indicadores de calidad y seguridad en tao

Informe técnico 22012

INDICADORES DE CALIDAD Y SEGURIDAD PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES CON TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL

INDICADORES DE CALIDAD Y SEGURIDAD PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES CON TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL

ISBN-10: 84-616-0967-0 ISBN-13: 978-84-616-0967-3

Depósito Legal: CA 405-2012

Diseño editorial: Habibullah Rodríguez

© 2012 Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial

Patrocina: Bayer

Este trabajo refleja las opiniones y hallazgos propios de los autores, y no necesariamente los de Bayer ni de ninguna de sus afiliadas, y se presenta como un servicio a los profesionales sanitarios.

Estudio financiado por

Presentación

Es indudable que en estos últimos años estamos asistiendo a un cambio de escenario, que posiblemente esté modificando alguno de los parámetros que definen la calidad en la atención sanitaria y que pone de manifiesto la obligación de las organizaciones sanitarias de adaptarse continuamente en sus procesos internos para garantizar la calidad, la eficiencia y la respuesta a las necesidades y expectativas de la ciudadanía. Todo este cambio continuo se desarrolla en un entorno en el que los avances tecnológicos ilimitados conviven con unos recursos económicos cada vez menos disponibles que, a su vez, deben asegurar una prestación de servicios sanitarios de alta calidad.

El objetivo desde la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial (SADECA) es centrar su esfuerzo en el desarrollo de una actividad asistencial de calidad, reconociendo e identificando la existencia de oportunidades de mejora continua. Por ello, como Sociedad Científica, intenta contribuir a mejorar los resultados de nuestro sistema sanitario a través de la evaluación permanente de la calidad de los servicios que se prestan.

Durante el año 2012, y contando con la participación activa de profesionales de diferentes áreas de conocimiento relacionadas con el abordaje clínico al paciente con tratamiento anticoagulante oral (TAO), se desarrolló, con el patrocinio de BAYER, y, desde una perspectiva colaborativa y eminentemente práctica, este proyecto de investigación para aportar elementos de calidad y seguridad al proceso de atención al paciente con TAO.

Este informe técnico de SADECA es el resultado del conocimiento y experiencia de diferentes profesionales clínicos, hematólogos, gestores, metodólogos e investigadores, que, tras una revisión exhaustiva de la literatura científica y en varias sesiones de trabajo han definido un conjunto de indicadores de calidad y seguridad para la atención y manejo del paciente con TAO. Además de estas aportaciones fundamentales, este documento es el resultado de la colaboración institucional entre SADECA y la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), cuya contribución deseamos hacer constar y agradecer.

Marisa Dotor Gracia Presidenta de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial

Presentación

Autores

Ángeles Blanco Molina Médica Internista Hospital Universitario Reina Sofía

Marisa Dotor Gracia Presidenta de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial

Francisco José Guerrero García Médico de Familia Servicio Andaluz de Salud

María José Gutiérrez Pimentel Hematóloga Hospital Virgen de las Nieves

Ana Isabel Heiniger Mazo Hematóloga Hospital Carlos Haya

Emilio Ignacio García Profesor de la Facultad de Enfermería y Fisioterapia Universidad de Cádiz

Víctor Reyes Alcázar Responsable de Gestión del Conocimiento Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Susana del Río Urenda Técnico de Apoyo Metodológico de la Dirección de Calidad, Investigación y Gestión del Conocimiento de la Consejería de Salud de Andalucía

Francisco Javier Rodríguez Martorell Hematólogo Hospital Universitario Virgen del Rocío

Luis Tercedor Sánchez Cardiólogo Hospital Virgen de Las Nieves

Antonio Torres Olivera Director Gerente Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Autores** Por orden alfabético de primer apellido

Índice

Índice

Situación actual de la anticoagulación oral 19

Descripción del proceso de atención al paciente con tratamiento anticoagulante oral (AVK) 25

Situaciones especiales 30

Sistemas de información para la gestión del paciente con TAO 30

Descentralización del control del TAO (AVK) 31

Cuidados al paciente anticoagulado 33Valoración del pacientePlan de CuidadosCoordinación entre los servicios de Hematología y los centros de Atención PrimariaIdentificación de situaciones que pueden necesitar valoración por la atención hospitalaria

Situaciones específicas 35Anticoagulación oral en la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosaAnticoagulación oral en la fibrilación auricular: infrautilización y nuevos criterios para la indicación

Información al paciente. Educación para la salud 41¿Qué son los anticoagulantes orales?¿Cuándo debe tomarse el anticoagulante?Recomendaciones GeneralesAlimentación

Cuidados de enfermería en pacientes con TAO 45

Ficha técnica del proyecto de investigación 49

Objetivos 53Objetivo generalObjetivos específicos

Metodología 57Revisión bibliográfica Participantes Técnica de consenso utilizada Plan de trabajoMétodo de trabajo Resultados de las reuniones de trabajo

Indicadores de Estructura 65

Indicadores de Proceso 75

Indicadores de Resultado 87

Bibliografía 107

Indicadores de calidad y seguridad para la atención a pacientes con tratamiento

anticoagulante oral

19

Situación actual de la anticoagulación oral

El tratamiento anticoagulante oral (TAO) con fármacos inhibidores de la vitamina K, como la warfarina y los dicumaroles, se viene utilizando desde hace décadas para la terapia y prevención de la enfermedad tromboembólica con una tasa pequeña de efectos secundarios, proporcionando una utilidad clínica bien contrastada1. Debido a sus características farmacológicas, interacciones medicamentosas y fármaco-alimenticias, el TAO presenta dificultad en su manejo clínico. La gran variabilidad en la respuesta de los pacientes al tratamiento y las múltiples circunstancias que influyen en el efecto de estos fármacos hace necesario la realización de controles analíticos periódicos, para medir la intensidad del efecto anticoagulante, ya que su uso inadecuado puede ocasionar complicaciones trombóticas y hemorrágicas.

Tradicionalmente, el seguimiento y control de los pacientes anticoagulados ha sido casi exclusivamente hospitalario y lo ha asumido el hematólogo. Sin embargo, durante los últimos años se han producido una serie de circunstancias que han dado paso a la aparición de nuevos escenarios para el seguimiento y control del paciente con TAO:

• La población anticoagulada no ha dejado de crecer, saturando las unidades hospitalarias de anticoagulación. Las cumarinas o antagonistas de la vitamina K son los anticoagulantes orales con un uso más amplio en la práctica médica diaria; más de 4.000.000 de pacientes en Europa están siendo anticoagulados a largo plazo con estos fármacos.

• El desarrollo experimentado por Atención Primaria y la posibilidad de interconexión entre distintos ámbitos de atención (AP-AH) ha propiciado que el control del paciente se pueda realizar en los centros de salud, como alternativa al control hospitalario.

• La estandarización de la medición del tiempo de protrombina a través de la implantación del cociente INR y la aparición en el mercado de coagulómetros portátiles2-3-4 que permiten la determinación de forma inmediata del INR en sangre capilar, han simplificado los controles, facilitando el manejo y dosificación del tratamiento anticoagulante por otros profesionales sanitarios no especialistas en hematología, personal de enfermería e incluso por los mismos pacientes5-6.

La aparición de nuevos fármacos anticoagulantes orales, aprobados por la European Medicines Agency (EMA), y algunos de ellos ya comercializados en nuestro país, como dabigatrán7, rivaroxabán8 y apixaban9, ofrecen nuevas expectativas en la gestión del TAO. Estos nuevos anticoagulantes no precisan ajustes de dosis, no interfieren con los alimentos ni con la mayoría de los fármacos (a excepción de algunos muy concretos, definidos en sus respectivas fichas técnicas) y no precisan ajustes de dosis en función de ninguna prueba biológica. Sin embargo, al disponer aún de poca experiencia en su uso en la práctica clínica, hay también potenciales limitaciones o inconvenientes, como pueden ser la falta de un antídoto específico en caso de hemorragia o su administración en los pacientes con insuficiencia renal10, el perfil de seguridad a corto plazo no está totalmente establecido y no se conoce su seguridad a largo plazo.

