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Evaluación de los indicadores para la seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud en Andalucía.

Año 2011

Evaluación de los indicadores para la seguridad del pacientedel Sistema Nacional de Salud en Andalucía. Año 2011

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Evaluación de los indicadores para la seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud en Andalucía. Año 2011. © 2012 Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Consejería de Salud y Bienestar Social. Junta de Andalucía ISSN: Maquetación: Habibullah Rodríguez Contreras

Este documento puede ser reproducido total o parcialmente, por cualquier medio, siempre que se mencione explícitamente la fuente.


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Índice

Autores .......................................................................................................................... 4

Introducción .................................................................................................................. 7

Metodología ................................................................................................................... 8

Resultados de los hospitales ...................................................................................... 9

Tasa de respuesta ...................................................................................................... 9

Indicadores de gestión de riesgos ............................................................................. 9

Indicadores de identificación inequívoca de pacientes ............................................. 9

Indicadores de úlceras por presión ......................................................................... 10

Indicadores de infecciones relacionadas con la atención sanitaria ........................ 11

Indicadores de cirugía segura .................................................................................. 12

Indicadores de seguridad de los medicamentos ..................................................... 13

Indicadores de higiene de las manos ....................................................................... 14

Resultados de la atención primaria .......................................................................... 16

Tasa de respuesta .................................................................................................... 16

Indicadores de gestión de riesgos ........................................................................... 16

Indicadores de higiene de las manos ....................................................................... 17

Discusión y conclusiones .......................................................................................... 18

Anexo 1. Población de estudio .................................................................................. 23

Anexo 2. Cuadro de indicadores ............................................................................... 26

Anexo 3. Cuestionario ................................................................................................ 33

Anexo 4. Respuestas por indicador y centro ........................................................... 46


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Autores

Pastora Pérez Pérez. Técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.

Vicente Santana López. Director del Observatorio para la Seguridad del Paciente. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.

Marta Vázquez Vázquez. Técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.

Concepción Barrera Becerra. Asesora Técnica del Servicio de Calidad y Procesos. Dirección General de Calidad, Investigación, Desarrollo e Innovación. Secretaría General de Calidad e Innovación.

Mª Aránzazu Irastorza Aldasoro. Jefa del Servicio de Estrategias y Continuidad Asistencial. D.G. de Asistencia Sanitaria. Subdirección de Accesibilidad y Continuidad Asistencial. Servicio Andaluz de Salud.

Gema García Megido. Jefa de Servicio de Planificación Sanitaria. D. G. de Planificación y Ordenación Farmacéutica. Secretaría de Planificación y Evaluación Económica.

Ione Legaz Domench. A. Técnica del Servicio de Planificación Sanitaria. D. G. de Planificación y Ordenación Farmacéutica. Secretaría de Planificación y Evaluación Económica.

Juan Limón Mora. A. Técnico del Servicio de Estrategias y Continuidad Asistencial. D.G. de Asistencia Sanitaria. Subdirección de Accesibilidad y Continuidad Asistencial. Servicio Andaluz de Salud.

Gonzalo Suárez Alemán. Director de la Estrategia para la Seguridad del Paciente.

Apoyo técnico y administrativo

Inmaculada Rodríguez López. Auxiliar administrativo del Observatorio para la Seguridad del Paciente. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.

Habibullah Rodríguez Contreras. Diseñador gráfico. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.

Manuel Enrique Pacheco Mera. Ingeniero informático. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.


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Colaboradores en cada uno de los centros participantes

(Por orden alfabético de colaboradores)

Aguilera Barea, María DAP Metropolitano de Granada

Alonso Humada, María Soledad DAP Almería

Basquero González, Belén H Infanta Elena

Cerón Machado, José Miguel DAP Jaén Sur

Cruz Villalón, Fernando Consorcio Sanitario Público Aljarafe (H San Juan de Dios)

Cuéllar Obispo, Encarnación HAR de Benalmádena

Enríquez Maroto, Francisca H Virgen de las Nieves

Fernández García, Pedro José DAP Sierra de Cádiz

Fernández Urrusuno, Rocío DAP Aljarafe

García Díaz, Ángela DAP Jaén Nordeste

García Jiménez, Carmen Mª AGS Norte de Córdoba

Garnacho Montero, José H Virgen del Rocío

Gasco Fernández, Francisca HAR de Écija

Guijo Pérez, Rosa María HAR de Morón

Hernández Pérez-Lanzac, Consuelo AGS Axarquía

Irala Pérez, Francisco Javier AGS Osuna

Jiménez Liria, Mª José H de Poniente

Jiménez Liria, Mª José HAR El Toyo

Jiménez Pérez, Isidoro H Puerta del Mar

Jover Casas, José María H de Jaén

Lacida Baro, Manuela H Puerto Real

Linares, Juan HAR de Guadix

López Hidalgo, Javier Luis H Baza

López Márquez, Reyes H Infanta Elena

Manjón Barbero, María Pilar H San Juan de La Cruz

Martín Afán de Rivera, Juan Carlos H Infanta Margarita

Martínez Mora, Manuel DAP Bahía de Cádiz - La Janda

Moles González, José Jesús AGS Norte de Almería

Monis Delgado, Ramón DAP Málaga

Morcillo Ródenas, Carolina DAP Granada

Moreno Campoy, E. Eva AGS Serranía de Málaga

Nozal Nalda, Marta del H Virgen Macarena

Ocete Espínola, Maximiliano AGS Sur de Granada

Olaya Caro, Inmaculada DAP Córdoba

Ortiz Ríos, Rafael DAP Sevilla Norte

Pacheco Calvente, Francisco Javier DAP Poniente de Almería

Padilla Malo de Molina, Anastasia DAP Granada Nordeste

Páez Valle, Rafael DAP Costa del Sol


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Parra Estrada, Alfonso José H Jerez de la Frontera

Paz Cerezo, Manuel DAP Valle del Guadalhorce

Pérez Espinosa, José Antonio H San Cecilio

Pérez Lozano, María José H de Valme

Pérez Trueba, Enrique H Costa del Sol

Porras Povedano, Miguel AGS Norte de Huelva

Pozo Muñoz, Francisco AGS Norte de Málaga

Prada Peña, Martina H Juan Ramón Jiménez

Raposo Florez, Mª del Carmen DAP Jerez-Costa Noroeste

Reina Jiménez, Manuel H Virgen del Rocío

Reyes Burgos, Mª Auxiliadora DAP Huelva Costa

Río Mata, José del H Virgen de la Victoria

Robles Aguilera, Consuelo H Torrecárdenas

Rodríguez Massía, Alfredo HAR Sierra Norte

Rodríguez Nieto, Ascensión H Málaga

Romero de Castilla Gil, Rafael J. H de Montilla

Romero de Castilla Gil, Rafael J. H Alto Guadalquivir de Andújar

Romero de Castilla Gil, Rafael J. HAR de Puente Genil

Romero de Castilla Gil, Rafael J. HAR Valle del Guadiato

Romero de Castilla Gil, Rafael J. HAR de Alcaudete

Romero de Castilla Gil, Rafael J. HAR Sierra de Segura

Ruiz Rodríguez, Francisca DAP Condado - Campiña

Sánchez Blanco, José DAP Sevilla Sur

Sánchez González, Ana María DAP Córdoba Sur

Santos Ramos, Octavia DAP Sevilla

Tejedor Fernández, Martín H Reina Sofía

Ureña Fernández, Tomás E. DAP Jaén

Varo Baena, Rosauro HAR de Utrera

Villasevil Llanos , Elisa María AGS Campo Gibraltar

DAP: Distrito de atención primaria. H: Hospital HAR: Hospital de alta resolución. AGS: Área de gestión sanitaria


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Introducción

Desde el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, se plantea un año más la recogida de información sobre los indicadores para la seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud, a fin de poder comparar resultados y establecer mejoras en las políticas sanitarias.

Los indicadores para la seguridad del paciente han sido consensuados por el Comité Técnico de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Este comité está constituido por los referentes de seguridad del paciente de cada una de las comunidades autónomas.

La red de centros del Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA) la constituyen 47 centros hospitalarios y 33 distritos de atención primaria. A nivel de organización funcional los centros se estructuran en unidades de gestión clínica (UGC), existiendo en la actualidad en Andalucía un total de 781 unidades: 473 de atención primaria, 477 de atención hospitalaria y 86 mixtas. El número de trabajadores que forman parte del SSPA asciende a 84.647, entre profesionales sanitarios y no sanitarios, 62.315 en atención hospitalaria y 22.332 en atención primaria.

El presente informe recoge los datos sobre los indicadores suministrados por los distintos centros del Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA) y una síntesis de las necesidades y áreas de mejora identificadas en base a la información obtenida.


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Metodología

Población de estudio La red de centros del SSPA la constituyen 47 centros hospitalarios y 33 distritos de

atención primaria.

Todos los centros hospitalarios son de titularidad pública, independientemente de su modelo de gestión, a excepción del Hospital San Juan de Dios de Bormujos adscrito funcionalmente a la administración sanitaria de la Junta de Andalucía como Consorcio Sanitario Público del Aljarafe. De los centros hospitalarios públicos, 29 pertenecen al Sistema Andaluz de Salud y 17 a las Agencias Públicas Empresariales Sanitarias (anexo 1). De los 47 centros hospitalarios, dos hospitales de alta resolución han comenzado su actividad en el 2011 por lo que no han sido incluidos en la evaluación de los indicadores: el hospital de Loja y el de Alcalá La Real.

Nueve de los 33 distritos de atención primaria están integrados en áreas de gestión sanitaria. La atención primaria de Andalucía incluye 1.517 centros, 406 centros de salud, 696 consultorios locales y 415 consultorios auxiliares (anexo 1).

Periodo de estudio / Periodo de recogida de datos Los datos proporcionados en el estudio corresponden al año 2011. La recogida de

datos se realizó durante el mes de agosto de 2012.

Instrumento para la recogida de datos A partir del cuadro de indicadores para la seguridad del paciente 2011 propuesto

por el Comité Técnico de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Anexo 2), se elaboró un cuestionario, que incluye preguntas dirigidas a centros hospitalarios o distritos de atención primaria (Anexo 3). La cumplimentación y envío de los datos se realizó vía on-line a través de la página web de Observatorio para la Seguridad del Paciente (www.observatorioseguridaddelpaciente.es)

Algunos indicadores se cumplimentaron directamente utilizando fuentes de datos centralizadas.

Análisis de datos Las preguntas con respuestas categóricas se muestran en forma de distribución de

frecuencias y las preguntas con respuestas cuantitativas, con su media y su desviación estándar. Las preguntas abiertas se analizan desde un punto de vista cualitativo, sintetizando los elementos comunes y esenciales.

La información correspondiente a los centros hospitalarios se muestra a nivel general y según el tipo de hospital: hospitales regionales, hospitales de especialidades, hospitales comarcales y hospitales de alta resolución. La información correspondiente a los distritos de atención primaria se muestra a nivel general y desagregada según la pertenencia a algún área de gestión sanitaria.


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Resultados de los hospitales

Tasa de respuesta El 97,7% de los hospitales del Sistema Sanitario Público Andaluz (SSPA) ha cumplimentado

el cuestionario sobre los indicadores para la seguridad del paciente y la higiene de las manos (n=44).

Indicadores de gestión de riesgos

Indicador 1. Porcentaje de hospitales con sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la seguridad del paciente.

Numerador: Número de hospitales que utilizan algún sistema de notificación Denominado1: Número de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 44 5 11 17 11 Denominador 44 5 11 17 11 Indicador 1 100 100 100 100 100

Indicador 2. Porcentaje de hospitales con comisiones de seguridad del paciente operativas.

Numerador: Número de hospitales con comisiones de seguridad Denominador: Número de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 42 5 10 16 11

Denominador 44 5 11 17 11

Indicador 2 95,4 100 90,9 94,1 100

Indicadores de identificación inequívoca de pacientes

Indicador 3. Porcentaje de hospitales con protocolo de identificación de pacientes

Numerador a: Número de hospitales que disponen de protocolo Numerador b: Número de hospitales que utilizan el protocolo Denominador: Número de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador a 44 5 11 17 11

Numerador b 44 5 11 17 11 Denominador 44 5 11 17 11 Indicador 3 100 100 100 100 100


10

Indicadores de úlceras por presión

Indicador 4. Porcentaje de hospitales con protocolo de prevención y tratamiento de úlceras por presión

Numerador a: Número de hospitales que disponen de protocolo Numerador b: Número de hospitales que utilizan el protocolo Denominador: Número de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador a 43 5 10 17 11 Numerador b 43 5 10 17 11 Denominador 44 5 11 17 11

Indicador 4 97,7 100 90,9 100 100

Indicador 5. Porcentaje de pacientes con valoración del riesgo de úlceras por presión

Numerador: Número de pacientes dados de alta valorados con protocolo Denominador: Número de pacientes dados de alta

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 216504 105141 65590 43249 2524 Denominador 394127 160275 147975 79994 58883 Indicador 5 54,9 65,6 44,3 54,1 42,9 Media 45,8 59,0 46,5 45,5 38,2 Desviación estándar

32,5 34,4 34,2 40,3 13,7

Los datos proporcionados corresponden a 37 hospitales (5 regionales, 9 de especialidades, 14 comarcales y 9 de alta resolución).

Indicador 6. Prevalencia de úlceras por presión

Numerador: Número de pacientes con úlceras por presión comunitarias Denominador: Número de pacientes estudiados

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 229 70 77 82 - Denominador 200642 69078 87266 44298 - Indicador 6 0,11 0,10 0,09 0,19 - Media 1,73 1,06 0,96 2,42 - Desviación estándar

2,82 1,08 0,76 3,77 -

El denominador se corresponde con el número de altas de 33 hospitales durante el 2011 (5 regionales, 11 de especialidades y 17 comarcales). Se excluyen del denominador los 11 hospitales que tienen una hospitalización menor a 72 horas (HAR).


11

Indicadores de infecciones relacionadas con la atención sanitaria

Indicador 7. Porcentaje de hospitales que tiene implantado un sistema para medir prevalencia de infecciones relacionadas con la atención sanitaria (IRAS).

Numerador: Número de hospitales que miden prevalencia Denominador: Número total de hospitales

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 34 5 11 16 - Denominador 34 5 11 16 - Indicador 7 100 100 100 100 -

Los datos se han extraído del Plan de vigilancia y control de infecciones nosocomiales (PVCIN) y se excluyen del denominador los 11 hospitales que tienen una hospitalización menor a 72 horas (HAR).

Indicador 8. Porcentaje de hospitales que tiene implantado un sistema prospectivo de medición de IRAS

Numerador: Número de hospitales que miden incidencia Denominador: Número total de hospitales

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 34 5 11 16 - Denominador 34 5 11 16 - Indicador 8 100 100 100 100 -

Los datos se han extraído del Plan de vigilancia y control de infecciones nosocomiales (PVCIN) y se excluyen del denominador los 11 hospitales que tienen una hospitalización menor a 72 horas (HAR).


12

Indicadores de cirugía segura

Indicador 9. Porcentaje de hospitales que tiene implantada la lista de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ)

Numerador: Número de hospitales que tienen implantada la LVSQ Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 43 5 11 17 10 Denominador 43 5 11 17 10 Indicador9 100 100 100 100 100

Uno de los hospitales de alta resolución no realiza actividad quirúrgica.

Indicador 10. Porcentaje de pacientes intervenidos de cirugía programada a los que se les aplica la LVSQ.

Numerador: Número de pacientes intervenidos a los que se le aplica la LVSQ Denominador: Número total de pacientes intervenidos

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 236768 60838 98365 61489 16076 Denominador 296637 99641 111294 67830 17872

Indicador 10 79,8 61,1 88,4 90,7 90,0 Media 87,4 65,0 90,7 88,1 91,6 Desviación estándar

19,3 32,9 11,8 18,1 18,3

Los datos proporcionados son relativos a 42 hospitales, ya que un hospital de alta resolución no realiza actividad quirúrgica y otro sólo ha proporcionado datos del denominador.


13

Indicadores de seguridad de los medicamentos

Indicador 11. Porcentaje de hospitales con protocolo para medicamentos de alto riesgo

Numerador a: Número de hospitales que disponen de protocolo Numerador b: Número de hospitales que utilizan el protocolo Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador a 29 5 9 10 5 Numerador b 26 4 9 9 4

Denominador 44 5 11 17 11

Indicador 11a 65,9 100 81,8 58,8 45,4 Indicador 11b 59,1 80,0 81,8 52,9 36,4

Indicador 12. Porcentaje de hospitales con protocolos para conciliar la medicación

Numerador a: Número de hospitales que disponen de protocolo Numerador b: Número de hospitales que utilizan el protocolo Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador a 18 2 6 5 5

Numerador b 6 1 2 2 1 Denominador 44 5 11 17 11 Indicador 12a 40,9 40,0 54,5 29,4 45,4 Indicador 12b 13,6 20,0 18,2 11,8 9,0

Indicador 13. Porcentaje de hospitales que aplican el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en hospitales.

Numerador: Número de hospitales que realizan el cuestionario Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 15 3 5 6 1 Denominador 40 5 10 15 10 Indicador 13 37,5 60,0 50,0 40,0 10,0

Cuatro hospitales no han contestado a la pregunta al ser optativa (uno de especialidades, dos comarcales y uno de .alta resolución)


14

Indicadores de higiene de las manos

Indicador 14. Porcentaje de camas con preparados de base alcohólica (PBA) en la habitación

Numerador: Número de camas con PBA en la habitación Denominador: Número total de camas

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 13511 4954 5188 2994 247 Denominador 13383 4954 5286 3024 247 Indicador 14 99,1 100 98,1 99,0 100 Media 99,0 100 98,7 98,2 100 Desviación estándar

4,9 0,0 3,8 7,3 0,0

El total de camas corresponde a los 44 hospitales que han cumplimentado el cuestionario.

Indicador 15. Porcentaje de camas con preparados de base alcohólica (PBA) en el punto de atención al paciente.

Numerador: Número de camas con PBA en el punto de atención al paciente Denominador: Número total de camas

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 12493 4902 5009 2153 235 Denominador 13383 4954 5286 3024 247 Indicador 15 92,5 99,0 94,6 76,2 95,1 Media 90,1 98,9 91,7 81,8 95,8 Desviación estándar

23,3 2,5 18,1 32,7 13,9

El total de camas corresponde a los 44 hospitales que han cumplimentado el cuestionario.

Indicador 16. Porcentaje de hospitales que ha realizado actividades formativas en higiene de las manos (HM)

Numerador: Número de hospitales que realizan la formación Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 44 8 8 17 11 Denominador 44 8 8 17 11 Indicador 16 100 100 100 100 100


15

Indicador 17. Porcentaje de hospitales que han realizado actividades formativas sobre los 5 momentos utilizando la herramienta de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Numerador: Número de hospitales que realizan la formación Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 42 4 11 16 11 Denominador 44 5 11 17 11 Indicador 17 95,4 80,0 100 94,1 100

Indicador 18. Porcentaje de hospitales que han realizado observación del cumplimiento de alguno de los 5 momentos según los criterios de la OMS

Numerador: Número de hospitales que realizan la observación directa Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 27 4 10 9 3 Denominador 44 5 11 17 11 Indicador 18 61,4 80,0 90,9 52,9 27,3

Indicador 19. Porcentaje de hospitales que han realizado el cuestionario de autoevaluación de la higiene de las manos

Numerador: Número de hospitales que realizan el cuestionario Denominador: Número total de hospitales que cumplimentan el cuestionario

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 25 3 7 9 6

Denominador 42 5 10 16 11 Indicador 19 59,5 60,0 70,0 56,2 54,5

Dos hospitales no han contestado al ser la pregunta optativa.

Indicador 20. Consumo de PBA en hospitalización

Numerador: Número de litros entregados Denominador: Número de pacientes ingresados

Total

H. regional

H. especialidades

H. comarcal

H. alta resolución

Numerador 72469 28038 31076 12844 511

Denominador 3747357 1419097 1548594 768222 11444 Indicador 20 19,3 19,8 20,1 16,7 44,7 Media 33,7 19,7 19,8 20,0 48,7 Desviación estándar

20,3 9,2 16,3 14,4 22,6

Los datos aportados corresponden a 43 hospitales (5 regionales, 11 de especialidades, 17 comarcales y 10 de alta resolución). Los datos del denominador sobre el número de estancias hospitalarias del 2011 han sido extraídos del conjunto mínimo básico de datos de Andalucía (CMBDA).


