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Informe de Evaluación de los Indicadores para la Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud

Andalucía. Año 2010

Secretaria General de Calidad y Modernización

D.G. de Calidad, Investigación y Gestión del Conocimiento

D.G. de Planificación e Innovación

Servicio Andaluz de Salud

D.G. de Asistencia Sanitaria


Año 2010

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Grupo de Trabajo

Secretaría General de Calidad y Modernización

D.G. de Calidad, Investigación y Gestión del Conocimiento

Marisa Dotor Gracia. Responsable Área de Calidad, Procesos y Seguridad. Gonzalo Suárez Alemán. Director de la Estrategia para la Seguridad del

Paciente Concepción Barrera Becerra. A. Técnica del S º de Calidad y Procesos

D. G. de Planificación e Innovación Sanitaria

Gema García Megido. Jefa de Servicio de Planificación Sanitaria. Ione Legaz Domench. . A. Técnica del S º de Planificación Sanitaria

Observatorio para la Seguridad del Paciente

Vicente Santana López. Director del Observatorio para la Seguridad del Paciente.

Pastora Pérez Pérez. Técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente.

Servicio Andaluz de Salud

D.G. de Asistencia Sanitaria

Mª Aránzazu Irastorza Aldasoro. Jefa del Servicio de Estrategias y Continuidad Asistencial. Subdirección de Accesibilidad y Continuidad Asistencial

Juan Limón Mora. A. Técnico del Sº de Estrategias y Continuidad Asistencial.


Año 2010

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RESUMEN EJECUTIVO

Introducción

Desde la Agencia de Calidad de SNS del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, se planteó el desarrollo de un conjunto de indicadores a nivel del SNS para la ayuda en la toma de decisiones en la Estrategia de Seguridad del Paciente. Estos indicadores fueron consensuados en el Comité Técnico de la Estrategia de Seguridad del Paciente integrado por los referentes de Seguridad del Paciente en cada Comunidad Autónoma y la Agencia de Calidad del SNS así como por el grupo coordinador de la estrategia de higiene de manos del MSPSI.

Este informe recoge la evaluación de los datos suministrados por los centros del SPPA.

Objetivos

Objetivo principal: Obtener y evaluar información sobre los Indicadores de Seguridad del Paciente propuestos por la Estrategia para la Seguridad del Paciente del SNS en los Hospitales y Distritos de AP de la Comunidad Autónoma de Andalucía correspondientes al año 2010.

Objetivo secundario: Identificar necesidades y áreas de mejora para la seguridad del paciente en la Comunidad Autónoma Andaluza, utilizando un cuestionario diseñado para evaluar los Indicadores para la Seguridad del Paciente


Año 2010

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Metodología

Diseño del estudio: Estudio descriptivo transversal

Población de estudio (Anexo 1): o 45 hospitales. Se incluyen los 29 hospitales dependientes del Servicio

Andaluz de Salud, los 4 hospitales de las Agencias Públicas Empresariales Sanitarias (Agencias Sanitarias), los 11 hospitales de alta resolución (HAR) dependientes de ellas y el hospital San Juan de Dios del Aljarafe.

o 33 distritos de Atención Primaria

Todos los centros son de titularidad pública, independientemente de su modelo de gestión, a excepción del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, adscrito funcionalmente a la Administración Sanitaria de la Junta de Andalucía forma parte del SSPA (Consorcio Sanitario Público del Aljarafe).

Periodo de estudio / Periodo de recogida de datos: Los datos proporcionados en el estudio son los correspondientes al año 2010. La recogida de datos se realizó en el mes de Agosto de 2011.

Instrumento de recogida de datos: A partir del cuadro de indicadores para la Seguridad del Paciente e Higiene de las Manos consensuado por la Agencia de Calidad Sanitaria del Sistema Nacional de Salud y los referentes de Seguridad del Paciente de las Comunidades Autónomas (Anexo 2), se elaboraron dos cuestionarios diferentes, uno dirigido a hospitales y otro a atención primaria (Anexo 3).

Desde la Dirección General de Asistencia Sanitaria del SAS y la D.G. de Planificación e Innovación Sanitaria de la Consejería de Salud, se informó a los Directores Gerentes de AP, AH y Agencias Públicas Empresariales Sanitarias sobre el desarrollo del mismo para apoyar y promover la recogida de información.

Para facilitar la cumplimentación de los cuestionarios se propusieron dos vías: el envío por correo electrónico una vez cumplimentado o directamente en la página web del Observatorio para la Seguridad del Paciente (cumplimentación on-line)

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente


Año 2010

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Análisis de datos: Las preguntas con respuestas categóricas se analizaron en forma de distribución de frecuencias, las preguntas con respuestas cuantitativas con su media y su desviación estándar y las preguntas abiertas se analizaron desde un punto de vista cualitativo, sintetizando los elementos comunes y esenciales.

Los resultados se muestran a nivel general y según tipo de hospital: hospitales regionales y de especialidades (H1-H2), hospitales comarcales (H3-H4) y hospitales de alta resolución (HAR)


Año 2010

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Resultados

Todos los hospitales y distritos cumplimentaron el cuestionario dentro del plazo destinado para ello, obteniéndose los siguientes resultados:

Hospitales

Indicadores de gestión de riesgos

Indicador 1. Porcentaje de hospitales con Sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente

El 97,8% de los hospitales (n=44) utiliza algún sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la seguridad del paciente.

En la mayoría de los hospitales se utilizan sistemas de notificación y gestión específicos para todo el centro o para toda la agencia pública empresarial sanitaria. Estos recogen todo tipo de incidentes en seguridad y su ámbito de utilización es para todo el centro.

En algunos centros utilizan además, el sistema de gestión de incidentes del Observatorio para la Seguridad del Paciente.

Hay centros que también utilizan sistemas de notificación que recogen sólo un tipo de incidentes: medicamento (ISMP, FCV), cirugía, anestesia y reanimación (SENSAR), caídas, úlceras, transfusiones y hemoderivados. Estos se suelen utilizar más en el ámbito de las unidades de gestión clínicas.

Indicador 1 Total H1-H2 H3-H4 HAR Numerador 44 15 18 11 Denominador 45 16 18 11 Indicador 97,8 93,8 100,0 100,0

Indicador 3. Porcentaje de hospitales con Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos que sean operativas (o unidades con distinta denominación que asuman las funciones de gestionar riesgos y sean operativas)

El 93,3% de los hospitales (n=42) cuenta con una unidad funcional de gestión de riesgos operativa.


Año 2010

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En la mayoría de los centros de la Comunidad de Andalucía, las funciones de análisis y gestión de riesgos se llevan a cabo a través de las Comisiones de Seguridad.


Indicadores de identificación inequívoca de pacientes

Indicador 5. Porcentaje de hospitales con protocolo de identificación de pacientes

El 100% de los hospitales dispone de un procedimiento de identificación de paciente (pulsera).

En el SSPA, dentro de la Estrategia para la Seguridad del Paciente, se estableció un procedimiento para la identificación inequívoca de la persona con pulsera con al menos tres códigos de identificación diferentes siendo uno de ellos el NUHSA, otro nombre y apellidos y otra fecha de nacimiento.