Los nuevos anticoagulantes orales (ACO) podrían utilizarse como alternativa a las antivitaminas K en caso de contraindicación, cuando no se pueda vigilar adecuadamente el INR, cuando el paciente permanezca demasiado tiempo (>40%) fuera de rango terapéutico y cuando existan antecedentes de hemorragia intracraneal, con independencia de los niveles de INR.

Los nuevos modelos de gestión del TAO que han ido desarrollándose han demostrado su eficacia y seguridad, aunque todavía estamos lejos de una situación óptima, ya que los pacientes permanecen demasiado tiempo fuera de rango terapéutico, incluso con un estricto control especializado11-12. Las dificultades para mantener los pacientes en rango y las diferencias existentes entre las evidencias publicadas y la práctica médica, hacen necesario seguir trabajando en diversas líneas para mejorar la seguridad y efectividad de estos tratamientos.

20


La aproximación del control al domicilio del paciente, con la colaboración de los médicos u otros profesionales de Atención Primaria, o propiciando el autocontrol y el automanejo, han ocasionado distintos puntos de vista entre los profesionales y constituyen medidas a debatir entre todos los implicados en el control y seguimiento del TAO.

Actualmente, existe una gran heterogeneidad dentro del sistema sanitario en los modelos de gestión de la terapia anticoagulante oral, según el área geográfica que se considere, predominando en unas zonas el control hospitalario, en otras el control en Atención Primaria, y, en menor número, el control en consultas privadas, autoanálisis y autocontrol. Probablemente sean necesarios varios escenarios para el control del TAO, en función de las características del propio paciente y de los recursos de la zona donde se encuentre. Debemos evitar que esta variabilidad tenga una repercusión negativa en la equidad y calidad de los seguimientos de los pacientes, buscando el modelo más coste-efectivo, evitando la masificación de la asistencia y acercando el control al ámbito del paciente. Será importante potenciar el aprendizaje, facilitando al paciente la participación en el cuidado de su patología, así como revisar la accesibilidad, factibilidad y costes de las nuevas propuestas para el seguimiento del TAO, garantizando la seguridad y eficacia del tratamiento.

Indicaciones del TAO (AVK)

• Pacientes con IAM y riesgo elevado de embolismo sistémico o TEV (historia de embolismo sistémico o embolismo pulmonar (EP), trombosis parietal demostrada en el ecocardiograma bidimensional, fibrilación auricular).

• ACVA progresivo sin patología embolígena conocida y ACVA repetidos sin patología cardiovascular.• Pacientes con Fibrilación Auricular mayores de 75 años y los de cualquier edad con, al menos, un factor

de riesgo (disfunción del VI, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica moderada o grave, valvulopatía aórtica, diabetes).

• Pacientes entre 65 y 75 años, con fibrilación auricular crónica, sin factores de riesgo embólico; se considera más adecuada la anticoagulación que la antiagregación.

• Fibrilación auricular (FA) pendiente de cardioversión, tratamiento al menos 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión.

• Trombosis venosa profunda, proximal o distal y todo tromboembolismo pulmonar.• Valvulopatía mitral en caso de fibrilación auricular crónica o paroxística, embolismo sistémico previo.• Prolapso de la válvula mitral si TIA a pesar de tratamiento con ácido acetil salicílico (AAS), embolismo

sistémico documentado o FA crónica o paroxística.• Valvulopatía aórtica si embolismo sistémico previo o FA crónica.• Prótesis valvulares cardiacas mecánicas.• Bioprótesis valvulares cardiacas si FA crónica o paroxística, embolismo previo, trombos en AI o posición

mitral o tricúspide.

Contraindicaciones del TAO (AVK)

Contraindicaciones Absolutas Contraindicaciones Relativas

• Hemorragia subaracnoidea o cerebral• Hemorragia activa grave (post-operatoria,

espontánea, traumatismos, etc.)• Cirugía ocular o del SNC reciente• HTA no controlada (crisis hipertensiva)• Trombocitopenia inducida por heparina

• Hemorragia gastrointestinal crónica• Diátesis hemorrágica• Cirugía mayor reciente (<4-5 días)• Hipertensión crónica mal controlada• Endocarditis bacteriana• Insuficiencia renal grave• Insuficiencia hepática grave• Edad muy avanzada• Embarazo (contraindicado durante el primer

trimestre y el último mes)


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Fármacos potenciadores del efecto anticoagulante con antivitamina K

Analgésicos y antinflamatorios Hipolipemiantes

• Ácido acetilsalicílico• Fenilbutazona• Indometacina• Naproxeno• Metamizol• Piroxicam

• Bezafibrato• Fenofibrato• Pravastatina• Lovastatina• Simvastatina

Antimicrobianos y antiparasitarios: Psicofármacos

• Sulfamidas• Tetraciclina• Neomicina• Eritromicina• Azitromicina• Ciprofloxacino• Clindamicina• Isoniacida• Ketoconazol• Metronidazol

• Antidepresivos tricíclicos• Paroxetina• Clorpromacina

Otros

• Amiodarona• Clorpropamida• Cimetidina• Omeprazol• Ranitidina• Tiroxina• Tamoxifeno

Fármacos inhibidores del efecto anticoagulante con antivitamina K

• Rifampicina• Barbitúricos• Fenitoína• Colestiramina• Colestipol

• Poliestireno sulfonato cálcico• Carbamazepina• Aminoglutetimida• Ciclosporina A• Fármacos o suplementos dietéticos que aporten

vitamina K

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Complicaciones hemorrágicas

La principal complicación del tratamiento con anticoagulantes es la hemorragia, siendo la más grave la hemorragia intracraneal (HIC), que llega hasta un 50% de mortalidad. Hoy día las antivitaminas-K (AVK) son los agentes más usados para la profilaxis y el tratamiento antitrombóticos a largo plazo. En los ensayos clínicos las AVK aumentan un 0.5% por año el riesgo de hemorragia mayor y un 0.2% al año el de HIC13. Sin embargo, en tres estudios realizados en pacientes de la “vida real” la incidencia de hemorragias graves varió entre el 1.35% y el 3.4% por año y la de HIC entre 0.4 y 0.6% al año13. Los nuevos anticoagulantes orales (inhibidores directos de la trombina o del factor-Xa) han mostrado una menor incidencia de complicaciones hemorrágicas en los ensayos clínicos, pero éstas siguen siendo todavía los efectos secundarios más frecuentes (2.7-3.1% al año)14-15.

El factor de riesgo más importante para la aparición de una complicación hemorrágica con AVK es la intensidad del efecto anticoagulante13. Así, un estudio realizado en los años noventa demostró que los pacientes mantenidos en un rango 3-4 de INR tenían el doble de complicaciones hemorrágicas mayores que aquellos en rango 2-3, y un estudio retrospectivo en pacientes que desarrollaban HIC estimó una duplicación del riesgo por cada punto de aumento del INR.

Para otros anticoagulantes (HBPM, nuevos anticoagulantes orales) también se ha demostrado una clara relación directa entre las dosis administradas y la incidencia de complicaciones hemorrágicas15.