16

Resultados de la atención primaria

Tasa de respuesta

Un 97% de los distritos de atención primaria ha cumplimentado el cuestionario sobre los indicadores para la seguridad del paciente y la higiene de las manos (n=32).


Indicador 21. Porcentaje de distritos de atención primaria con sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la seguridad del paciente

Numerador: Número de distritos con sistema de notificación Denominador: Número total de distritos que cumplimentan el cuestionario

Total

Distritos de atención primaria

Áreas de gestión sanitaria

Numerador 30 21 9 Denominador 32 23 9 Indicador 21 93,7 91,3 100

Indicador 22. Porcentaje de distritos de atención primaria con comisiones para la seguridad del paciente operativas

Numerador: Número de distritos con comisiones Denominador: Número total de distritos que cumplimentan el cuestionario

Total



Numerador 25 17 8

Denominador 32 23 9

Indicador 22 78,1 73,9 88,9


17


Indicador 23. Porcentaje de centros y consultorios de atención primaria con preparados de base alcohólica (PBA) en envases de bolsillo para la atención domiciliaria

Numerador: Número de centros/consultorios de atención primaria con PBA Denominador a: Número total de centros/consultorios de atención primaria de los distritos

que cumplimentan el cuestionario

Centros Consultorios

Total Distritos

Áreas de gestión

Total Distritos Áreas de gestión

Numerador 391 325 66 994 650 345 Denominador 426 360 66 1049 704 345 Indicador 23 91,8 90,3 100 94,7 92,3 100

Indicador 24. Porcentaje de centros y consultorios de atención primaria que han realizado actividades formativas

Numerador: Número de centros/consultorios de atención primaria que realizan formación Denominador: Número total de centros/consultorios de atención primaria de los distritos que

cumplimentan el cuestionario

Centros Consultorios

Total Distritos

Áreas de gestión

Total Distritos Áreas de gestión

Numerador 388 331 57 971 662 309 Denominador 426 360 66 1049 704 345 Indicador 23 91,1 91,9 86,4 92,6 94,0 89,6

Indicador 25. Consumo de productos de base en atención primaria

Numerador: Número de litros entregados Denominador: Número de consultas/día

Total



Numerador 15.021 11.629 3.392 Denominador 67.123.939 54.846.181 12.277.758

Indicador 25 0,22 0,21 0,28 Media 0,25 0,22 0,33 Desviación estándar

0,17 0,12 0,25

Los datos proporcionados corresponden a 30 distritos.


18

Discusión y conclusiones

La participación de los centros con respecto a la cumplimentación del cuestionario es muy elevada: 97,7% en hospitales y 97% en atención primaria, lo que muestra el interés que genera la seguridad del paciente en nuestra comunidad autónoma.

Sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes de seguridad

El 100% de los hospitales y el 93,7% de los distritos de atención primaria utilizan algún sistema de notificación y gestión de incidentes de seguridad de ámbito general a nivel de todo el centro, distrito, área de gestión o agencia sanitaria.

A pesar de que estos sistemas de notificación permiten registrar cualquier tipo de incidente, algunos centros y/o unidades de gestión clínica (UGC) utilizan otros sistemas de notificación para el registro de incidentes concretos como los relacionados con la medicación, hemovigilancia, quimioterápicos, úlceras…

Es destacable el hecho de que cada año son más centros y UGC, sobre todo en el ámbito de la atención primaria, que utilizan el sistema de gestión de incidentes del Observatorio para la Seguridad del Paciente, tanto para la notificación como para el análisis de cualquier tipo de incidente que ocurra en sus centros. No obstante, se debe seguir potenciando desde la dirección de los centros la notificación de los incidentes por parte de los profesionales, el análisis de los mismos y la identificación y establecimiento de acciones de mejora.

Comisiones de seguridad

El 95,4% de los hospitales y el 78,1% de los distritos de atención primaria disponen de comisiones de seguridad del paciente con miembros, funciones y actividades definidas. Estas comisiones de seguridad son, en muchos casos, intercentros o interniveles.

Las comisiones de seguridad juegan un papel fundamental en los centros ya que, entre otras funciones, se encuentran la elaboración del mapa de riesgos, el fomento de la cultura de seguridad entre los profesionales, el análisis y gestión de los riesgos e incidentes de los centros y la monitorización y seguimiento de los objetivos de seguridad, por lo que debe favorecer su creación y facilitar el desarrollo de su trabajo en todos los centros del SSPA.

Identificación de pacientes

Todos los hospitales utilizan el protocolo establecido por la Consejería de Salud o una adaptación, para la garantizar la identificación inequívoca de los pacientes, sobre todo en las áreas de hospitalización. Este protocolo aun no está implantado para todos los pacientes independientemente del tipo de ingreso (hospitalario/quirúrgico, programado/ urgencia, tratamientos ambulatorios, pruebas diagnósticas…), por lo que se debe seguir potenciando su desarrollo.

El sistema utilizado para la identificación se basa en una pulsera identificativa en la cual se coloca una pegatina con los datos inequívocos del paciente (nombre y apellidos, fecha nacimiento y Número Único de Historia de Salud de Andalucía (NUHSA). En muchos centros se dispone además de pulseras de identificación diferentes para recién nacidos y para pacientes a los que se les vaya a realizar una transfusión. Sería recomendable desarrollar y establecer en todos los centros medidas específicas dirigidas a pacientes vulnerables (neonatos, menores de edad, personas con algún deterioro o alteración mental…)


19

Úlceras por presión

Casi todos los hospitales disponen de un protocolo para la prevención y tratamiento de las úlceras por presión (UPP), siendo la escala Braden la más frecuentemente utilizada por los centros (n=29), seguida de la escala Norton (n=15). En algunos centros se utilizan varias escalas indistintamente lo que puede ocasionar variabilidad en las valoraciones.

Se debe potenciar la realización de la valoración y el registro en la historia clínica, ya que sólo es 54,9% de los pacientes dados de alta lo tienen registrado en su historia clínica. Se desconoce si los resultados obtenidos se deben a un infra-registro en la historia clínica o a la no realización de la valoración. En cualquier caso, sería conveniente establecer acciones de mejora. Estas acciones serán diferentes dependiendo de los centros, ya que existen centros que registran la valoración realizada dentro del módulo de gestión de cuidados Azahar, por lo que la explotación de datos se realiza de manera automática; otros centros que poseen registros específicos de valoración de úlceras por presión; y el resto realiza auditorías de historias clínicas.

La prevalencia de pacientes que desarrollan UPP durante el ingreso es del 0,11%. Estos datos se han extraído directamente del conjunto mínimo básico de datos de hospitalización de Andalucía (CMBD) y del HDQ-CMA para el año 2011, y sólo incluyen los estadios 3-4 (necrosis del tejido subcutáneo- hasta el músculo, tendón o hueso). Si se incluye además el estadio 2 (cicatrizado, ampolla, pérdida parcial de epidermis o dermis) habría que añadir otros 161 casos de UPP, por lo que la frecuencia ascendería a 1,9 UPP desarrolladas por cada 1.000 pacientes dados de alta.

El resultado obtenido es bastante inferior al observado el año anterior, lo que se debe en gran parte a la inclusión del marcador POA (Present on admission), que discrimina mejor que una úlcera no la presentaba el paciente al ingreso y se ha provocado durante su estancia hospitalaria.

Infecciones relacionadas con la atención sanitaria

Según el Plan de vigilancia y control de infecciones nosocomiales (PVCIN), el 100% de los hospitales con hospitalización mayor de 72 horas miden prevalencia e incidencia de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria y todos han participado este año en el Estudio de prevalencia de infecciones nosocomiales en España (EPINE).

Igualmente, todos los hospitales con hospitalización mayor de 72 horas tienen un sistema para medir incidencia de IRAS. El sistema es común para todos e incluye los estudios en las unidades de cuidados intensivos (97% de los hospitales), en el área quirúrgica (97% de los hospitales) y la incidencia de casos de infección por microorganismos de especial interés (100% de los hospitales).

Dentro de los estudios en el área quirúrgica es frecuente que los centros realicen el control y seguimiento de infecciones asociadas a los procedimientos de cirugía colón-recto, cirugía valvular y artroplastias de cadera y rodilla.

Asimismo, es resaltable que la mayoría de los centros desarrollan en las UCI los proyectos Bacteriemia y Neumonía Zero.


20

Cirugía segura

Todos los hospitales tienen implantado en sus centros una lista de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ) basada en la realizada por la OMS en el bloque quirúrgico.

No obstante, sólo al 79,8% de los pacientes intervenidos de cirugía programada se les ha aplicado la LVSQ durante el periodo evaluado. Hay que destacar que existen centros que disponen de sistemas informatizados específicos donde queda registrada la cumplimentación del LVSQ, por lo que la explotación de datos se realiza de manera automática. Otros centros realizan auditorías para extraer estos datos.

Se desconoce si los datos obtenidos se deben a un infra-registro o a la no aplicación del LVSQ. Tanto en un caso como en otro, sería conveniente establecer acciones de mejora.

Seguridad de los medicamentos

Los indicadores relacionados con la utilización de medicamentos son los que presentan peores resultados. Sólo 29 de los 44 hospitales disponen de un protocolo actualizado para los medicamentos de alto riesgo y en el caso de los hospitales que realizan la conciliación al alta de forma habitual este número desciende hasta los 6.

Sería recomendable que todos los hospitales realizaran el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos propuesto por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos con el fin de detectar puntos de riesgo y áreas de mejora destinadas a prevenir errores de medicación. Sin embargo, sólo un 37,5% de los hospitales se ha autoevaluado en los últimos dos años.

Higiene de las manos

El porcentaje de camas de hospital con preparados de base alcohólica tanto en la habitación como en el punto de atención al paciente es muy elevado, siendo superior en ambos casos al 90%. En el caso de atención primaria, más del 90% de los centros de salud y consultorios disponen de productos de base alcohólica en envases de bolsillo para la atención domiciliaria.

Todos los hospitales del SSPA y el 92% de los centros y consultorios de atención primaria han realizado actividades formativas en higiene de las manos y sobre los 5 momentos para la higiene de las manos, aunque sólo el 95,4% de los hospitales ha utilizado para la formación la herramienta diseñada por la OMS.

Se destaca que la observación de los 5 momentos para la higiene de las manos o de alguno de ellos lo ha realizado el 61,4% de los hospitales.

El 59,5% de los hospitales ha realizado en el último año el cuestionario de autoevaluación de la higiene de las manos, diseñado por la OMS, destinado a conocer el estado de situación de las prácticas sobre la higiene de las manos en su centro. Sería conveniente y necesario que todos los centros lo realizaran con una periodicidad anual.

Por último, habría que señalar que el consumo de productos de base alcohólica en hospitalización es de 19,3 litros por cada 1000 pacientes-día y para atención primaria, de 0,22 por cada 1000 consultas-día.


21

Comparativa con respecto al año 2010

En general, todos los indicadores sobre seguridad del paciente e higiene de las manos han mejorado con respecto al año anterior, a excepción de los indicadores relacionados con la seguridad con el uso de medicamentos.

Los indicadores relacionados con la protocolización de los medicamentos de alto riesgo y con la realización de la conciliación de la medicación al alta son los que presentan los resultados más bajos, por lo que se debería incidir en establecer estrategias en los centros que permitan establecer acciones destinadas a mejorar la seguridad con el uso de los medicamentos.

Otros dos indicadores sobre los que se debe seguir trabajando por presentar un amplio margen de mejora son los relacionados con los registros en la historia clínica. Es el caso del indicador referido al porcentaje de pacientes con la valoración al alta del riesgo de úlceras por presión y el del porcentaje de pacientes intervenidos a los que se les ha aplicado el listado de verificación quirúrgica. Desconocemos si los resultados proporcionados se deben al infra-registro de las actividades o a la omisión de estas. En cualquier caso es conveniente establecer acciones de mejora.

Figura 1. Indicadores relacionados con la seguridad del paciente en hospitales.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Porcentaje de hospitales con autoevaluación del sistema de utilización de medicamentos

Porcentaje de hospitales con protocolo para conciliar la medicación

Porcentaje de hospitales con protocolo para medicamentos de alto riesgo

Porcentaje de pacientes intervenidos a los que se aplica LVSQ

Porcenaje de hospitales con listado de verificación de seguridad quirúrgica

Porcentaje de hospitales con sistema de medición de incidencia de IRAS

Porcentaje de hospitales con sistema de medición de prevalencia de IRAS

Porcentaje de pacientes con valoración del riesgo de UPP

Porcentaje de hospitales con protocolo de prevención y tratamiento de UPP

Porcentaje de hospitales con protocolo de identificación de pacientes

Porcentaje de hospitales con comisión de seguridad

Porcentaje de hospitales con sistema de notificación y aprendizaje de incidentes

2010 2011


22

Figura 2. Indicadores relacionados con la higiene de las manos en hospitales.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Porcentaje de hospitales con cuestionario de autoevaluación de la HM

Porcentaje de hospitales son observación directa de cumplimiento de la HM

Porcentaje de hospitales con formación sobre los 5 momentos de la HM

Porcentaje de hospitales con formación sobre la HM

Porcentaje de camas con PBA en punto de atención al paciente

Porcentaje de camas con PBA en la habitación

2010 2011

Figura 3. Indicadores relacionados con la seguridad del paciente y la higiene de las manos en atención primaria.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Porcentaje de CAP con formación en HM

Porcentaje de CAP con PBA de bolsillo

Porcentaje de DAP con comisión de seguridad

Porcentaje de DAP con sistema de notificación y aprendizaje de incidentes

2010 2011


23

Anexo 1. Población de estudio

Listado de hospitales y distritos de atención primaria

Tipo de hospital Nombre del hospital Provincia

I. Hospital regional H Reina Sofía Córdoba

I. Hospital regional H Virgen de Las Nieves Granada

I. Hospital regional H Málaga Málaga

I. Hospital regional H Virgen del Rocío Sevilla

I. Hospital regional H Virgen Macarena Sevilla

II. Hospital de especialidades H Torrecárdenas Almería

II. Hospital de especialidades H Puerta del Mar Cádiz

II. Hospital de especialidades H La Línea (AGS Campo de Gibraltar) Cádiz

II. Hospital de especialidades H Jerez de La Frontera Cádiz

II. Hospital de especialidades H Puerto Real Cádiz

II. Hospital de especialidades H San Cecilio Granada

II. Hospital de especialidades H Juan Ramón Jiménez Huelva

II. Hospital de especialidades H de Jaén Jaén

II. Hospital de especialidades H Costa del Sol (APES Costa del Sol) Málaga

II. Hospital de especialidades H Virgen de La Victoria Málaga

II. Hospital de especialidades H de Valme Sevilla

III. Hospital Comarcal H de Poniente (APES Hospital de Poniente) Almería

III. Hospital Comarcal H Punta de Europa (AGS Campo de Gibraltar) Cádiz

III. Hospital Comarcal H Infanta Margarita Córdoba

III. Hospital Comarcal H Infanta Elena Huelva

III. Hospital Comarcal H San Agustín Jaén

III. Hospital Comarcal H San Juan De La Cruz Jaén

III. Hospital Comarcal Consorcio Sanitario Público del Aljarafe H San Juan de Dios

Sevilla

IV. Hospital comarcal H Inmaculada de Huercal-Overa (AGS Norte de Almería) Almería

IV. Hospital comarcal H de Montilla (APES Hospital Alto Guadalquivir) Córdoba

IV. Hospital comarcal H Valle Pedroches de Pozoblanco (AGS Norte de Córdoba) Córdoba

IV. Hospital comarcal H Santa Ana de Motril (AGS Sur de Granada) Granada

IV. Hospital comarcal H Baza Granada

IV. Hospital comarcal H Riotinto (AGS Norte de Huelva) Huelva


24

Tipo de hospital Nombre del hospital Provincia

IV. Hospital comarcal H Alto Guadalquivir de Andújar (APES Hospital Alto Guadalquivir)

Jaén

IV. Hospital comarcal H Axarquía (AGS Axarquía) Málaga

IV. Hospital comarcal H Antequera (AGS Norte de Málaga) Málaga

IV. Hospital comarcal H Serranía de Ronda (AGS Serranía de Málaga) Málaga

IV. Hospital comarcal H La Merced (AGS Osuna) Sevilla

V. Hospital de alta resolución HAR El Toyo (APES Hospital de Poniente) Almería

V. Hospital de alta resolución HAR de Puente Genil (APES Hospital Alto Guadalquivir) Córdoba

V. Hospital de alta resolución HAR Valle del Guadiato (APES Hospital Alto Guadalquivir) Córdoba

V. Hospital de alta resolución HAR de Guadix (APES Hospital de Poniente) Granada

V. Hospital de alta resolución HAR de Alcaudete (APES Hospital Alto Guadalquivir) Jaén

V. Hospital de alta resolución HAR Sierra de Segura (APES Hospital Alto Guadalquivir) Jaén

V. Hospital de alta resolución HAR de Benalmádena (APES Costa del Sol) Málaga

V. Hospital de alta resolución HAR de Écija (APES Bajo Guadalquivir) Sevilla

V. Hospital de alta resolución HAR de Morón (APES Bajo Guadalquivir) Sevilla

V. Hospital de alta resolución HAR de Utrera (APES Bajo Guadalquivir) Sevilla

V. Hospital de alta resolución HAR Sierra Norte (APES Bajo Guadalquivir) Sevilla

H: Hospital APES: Agencia pública empresarial sanitaria HAR: Hospital de alta resolución. AGS: Área de gestión sanitaria DAP: Distrito de atención primaria


25

Nombre del DAP o AGS Provincia

DAP Almería Almería

DAP Poniente de Almería Almería

DAP Bahía de Cádiz - La Janda Cádiz

DAP Jerez-Costa Noroeste Cádiz

DAP Sierra de Cádiz Cádiz

DAP Córdoba Córdoba

DAP Córdoba Sur Córdoba

DAP Guadalquivir Córdoba

DAP Granada Granada

DAP Granada Nordeste Granada

DAP Metropolitano de Granada Granada

DAP Condado - Campiña Huelva

DAP Huelva Costa Huelva

DAP Jaén Nordeste Jaén

DAP Jaén Norte Jaén

DAP Jaén Jaén

DAP Jaén Sur Jaén

DAP Costa del Sol Málaga

DAP Málaga Málaga

DAP Valle del Guadalhorce Málaga

DAP Aljarafe Sevilla

DAP Sevilla Sevilla

DAP Sevilla Norte Sevilla

DAP Sevilla Sur Sevilla

AGS Norte de Almería Almería

AGS Campo Gibraltar Cádiz

AGS Norte de Córdoba Córdoba

AGS Sur de Granada Granada

AGS Norte de Huelva Huelva

AGS Axarquía Málaga

AGS Norte de Málaga Málaga

AGS Serranía de Málaga Málaga

AGS Osuna Sevilla

Evaluación de los indicadores para la seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud en Andalucía. Año 2011

26

Anexo 2. Cuadro de indicadores

Indicadores para hospitales Numerador Denominador Aclaraciones

Indicador 1. Porcentaje de hospitales con Sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente

Nº de hospitales de la CCAA que utilizan algún sistema de notificación y aprendizaje. Se incluyen sistemas generales (SINASP, otro), específicos (medicamento, otro) o de ámbito concreto. En el caso de coexistir dos SN en un mismo centro, cuenta como uno. Concretar en observaciones.

Nº total de hospitales de la CCAA. Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.

Un Sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente es aquel que permite la comunicación y el registro de incidentes (con o sin daño) que afectan a la seguridad de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atención sanitaria aprendiendo de los errores a nivel local. Se entiende por utilizar; registrar y analizar los incidentes ocurridos en el centro, a fin de realizar propuestas de mejora y tomar las oportunas medidas correctoras.