El ámbito de utilización del protocolo de identificación de pacientes es, en general, para cualquier paciente ingresado (hospitalización, urgencia, quirúrgico, hospital de día, CMA…).


Indicadores de úlceras por presión

Indicador 6. Porcentaje de hospitales con protocolo de prevención y tratamiento de úlceras por presión

El 93,3% de los hospitales (n=42) disponen de protocolo de prevención y tratamiento de UPP.

Los tres centros restantes están en proceso de implantación del procedimiento,



Año 2010

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Las escalas de valoración utilizadas son: 64,4% Escala Braden (n=29), 15,6% Escala Norton (n=7) y el 8,9% Escala Emina (n=4). Algunos centros utilizan dos escalas de manera simultánea, 4,4%

Indicador 7. Porcentaje de pacientes con valoración del riesgo de úlceras por presión

El porcentaje de pacientes con valoración del riesgo de UPP realizado al alta, es de un 76,1% (n=147.520). La media por hospital es de 79,9 (DE: 18,5).

Se han encontrado dificultades a la hora de recoger los datos referentes a este indicador, ya que para algunos centros los datos del numerador se refieren a una muestra y los del denominador a la población entera. Para el cálculo se ha utilizado los resultados correspondientes a los 20 hospitales que han registrado unos datos coherentes.

La metodología utilizada para la recogida de datos es variable, algunos centros han realizado muestreos de historias (mensuales o anuales), cortes transversales, estudios de prevalencia o auditorias, mientras que otros han recogido los datos mediante recuento o auditorías de los registros específicos en historia clínica.

Indicador 7 Total H1-H2 H3-H4 HAR Numerador 147520 106711 38368 2441 Denominador 193764 138574 52687 2503 Indicador 76,1 79,0 72,8 97,5 Media 79,9 78,8 72,4 98,7 Desviación estándar 18,5 14,0 20,6 2,6

Indicador 8. Prevalencia de úlceras por presión.

La prevalencia de pacientes que desarrollan una UPP durante su internamiento es de 0,57% (n=1199)

El número de altas correspondientes a los 34 hospitales durante el 2010 fue de 208.169

Estos datos se han extraído directamente del conjunto mínimo básico de datos de Andalucía (CMBD), utilizando como numerador los casos de úlcera de decúbito, código CIE-9-MC 707.0, en algún campo de diagnóstico secundario y en pacientes que no tenían ese diagnóstico al ingreso. La estancia media tiene que ser mayor de 4 días y se excluyen los pacientes en las CDM 9 y 14, los pacientes con parálisis y los que provienen de unidades de larga estancia.


Año 2010

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Para este indicador se excluyen del denominador los 11 hospitales que tienen una hospitalización menor a 72 horas (HAR)..

Indicadores de infecciones relacionadas con la atención sanitaria

Indicador 9. Porcentaje de hospitales que tiene implantado un sistema para medir prevalencia de IRAS

El 91,2% de los hospitales (n=32) participan en el EPINE, estudio de prevalencia de IRAS a nivel nacional.

La mayoría lo realizan a nivel de todo el centro, excepto urgencias y hospital de día por las características propias del EPINE.

Los datos se han extraído del Plan de Vigilancia y Control de Infecciones Nosocomiales (PVCIN) y se excluyen del denominador los 11 hospitales que tienen una hospitalización menor a 72 horas (HAR).

Indicador 9 Total H1-H2 H3-H4 HAR Numerador 32 15 17 - Denominador 34 16 18 - Indicador 91,2 93,8 94,4 -

Indicador 10. Porcentaje de hospitales que tiene implantado un sistema prospectivo de medición de IRAS

El 97,1% de los hospitales (n=33) miden incidencia de IRAS.

Todos los Hospitales del SSPA tienen un sistema "mínimo común" que incluye mínimos de incidencia en UCI, infecciones de localización quirúrgica de algunos procedimientos e infección de microorganismos multiresistentes seleccionados. Todos realizan en UCI Proyectos Bacteriemia y Neumonía Zero. Además cada uno añade otros objetivos de vigilancia que considera convenientes.

Los datos se han extraído del Plan de Vigilancia y Control de Infecciones Nosocomiales (PVCIN) y se excluyen del denominador los 11 hospitales que tienen una hospitalización menor a 72 horas (HAR).

Indicador 10 Total H1-H2 H3-H4 HAR Numerador 33 16 17 - Denominador 34 16 18 - Indicador 97,1 100,0 94,4 -


Año 2010

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Indicadores de cirugía segura

Indicador 11. Porcentaje de hospitales que tiene implantada la lista de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ)

El 88,9% de los hospitales (n=40) tiene implantada la LVSQ basado en el de la OMS en el bloque quirúrgico.


Indicador 12. Porcentaje de pacientes intervenidos de cirugía programada a los que se les aplica la LVSQ.

El 72,9 % de los pacientes intervenidos de cirugía programada (n=209.947) se les ha aplicado el LVSQ basado en el de la OMS durante el periodo evaluado. La media por hospital es de 77,6 (DE: 27,05).

Este indicador se consideraba optativo, por lo que sólo lo han contestado 37 de los 45 centros.

Se han encontrado dificultades a la hora de recoger los datos referentes a este indicador, ya que algunos centros han facilitado datos del numerador pero no del denominador, por lo que los consideramos como valores perdidos, y otros han dado valores discrepantes.

La metodología utilizada para la recogida de datos es variable, algunos centros han realizado muestreos de historias clínicas mediante auditorias (n=24), mientras que otros han recogido los datos mediante recuento de los registros específicos en historia clínica (n=14). Algunos han utilizado ambas técnicas.



Año 2010

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Indicadores de seguridad de los medicamentos

Indicador 13. Porcentaje de hospitales con protocolo para medicamentos de alto riesgo

El 86,7% de los hospitales (n=39) disponen de protocolos actualizado en los últimos cinco años para los medicamentos de alto riesgo.

Algunos centros sólo tienen protocolos para medicamentos muy específicos.


Indicador 14. Porcentaje de hospitales con protocolos para conciliar la medicación

Sólo el 44,4% (n=20) de los hospitales disponen de protocolos establecidos para la conciliación de la medicación al alta.


Indicador 15. Porcentaje de hospitales que aplican el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en hospitales.

Sólo un 17,8% de los hospitales (n=8) han realizado el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en los hospitales en los dos últimos años.

Cuatro hospitales más lo realizaron en el año 2007, como participantes en el pilotaje de este cuestionario.

Indicador 15 Total H1-H2 H3-H4 HAR Numerador 8 4 4 0 Denominador 45 16 18 11 Indicador 17,8 25,0 22,2 0


Año 2010

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Indicadores de higiene de las manos

Indicador 16. Porcentaje de camas con preparados de base alcohólica (PBA) en la habitación

El 94,7% de las camas poseen PBA en la habitación (n=13.169). La media de camas con PBA en la habitación por hospital es de 93,8 (DE: 17,1)

El total de camas de los 45 hospitales ascienden a 13.903.


Indicador 17. Porcentaje de camas con preparados de base alcohólica (PBA) en el punto de atención al paciente*.

