infecciÓn por vih/sida · 2018-03-16 · tercera prueba western blot western blot: •alta...

INFECCIÓN POR VIH/SIDA

Abordaje y manejo en las sedes propias de Compensar

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Los algoritmos que se presentan se fundamentan en los siguientes documentos:

• Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de lainfección por VIH en niñas y niños menores de 13 años de edad.

• Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de lainfección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años o más de edad) y adultos.

Dado que las GPC tienes recomendaciones y buenas prácticas orientadas al nivelambulatorio y al nivel hospitalario, en Compensar se asumirán aquellas que atañenexclusivamente al ámbito ambulatorio y al nivel de complejidad de sus servicios.

La finalidad es la de recordar evidencias y recomendaciones, pero de ninguna manerasuplen el conocimiento que el profesional debe tener respecto al contenido de las GPC.

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REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

• Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de lainfección por VIH en niñas y niños menores de 13 años de edad. Sistema Generalde Seguridad Social en Salud-Colombia. Guía para profesionales de la salud. GPC-2014-40.

• Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de lainfección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años o más de edad) y adultos.Sistema General de Seguridad Social en Salud-Colombia. Guía para profesionalesde la salud. GPC-2014-39.

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FIN

Inicio

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH/SIDA

DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA

POBLACIÓN GENERAL

GESTANTES

+ +

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DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH/SIDA EN LA POBLACIÓN GENERAL SEGÚN EDAD

DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA EN POBLACIÓN

GENERAL

DIAGNÓSTICO EN POBLACIÓN

GENERAL< 13 AÑOS

DIAGNÓSTICO EN POBLACIÓN

GENERAL> 13 AÑOS+ +

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DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH/SIDA EN LA POBLACIÓN < 13 AÑOS

DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA EN

POBLACIÓN < 13 AÑOS

DIAGNÓSTICO EN POBLACIÓN < 18 MESES

DIAGNÓSTICO EN POBLACIÓN > 18 MESES

+ +

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DESCONOCIMIENTO DEL ESTADO SEROLÓGICO

MATERNO

DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA EN POBLACIÓN < 18 MESES

EXPOSICIÓN DESDE EL NACIMIENTO

+

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH/SIDA EN LA POBLACIÓN < 18 MESES

+

+

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DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH/SIDA EN LA POBLACIÓN < 18 MESES

• En menores de 18 meses de edad, en quienes se haya documentado o sesospeche exposición materna por infección VIH/SIDA, se recomienda realizarpruebas de tecnología molecular (detección de ácidos nucleicos o carga viral), ensangre total o plasma, sea la muestra en tubo o papel de filtro.

• Se considera una mala práctica tomar pruebas de carga viral en recién nacidos aquienes se les haya documentado exposición materna o se sospeche infecciónpor VIH/SIDA desde el nacimiento o antes de las 4 semanas de vida porque elrendimiento operativo de estas pruebas en las primeras 4 semanas de vida esmuy pobre.

• Se considera una mala práctica realizar en menores de 18 meses de edad unasegunda prueba serológica, ya sea un inmunoensayo convencional para VIH-1 yVIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida, como método de confirmación diagnósticaante prueba presuntiva serológica reactiva. Regresar

DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA EN < 18 MESESEXPOSICIÓN DESDE EL NACIMIENTO

En niñas y niños expuestos a VIH/SIDA desde el nacimiento, se recomienda:

• Realizar una prueba de tecnología molecular a las 4 semanas de vida (1 mes deedad) y si es no detectable (< 50 copias/ml), repetirla nuevamente a los 4 mesesde edad.

• En caso de que la prueba sea detectable (> 5.000 copias/ml), se recomiendarealizar una segunda prueba de tecnología molecular confirmatoriainmediatamente.

• Algoritmo Figura 1 .

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+

Continúa

Figura 1a. Algoritmo diagnóstico en menores de 18 meses expuestos a infección VIH/SIDA desde el nacimiento*

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Figura 1b. Algoritmo diagnóstico en menores de 18 meses expuestos a infección VIH/SIDA desde el nacimiento*

Pie de gráfico:

* Expuesto: hija o hijo de una mujer con infección por VIH o prueba rápidamaterna reactiva en el periparto.

1. Resultado positivo para infección por VIH: notificar al SIVIGILA. Iniciar eltratamiento antirretroviral sin esperar reporte de segunda carga viral y remitiral paciente al programa de atención integral, para manejo con médicoinfectólogo o médico experto.

2. Resultado confirmado positivo para infección por VIH: notificar al SIVIGILA.Brindar asesoría y remitir al paciente al programa de atención integral, paramanejo con médico infectólogo o médico experto.

3. Dada la baja frecuencia con que se presenta esta situación, requiere remisión almédico infectólogo o médico experto.

DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA EN < 18 MESESESTADO SEROLÓGICO MATERNO DESCONOCIDO

En menores de 18 meses de edad con criterios clínicos de VIH, sin conocimiento delestado serológico de la madre, se recomienda:

• Hacer un tamizaje con un inmunoensayo convencional para VIH-1 y VIH-2 (v.g.ELISA) o una prueba rápida para VIH.

• Ante un resultado reactivo en un inmunoensayo convencional para VIH-1 y VIH-2(v.g. ELISA) o prueba rápida, se sugiere la confirmación diagnóstica con unaprueba de carga viral.

• Ante un resultado no reactivo en un inmunoensayo convencional para VIH-1 yVIH-2 (v.g. ELISA) o prueba rápida, si persiste alta sospecha clínica, se sugiererealizar carga viral.

• Algoritmo Figura 2 .Regresar

+

Figura 2a. Algoritmo diagnóstico en menores de 18 meses con criterios clínicos de VIH/SIDA, sin conocimiento del estado serológico de la madre con referencia a VIH

Continúa

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Figura 2b. Algoritmo diagnóstico en menores de 18 meses con criterios clínicos de VIH/SIDA, sin conocimiento del estado serológico de la madre con referencia a VIH

Pie de gráfico:

1. Resultado positivo para infección por VIH: notificar al SIVIGILA. Iniciar eltratamiento antirretroviral sin esperar reporte de segunda carga viral y remitiral paciente al programa de atención integral, para manejo con médicoinfectólogo o médico experto.

2. Resultado confirmado positivo para infección por VIH: notificar al SIVIGILA.Brindar asesoría y remitir al paciente al programa de atención integral, paramanejo con médico infectólogo o médico experto.

3. Dada la baja frecuencia con que se presenta esta situación, requiere remisión almédico infectólogo o médico experto.

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH/SIDA EN PACIENTE > 18 MESES

Dado que la confirmación diagnóstica de VIH/SIDA en niñas y niños a partir de los18 meses de edad en quienes se ha documentado exposición al VIH, es igual alproceso diagnóstico que se debe seguir en adolescentes (con 13 años o más deedad) o adultos, remitirse a las consideraciones contempladas para ellos en estedocumento.

