Tema 38. Hemorragia Post parto

Dr. Castillo Gutiérrez.

I. Definición 1. Sangrado del tracto genital de 500cc o más en las primeras 24h luego del

nacimiento del niño.

2. Sangrado posparto como consecuencia del sangrado excesivo desde:

El sitio de implantación placentaria: donde estaba la placenta pegada. Al expulsar el producto queda como

sangre viva en el hueco , si no se contrae bien, la px va a seguir sangrando. Esto ocurre en el post parto.

Traumatismo del tracto genital por lesión en el canal del parto.

Ambos

3. Pérdida de 500cc de sangre o más una vez terminado el 3er período de parto. Recordando que la px

embarazada se salva del shock porque tiene una hipervolemia compensatoria durante el embarazo, que

hace que tenga 1 o 2 L de más de liquido plasmático en su cuerpo. Por ende, su Hto son bajos, están

hemodiluidas: tienen una anemia fisiológica. Esto para prepararlas a un sangrado posterior durante la labor

del parto.

4. Todo sangramiento postparto que provoca signos o síntomas de inestabilidad hemodinámica si no se trata.

Por ende, es importante detectarlo rápidamente estos signos que se discutirá posteriormente.

5. Pérdida de sangre mayor a 1000cc (1L) en parto vaginal o decrecimiento en los niveles de hematocrito

posparto superiores al 10% del valor prenatal. Px que va a control prenatal con Hto de 35, pasa el postparto

y su Hto está en 25. Es decir, decrece 10U, más o menos 1L de sangre que se pierde. Por eso es importante

mandarle exámenes de sangre a la px antes. En caso de que la px se descompone 1 día después del

posparto (que generalmente se le da salida a la px), se debe quedar internada en el hospital, hay que

ponerle 500cc de suero fisiológico a chorro, se restablece el volumen y mandarle nuevamente Hb y Hto. Si

sale con 10ptos menos, nos indica un sangrado de más de la cuenta.

ACLARACION: 10% del Hto obtenido durante el control prenatal. Por ej, Hto que pasa de 35 a 25, ya son 10ptos,

eso es una cuestión muy sintomática. En la clínica nadie transfunde a px con Hto de 30, ya de 25 en adelante se

debe tomar en cuenta además la parte clínica. Hay px que con 25 están pura vida, porque siempre ha tenido una

anemia crónica, entonces no se le hace nada. Mientras que una que tenga Hto de 25 y que antes lo tenia en 40 o

38, hay que transfundirla de una vez, porque sino va a estar con hierro y todo por varios días.

II. Incidencia 2.5 a 16% 2/3 de la hemorragia postparto ocurre en mujeres sin factor de riesgo conocido. O sea, es importante considerar

los factores de riesgo, por ejemplo: ¨Dr yo casi me muero en el parto anterior porque no dejaba de sangrar, no se

contraía el útero , en este caso hay que ponerle atención, porque este antecedente es importante. Pero esto no

quiere decir que cualquier persona sin factores de riesgo no va a tener un sangrado importante. Por ej una px

pudo tener sus primeros 4 hijos de lo más bien, pero en el 5to parto casi se le va toda la sangre, ya que el útero

era viejo, la fibra muscular está floja, entonces hacen atonías uterinas.

III. Etiopatogenia. Razón por la que ocurre la hemorragia postparto.

1. Falla en la contracción coordinada de las fibras musculares del útero produce atonía uterina.

Índice:

I. Definición

II. Incidencia

III. Etiopatogenia

IV. Causas Etiológicas

V. Diagnóstico

VI. Manejo Terapéutico

(Contracción y retracción de fibra muscular). El musculo liso se contrae, y al contraerse produce una

isquemia de todos los vasos sanguíneos, esto produce un amarre, o sea una hemostasia.

2. Los vasos sanguíneos del sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia. La placenta se

expulsa y en el sitio de inserción placentaria queda sangre viva, sino se contraen los vasos va a sangrar la px.

IV. Causas Etiológicas. Depende del órgano.

1. Ú tero:

A. Sitio de implantación.

Atonía o hipotonía uterina.

Distensión uterina (Px con feto con polihidramnios (mucho liquido), embarazo múltiple, macrosomía fetal).

Esto pasa porque al expulsar el feto a veces cuesta mucho que se contraiga posteriormente, ya que durante el

embarazo toda la fibra muscular ha estado distendida.

Labor parto prolongado. La fibra se cansa y no logra contraerse bien.

Labor parto precipitado.

Multiparidad en relación de que el útero este mas flojito.

Corioamnionítis: las infecciones también impiden una contracción adecuada

Atonía previa

Uso anestésicos (halotano): este ya no se usa ahora, cuando el dr era residente, operaron a la mamá. La

operación fue exitosa, pero par de días después, se puso amarilla, ictérica. Hizo una hepatitis fulminante aguda

secundaria a la aplicación de halotano y murió.

B. Retención tej placentario: con retención de restos del producto, no hay una contracción adecuada y sangra

C. Placenta adherida anormalmente llamado acretismo placentario: queda pegada al musculo o a la parte del

endometrio y esto sangra.

D. Inversión uterina. Cuando nace el niño, la placenta debe salir en unos 45min a 1h, ese es el tiempo máximo que

le da a uno, uno utiliza la maniobra para facilitar la salida de la placenta haciendo masajes en el útero, no tanto

jalando el cordón. Si uno jala demasiado el cordón puede producir lo que es la inversión del cordón, un cuadro

muy aparatoso, muy agudo, que si no se toma medidas inmediatas, inclusive puede conllevar a la muerte.