El 90,67% de las camas (n=12.607) poseen PBA en el punto de atención al paciente. La media de camas con PBA por hospital es de 87,7 (DE: 29,5)

El total de camas de los 45 hospitales ascienden a 13.903.


* El punto de atención es el lugar donde coinciden los tres elementos juntos: el paciente, el profesional sanitario y el cuidado o tratamiento que implica contacto con el paciente.


Año 2010

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Indicador 18. Porcentaje de camas de UCI con PBA en el punto de atención al paciente

El 94,2% de camas de UCI tiene PBA en el punto de atención (n=867). La media de camas en UCI con PBA en el punto de atención por hospital es de 93,5 (DE: 20,1)

El total de camas de los 34 hospitales que tiene UCI ascienden a 920.

Indicador 18 Total H1-H2 H3-H4 HAR Numerador 867 709 158 - Denominador 920 749 171 - Indicador 94,2 94,7 92,4 - Media 93,5 96,1 90,9 - Desviación estándar 20,1 11,3 25,9 -

Indicador 19. Porcentaje de hospitales que ha realizado actividades formativas en higiene de manos (HM)

El 100% de los hospitales (n=45) han realizado actividades formativas en HM


Para próximos años sería más interesante preguntar por el porcentaje de profesionales que han realizado las actividades formativas según categoría profesional

Indicador 20. Porcentaje de hospitales que han realizado actividades formativas sobre los 5 momentos utilizando la herramienta de la OMS

El 100% de los hospitales (n=45) han realizado actividades formativas sobre los 5 momentos para la HM



Año 2010

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Para próximos años sería más interesante preguntar por el porcentaje de profesionales que han realizado las actividades formativas según categoría profesional

Indicador 21. Porcentaje de hospitales que han realizado observación del cumplimiento de alguno de los 5 momentos según los criterios de la OMS.

El 64,4% de los hospitales (n=30) ha realizado observación de los 5 momentos para la HM o de alguno de ellos



Año 2010

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Indicador 22. Porcentaje de hospitales que han realizado el cuestionario de autoevaluación de la higiene de las manos.

El 80,0% de los hospitales (n=36) han realizado la autoevaluación de la HM utilizando el cuestionario de la OMS.


Indicador 23. Consumo de PBA en hospitalización

El consumo medio de PBA en hospitalización para el primer semestre de 2010 es de 21,0. La media por hospital se sitúa en 42,1 (DE: 36,57). Para el segundo semestre, el valor medio es de 21,8 y la media por hospital de 46,5 (DE: 41,45).

Se han encontrado dificultades a la hora de recoger los datos referentes a este indicador, ya que algunos centros han facilitado datos del numerador pero no del denominador, por lo que los consideramos como valores perdidos, y otros han dado valores discrepantes. Tras depurar los datos nos hemos quedado con los valores que presentaban sólo 37 de los 45 hospitales por su coherencia.

Indicador 23. enero-junio 2010

Total H1-H2 H3-H4 HAR

Numerador 20806 17613 2969 224,5 Denominador 992380 854706 129488 8186 Indicador 21,0 20,6 22,9 27,4 Media 42,1 52,6 38,1 32,8 Desviación estándar 36,6 45,1 36,1 19,8

Indicador 23. julio-diciembre 2010

Total H1-H2 H3-H4 HAR

Numerador 20224 16897 3093 234 Denominador 929701 802539 119788 7374 Indicador 21,8 21,1 25,8 31,7 Media 46,5 60,8 40,5 34,2 Desviación estándar 41,5 53,4 37,9 17,6


Año 2010

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Atención Primaria


Indicador 2. Porcentaje de distritos de atención primaria con Sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente

El 100% de los distritos (n=33) utilizan algún sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente.

La mayoría utilizan sistemas de notificación de carácter general, fundamentalmente el sistema de gestión de incidentes del Observatorio para la Seguridad del Paciente, aunque algunos poseen sistemas de notificación locales. Suelen utilizarse a nivel de todo el distrito.

También suelen utilizar el sistema de notificación de reacciones adversas del Centro Andaluz de Farmacovigilancia (específico para los medicamentos)

Pocos comentan que además de notificar, se analicen los incidentes aunque esta posibilidad se les brinde desde el sistema de gestión de incidentes del Observatorio

Indicador 1 Total Distritos AGS Numerador 33 24 9 Denominador 33 24 9 Indicador 100,0 100,0 100,0

Indicador 4. Porcentaje de distritos de atención primaria con Comisiones para la Seguridad del Paciente operativas

El 69,69% de los distritos (n=23) tiene Comisiones para la Seguridad del Paciente operativas.

En el caso de las Áreas de Gestión Sanitaria, las Comisiones son mixtas con integrantes de atención hospitalaria y atención primaria.

Indicador 2 Total Distritos AGS Numerador 23 16 7 Denominador 33 24 9 Indicador 69,7 66,7 77,8


Año 2010

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Indicador 24. Porcentaje de centros de atención primaria con preparados de base alcohólica en envases de bolsillo para la atención domiciliaria

El 96,96% de los distritos (n=32) disponen permanentemente de envases de bolsillo para la atención domiciliaria.

En relación a los centros, el 95,9% (n=1.393) de los centros de salud, consultorios locales y auxiliares, disponen de PBA en envases de bolsillo.

Para próximos años, convendría evaluar el consumo de PBA de bolsillo, ya que tener y utilizar son conceptos distintos.

Indicador 24 Distritos Total Distritos AGS

Numerador 32 24 8 Denominador 33 24 9 Indicador 96,9 100,0 88,9

Indicador 24 Centros

Total Distritos AGS


Indicador 25. Porcentaje de centros de atención primaria que han realizado actividades formativas

El 96,96% de los distritos (n=32) han realizado actividades formativas durante el año 2010. Si hablamos de centros, el 90,01% (n=1307) han realizado formación.

Indicador 25 Distritos

Total Distritos AGS


Indicador 25 Centros

Total Distritos AGS

Numerador 1307 967 340


Año 2010

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Denominador 1452 1044 408 Indicador 90,0 92,6 83,3

Para próximos años, el indicador debería de evaluar porcentaje de profesionales que realizan la formación.


Año 2010

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Conclusiones 1. La mayoría de los centros utiliza algún sistema de notificación y aprendizaje de

incidentes relacionados con la seguridad del paciente de ámbito general a nivel de todo el centro.

2. Algunos centros utilizan el sistema de gestión de incidentes del Observatorio para la Seguridad del Paciente o alguna adaptación de éste y otros un sistema propio, como es el caso de alguna Agencia Pública Empresarial Sanitaria.

3. Los sistemas de notificación específicos (errores de medicación, reacciones adversas, hemovigilancia, quimioterápicos, caídas, cirugía, anestesia…) se utilizan generalmente a nivel de las UGC (farmacia, medicina interna, pediatría, urgencias, UCI,….)

4. Se debería potenciar el uso del sistema de gestión de incidentes del Observatorio, el análisis de los incidentes por parte de los responsables o de la comisión de seguridad del centro y la necesidad de compartir las medidas de mejora desarrolladas para reducir el riesgo.