Las características del paciente y sus comorbilidades constituyen otros importantes factores determinantes del riesgo de hemorragia16. Así, los pacientes mayores de 85 años tienen 2 veces más riesgo de hemorragias y 2.5 veces más de HIC que los de 70-74 años. La coexistencia de una insuficiencia renal o hepática también aumenta en 2.5 veces el riesgo de hemorragias. Idéntico aumento del riesgo (2.4-2.5) se ha demostrado en dos metaanálisis independientes cuando se añade AAS al tratamiento anticoagulante. Por último, el uso conjunto de AINES (antiinflamatorios no esteroideos) aumenta en 11 veces el riesgo de aparición de hemorragia digestiva, no siendo significativamente menor cuando se usan inhibidores selectivos de la COX-213.

Por todo ello se ha intentado definir índices que evalúen el riesgo hemorrágico en los pacientes anticoagulados siendo el más extendido el HEMORR2HAGES, que evalúa edad, comorbilidades y datos analíticos para establecer la probabilidad anual de hemorragia por cada 100 pacientes17.


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Otras posibles complicaciones graves (AVK)

Necrosis cutánea por AVK

Consiste en la necrosis del tejido celular subcutáneo, fundamentalmente de la pared abdominal, como consecuencia de la trombosis de pequeños vasos a este nivel. Ocurre más frecuentemente en los pacientes con déficit congénito de proteína-C (más raramente de proteína-S) en los primeros días del inicio de AVK y debido a la corta vida media de dicho anticoagulante natural que causaría un paradójico estado protrombótico transitorio inicial. Su mejor abordaje es la prevención mediante el inicio del tratamiento con dosis bajas de AVK y solapándolos con HBPM de forma prolongada.

Embriopatía warfarínica

Las AVK atraviesan la placenta y son teratógenas para el embrión, en el que pueden causar fundamentalmente alteraciones del macizo facial. El período de mayor riesgo es entre la 6ª y la 9ª semanas y su incidencia alcanza al 6.4% de los expuestos si las AVK se mantienen todo el embarazo. Por ello, hoy día se recomienda suspenderlas, al menos el primer trimestre de la gestación, y sustituirlas por HBPM que no atraviesan la placenta.

Trombopenia inducida por heparina (TIH)

Es un cuadro infrecuente (5% con heparina no fraccionada, 0.5% con HBPM) pero muy grave (2-3% amputaciones, 20% mortalidad) causado por una reacción inmunoalérgica desendenada por el fármaco anticoagulante (aparición de Ac anti-F4P-heparina) que provoca trombosis generalizadas. Su revisión está fuera del ámbito de este capítulo.

Reacciones alérgicas

Son poco frecuentes (1%) siendo las más comunes las reacciones exantemáticas por AVK o por heparina/HBPM. Excepcionalmente se han comunicado cuadros graves de broncoespasmo con compromiso respiratorio o reacciones anafilácticas.

Osteoporosis

La heparina no fraccionada, especialmente, y las HBPM pueden causar en tratamientos prolongados, mayores a 6 meses, pérdida de masa ósea en el esqueleto axial con riesgo de aplastamientos vertebrales.

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Descripción del proceso de atención al paciente con tratamiento anticoagulante oral (AVK)

Siguiendo las recomendaciones de la Fundación Española de Hematología y Hemoterapia y de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia acerca del control del tratamiento anticoagulante oral ambulatorio, distinguimos dos aspectos: el control analítico y el control clínico. El primero consiste en la realización del Tiempo de Protrombina mediante una tromboplastina de alta sensibilidad y expresando los resultados como “razón normalizada internacional” (INR), siendo preceptivas las condiciones de estandarización de la fase preanalítica y analítica. El control clínico en la fase inicial del tratamiento deberá confirmar la indicación y establecer su duración y el nivel terapéutico. Posteriores controles no se limitan a ajustar la dosis en función de la INR, sino que se deberá responder a las consultas del paciente relacionadas con la compatibilidad de otros fármacos o las precauciones a tomar antes de exodoncias o intervenciones quirúrgicas, así como adecuar el tratamiento a las complicaciones hemorrágicas o trombóticas que puedan aparecer, etc. Especialmente frecuente es la necesidad de establecer pautas preoperatorias ambulatorias, debido al incremento de la cirugía de corta estancia hospitalaria.

La monitorización se hace mediante el INR. Es el método de estandarización de los tiempos de protrombina obtenidos en distintos laboratorios. Se obtiene dividiendo el TP del enfermo entre el TP del control (RATIO) y elevándolo al Índice de Sensibilidad Internacional (ISI).

Por regla general, el inicio del TAO lo realizará el hematólogo en el hospital, a propuesta del Médico de Familia de Atención Primaria o de otro médico del Hospital.

Hay pacientes que, sin ser de alto riesgo, pueden beneficiarse de la anticoagulación oral sin tener que acudir al hospital, pudiendo iniciarse el TAO por su Médico de Familia, siempre y cuando este esté habituado al manejo de los anticoagulantes. El seguimiento del TAO en Atención Primaria presenta una serie de ventajas sobre la atención exclusivamente hospitalaria:

• Visión integral del paciente.

• Situación privilegiada para la educación sanitaria.

• Mayor accesibilidad.

• Personalización.

• Rapidez: resolución del control en una sola visita o acortamiento del tiempo de espera.

• Control por el mismo profesional que trata sus procesos intercurrentes y el resto de su patología.

• Aprovechamiento de la informatización de todo su historial.

Las tendencias actuales caminan hacia un modelo mixto y colaborativo de control del TAO, donde el seguimiento de los pacientes anticoagulados más complejos se realiza en los hospitales por los hematólogos, mientras que los pacientes anticoagulados estables (aproximadamente el 70-80% del total de anticoagulados) son controlados por los médicos de familia y las enfermeras de familia de Atención Primaria.21

El mejor modelo de seguimiento de la TAO debe ser aquél que sea capaz de proporcionar mayor accesibilidad, adherencia al tratamiento, aceptación por parte del paciente, adecuado control y disminución de los eventos cardiovasculares y de la mortalidad.

Para el control de los pacientes anticoagulados se utiliza, no la dosis diaria de fármaco, sino la Dosis Total Semanal (DTS) que es la cantidad de fármaco en mg que toma el paciente en la semana completa (de lunes a domingo). Las modificaciones de dosis se harán sobre la DTS y no sobre las dosis diarias de fármacos.

26


Si las cifras de INR se encuentran dentro del rango establecido para su patología, los controles pueden demorarse entre 4 y 6 semanas, siempre que no aparezcan circunstancias clínicas que aconsejen adelantar el control.

Ante un paciente fuera de rango se explorarán, con el paciente o los cuidadores, los posibles factores desencadenantes: olvidos, duplicidad de dosis, variaciones en el tratamiento habitual, descompensación de su enfermedad de base, infecciones intercurrentes, etc.

Una vez exploradas las posibles causas, se modificará la dosis y se adelantará el próximo control. Los cambios en la dosificación no se reflejarán en el INR hasta pasadas, al menos, 36 horas. En general, las modificaciones realizadas se evalúan a los 7-8 días.

Es aconsejable que el sistema de gestión del TAO contenga un algoritmo de dosificación que sirva de ayuda o consulta. Dicho algoritmo debe proporcionar una dosis y un período de control tomando como referencia al menos las tres últimas vistas. Para los algoritmos de dosificación nos basamos en las recomendaciones de las sociedades científicas; como compendio global, nos pueden servir las Directrices para la Terapia Antitrombótica, 8ª edición (CHEST 2008)18-21, no sin ello obviar que en cada caso habrá que adaptar dichas recomendaciones a las circunstancias y contexto clínico de cada paciente.

Un elemento imprescindible que debe estar presente en todo el proceso de atención al paciente con TAO es la Información al paciente y/o la familia, información que realizan los profesionales sanitarios en diferentes momentos del Proceso, información reglada sobre técnicas diagnosticas, resultados, situación clínica, actuación ante posibles complicaciones, plan terapéutico, control y seguimiento, información comprensible y progresiva, que responde a las necesidades y expectativas del paciente y se desarrolla en un entorno de privacidad y confidencialidad.