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO

BUENAS PRÁCTICAS

DEFINICIONES

INTERPRETACIÓN DEL ALGORITMO

DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA EN

POBLACIÓN GENERAL > 13

AÑOS

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH/SIDA EN POBLACIÓN GENERAL > 13 AÑOS

+

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+ +

+

Gráfico 1. Algoritmo para diagnóstico de infección por VIH en adolescentes (> 13 años) y adultos (no gestantes).

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Tabla 4a. Interpretación de los resultados del algoritmo diagnóstico de infección por VIH.

Continúa

Tabla 4b. Interpretación de los resultados del algoritmo diagnóstico de infección por VIH.

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TERCERA PRUEBA

SEGUNDA PRUEBA

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA VIH/SIDA DEFINICIONES

PRUEBA PRESUNTIVA

1

2

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA VIH/SIDADEFINICIONES

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3

+

Tabla 3. Comparativo de pruebas diagnósticas para infección por VIH/SIDA.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA VIH/SIDA PRUEBA PRESUNTIVA

Prueba presuntiva (1):

• Inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o prueba rápida capaz de detectaranticuerpos IgG e IgM contra VIH-1, VIH-2 y grupo O y si es posible, Ag P24(cuarta generación).

• La sensibilidad de esta prueba debe ser superior al 99,5%.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA VIH/SIDA SEGUNDA PRUEBA

Segunda prueba (2):

• Inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o prueba rápida de tercera o cuartageneración diferente de la prueba presuntiva.

• Practicar con una muestra sanguínea diferente a la primera en laboratorio clínicohabilitado.

• La especificidad de esta prueba debe ser superior al 99,5%.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA VIH/SIDA TERCERA PRUEBA

Tercera prueba (3): en caso de dos pruebas discordantes, debe practicarse unatercera que aclare el resultado. Se puede optar por una de las cuatro siguientes:

• Prueba para detección de ácidos nucleicos (Carga viral) .

• Western Blot .

• Inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) diferente a los anteriores.

• Prueba rápida .+

+

+

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA VIH/SIDA TERCERA PRUEBA

DETECCIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS

Prueba para detección de ácidos nucleicos (Carga viral):

• Se recomienda medir la carga viral (detección plasmática de ARN viral de VIH-1).

• Prueba cuantitativa con límite de detección menor de 50 copias/ml.

• Alta sensibilidad para diagnóstico de infección aguda. La probabilidad de que unindividuo con carga viral para VIH-1 no detectable esté infectado por VIH es baja.Aunque para infecciones agudas es muy sensible, la determinación de la cargaviral puede ser menos sensible para infecciones establecidas.

• Ante un resultado negativo, se debe repetir la carga viral según el criterio clínico ylos factores de riesgo. Por otra parte, las pruebas cuantitativas son específicaspara ARN de VIH-1 por lo cual, si se sospecha infección por VIH-2, debenpracticarse pruebas cualitativas específicas para ARN VIH-2.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA VIH/SIDA TERCERA PRUEBA WESTERN BLOT

Western Blot:

• Alta sensibilidad para infecciones establecidas.

• Útil para aclarar el diagnóstico cuando la carga viral es menor de 5.000 copias/ml,como en el caso de una persona considerada controlador élite (individuoinfectado con baja replicación del virus y en quien la carga viral puede inclusiveser no detectable, aunque los inmunoensayos sean reactivos).

• En caso de que el Western Blot sólo detecte anticuerpos contra VIH-1, ante unresultado negativo y sospecha de VIH-2 (inmunoensayos positivos, procedencia ocontacto sexual con personas procedentes de áreas endémicas para VIH-2),deben solicitarse pruebas adicionales como la detección cualitativa de ARN paraVIH-2 o una prueba rápida discriminatoria (mide por separado VIH 1 y VIH 2).

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA VIH/SIDA TERCERA PRUEBA PRUEBA RÁPIDA

Prueba rápida:

• Cuando el acceso a las pruebas convencionales es difícil, puede optarse por unatercera prueba rápida diferente a las anteriores.

• Hay pruebas rápidas que discriminan entre anticuerpos contra VIH-1 y VIH-2, lascuales se convierten en una opción diagnóstica ante la sospecha de VIH-2.

• Cualquiera de las opciones debe tener especificidad superior al 99,5 %.

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DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH/SIDA BUENAS PRÁCTICAS

• El algoritmo para hacer el diagnóstico de infección por VIH/SIDA en adolescentes(con 13 años de edad o más) y adultos (no gestantes) también es aplicable desdela edad de los 18 meses.

• La selección de la técnica de inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o pruebarápida debe obedecer a factores de accesibilidad y oportunidad de diagnóstico.

• Aunque los algoritmos diagnósticos son muy útiles para la mayor parte de lapoblación, pueden ser insuficientes para definir algunos casos particulares:cuando haya discordancia entre la sospecha clínica y los resultados delaboratorio, debe solicitarse asesoría de un infectólogo, médico experto o de unprofesional del laboratorio clínico.

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO

BUENAS PRÁCTICASDEFINICIONES

INTERPRETACIÓN DEL ALGORITMO

DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA EN GESTANTES

DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA EN GESTANTES

+

+ +

+

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Gráfico 2. Algoritmo para el diagnóstico de infección por VIH en mujeres gestantes.

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Tabla 5a. Interpretación de los resultados del algoritmo diagnóstico de infección por VIH en mujeres gestantes.

Continúa

Tabla 5b. Interpretación de los resultados del algoritmo diagnóstico de infección por VIH en mujeres gestantes.

Continúa

Tabla 5c. Interpretación de los resultados del algoritmo diagnóstico de infección por VIH en mujeres gestantes.

Continúa

Tabla 5d. Interpretación de los resultados del algoritmo diagnóstico de infección por VIH en mujeres gestantes.

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SEGUNDA PRUEBA

CUARTA PRUEBAPRUEBA PRESUNTIVA

TERCERA PRUEBA

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA VIH/SIDA EN GESTANTES DEFINICIONES

2

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA VIH/SIDAEN GESTANTES: DEFINICIONES

3

1 4

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA VIH/SIDA PRUEBA PRESUNTIVA EN GESTANTE

• Prueba presuntiva (1): inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o prueba rápidacapaz de detectar anticuerpos totales (IgG, IgM) contra VIH-1, VIH-2, grupo O y sies posible, Ag P24 (cuarta generación). Si debe tomarse rápidamente una decisiónterapéutica o profiláctica (mujer gestante en tercer trimestre, trabajo de parto oposparto con estado desconocido) y las pruebas de inmunoensayo convencionalesse constituyen en barreras de acceso, priorizar el uso de pruebas rápidas detercera generación. En este caso, con el primer resultado reactivo se debe iniciar elprotocolo de prevención de transmisión materno infantil del VIH.

• Si se usa como primera prueba una de cuarta generación, la segunda prueba debeserlo también, para no perder la ventaja en la sensibilidad para infecciones agudaso recientes. Las pruebas de cuarta generación deben usarse siempre ante lasospecha de infección aguda o con alto riesgo de tenerla . La sensibilidad de estaprueba debe ser superior al 99,5%.