5. A nivel hospitalario, la mayoría de los centros tienen constituidas unidades funcionales de gestión de riesgo / comisiones de seguridad operativas. En el caso de las áreas de gestión sanitaria estas comisiones son mixtas estando representadas tanto la atención hospitalaria como la atención primaria.

6. En los distritos de atención primaria sería necesario potenciar la creación de las unidades funcionales de gestión de riesgos o las comisiones de seguridad del paciente.

7. En el SSPA existe un procedimiento para la identificación inequívoca de pacientes disponible para todos los centros.

8. El alcance de aplicación de la pulsera identificativa es en la mayoría de los centros es habitualmente para todo paciente ingresado, sobre todo en el área de hospitalización y bloque quirúrgico y en cirugía mayor ambulatoria.

9. El protocolo de identificación inequívoca de pacientes en áreas como urgencias y hospital de día, no se encuentra implantado en todos los centros.

10. Casi todos los hospitales disponen de un protocolo de prevención y tratamiento de úlceras por presión (UPP). La escala de valoración más utilizada por los centros es la Braden.


Año 2010

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11. Los HARES (Hospitales de alta resolución) tienen una estancia media de pacientes de menos de 72 horas, no obstante algunos tienen el protocolo de prevención y tratamiento de UPP o están en proceso de elaboración.

12. El porcentaje de pacientes dados de alta con la valoración realizada del riesgo de UPP es aproximadamente del 75%. El porcentaje es mucho mayor en los HARES y menor en los hospitales comarcales.

13. Sería conveniente consensuar una metodología para la recogida de datos sobre los pacientes dados de alta con la valoración del riesgo de UPP: auditorias de historias clínicas, recuentos extraídos de bases de datos internas o del CMBD…

14. Seis de cada mil pacientes desarrolla una ulcera por presión durante su estancia hospitalaria.

15. Según el plan de vigilancia y control de infecciones nosocomiales (PVCIN), aproximadamente el 90% de los hospitales que tienen hospitalización participan en el EPINE (estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales en los hospitales españoles).

16. Casi todos hospitales del SSPA con hospitalización, según PVCIN, tienen un sistema de medición de mínimos común que incluye la incidencia de IRAS en UCI, infecciones de localización quirúrgica de algunos procedimientos seleccionados e infecciones de microorganismos multiresistentes seleccionados.

17. Todas las UCIs participan en los proyectos de Bacteriemia Zero y Neumonia Zero.

18. Todos los hospitales regionales y de especialidades y más del 80% de los hospitales comarcales y HARES tienen implantado la lista de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ) basado en el de la OMS en el bloque quirúrgico.

19. Al 72,9% de los pacientes intervenidos de cirugía programada se les ha aplicado el LVSQ. En el caso de los hospitales comarcales la media de pacientes se sitúa por encima del 85%.

20. El porcentaje de hospitales con protocolos para medicamentos de alto riesgo es del 86,7%.

21. Menos de un 45% de los hospitales disponen de protocolos establecidos para la conciliación de la medicación al alta.

22. Sólo un 17,8% de los centros ha realizado el cuestionario de autoevaluación de la seguridad en los sistemas de utilización de medicamentos en los hospitales.


Año 2010

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23. Un 90,7% de las camas de los hospitales poseen productos de base alcohólica en el punto de atención al paciente.

24. Un 94,2% de las camas de la UCI tienen situado PBA en el punto de atención al paciente.

25. Todos los hospitales y la gran mayoría de los centros de atención primaria han realizado actividades formativas en higiene de las manos y sobre los 5 momentos para la higiene de las manos. No obstante sería conveniente conocer también el porcentaje de profesionales que han asistido a las actividades formativas.

26. Aproximadamente un 65% de los hospitales han evaluado el nivel de cumplimiento de la higiene de las manos mediante la observación directa de los 5 momentos o de alguno de ellos, según los criterios de la OMS. En el caso de los hospitales comarcales el porcentaje es de un 45%.

27. El 80% de los hospitales ha realizado la autoevaluación de la higiene de las manos utilizando el cuestionario de la OMS. En el caso de los HARES asciende a un 90%.

28. La gran mayoría de los centros de atención primaria disponen de productos de base alcohólica en envases de bolsillo para la atención hospitalaria, aunque se desconoce el nivel de utilización.

29. El consumo de productos de base alcohólica en hospitalización es muy variable.


Año 2010

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Anexo 1. Población de estudio

Listado de hospitales/áreas de gestión sanitaria Provincia Hospital Tipo de

hospital Almería HAR El Toyo - Agencia Sanitaria Poniente HAR

Almería Hospital de la Inmaculada - AGS Norte de Almería H4

Almería Hospital Poniente de Almería. Agencia Sanitaria Poniente H3

Almería Hospital Torrecárdenas H1

Cádiz Hospital de Jerez de la Frontera H2

Cádiz AGS Campo de Gibraltar- Hospital de La Línea H2

Cádiz Hospital Puerta del Mar H1

Cádiz Hospital de Puerto Real H2

Cádiz AGS Campo de Gibraltar -Hospital Punta de Europa H3

Córdoba Hospital Infanta Margarita H3

Córdoba Hospital de Montilla - Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir H4

Córdoba HAR Puente Genil - Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir HAR

Córdoba Hospital Reina Sofía H1

Córdoba HAR Valle de Guadiato - Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir HAR

Córdoba AGS Norte de Córdoba – Hospital Valle de los Pedroches H4

Granada Hospital de Baza H4

Granada HAR Guadix - Agencia Sanitaria Poniente HAR

Granada Hospital San Cecilio H2

Granada AGS Sur de Granada -Hospital de Santa Ana H4

Granada Hospital Virgen de las Nieves H1

Huelva Hospital Infanta Elena H3

Huelva Hospital Juan Ramón Jiménez H2

Huelva AGS Norte de Huelva - Hospital de Riotinto - H4

Jaén HAR Alcaudete - Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir HAR

Jaén Hospital Alto Guadalquivir Andújar - Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir H4

Jaén Complejo Hospitalario de Jaén H1

Jaén Hospital de San Agustín H3

Jaén Hospital de San Juan de la Cruz H3


Año 2010

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Provincia Hospital Tipo de hospital

Jaén HAR Sierra de Segura - Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir HAR

Málaga AGS Norte de Málaga - Hospital de Antequera H4

Málaga AGS Este de Málaga - Hospital de la Axarquía H4

Málaga Hospital Costa del Sol - Agencia Sanitaria Costa del Sol H2

Málaga HAR de Benalmádena - Agencia Sanitaria Costa del Sol HAR

Málaga Hospital Regional de Málaga - Carlos Haya H1

Málaga AGS Serranía de Málaga- Hospital Serranía de Málaga H4

Málaga Hospital Virgen de la Victoria H2

Sevilla HAR Écija - Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir HAR

Sevilla AGS Osuna - Sureste - Hospital de La Merced H4

Sevilla HAR La Milagrosa de Morón - Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir HAR

Sevilla Hospital San Juan de Dios del Aljarafe H3

Sevilla HAR Sierra Norte - Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir HAR