Indicador 2. Porcentaje de hospitales con Comisiones para la Seguridad del Paciente operativas

Nº de Hospitales con Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos o unidades con distinta denominación que asuma la funciones de gestionar riesgos que sean operativas en la CCAA

Nº total de hospitales de la CCAA. Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.

Se considera operativa cuando tiene definidos sus miembros, sus funciones y sus actividades, cuenta con unos objetivos anuales y realiza memoria anual


Nº de hospitales que disponen de dicho documento

Nº total de hospitales que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.


Nº de hospitales que disponen de dicho protocolo de prevención y tratamiento de UPP



27



Nº de pacientes dados de alta que han sido valorados según protocolo

Nº de pacientes dados de alta en el periodo de estudio

Numerador: Sólo considerar a los pacientes con valoraciones del riesgo de úlceras por presión realizadas mediante escalas Braden, Norton o Escala Emina, por su alto valor predictivo y nivel de validación. Para el cómputo del número de pacientes dados de alta durante el 2010, excluir aquellos pacientes dados de alta en los servicios de pediatría y ginecología y los pacientes ingresados con ulceras por presión. Denominador: Para el cómputo del número de pacientes dados de alta durante el 2010, excluir aquellos pacientes dados de alta en los servicios de pediatría y ginecología y los pacientes ingresados con ulceras por presión.


Nº de pacientes con UPP no comunitaria Nº de pacientes estudiados en el periodo considerado

Indicador 7. Porcentaje de hospitales que tiene implantado un sistema para medir prevalencia de IRAS

Nº de Hospitales que miden prevalencia de IRAS de la CCAA

Nº total de Hospitales que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.


Nº de hospitales que miden incidencia de IRAS a nivel global o a nivel de servicio o a nivel de procedimiento


Incluye la medición de IRAS tras procedimientos de riesgo, por ejemplo las bacteriemias relacionadas con catéter,…

Indicador 9. Porcentaje de hospitales que tiene implantada la lista de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ)

Nº de hospitales en los que está implantada la LVSQ en el Bloque Quirúrgico. Implantada quiere decir que existe un documento con una LVSQ basada en la de la OMS para ser utilizada por los cirujanos.

Nº total hospitales en la CCAA con bloque quirúrgico. Se consideran hospitales de la CCAA aquellos hospitales que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.

Indicador 10. Porcentaje de pacientes intervenidos de cirugía programada a los que se les aplica la LVSQ.

Nº de pacientes intervenidos con cirugia programada a los que se ha aplicado la LVSQ durante el periodo evaluado

Nº total de pacientes intervenidos de cirugía programada en el periodo evaluado


28



Nº de hospitales disponen de un protocolo actualizado en los últimos 5 años para medicamentos de alto riesgo

Nº total de hospitales de la CCAA. Se consideran hospitales de la CCAA aquellos hospitales que con independencia de su titularidad, tengan vinculación funcional al Servicio de Salud correspondiente.

Los Medicamentos de alto riesgo son aquellos que tienen una probabilidad muy elevada de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. Se recomienda utilizar el listado de medicamentos de alto riesgo del ISMP-España


Nº de hospitales que tienen un protocolo establecido para conciliar la medicación al alta


El protocolo debe incluir la elaboración, suministro al paciente y remisión al siguiente nivel asistencial de un listado completo y exacto de la medicación que el paciente debe tomar tras el alta.

Indicador 13. Porcentaje de hospitales que aplican el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en hospitales. OPTATIVA

Nº de hospitales que han aplicado este cuestionario en los dos últimos años


El Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de los Medicamentos en los Hospitales es una adaptación del Medication Safety Self Assessment for Hospitals, cuestionario registrado por el Institute for Safe Medication Practices que ha concedido la licencia para su uso y ha sido adaptado por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España).


Nº de camas/ camilla/ incubadoras con PBA (fijos o de bolsillos) en algún lugar de la habitación. Todos los servicios incluido urgencias. Sólo se excluye el servicio de psiquiatría y UCI

Nº total de camas/ camilla/ incubadoras de los diferentes servicios del hospital. Se excluye el servicio de psiquiatría y UCI.

En algún lugar dentro de la habitación incluye la disponibilidad los PBA de bolsillo, los fijos en el punto de atención y/o los situados en la entrada o cualquier punto fijo dentro de la habitación. No se incluye los que se introduzcan en la habitación mediante carros de curas, bateas…


29


Indicador 15. Porcentaje de camas con preparados de base alcohólica (PBA) en el punto de atención al paciente. OPTATIVO

Nº de camas/camillas/incubadoras con PBA (fijo o de bolsillo) en el punto de atención. Todos los servicios incluido urgencias. Sólo se excluye el servicio de psiquiatría y UCI

Nº Total de camas/camillas/incubadoras de los diferentes servicios del hospital. Sólo se excluye el servicio de psiquiatría y UCI.

El punto de atención de atención al paciente, incluye la disponibilidad del producto lo más cerca posible del lugar donde se va a desarrollar una actividad que requiere contacto con el paciente y/o su entorno inmediato y sin tener que abandonar la zona del paciente. No se considera punto de atención si está colocado a la entrada de la habitación o en un punto que requiera que el profesional se desplace. El punto de atención es el lugar donde coinciden los tres elementos juntos: el paciente, el profesional sanitario y el cuidado o tratamiento que implica contacto con el paciente. La zona del paciente es el lugar donde está el paciente y su entorno inmediato, esto incluye: la piel intacta del paciente, todas Las superficies y objetos inanimados que el paciente puede tocar (por ejemplo, barandillas de la cama, mesita de noche, ropa de cama, sillas, tubos de infusión, monitores, timbre y botones, mando TV, etc.)

Indicador 16. Porcentaje de hospitales que ha realizado actividades formativas en higiene de manos (HM)

Nº hospitales que han realizado formación sobre higiene de las manos

Nº total de hospitales de la CCAA Se considera formación sobre higiene de las manos aquella previamente programada, que va dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes. Los contenidos debe estar dirigidos a la mejora de la higiene de las manos (cómo, cuándo y porqué), y la metodología puede ser on-line o presencial. También incluye también la formación sobre los 5 momentos que se recoge específicamente en el indicador siguiente.

Indicador 17. Porcentaje de hospitales que han realizado actividades formativas sobre los 5 momentos utilizando la herramienta de la OMS. OPTATIVO

Nº hospitales que han realizado formación sobre los 5 momentos.

Nº hospitales de la CCAA La formación se impartirá con la herramienta de la OMS (DVD), mediante sesiones presenciales teórico-practicas (o programa on-line).


30


Indicador 18. Porcentaje de hospitales que han realizado observación del cumplimiento de alguno de los 5 momentos según los criterios de la OMS. OPTATIVO

Nº de hospitales que han realizado observación de los 5 momentos (o de alguno de ellos)

Nº hospitales de la CCAA

Indicador 19. Porcentaje de hospitales que han realizado el cuestionario de autoevaluación de la higiene de las manos. OPTATIVO

Nº hospitales que han realizado la autoevaluación utilizando el cuestionario de autoevaluación de la OMS

Nº total de hospitales de la CCAA El cuestionario de autoevaluación de la higiene de manos se encuentra disponible en el microsite de la higiene de manos del Observatorio para la Seguridad del Paciente


Nº litros entregados a servicios del hospital (sólo unidades y plantas de hospitalización). Se excluye Consultas externas, psiquiatría, urgencias, hospital de día, zona de quirófanos,…donde el paciente no permanece ingresado

Nº de pacientes ingresados en todos los servicios, incluido pediatría. Se excluyen los pacientes atendidos en Consultas externas, psiquiatría, urgencias, hospital de día, zona de quirófanos,...

Numerador: En algunos casos será necesario realizar un cálculo en función de los ml de envases dispensados. Denominador: El Nº de pacientes-días, se refiere a la suma de pacientes ingresados diariamente durante el periodo de tiempo establecido. Para contabilizar los pacientes, el día de admisión debe contarse pero no el día de alta. Cuando un paciente es ingresado y dado de alta en el mismo día debe contabilizarse como 1.


31

Indicadores para atención primaria Numerador Denominador Aclaraciones

Indicador 21. Porcentaje de distritos de atención primaria con Sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente

Nº de Distritos/Gerencias/Áreas de AP de la CCAA que utilizan algún sistema de notificación y aprendizaje. Se incluyen sistemas generales (SINASP, otro), específicos (medicamento, otro) o de ámbito concreto. En el caso de coexistir dos SN en un mismo centro, cuenta como uno. Concretar en observaciones.

Nº total Distritos/Gerencias/Áreas de AP de la CCAA.

Un Sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente es aquel que permite la comunicación y el registro de incidentes (con o sin daño) que afectan a la seguridad de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atención sanitaria aprendiendo de los errores a nivel local. Se entiende por utilizar; registrar y analizar los incidentes ocurridos en el centro, a fin de realizar propuestas de mejora y tomar las oportunas medidas correctoras

Indicador 22. Porcentaje de distritos de atención primaria con Comisiones para la Seguridad del Paciente operativas

Nº de Distritos/Gerencias/Áreas de AP con Unidades Funcionales de Gestión de Riesgos o unidades con distinta denominación que asuma la funciones de gestionar riesgos que sean operativas en la CCAA

Nº total de Distritos/Gerencias/Áreas de AP de la CCAA.

Se considera operativa cuando tiene definidos sus miembros, sus funciones y sus actividades, cuenta con unos objetivos anuales y realiza memoria anual.

Indicador 23a. Porcentaje de centros de atención primaria con preparados de base alcohólica en envases de bolsillo para la atención domiciliaria

Nº de centros de atención primaria que disponen permanentemente de envases de bolsillo con preparados de base alcohólica para todos los profesionales que realizan atención domiciliaria.

Nº de centros de atención primaria de la CCAA. Deben incluirse todos los centros y/o consultorios de Atención primaria donde se realice atención domiciliaria.

No se incluyen consultorios

Indicador 23b. Porcentaje de consultorios de atención primaria con preparados de base alcohólica en envases de bolsillo para la atención domiciliaria. OPTATIVA

Nº de consultorios de atención primaria que disponen permanentemente de envases de bolsillo con preparados de base alcohólica para todos los profesionales que realizan atención domiciliaria.

Nº de consultorios de atención primaria de la CCAA. Deben incluirse todos los centros y/o consultorios de Atención primaria donde se realice atención domiciliaria.

No se incluyen centros


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Indicadores para atención primaria Numerador Denominador Aclaraciones

Indicador 24a. Porcentaje de centros de atención primaria que han realizado actividades formativas

Nº centros de atención primaria que han realizado formación básica.

Nº centros de atención primaria de la CCAA

Se considera formación sobre higiene de las manos aquella previamente programada, que va dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes. Los contenidos debe estar dirigidos a la mejora de la higiene de las manos (cómo, cuándo y porqué), y la metodología puede ser on-line o presencial.

Indicador 24b. Porcentaje de consultorios de atención primaria que han realizado actividades formativas. OPTATIVO

Nº consultorios de atención primaria que han realizado formación básica.

Nº consultorios de atención primaria de la CCAA

Se considera formación sobre higiene de las manos aquella previamente programada, que va dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes. Los contenidos debe estar dirigidos a la mejora de la higiene de las manos (cómo, cuándo y porqué), y la metodología puede ser on-line o presencial.

Indicador 25. Consumo de PBA en atención primaria. OPTATIVO

Nº de litros suministrados a los centros de atención primaria

Nº consultas día

Nª de consultas día, se refiere a la suma de las consultas realizadas diariamente durante el periodo de tiempo establecido.

33

Anexo 3. Cuestionario

Indicadores para la seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud en Andalucía. Año 2011

Los indicadores que a continuación se presentan han sido consensuados por el Comité Técnico de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad constituido por los referentes de seguridad del paciente de las Comunidades Autónomas, para evaluar el desarrollo de la Seguridad del Paciente a nivel del SNS Con el objeto de extraer la información necesaria se ha diseñado este cuestionario en el que se plantean una serie de preguntas que nos permitirán establecer estos indicadores básicos de Seguridad del Paciente e Higiene de las Manos. Los datos aportados deben corresponder al año 2011

Datos básicos Provincia

Almería Cádiz Córdoba Granada Huelva Jaén Málaga Sevilla

Nombre del área de gestión sanitaria/distrito de atención primaria/hospital

Datos de la persona que cumplimenta el cuestionario:

Nombre y apellidos

Correo electrónico

Cargo

34

Indicadores para hospitales


Indicador 1. Porcentaje de hospitales con Sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente

1. ¿Utiliza su HOSPITAL algún Sistema de Notificación y Aprendizaje de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente, para registrar y analizar los incidentes ocurridos en su centro?

Si No

Aclaración: Un Sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente es aquel que permite la comunicación y el registro de incidentes (con o sin daño) que afectan a la seguridad de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atención sanitaria aprendiendo de los errores a nivel local. Se entiende por utilizar; registrar y analizar los incidentes ocurridos en el centro, a fin de realizar propuestas de mejora y tomar las oportunas medidas correctoras.

2. En caso afirmativo, especifique;

2.1. Si el Sistema de Notificación de Incidentes utilizado es de ámbito general (Sistema de Gestión de incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente, SINAPS, otro) o específico (medicamento, otro).

2.2. Si el ámbito de utilización del Sistema de Notificación de Incidentes es a nivel de todo el centro y/o de unidades o áreas especificas.

Indicador 2. Porcentaje de hospitales con Comisiones para la Seguridad del Paciente operativas

3. ¿Dispone su HOSPITAL de una Comisión operativa para la Seguridad del Paciente o alguna otra comisión o unidad similar que asuma las funciones de gestionar el riesgo?

Si No

Aclaración: Se considera operativa cuando tiene definidos sus miembros, sus funciones y sus actividades, cuenta con unos objetivos anuales y realiza memoria anual.

35

Indicadores de identificación inequívoca de pacientes


4. ¿Dispone su HOSPITAL de un documento o protocolo que establezca los procedimientos y circuitos que se deben implementar para la identificación inequívoca de los pacientes?

Si No

5. ¿Se realiza la identificación inequívoca de pacientes siguiendo el protocolo establecido de forma habitual?

Si No

6. En caso afirmativo especifique el sistema de identificación utilizado y el ámbito y la extensión del protocolo: hospitalización, CMA, urgencias, hospital de día, diálisis,…

Indicadores de ulceras por presión


7. ¿Dispone su HOSPITAL de un documento o protocolo que establezca los procedimientos y circuitos para la identificación del riesgo, prevención y tratamiento de úlceras por presión?

Si No

8. ¿Se identifican, previenen y tratan las úlceras por presión siguiendo el documento o protocolo establecido de forma habitual?

Si No

9. En caso afirmativo, especifique la escala de valoración utilizada para la identificación del riesgo

36


10. ¿Cuál es el número de pacientes dados de alta en su HOSPITAL durante el 2011?

(Número entero)

Aclaración: Para el cómputo del número de pacientes dados de alta durante el 2011, excluir aquellos pacientes dados de alta en los servicios de pediatría y ginecología y los pacientes ingresados con úlceras por presión

11. ¿Cuál es el número de pacientes dados de alta durante el 2011, con la valoración y registro del

riesgo de úlceras por presión realizada según el procedimiento establecido por el HOSPITAL?

(Número entero)

Aclaración: Sólo considerar a los pacientes con valoraciones del riesgo de úlceras por presión realizadas mediante escalas Braden, Norton o Emina, por su alto valor predictivo y nivel de validación. Para el cómputo del número de pacientes dados de alta durante el 2011, excluir aquellos pacientes dados de alta en los servicios de pediatría y ginecología y los pacientes ingresados con ulceras por presión

12. Especifique la metodología utilizada para la extracción de datos (registro específico o muestreo de

historias) y el periodo de tiempo evaluado. En el caso de realizar un muestreo indicar el nº de historias revisadas.


Las preguntas 13, 14 y 15 correspondientes al indicador 6 no son necesarias cumplimentarlas. Los datos se extraerán directamente del conjunto mínimo básico de datos de Andalucía (CMBD)

13. ¿Cuál es el número de pacientes con úlceras por presión estudiados durante el 2011?

(Número entero)

14. ¿Cuál es el número de pacientes con úlceras por presión (independientemente de extensión y grado) desarrollada durante el proceso de internamiento?

(Número entero)

15. Especifique la metodología utilizada para la extracción de datos (registro específico o muestreo de historias) y el periodo de tiempo evaluado. En el caso de realizar un muestreo indicar el nº de historias revisadas.

37

Indicadores de infecciones relacionadas con la atención sanitaria

Indicador 7. Porcentaje de hospitales que tiene implantado un sistema para medir prevalencia de IRAS

Las preguntas 16, 17, 18 y 19 correspondientes a los indicadores 7 y 8 no son necesarias cumplimentarlas. Los datos se extraerán directamente del Plan de vigilancia y control de infecciones nosocomiales (PVCIN) 16. ¿Tiene implantado su HOSPITAL un sistema de medición de la prevalencia de infecciones

relacionadas con la atención sanitaria, incluyendo EPINE o similar?

Si No

17. Especifique el periodo de estudio en el que se realiza y su extensión (todo el centro, algunas áreas o unidades...)


18. ¿Tiene implantado su HOSPITAL un sistema de medición prospectiva de incidencia de IRAS a nivel global, a nivel de servicio (incluyendo ENVIN-UCI) o procedimiento?

Si No

Aclaración: Incluye la medición de IRAS tras procedimientos de riesgo, por ejemplo las bacteriemias relacionadas con catéter…

19. Describa el sistema de vigilancia y su nivel de utilización (global, servicio, procedimiento)

38

Indicadores de cirugía segura

Indicador 9. Porcentaje de hospitales que tiene implantado el listado de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ)

20. ¿Tiene implantado su HOSPITAL un listado de verificación de seguridad quirúrgica basado en el desarrollado por la Organización Mundial de la Salud?

Si No

Indicador 10. Porcentaje de pacientes intervenidos de cirugía programada a los que se le aplica el LVSQ

21. ¿Cuál es el número de pacientes intervenidos de cirugía programada durante el año 2011 en su HOSPITAL?

(Número entero)

22. ¿Cuál es el número de pacientes intervenidos de cirugía programada durante el año 2011, a los que

se les ha aplicado el listado de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ)?

(Número entero)

23. Especifique la metodología utilizada para la extracción de datos (registro específico o muestreo de

historias) y el periodo de tiempo evaluado. En el caso de realizar un muestreo indicar el nº de historias revisadas.

39

Indicadores de seguridad de los medicamentos


24. ¿Dispone su HOSPITAL de un documento o protocolo actualizado en los últimos 5 años que establezca los procedimientos y circuitos que se deben implementar para el manejo de los Medicamentos de alto riesgo?

Si No

25. ¿Se maneja los medicamentos de alto riesgo según el documento o protocolo vigente de manera habitual?

Si No

Aclaración: Los Medicamentos de alto riesgo son aquellos que tienen una probabilidad muy elevada de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización. Se recomienda utilizar el listado de medicamentos de alto riesgo del ISMP-España


26. ¿Dispone su HOSPITAL un documento o protocolo que establezca los procedimientos y circuitos que se deben implementar para conciliar la medicación al alta?

Si No

27. ¿Se realiza la conciliación de la medicación al alta según el documento o protocolo de forma habitual?

Si No

Aclaración: El protocolo debe incluir la elaboración, suministro al paciente y remisión al siguiente nivel asistencial de un listado completo y exacto de la medicación que el paciente debe tomar tras el alta.

Indicador 13. Porcentaje de hospitales que aplican el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en hospitales

28. ¿Ha cumplimentado su HOSPITAL en los dos últimos años el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de medicamentos en hospitales con el fin de detectar puntos de riesgo y áreas de mejora destinadas a prevenir errores de medicación?

Si No

Aclaración: El Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de los Medicamentos en los Hospitales es una adaptación del Medication Safety Self Assessment for Hospitals, cuestionario registrado por el Institute for Safe Medication Practices que ha concedido la licencia para su uso y ha sido adaptado por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España).

29. ¿Cuál ha sido la puntuación obtenida en el cuestionario?