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+

PRUEBAS DE CUARTA GENERACIÓN FACTORES DE RIESGO PARA VIH/SIDA

Las pruebas de cuarta generación deben usarse siempre en la mujer gestante, ante lasospecha de infección aguda o ante un alto riesgo de tenerla:

• Cuadro clínico sugestivo de síndrome retroviral agudo.

• Compañero positivo para VIH.

• Nuevo compañero durante el embarazo.

• Múltiples compañeros.

• Diagnóstico de infección de transmisión sexual.

• Uso compartido de jeringas para el consumo de sustancias psicoactivas por víainyectable.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA VIH/SIDA SEGUNDA PRUEBA EN GESTANTE

Segunda prueba (2):

• Inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o prueba rápida de tercera o cuartageneración, según la primera prueba utilizada.

• Debe ser de plataforma o técnicamente diferente de la primera prueba y deberealizarse en un laboratorio clínico.

• Se debe practicar con una muestra sanguínea diferente a la primera.

• La especificidad de esta prueba debe ser superior al 99,5%.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA VIH/SIDA TERCERA PRUEBA EN GESTANTE

Tercera prueba (3):

• Carga viral (ARN viral) para VIH-1, prueba cuantitativa con límite de detecciónmenor de 50 copias.

• Tiene alta sensibilidad para el diagnóstico de infección aguda.

• La probabilidad de que una mujer gestante con una carga viral no detectable estéinfectada por el VIH es baja, aunque debe tenerse en cuenta que, aunque parainfecciones agudas es muy sensible, la carga viral puede ser menos sensible parainfecciones establecidas.

• Esta prueba no detecta infecciones por el VIH-2.

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA VIH/SIDA CUARTA PRUEBA EN GESTANTE

Cuarta prueba para casos discordantes: Western Blot (4).

• Tiene alta sensibilidad para infecciones establecidas.

• Es útil para aclarar el diagnóstico cuando la carga viral para el VIH es menor de5.000 copias/ml y puede tratarse del caso de una paciente controladora élite(mujer infectada con baja replicación del virus, y en quien la carga viral puedeinclusive ser no detectable aunque los inmunoensayos sean reactivos).

• Debe tener sensibilidad y especificidad superior al 99,5%.

• En caso de sospechar infección por VIH-2, deben practicarse pruebas adicionalescomo detección cualitativa de ARN para VIH-2 o prueba rápida discriminatoria(mide por separado VIH-1 y VIH-2).

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DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA EN GESTANTES BUENAS PRÁCTICAS

• Debe ofrecerse la prueba para detección de la infección por el VIH a toda mujergestante.

• En gestantes, debe repetirse el inmunoensayo (v.g. ELISA) o la prueba rápida en eltercer trimestre de la gestación o durante el trabajo de parto, cuando no hayasido posible tomar la muestra en el tercer trimestre. Esto, independientementede las pruebas practicadas en el primer y segundo trimestre de la gestación.

• La selección de la técnica de inmunoensayo convencional (v.g. ELISA) o la pruebarápida debe obedecer a factores de accesibilidad y oportunidad de diagnóstico.

• Necesariamente antes de iniciar la profilaxis con antirretrovirales, se debe tomaruna muestra de sangre para determinar la carga viral, evitando la posibilidad decontrol de la replicación viral antes de la confirmación diagnóstica de la infección.

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CONSIDERACIONES

FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN

VALORACIÓN INICIAL DE

POBLACIÓN GENERAL Y GESTANTES

INTERVENCIONES PARA VALORACIÓN INICIAL Y

SEGUIMIENTO

VALORACIÓN INICIAL DE POBLACIÓN GENERAL > DE 13 AÑOS

Y GESTANTES CON VIH/SIDA

+

+ +

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Anexo 4. Flujograma de atención en valoración inicial de población general > 13 años con infección por VIH/SIDA.

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Tabla 7a. Intervenciones para la valoración inicial y el seguimiento de pacientes con infección por VIH/SIDA.

Continúa

Tabla 7b. Intervenciones para la valoración inicial y el seguimiento de pacientes con infección por VIH/SIDA.

Continúa

Tabla 7c. Intervenciones para la valoración inicial y el seguimiento de pacientes con infección por VIH/SIDA.

Continúa

Tabla 7d. Intervenciones para la valoración inicial y el seguimiento de pacientes con infección por VIH/SIDA.

Continúa

Tabla 7e. Intervenciones para la valoración inicial y el seguimiento de pacientes con infección por VIH/SIDA.

Continúa

Tabla 7f. Intervenciones para la valoración inicial y el seguimiento de pacientes con infección por VIH/SIDA.

Continúa

Tabla 7g. Intervenciones para la valoración inicial y el seguimiento de pacientes con infección por VIH/SIDA.

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VALORACIÓN POR INFECTÓLOGO

VALORACIÓN INICIAL DE

POBLACIÓN GENERAL > 13

AÑOS Y GESTANTES

MÉDICO EXPERTO: DEFINICIÓN

CONSIDERACIONES A LA VALORACIÓN INICIAL DE POBLACIÓN GENERAL > DE 13 AÑOS

Y GESTANTES CON VIH/SIDA

+

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+

MÉDICO EXPERTO DEFINICIÓN

La definición de médico experto incluye los siguientes tres criterios: (AdaptadoHIVMA 2013):

• Experiencia en el manejo de por lo menos 25 pacientes con VIH en los últimos 3años.

• Educación médica continuada mínima de 40 horas en los últimos 3 años de lascuales por lo menos 10 horas han debido ser en el último año.

• Certificación de especialista en Medicina Interna, Pediatría, Medicina Familiar omédico general (u otra especialidad médica) con por lo menos 5 años deexperiencia en manejo de pacientes con infección por VIH/Sida.

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VALORACIÓN INICIAL DE POBLACIÓN GENERAL (> 18 MESES) Y GESTANTES CON

VIH/SIDA: INFECTOLOGÍA

• La valoración por infectología debe hacerse tan pronto como sea posible y en untiempo no mayor de tres meses desde el ingreso del paciente al programa(inclusive para las mujeres gestantes), sin que por lo mismo deba diferirse laconducta por parte del médico experto.

• Además, el paciente debe ser valorado por el infectólogo ante la presencia de lassiguientes situaciones :

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+

VALORACIÓN POR INFECTÓLOGO

El paciente debe ser valorado por el infectólogo ante las siguientes situaciones:

• Cada vez que el médico experto del programa lo considere necesario.

• Coinfección con hepatitis B, con hepatitis C o con tuberculosis.

• Fracaso terapéutico o intolerancia grave a más de dos esquemas.

• Paciente con enfermedades concomitantes que requieran la administración demúltiples medicamentos con potenciales interacciones significativas.

• Síndrome de hiperlactatemia.

• Interpretación de pruebas de genotipificación.

• Exposición de riesgo ocupacional y no ocupacional (evaluación del experto nuncadebe retrasar el inicio de la profilaxis después de la exposición, si está indicada).