Sevilla HAR Utrera - Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir HAR

Sevilla Hospital Virgen de Valme H2

Sevilla Hospital Virgen del Rocío H1

Sevilla Hospital Virgen Macarena H1

Listado de distritos AP/áreas de gestión sanitaria Provincia Distrito/Área Gestión Sanitaria

Almería DAP Poniente de Almería

Almería DAP Almería

Almería AGS Norte de Almería

Cádiz DAP Jerez-Costa Noroeste

Cádiz DAP Sierra de Cádiz

Cádiz DAP Bahía de Cádiz-La Janda

Cádiz AGS Campo de Gibraltar

Córdoba DAP Córdoba

Córdoba DAP Guadalquivir

Córdoba DAP Córdoba Sur

Córdoba AGS Norte de Córdoba


Año 2010

24

Provincia Distrito/Área Gestión Sanitaria

Granada DAP Metropolitano de Granada

Granada DAP Granada

Granada DAP Granada Nordeste

Granada AGS Sur de Granada

Huelva DAP Condado-Campiña

Huelva DAP Huelva-Costa

Huelva AGS Norte de Huelva

Jaén DAP Jaén Norte

Jaén DAP Jaén Nordeste

Jaén DAP Jaén Sur

Jaén DAP Jaén

Málaga DAP Costa del Sol

Málaga DAP Valle del Guadalhorce

Málaga DAP Málaga

Málaga AGS Este de Málaga - Axarquía

Málaga AGS Norte de Málaga

Málaga AGS Serranía de Málaga

Sevilla DAP Aljarafe

Sevilla DAP Sevilla Sur

Sevilla DAP Sevilla

Sevilla DAP Sevilla Norte

Sevilla AGS Osuna - Sureste de Sevilla


Año 2010

Anexo 2. Cuadro de indicadores Indicadores para hospitales Numerador Denominador Aclaraciones


Nº de hospitales de la CCAA que utilizan algún sistema de notificación y aprendizaje. Se incluyen sistemas generales (SINASP, otro), específicos (medicamento, otro) o de ámbito concreto. En el caso de coexistir dos SN en un mismo centro, cuenta como uno. Concretar en observaciones.

Nº total de hospitales de la CCAA. Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.

Un Sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente es aquel que permite la comunicación y el registro de incidentes (con o sin daño) que afectan a la seguridad de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atención sanitaria aprendiendo de los errores a nivel local. Se entiende por utilizar; registrar y analizar los incidentes ocurridos en el centro, a fin de realizar propuestas de mejora y tomar las oportunas medidas correctoras.

Indicador 3. Porcentaje de hospitales con Comisiones para la Seguridad del Paciente operativas

Nº de Hospitales con Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos o unidades con distinta denominación que asuma la funciones de gestionar riesgos que sean operativas en la CCAA

Nº total de hospitales de la CCAA. Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.

Se considera operativa cuando tiene definidos sus miembros, sus funciones y sus actividades, cuenta con unos objetivos anuales y realiza memoria anual


Nº de hospitales que disponen de dicho documento

Nº total de hospitales que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.


Nº de hospitales que disponen de dicho protocolo de prevención y tratamiento de UPP


25


Año 2010

Indicadores para hospitales Numerador Denominador Aclaraciones


Nº de pacientes dados de alta que han sido valorados según protocolo

Nº de pacientes dados de alta en el periodo de estudio

Numerador: Sólo considerar a los pacientes con valoraciones del riesgo de úlceras por presión realizadas mediante escalas Braden, Norton o Escala Emina, por su alto valor predictivo y nivel de validación. Para el cómputo del número de pacientes dados de alta durante el 2010, excluir aquellos pacientes dados de alta en los servicios de pediatría y ginecología y los pacientes ingresados con ulceras por presión. Denominador: Para el cómputo del número de pacientes dados de alta durante el 2010, excluir aquellos pacientes dados de alta en los servicios de pediatría y ginecología y los pacientes ingresados con ulceras por presión.

Indicador 8. Prevalencia de úlceras por presión

Nº de pacientes con UPP no comunitaria Nº de pacientes estudiados en el periodo considerado


Nº de Hospitales que miden prevalencia de IRAS de la CCAA

Nº total de Hospitales que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.


Nº de hospitales que miden incidencia de IRAS a nivel global o a nivel de servicio o a nivel de procedimiento


Incluye la medición de IRAS tras procedimientos de riesgo, por ejemplo las bacteriemias relacionadas con catéter,…


Nº de hospitales en los que está implantada la LVSQ en el Bloque Quirúrgico. Implantada quiere decir que existe un documento con una LVSQ basada en la de la OMS para ser utilizada por los cirujanos.

Nº total hospitales en la CCAA con bloque quirúrgico. Se consideran hospitales de la CCAA aquellos hospitales que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.

Indicador 12. Porcentaje de pacientes intervenidos de cirugía programada a los que se les aplica la LVSQ.

Nº de pacientes intervenidos con cirugia programada a los que se ha aplicado la LVSQ durante el periodo evaluado

Nº total de pacientes intervenidos de cirugía programada en el periodo evaluado

26


Año 2010



Nº de hospitales disponen de un protocolo actualizado en los últimos 5 años para medicamentos de alto riesgo

Nº total de hospitales de la CCAA. Se consideran hospitales de la CCAA aquellos hospitales que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.

Los Medicamentos de alto riesgo son aquellos que tienen una probabilidad muy elevada de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. Se recomienda utilizar el listado de medicamentos de alto riesgo del ISMP-España


Nº de hospitales que tienen un protocolo establecido para conciliar la medicación al alta


El protocolo debe incluir la elaboración, suministro al paciente y remisión al siguiente nivel asistencial de un listado completo y exacto de la medicación que el paciente debe tomar tras el alta.

Indicador 15. Porcentaje de hospitales que aplican el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en hospitales. OPTATIVA

Nº de hospitales que han aplicado este cuestionario en los dos últimos años


El Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de los Medicamentos en los Hospitales es una adaptación del Medication Safety Self Assessment for Hospitals, cuestionario registrado por el Institute for Safe Medication Practices que ha concedido la licencia para su uso y ha sido adaptado por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España).


Nº de camas/ camilla/ incubadoras con PBA (fijos o de bolsillos) en algún lugar de la habitación. Todos los servicios incluido urgencias. Sólo se excluye el servicio de psiquiatría y UCI

Nº total de camas/ camilla/ incubadoras de los diferentes servicios del hospital. Se excluye el servicio de psiquiatría y UCI.

En algún lugar dentro de la habitación incluye la disponibilidad los PBA de bolsillo, los fijos en el punto de atención y/o los situados en la entrada o cualquier punto fijo dentro de la habitación. No se incluye los que se introduzcan en la habitación mediante carros de curas, bateas…

27


Año 2010


Indicador 17. Porcentaje de camas con preparados de base alcohólica (PBA) en el punto de atención al paciente. OPTATIVO

Nº de camas/camillas/incubadoras con PBA (fijo o de bolsillo) en el punto de atención. Todos los servicios incluido urgencias. Sólo se excluye el servicio de psiquiatría y UCI

Nº Total de camas/camillas/incubadoras de los diferentes servicios del hospital. Sólo se excluye el servicio de psiquiatría y UCI.

