Enfermedad inflamatoria pélvicaInternado Rotatorio GOMI Pascua

Definición Comprende las alteraciones inflamatorias e

infecciosas que afectan los órganos situados en la pelvis:◦ Endometrio◦ Ovario◦ Serosa uterina y ligamentos

anchos◦ Peritoneo pélvico

Etiología Es una enfermedad polimicrobiana (2/3 casos) Los MO implicados son:

1. Chlamidia trachomatis (30% combinada con otros agentes)

2. Neisseria gonorrhae (1/3) (30-60%)

3. Otros:1. Gardnerella vaginalis 2. Anaerobios

4. Agente etiológico desconocido (47.4%)

Diseminación Los gérmenes infectan el tracto genital bajo y

ascienden a los órganos de la pelvis por vía canalicular o linfática.

Secuencia: ◦ Endocervicitis, ◦ Endometritis, ◦ Salpingitis.

Factores que favorecen la aparición de la EPI Edad (15-39 años), Hábitos sexuales (precocidad sexual, promiscuidad,

#de coitos), Anticonceptivos (DIU), Duchas vaginales, Menstruación (85%), Antecedentes de EPI (5-20%), Exploraciones intrauterinas (15%).

◦ Biopsia◦ Citología endometrial◦ Histeroscopía◦ Histerosalpingografía

Anatomía patológica

Fase catarral• Fase precoz de la infección, trompas enrojecidas, edematosas,

brillantes, discretamente aumentadas de volumen + adherencia a órganos vecinos, sino se trata a tiempo,

Salpingitis folicular• Es causada por reinfecciones. Se extiende a todo el espesor de

la trompa, la mucosa tubárica queda destruida y desprendida totalmente en algunos puntos y los pliegues de la mucosa se fusionan entre si formando espacios. Piosalpinx o absceso tuboovárico

• Luz tubárica esta distendida por exudado purulento y el orificio abdominal queda cerrado (ovario englobado).

Sintomatología en la fase aguda Uretritis, produce molestias en la micción pero

puede cursar asintomática.

Endocervicitis, origina una supuración discreta que se mezcla con secreciones vaginales y rara vez ocasiona un flujo molesto.

Bartolinitis, ocasiona dolor y dificultad a la deambulación, aumento de volumen de uno de los labios de la vulva que es sensible y doloroso al tacto.

Triada clínica: dolor pélvico, dolor a la movilización cervical y palpación anexial, fiebre.

Otros síntomas acompañantes Dolor en el hipogastrio, en las FI o en región

lumbosacra. Fiebre superior a 39º. Disuria y polaquiuria. Metrorragia y leucorrea purulenta. Nauseas, vómitos, estreñimiento y meteorismo. Anorexia, astenia, cefalalgia.

Hallazgos a la exploración física Dolor localizado, comúnmente bilateral. Abdomen abultado y meteorizado con aumento de la

resistencia muscular involuntaria. Inflamación, supuración o fistulización de las

glándulas de Bartolini.

Especuloscopía: cuello uterino enrojecido con leucorrea purulenta con dolor a su desplazamiento.

Signo más importante: aumento de volumen de ambas trompas o trompas-ovarios que puede palparse como una masa inflamatoria de forma amorcillada, quística o firme.

Análisis laboratoriales Leucocitosis. Aumento VES constante. Aumento PCR. Cultivos del endocérvix.

Métodos para identificación de C. Trachomatis Cultivo con células hísticas (S: 50- 90% E: >95%). Inmunofluorescencia indirecta. Enzimoinmunoanálisis (SyE: 100%). Reacción en cadena de polimerasa (PCR). Serología.

Complicaciones

Rotura de piosalpinx o un absceso tuboovárico Peritonitis generalizada (nauseas, vomito, distensión abdominal, íleo paralítico y shock)

Formación de absceso en el fondo de saco de Douglas • F

iebre en picos + signos de pelviperotonitis, dolor intenso, diarrea o paresia intestinal

Shock endotóxico• T

aquicardia, hipotensión, sudor frío y oliguria importante, secundario a trastornos de la coagulación, tromboflebitis pélvica y embolia pulmonar

Complicaciones

Perihepatitis (sindrome de Fitz- Hug-Curtis): • I

nflamación de la cápsula hepática y el peritoneo abdominal vecino que origina adherencias transparentes entre ellos+ pericolitis, periesplenitis y perinefritis

Periapendicitis Inflamación de la serosa sin afectar la mucosa intestinal.

Ascitis exudativa masivaExudado peritoneal.

Sintomatología en la fase crónica El síntoma más común es el dolor que aumenta

después del coito, durante la menstruación y el ejercicio.

Persistencia dolorosa por años que suele tener fases de remisión casi total y de agravación.