• Inicio de tratamiento antirretroviral en pacientes con LT CD4 mayor > 500células/mm3 y dudas durante el diagnóstico de VIH.

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POBLACIÓN GENERAL > 13 AÑOS Y GESTANTES

OBSERVACIÓN IMPORTANTE

TRATAMIENTO DE POBLACIÓN

GENERAL Y DE GESTANTES CON INFECCIÓN POR

VIH/SIDA

POBLACIÓN GENERAL< 13 AÑOS

+

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE POBLACIÓN GENERAL Y GESTANTES CON VIH/SIDA

+ +

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TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE POBLACIÓN GENERAL Y GESTANTES CON

VIH/SIDA

• En Compensar, una vez que se realiza diagnóstico de infección por VIH/SIDA,independientemente de la edad de la persona infectada, el lineamientoorganizacional es que el paciente sea remitido hacia la cohorte de Alto Costo yBaja Frecuencia (ACBF) .

• Por lo tanto, todas las recomendaciones y buenas prácticas relacionadas en losalgoritmos para población general < 13 años y para población general > 13 años ogestantes que se exponen a continuación, tienen finalidad informativa para laeventual situación en que un paciente con VIH/SIDA que acuda a su IPS primariapueda ser monitoreado y se verifique que está recibiendo el seguimientoconsecuente definido por las GPC, por cuenta de la entidad encargada yresponsable de hacerlo.

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+

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO

MANEJO DE FALLA TERAPÉUTICA

INICIO DE TRATAMIENTO

ALGORITMOS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

EN POBLACIÓN GENERAL < 13

AÑOS

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS

++

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+ +

+

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS

• Medicamentos antirretrovirales como Nelfinavir (inhibidor de proteasa (IP) noreforzado), Didanosina (DDI) y Estavudina (D4T), son medicamentos que nodeben incluirse en los esquemas de tratamiento antirretroviral en menores de 13años de edad, por su potencial de toxicidad, interacciones con otrosmedicamentos y eficacia virológica.

• Es necesario asegurar la adherencia al tratamiento antirretroviral para disminuirla resistencia a los mismos, por lo que se deben intensificar las acciones deeducación a las familias y cuidadores.

• Durante el tratamiento antirretroviral de las niñas y niños es fundamental realizarun adecuado seguimiento del paciente.

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SUB-GRUPOS POBLACIONALES


ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN GENERAL < 13

AÑOS

CLASIFICACIONES CLÍNICA E

INMUNOLÓGICA

INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS

++

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INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS

El inicio del tratamiento antirretroviral depende de la edad del paciente pediátricoal momento del diagnóstico y de la clasificación clínica e inmunológica en menoresde 13 años:

• Clasificación clínica en menores de 13 años: Anexo 3 .

• Clasificación inmunológica en menores de 13 años: Anexo 4 .

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+

+

CLASIFICACIÓN CLÍNICA EN PACIENTES < DE 13 AÑOS

• El CDC (Centers of Diseases Control and Prevention) clasifica a todos losinfectados menores de 13 años de edad de acuerdo a diferentes grados deexpresión clínica de la enfermedad y de acuerdo al estado inmunológico. Lascategorías clínicas son clasificadas en N, A, B y C: esta clasificación se realiza en elmomento del diagnóstico y no puede reclasificarse a una categoría menos severaaunque la condición clínica e inmunológica haya mejorado en relación con eltratamiento antirretroviral.

• De la misma forma la Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea unaclasificación basada en estadios clínicos similares, por lo cual el grupodesarrollador decidió armonizar estas dos clasificaciones para fines prácticos dela GPC .

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+

Anexo 3a. Categorías clínicas para menores de 13 años con infección por VIH/SIDAClasificación del CDC - Atlanta (1994) armonizada con clasificación clínica de VIH OMS (2013)

Continúa

Anexo 3b. Categorías clínicas para menores de 13 años con infección por VIH/SIDAClasificación del CDC - Atlanta (1994) armonizada con clasificación clínica de VIH OMS (2013)

Continúa

Anexo 3c. Categorías clínicas para menores de 13 años con infección por VIH/SIDAClasificación del CDC - Atlanta (1994) armonizada con clasificación clínica de VIH OMS (2013)

Continúa

Anexo 3d. Categorías clínicas para menores de 13 años con infección por VIH/SIDAClasificación del CDC - Atlanta (1994) armonizada con clasificación clínica de VIH OMS (2013)

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CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA EN PACIENTES < 13 AÑOS

• El CDC (Centers of Diseases Control and Prevention) clasifica a todos losinfectados menores de 13 años de edad de acuerdo a diferentes grados deexpresión clínica de la enfermedad y de acuerdo al estado inmunológico.

• Este sistema de clasificación pediátrica hace énfasis en la importancia de losrecuentos de LT CD4 y al porcentaje como un parámetro inmunológico crítico ycomo un marcador de pronóstico (la carga viral no se incluye como parte de estaclasificación) .

• Las categorías clínicas son clasificadas en N, A, B y C: esta clasificación se realizaen el momento del diagnóstico y no puede reclasificarse a una categoría menossevera aunque la condición clínica e inmunológica haya mejorado en relación conel tratamiento antirretroviral.

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+

Anexo 4. Clasificación inmunológica para menores de 13 años con infección por VIH/SIDAClasificación del CDC - Atlanta (1994)

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POBLACIÓN > 5 AÑOS

POBLACIÓN > 1 AÑO Y < 5 AÑOS


ANTIRRETROVIRAL EN SUB-GRUPOS

< 13 AÑOS

POBLACIÓN < 12 MESES

+

+

INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN SUB-GRUPOS DE POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS

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+

+

INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN < 13 AÑOS: BUENAS PRÁCTICAS

• Al inicio de tratamiento antirretroviral tomar un conteo de linfocitos T CD4 comoparte de la clasificación y base para el seguimiento del paciente.

• Priorizar el inicio del tratamiento antirretroviral en menores de dos años (por sualto riesgo de mortalidad) y en aquellos entre dos y cinco años con enfermedadavanzada (estadio clínico B o C o con recuento de LT CD4 < 750 células/mm3 o <25%).

• Priorizar a los mayores de 5 años con recuento LT CD4 < 350 células/mm3 y aniños infectados con VIH y enfermedad severa o avanzada sintomática (estadioclínico B o C), independientemente de la edad o del recuento de LT CD4.

• Durante el tratamiento de las niñas y niños con antirretrovirales es fundamentalrealizar un adecuado seguimiento del paciente con conteo de LT CD4 y carga viral.

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INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN MENOR DE 12 MESES

En niñas y niños menores de 12 meses de edad, se recomienda iniciar eltratamiento antirretroviral, inmediatamente después de confirmar el diagnósticode infección por VIH/SIDA.