Educación para la Salud: los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales deben tener información que les permita el manejo adecuado de su régimen terapéutico. Ésta debe incluir recomendaciones de: Estilo de vida, Medicación compatible, Precauciones ante situaciones especiales, etc.

Se describen recomendaciones generales que podrían ayudar a diseñar un guion personalizado de información al paciente en función de sus necesidades, en el que se tratan los contenidos mínimos que debe conocer el paciente con TAO (AVK):

1. Qué son los anticoagulantes orales (ACO), para qué sirven y cómo actúan.

2. Interferencias con la alimentación y la medicación.

3. Cómo cumplimentar la ingesta del fármaco.

4. La importancia de comunicar al profesional sanitario que controla la anticoagulación la instauración y/o la retirada de fármacos o cambios en la dosis de los mismos, e informar igualmente sobre la aparición de modificaciones clínicas ocurridas desde el último control.

5. Cómo actuar en caso de aparición de clínica hemorrágica.

6. Conducta a seguir ante situaciones especiales: cirugía, exploraciones endoscópicas, traumatismos, embarazo.


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Al paciente y/o a su familiar:

• Se le mostrará el calendario u hoja de dosificación para ir familiarizándolo con la forma de tomar la pauta y el seguimiento de la misma, se le aconsejará tomar la dosis diaria aproximadamente a la misma hora e ir tachando cada día la dosis correspondiente para facilitar la adherencia al tratamiento y facilitar los seguimientos de la toma de las mismas.

• Se le entregará información escrita: guía del paciente anticoagulado, o similar.

• Se le recomendará leer y reflexionar sobre toda la información recibida y plantear dudas y preguntas que puedan surgir en cualquier momento.

• Se comprobará que el paciente y/o la familia han comprendido la información recibida, reforzando los aspectos relacionados con el seguimiento y adhesión al tratamiento.

La DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON TAO se efectúa siguiendo el recorrido que realiza el paciente, desde que un profesional médico de AP (atención primaria) o de AH (atención hospitalaria) le informa que debe iniciar tratamiento médico con TAO, realiza las pruebas, prescribe el tratamiento, indica la educación para la salud e inicia los cuidados, los controles, el seguimiento y el alta.

El Proceso ordena de manera secuencial y temporal: el QUIÉN? los profesionales que desarrollan la actividad, el DÓNDE? el lugar, el ámbito de actuación donde se realizan las acciones; el QUÉ? las acciones que realizan los profesionales de diferentes disciplinas que participan activamente en la atención al paciente con esta circunstancia clínica; el CÓMO? las características de calidad que deben tener todas las acciones y que responden no solamente a la mejor práctica clínica, sustentada en la evidencia científica disponible, sino que también garantizan la seguridad del paciente en el desarrollo del Proceso, identificando los puntos críticos de seguridad del paciente[pcs], los momentos para la información al paciente y/o familiar, la información reglada y continua a los profesionales sanitarios de otros ámbitos de actuación, para facilitar el seguimiento del paciente y la continuidad asistencial y el CUÁNDO? los tiempos a efectuar las acciones siguiendo el recorrido que realiza el paciente en el Proceso de Atención.

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Proceso de atención al paciente en TAO (AVK): Recorrido del paciente

1ª

InformaciónRegistro Hª de Salud

Interconsulta Hematología

8ª

Reevaluación clínicaAjuste tratamiento

Información

QUIÉN

QUÉ CÓMO

CUÁNDO

3ª

Toma de muestra

7ª

InformaciónRemisión a MF

Informe de seguimiento

INR fuerade rango

INR dentrode rango

6ª

Control yseguimiento

Realizando su identificación inequívocaInformando de forma clara y precisaCita a consulta en menos de 7 días

2ª

Valoración Hº de Salud,Solicitud estudio de coagulación

InformaciónEducación Sanitaria

5ª

Valoración Hº de Salud,Solicitud estudio de coagulación

InformaciónEducación Sanitaria

Informecompleto

Paciente conindicación de TAO

9ª

10ª

Reevaluación clínicaSeguimiento Plan terapéutico

CuidadosEducación Sanitaria

4ª

Valoración resultadosSe indica tratamientoRegistro en Hª Salud

SEGUIMIENTOCOMPARTIDO

(AVK o NACOS)

Salida TAO

Presencia signos dealarma/descompensación.

Interconsulta AH

Informecompleto

Informecompleto

Proceso de atención al paciente en TAO

El Proceso se inicia con la indicación de TAO a un paciente desde AP-AH, se genera la solicitud de interconsulta al Servicio de Hematología con información completa del estado de salud del paciente (1ª). La cita se le dará en el plazo de 0 a 7 días.


29

En la consulta en el Servicio de Hematología del hospital, Unidad TAO (2ª), se aplicarán medidas para la identificación inequívoca del paciente [pcs], se realizará la Hª de Salud, se solicitará estudio analítico en el caso de que el paciente no tenga estudio de coagulación completo con plaquetas realizado en los últimos 10-15 días. Se indicará la educación sanitaria sobre el tratamiento TAO, tanto al paciente como a sus familiares, (en personas de edad avanzada es aconsejable que un familiar que conviva con el enfermo asista a la sesión de educación sanitaria). En aquellos pacientes que tienen dificultades para acceder por movilidad reducida, puede ser el familiar el que acuda en la primera visita con los informes y la sangre del paciente, procurando una coordinación lo más precozmente posible con su centro de salud a través de la enfermera de enlace. Se programará la cita para control de resultados y se le entregará documentación de apoyo.

El personal de Laboratorios Clínicos realizará la prueba solicitada (3ª), garantizando la seguridad, el confort y la intimidad del paciente en la toma de muestras, el procesado y la gestión de los resultados, aplicará medidas para verificar la identificación inequívoca del paciente, llevará a cabo medidas generales de higiene de manos y uso correcto de guantes antes, durante y después de la realización de las pruebas diagnósticas [pcs].

El médico hematólogo, tras valorar los datos clínicos y analíticos, valorará la medicación habitual y sus posibles interacciones con la prescripción del TAO [pcs], e indicará el tratamiento (4ª). En general, se inicia con dosis de 2mg/día de acenocumarol ó 5mg/día de warfarina. Dado que son fármacos de inicio lento y producen una hipercoagulabilidad transitoria por descenso de las proteínas C y S, se recomienda iniciar el tratamiento con HBPM asociada, no suspendiéndola hasta conseguir un INR adecuado en dos controles consecutivos. El personal de enfermería verificará la identificación inequívoca del paciente [pcs] y realizará la educación para la salud adaptada a las características del paciente (5ª).

El paciente se controlará en la consulta de anticoagulación hospitalaria (6ª) hasta estabilización de la dosis, momento para su descentralización al Médico de Familia (MF) (7ª), se realizará y entregará al paciente el informe completo (fecha de inicio del tratamiento, diagnóstico, fármaco, rango terapéutico, información de los últimos controles, plan terapéutico, signos de inestabilidad clínica, controles sucesivos) que se le remitirá a su MF para facilitar el seguimiento y garantizar la continuidad de la asistencia.

Los pacientes con un mal control del INR deberán continuar en la Unidad de TAO hospitalaria hasta su correcta estabilización (8ª). En esta fase del proceso se programará, si está indicado, el estudio de hipercoagulabilidad encaminado a detectar los factores de riesgo de origen genético y adquirido que puedan favorecer el desarrollo de nuevos episodios trombóticos. Para ello esperaremos 3 semanas tras la suspensión del TAO ó sustituiremos el ACO por HBPM durante esas 3 semanas, en función del supuesto riesgo trombótico esperado en ese paciente.