Dismenorrea y dispareunia. Leucorrea frecuente y abundante como signo de

cervicitis asociada a la inflamación de las trompas. Molestias intestinales. Esterilidad primaria o secundaria.

Criterios diagnósticos

Síntomas

Signos:• Hipersensibilidad en los órganos pélvicos• Leucorrea/endocervicitis mucopurulenta

Criterios adicionales para incrementar la especificidad del dx:• Biopsia endometrial que demuestre endometritis• Elevación de Proteína C reactiva o VES• Fiebre >38⁰• Leucocitosis• Estudios positivos de gonorrea o clamidia

Criterios elaborados• Absceso tuboovárico documentado por ecografía• Confirmación de salpingitis por visualización laparoscópica

Diagnóstico Laparoscopia: órganos de color rojo, edematosa,

secreciones purulentas y adherencias a órganos vecinos. Es el estándar de oro.

Cultivo de secreciones. Ecotomografía: puede evidenciar el aumento de

volumen y la presencia de colecciones. Culdocentesis. Biopsia de endometrio: presencia de 10 celulas

plasmaticas o mas por campo de 120 aumentos y 5 leucocitos PMN o mas por campo de 400 aumentos.

Histeroscopía.

Clasificación clínica

Estadio I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis

Estadio II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis

Estadio III: Salpingitis con formación de abscesos (piosalpinx, absceso pélvico o tuboovárico)

Estadio IV: Rotura del absceso

Clasificación laparoscópica

LEVE

• Trompas libres con eritema y edema, sin exudado purulento espontáneo, pero que puede aparecer al manipular las trompas.

MODERADA• Presencia de material purulento, eritema y edema más marcados. Las trompas pueden estar fijas y el orificio de la fimbria puede estar obstruido.

Tratamiento Profiláctico: Medidas de higiene sexual Tratamiento: Fundamentalmente médico ambulatorio

u hospitalización. Cirugía: Salpingectomía o HAT + SOB (lesiones

extensas).◦ Indicaciones para el tratamiento quirúrgico:

1) Fallo del tratamiento médico.

2) Recidivas repetitivas.

3) Existencia de masas anexiales voluminosas.

4) Peritonitis generalizada.

Objetivos del tratamiento Erradicar la infección mediante AB en fase aguda, se

indica cirugía en casos de fracaso terapéutico o complicaciones.

Aliviar los síntomas con reposo y analgésicos. Prevenir las complicaciones.

Tratamiento según CDC

Tratamiento ambulatorio

Alternativa 1• Cefoxitina 2gr IM + Probenecid 1gr VO • Ceftriaxona 250mg IM o Cefalosporinas equivalentes +• Doxiciclina 100mg VO 2 veces al día por 14 días

Con o sin • Metronidazol 500mg VO 2 veces al día por 14 días

Altenativa 2• Ofloxacina 400mg VO 2 veces al día por 14 días• Levofloxacina 500mg VO por 14 días

Con o sin • Metronidazol 500mg VO 2 veces al día por 14 días

Criterios de Hospitalización Embarazo. Sospecha de absceso. Temperatura >38°C. Leucocitosis >11,000/mm3. Intolerancia oral. Peritonitis. Mala respuesta a antibióticos en 48 horas. Diagnóstico impreciso. Incapacidad de cumplir tratamiento y seguimiento

ambulatorio. Paciente adolescente.

Tratamiento según CDCTratamiento hospitalario

Altenativa 1:• Cefoxitina 2g IV c/6h mantenida hasta después de 24h de

obtenida la mejoría clínica.• Cefotetano 2g IV c/12h mantenida hasta después de 24h

de obtenida la mejoría clínica • Doxiciclina 100mg VO IV c/12h se da combinada con

Cefoxitina o Cefotetano x 4 días

Altenativa 2 • Clindamicina 900mg IV c/8h mantenida hasta después de

24h de obtenida la mejoría clínica con• Gentamicina 2mg/kg IV en dosis de shock seguida de

1.5mg/kg c/8h mantenida hasta después de 24h de obtenida la mejoría clínica

• Después de 24h de obtenida la mejoría clínica la asociación de clindamicina y gentamicina será sustituida por doxixiclina 100mg VO 2 veces al día o por clindamicina 450mg VO 4 veces al día por 14 días

Diagnóstico diferencial Embarazo ectópico. Quiste torcido de ovario. Apendicitis. Colecistitis Gastroenteritis Aguda Endometriosis. Enfermedad inflamatoria intestinal. Cistitis Pielonefritis Litiasis

Secuelas Esterilidad 10-20%. Dolor pélvico crónico 20%. Recidivas. Gestación ectópica 6-10%.

Prevención

Prevención Actividad

Primaria Evitar la exposición o la adquisición de la infección después de la exposición

Secundaria Detección, tratamiento paciente y compañero sexual

Terciaria Prevenir las secuelas: disfunción tubarica o obstrucción