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INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN > 1 AÑO Y < 5 AÑOS

En niñas y niños mayores de 1 año y menores de 5 años de edad, se sugiere iniciarel tratamiento antirretroviral en aquellos infectados con VIH/SIDA (con diagnósticoconfirmado), independientemente del resultado de LT CD4 o de la carga viral.

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INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN > 5 AÑOS

En niñas y niños de 5 años de edad o mayores, se sugiere iniciar el tratamientoantirretroviral en todos aquellos infectados con VIH/SIDA con recuento de LT CD4menor o igual a ≤ 500 células/mm3, independientemente del estadio clínico o de lacarga viral.

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POBLACIÓN > 3 AÑOS Y < 13 AÑOS

POBLACIÓN > 14 DÍAS Y < 3 AÑOS


ANTIRRETROVIRAL EN < 13 AÑOS

PROFILAXIS NEONATAL

+

+

ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS

+

+

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN < 13 AÑOS

En las niñas y niños con infección por VIH/SIDA menores de 13 años de edad, elesquema para iniciar el tratamiento antirretroviral varía de acuerdo con la edad dela niña o del niño, por lo tanto para iniciar tratamiento antirretroviral se hacenrecomendaciones específicas según los siguientes grupos de edad:

• Neonatos.

• Población mayor de 14 días y menor de 3 años.

• Población de 3 años o más y menor de 13 años.

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PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN MATERNO-INFANTIL

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN

MATERNO-INFANTIL

PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL

ESTRATEGIAS DE ALIMENTACIÓN

+ +

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PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL EN EL RN HIJO DE MADRE CON VIH/SIDA

• Para disminuir la transmisión materno infantil, iniciar la profilaxis neonatal lo máscerca al nacimiento, idealmente en las primeras 6 a 12 horas de vida.

• Al iniciar la profilaxis, tener en consideración los siguientes subgrupos deneonatos según el estado de tratamiento de la madre:‒ En hijos de madres que reciben tratamiento antirretroviral adecuado y con

evidencia de supresión viral en las últimas 8 semanas del embarazo, usarZidovudina postnatal por 6 semanas (42 días).

‒ En hijos de madres que no recibieron tratamiento antirretroviral durante elembarazo o no se alcanzó supresión viral en la medición realizada en lasúltimas 8 semanas del embarazo, el recién nacido debe recibir 3 dosis deNevirapina (1ª dosis al nacer, 2ª dosis a las 48 horas de la 1ª y 3ª dosis a las 96horas de la 2ª) en conjunto con Zidovudina por 6 semanas (42 días).

• La dosis recomendada de Zidovudina y Nevirapina se presenta en las Tabla 1 yen la Tabla 2 , respectivamente.

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Tabla 1. Dosis recomendada de Zidovudina según edad del lactante.

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Tabla 2. Dosis recomendada de Nevirapina según edad del lactante.

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TRANSMISIÓN MATERNO-INFANTIL ESTRATEGIAS ALIMENTICIAS PREVENTIVAS

Para evitar la transmisión postnatal de VIH, reducir el porcentaje de transmisiónmaterno infantil y asegurar un adecuado estado nutricional en menores de 1 añonacidos de madres con infección por VIH/SIDA, se recomienda:

• Dar leche de fórmula durante todo el periodo de lactancia, desde el nacimientohasta los 12 meses de edad.

• Independientemente de si la madre recibe tratamiento antirretroviral o de si elniño se encuentra en profilaxis antirretroviral, no dar leche materna.

• Un programa de acompañamiento a las madres durante los primeros mesesdespués del parto, con el fin de garantizar la adherencia a la leche de fórmula yevitar la alimentación mixta (combinada con leche materna).

• El Anexo 2 contiene la información para calcular el suministro de fórmula láctearequerido por edad de la niña o niño.

• Aconsejar a las madres evitar la pre masticación de alimentos y de medicamentoscomo una posible forma de transmisión del VIH.

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ESTRATEGIAS ALIMENTICIAS PREVENTIVASSUMINISTRO DE FÓRMULA LÁCTEA

Anexo 2:

• El cálculo del suministro de la fórmula láctea que a continuación se presenta, esun esquema básico que se adapta al estado que presenta la niña o el niño alnacimiento.

• En cada control de crecimiento y desarrollo se debe valorar la curva decrecimiento para realizar los ajustes necesarios sobre los requerimientos dellactante.

• La siguiente es una recomendación del comportamiento promedio de lasnecesidades para cada niña o niño y no de todas las niñas o niños; sin embargobrinda una aproximación al número de latas que se debe entregar en cadacontrol de crecimiento y desarrollo.

• Ver Tabla 6 y Tabla 8 . Regresar++

Tabla 6. Alimentación con fórmula láctea de reemplazo: neonatos de 0 a 6 meses de vida (presentación latas por 900 g).

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Tabla 8. Alimentación con fórmula láctea de reemplazo: neonatos de 0 a 6 meses de vida (presentación latas por 400 g).

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN > 14 DÍAS Y < 3 AÑOS

• En niñas y niños mayores de 14 días de vida y menores de 3 años de edad, sesugiere iniciar con un régimen basado en Lopinavir/Ritonavir en combinación condos INTR: Lamivudina en combinación con Zidovudina o Abacavir*.

• *En pacientes con reacción adversa a esquemas que contengan Abacavir, solicitarel estudio HLA-B 5701.

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN > 3 AÑOS y < 13 AÑOS

• En niñas y niños de 3 años y menores de 13 años de edad, se sugiere iniciar conun régimen basado en un INNTR como Efavirenz y como alternativa Nevirapina encombinación con dos INTR: Lamivudina en combinación con Zidovudina oAbacavir*.

• *En pacientes con reacción adversa a esquemas que contengan Abacavir, solicitarel estudio HLA-B 5701.

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POBLACIÓN > 3 AÑOS Y < 13 AÑOS

ALGORITMOS DE TRATAMIENTO EN

POBLACIÓN GENERAL < 13

AÑOS

POBLACIÓN < 3 AÑOS

ALGORITMOS DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS

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Figura 3. Algoritmo de manejo de niñas y niños menores de 3 años con infección por VIH/SIDA

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Figura 4. Algoritmo de manejo de niñas y niños de 3 años o más y menores de 13 años con infección por VIH/SIDA

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TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ANTEFALLA TERAPÉUTICA EN POBLACIÓN < 13 AÑOS

• Ante una falla virológica, inmunológica o clínica en el tratamiento de primeralínea en el menor de 13 años con infección por VIH/SIDA, se debe hacer elcambio del tratamiento antirretroviral basándose en el resultado de lagenotipificación.

• Los criterios para la definición de falla virológica, falla inmunológica y falla clínicaestán establecidos en la Tabla 9 .

• La genotipificación debe ser interpretada por un médico experto en VIH, dada larelación directa que tiene el tratamiento de la falla virológica con las tasas deresistencia y la complejidad en la interpretación de las pruebas degenotipificación.