Los profesionales médicos y de enfermería de AP (9ª) realizarán reevaluación clínica, seguimiento del plan terapéutico, adaptarán y reforzarán los cuidados y la educación para la salud en funcion de las necesidades específicas del paciente y reevaluarán en cada visita los puntos críticos de riesgo para la seguridad del paciente [pcs] relacionados con el consumo de fármacos, interacciones medicamentosas, situaciones especiales, etc.

Para facilitar un seguimiento del paciente es imprescindible disponer de canales de información y comunicación entre profesionales de diferentes ámbitos AP-AH, que permitan compartir la evolución del paciente desde el inicio del TAO, los cambios de dosis efectuados, el tiempo y número de controles necesario, etc., etc., siendo de gran utilidad para abordar complicaciones hemorrágicas y/o trombóticas así como situaciones especiales, tales como cirugía, exploraciones endoscópicas, etc. que se presenten en el paciente (10ª), el seguimiento del paciente se realizará en función de la evolución y sus características especificas con AVK y/o nuevos anticoagulantes orales (NACOS).

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Situaciones especiales

Cirugía Menor (AVK)

Se realizará la supresión del TAO durante los dos días (acenocumarol) ó cuatro (warfarina) previos al procedimiento, reiniciándolo la misma noche del día de la intervención.

En pacientes con bajo riesgo trombótico se realizará profilaxis con HBPM.

En pacientes con alto riesgo trombótico se administrará HBPM a dosis terapéuticas cada 12 horas, no administrando la dosis de la mañana el día de la intervención.

Procedimientos Odontológicos

Solamente se suspenderá el TAO a los pacientes con alto riesgo de hemorragia; en el resto no es necesario suspender, ni siquiera reducir, la administración del TAO antes de la práctica de exodoncias.

Sistemas de información para la gestión del paciente con TAO

La información del paciente con TAO estará disponible en su Historia de Salud, para uso de los profesionales de AP y AH que participan en su proceso de atención.

El sistema de información debe ser único, exportable y accesible y debe integrar la información del paciente desde las diferentes fuentes disponibles, software de gestión del TAO de las Unidades hospitalarias, bases de datos, etc., además de permitir identificar las áreas de mejora, los ajustes de dosis, los sistemas de alertas, los cambios de tratamiento farmacológico, los episodios urgentes, etc., debe permitir conocer en todo momento el tratamiento del paciente, tanto si este acude a su centro de salud, a urgencias, como a cirugía, etc. Debe contener las herramientas necesarias y establecer los procedimientos para garantizar la calidad de los datos, la evaluación y mejora de los mismos.

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Descentralización del control del TAO (AVK)

El paciente que puede ser controlado en el centro de salud es aquel que ha alcanzado la estabilidad en la dosificación para mantenerse dentro de los valores de INR adecuados, es el denominado “paciente estable”; generalmente tras uno o dos meses desde el inicio del tratamiento anticoagulante se alcanza la estabilidad en la dosificación. A partir de este momento necesitará controles con una frecuencia de cuatro o seis semanas; en la hoja de medicación para el paciente hay que especificar la dosis diaria definida para mantener la Dosis Total Semanal (DTS) que necesita.

Modificaciones de dosis según INR

INR ACTITUD

1.1-1.4 Aumentar la DTS un 10-20% (aprox. 2 mg/sema) y control a la semana

1.5-1.9 Aumentaremos la DTS un 5-10% (aprox. 1mg/sema) y control en 2 semanas.

3.1-3.9 Disminuir la DTS un 5-10% (aprox. 1mg/sema) y control en 2 semanas

4.0-5.0 No tomar el primer día y reducir la DTS un 10-20% (aprox 2 mg/sema) y control en una semana

>5

Suspender dosis de ese día, y realizar el control al día siguiente. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas), aunque esto es opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrágicas. Enviar al Servicio de Urgencia del Hospital si presenta complicaciones hemorrágicas mayores.

Autocontrol y automanejo del INR

La disponibilidad de analizadores portátiles del INR ha permitido modificar las estrategias asistenciales y plantear el seguimiento de los pacientes anticoagulados en atención primaria y en el domicilio del paciente mediante autocontrol-automanejo de su INR.

AUTOCONTROL: el propio paciente puede realizar (con o sin ayuda de sus familiares) el análisis por punción digital utilizando un coagulómetro portátil. La determinación de la dosis puede realizarla el médico de familia en el centro de salud o el especialista en hematología.

AUTOCONTROL Y AUTOMANEJO: el propio paciente realiza el análisis y la dosificación. Esta última alternativa supone una mayor autonomía del paciente. En este tipo de control es evidente que el paciente ha de contar siempre con el apoyo y asesoramiento del especialista en hematología.

En ambos casos el paciente debe realizar una formación previa sobre el manejo de monitor, la técnica de análisis y el conocimiento del tratamiento que recibe y contar con el apoyo de la unidad de anticoagulación para el seguimiento clínico y asistencia en caso de complicaciones o de pautas especiales por cirugía, embarazo, etc.

Ya a mediados de los noventa, Ansell22 muestra los resultados obtenidos con 20 pacientes anticoagulados en régimen de autocontrol, y los considera satisfactorios, tanto desde el punto de vista del mantenimiento del rango terapéutico, como por las complicaciones presentadas. Desde entonces se han ido desarrollando programas en este sentido, utilizándose la autogestión cada vez más en los países desarrollados.

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Descentralización del control del TAO (AVK)

Los beneficios que puede aportar el autocontrol se han relacionado con una reducción de las complicaciones asociadas y con la mejora de la calidad de vida del paciente. Mantener unos rangos de anticoagulación óptimos no siempre se consigue, a pesar un correcto control, como destaca van Walraven11, quien encuentra un 67% solo en rango en su metaanálisis; y también Schünemann12, en la 7ª Conferencia de Consenso, donde revisa las dificultades para mantener los pacientes en rango y las diferencias existentes entre las evidencias publicadas y la práctica médica. La facilidad de aumentar el número de determinaciones de INR mediante el autocontrol semanal favorecería el mantenimiento del tiempo en rango terapéutico, y a su vez, una reducción de las complicaciones y la mortalidad, como destacan en sus metaanálisis Heneghan23, Christensen24 y Bloomfield25; sin embargo, Matchar26 no encuentra superioridad en el autocontrol semanal respecto al control mensual de alta calidad para reducir el riesgo de ictus, hemorragia grave y muerte en los pacientes tratados con warfarina, pero sí una mejoría en la satisfacción del paciente con el tratamiento anticoagulante y de la calidad de vida. Kneeland27 refiere que los programas de autocontrol comportan una mejor educación del paciente, y como resultado se obtiene una mayor observancia del tratamiento y también un mayor grado de satisfacción.

En cuanto a la capacidad de los pacientes para autocontrolarse, los trabajos de Menéndez-Jándula6 y Dolor28 comprueban que la mayoría de los pacientes son capaces de gestionar su tratamiento anticoagulante; otros autores como Garcia-Alamino29 encuentran que el autocontrol o la autogestión no son viables en la mitad de los pacientes por rechazo, la exclusión por su médico de cabecera, y la incapacidad para completar la formación. Matchar26 lo recomienda para pacientes con limitaciones para el acceso a la unidad de anticoagulación, bien por distancia geográfica, discapacidad u otros factores.

Los costes de la tecnología necesaria para el autoanálisis podrían ser una limitación, siendo visto de un modo diferente por autores procedentes de sistemas Nacionales de Salud (Europa y Canadá), o libres, como es el caso de EEUU. Para unos no hay estudios determinantes de costo efectividad, para otros resulta rentable colocar a los pacientes bajo este sistema, por la disminución de las complicaciones y en el caso de vivir lejos de Centros Sanitarios. En los últimos años se han venido señalando experiencias en España, Alemania, Holanda, RU y en América, Canadá y EEUU, con resultados y opiniones buenas5, 6, 28, 29.