(Número entero)

40



30. ¿Cuántas camas dispone su HOSPITAL, incluyendo las camas de los servicios de urgencias y excluyendo las de los servicios de psiquiatría y UCI?

(Número entero)

31. ¿Cuántas camas disponen en su HOSPITAL de preparados de base alcohólica en algún lugar

dentro de la habitación, considerando todos los servicios e incluyendo las camas de los servicios de urgencias y excluyendo las del servicio de psiquiatría y UCI?

(Número entero)

Aclaración: En algún lugar dentro de la habitación incluye la disponibilidad de los PBA de bolsillo, los fijos en el punto de atención y/o los situados en la entrada o cualquier punto fijo dentro de la habitación. No se incluye los que se introduzcan en la habitación mediante carros de curas, bateas…

Indicador 15. Porcentaje de camas con preparados de base alcohólica (PBA) en el punto de atención al paciente

32. ¿Cuántas camas disponen en su HOSPITAL de dispensadores de preparados de base alcohólica, fijos o de bolsillo, en el punto de atención al paciente, considerando todos los servicios e incluyendo las camas de los servicios de urgencias y excluyendo las del servicio de psiquiatría y UCI?

(Número entero)

Aclaraciones: El punto de atención de atención al paciente, incluye la disponibilidad del producto lo más cerca posible del lugar donde se va a desarrollar una actividad que requiere contacto con el paciente y/o su entorno inmediato y sin tener que abandonar la zona del paciente. No se considera punto de atención si está colocado a la entrada de la habitación o en un punto que requiera que el profesional se desplace. El punto de atención es el lugar donde coinciden los tres elementos juntos: el paciente, el profesional sanitario y el cuidado o tratamiento que implica contacto con el paciente. La zona del paciente es el lugar donde está el paciente y su entorno inmediato, esto incluye: la piel intacta del paciente, todas las superficies y objetos inanimados que el paciente puede tocar (por ejemplo, barandillas de la cama, mesita de noche, ropa de cama, sillas, tubos de infusión, monitores, timbre y botones, mando TV, etc.)

41

Indicador 16. Porcentaje de hospitales que ha realizado actividades formativas en higiene de manos (HM)

33. ¿Ha realizado su HOSPITAL alguna formación sobre higiene de las manos previamente programada y dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes?

Si No

Aclaración: La formación sobre higiene de las manos debe incluir aspectos dirigidos a la mejora de la higiene de las manos (cómo, cuándo y porqué), con una metodología on-line o presencial.

Indicador 17. Porcentaje de hospitales que han realizado actividades formativas sobre los 5 momentos utilizando la herramienta de la OMS

34. ¿Ha realizado su HOSPITAL alguna formación sobre los 5 momentos de la higiene de las manos previamente programada y dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes?

Si No

Aclaración: La formación se impartirá con la herramienta de la OMS (DVD), mediante sesiones presenciales teórico-practicas (o programa on-line).

Indicador 18. Porcentaje de hospitales que han realizado observación del cumplimiento de alguno de los 5 momentos según los criterios de la OMS

35. ¿Ha realizado su HOSPITAL al menos 200 observaciones del cumplimiento de los 5 momentos de la higiene de las manos o de alguno de ellos, durante el año 2011, siguiendo la metodología establecida por la OMS en su manual técnico de referencia?

Si No

Indicador 19. Porcentaje de hospitales que han realizado el cuestionario de autoevaluación de la higiene de las manos

36. ¿Ha cumplimentado su HOSPITAL el cuestionario de autoevaluación de la higiene de las manos presentado por la OMS, con el fin de analizar la situación de las prácticas de la higiene de manos en su centro en el año 2011?

Si No

37. ¿Cuál ha sido la puntuación obtenida en el cuestionario?

(Número entero)

Aclaración: El cuestionario de autoevaluación de la higiene de manos se encuentra disponible en el microsite de la higiene de manos del Observatorio para la Seguridad del Paciente

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38. Indique el nº de pacientes-días que han permanecido ingresados en su HOSPITAL durante el año 2011.

(Número entero)

Aclaración: El nº de pacientes día se refiere a la suma de los pacientes ingresados diariamente durante el periodo de estudio, es decir, el número total de estancias hospitalarias del año 2011. Cuando un paciente es ingresado y dado de alta en el mismo día debe contabilizarse como 1. Para el cómputo del nº de pacientes-día se tendrán en cuenta los pacientes ingresados en pediatría y se excluirán a los pacientes atendidos en consultas externas, psiquiatría, urgencias, hospital de día, zona de quirófanos, donde el paciente no permanece ingresado.

39. Indique cuantos litros han sido entregados en su HOSPITAL a las unidades y plantas de hospitalización durante el año 2011, incluyendo el servicio de pediatría y excluyendo consultas externas, psiquiatría, urgencias, hospital de día, zona de quirófanos,…donde el paciente no permanece ingresado.

(Número entero)

Aclaración: En algunos casos será necesario realizar un cálculo en función de los ml de envases dispensados.

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Indicadores para atención primaria


Indicador 21. Porcentaje de distritos de atención primaria con Sistema de notificación y aprendizaje de incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente

40. ¿Utiliza su DISTRITO de atención primaria algún Sistema de Notificación y Aprendizaje de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente, para registrar y analizar los incidentes ocurridos en sus centros o unidades?

Si No

Aclaración: Un Sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente es aquel que permite la comunicación y el registro de incidentes (con o sin daño) que afectan a la seguridad de los pacientes, con el fin de mejorar la calidad y seguridad de la atención sanitaria aprendiendo de los errores a nivel local. Se entiende por utilizar; registrar y analizar los incidentes ocurridos en el centro, a fin de realizar propuestas de mejora y tomar las oportunas medidas correctoras.

41. En caso afirmativo, especifique;

41.1. Si el Sistema de Notificación de Incidentes utilizado es de ámbito general (Sistema de Gestión de incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente, SINAPS, otro) o específico (medicamento, otro).

41.2. Si el ámbito de utilización del Sistema de Notificación de Incidentes es a nivel de todo el distrito o de centros o unidades especificas

Indicador 22. Porcentaje de distritos de atención primaria con Comisiones para la Seguridad del Paciente operativas

42. ¿Dispone su DISTRITO de atención primaria de una Comisión operativa para la Seguridad del Paciente o alguna otra comisión o unidad similar que asuma las funciones de gestionar el riesgo?

Si No

Aclaración: Se considera operativa cuando tiene definidos sus miembros, sus funciones y sus actividades, cuenta con unos objetivos anuales y realiza memoria anual.

44

Indicadores de higiene de las manos para primaria

Indicador 23. Porcentaje de centros de atención primaria con preparados de base alcohólica en envases de bolsillo para la atención domiciliaria (Obligatorio).

43. ¿Dispone su DISTRITO de atención primaria de preparados de base alcohólica en envases de bolsillo de manera permanente para todos los profesionales que realizan atención domiciliaria?

Si No

44. Especifique el número de centros que componen su DISTRITO

Centros de salud (Número entero)

Consultorios locales (Número entero)

Consultorios auxiliares (Número entero)

45. Especifique cuántos de ellos disponen de los envases de bolsillo




Indicador 24. Porcentaje de centros de atención primaria que han realizado actividades formativas (Obligatorio)

46. ¿Ha realizado su DISTRITO de atención primaria alguna formación sobre higiene de las manos previamente programada y dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con los pacientes?

Si No

47. Especifique el número de centros de salud y consultorios que han realizado la formación




Aclaración: La formación debe incluir aspectos dirigidos a la mejora de la higiene de las manos (cómo, cuándo y porqué), con una metodología on-line o presencial.

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Indicador 25. Consumo de PBA en atención primaria (Opcional)

48. Indique el número de consultas anuales que se han realizado en su DISTRITO durante el año 2011.

(Número entero)

49. Desagregue esta información por:




50. Indique el número total de litros que han sido entregados en su DISTRITO a los distintos centros de

salud o consultorios.

(Número entero)

51. Desagregue esta información por:




Comentarios

Si desea realizar algún comentario o consideración sobre el cuestionario o sobre los indicadores planteados puede realizarlo a continuación

Muchas gracias por su colaboración

En caso de duda o problemas en la fase de envío contactar con: Pastora Pérez Pérez

Técnico del Observatorio para la Seguridad del Paciente Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía [email protected]

Tlf.- 955023900


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Anexo 4. Respuestas por indicador y centro

Indicadores de gestión de riesgos (Indicadores 1 y 2) Id Hospital

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1 Sí a) De ámbito general. b) Todo el hospital.

Sí

2 Sí a) Específico de diseño propio. A través de sistema de buzones distribuidos en todo el Hospital, anónimo, la UGC de Medicina Preventiva realiza el registro y análisis de las notificaciones de efectos adversos e incidentes y se comunica a la Comisión de Seguridad del Paciente y Servicios. b) El ámbito de utilización es todo el Hospital.

Sí

3 Sí a) El Sistema de Notificación de Incidentes (SIN) es general y está implantado desde 2010 en la página web del hospital, en el Área de los Profesionales concretamente en Seguridad del Paciente. Tiene carácter, confidencial, anónimo voluntario y no punitivo para profesionales y ciudadanos. Está diseñado con el mismo patrón que el SNI del Observatorio para la SP. Hasta hace poco tiempo se han mantenido el formato papel para registrar errores de medicación y caídas. Además los registros de Úlceras Por Presión se realizan específicamente en la base de datos clínica del centro (novahis), ya que este sistema se implantó con anterioridad al SIN y los profesionales registran de manera independiente.

Sí

4 Sí a) Sistema de Notificación de Incidentes específico del hospital, siguiendo la Estrategia de Seguridad del Paciente y recomendaciones del Observatorio para la Seguridad del Paciente (Consejería de Salud y Bienestar Social). El sistema se ha segregado en: Registro de eventos adversos. Registro de caídas. Registro de incidentes de medicación. Reacciones Adversas a la Medicación (RAM- Tarjeta Amarilla) A su vez este circuito está relacionado con el sistema de notificación de referencia ISMP para incidentes de medicación y SEFV para reacciones adversas de medicación. b) El Sistema de notificación a nivel de todo el centro en relación la homogeneidad de los registros y documentación. A nivel de Unidades Clínicas se ha iniciado la digitalización de la documentación común del centro para su manejo ofimático en los subportales de cada unidad clínica dentro de la Intranet corporativa del Hospital.

Sí

5 Sí Se dispone de un circuito propio de notificación de eventos adversos, diferenciando los eventos adversos relacionados o no con la medicación. El procedimiento se denomina "notificación de incidentes para la mejora de la seguridad de los pacientes. En ambos casos la notificación se hace a través de soporte informático accesible en la intranet para todos los profesionales. El que se utiliza para medicamentos contempla la información disponible en el ISMP y el de eventos adversos no relacionados con la medicación contempla los ítems reflejados en los sistemas de notificación disponibles. En ambos casos se garantiza el carácter no punitivo de las notificaciones efectuadas. El procedimiento está diseñado para todo el hospital y su área. Esta accesible a través de la intranet y se realizan periódicamente actividades de formación y difusión. Fruto del análisis de los incidentes notificados se emiten con periodicidad, al menos trimestral, boletines informativos con el resumen de los incidentes notificados y el plan de mejora propuesto.

Sí


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Id Hospital

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6 Sí a) El sistema empleado es de ámbito general (Sistema de Gestión de Incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente). Los profesionales pueden optar por la notificación directa al Observatorio o realizarla a través de la Unidad de Calidad del Centro. b) El ámbito de utilización es a nivel de todo el centro

Sí

7 Sí a) Existen varios sistemas: Procedimiento de declaración de eventos adversos general. Plan de control y registros de incidentes de medicación para minimizar

los incidentes relacionados con la medicación. Sistema de hemovigilancia. Vigilancia y registro de eventos adversos en la utilización de las

radiaciones ionizantes en el proceso radioterápico. Sistema de registro de eventos adversos en la administración de

quimioterápicos. Todos estos sistemas incluyen un análisis de los eventos registrados y la adopción de medidas oportunas para prevenir futuros incidentes. Los procedimientos y sus formularios están disponibles en un lugar destacado de la web documental así como teléfonos y direcciones de email. b) Contamos con registros específicos de centro ( expuestos en el epígrafe anterior) y un sistema general para la notificación de sospecha de reacción adversa a un medicamento

Sí

8 Sí Sistema de Gestión de Incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente. Para los errores de medicación se utiliza también el del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos.

No

9 Sí a) El sistema de notificación de incidentes es específico. b) Ámbito de utilización a nivel de unidades de gestión específicas.

Sí

10 Sí a) El Hospital utiliza un sistema mixto de notificación de incidentes: Observatorio de Seguridad y un sistema de notificación específico relacionado con el medicamento. Este último diseñado por la UGC farmacia y comisión de seguridad clínica. b) A nivel de todo el centro

Sí

11 Sí a) Sistema de Identificación de Incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente. b) Todo el centro

Sí

12 Sí Los sistemas de Notificación de Incidentes es de ámbito general en la intranet hospitalaria_ portal de Seguridad del Paciente. Aunque algunas unidades además utilizan uno especifico.

Sí

13 Sí a) Sistema de Gestión de Incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente, en UGC específicas (14 UGC actualmente están dadas de alta en el sistema)

Sí

14 Sí a) El sistema de notificación de eventos adversos es propio. Cumple con los requisitos expuestos en la aclaración de la pregunta nº1. b) El ámbito es en toda la Agencia Sanitaria.

Sí

15 Sí a) Usamos el Sistema de Gestión de Incidentes del Observatorio de Seguridad de Pacientes. b) Se utiliza a nivel de todo el centro.

Sí

16 Sí a) Se está favoreciendo el uso del sistema de notificación del Observatorio de Seguridad desde inicios de 2012. Existe un sistema propio y específico del medicamento. Algunas UGC han creado su propio sistema de notificación.

Sí

17 Sí Es un sistema de notificación de incidentes empleado de ámbito general adaptado del sistema de gestión de incidentes del observatorio

Sí

18 Sí Sistema de Gestión de Incidentes del Observatorio de Seguridad del No


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Id Hospital

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Paciente. Para los errores de medicación se utiliza también el del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos.

19 Sí a) Sistema de Gestión de incidentes del Observatorio de seguridad del paciente. b) A nivel de todo el centro.

Sí

20 Sí Existe un enlace en la intranet con la notificación de incidentes del Observatorio de Seguridad del paciente. Independientemente de la opción de notificación al Observatorio, distintas UGC y Servicios tienen un sistema de notificación y gestión de incidentes internos, del que opcionalmente pueden informar a la Comisión de Seguridad del paciente del hospital.

Sí

21 ---

22 Sí a) Ámbito Específico b) A nivel de Centro

Sí

23 Sí Tenemos los dos sistemas a disposición de los profesionales: uno propio del centro adaptado del sistema de notificación del Observatorio y el del Observatorio. B. Todo el centro con identificación de referencia específica de la unidad de donde parte la notificación

Sí

24 Sí a) Específico del Hospital b) Ámbito de utilización todas las Unidades

Sí

25 Sí El Sistema de notificación es propio específico de la Agencia. Sí

26 Sí Sistema de notificación de errores de medicación a nivel corporativo. Sistema de notificación de incidentes propio del AGS.

Sí

27 Sí a) Sistema de gestión de incidentes del observatorio de seguridad del paciente b) Ámbito: todo el hospital

Sí

28 Sí a) Específico, colgado en la Intranet del Hospital b) Es para todas las Unidades

Sí

29 Sí a) Sistema de notificación y registro de incidentes de seguridad a nivel interno del AGS a través de la web del centro. El sistema de notificación es accesible a todas las unidades del AGS, tanto Hospital como Atención Primaria.

Sí

30 Sí El sistema es propio de la Agencia y su ámbito de aplicación alcanza a la totalidad de la misma a través de la intranet.

Sí

31 Sí El sistema de notificación es de carácter general salvo para la notificación de caídas para el que existe uno específico. Existe un sistema de notificación utilizado en el área, pero con adaptaciones propias en algunas unidades.

Sí

32 Sí a) El sistema de notificación de incidentes es de ámbito general y corresponde al elaborado por el Observatorio de Seguridad del Paciente del SSPA b) El ámbito de aplicación abarca tanto a la totalidad del centro como a cada una de las unidades clínicas que lo componen

Sí

33 Sí El Sistema de Notificación empleado es el Sistema de Gestión de notificaciones del AGS, propio del AGS tanto para Atención Primaria como Hospitalaria. La Notificación se puede realizar desde cualquier punto del AGS. A través de este Sistema se pueden notificar cualquier tipo de problema relacionado con la Seguridad del Paciente: problemas potenciales e incidentes (con o sin daño) y de cualquier ámbito.

Sí

34 Sí Se utiliza el sistema de notificación del Observatorio de Seguridad del Paciente.

Sí

35 Sí Sistema de notificación general Sí

36 Sí Sistema propio de la Agencia, con ámbito de aplicación en toda la misma a Sí


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Id Hospital

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través de un aplicativo disponible en la intranet.

37 Sí El sistema es propio, específico de la Agencia. El ámbito de aplicación es toda la Agencia, con acceso común a través de la intranet.

Sí (1)

38 Sí Si hay un sistema de notificación de incidentes empleado es de ámbito general adaptado al observatorio de seguridad del paciente

Sí

39 Sí El Sistema es propio de la Agencia y su ámbito de aplicación es toda ella a través de un aplicativo disponible en la intranet.

Sí

40 Sí El sistema es propio de la Agencia Sanitaria, el ámbito abarca toda la Agencia, a través de un aplicativo disponible en la intranet.

Sí

41 Sí a) Específico de la Agencia Sanitaria en la que se incluye este centro. b) El sistema es para todos los servicios del centro

Sí

42 Sí a) Sistema de gestión de ámbito general (Sistema de Gestión de Incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente). b) A nivel de todo el centro.

Sí

43 Sí a) Sistema de gestión de incidentes del observatorio de seguridad del paciente especifico b) Todo el centro

Sí

44 Sí a) Sistema de Gestión de incidentes del Observatorio para la Seguridad del Paciente. b) Ámbito: todo el centro

Sí

45 Sí a) Sistema de gestión de incidentes del observatorio de seguridad del paciente. b) El ámbito de utilización es en todo el centro.

Sí

(1) La Comisión de Seguridad es común a toda la Agencia Sanitaria.


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Indicadores de identificación inequívoca de pacientes (Indicador 3) Id Hospital

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1 Sí Sí Identificación con pulseras a pacientes hospitalizados y atendidos en Observación de Urgencias. Procedimiento de identificación administrativa en Admisión.

2 Sí Sí Pulsera identificativa con sistema Datamatrix. Ámbito actual: Hospitalización HG, Hospitalización HMI, Hospitalización HRT, Urgencias HG, Urgencias HRT, Medicina Nuclear, Diálisis , Hospital de Día Oncología, Hematología y UCMA HG

3 Sí Sí El sistema de identificación está disponible desde noviembre de 2010, en el Área de Seguridad del Paciente de nuestro complejo hospitalario, dentro del campo de Prácticas Seguras en la página web del Hospital. El procedimiento se realiza mediante pulsera identificativa, a la que se le coloca una pegatina, con los datos inequívocos de identificación del paciente (Nombre y Apellidos, Fecha de Nacimiento y NUSSA) y según la Estrategia del SSPA. Se identifican mediante sistema, todos los pacientes ingresados, tanto programados como de urgencias, pacientes de hospital de día quirúrgico y clínico, pacientes de pruebas invasivas (quimioterapia, endoscopias,… En el sistema de notificación de incidentes se ha creado un campo destacado para esta práctica segura dentro del de documentación. En el Pabellón C, desde Abril de 2012, se está pilotando el sistema de identificación, mediante impresión directa de pulseras identificativas.