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Tabla 9a. Criterios para definición de falla virológica, falla inmunológica y falla clínica

Continúa

Tabla 9b. Criterios para definición de falla virológica, falla inmunológica y falla clínica

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MANEJO DE FALLA TERAPÉUTICA


INTOLERANCIA TOXICIDAD


EN POBLACIÓN GENERAL > 13

AÑOS Y GESTANTES

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN GENERAL > 13 AÑOS Y GESTANTES

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Anexo 8a. Presentación y posología de medicamentos antirretrovirales

Continúa

Anexo 8b. Presentación y posología de medicamentos antirretrovirales

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INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN POBLACIÓN GENERAL > 13 AÑOS Y GESTANTES

Para todos los adolescentes (con 13 años o más), adultos y gestantes, iniciar eltratamiento antirretroviral de la infección por VIH/SIDA, en los siguientes casos:

• Independientemente del recuento de LT CD4, paciente con infección grave oavanzada por VIH/SIDA (categoría B o C del CDC según Anexo 1 , etapa clínica 3o 4 de la OMS según Anexo 2 ).

• Recuento de LT CD4 ≤ 500 células/mm3, en pacientes asintomáticos.

• Recuento de LT CD4 > 500 células/mm3 y cualquiera de las siguientesenfermedades concomitantes o situaciones especiales :

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Anexo 1a. Clasificación CDC (Centers of Diseases Control and Prevention) 1998

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Anexo 1b. Clasificación CDC (Centers of Diseases Control and Prevention) 1998

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Anexo 1c. Clasificación CDC (Centers of Diseases Control and Prevention) 1998

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Anexo 2a. Estadificación clínica de la OMS de la infección confirmada por VIH en adultos y adolescentes

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Anexo 2b. Estadificación clínica de la OMS de la infección confirmada por VIH en adultos y adolescentes

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ENFERMEDADES CONCOMITANTES O SITUACIONES ESPECIALES

• Coinfección por tuberculosis.

• Coinfección crónica con virus de la hepatitis B o con virus de la hepatitis C.

• Historia de enfermedad cardiovascular o riesgo > 20% por Framingham.

• Historia de nefropatía asociada a VIH.

• Edad mayor de 60 años.

• Pareja con serología discordante.

• Infección temprana.

• Caída rápida de LT CD4 (> 100 células/mm3 en un año).

• Carga viral mayor > 100.000 copias/ml.

• Estado previo a la concepción.

• Mujeres gestantes, en puerperio y en lactancia materna. Regresar

ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL POBLACIÓN GENERAL > 13 AÑOS Y GESTANTES

• Iniciar el tratamiento antirretroviral de la infección por VIH/SIDA como primeralínea de elección o alternativa, con los esquemas de la Tabla 10 .

• En pacientes con cargas virales > 100.000 copias/ml, no se recomienda el uso deABC/3TC en combinación con efavirenz o atazanavir/ritonavir, por mayorprobabilidad de falla virológica.

• En general, la mujer que viene recibiendo tratamiento con supresión viral óptimay buena tolerancia y queda embarazada, debe mantener el mismo esquemaantirretroviral, con excepción de la combinación D4T y DDI.

• En mujeres gestantes debe continuarse el tratamiento antirretroviral después definalizado el embarazo, para disminuir las pérdidas de seguimiento y posiblescomplicaciones asociadas con su interrupción.

• Dicho tratamiento puede sufrir modificaciones, si es necesario.Regresar

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Tabla 10. Recomendaciones para tratamiento antirretroviral de primera línea

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ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ANTE INTOLERANCIA O

TOXICIDAD

• Se recomienda seguir las indicaciones mostradas en la Tabla 12, para el manejode la intolerancia o de la toxicidad con el primer tratamiento, en personas de 13años o más con diagnóstico de infección por VIH/SIDA.

• Tabla 12: Alternativas de manejo de la intolerancia o toxicidad con el primertratamiento antirretroviral en personas con 13 años o más y diagnóstico deinfección por VIH/SIDA .

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Tabla 12a. Alternativas de manejo de la intolerancia o toxicidad con el primer tratamiento antirretroviral en personas con 13 años o más y diagnóstico de infección por VIH/SIDA

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Tabla 12b. Alternativas de manejo de la intolerancia o toxicidad con el primer tratamiento antirretroviral en personas con 13 años o más y diagnóstico de infección por VIH/SIDA

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Tabla 12c. Alternativas de manejo de la intolerancia o toxicidad con el primer tratamiento antirretroviral en personas con 13 años o más y diagnóstico de infección por VIH/SIDA

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Tabla 12d. Alternativas de manejo de la intolerancia o toxicidad con el primer tratamiento antirretroviral en personas con 13 años o más y diagnóstico de infección por VIH/SIDA

Continúa

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Tabla 12e. Alternativas de manejo de la intolerancia o toxicidad con el primer tratamiento antirretroviral en personas con 13 años o más y diagnóstico de infección por VIH/SIDA

BUENAS PRÁCTICAS


ANTE FALLA TERAPÉUTICA EN POBLACIÓN > 13

AÑOS Y GESTANTES

GENOTIPIFICACIÓN

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ANTEFALLA TERAPÉUTICA EN POBLACIÓN > 13 AÑOS Y

GESTANTES

++

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USO DE LA GENOTIPIFICACIÓN ANTEFALLA TERAPÉUTICA EN POBLACIÓN > 13 AÑOS

• Utilizar la genotipificación como estrategia para determinar la mejor alternativaterapéutica después de la primera falla terapéutica en la infección por VIH/SIDA.

• Al identificar la falla virológica, de manera prioritaria cambiar el tratamientoguiándose por el genotipo y en compañía de un médico experto (infectólogo deser posible), evitando la acumulación de mutaciones de resistencia al demorar elinicio del nuevo esquema.

• La Tabla 14 presenta una guía para interpretar los resultados del estudiogenotípico de resistencia y ofrece la opción terapéutica más adecuada según lamutación reportada. Es útil, no sólo para orientar el cambio de tratamientodespués de la primera falla, sino también en fallas virológicas subsecuentes.

• Más allá de lo propuesto con esa guía, son la evaluación integral de los factoresestablecidos y el criterio del infectólogo, los determinantes principales para laselección del nuevo tratamiento.

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Tabla 14a. Lista de principales mutaciones asociadas con resistencia a los antirretrovirales, interpretación Clínica y opción terapéutica recomendada según cada mutación o grupo de mutaciones

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Tabla 14b. Lista de principales mutaciones asociadas con resistencia a los antirretrovirales, interpretación Clínica y opción terapéutica recomendada según cada mutación o grupo de mutaciones

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Tabla 14c. Lista de principales mutaciones asociadas con resistencia a los antirretrovirales, interpretación Clínica y opción terapéutica recomendada según cada mutación o grupo de mutaciones

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Tabla 14d. Lista de principales mutaciones asociadas con resistencia a los antirretrovirales, interpretación Clínica y opción terapéutica recomendada según cada mutación o grupo de mutaciones

FALLA TERAPÉUTICA EN POBLACIÓN > 13 AÑOSY GESTANTES: BUENAS PRÁCTICAS

• Ante fracaso terapéutico verificar factores propios del esquema potencialmenterelacionados con falla virológica como su potencia (definida como la rapidez conla cual la carga viral disminuye), la concentración mínima viricida (EC50) de losmedicamentos incluidos en el mismo y la durabilidad del esquema.