De todo lo anterior se desprende que la inclusión de pacientes en autocontrol y automanejo es posible y deseable, a pesar de las limitaciones señaladas. Es esencial comunicar al paciente las características del tratamiento que está tomando o que empieza a tomar, las posibles interacciones y riesgos que comporta y la necesidad de su cumplimiento estricto. Será imprescindible la tutela del proceso por la unidad de anticoagulación o el médico responsable para la resolución de dudas, ajuste del tratamiento en situaciones especiales y ante la presencia de complicaciones.

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Cuidados al paciente anticoagulado

Los cuidados al paciente con TAO, se orientaran a:

Valoración del paciente

Al igual que en otras patologías crónicas, la percepción de calidad de vida de una persona está muy influenciada por su funcionalidad para el desarrollo de sus actividades de la vida diaria, y la forma en que su régimen terapéutico (incluyendo tratamiento, seguimiento, cuidados, dieta, etc.) limita o no el desarrollo de estas actividades.

En tratamientos complejos, como es el caso de la anticoagulación oral, la valoración integral del paciente, incluyendo su capacidad de cumplimiento, afrontamiento y conocimientos sobre los signos y síntomas de alarma de complicaciones son de vital importancia para garantizar su seguridad y los resultados de salud esperados con el tratamiento.

Las/los enfermeras/os son responsables de los cuidados de estos pacientes, tanto en el ámbito de los cuidados en atención primaria, como hospitalarios, con el objetivo último de la capacitación del paciente para el manejo de su régimen terapéutico en el proceso de su enfermedad.

Una vez valorados los conocimientos, habilidades y actitudes de la persona para el manejo de sus cuidados, será posible establecer unos resultados30 a conseguir con el Plan de Cuidados, y las intervenciones31 necesarias para abordar las áreas de dependencia identificadas.

Plan de Cuidados

Una vez identificados los problemas relacionados con los cuidados del paciente (diagnósticos enfermeros, problemas de colaboración o de autonomía), estableceremos unos criterios de resultados y unas intervenciones adecuadas para conseguir los mismos (Anexo 2). Con todo ello tendremos el Plan de Cuidados Individualizado para esa persona. En cualquier caso, el Plan de Cuidados deberá estar coordinado con el Plan Terapéutico global establecido por el equipo multidisciplinar para el paciente.

Coordinación entre los servicios de Hematología y los centros de Atención Primaria

Lo más adecuado es que existan GUÍAS DE ACTUACIÓN COMPARTIDA, definidas y consensuadas, que incluyan los criterios de derivación y los procedimientos a seguir entre diferentes ámbitos de actuación AP-AH, así como los CIRCUITOS DE COMUNICACIÓN ÁGIL. Para ello es recomendable:

• Planificación del desarrollo de actividades entre los responsables de Servicios de Hematología y Distritos de Atención Primaria.

• Elaboración y/o actualización de censo único de pacientes.

• Creación/actualización de la Guía de Actuación Compartida (GAC) y Protocolo de actuación para la Derivación de pacientes.

• Diseño de circuitos de comunicación ágiles que permitan la valoración de casos clínicos y la resolución de interconsultas.

• Cada Distrito, junto con el Hospital de referencia, establecerá mecanismos ágiles de comunicación y coordinación para dar respuesta a posibles dudas en el manejo del TAO por parte de los profesionales de atención primaria.

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Cuidados al paciente anticoagulado

Identificación de situaciones que pueden necesitar valoración por la atención hospitalaria

Aparición de los siguientes factores de riesgo individual permanentes o transitorios:

• Cirugía mayor o menor (las pautas de preparación para muchas intervenciones de cirugía menor son fáciles y estandarizadas, la valoración se realiza por el médico de familia).

• Embarazos.

• Extracciones dentarias. En general, no será necesario derivar.

• INR elevados y hemorragias.

• INR > 8.

Es aconsejable que, tras cualquier ingreso hospitalario, el paciente sea revisado por el Servicio de Hematología antes de su derivación de nuevo a Atención Primaria.

Asímismo, las pequeñas hemorragias que son tan frecuentes en la población, incluso en la población no anticoagulada, no constituyen por sí solas un criterio de derivación.

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Situaciones específicas

Anticoagulación oral en la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), representa un importante problema de salud en la mayoría de los países desarrollados. La incidencia de TVP sola se estima que afecta entre 71-117 por cada 100.000 habitantes32. La incidencia de la ETV aumenta exponencialmente con la edad, lo que es muy importante dado el progresivo envejecimiento de la población actual.

La buena práctica clínica en el manejo de esta enfermedad está basada en:

1. Un diagnóstico de certeza.

2. Una correcta elección del tratamiento.

3. Un buen control de dicho tratamiento a lo largo del mismo.

4. Un tiempo de duración de esta terapéutica adecuada a las características de cada enfermo.

1. El primer paso en el diagnóstico de una TVP o un TEP es la sospecha clínica y la valoración individual del riesgo de padecer la enfermedad, de acuerdo a los factores predisponentes y a los síntomas y signos que presenta el sujeto. Antes de la realización de pruebas diagnósticas se debe determinar la probabilidad pretest de padecer la enfermedad, utilizando los modelos de predicción ya validados33-34. Una vez evaluada la probabilidad pretest de sufrir la enfermedad, se determinará el Dímero D y se aplicarán los algoritmos diagnósticos adecuados que llevarán a la realización de las pruebas pertinentes (ecografía de compresión de miembros inferiores si sospecha de TVP, angiotac pulmonar o gammagrafía de ventilación/perfusión si se sospecha de TEP) para la confirmación definitiva del diagnóstico33. La realización de una prueba objetiva que nos lleve a un diagnóstico de certeza es obligada antes de iniciar el tratamiento, o en el caso de que peligre la vida del enfermo inmediatamente después de su inicio.

2. El siguiente paso a seguir, una vez confirmada la sospecha clínica o estando en vías de hacerlo, es la elección del tratamiento. Desde hace muchos años, el uso de heparinas, seguido de antivitaminas K, ha sido el tratamiento de elección en la ETV, con una reducción muy importante del riesgo de sufrir un TEP y de extensión y recurrencia de la trombosis venosa. Actualmente, se prefieren las heparinas de bajo peso molecular frente a la heparina no fraccionada, debido a que aportan una mayor reducción de los fenómenos trombóticos y de las hemorragias y disminuyen la mortalidad de los pacientes con ETV y cáncer35. La anticoagulación se inicia, por tanto, con una heparina de bajo peso molecular, que se mantiene durante al menos 5 días, mientras que se comienza con las antivitaminas K por vía oral hasta alcanzar un INR (razón normalizada internacional) entre 2-3 durante dos determinaciones consecutivas. La dosis de antivitaminas K se debe ajustar individualmente para mantener el INR en 2.5 (rango 2-3)35. Los INR superiores a 3 se asocian a riesgo de hemorragias y deben evitarse.

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3. Los indicadores de la calidad del tratamiento de la ETV con antivitaminas K son: la aparición de efectos adversos, hemorragias mayores, recurrencias del tromboembolismo venoso o muertes relacionadas con la anticoagulación, el tiempo en rango terapéutico del INR, porcentaje de INRs en rango terapéutico, variabilidad del INR, valores extremos del INR, uso de programas informáticos que faciliten la recolección, el almacenamiento y procesamiento de los datos del control de la coagulación y el cálculo de las dosis requeridas36.