El punto de atención de atención al paciente, incluye la disponibilidad del producto lo más cerca posible del lugar donde se va a desarrollar una actividad que requiere contacto con el paciente y/o su entorno inmediato y sin tener que abandonar la zona del paciente. No se considera punto de atención si está colocado a la entrada de la habitación o en un punto que requiera que el profesional se desplace. El punto de atención es el lugar donde coinciden los tres elementos juntos: el paciente, el profesional sanitario y el cuidado o tratamiento que implica contacto con el paciente. La zona del paciente es el lugar donde está el paciente y su entorno inmediato, esto incluye: la piel intacta del paciente, todas Las superficies y objetos inanimados que el paciente puede tocar (por ejemplo, barandillas de la cama, mesita de noche, ropa de cama, sillas, tubos de infusión, monitores, timbre y botones, mando TV, etc.)


Nº de camas de cuidados intensivos con PBA (fijos o de bolsillo) en el punto de atención. Incluye la UCI pediátrica y la neonatal

Nº total de camas de todas la/s unidades de cuidados intensivos del hospital.


Nº hospitales que han realizado formación sobre higiene de las manos

Nº total de hospitales de la CCAA La formación sobre higiene de las manos debe incluir aspectos dirigidos a la mejora de la higiene de las manos (cómo, cuándo y porqué), con una metodología on-line o presencial.


Nº hospitales que han realizado formación sobre los 5 momentos.

Nº hospitales de la CCAA La formación se impartirá con la herramienta de la OMS (DVD), mediante sesiones presenciales teórico-practicas (o programa on-line).

28


Año 2010


Indicador 21. Porcentaje de hospitales que han realizado observación del cumplimiento de alguno de los 5 momentos según los criterios de la OMS. OPTATIVO

Nº de hospitales que han realizado observación de los 5 momentos (o de alguno de ellos)

Nº hospitales de la CCAA

Indicador 22. Porcentaje de hospitales que han realizado el cuestionario de autoevaluación de la higiene de las manos. OPTATIVO

Nº hospitales que han realizado la autoevaluación utilizando el cuestionario de autoevaluación de la OMS

Nº total de hospitales de la CCAA El cuestionario de autoevaluación de la higiene de manos se encuentra disponible en el microsite de la higiene de manos del Observatorio para la Seguridad del Paciente

Indicador 23. Consumo de PBA en hospitalización por semestres

Nº litros entregados a servicios del hospital (sólo unidades y plantas de hospitalización). Se excluye Consultas externas, psiquiatría, urgencias, hospital de día, zona de quirófanos,…donde el paciente no permanece ingresado

Nº de pacientes ingresados en todos los servicios, incluido pediatría. Se excluyen los pacientes atendidos en Consultas externas, psiquiatría, urgencias, hospital de día, zona de quirófanos,...

Numerador: En algunos casos será necesario realizar un cálculo en función de los ml de envases dispensados. Denominador: El Nº de pacientes-días, se refiere a la suma de pacientes ingresados diariamente durante el periodo de tiempo establecido. Para contabilizar los pacientes, el día de admisión debe contarse pero no el día de alta. Cuando un paciente es ingresado y dado de alta en el mismo día debe contabilizarse como 1.

29


Año 2010

30

Indicadores para atención primaria Numerador Denominador Aclaraciones


Nº de Distritos/Gerencias/Áreas de AP de la CCAA que utilizan algún sistema de notificación y aprendizaje. Se incluyen sistemas generales (SINASP, otro), específicos (medicamento, otro) o de ámbito concreto. En el caso de coexistir dos SN en un mismo centro, cuenta como uno. Concretar en observaciones.

Nº total Distritos/Gerencias/Áreas de AP de la CCAA.

Un Sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente es aquel que permite la comunicación y el registro de incidentes (con o sin daño) que afectan a la seguridad de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atención sanitaria aprendiendo de los errores a nivel local. Se entiende por utilizar; registrar y analizar los incidentes ocurridos en el centro, a fin de realizar propuestas de mejora y tomar las oportunas medidas correctoras


Nº de Distritos/Gerencias/Áreas de AP con Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos o unidades con distinta denominación que asuma la funciones de gestionar riesgos que sean operativas en la CCAA

Nº total de Distritos/Gerencias/Áreas de AP de la CCAA.

Se considera operativa cuando tiene definidos sus miembros, sus funciones y sus actividades, cuenta con unos objetivos anuales y realiza memoria anual.


Nº de centros de atención primaria que disponen permanentemente de envases de bolsillo con preparados de base alcohólica para todos los profesionales que realizan atención domiciliaria.

Nº de centros de atención primaria de la CCAA. Deben incluirse todos los centros y/o consultorios de Atención primaria donde se realice atención domiciliaria.


Nº centros de atención primaria que han realizado formación básica.

Nº centros de atención primaria de la CCAA La formación debe incluir aspectos dirigidos a la mejora de la higiene de las manos (cómo, cuándo y porqué), con una metodología on-line o presencial

Anexo 3. Cuestionario

Indicadores de la Estrategia para la Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud para el año 2010 A continuación vamos a plantearle una serie de preguntas con el objeto de extraer la información necesaria que nos permita establecer los indicadores de Seguridad del Paciente e Higiene de Manos. Estos indicadores han sido consensuados por el Comité Técnico de la Estrategia de Seguridad del Paciente compuesto por los referentes de seguridad del paciente de la Comunidades Autónomas y la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y el grupo coordinador de la estrategia de higiene de manos del MSPSI. Señalar que los datos aportados deben corresponderse al año 2010.

Datos básicos 1. Provincia

Almería Cádiz Córdoba Granada Huelva Jaén Málaga Sevilla

2. Nombre del hospital / distrito de atención primaria

3. Datos de la persona que cumplimenta el cuestionario:

3.1. Nombre y apellidos

3.2. Correo electrónico

3.3. Cargo

4. Tipo de centro:

31

Indicadores para hospitales



5. ¿Dispone y utiliza su HOSPITAL algún Sistema de Notificación y Aprendizaje de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente, para registrar y analizar los incidentes ocurridos en su centro?

Si No

Aclaración: Un Sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente es aquel que permite la comunicación y el registro de incidentes (con o sin daño) que afectan a la seguridad de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atención sanitaria aprendiendo de los errores a nivel local. Se entiende por utilizar; registrar y analizar los incidentes ocurridos en el centro, a fin de realizar propuestas de mejora y tomar las oportunas medidas correctoras.

6. En caso afirmativo, especifique;

6.1. Si el Sistema de Notificación de Incidentes utilizado es de ámbito general (Sistema de Gestión de incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente, SINAPS, otro) o específico (medicamento, otro).

•

6.2. Si el ámbito de utilización del Sistema de Notificación de Incidentes es a nivel de todo el centro o de unidades o áreas especificas.

•

Indicador 3. Porcentaje de hospitales con Comisiones para la Seguridad del Paciente operativas

7. ¿Dispone su HOSPITAL de una Comisión operativa para la Seguridad del Paciente o alguna otra comisión o unidad similar que asuma las funciones de gestionar el riesgo?