4 Sí Sí El sistema de identificación inequívoca implantado en el hospital se basa por un lado en el protocolo definido por la Comisión de Seguridad Clínica y difundido a todas las Unidades Clínicas y sus profesionales (actividades formativas, publicidad activa/pasiva…etc.). Y por otro lado se ha puesto en marcha e implantado en todos los centros del hospital una pulsera con datos identificativos del paciente que permita la identificación inequívoca del mismo. Esta pulsera está implantada en los pacientes con ingreso programado, o bien ingresos desde los servicios de urgencias. Igualmente está implantada en el área de Observación de los Servicios de Urgencias (adultos y pediátrica) y en la Cirugía Mayor Ambulatoria, tanto adultos como pediátrica.

5 Sí Sí Está implantado en los ingresos programados, a través de brazaletes de identificación en los que se reflejan tres identificadores del paciente. Se dispone de un procedimiento específico para el área materno infantil, neonatología y pediatría. En los últimos meses desde la Dirección del centro se ha trabajado en el diseño de una aplicación que permita la impresión de brazaletes desde urgencias ya que DIRAYA es incompatible con el software de las impresoras de brazaletes. Su implantación está prevista para el mes de septiembre de 2012, completando así la identificación de pacientes en cualquier tipo de ingreso. También se han elaborado procedimientos específicos para la identificación de pacientes ambulatorios de consultas externas, de radiodiagnóstico y para pacientes que acuden a realizarse pruebas analíticas.

6 Sí Sí El Sistema de Identificación establecido en el centro está basado en el Procedimiento general de Identificación de pacientes del SSPA. El ámbito de aplicación de nuestro procedimiento durante el 2011 incluye las áreas de Hospitalización, Hospital de Día Quirúrgico y Urgencias.

7 Sí Sí Se dispone de:


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Protocolo de identificación de pacientes hospitalizados mediante uso de pulsera puesto en marcha en el 2005 y que actualmente está en revisión para adaptarlo a nuevos modelos de pulsera y hacer hincapié en los procesos de verificación.

Circuito de petición y administración de hemoderivados. El procedimiento completo del circuito y la fase de identificación mediante pulsera específica y de verificación está actualizado con fecha de 2011. Se está implantando un sistema de solicitud electrónica por blue-Web y Gricode.

En el año 2010 se implanto un procedimiento de administración de quimioterapia utilizando código de barras para la identificación de los pacientes.

Identificación de pacientes que van a ser sometidos a radioterapia mediante métodos biométricos.

Verificación de identidad del paciente durante el circuito quirúrgico, siguiendo procedimiento (incluido L. De V. Quirúrgica)

8 Sí Sí Hospitalización

9 Sí Sí El sistema de identificación utilizado es el de pulseras y el ámbito de aplicación y su población diana es en todos los pacientes hospitalizados, atendidos en urgencias, sometidos a intervención quirúrgica ambulatoria o programada y a todos los pacientes atendidos en hospital de día y hemodiálisis

10 Sí Sí El sistema es mediante pulsera identificativa que contienen los datos básicos en seguridad clínica: a. Nombre, apellidos, Año de nacimiento, NUHSA, Edad captados desde BDU mediante una aplicación realizada por el servicio de informática. El ámbito de aplicación es : 1. Todos los pacientes que acudan al servicio de urgencias y: a. Su proceso de atención se continúe en Observación b. Pacientes con deterioro cognitivo atendidos en sala de tratamientos cortos y/o zona de traumatología c. Ingresen en hospitalización y /o UCI 2. Todos los pacientes ingresados de forma programada. 3. Paciente que acuden al Hospital de Día Quirúrgico, tratamientos ambulatorios o pruebas diagnósticas invasivas. 4. El paciente pediátrico / neonato (se identificará como el adulto con el dispositivo adecuado a su edad). 5. Paciente obstétrica según protocolo actual de identificación de MADRE-RN de la Consejería de Salud

11 Sí Sí Pulseras identificativas Hospitalización y CMA

12 Sí Sí El sistema de identificación de paciente se aplica con el uso de la Pulsera Identificativa, teniendo su alcance en la hospitalización.

13 Sí Sí Se utiliza un sistema de identificación de pacientes mediante pulseras identificativas en todo el Hospital.

14 Sí Sí Se utilizan 2 identificadores asociados al paciente (nombre y apellidos y fecha de nacimiento) para todo el centro. Todos los pacientes de urgencias, todos los pacientes ingresados, CMA, Hospital de Día, Hemodiálisis y Endoscopias utilizan además pulseras identificativas

15 Sí Sí Adaptación al centro del protocolo de la Consejería de Salud, mediante brazalete. • Se aplica en hospitalización y hospital de día quirúrgico. • Existe una aplicación específica para transfusión de hemoderivados que combina identificación de paciente, pruebas de laboratorio y producto a


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transfundir. •Se está preparando aplicación similar en Hospital de Día de Oncohematología.

16 Sí Sí Urgencias. Algunas unidades de hospitalización Bloque Quirúrgico

17 Sí Sí A través de brazalete identificativo, en todas las unidades de hospitalización, hospital de días quirúrgico, diálisis, así como los pacientes que entran en contacto con el SSPA a través de Urgencias del centro.

18 Sí Sí Hospitalización

19 Sí Sí Sistema de identificación mediante pulseras, que se utiliza para todos los usuarios atendidos en el centro hospitalario, salvo urgencias y consultas externas que se identifican por etiqueta DIRAYA.

20 Sí Sí Existe un procedimiento operativo estandarizado (POE) respecto a la identificación del paciente ingresado, realizado por la Dra. Responsable de la Unidad de Atención al ciudadano.

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22 Sí Sí Hospitalización, CMA, Hospital de Día

23 Sí Sí Se utiliza el sistema de identificación mediante pulseras identificativas según el documento marco de identificación de pacientes generado en el entorno del comité operativo de seguridad de pacientes del SSPA. La identificación de pacientes se realiza a todos los pacientes atendidos en urgencias y a todos los ingresos (hospitalarios y quirúrgicos, tanto en ingresos programados como para cirugía ambulatoria en hospital de día).

24 Sí Sí Identificación mediante pulseras en Urgencias, Hospitalización y Unidad de CMA

25 Sí Sí Se identifica mediante pulseras a pacientes en urgencias, cirugía menor y mayor ambulatoria, cirugía con ingreso, hospital de día y existe un sistema de identificación propio con distinta pulsera para el proceso transfusional

26 Sí Sí Sistema de identificación de pacientes según protocolo del AGS y siguiendo de base el del Observatorio para la Seguridad del Paciente, a través de pulseras identificativas en el centro hospitalario. Concretamente la identificación mediante pulseras se extiende a los servicios de hospitalización, CMA, urgencias, Hospital de Día y pruebas invasivas ambulatorias.

27 Sí Sí El sistema de identificación se realiza a través de una pulsera identificativa. La pulsera contiene, impresos con tinta indeleble datos de identificación inequívoca, además de un código data matrix: NHUSA, nombre y apellidos, fecha de nacimiento y nº de historia. La pulsera es colocada por personal sanitario previa identificación verbal y documental de la identidad. Ámbito: Hospitalización, CMA, Urgencias, Hospital de Día

28 Sí Sí Pulsera identificativa, listado de verificación quirúrgica, y sistema de identificación de hemoderivados. Ámbito de aplicación: hospitalización, hospital de día y urgencias

29 Sí Sí Pacientes sometidos a transfusión. Neonatos y madres.

30 Sí Sí Se identifica mediante pulseras a pacientes en urgencias, cirugía menor y mayor ambulatoria, cirugía con ingreso, hospital de día y existe un sistema de identificación propio con distinta pulsera para el proceso transfusional.

31 Sí Sí Se utilizan pulseras identificativas en el área de hospitalización, CMA y quirófanos generales.

32 Sí Sí Pulseras identificativas con nombre, apellidos, NUHSA y fecha de


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nacimiento en todo el ámbito de centro (urgencias, hospitalización y hospitales de día - médico y quirúrgico - )

33 Sí Sí Se utiliza pulsera identificativa en todo el centro y se realiza la identificación verbal según protocolo. También se dispone de pulsera específica para el recién nacido y para la realización de transfusiones (pulsera con código de barra) con implantación del sistema de lectura, control y registro de todo el circuito transfusional

34 Sí Sí Pulseras identificativas. El protocolo está implantado en todas las Unidades del Hospital: Hospitalización, CMA, urgencias, etc.

35 Sí Sí A través de brazalete identificativo, en todas las unidades de hospitalización, hospital de días quirúrgico, así como los pacientes que entran en contacto con el SSPA a través de Urgencias del centro

36 Sí Sí Se identifica mediante pulseras a pacientes en urgencias, cirugía menor y mayor ambulatoria, hospital de día y existe un sistema de identificación propio con distinta pulsera para el proceso transfusional (sólo existe depósito de sangre para emergencias en el HAR)

37 Sí Sí Se identifica mediante pulseras a pacientes en urgencias, cirugía menor y mayor ambulatoria, cirugía con ingreso, hospital de día y existe un sistema de identificación propio con distinta pulsera para el proceso transfusional

38 Sí Sí A todos los pacientes ingresados en el HAR, se les coloca una pulsera identificativa, además de explicarles el procedimiento. Independientemente del área en el que se encuentre el paciente, todos quedan correctamente identificado mediante la pulsera

39 Sí Sí Se identifica mediante pulseras a pacientes en urgencias, cirugía menor y mayor ambulatoria, cirugía con ingreso, hospital de día y existe un sistema de identificación propio con distinta pulsera para el proceso transfusional (en el HAR sólo existe depósito para transfusiones de carácter emergente)

40 Sí Sí Se identifica mediante pulseras a pacientes en urgencias, cirugía menor y mayor ambulatoria, cirugía con ingreso, hospital de día y existe un sistema de identificación propio con distinta pulsera para el proceso transfusional (en el HAR sólo se dispone de depósito para transfusiones emergentes)

41 Sí Sí El sistema incluye 2 identificadores del paciente: nombre, apellidos y fecha de nacimiento. Se usan pulseras identificativas en Hospitalización, Urgencias y Endoscopias y pacientes quirúrgicos

42 Sí Sí El sistema de sistema de identificación utilizado es mediante protocolo propio y el ámbito de aplicación es en hospitalización, urgencias y Cirugía Mayor Ambulatoria.

43 Sí Sí Protocolo propio: identificación activa en todo el hospital (nombre, apellidos y fecha de nacimiento); identificación pasiva con pulsera identificativa en áreas de hospitalización, CMA consultas pruebas diagnósticas del servicio de digestivo y urgencias y hospitalización

44 Sí Sí Se utiliza el protocolo en todo en centro: Área de Urgencias, Área de Hospitalización; Área Quirúrgica; Área de Consultas externas; Área de diagnóstico por imagen. El procedimiento tiene definidos identificadores primarios y secundarios inequívocos para realizar identificación activa a todos los pacientes/usuarios al inicio de cada atención. El procedimiento establece los pacientes que deben llevar además identificación pasiva (pulsera identificativa) y su operativa de colocación y retirada de la misma así como los agentes responsables. El procedimiento establece la Doble verificación (activa y pasiva) y las


54

Id Hospital

P4

P5 Ind3

P6

circunstancias en las que debe realizarse.

45 Sí Sí Protocolo propio: Identificación activa en todo el Hospital (nombre, apellidos y fecha de nacimiento); Identificación pasiva con pulsera identificativa en áreas de Hospitalización, CMA, pruebas diagnósticas digestología y Urgencias.


55

Indicadores de úlceras por presión (Indicador 4) Id Hospital

P7 P8 Ind 4

P9

1 Sí Sí Escala Braden

2 Sí Sí Escala Braden-Bergstrom con la siguiente escala para la identificación de riesgo: < 13 = alto riesgo 13-14 = riesgo medio > 14 = riesgo bajo


4 Sí Sí Escalas Emina, Braden, Norton. Las escalas utilizadas son opcionales según oferta tanto en la documentación de cumplimentación manual (papel) como en Módulo Ofimático de Cuidados (AZAHAR), integrado en la Estación Clínica del Paciente (Historia Digital del Paciente)

5 Sí Sí Escala Emina. Desde la implantación de DAE, la escala contemplada en la historia digital es la de Braden, por lo que en la actualidad ambas están disponibles.

6 Sí Sí Escala Emina

7 Sí Sí Escala Braden en adultos y Braden Q en pediatría

8 No No Escala Braden. Es la utilizada pero no hay protocolo.

9 Sí Sí Escala de Braden incluida en el Módulo de Cuidados de DIRAYA especializada ( AZAHAR )



12 Sí Sí Escala de Braden. Recomendada por el Manual de Intervenciones de Enfermeras del área hospitalaria.

13 Sí Sí Escala Emina



16 Sí Sí Escalas Emina, Braden, Norton





21 ----


23 Sí Sí Escala Norton




27 Sí Sí Escala Braden en Hospital. Escala Norton en Atención Primaria. Escala Comhon en UCI.


29 Sí Sí Escala de Braden

30 Sí Sí Escala Norton, incorporada a la aplicación Klinic (HIS).








38 Sí Sí Escala Braden. Tener en cuenta que la media de estancia en nuestro centro es de 72 horas.




56

Id Hospital

P7 P8 Ind 4

P9





45 Sí Sí Escala Norton.

Indicadores de úlceras por presión (Indicador 5) Id Hospital

P10 P11 Ind5 P12

1 32620 5762 17,7 Registro específico (Aplicación AZAHAR) de todo el año 2011. Pregunta 10: Se han excluido también los pacientes dados de alta de Obstetricia.

2 16038 4256 26,5 Registro específico en soporte digital

3 28275 21070 74,5 Auditorías de Hª Cª con carácter semestral. Los registros de úlceras por presión se realizan específicamente en la Base de Datos clínica del centro (NOVAHIS), ya que este sistema se implantó con anterioridad al SNI, y los profesionales siguen registrando independiente del SNI.

4 48759 45053 92,4 Los datos han sido obtenidos del seguimiento que realiza la Comisión Hospitalaria de Heridas en relación a la valoración del riesgo de úlceras por presión y el registro y evolución una vez que ésta se ha producido. El seguimiento se hace mediante un estudio de prevalencia que suponer la valoración de todas las Historias Clínicas de las Unidades durante el periodo de estudio, excluyendo en este caso los servicios de pediatría, ginecología y aquellos pacientes que ya ingresan con UPP. El estudio se prevalencia se realizó en tres cortes anuales en 2011. El valor promedio de los resultados obtenidos ha sido de: a) Número de historias total revisadas: 2.160 b) Pacientes que tienen realizada al alta valoración y registro de riesgo de UPP con escalas Braden, Norton o Emina: 1.996 (92.40% %). Con este dato calculamos el número entero correspondiente al Indicador 5, pregunta 11.

5 34583 29000 83,9 La valoración del riesgo de UPP se realiza en la Valoración Inicial de enfermería que está disponible en papel o en formato electrónico dentro de la historia digital (DAE. Actualmente coexisten ambos formatos de historia clínica. Las UGC susceptibles de prestar asistencia a pacientes con riesgo de UPP disponen de un objetivo vinculado a incentivos que es la realización de cortes de prevalencia mensuales que son analizados por la Comisión de UPP del hospital, encargada de establecer el plan de mejora pertinente ante las deficiencias detectadas.

6 17976 13571 75,5 Muestreo de Historias Clínicas. Periodo evaluado: del 1 de marzo al 30 de junio 2011. El nº de HHCC ha sido de 268

7 23390 9332 (1)

40,0 En la actualidad no disponemos de sistemas de información que permitan obtener datos automatizados de la historia clínica informatizada (donde constan las valoraciones de riesgo por úlceras), a pesar de contar con una aplicación (DIRAYA Cuidados) como historia clínica de enfermería. Sin embargo se realizan dos cortes de prevalencia anuales donde además de conocer el nº de pacientes con UPP respecto a los ingresados, se valoran diferentes aspectos del manejo de


57

Id Hospital

P10 P11 Ind5 P12

las UPP en el centro. Valoramos respecto al número de pacientes ingresados en unidades diana (excluimos las pediatrías, tocologías y hospitales de día). El número referenciado en el punto 12, corresponde al total de altas, excluidos las unidades mencionadas. En el corte efectuado en junio de 2011 el 46,6% de los pacientes tenían realizada y registrada la valoración del riesgo (215 de 461). En el corte del segundo semestre el nº de pacientes con valoración era del 33,3% (136 de 408)

8 5474 (2)

--- ---

9 14409 10908 75,7 Pacientes de Alta: SICPRO 2011 Pacientes con UPP: Sistema de información del Módulo de Cuidados de DIRAYA Especializada. Monitorización pacientes de riesgo: Registro propio

10 13834 4405 31,8 Módulo de gestión de cuidados Azahar

11 15337 4554 29,7 Registro específico Año 2011 completo

12 16849 389 2,3 Registro de Nº UPP existente en cada unidad: cumplimentado por la supervisora. Auditoria mensual para valorar el riesgo de UPP y aplicación del procedimiento por la enfermera asignada en cada unidad de hospitalización

13 18915 (2)

--- ---

14 11552 11552 100,0 Para la obtención de los datos disponemos de una Comisión de UPP que trimestralmente realiza la explotación y análisis de los siguientes indicadores: Tasa de Prevalencia, Tasa de Incidencia (estratificada por unidades), % UPP intrahospitalarias, % UPP extrahospitalarias,% de UPP por origen y estadio. Estos datos se obtienen de las aplicaciones informáticas de enfermería HCIS y Doctor. No se realiza muestreo sino que se explotan los resultados de todos los registros realizados. Los datos de actividad se obtienen de la unidad de evaluación de la Agencia.

15 17438 187 1,1 Registro específico

16 17190 10692 62,2 Muestreo aleatorio. Año 2011. Nivel confianza 90% nº historias revisadas 137

17 8593 8593 100,0 Muestreo de 100 historias de pacientes con úlceras al alta de origen tanto intra como extrahospitalario, en 2 cortes semestrales (60 en primer semestre y 40 en segundo semestre) con un resultado de valoración del riesgo mediante registro específico del 100%. Auditoría mensual de historias clínicas con resultado del 100% de registros de valoración del riesgo cumplimentados.

18 7909 7909 100,0 Registro AZAHAR

19 6318 482 7,6 Metodología de recogida de datos: Estación clínica de enfermería. Nº de valoraciones realizadas a pacientes con riesgo o que presentan UPP.

20 8498 (2)

-- -- Objetivo incluido en acuerdos de gestión de diferentes Servicios y Unidades. Se dispone de datos de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en 2011: 106 pacientes con estancia superior a 48 horas; 106 pacientes valorados a través de la escala de Braden

21 ----

22 6504 4552 70,0 Evaluación de 120 Historias excluyendo Pediatría, Maternidad


58

Id Hospital

P10 P11 Ind5 P12

y Salud Mental

23 8480 4632 54,6 Registro específico: cuadro de mandos

24 6809 2548 37,4 Módulo Informatizado de Cuidados AZAHAR. Datos del año 2011

25 3528 (2)

-- -- Control de casos diagnosticados por Medicina Preventiva y auditorías periódicas por las supervisiones de enfermería. No se dispone de número de historias revisadas.

26 4355 77 1,8 Registro específico AZAHAR durante el año 2011

27 5063 4641 91,7 Auditoria de registro específico y muestreo de historias clínicas. Muestra 140 historias.

28 2732 61 2,2 DIRAYA de Atención Especializada (DAE) más control mensual

29 2729 290 10,6 Registros internos de los diferentes Servicios y UGC con revisión de Historias Clínicas por profesionales DUE con revisión y registro trimestral de los datos.

30 3895 (2)

-- -- Control de casos diagnosticados por Medicina Preventiva y auditorías periódicas por las supervisiones de enfermería. No se dispone de número de historias revisadas.

31 4712 245 5,2 Auditoria de historias clínicas del año 2011 por unidades. En ellas se revisaron un total de 609 historias en las que se evaluó: valoración del riesgo mediante escala Norton, y en el caso de existir úlcera localización, grado, procedencia y evolución y tratamiento

32 5428 5197 95,7 Muestreo aleatorio sistemático de pacientes hospitalizados en el año 2011, para un nivel de confianza del 90% y un error relativo del + 0.06 (173 historias)

33 3312 177 5,3 HIS del Hospital Registro específico de valoración de UPP

34 7050 3845 54,5 La población total serían pacientes de M. Interna, Cirugía, Trauma (solo fractura cadera) y UCI Observación (total 6710). Se han realizado 3485 valoraciones. Para Observación existe una base de datos específica para valoración riesgo UPP, el resto salen del Módulo de Cuidados de Enfermería de DAE y de las Historias en papel. Estos datos ya estaban recogidos en su totalidad al ser un objetivo de enfermería en todas las UGC.