• Ante el fracaso terapéutico deben evaluarse el cumplimiento y la satisfacción delpaciente, la dispensación completa y oportuna de los ARV, la tolerabilidad, lasinteracciones (medicamentosas y alimenticias) y los factores psicosociales.

• Realizar la prueba de resistencia si la carga viral de VIH es > 1.000 copias/ml y elpaciente está recibiendo tratamiento antirretroviral, analizar con todos losgenotipos disponibles y con la historia de medicamentos antirretrovirales.

• Considerar realizar una prueba de tropismo, con el fin de evaluar más opcionespara uso de antirretrovirales tipo antagonistas CCR5.

• No se debe interrumpir el tratamiento (excepto en forma parcial), si hay altasospecha de falla con los INNTR. Continúa

FALLA TERAPÉUTICA EN POBLACIÓN > 13 AÑOSY GESTANTES: BUENAS PRÁCTICAS

• En presencia de falla virológica confirmada (dos cargas virales o más consecutivaspor encima del nivel de detección) pero con niveles < 1.000 copias/ml, cambiartodo el tratamiento antirretroviral teniendo en cuenta al actual que falló y losfracasos o exposiciones previas a otros medicamentos antirretrovirales, evitandoel cambio o adición de un sólo medicamento. Deberá consultarse siempre alinfectólogo o en su defecto al médico experto del programa.

• Se debe realizar un seguimiento estricto del paciente cuando se cambie eltratamiento según las pautas recomendadas.

• Al realizar este cambio, identificar los posibles esquemas y las posiblescombinaciones, utilizando mínimo dos y siempre que sea posible, tresmedicamentos antirretrovirales activos en el nuevo esquema. Si hay variasopciones disponibles, usar el esquema más simple, con menos toxicidad einteracciones y preservando opciones terapéuticas para el futuro.

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POBLACIÓN GENERAL > 13 AÑOS Y GESTANTES

OBSERVACIÓN IMPORTANTE

SEGUIMIENTO DE POBLACIÓN

GENERAL Y DE GESTANTES CON INFECCIÓN POR

VIH/SIDA

POBLACIÓN GENERAL< 13 AÑOS

+

SEGUIMIENTO DE POBLACIÓN GENERAL Y DE GESTANTES CON INFECCIÓN POR VIH/SIDA

+

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+

SEGUIMIENTO DE POBLACIÓN GENERAL Y DE GESTANTES CON INFECCIÓN POR VIH/SIDA

• En Compensar, una vez que se realiza diagnóstico de infección por VIH/SIDA,independientemente de la edad de la persona infectada, el lineamientoorganizacional es que el paciente sea remitido hacia la cohorte de Alto Costo yBaja Frecuencia (ACBF) .

• Por lo tanto, todas las recomendaciones y buenas prácticas relacionadas en losalgoritmos para población general < 13 años y para población general > 13 años ogestantes que se exponen a continuación, tienen finalidad informativa para laeventual situación en que un paciente con VIH/SIDA que acuda a su IPS primariapueda ser monitoreado y se verifique que está recibiendo el seguimientoconsecuente definido por las GPC, por cuenta de la entidad encargada yresponsable de hacerlo.

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MONITOREO RUTINARIO


GENERAL < 13 AÑOS CON


PLAN DE SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO DE POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOSCON INFECCIÓN POR VIH/SIDA

++

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Tabla 11a. Guía para la realización del seguimiento de menores de 13 años con infección por VIH/SIDA

Continúa

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Tabla 11b. Guía para la realización del seguimiento de menores de 13 años con infección por VIH/SIDA

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Tabla 11c. Guía para la realización del seguimiento de menores de 13 años con infección por VIH/SIDA

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Tabla 11d. Guía para la realización del seguimiento de menores de 13 años con infección por VIH/SIDA

PLAN DE SEGUIMIENTO A POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS CON VIH/SIDA

Los menores con VIH/SIDA están a cargo de un grupo multidisciplinario coordinadopor el médico infectólogo o el médico experto en VIH que incluye a profesionalesde enfermería, psicología, nutrición, trabajo social y otros especialistas médicosque deben realizar un seguimiento periódico de:

• La línea de base en cada una de las áreas al momento del diagnóstico de lainfección, así como al momento del inicio del tratamiento antirretroviral.

• El monitoreo clínico y paraclínico de la respuesta al tratamiento antirretroviralque abarca aspectos como la evaluación de la adherencia al tratamientoantirretroviral, la evaluación de la presencia de infecciones oportunistas y sucorrespondiente manejo, la evaluación del crecimiento y del neurodesarrollo, larealización de un examen físico completo y la toma de recuento de copias delvirus mediante carga viral para VIH y recuento de LT CD4.

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PLAN DE SEGUIMIENTO A POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS CON VIH/SIDA

• La posible toxicidad a los medicamentos antirretrovirales mediante anamnesis yrealización de hemograma y química sanguínea.

• La necesidad de uso de medicamentos profilácticos adicionales al tratamientoantirretroviral.

• La inmunización del PAI (así como la no PAI) que el menor con VIH debe recibir.

• La condición psicológica del paciente y de su familia, que incluye el proceso derevelación de la enfermedad.

• La evaluación y la formulación de recomendaciones nutricionales de las deacuerdo con la edad.

• Las recomendaciones para vivencia en comunidad, asistencia a guardería, escuelao colegio.

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INMUNIZACIÓN

MONITOREO RUTINARIO A POBLACIÓN

GENERAL < 13 AÑOS CON VIH/SIDA

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

MONITOREO RUTINARIO A POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS CON INFECCIÓN POR VIH/SIDA

++

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CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS CON VIH/SIDA

• Toda niña o niño que viva con VIH/SIDA, debe tener un seguimiento periódico desu crecimiento y desarrollo, ya que la falla en el crecimiento permite detectarfactores de progresión de la enfermedad o una falla en el tratamiento.

• Cuando se presente falla en el crecimiento, debe hacerse una evaluacióncuidadosa para buscar evidencia de infecciones en los tractos respiratorio,gastrointestinal o urinario o presencia de tuberculosis que se puede manifestaren cualquier órgano.

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VACUNAS CON CEPAS INACTIVADAS

PLAN DE INMUNIZACIÓN EN

POBLACIÓN GENERAL < 13

AÑOS CON VIH/SIDA

VACUNAS CON CEPAS ATENUADAS

PLAN DE INMUNIZACIÓN EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS CON VIH/SIDA

++

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+

PLAN DE INMUNIZACIÓN EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS CON VIH/SIDA

Las niñas y niños infectados con VIH/SIDA y expuestos a otras entidades infecciosas,deben ser inmunizados de acuerdo con el esquema nacional de inmunizaciones derutina con las salvedades expuestas en la Tabla 13 .