Si No

Aclaración: Se considera operativa cuando tiene definidos sus miembros, sus funciones y sus actividades, cuenta con unos objetivos anuales y realiza memoria anual.

32

Indicadores de identificación inequívoca de pacientes


8. ¿Dispone y utiliza su HOSPITAL un documento o protocolo que establezca los procedimientos y circuitos que se deben implementar para la identificación inequívoca de los pacientes?

Si No

9. En caso afirmativo, especifique el sistema de identificación utilizado y el ámbito y la extensión del protocolo: hospitalización, CMA, urgencias, hospital de día, diálisis,…

•

Indicadores de ulceras por presión


10. ¿Dispone y utiliza su HOSPITAL un documento o protocolo que establezca los procedimientos y circuitos para la identificación del riesgo, prevención y tratamiento de úlceras por presión?

Si No

11. En caso afirmativo, especifique la escala de valoración utilizada para la identificación del riesgo

•


12. ¿Cuál es el número de pacientes dados de alta en su HOSPITAL durante el 2010?

• (Número entero)

Aclaración: Para el cómputo del número de pacientes dados de alta durante el 2010, excluir aquellos pacientes dados de alta en los servicios de pediatría y ginecología y los pacientes ingresados con ulceras por presión

13. ¿Cuál es el número de pacientes dados de alta durante el 2010, con la valoración y registro del

riesgo de úlceras por presión realizada según el procedimiento establecido por el HOSPITAL?


Aclaración: Sólo considerar a los pacientes con valoraciones del riesgo de úlceras por presión realizadas mediante escalas Braden, Norton o Escala Emina, por su alto valor predictivo y nivel de validación. Para el cómputo del número de pacientes dados de alta durante el 2010, excluir aquellos pacientes dados de alta en los servicios de pediatría y ginecología y los pacientes ingresados con ulceras por presión

14. Especifique la metodología utilizada para la extracción de datos (registro específico o muestreo de

historias) y el periodo de tiempo evaluado.

• 33

Indicador 8. Prevalencia de úlceras por presión

Las preguntas 21, 22 y 23 correspondientes al indicador 8 no son necesarias cumplimentarlas. Los datos se extraerán directamente del conjunto mínimo básico de datos de Andalucía (CMBD)

15. ¿Cuál es el número de pacientes con úlceras por presión estudiados durante el 2010?


16. ¿Cuál es el número de pacientes con úlceras por presión (independientemente de extensión y grado) desarrollada durante el proceso de internamiento?


17. Especifique la metodología utilizada para la extracción de datos (registro específico o muestreo de historias) y el periodo de tiempo evaluado

•

Indicadores de infecciones relacionadas con la atención sanitaria


Las preguntas 24, 25, 26 y 27 correspondientes al indicador 9 no son necesarias cumplimentarlas. Los datos se extraerán directamente del Plan de vigilancia y control de infecciones nosocomiales (PVCIN) 18. ¿Tiene implantado su HOSPITAL un sistema de medición de la prevalencia de infecciones

relacionadas con la atención sanitaria, incluyendo EPINE o similar?

Si No

19. Especifique el periodo de estudio en el que se realiza y su extensión (todo el centro, algunas áreas o unidades,..)

•


20. ¿Tiene implantado su HOSPITAL un sistema de medición prospectiva de incidencia de IRAS a nivel global, a nivel de servicio (incluyendo ENVIN-UCI) o procedimiento?

Si No

Aclaración: Incluye la medición de IRAS tras procedimientos de riesgo, por ejemplo las bacteriemias relacionadas con catéter,…

21. Describa el sistema de vigilancia y su nivel de utilización (global, servicio, procedimiento)

•

34

Indicadores de cirugía segura


22. ¿Tiene implantado su HOSPITAL un listado de verificación de seguridad quirúrgica basado en el desarrollado por la Organización Mundial de la Salud para ser utilizada por los cirujanos?

Si No

Indicador 12. Porcentaje de pacientes intervenidos de cirugía programada a los que se le aplica la LVSQ

23. ¿Cuál es el número de pacientes intervenidos de cirugía programada durante el año 2010 en su HOSPITAL?


24. ¿Cuál es el número de pacientes intervenidos de cirugía programada durante el año 2010, a los que

se les ha aplicado la lista de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ)?


25. Especifique la metodología utilizada para la extracción de datos (registro específico o muestreo de

historias) y el periodo de tiempo evaluado

•

35

Indicadores de seguridad de los medicamentos


26. ¿Dispone y utiliza su HOSPITAL un documento o protocolo actualizado en los últimos 5 años que establezca los procedimientos y circuitos que se deben implementar para el manejo de los Medicamentos de alto riesgo?

Si No

Aclaración: Los Medicamentos de alto riesgo son aquellos que tienen una probabilidad muy elevada de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. Se recomienda utilizar el listado de medicamentos de alto riesgo del ISMP-España


27. ¿Dispone y utiliza su HOSPITAL un documento o protocolo que establezca los procedimientos y circuitos que se deben implementar para conciliar la medicación al alta?

Si No

Aclaración: El protocolo debe incluir la elaboración, suministro al paciente y remisión al siguiente nivel asistencial de un listado completo y exacto de la medicación que el paciente debe tomar tras el alta.

Indicador 15. Porcentaje de hospitales que aplican el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en hospitales

28. ¿Ha cumplimentado su HOSPITAL en los dos últimos años el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en hospitales con el fin de detectar puntos de riesgo y áreas de mejora destinadas a prevenir errores de medicación?

Si No

Aclaración: El Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de los Medicamentos en los Hospitales es una adaptación del Medication Safety Self Assessment for Hospitals, cuestionario registrado por el Institute for Safe Medication Practices que ha concedido la licencia para su uso y ha sido adaptado por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España).

29. ¿Cuál ha sido la puntuación obtenida en el cuestionario?


36



30. ¿Cuántas camas dispone su HOSPITAL, incluyendo las camas de los servicios de urgencias y excluyendo las de los servicios de psiquiatría y UCI?


31. ¿Cuántas camas disponen en su HOSPITAL de preparados de base alcohólica en algún lugar

dentro de la habitación, considerando todos los servicios e incluyendo las camas de los servicios de urgencias y excluyendo las del servicio de psiquiatría y UCI?


Aclaración: En algún lugar dentro de la habitación incluye la disponibilidad los PBA de bolsillo, los fijos en el punto de atención y/o los situados en la entrada o cualquier punto fijo dentro de la habitación. No se incluye los que se introduzcan en la habitación mediante carros de curas, bateas…

Indicador 17. Porcentaje de camas con preparados de base alcohólica (PBA) en el punto de atención al paciente

32. ¿Cuántas camas disponen en su HOSPITAL de dispensadores de preparados de base alcohólica, fijos o de bolsillo, en el punto de atención al paciente, considerando todos los servicios e incluyendo las camas de los servicios de urgencias y excluyendo las del servicio de psiquiatría y UCI?