35 ----

36 572 278 48,6 Control de casos diagnosticados por Medicina Preventiva. Se realiza la valoración en pacientes encamados y dependientes.


38 2374 1323 55,7 Muestreo anual



41 761 (2)

--- --- Registro especifico sobre el total de pacientes atendidos y extraído de forma anual.

42 945 117 12,4 Cuadro de Mando 2011

43 359 99 27,6 Cuadro de mandos 2011

44 135 49 36,3 Cuadro de Mandos 2011

45 192 52 27,1 Cuadro de mandos.

(1) Los datos se han extraído de los comentarios realizando una media (2) No aportan datos del numerador, por lo que no se tienen en cuenta


59

Indicadores de úlceras por presión (Indicador 6)

Id Hospital

P13 (PSI3)

P14 (PSI3)

Ind 6 (PSI3)

(1)

P13 (2) P14 (2) P15 (2)

1 6 14284 0,42

2 2 13134 0,15

3 34 11859 2,87 2. Los registros de úlceras Por Presión se realizan específicamente en la Base de Datos clínica del centro (NOVAHIS), ya que este sistema se implantó con anterioridad al SIN, y los profesionales siguen registrando independiente del SNI.

4 19 15556 1,22

5 9 14245 0,63 Pregunta 13. La valoración integral (VI) de enfermería incluye la valoración del riesgo d UPP. La realización de la VI es un objetivo de todas las UGC y se establece como nivel de cumplimiento igual o superior al 85%.

6 4 9242 0,43

7 5 8054 0,62 Continuación de los comentarios del punto 14. - En los cortes de prevalencia efectuados se obtuvieron los siguientes datos: - Primer corte de prevalencia, junio 2011: 32 pacientes con UPP de 461 evaluados. Tasa del 6,9%. - Segundo corte de prevalencia, diciembre 2011: 23 pacientes con UPP de 408 evaluados. Tasa del 5,6%. - Sin embargo también se evaluó la procedencia de las lesiones lo que nos permitió identificar la tasa de UPP cuya procedencia era intrahospitalaria. En junio fue de 5,0% (23 de 461), y en diciembre de 3,9% (16 de 408)

8 7 6673 1,05

9 2 7601 0,26 230 118 Pacientes con UPP: Sistema de información del Módulo de Cuidados de DIRAYA Especializada. Monitorización pacientes de riesgo: Registro propio

10 5 5042 0,99

11 5 8075 0,62

12 0 9247 0,00 22 22 1. Registro de NºUPP existente en cada unidad: cumplimentado por la supervisora. 2. Auditoria mensual para valorar el riesgo de UPP y aplicación del procedimiento por la enfermera asignada en cada unidad de hospitalización

13 12 10508 1,14 596 Obtenidos del módulo de cuidados Azahar. Todo el año 2011.

14 13 4605 2,82

15 15 9356 1,60

16 9 8863 1,02 0 0 No se ha realizado

17 5 4411 1,13


60

Id Hospital

P13 (PSI3)

P14 (PSI3)

Ind 6 (PSI3)

(1)

P13 (2) P14 (2) P15 (2)

18

19 1 4143 0,24

20 5 4122 1,21 Datos de UCI: Objetivo: Tasa de incidencia de UPP año 2011. Fórmula: Nº de pacientes que desarrollan UPP en estadio II o superior / Nº de pacientes con riesgo ingresados > 48 horas x 100= (8/106) x 100= 7,5 %

21 3 2572 1,17

22 3 3852 0,78

23 0 3652 0,00

24 0 2761 0,00 Del 15 al 27 de mayo

25 2 635 3,15

26 0 1972 0,00

27 11 2210 4,98 176 43 Todos los pacientes que al ingreso presentan factores de riesgo de UPP se realizan valoración de enfermería e identificación de pacientes con UPP. Seguimiento de los mismos. En el año 2011 de 176 pacientes con diagnóstico de ulceras por presión se han auditado 140.

28 2 1667 1,20 100 100 -Registro específico mensual por unidades de hospitalización (desde el 1-1-2011 hasta el 31-10-2011) -DAE (explotación de datos) (desde el 1-11-2011 hasta el 31-12-2011)

29 22 1495 14,72

30 0 949 0,00

31 2 2538 0,79 56 15 Datos extraídos del CMBD.

32 16 2326 6,88

33 9 1960 4,59 CMBD

34 1 3033 0,33

35 No aplica

No aplica

No aplica

36 No aplica

No aplica

No aplica

37 No aplica

No aplica

No aplica

38 No aplica

No aplica

No aplica

39 No aplica

No aplica

No aplica

40 No aplica

No aplica

No aplica

41 No aplica

No aplica

No aplica

0 0 Sobre el total de la población. Es un indicador automatizado definido con numerador Pacientes con UPP con categoría>=II, descubiertas durante el ingreso, mayores de 18 años. Denominador Pacientes Ingresados mayores de 18 años, con datos mensuales y anuales desde 2010.

42 No No No


61

Id Hospital

P13 (PSI3)

P14 (PSI3)

Ind 6 (PSI3)

(1)

P13 (2) P14 (2) P15 (2)

aplica aplica aplica

43 No aplica

No aplica

No aplica

44 No aplica

No aplica

No aplica

45 No aplica

No aplica

No aplica

(1) Los datos se extraen del CMBD hospitales públicos de Andalucía según la definición del indicador de

UPP de seguridad del paciente (PSI) definidos por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). El CMBD es un registro específico con información de todas las altas recogidas en todos los hospitales públicos de Andalucía. Numerador: Altas con código CIE-9-MC de úlcera de decúbito en algún campo de diagnóstico

secundario entre los casos identificados en el denominador. Denominador: Todas las altas médicas y quirúrgicas de pacientes con 18 o más años definidos

por determinados GRDs o MS-GDRs. Se excluyen las altas con: - estancias de menos de cinco días. - código de úlcera de decúbito en campo diagnóstico principal o en campo diagnóstico secundario si está presente al ingreso (POA) y el dato es conocido. - CDM 9 o 14. - diagnóstico de hemiplejía, paraplejía o tetraplejía. - espina bífida o daño cerebral por anoxia. - código de procedimiento de desbridamiento o injerto realizado antes o en la misma fecha que el procedimiento principal que requiera de quirófano (sólo en los casos quirúrgicos). - con cualquier diagnóstico de úlcera de decúbito en estadío 1 o 2. - trasladado desde otros hospitales.

(2) Estos datos son los aportados por los propios centros de forma optativa. No se han considerado para la extracción del indicador.


62

Indicadores de infecciones relacionadas con la atención sanitaria (Indicador 7) Id Hospital

PVCIN Ind7

P16 (1) P17 (1)

1 Sí Sí Todo el centro, de 1 de enero al 31 de diciembre

2 Sí Sí Registro específico en soporte digital

3 Sí Sí

4 Sí No Disponible

5 Sí Sí

6 Sí No Disponible

7 Sí No Disponible

8 Sí Sí EPINE en mayo, en todas las áreas. Plan de Vigilancia y Control de las Infecciones Nosocomiales del SAS, en todas las áreas.

9 Sí Sí Se realiza durante el mes que se seleccione ( mayo o junio ) y se hace a todas las personas ingresadas en todas las unidades de hospitalización

10 Sí Sí

11 Sí No Disponible

12 Sí Sí Cirugía de colon, prótesis de cadera y rodilla. Neurocirugía de columna. • EPINE el estudio transversal anual • ENVIN todo el año

13 Sí Sí Semestral y anual en todo el centro.

14 Sí Sí



17 Sí Sí Estudio EPINE 2011 y Encuesta Puntual de Prevalencia en los Hospitales de Agudos de Europa (EPPS), estudio multicéntrico global de todos los pacientes hospitalizados, se realiza en el mes de mayo por parte de todos los hospitales participantes en el proyecto

18 Sí Sí EPINE en mayo, en todas las áreas. Plan de Vigilancia y Control de las Infecciones Nosocomiales del SAS, en todas las áreas.


20 Sí Sí Se realiza el estudio EPINE, en el período propuesto para la realización del mismo. Se incluyen en el estudio todas las áreas y unidades de hospitalización

21 Sí


23 Sí Sí Todo el centro


25 No (2) Sí Todo el centro

26 Sí Sí Estudio realizado en todo el centro hospitalario durante el mes de mayo/junio.



29 Sí Sí EPINE, se realiza en Mayo en todo el Hospital.


31 Sí Sí Se realiza EPINE

32 Sí Sí



63

Id Hospital

PVCIN Ind7

P16 (1) P17 (1)


35 No aplica No

36 No aplica No Disponible


38 No aplica Sí Estudio EPINE 2012 y Encuesta Puntual de Prevalencia en los Hospitales de Agudos de Europa (EPPS), estudio multicéntrico global de todos los pacientes hospitalizados, se realiza en el mes de mayo por parte de todos los hospitales participantes en el proyecto



41 No aplica No Se realiza un seguimiento especifico de la infecciones asociadas a los procedimientos de colecistectomías, herniorrafias y artroplastias totales de rodilla, pero no se realiza EPINE ni prevalencia de infección dadas las características de alta resolución del centro (hospital con hospitalización de corta estancia, programada y con cartera quirúrgica fundamentalmente de CMA)






(2) Se ha contabilizado como afirmativo, ya que aunque no aporten el dato al plan de control y vigilancia nosocomial, si realizan la medición


64

Indicadores de infecciones relacionadas con la atención sanitaria (Indicador 8)

Id Hospital

IncidenciaUCI (1)

Incidencia AQ (1)

Incidencia casos (1)

P18 (2) P19 (2)

1 Sí Sí Sí Sí Servicio de Cuidados Intensivos

2 Sí Sí Sí Sí EPINE global: Prevalencia Incidencia IRAS: UCIs todo el año (UCI General, Trauma, Pediátrica) Incidencia IRAS en otras unidades: Neonatología, Cirugía Torácica, Cirugía Cardiaca, Cirugía Vascular, Cirugía General) Incidencia IRAS procedimientos: Cirugía Colon-Recto, Cirugía Valvular y Bypass, Prótesis Rodilla y Cadera

3 Sí Sí Sí Sí ENVIN completo desde 01/04 al 30/06.todos los años circunscrita a las UCI de los pabellones A y B. En el año 2013 se añadirá UCI de Neonatología.

4 Sí Sí Sí No Disponible

5 Sí Sí Sí Sí El hospital sigue las directrices marcadas por el SAS en el contexto del programa de Control de Infección Nosocomial. Se ha desarrollado el proyecto Bacteriemia Zero, se participa en el ENVIN y en el EPINE. Actualmente está en desarrollo el proyecto Neumonía Zero.


7 Sí Sí Sí No Disponible 1) Programa de vigilancia de la infección nosocomial prospectivo: 1: Vigilancia pasiva: La

enfermera de M Preventiva hace de enlace en las áreas de hospitalización quirúrgica que declaran infecciones de cualquier localización.

2: Vigilancia activa de casos (PVCIN) se hace búsqueda activa y prospectiva de infección en pac intervenidos de colon/recto urgente, colon/recto programado, anastomosis para revascularización miocárdica, sustitución de válvula cardiaca, artroplastias de cadera y de rodilla. También se incluye vigilancia de


65

Id Hospital

IncidenciaUCI (1)

Incidencia AQ (1)


P18 (2) P19 (2)

microorganismos multirresistentes etc.

3: Estudio ENVIN: se realiza en la UCI.

4 Vig. asociada a Bacteriemia y Neumonía Zero

2) Programa de vigilancia de alertas epidemiológicas: Sistema permanente para la adopción de medidas de Prevención y Control ante las siguientes situaciones: Aparición de Brotes

Epidémicos o Clusters. Aparición súbita de Riesgos

para la salud de la población. 3. Existencia de una sospecha

de caso de las enfermedades de EDO urgente

8 Sí Sí Sí No Disponible En todas las áreas.

9 Sí Sí Sí Sí INCLIMEC revisión de historias clínicas al alta del paciente de trauma ( prótesis de rodilla y caderas ) y cirugía ( cirugía general y de colon-rectal )

10 Sí Sí Sí Sí Incidencia en el área Quirúrgica de las infecciones de localización Quirúrgica que se producen en las intervenciones de cirugía Colón -recto y artroplastias de cadera y rodilla. Vigilancia de IRAS en el área Quirúrgica de todos los pacientes intervenidos en el Hospital Incidencia de IRAS en la UCI Vigilancia de infección por microorganismos multirresistentes o de especial interés. En todo el Hospital.


12 Sí Sí Sí Sí ENVIN prospectivo todo el año. Prospectivo el control y seguimiento de las IRAS de cirugía de colón, prótesis de rodilla, prótesis de cadera y Neurocirugía de columna mediante INCLIMECC. ENVIN todo el año

13 Sí Sí Sí Sí Medición de la incidencia de todas las unidades. ENVIN-UCI

14 Sí Sí Sí Sí



17 Sí Sí Sí Sí

18 No (3) No Sí Sí En todas las áreas


66

Id Hospital

IncidenciaUCI (1)

Incidencia AQ (1)


P18 (2) P19 (2)


20 Sí Sí Sí Sí Desde la Sección de Microbiología se generan a diario informes cuya destinataria es la Unidad de Medicina Preventiva: 1. EDO urgentes con diagnóstico microbiológico. 2. Aislamientos microbiológicos en muestras de pacientes ingresados y de consultas externas. 3. Copia de resultados de las pruebas microbiológicas que se formalizan en la SM (las que se efectúan en el propio laboratorio, y las que son tramitadas por éste y realizadas por laboratorios externos). Esta información escrita, se precede de información oral ante la sospecha de brote de origen comunitario o nosocomial, o de cualquier otra situación de interés epidemiológico. La información microbiológica es complementada con otros datos correspondientes a los pacientes (fecha de ingreso, datos clínicos,…) y es tabulada en una hoja de datos. Ello que permite realizar un análisis individualizado o combinado de las diferentes variables consideradas y, en último término, estudiar el triple eje persona-lugar-tiempo.

21 Sí Sí Sí


23 Sí Sí Sí Sí Sistema utilizado: INCLIMEC. Nivel de utilización: - Cirugía General y Digestiva (CGD) Incidencia acumulada (IA) y densidad de incidencia de IRAS en pacientes intervenidos de colon y en pacientes intervenidos de recto (se incluyen numerosas variables en el estudio: distribución por datos demográficos, microorganismos, resistencias, distribución según tipo de tratamiento antibiótico, adecuación de la profilaxis antibiótica periquirúrgica según protocolos del Centro, tasas de infección ajustadas según grupos NNISS, etc. Todo el año. - Cirugía Ortopédica y


67

Id Hospital

IncidenciaUCI (1)

Incidencia AQ (1)


P18 (2) P19 (2)

Traumatológica (COT) igual que para Cirugía General, pero referido a pacientes intervenidos con implantación de prótesis de rodilla o cadera, en ambos casos totales y/o parciales. También todo el año. - UCI: IA y DI de todos los pacientes ingresados en el año. Además de las variables de estudio recogidas para CGD y COT, tasas de IRAS ajustadas por procedimiento invasivo: sonda vesical, catéteres vasculares y NAVM. - Otros


25 --- (3) --- ---- Sí Vigilancia en el total de ingresos por medicina preventiva, en todos los servicios.

26 Sí Sí Sí Sí Estudio de incidencia por servicios en MI, Cirugía y Traumatología. Además del ENVIN-UCI Estudio por procedimientos quirúrgicos en Traumatología (prótesis de rodilla y cadera) y cirugía (colon-recto urgentes y programadas)



29 Sí Sí Sí Sí Sistema global a través del Servicio de Medicina Preventiva. Se realiza seguimiento transversal durante todo el año. Se recogen datos para indicadores del PVCIN del SAS. UCI realiza ENVIN-HELICS


31 Sí Sí Sí Sí Se realiza vigilancia de la infección nosocomial con medición de incidencia en todas las unidades con carácter mensual.

32 Sí Sí Sí Sí

33 Sí Sí Sí No Disponible PVCIN


35 No aplica No aplica No aplica No

36 No aplica No aplica No aplica No Disponible





41 No aplica No aplica No aplica Sí Incidencia de infección de localización quirúrgica en las procedimientos de colecistectomía, herniorrafia y prótesis de rodilla


68

Id Hospital

IncidenciaUCI (1)

Incidencia AQ (1)


P18 (2) P19 (2)

(no participa en PVCIN)

42 No aplica No aplica No aplica Sí Estudio de prevalencia basado en el EPINE. Carácter anual. Se dispondrá de 4 semanas en el año para realizar el estudio, 2 semanas para la recogida de datos y 2 más para completar y revisar las encuestas. Consistirá en revisión completa de la historia clínica, seguido de inspección general del paciente y comentario con el médico y enfermera responsables del caso. Se revisarán todos los pacientes ingresados en esas dos semanas de recogida de datos, revisando cada cama una sola vez (no volver a registrar una misma habitación por ingresar alguien nuevo) y dejando por tanto de lado las camas no ocupadas. Los datos a recoger incluirán filiación, factores de riesgo para infección (intrínseco y extrínseco), infección sí o no.




(1) Los datos utilizados para calcular el indicador han sido los del Plan de vigilancia y control de infecciones nosocomiales:

Incidencia en unidades de cuidados intensivos Incidencia en el área quirúrgica Incidencia de casos de microorganismos de interés


(3) Se ha contabilizado como afirmativo, ya que realizan algún tipo de medición


69

Indicadores de cirugía segura (Indicadores 9 y 10) Id Hospital

P20 Ind9

P21 P22 Ind10 P23

1 Sí 34392 (1)

--- --- Muestreo. Pregunta 22. Aún no se ha realizado el muestreo para determinar el número de listados de verificación cumplimentados.

2 Sí 31032 5138 16,6 Datos globales. Explotación de datos automatizada. Existe aplicativo informático para la cumplimentación del listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica, vinculado al episodio quirúrgico.

3 Sí 23854 17160 71,9 Registro específico enero a diciembre de 2011.

4 Sí 16081 13540 84,2 Para la evaluación y seguimiento de la implantación del LVSQ se ha realizado un estudio de una muestra estadísticamente significativa de Historias Clínicas de pacientes con cirugía programa, una vez finalizado el ejercicio 2011 (Febrero de 2012). Para ello se solicita al Servicio de Documentación Clínica un número de historias clínicas (aleatorio) de pacientes con cirugía programada siguiendo un muestreo por conglomerados según la unidad clínica y el número de pacientes con cirugía programada en 2011. Esto ha supuesto la revisión de un total de 420 Historias Clínicas. Para la valoración de la aplicación del listado se confeccionó unos criterios mínimos de cumplimentación que nos ha permitido verificar que el 84.2% de las H Clínicas revisadas cumplen con los requisitos de cumplimentación del LVSQ.

5 Sí 28674 25000 87,2 Se efectúan dos auditorías anuales, al ser un objetivo vinculado a incentivos de las Unidades quirúrgicas. Las auditorías se realizan por la Subdirección de Calidad y el Centro Coordinador de Procesos Estratégicos. Se solicitan los pacientes intervenidos durante el semestre y se realiza un muestreo aleatorio sistemático asumiendo una muestra de 60 pacientes (Historias Clínicas-HC) para cada auditoría y para cada UGC. Para la selección de la muestra se solicitan unas 70 HC y las HC no evaluables no son sustituidas. Se emiten informes por UGC cada semestre y un informe global anual para cada UGC. Se ha realizado una estimación del cumplimiento del LVSQ en un 85% de los pacientes en base a los resultados de las auditorías realizadas. Durante el año 2011 el hospital obtuvo el Distintivo Prácticas Seguras en Cirugía y fue nombrado centro mentor por la ACSA.