Los nuevos anticoagulantes orales ofrecen una alternativa muy atractiva en el manejo de la ETV, tanto en fase aguda como en el tratamiento a largo plazo. Las características más importantes de estos fármacos son: su administración por vía oral, el perfil farmacológico predecible que hace innecesario la monitorización de la actividad del fármaco de forma rutinaria, la no interacción con los alimentos y la escasa interacción con otros fármacos. Actualmente*, el Dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina, y el Ribaroxaban, un inhibidor selectivo del fator Xa, han demostrado en ensayos randomizados su eficacia y seguridad en el tratamiento de la ETV37-38 y abren nuevas expectativas en el tratamiento de esta enfermedad.

4. La duración del tratamiento anticoagulante es variable y depende, fundamentalmente, del riesgo individual de recurrencia tras la supresión del mismo. Dicho riesgo individual viene determinado por las características de los factores que desencadenaron el evento trombótico. Atendiendo a estos factores, la ETV puede catalogarse de secundaria a un factor transitorio, relacionada con un factor irreversible y permanente, o idiopática, cuando no está relacionada con ningún factor detectable. Los pacientes con una ETV secundaria a un factor transitorio tiene menos riesgo de recurrencias y la duración óptima del tratamiento recomendada es de tres meses35. Cuando la localización de la TVP es proximal y el factor de riesgo, transitorio, debe evaluarse el mantenimiento del tratamiento entre 3 y 6 meses. Los enfermos con TVP proximal y un factor de riesgo permanente, como el cáncer, deben de permanecer anticoagulados al menos 3-6 meses, y se recomienda valorar la posibilidad de mantener el tratamiento anticoagulante de forma indefinida, o hasta que el cáncer se resuelva39. En los casos de ETV idiopáticos en los que no se detecta un factor de riesgo, las recomendaciones de anticoagulación son de al menos 3 meses, y en ese momento se determinará el riesgo/beneficio de mantener el tratamiento a largo plazo si el riesgo hemorrágico es bajo y la monitorización del tratamiento anticoagulante, buena40.

En los casos de ETV idiopática, el mayor riesgo de recurrencia está asociado a la localización proximal de la TVP, a la persistencia de la positividad del Dímero d al mes de retirar el tratamiento, a la presencia de una trombofilia hereditaria o adquirida, al sexo masculino y a la existencia de trombosis residual una vez retirada la anticoagulación. La decisión de prolongar la anticoagulación indefinidamente dependerá de la valoración individual en relación a estos factores y al riesgo hemorrágico de cada enfermo40.

* Rivaroxaban tiene la aprobación en Europa para la prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular y uno o más factores de riesgo, tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la prevención de la TVP recurrente y de la embolia pulmonar tras una TVP aguda en adultos. [Autorización en España desde el 1/7/2012] Dabigatran también esta autorizado en la prevención del ictus y el embolismo sistémico en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular con uno o más factores de riesgo. [Autorización en España desde el 1/8/2011]


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Anticoagulación oral en la fibrilación auricular: infrautilización y nuevos criterios para la indicación

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y afecta alrededor del 1% de la población41, estimándose que la padecen unos 6 millones de europeos. Su prevalencia aumenta de forma directa con la edad, pasando del 0.1% en los menores de 50 años al 9% en los mayores de 80 años42. En el Framminghan Heart Study43, el riesgo de desarrollar FA a lo largo de la vida se estimó en 1 de cada 4 personas mayores de 40 años. A pesar de los avances en el conocimiento de la etiopatogenia de la FA, para el futuro se anticipa una verdadera epidemia, debido principalmente al envejecimiento progresivo de la población y al incremento de la obesidad en los países desarrollados, pronosticándose que para el año 2050 la prevalencia de FA se duplicará, de tal manera, que entonces más del 50% de los afectados serán mayores de 80 años42.

La FA no solo merma de forma importante la calidad de vida, sino que, además, se asocia con un aumento de la morbilidad y del riesgo de muerte prematura, principalmente en relación con el desarrollo de insuficiencia cardiaca y complicaciones tromboembólicas.

La éstasis sanguínea en la aurícula izquierda y un estado de hipercoagulabilidad favorecen la formación de trombos, localizados fundamentalmente en la orejuela izquierda55. El sistema nervioso central es el sitio más frecuente donde embolizan los trombos, de tal forma que la FA es la responsable directa del 15% de los accidentes cerebrovasculares. Estos ACV cardioembólicos son más extensos, causan más limitación funcional y mayor mortalidad que los de otras etiologías.

La FA valvular incrementa unas 17 veces el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular, mientras que la FA no valvular lo multiplica por cinco56. En cualquier caso, a la hora de valorar el riesgo tromboembólico en la FA, resulta fundamental individualizar, ya que varía enormemente dependiendo de la presencia o no de factores asociados de riesgo embólico57.

La FA duplica el riesgo de muerte independientemente de otros factores de riesgo52, siendo el tratamiento anticoagulante oral el único que ha demostrado reducir la mortalidad asociada a la FA53.

Predicción del riesgo embólico

La indicación de anticoagulación es absoluta en presencia de FA asociada a estenosis mitral, prótesis valvular o miocardiopatía, no siendo necesario en estos casos considerar otros factores de riesgo. En el resto de pacientes, mucho más numeroso, con FA sin este tipo de cardiopatías (FA no valvular), el beneficio del tratamiento anticoagulante oral dependerá del riesgo tromboembólico estimado a partir de la presencia de factores de riesgo.

Si bien es cierto que se han identificado numerosos factores de riesgo clínicos y ecocardiográficos asociados con un incremento de la incidencia de embolismo en la FA, es muy probable que existan otros desconocidos que permanecen todavía ocultos48. En consecuencia, esto hace que los esquemas de predicción no sean perfectos y mantengan un cierto grado de incertidumbre a nivel individual.

Recientemente dos revisiones sistemáticas45-50, recogidas en las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología48, han analizado la evidencia sobre los factores de riesgo de ACV en la FA, encontrando como factores de riesgo importantes los antecedentes de un ACV, ataque isquémico transitorio o tromboembolia, la edad, la hipertensión, la diabetes mellitus y la cardiopatía estructural. Mientras que en la ecocardiografía transtorácica había un único factor de riesgo independiente: la presencia de disfunción sistólica ventricular izquierda de moderada a grave, en la ecocardiografía transesofágica había cuatro: presencia de un trombo en la aurícula izquierda, las placas aórticas complejas, el ecocontraste espontáneo y las velocidades bajas en la orejuela izquierda.

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Hay otros factores de riesgo más discutidos que, sin embargo, parecen confirmar su valor predictivo en los últimos años: el sexo femenino con un RR de 1.6, la proteinuria y la insuficiencia renal crónica y el antecedente de infarto de miocardio o vasculopatía periférica. En relación con la edad, ha quedado claro que su influencia es continua y no dicotómica, no existiendo por tanto un valor de corte absoluto, si bien se considera que los pacientes de menos de 60 años sin otros factores de riesgo asociado (FA aislada) tienen un riesgo muy bajo de ACV a largo plazo (1.3% a los 15 años)48 y no se benefician del tratamiento anticoagulante crónico.

Estratificación del riesgo tromboembólico

Una vez se fueron identificando factores de riesgo embólico en la FA no valvular surgieron diversos esquemas encaminados a servir de ayuda en la estratificación del riesgo en la práctica clínica. El esquema CHADS2 (insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad, diabetes mellitus, ACV [valor doble]) es el que más difusión ha tenido gracias a su sencillez, fácil implementación y validación prospectiva de su capacidad predictiva50. Sin embargo, las últimas guías de la Sociedad Europea proponen adoptar un nuevo esquema desarrollado por Lip G, et al51 y denominado CHA2DS2-VASC, que incluye factores de riesgo mayores con doble puntuación: ACV/AIT o embolismo previo y edad ≥75 años, factores de riesgo clínicamente relevantes no mayores: insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular izquierda, hipertensión y diabetes y otros factores de riesgo clínicamente relevantes no mayores: sexo femenino, edad de 65-74 años y enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja y enfermedad arterial periférica). Estos factores de riesgo son acumulativos, y la presencia simultánea de dos o más factores de riesgo «clínicamente relevantes no mayores» se asocia a un riesgo de ACV suficientemente elevado como para indicar anticoagulación48.