Aclaraciones: El punto de atención de atención al paciente, incluye la disponibilidad del producto lo más cerca posible del lugar donde se va a desarrollar una actividad que requiere contacto con el paciente y/o su entorno inmediato y sin tener que abandonar la zona del paciente. No se considera punto de atención si está colocado a la entrada de la habitación o en un punto que requiera que el profesional se desplace. El punto de atención es el lugar donde coinciden los tres elementos juntos: el paciente, el profesional sanitario y el cuidado o tratamiento que implica contacto con el paciente. La zona del paciente es el lugar donde está el paciente y su entorno inmediato, esto incluye: la piel intacta del paciente, todas las superficies y objetos inanimados que el paciente puede tocar (por ejemplo, barandillas de la cama, mesita de noche, ropa de cama, sillas, tubos de infusión, monitores, timbre y botones, mando TV, etc)

37


33. ¿Cuántas camas de cuidados intensivos, incluyendo las de la UCI pediátrica y la neonatal, dispone su HOSPITAL?


34. ¿Cuántas camas de cuidados intensivos, incluyendo las de la UCI pediátrica y la neonatal, disponen en su HOSPITAL de preparados de base alcohólica (fijos o de bolsillo) en el punto de atención al paciente?


Aclaraciones: El punto de atención de atención al paciente, incluye la disponibilidad del producto lo más cerca posible del lugar donde se va a desarrollar una actividad que requiere contacto con el paciente y/o su entorno inmediato y sin tener que abandonar la zona del paciente. No se considera punto de atención si está colocado a la entrada de la habitación o en un punto que requiera que el profesional se desplace. El punto de atención es el lugar donde coinciden los tres elementos juntos: el paciente, el profesional sanitario y el cuidado o tratamiento que implica contacto con el paciente. La zona del paciente es el lugar donde está el paciente y su entorno inmediato, esto incluye: la piel intacta del paciente, todas las superficies y objetos inanimados que el paciente puede tocar (por ejemplo, barandillas de la cama, mesita de noche, ropa de cama, sillas, tubos de infusión, monitores, timbre y botones, mando TV, etc)


35. ¿Ha realizado su HOSPITAL alguna formación sobre higiene de las manos previamente programada y dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes?

Si No

Aclaración: La formación sobre higiene de las manos debe incluir aspectos dirigidos a la mejora de la higiene de las manos (cómo, cuándo y porqué), con una metodología on-line o presencial.


36. ¿Ha realizado su HOSPITAL alguna formación sobre los 5 momentos de la higiene de las manos previamente programada y dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes?

Si No

Aclaración: La formación se impartirá con la herramienta de la OMS (DVD), mediante sesiones presenciales teórico-practicas (o programa on-line).

38

Indicador 21. Porcentaje de hospitales que han realizado observación del cumplimiento de alguno de los 5 momentos según los criterios de la OMS

37. ¿Ha realizado su HOSPITAL al menos 200 observaciones del cumplimiento de los 5 momentos de la higiene de las manos o de alguno de ellos, durante el año 2010, siguiendo la metodología establecida por la OMS en su manual técnico de referencia?

Si No

Indicador 22. Porcentaje de hospitales que han realizado el cuestionario de autoevaluación de la higiene de las manos

38. ¿Ha cumplimentado su HOSPITAL el cuestionario de autoevaluación de la higiene de las manos presentado por la OMS, con el fin de analizar la situación de las prácticas de la higiene de manos en su centro?

Si No

Aclaración: El cuestionario de autoevaluación de la higiene de manos se encuentra disponible en el microsite de la higiene de manos del Observatorio para la Seguridad del Paciente

Indicador 23. Consumo de PBA en hospitalización

39. Indique cuantos pacientes-día han sido ingresados en su HOSPITAL en los siguientes periodos, excluyendo los pacientes atendidos en consultas externas, psiquiatría, urgencias, hospital de día, zona de quirófanos,…donde el paciente no permanece ingresado

• enero-junio 2010 (Número entero) • julio-diciembre 2010 (Número entero)

Aclaración: El Nº de pacientes-días, se refiere a la suma de pacientes ingresados diariamente durante el periodo de tiempo establecido. Para contabilizar los pacientes, el día de admisión debe contarse pero no el día de alta. Cuando un paciente es ingresado y dado de alta en el mismo día debe contabilizarse como 1.

40. Indique cuantos litros han sido entregados en su HOSPITAL a las unidades y plantas de hospitalización en los siguientes periodos, excluyendo consultas externas, psiquiatría, urgencias, hospital de día, zona de quirófanos,…donde el paciente no permanece ingresado.

• enero-junio 2010 (Número entero) • julio-diciembre 2010 (Número entero)

Aclaración: En algunos casos será necesario realizar un cálculo en función de los ml de envases dispensados

Comentarios 41. Si desea realizar algún comentario o consideración sobre el cuestionario o sobre los indicadores

planteados puede realizarlo a continuación

•

39

Indicadores para atención primaria



42. ¿Dispone y utiliza su DISTRITO de atención primaria algún Sistema de Notificación y Aprendizaje de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente, para registrar y analizar los incidentes ocurridos en sus centros o unidades?

Si No

Aclaración: Un Sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente es aquel que permite la comunicación y el registro de incidentes (con o sin daño) que afectan a la seguridad de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atención sanitaria aprendiendo de los errores a nivel local. Se entiende por utilizar; registrar y analizar los incidentes ocurridos en el centro, a fin de realizar propuestas de mejora y tomar las oportunas medidas correctoras.

43. En caso afirmativo, especifique;

43.1. Si el Sistema de Notificación de Incidentes utilizado es de ámbito general (Sistema de Gestión de incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente, SINAPS, otro) o específico (medicamento, otro).

•

43.2. Si el ámbito de utilización del Sistema de Notificación de Incidentes es a nivel de todo el distrito o de centros o unidades especificas

•


44. ¿Dispone su DISTRITO de atención primaria de una Comisión operativa para la Seguridad del Paciente o alguna otra comisión o unidad similar que asuma las funciones de gestionar el riesgo?

Si No

Aclaración: Se considera operativa cuando tiene definidos sus miembros, sus funciones y sus actividades, cuenta con unos objetivos anuales y realiza memoria anual.

40

41

Indicadores de higiene de las manos para primaria


45. ¿Dispone su DISTRITO de atención primaria de preparados de base alcohólica en envases de bolsillo de manera permanente para todos los profesionales que realizan atención domiciliaria?

Si No

46. Especifique el número de centros (centros de salud, consultorios locales y auxiliares) que componen su área de gestión sanitaria y cuántos de ellos disponen de los envases de bolsillo

•


47. ¿Ha realizado su DISTRITO de atención primaria alguna formación sobre higiene de las manos previamente programada y dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes?

Si No

48. Especifique el número de centros (centros de salud, consultorios locales o auxiliares) que componen su área de gestión sanitaria y cuántos de ellos han realizado la formación

•

Aclaración: La formación debe incluir aspectos dirigidos a la mejora de la higiene de las manos (cómo, cuándo y porqué), con una metodología on-line o presencial.

Comentarios 49. Si desea realizar algún comentario o consideración sobre el cuestionario o sobre los indicadores

planteados puede realizarlo a continuación

•


Año 2010

42

indicadores de la estrategia para la seguridad del ...€¦ · informe de evaluación de los...

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