6 Sí 11251 11026 98,0 Muestreo aleatorizado de Historias Clínicas de las Intervenciones Quirúrgicas realizadas durante el periodo del 1 de mayo al 30 de noviembre de 2011. El nº de Historias revisadas fue de 64.

7 Sí 12053 7384 61,3 El LVSQ fue implantado durante el año 2010, se instauró progresivamente durante el tercer y cuarto trimestres del año. El LVSQ basado en el modelo de la OMS, se incluyó en un formulario existente denominado Hoja de Circuito Quirúrgico, informatizado en la aplicación HP-Doctor. - La


70

Id Hospital

P20 Ind9

P21 P22 Ind10 P23

monitorización se realiza mediante la explotación de los datos del programa informático. Se definieron una serie de criterios mínimos (checks marcados) que nos garantizaran la correcta cumplimentación del LVSQ. Se monitorizan 4 apartados: entrada, pausa, salida y participación. - El resultado global del 2011 fue del 81,54 %. - Para el cálculo del indicador se han tenido en cuenta unos datos que no coinciden totalmente con los disponibles en la actividad del hospital, ya que el seguimiento se realiza en el programa informático sobre los pacientes que tienen la hoja de circuito quirúrgico. Este registro se realiza a los pacientes con cirugía programada que no siguen el circuito de CMA.

8 Sí 2642 2642 100,0 Registro cirugía

9 Sí 3154 3154 100,0 Registro propio de muestra de pacientes elegidos aleatoriamente, en el que se describen el número de pacientes monitorizados con LVQ, especialidad a la que pertenecen y Número de Historia Clínica. Pacientes Monitorizados: 193 Pacientes con LVQ: 193

10 Sí 7245 6745 93,1 Muestreo

11 Sí 15143 14321 94,6 Registro específico Año 2011 completo

12 Sí 3990 3990 100,0 Se realiza un registro específico del Listado de verificación quirúrgica. • La muestra son todos los listados de verificación quirúrgica que se realiza en los procedimientos de cirugía programada. Se audita mensualmente todos los LVQ recogidos en un AZ por la supervisora de quirófano.

13 Sí 18181 17317 95,2 Registro específico de los cargos intermedios de enfermería. Todo el año 2011.

14 Sí 14011 12890 92,0 Muestreo de historias clínicas del año 2011. Se han revisado 200 historias en servicios quirúrgicos.

15 Sí 19422 15355 79,1 Muestreo aleatorio de todo el periodo y todos los quirófanos con una muestra de 370 casos (IC: 90%, error beta <20%)

16 Sí 4202 3541 84,3 Muestreo de 439 historias del 15 al 30 de septiembre de 2011

17 Sí 6745 5396 80,0 Auditoría externa semestral en los Quirófanos de las especialidades de cirugía, ORL, y ginecología

18 Sí 5587 5587 100,0 Registro cirugía

19 Sí 5589 5589 100,0 Registro específico

20 Sí 4689 4523 (2)

96,5 Registro especifico por servicios o UGC •Oftalmología: auditoría interna, 99'61% de cumplimentación. •urología, auditoría interna (100% hª cl) 79'22% de cumplimentación. • orl: práctica generalizada de cumplimentación. Auditoria: no consta. •trauma: práctica generalizada de cumplimentación. Auditoria: no consta. •cirugía: práctica generalizada de cumplimentación. Auditoria: no consta. • Ginecología: práctica generalizada de cumplimentación, auditoria: no consta. 4 de los 12 FEA. Han sido acreditados cumpliendo el estándar de verificación del listado quirúrgico. Registro especifico por servicios o UGC.


71

Id Hospital

P20 Ind9

P21 P22 Ind10 P23

21 ---- ---- --- ---

22 Sí 4355 4050 93,0 Muestreo de 100 Historias

23 Sí 5311 4324 81,4 Registro específico

24 Sí 5432 5432 100,0 Seguimiento mensual de todas las intervenciones quirúrgicas

25 Sí 3240 3235 99,8 Registro específico en el HIS Kewan-Klinic que permite la extracción automática del dato.

26 Sí 3618 2749 76,0 Muestreo de 50 historias.

27 Sí 4041 4041 100,0 Muestreo de historias clínicas. Año 2011. Muestreo aleatorio de 120 historias.

28 Sí 1944 1750 90,0 Listado de verificación quirúrgica específico acreditado por la ACSA en todos los pacientes con cirugía programada (desde el 1-1-2011 hasta el 31-12-2011)

29 Sí 3557 3537 99,4 Registros internos de la UGC Bloque Quirúrgico, con control, seguimiento y revisión de datos por parte de la Supervisora.


31 Sí 2091 639 (2)

30,6 Se han revisado una muestra de 232 historias clínicas del segundo semestre del 2011, de los servicios quirúrgicos. Se ha cumplimentado un total de 232 LVSQ. Se consideró aplicación correcta si todos los ítems estaban cumplimentados siendo un total de 71. Se analizó el porcentaje de cumplimiento de cada ítem.

32 Sí 4060 3885 95,7 Muestreo aleatorio sistemático de pacientes intervenidos de forma programada en el año 2011, para un nivel de confianza del 90% y un error relativo de + 0.06 (180 historias)

33 Sí 2699 2699 100,0 Registro específico del Bloque Quirúrgico

34 Sí 1422 928 65,3 Muestreo por lotes de 72 Historias Clínicas. El periodo de tiempo evaluado es de Enero a Diciembre de 2011. Actualmente se está trabajando en la acreditación del Listado de verificación de seguridad quirúrgica.

35 Sí 3347 3347 100,0 Auditoría semestral



38 Sí 2087 2087 100,0 muestreo



41 Sí 2711 2711 100,0 Disponemos de un registro específico en historia clínica electrónica titulado Actividad de enfermería en el intraoperatorio, que incorpora dentro de las actividades a realizar por enfermería el listado de verificación quirúrgica. Mediante la explotación de este formulario realizamos la valoración cuantitativa y cualitativa del listado de verificación quirúrgica

42 Sí 2824 2824 100,0 La metodología utilizada para la extracción de datos ha sido mediante registros específicos y Cuadro de


72

Id Hospital

P20 Ind9

P21 P22 Ind10 P23

Mando.

43 No --- --- ---- No se realiza ninguna actividad quirúrgica

44 Sí 2713 1106 40,8 El LSVQ se implantó el 20/06/11, por lo que a partir de esa fue cuando se comenzó con su aplicación. También considerar que no se realiza en las intervenciones efectuadas en consulta externa, lo que si se incluye en el nº total de de cirugías programadas. • Se ha realizado el estudio de cumplimentación del LVSQ en un trimestre del 2011. El periodo del estudio comprende desde el 1 de Julio de 2011 al 30 de Septiembre de 2011. Los datos del estudio son: sobre un total de 431 intervenciones, se han revisado el 100% de las historias. El listado de verificación de seguridad quirúrgica fue utilizado en el 98.5% de las intervenciones quirúrgicas. • Cuadro de mandos.

45 Sí 768 667 86,8 Cuadro de mandos y registro específico. También considerar que el LVSQ no se realiza en las intervenciones efectuadas en Consultas Externas, lo que si se incluye en el número total de cirugías programadas.

(1) No aportan datos del numerador, por lo que no se tienen en cuenta (2) Los datos se han extraído de los comentarios.

Indicadores de seguridad de los medicamentos (Indicadores 11, 12 y 13) Id Hospital

P24 P25 Ind11

P26 P27Ind12

P28Ind13

P29

1 Sí (1) Sí No No No

2 Sí Sí Sí Sí No

3 Sí Sí No No Sí 50,42

4 Sí (2) Sí No (3) No Sí (4) 976

5 Sí (5) No (6) Sí No (7) Sí 52

6 No No No No No Disponible

7 Sí Sí No No No

8 Sí Sí No No No

9 Sí Sí Sí Sí Sí 778,4

10 Sí Sí Sí No No

11 Sí Sí Sí No Sí 51

12 Sí Sí Sí No No

13 Sí Sí Sí No Sí 48,44

14 Sí Sí Sí Sí Sí 62

15 Sí Sí No No No

16 No No No No Sí 684

17 No No No No Sí 62,02

18 Sí Sí No No No


20 Sí Sí No No Sí 4248

21 --- --- --- --- ---

22 Sí Sí No No Sí

23 Sí Sí No No Sí 48

24 No No No No No


73

Id Hospital

P24 P25 Ind11

P26 P27Ind12

P28Ind13

P29

25 No No Sí No No

26 No No No No No

27 Sí Sí Sí No No Disponible

28 No No No No No

29 Sí Sí No No No

30 Sí No Sí No No

31 No No No No Sí 35,49

32 Sí Sí Sí Sí Sí 65

33 Sí Sí No No No

34 No (8) No No (9) No No Disponible

35 No No No No No

36 No No Sí No No

37 No No Sí No No

38 Sí Sí No No No

39 No No Sí No No

40 No No Sí No No

41 Sí No No No Sí 62


43 Sí Sí No (10,11) No No

44 No (10) No No (10,11) No No Disponible

45 Sí Sí No (12) No No (13)

(1) Sí, tenemos protocolo, pero sólo para los citostáticos. No lo hay para todos los medicamentos que contiene el listado del ISMP-España.

(2) Para la mayoría de los medicamentos de alto riesgo identificados. (3) Aunque no existe un protocolo para conciliar la medicación a nivel global de Hospital, si que

existe a nivel de Unidad de Gestión Clínica, especialmente en aquellas en las que la conciliación de la medicación tiene mayor impacto en la seguridad del paciente, como pueden ser la Unidad de Medicina Interna (UCAMI), Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial…etc.

(4) Nuestro hospital participó de la adaptación, validación y pilotaje del Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de los Medicamentos en el año 2007. Los datos porcentuales de los resultados obtenidos en 2007 en relación al 2011 son claramente positivo, habiendo pasado de un 46.06% (2007) a un 63.54% (2011).

(5) No existe un protocolo que abarque el uso de TODOS los medicamentos de alto riesgo del ISMP aunque el hospital ha desarrollado acciones en relación con el uso de CLK y antineoplásicos.

(6) Se ha respondido "No" porque consideramos imposible aportar una respuesta objetiva a ambos aspectos.

(7) DAE y DIRAYA permiten la consulta de la Historia Clínica desde ambos niveles asistenciales, lo que consideramos una herramienta fundamental para la conciliación de la medicación. Dichas herramientas están operativas en nuestro hospital.

(8) En mayo de 2012 se ha elaborado por la UGC de Farmacia Hospitalaria un procedimiento para el "manejo de medicamentos de alto riesgo". Tras el verano se dará difusión entre todos los profesionales.

(9) La comisión de farmacia se va a encargar de elaborar un protocolo de conciliación de la medicación, ya que en la misma participan profesionales de ambos niveles asistenciales.

(10) En el primer semestre de 2012 se han implantado procedimientos que en 2011 se estaban elaborando y que en el presente cuestionario se ha contestado como que el centro no dispone de ellos.

(11) Dado el carácter retroactivo del cuestionario aclarar que en la actualidad se cuenta con el procedimiento de conciliación de la medicación al alta.

(12) Indicar que durante 2012 se está implantando el procedimiento para la conciliación de la medicación al alta.

(13) Durante el 2012 se va a cumplimentar el Cuestionario para la Autoevaluación de la Seguridad del Sistema de Utilización de medicamentos en Hospitales.


74

Indicadores de higiene de las manos (Indicadores 14 y 15) Id Hospital P30 P31 Ind14 P32 Ind15

1 1164 (1) 1164 100,0 1164 100,0

2 788 788 100,0 788 100,0

3 942 890 94,5 942 100,0

4 1210 1210 (2) 100,0 1210 100,0

5 850 850 100,0 850 100,0

6 702 702 100,0 702 100,0

7 699 610 87,3 610 87,3

8 171 171 100,0 70 40,9

9 525 525 100,0 551 105,0

10 283 283 100,0 283 100,0

11 450 (3) 450 100,0 450 100,0

12 475 475 100,0 475 100,0

13 718 718 100,0 718 100,0

14 376 376 100,0 376 100,0

15 467 458 98,1 374 80,1

16 420 420 100,0 420 100,0

17 294 294 100,0 28 9,5

18 276 276 100,0 276 100,0

19 185 185 100,0 185 100,0

20 280 280 100,0 141 50,4

21 ---- ---- ---- --- ---

22 229 229 100,0 229 100,0

23 200 200 100,0 200 100,0

24 177 177 100,0 177 100,0

25 70 70 100,0 52 74,3

26 128 128 100,0 128 100,0

27 169 169 100,0 169 100,0

28 102 102 100,0 102 100,0

29 100 100 100,0 100 100,0

30 100 70 70,0 70 70,0

31 202 202 100,0 202 100,0

32 140 140 100,0 140 100,0

33 144 144 100,0 144 100,0

34 228 228 100,0 10 4,4

35 22 22 100,0 22 100,0

36 26 26 100,0 14 53,8

37 34 34 100,0 34 100,0

38 40 40 100,0 40 100,0

39 18 18 100,0 18 100,0

40 24 24 100,0 24 100,0

41 27 27 100,0 27 100,0

42 26 26 100,0 26 100,0

43 12 12 100,0 12 100,0

44 10 10 100,0 10 100,0

45 8 8 100,0 8 100,0

(1) Se han excluido también las camas de UCI pediátrica. (2) Todas las camas tiene preparado de base alcohólica, tanto en habitaciones individuales como en

las compartidas. (3) El número de camas remitido (450), corresponde a la media anual del centro.


75

Indicadores de higiene de las manos (Indicadores 16, 17,18 y 19) Id Hospital P33

Ind16 P34 Ind17

P35Ind18

P36Ind19

P37

1 Sí Sí Sí No (1)

2 Sí Sí Sí Sí 395


4 Sí No (2) Sí No



7 Sí Sí Sí No

8 Sí Sí Sí Sí

9 Sí Sí Sí No




13 Sí Sí Sí Sí 352,5


15 Sí Sí Sí No

16 Sí Sí No Sí 317,5

17 Sí Sí Sí Sí


19 Sí Sí Sí No

20 Sí No (3) No (4) Sí 171 (5)

21 --- ---- ---- ---

22 Sí Sí No No (6)

23 Sí Sí No No

24 Sí Sí No No




28 Sí Sí Sí Sí 342,5

29 Sí Sí No No Disponible


31 Sí Sí No No

32 Sí Sí No No


34 Sí Sí No No

35 Sí Sí No No

36 Sí Sí No No

37 Sí Sí No No

38 Sí Sí Sí Sí


40 Sí Sí No No

41 Sí Sí No No

42 Sí Sí No Sí 398

43 Sí Sí Sí Sí

44 Sí Sí No Sí 310

45 Sí Sí No (7) Sí 398

(1) Aunque el hospital cuenta con el distintivo "Manos Seguras" de la Consejería de Salud, no se ha pasado el cuestionario porque no se exigía como requisito indispensable, sino que se ha realizado un estudio observacional sobre la buena práctica en los profesionales.


76

(2) Para la formación de los 5 momentos para la higiene de manos no se ha utilizado la herramienta de la OMS, pero sí que se ha incluido en el taller acreditado por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, con material de la OMS y del Observatorio para la Seguridad del Paciente (Consejería de Salud y Bienestar Social, Junta de Andalucía).

(3) Se ha realizado formación sobre los 5 momentos de la higiene de manos, si bien la herramienta utilizada no ha sido la de la OMS, al menos no exclusivamente.

(4) Se han efectuado observaciones con herramienta basada en las recomendaciones, pero con adaptaciones. No se llegó a los 200 registros.

(5) Esta puntuación es una media de las puntuaciones obtenidas al pasar el cuestionario a todos los supervisores del hospital. Se estimó oportuno hacer la valoración de esta forma porque había mucha variabilidad en los diferentes Servicios, Unidades y Áreas del Hospital. Permite, además, disponer de información individualizada de cada una de las Unidades (al menos Unidades funcionales o áreas de supervisión), lo que permite la adecuación y puesta en marcha de medidas de mejora en función de las necesidades

(6) Se han realizado los cuestionarios de conocimientos y percepción de higiene de manos existentes en el observatorio para la seguridad del paciente, el resultado viene desglosado por ítem, no hay evaluación global.

(7) Indicar que durante el 2011, no se han realizado observaciones de cumplimento de higiene de manos, si fueron realizadas durante el 2010 y está previsto nuevas observaciones en el 2012.


77

Indicadores de higiene de las manos (Indicador 20) Id Hospital P38 P38 (CMBD)

(1) P39 (2) Ind20

1 293414 289778 3950 13,6

2 260312 260312 3077 11,8

3 254494 272563 2663 9,8

4 547319 332132 8930 26,9

5 265173 264312 9418 35,6

6 185388 198671 4006 20,2

7 169285 169285 3373 19,9

8 41659 41659 550 13,2

9 20616 134518 1803 13,4

10 86350 86862 1251 14,4

11 144627 144627 1671 11,6

12 164431 164431 3980 24,2

13 52100 190355 1535 8,1

14 191440 91119 2347 25,8

15 174002 174002 1370 7,9

16 153065 153065 9190 60,0

17 80274 83631 718 8,6

18 84850 84850 2227 26,2

19 15200 61287 658 10,7

20 65558 65774 232 3,5

21 ---- ---- ---- ----

22 16300 60519 334 5,5

23 8476 48191 1827 37,9

24 44331 44331 251 5,7

25 12320 11674 600 51,4

26 32065 32130 351 10,9

27 10700 39259 578 14,7

28 26372 28589 311 10,9

29 25409 24621 600 24,4

30 18900 18373 940 51,2

31 40531 42334 906 21,4

32 39112 39112 924 23,6

33 31811 31811 568 17,9

34 51736 51736 819 15,8

35 736 736 11 14,9

36 1652 1652 75 45,4

37 830 830 30 36,1

38 3500 (3) --- ---- ----

39 599 599 22 36,7

40 1614 1614 65 40,3

41 1259 1259 64 50,8

42 2712 2712 155 57,2

43 1658 1658 56 33,8

44 192 192 17 88,5

45 192 192 16 83,3

(1) Datos extraídos del CMBDA 2011 (2) El número de litros de solución hidroalcohólica es algunos casos es estimado (3) No considerado al no tener datos del numerador


78

Atención primaria

Indicadores de gestión de riesgos (Indicadores 21 y 22) Id Distrito

P40 Ind21

P41 P42 Ind22

1 No (1) En todas las UGC se gestionan los incidentes relacionados con la seguridad del paciente, pero no de forma reglada.

No

2 Sí Sistema de Gestión de Incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente

Sí

3 Sí Todos los Centros de Salud del Distrito utilizan el sistema de Gestión de Incidente del Observatorio para la seguridad del paciente. También en caso de problema con algún tipo de medicamento se utiliza el sistema de notificación de reacciones adversa a medicamento del Centro Andaluz de Fármaco vigilancia. El ámbito de utilización de los sistemas de notificación de incidentes es a nivel de Unidades de Gestión Clínica al estar dentro de sus objetivos como centro. Desde las distintas Unidades se controla la medicación con Hoja de control de Caducidad de Fármacos y Sueros y la Hoja de revisión de Material

No (2)

4 Sí General: Sistema de Gestión de incidentes del observatorio de seguridad del paciente, sobre la cual se ha dado información a todos los profesionales del Distrito. Especifico : Documento de Notificación de elementos adversos; Documento de notificación de avería de equipos electro médicos; Hoja de revisión de medicación; Hoja de revisión de material del Carro de paradas; Revisión mediante escala validadas del riesgo de caídas de pacientes tanto en domicilios como en residencias de mayores así como hoja informativa para cuidadoras de prevención de caídas; Hoja de revisión del riesgo de Ulceras por presión y protocolo de prevención de úlceras por presión para entrega a las cuidadoras . El ámbito de utilización es a nivel de todo el Distrito

Sí

5 Sí a) En el Sistema de Incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente. b) En todo el Distrito

Sí

6 Sí Usamos un sistema de ámbito general, concretamente el Sistema de gestión de incidentes del Observatorio de Seguridad del paciente. El ámbito es para todo el distrito, incluidos los dispositivos de cuidados críticos y urgencias DCCU, que se encuentran localizados fuera de nuestros centros de salud.