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+

Tabla 13a. Calendario vacunal en menores de 13 años con infección por VIH/SIDA

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a. En países con alta endemicidad de TBC. En países con endemicidad intermediadebe asegurarse un buen seguimiento de los contactos y vacunar con BCGcuando las pruebas virales hayan sido reportadas negativas.

b. Con refuerzo a los 18 meses de edad si su esquema básico fue realizado con DPT.

c. Menores de 9 años que reciben por primera vez la vacuna de Influenzarequieren segunda dosis a las 4 semanas.

d. Aplicar vacuna polisacárida de neumococo a los 2 años, con al menos 8 semanasde diferencia después de haber terminado el esquema de vacuna conjugadaantineumocóccica para la edad del menor. Colocar una dosis de vacuna PPSV23de refuerzo a los 5 años de edad después de la última dosis de PPV. No serecomiendan más de 2 dosis.

e. Recomendadas en menores con LT CD4 superior a 15% o VIH asintomáticos.Vacuna de varicela no cubierta por el PAI.

f. Recomendada en menores con LT CD4 superior a 15% o VIH asintomáticos,residentes o viajeros a zonas endémicas. Regresar

Tabla 13b. Calendario vacunal en menores de 13 años con infección por VIH/SIDA

OTRAS VACUNAS

ROTAVIRUS

VACUNACIÓN CON CEPAS ATENUADAS

EN < 13 AÑOS

BCG

+

+

VACUNACIÓN CON CEPAS ATENUADAS EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS

+

+

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VACUNACIÓN CON BCG EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS CON VIH/SIDA

• En Colombia, el Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI ) ofrece a todos los reciénnacidos la aplicación de la vacuna BCG debido a la incidencia intermedia detuberculosis.

• Sin embargo, la posibilidad de desarrollar enfermedad localizada o sistémica porla cepa de Calmette-Guerin es mayor entre las niñas y niños infectados por VIHque en aquellos que no lo son, por lo que se recomienda no aplicar la vacuna deBCG a las hijas e hijos de madre con VIH, hasta que sea descartada dicha infecciónapropiadamente.

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VACUNACIÓN CONTRA ROTAVIRUS EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS CON VIH/SIDA

A pesar de ser una vacuna viva atenuada, puede ser aplicada sin contraindicación.No existen datos en la literatura que evidencie un efecto deletéreo en la aplicaciónde ésta vacuna en niñas o niños que finalmente son diagnosticados comoinfectados por VIH/SIDA.

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OTRAS VACUNAS ATENUADAS EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS CON VIH/SIDA

• Las vacunas vivas atenuadas contra sarampión, rubéola, parotiditis, fiebreamarilla y varicela, pueden ser aplicadas según el calendario normal devacunación siempre y cuando el conteo de LT CD4 sea mayor a 15%, con el fin dereducir el riesgo de desarrollar la enfermedad con la cepa vacunal.

• Se recomienda la aplicación de una segunda dosis de vacuna contra sarampión,rubéola y parotiditis entre los 4 y 6 años de edad o con un intervalo mínimo de 28días después de la primera dosis que debe ser colocada al año de edad.

• La vacuna de varicela puede colocarse a partir de los 12 meses de edad, con unrefuerzo a los 3 meses de la primera dosis en niñas y niños con recuento de LTCD4 mayor a 15%

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POLIOMIELITIS

INFLUENZANEUMOCOCO Y MENINGOCOCO

PAPILOMA HUMANO

VACUNACIÓN CON CEPAS

INACTIVADAS EN < 13 AÑOS

VACUNACIÓN CON CEPAS INACTIVADAS EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS

+

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VACUNACIÓN CON CEPAS INACTIVADAS EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS

• Todas las inmunizaciones con vacunas inactivadas deben ser aplicadas de acuerdocon el calendario vacunal del esquema PAI (DPT, hepatitis A, influenza).

• Las inmunizaciones que hacen parte del esquema PAI de nuestro país como sonPentavalente (DPT + Hepatitis B + Haemophilus influenzae tipo b), vacunaconjugada para neumococo, así como la vacuna contra el virus del papilomahumano deben ser aplicadas sin ninguna contraindicación adicional a las yaexistentes para la población general.

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VACUNACIÓN CON VIRUS DE POLIO EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS CON VIH/SIDA

• La vacuna oral de polio (vacuna con cepa atenuada), está contraindicada debido ala posibilidad de desarrollar tanto en la madre con infección por VIH como en laniña o niño infectado por VIH, la forma paralítica de la infección por el virusvacunal del polio.

• En este caso, la aplicación intramuscular de la vacuna parenteral o inactivada depolio está garantizada en todo el territorio nacional para las 5 dosisrecomendadas a los 2 meses, 4 meses, 6 meses, 18 meses y 5 años de edad. Encaso de ser necesario, pueden ser acortados los intervalos entre dosis.

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VACUNACIÓN CONTRA NEUMOCOCO Y MENINGOCOCO EN

POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS CON VIH/SIDA

• Respecto a las vacunas conjugadas contra neumococo, deben recibir locontemplado al respecto en el esquema PAI y colocar un refuerzo con vacunapolisacárida 23 valente como refuerzo al esquema inicial de 2+1, después de los 6años de edad.

• Pueden recibir la aplicación de vacuna contra meningococo tetravalenteconjugada (Menveo® en esquema 3+1: a los 2, 4, 6 meses y el refuerzo durante elsegundo año de vida).

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VACUNACIÓN CONTRA PAPILOMA HUMANO EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS CON VIH/SIDA

Se recomienda la aplicación de vacuna contra papiloma humano, tantoa niñas como a niños infectados por VIH luego de los 9 años y 11 añosde edad respectivamente, con el mismo esquema que en niñas y niñosinmunocompetentes.

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VACUNACIÓN CON VIRUS DE INFLUENZA EN POBLACIÓN GENERAL < 13 AÑOS CON VIH/SIDA

Es importante hacer énfasis en que los menores de 13 años deben recibir vacunaanual contra influenza trivalente o tetravalente inactivada, luego de la aplicación delas dos primeras dosis a los 6 meses y 7 meses de edad respectivamente

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GESTANTES


GENERAL > 13 AÑOS Y

GESTANTES CON INFECCIÓN POR

VIH/SIDA

POBLACIÓN GENERAL > 13 AÑOS

SEGUIMIENTO DE POBLACIÓN GENERAL > 13 AÑOSY GESTANTES CON INFECCIÓN POR VIH/SIDA

++

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SEGUIMIENTO A POBLACIÓN GENERAL > 13 AÑOS Y GESTANTES CON INFECCIÓN

POR VIH/SIDA

• Se recomienda el esquema de seguimiento en personas de la población general >13 años con diagnóstico de VIH/SIDA, descrito en la Tabla 7.

• Tabla 7 .

• En el caso de las gestantes, el seguimiento debe hacerse conforme a loestablecido en el anexo 7.

• Anexo 7 .

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