Aquí esta la placenta, si se jala con fuerza puede

hacer que el fondo uterino dé vuelta. El utero

puede volverse todo hacia atrás y a veces

inclusive salen afuera y px chocan por dolor.

Visión desde arriba, no se ve el utero, el utero se fue con todo

pa bajo, y vea que esta afuera con la placenta pegada. Antes,

en el pasado habia eter para dormir a las px, se quita la

placenta y queda el utero vuelto, le meten eter, e

inmediatamente se deshace y se revierte. Ahora lo que se

hace, es llevarlas a sala, dormilrlas para que se relaja y hacer

las maniobras de inversion del utero.

De las etiologías en el útero, hay una muy importante, que es la más frecuente para producir hemorragia

posparto. Cuando la mujer se mejora, se le ha puesto pitocin, líquidos, y se ha desgarrado, no están aptas para

orinar. Esto produce un globo vesical que impide el útero contraerse. Entonces la 1era medida que se hace

cuando hay una hemorragia posparto, es mandar a orinar a la px, y si no que la sondeen, y con eso el útero logra

su contracción.

2. Traumatismo tracto genital: Segunda causa importante, puede deberse a:

A. Ruptura uterina

B. Desgarros (cuello, vagina, periné)

C. Episiotomía ampliada ó con extensiones

3. DEFECTOS DE LA COAGULACION

V. Diagnóstico Aspecto clínico de hemorragia post parto. Esto es lo que se conoce como ojo clínico. Ser investigadores del

cuerpo humano.

1- Palidez

2- Hipotensión

3- Taquicardia

4- Diaforesis

5- Estado pre shock hipovolémico

6- Sangrado vaginal

Cuando hay sangrado puede haber peligro de muerte. La px se puede desangrar.

Laboratorio:

1. Hematocrito

2. Hemoglobina

3. Grupo Rh

4. Pruebas de coagulación

1. Clínico: Diferente característica del sangrado si proviene de:

Ú tero - oscuro con coágulos: como proviene de una cavidad hueca de arriba, la sangre se coagula y como dura

más en bajar es oscura.

Laceración – rojo brillante rutilante, se debe a laceración de la arteria durante el paso a través del canal del parto,

esto NO se cura con pitocin. Esto relacionado con un útero contraído pero con un sangrado aumentado, la px

está en shock. Y de nada sirve pitocin, porque el útero esta contraído, hay que suturar el vaso!

DESGARRO VAGINAL 4TO GRADO. El desgarro de cuarto grado tiene que ver con la mucosa

rectal, en la imagen se ve el ano. Se fue el esfinter externo del ano y parte de la mucosa rectal.

Por eso se dice que la episiotomia tiene un valor importante, es preferiblemente hacer una

episiotomia, que es desgarro de 2do grado y suturarlo despues, a que se haga un desgarro

como ese sin saber que se le puede hacer.

DESGARRO CERVICAL. Se cose el cuello de la matriz con puntos separados,

esto se llama traquelorrafia.

2. Examen bajo anestesia general:

Cavidad uterina: empezar desde el fondo uterino, ver si hay o no restos, ver cómo está el cuello de la matriz

Canal vaginal: si hay algún vaso que necesita suturar

7- Manejo Terapéutico A. Manejo hemorragia 3er estadío de parto: Técnica de alumbramiento manual

Cuando la px va a expulsar la placenta, uno debe ayudar con masajes en el fondo uterino, apretando el fondo

para que una vez se vaya contrayendo, para que cuando saca la placenta, prácticamente esta contraído el útero.

B. Manejo posterior

Masaje fúndico enérgico

Pitocin 10U en 1L suero fisiológico

Metergín (siempre y cuando la px no sea hipertensa) 1amp c/4h IM ó IV

Misoprostol (1comp vag – rectal): se usa mucho ahora tanto rectal como vaginal

Transfusión sanguínea si la anemia es muy severa

Exploración cavidad uterina y canal parto si persiste el sangrado

Agregar 2da vía

Colocar sonda Foley, prepararse cuando la px entra en shock

Importante el siguiente diagrama

HPP: hemorragia post parto

En bolo! Acá…

EXTRACCION MANUAL PLACENTA.

Una mano en el fondo uterino, la otra tratando de extraer la placenta. La

norma es que se hace bajo anestesia. Pero en caso de urgencia, ni modo.

Se ve fácil el diagrama, pero para manejo real es difícil, teniendo la px ya en estado de shock. El dr dice que para

evitar complicaciones, en vez de hacer ligadura de arterias hipogastricas, se hace una histerectomia y ya.

La mayor parte de las px con este tipo de hemorragia, se curan con un buen manejo. Siempre se debe tomar en

cuenta el estado de la paciente, tener liquidos en caso de que sea necesario.

MASAJE UTERINO

Se agarra el fondo uterino, la parte de adentro por la vagina ,

apretarlo bien, para que esto vaya a ceder.

LIGADURA ARTERIA HIPOGASTRICA

Se liga la arteria y el sangrado cede.

SUTURA COMPRESIVA DE UTERO (LYNCH)

Un punto para que se aprete aquí y se

contrae todo el resto de la matriz.