Sí

7 Sí El sistema de notificación de incidentes empleado en el ámbito general es el sistema de gestión de incidentes del Observatorio para la Seguridad del Paciente, para lo cual se han dado de alta en la aplicación los directores de las UGC. El ámbito de utilización del sistema de notificación es a nivel de las UGC.

Sí

8 ---- ----

9 Sí (3) Se emplean sistemas de notificación tanto de ámbito general como específico. El distrito notifica, sobre todo desde la Unidad de Farmacia, pero la mayoría de las notificaciones las llevan a cabo los profesionales desde los Centros de Salud.

Sí

10 No El sistema de notificación es del ámbito del medicamento sobre todo. Los incidentes relacionados con la seguridad del paciente se tratan a nivel de Distrito en la Comisión de Seguridad con representantes de

Sí (4)


79

Id Distrito

P40 Ind21

P41 P42 Ind22

todas las UGC. Se tratará de utilizar el sistema de Gestión de incidentes del observatorio, a la vez que impulsar la obtención del distintivo manos seguras y cirugía segura. Se impulsaran esta estrategia desde la comisión tratando de afianzar en la cultura de seguridad e implantarla en todas la UGC a la vez.

11 Sí a. Sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente específico del Distrito, elaborado por el grupo de mejora de la seguridad del paciente. b. Cada UGC del Distrito tiene un sistema de notificación de incidentes y un circuito de análisis de los mismos y retroalimentación a los profesionales. Los incidentes de mayor relevancia clínica o aquellos que supongan un riesgo para la seguridad del paciente en otras UGC se notifican al Distrito y son analizados por el grupo de seguridad del paciente de Distrito

Sí

12 Sí a. General b. Distrito

Sí

13 Sí a. Es específico (medicamento ) b. Es a nivel de todo el distrito.

No

14 Sí a. Específico: Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios de la AMP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía-SVEA, Sistema de Farmacovigilancia de Andalucía, Sistema Coordinado de Intercambio Rápido de Información-SCIRI, EWGLI European Working Group Legionela Infeccion. B. El ámbito de utilización es a nivel de todo el Distrito.

No

15 Sí a) El sistema de Notificación de Incidentes es propio, aunque los profesionales pueden emplear el Sistema de Gestión de Incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente. b. Si el ámbito de utilización del Sistema de Notificación y Aprendizaje de Incidentes es a nivel de todo el Distrito

Sí

16 Sí Ámbito general: Observatorio de Seguridad. Ámbito: Centros acreditados por la ACSA. Notificación de incidentes. Seguridad: Acreditación Manos Seguras, todas la UGC del Distrito.

Sí

17 Sí El Sistema de Notificación de Incidentes empleado es de ámbito general y se utiliza en todas las Unidades de Gestión del Distrito y esta relacionado con las reacciones adversas a fármacos: "Ante la sospecha de una reacción adversa a medicamentos (RAM), se notifica tan pronto como se pueda cumplimentando la “Tarjeta Amarilla” en papel, o mediante Tarjeta amarilla on-line, en la página Web: www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/farmacovigilancia. En la Tarjeta Amarilla se deberá cumplimentar de forma correcta y completa: Datos identificativos del paciente. Edad. Peso. Fármaco (Nombre Comercial). Dosis diaria y vía de administración. Cronología de la exposición al fármaco y de la RAM. Motivo de la prescripción. Desenlace (Gravedad). Observaciones adicionales (Información clínica o analítica para precisar la imputabilidad de la RAM). Datos identificativos del médico que notifica. Una vez cumplimentada, remitirla al Centro Andaluz de Farmacovigilancia (CAFV) a franquear en destino y con los datos del Remitente cumplimentados para la posterior recepción de información por parte del CAFV. Se está diseñando otro procedimiento oficial para la notificación de medidas que afecten a la seguridad del paciente, no obstante en el comité asesor con los directores se abordan todas las incidencias y se proponen medidas para la mejora en la seguridad del paciente.

No

18 Sí a. Empleamos el Sistema de Gestión de Incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente

Sí


80

Id Distrito

P40 Ind21

P41 P42 Ind22

b. Desde los centros se envían las notificaciones al Distrito y desde aquí se vuelcan al sistema general

19 Sí a. Empleamos el Sistema de Gestión de Incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente b. Desde los centros se envían las notificaciones al Distrito y desde aquí se vuelcan al sistema general

Sí

20 Sí General (Sistema de Gestión de Incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente)

Sí

21 Sí Sistema de Notificación del Observatorio de Seguridad del Paciente del Sistema Sanitario Público de Andalucía

Sí

22 Sí a-Se utiliza la aplicación del observatorio para la seguridad del paciente. b- Cada UGC declara sus propias incidencias, mediante un responsable designado al efecto.

Sí

23 Sí Todo el Distrito utiliza el sistema de notificación de incidentes con medicamentos así como un registro de caídas de ancianos en domicilio y Residencias. Existen registros de incidentes para su análisis a nivel local, dentro de los planes de seguridad de las UGC.

Sí

24 Sí El sistema empleado es de ámbito general, concretamente el Sistema de Gestión de incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente de la ACSA y su utilización es a nivel de todas sus UGC.

Sí (5)

25 Sí Específico del área. Todo el Distrito

Sí

26 Sí Sistema de Gestión de Incidentes del Observatorio de Seguridad del Paciente. Para los Errores de Medicación se utiliza el del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos.

No

27 Sí Sistema de notificación de errores de medicación a nivel corporativo Sistema de notificación de incidentes específico, propio del AGS

Sí

28 Sí Sistema de gestión de incidentes del observatorio se seguridad del paciente. Todo el distrito

Sí

29 Sí Sistema de notificación y registro interno. Al tratarse de un Área de Gestión Sanitaria el sistema de notificación es el mismo que se reflejo anteriormente para el Hospital.

Sí

30 Sí Es de ámbito general y específico en el caso de notificación de caídas. Existe un sistema de notificación para toda el área y adaptaciones de cada unidad.

Sí

31 Sí Sistema de notificación de incidentes del Observatorio de Seguridad del SSPA. Su ámbito de utilización admite dos niveles de agregación, tanto por centro de forma global como por cada una de las unidades clínicas que lo componen

Sí

32 Sí El Sistema de Notificación empleado es propio del AGS tanto para Atención Primaria como Hospitalaria. La Notificación se puede realizar desde cualquier punto del AGS. A través de este Sistema se pueden notificar cualquier tipo de problema relacionado con la Seguridad del Paciente: problemas potenciales e incidentes (con o sin daño) y de cualquier ámbito.

Sí

33 Sí General del Observatorio de Seguridad del Paciente. Sí

(1) Respecto a los sistemas de notificación de incidentes durante 2011 se realiza la sensibilización y aprendizaje del sistema establecido en el Observatorio, sin realizarse notificaciones

(2) El 80 % de las Unidades de Gestión Clínica de nuestro Distrito cuenta con Comisiones de Seguridad del Paciente con miembros definidos, objetivo y memoria anual.

(3) Desde el equipo directivo del distrito, NUNCA hemos exigido notificaciones a los profesionales, NUNCA. Siempre hemos pensado que esa decisión era una fruta que debía madurar a su propio


81

ritmo y sin violentar la idiosincrasia de cada Centro de Salud y del conjunto de sus profesionales. Nos sentimos orgullos/as de que desde el 2007 hasta ahora, la cultura de la notificación haya poco a poco prendido en todos los Centros. Además, en más de una ocasión, el equipo de técnicos y directivo del distrito que está al servicio de los profesionales de los Centros de salud, ha dado ejemplo haciendo público varios errores cuyo análisis final apuntaban a algún área del distrito como origen inicial de la cadena de errores.

(4) La Comisión de Seguridad del paciente está constituida, con sus miembros funciones y actividades pero está más centrada en el área del medicamento. Va a ser en este último trimestre del 2012 cuando nuestras Unidades van a empezar a trabajar en higiene de manos. Notificación de incidentes, practicas segura en cirugía y otros.

(5) El Distrito tiene constituida una Comisión de Seguridad del Paciente desde abril de 2007, los objetivos están orientados a cumplir los estándares de calidad y las recomendaciones de la ACSA para sus UGC, siendo responsabilidad de cada técnico. No dispone de memorias anuales.


82

Indicadores de higiene de las manos (Indicador 23 centros) Id Distrito P43 P44

CS P45CS

Ind23CS

1 Sí 18 18 100

2 Sí 40 40 100

3 Sí 23 23 100

4 No 14 0 0

5 No 5 0 0

6 Sí 13 13 100

7 Sí 15 15 100

8 --- --- --- ---

9 Sí 15 15 100

10 Sí 7 7 100

11 Sí 18 18 100

12 Sí 8 8 100

13 Sí 14 14 100

14 Sí 13 13 100

15 Sí 10 10 100

16 Sí 13 13 100

17 Sí 7 7 100

18 Sí 14 14 100

19 Sí 27 17 63,0

20 No 6 0 0

21 Sí 10 10 100

22 Sí 35 35 100

23 Sí 14 14 100

24 Sí 21 21 100

25 Sí 10 10 100

26 Sí 11 11 100

27 Sí 4 4 100

28 Sí 10 10 100

29 Sí 6 6 100

30 Sí 9 9 100

31 Sí 4 4 100

32 Sí 4 4 100

33 Sí 8 8 100


83

Indicadores de higiene de las manos (Indicador 23 consultorios) Id Distrito P44

CL P45 CL

Ind23CL

P44CA

P45CA

Ind23CA

1 29 29 100 40 40 100

2 19 19 100 12 12 100

3 11 11 100 0 0 --

4 7 0 0 13 0 0

5 18 0 0 2 0 0

6 9 9 100 0 0 --

7 20 20 100 11 11 100

8 -- -- -- -- -- --

9 7 7 100 0 0 --

10 40 40 100 32 32 100

11 79 79 100 53 53 100

12 14 14 100 1 1 100

13 8 8 100 12 12 100

14 28 28 100 40 40 100

15 22 22 100 16 16 100

16 20 20 100 6 6 100

17 17 17 100 8 8 100

18 10 10 100 0 0 --

19 6 0 0 4 0 0

20 9 0 0 0 0 --

21 25 25 100 4 4 100

22 0 0 -- 4 4 100

23 30 30 100 4 4 100

24 13 13 100 1 1 100

25 34 34 100 16 16 100

26 20 20 100 5 5 100

27 24 24 100 16 16 100

28 37 37 100 33 33 100

29 27 27 100 26 26 100

30 22 22 100 14 14 100

31 16 16 100 9 9 100

32 23 23 100 0 0 --

33 19 19 100 4 4 100


84

Indicadores de higiene de las manos (Indicador 24 centros) Id Distrito P46 P44

CS P47CS

Ind24CS

1 Sí (1) 18 18 100

2 Sí 40 40 100

3 Sí (2,3,4) 23 23 100

4 Sí 14 14 100

5 Sí 5 5 100

6 Sí 13 13 100

7 Sí 15 15 100

8 -- -- -- --

9 Sí 15 15 100

10 Sí 7 7 100

11 Sí 18 18 100

12 Sí 8 8 100

13 Sí 14 14 100

14 Sí 13 13 100

15 Sí 10 10 100

16 Sí 13 13 100

17 Sí 7 7 100

18 Sí 14 6 42,9

19 Sí 27 27 100

20 Sí 6 6 100

21 Sí 10 10 100

22 Sí 35 14 40,0

23 Sí 14 14 100

24 Sí 21 21 100

25 Sí 10 10 100

26 Sí 11 11 100

27 Sí 4 4 100

28 Sí 10 10 100

29 Sí 6 6 100

30 No 9 0 0

31 Sí 4 4 100

32 Sí 4 4 100

33 Sí 8 8 100

(1) Las actividades formativas de Higiene de Manos se realizaron en todas las UGC mediante sesiones clínicas abiertas a todos los profesionales sanitarios de las mismas.

(2) En todos nuestros centros se realizaron 2 sesiones anuales como mínimo dirigido a todo el personal de la unidad. El día 5 de Marzo (Día Mundial Higiene de Manos) se constituyeron mesas informativas en los centros para la difusión de la higiene de mano como elemento de seguridad en la atención del paciente.

(3) Nuestro Distrito también tiene 13 Dispositivos de Cuidados Críticos Urgencias (5 UCCU y 9 Equipos móvil de DCCU) que están dentro del Programa de seguridad del Paciente higiene de manos siendo el DCCU Cádiz San Fernando Centro Mentor. Estos centros Utilizan envases de bolsillo en sus desplazamientos y realizan formación para su personal y para los usuarios. Dentro del Plan de formación una Unidad DCCU colgó en el Observatorio para la Seguridad del Paciente un video sobre la higiene de manos.

(4) Durante el año 2011 Obtuvieron el Indicativo Manos Segura 5 Unidades de Gestión Clínica. También 5 UGC iniciaron la evaluación para obtener el Distintivo Practica Segura en Cirugía.


85

Indicadores de higiene de las manos (Indicador 24 consultorios) Id Distrito P44

CL P47 CL

Ind24CL

P44CA

P47CA

Ind24CA

1 29 29 100 40 40 100

2 19 19 100 12 12 100

3 11 11 100 0 0 --

4 7 7 100 13 13 100

5 18 18 100 2 0 0

6 9 9 100 0 0 ---

7 20 20 100 11 11 100

8 --- -- --- -- -- --

9 7 7 100 0 0 --

10 40 40 100 32 32 100

11 79 79 100 53 53 100

12 14 14 100 1 1 100

13 8 8 100 12 12 100

14 28 28 100 40 40 100

15 22 22 100 16 16 100

16 20 0 0 6 0 0

17 17 17 100 8 8 100

18 10 6 60 0 0 ---

19 6 6 100 4 4 100

20 9 9 100 0 0 ---

21 25 25 100 4 4 100

22 0 0 --- 4 2 50,0

23 30 0 0 4 0 0

24 13 13 100 1 1 100

25 34 34 100 16 16 100

26 20 20 100 5 5 100

27 24 24 100 16 16 100

28 37 37 100 33 33 100

29 27 27 100 26 26 100

30 22 0 0 14 0 0

31 16 16 100 9 9 100

32 23 23 100 0 0 --

33 19 19 100 4 4 100


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Indicadores de higiene de las manos (Indicador 25) Id Distrito P48 P50 Ind25

1 (1,2) 2904765 334 0,11

2 2587479 551 0,21

3 5077000 944 0,19

4 2604106 625 0,24

5 ---- --- ----

6 (3) 2815765 290 0,10

7 2865000 521 0,18

8 ---- ---- ----

9 2300000 226 0,10

10 883431 240 0,27

11 3430992 1831 0,53

12 1297571 300 0,23

13 1574000 347 0,22

14 1681000 810 0,48

15 1943895 250 0,13

16 2162000 350 0,16

17 (4) 984751 110 0,11

18 3975096 1500 0,38

19 ---- ---- ----

20 1173617 201 0,17

21 1034410 361 0,35

22 6275000 525 0,08

23 3011000 415 0,14

24 4265303 898 0,21

25 1514867 414 0,27

26 2566185 422 0,16

27 933297 227 0,24

28 1459000 581 0,40

29 832502 199 0,24

30 1541313 509 0,33

31 1042634 198 0,19

32 587915 562 0,96

33 1800045 280 0,16

(1) El PBA están disponibles en formato de 500ml en todos los puntos de atención sanitaria (consumo 677

unidades) y 125 ml específicamente para la atención domiciliaria (consumo 398 unidades). (2) Sería importante establecer un consumo estándar prudente, en base a la actividad asistencial, el riesgo de

los procedimientos y el coste, que sirva de referencia de cumplimiento de la actividad. (3) En nuestro distrito, la atención a urgencias no se realiza desde los centros de salud, si no desde los DCCU,

por lo tanto no está contada la actividad que ellos realizan ya que no existe en el cuestionario lugar donde hacerlo constar. No obstante, dado que los consumos de soluciones hidroalcohólicas si están contabilizados, detallo a continuación la actividad que realizan estos dispositivos:

a. actividad de los DCCUs durante 2011: 108.381 consultas (no incluidas en el global). Consumo de los DCCUs durante 2011: 70 litros (están incluidos en el cómputo global pero no en la desagregación por centros.

b. La actividad global y el consumo global incluye médicos de familia, pediatras, enfermeros , trabajador social, enfermera gestora de casos, odontólogos, fisioterapeutas, rehabilitador, terapeuta ocupacional, unidad de prevención de riesgos laborales, que también se encuentran ubicados en nuestros centros.

(4) Los datos de los litros suministrados a las Unidades de Gestión Clínica del Distrito de Solución Alcohólica corresponden a los años 2010-2011, en el reparto de los PBA hay que tener en cuenta la peculiaridad de la ZBS cuya labor asistencial se realiza dentro del Hospital de alta resolución.


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Indicadores de higiene de las manos (Indicador 25 centros y consultorios) Id Distrito P49

CS P51 CS

Ind25CS

P49CL

P51CL

Ind25CL

P49CA

P51CA

Ind25CA

1

2 1552487 776244 258748

3 4832071 853 238841 91 0 0

4 (1)

5

6 2563033 207 252732 13 0 0

7 2221794 619997 21577

8

9 (2)

10 369405 504114 9912

11 1869908 1557763 3321

12

13 (1) 1317622 156591 226445

14 1059358 507,2 558081 288 70507 34

15

16 1693105 215 421895 109 47000 26

17 623498 70 250250 30 111003 10

18 3925459 1313 49637 187 0 0

19

20 893350 153 280267 48 0

21 570161 167 445359 165 18890 29

22 (1,3) 179296 15 0 0 0 0

23 1915793 268 10340101 131 61545 16

24 (1,4) 4022323 898 238385 4595

25 904438 215 541490 152 68939 47

26

27 (1)

28 (1)

29 (1)


88

Id Distrito P49CS

P51 CS

Ind25CS

P49CL

P51CL

Ind25CL

P49CA

P51CA

Ind25CA

30

31 460819 97 543415 92 38400 9

32 366268 221647

33 1067828 130 720278 150 11939 0

(1) No se puede desglosar pues el material se suministra a cada UGC que lo distribuye según los requerimientos de los centros y consultorios locales que la constituyen.

(2) El Distrito es eminentemente urbano. Pese a tener 7 consultorios, son pequeños teniendo como máximo 2 profesionales de Medicina de Familia en cada uno de ellos. Debido a lo anterior, no hemos desagregado por Centros de Salud y Consultorios locales, los datos ni de consultas ni de litros de solución alcohólica entregados. En la cifra de Consultas en 2011, incluimos las siguientes: Consultas de Medicina de Familia en Centros de Salud (y consultorios). Alrededor de 100.000 al mes. Consultas de Medicina de Familia a domicilio. Entre 2 a 3.000 al mes. Consultas de Enfermería de Familia en Centros de Salud (y consultorios). Sobre unas 55.000 al mes. Consultas de Enfermería de Familia a domicilio. Unas 12.000 al mes. Consultas de Pediatría en Centros de Salud y Consultorios. Alrededor de unas 20.000 al mes. Sumando todas obtenemos unas 2.300.000 consultas/año con una variabilidad del 2 al 3%. En los 226 litros de solución alcohólica consumidos en 2011 incluimos, además del consumo de las consultas de Medicina y de Enfermería de Familia, a Odontología y a los Dispositivos de Urgencias del Distrito (un total de 3).

(3) El dato aportado refleja la suma total de consultas correspondiente a centros de salud y consultorios auxiliares adscritos a su respectivo centro. Son 6.275.370 consultas pero cada vez que paso de pantalla, esta cantidad se modifica (desaparecen las tres última cifras). Las cantidades de solución que se sirven a los CS incluyen las de los consultorios auxiliares. En relación al indicador 22, la comisión de seguridad está establecida como una subcomisión de la Comisión de Calidad del Distrito Sevilla. Los litros servidos son 525 (quinientos veinticinco)

(4) Desde Almacén de Distrito se distribuye las peticiones y necesidades de PBA a los distintos centros de salud, éstos se encargan de distribuirlos a los consultorios locales y auxiliares, pero no disponemos de esa información.


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