Las razones para el cambio se basan en que el esquema CHADS2 probablemente infraestima el riesgo al no incluir factores importantes, como el sexo femenino o el riesgo vascular, y clasifica en el grupo de riesgo moderado (CHADS2=1), donde, según las guías, podía indicarse tanto anti agregación como anticoagulación, a más de un tercio de los pacientes57. El resultado es que con el nuevo esquema se amplía el número de pacientes con indicación de anticoagulación a expensas de la aspirina, un fármaco cuya utilidad en la prevención tromboembólica de la FA ha sido cuestionada recientemente52.

Olensen JB et al53, analizan en una cohorte de más de 120.000 pacientes con FA de toda Dinamarca la utilidad práctica de ambos esquemas y de cada uno de los factores que los componen. Sus resultados confirman el valor predictivo de la edad de más de 75 años, pero relativizan la utilidad del sexo femenino como predictor aislado. En conjunto, el esquema CHA2DS2-VASC funciona mejor que el CHADS2 en la predicción de los grupos de alto riesgo, y, además, aquellos que categoriza como bajo riesgo por tener una puntuación de 0 tienen realmente un riesgo tromboembólico muy bajo.

Indicaciones del tratamiento anticoagulante

El tratamiento anticoagulante oral con fármacos antivitamina K (warfarina y acenocumarol) viene siendo el tratamiento de elección en la prevención primaria y secundaria del tromboembolismo asociado a la FA con una eficacia claramente superior a la antiagregación con aspirina o con aspirina y clopidogrel asociados. Los resultados de un metaanálisis que incluye los principales ensayos con antivitamina K53 demuestran una reducción significativa del 26% de la mortalidad por cualquier causa en el grupo con AVK y una reducción del riesgo relativo de ACV de hasta un 64%, lo que corresponde a una disminución absoluta anual del riesgo de todos los ACV de un 2,7%. Este impresionante beneficio podría haber sido mayor si se tiene en cuenta que muchos de los ACV en los pacientes tratados con AVK ocurrieron mientras no estaban tomando el tratamiento o cuando estaban con anticoagulación subterapéutica. El riesgo de hemorragia intracraneal fue bajo.


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En consecuencia, la recomendación actual es considerar el tratamiento anticoagulante oral con antivitamina K o nuevos anticoagulantes (dabigatran o rivaroxaban) en todos los pacientes con FA y, al menos, un factor de riesgo de ACV. Debería indicarse anticoagulación siempre que la puntuación CHA2DS2-VASC sea igual o mayor que 2 y no haya contraindicaciones. Cuando la puntuación sea 1 podría optarse entre la aspirina y los antivitamina K, con preferencia por estos últimos. La única salvedad serían las mujeres con puntuación CHA2DS2-VASC=1 menores de 65 años sin otros factores de riesgo asociado, donde las alternativas son aspirina o nada48.

A la hora de indicar el tratamiento anticoagulante en todos los pacientes se debe estimar el riesgo de sangrado. La complicación más temida es la hemorragia intracerebral con una tasa de entre el 0.1% al 0.6%, que aumenta claramente con valores de INR mayores de 3.5. Su incidencia parece haberse reducido gracias al mejor control del INR y de la tensión arterial48. Este riesgo es claramente inferior al riesgo anual de ACV que, en presencia de un factor de riesgo no mayor, es de alrededor del 2.8%.

Las guías proponen estimar el riesgo de sangrado utilizando el esquema HAS-BLED (hipertensión, función renal/hepática anormal, ACV, historia o predisposición de sangrado, INR lábil, edad avanzada [> 65 años], fármacos/alcohol simultáneamente), no tanto para contraindicar la anticoagulación, pues muchos de ellos son factores compartidos con las escala CHA2DS2-VASC por asociarse también a mayor riesgo embólico, como para incidir en la necesidad de hacer un seguimiento más estricto en los casos con puntuación ≥ 3.

En la FA no valvular se recomienda una intensidad de anticoagulación con valores de INR entre 2 y 3, por ser el rango que mejor mantiene el compromiso entre eficacia en la prevención y seguridad. Pero es bien sabido que, debido a factores farmacogenéticos y a las múltiples interacciones de los antivitamina K con otros fármacos y alimentos, existe una gran variabilidad intra e interindividual en las dosis necesarias para mantener un valor de INR adecuado. En los ensayos clínicos, como media, tan solo un 60-65% del tiempo se mantienen los pacientes dentro del valor de INR deseado de 2-3, y probablemente menos del 50% en la práctica clínica.

Implementación en la práctica clínica del tratamiento anticoagulante

Múltiples registros en distintos ámbitos han corroborado que el beneficio demostrado en los ensayos clínicos con los fármacos antivitamina K se traslada bien en la situación menos controlada y seleccionada que se da en la práctica clínica, incluyendo la población anciana55.

En los últimos años ha aumentado el uso en la práctica clínica del tratamiento anticoagulante en la prevención primaria del ACV de los pacientes con FA, en consonancia con las recomendaciones internacionales, pero, sin embargo, estando lejos de una situación ideal si se considera que menos de la mitad de los pacientes elegibles reciben anticoagulantes54. Las consecuencias son nefastas, como demuestran los datos del Euro Heart Survey on AF (2003-2004), un registro de la práctica clínica en Europa donde la tasa de tromboembolismo a un año se duplicaba en los pacientes de alto riesgo en los que se infrautilizaba la anticoagulación por no atender las recomendaciones de las guías56.

40


La realidad es que, en la práctica, el tratamiento anticoagulante se prescribe sin atender fielmente las recomendaciones de las guías y apenas considerando el perfil de riesgo embólico de los pacientes. En un análisis multivariante del Euro Heart Survey56 sólo unos pocos de los factores de riesgo embólico reconocidos se asociaron con el uso de anticoagulantes. Por el contrario, fueron otros factores menos relevantes, como el tipo de FA (paroxística o persistente) o la disponibilidad de una consulta de anticoagulación, los que determinaron la indicación de la anticoagulación. Todos estos datos vienen a reflejar que aún persisten creencias no sustentadas por la evidencia que son la causa directa de la infrautilización de la anticoagulación en situaciones tales como la FA paroxística, la FA asintomática, ancianos, mujeres, o cuando se realiza una cardioversión farmacológica.

Las razones que subyacen a la infrautilización de la anticoagulación oral en el día a día son múltiples y no del todo conocidas, y tienen que ver, además de con los propios pacientes, con los médicos y la organización del sistema sanitario. Al menos en parte derivan del difícil manejo e incomodidad de los controles asociados al uso de los fármacos antivitamina K y la percepción de éstos como medicamentos más inseguros y menos eficaces de lo que realmente son.

La disponibilidad de nuevos fármacos anticoagulantes orales con una vida media más corta y farmacocinética más predecible, que permite su uso a dosis fijas sin necesidad de controles, puede ser una herramienta de utilidad para romper la barrera de la infrautilización de esta terapia en la FA. Los estudios publicados hasta la fecha con inhibidores de la trombina40 y del factor Xa en pacientes con FA y riesgo embólico moderado a alto demuestran la no inferioridad frente a la warfarina en la prevención tromboembólica y mayor seguridad en cuanto a la complicación más temida, que es la hemorragia cerebral.

Puntuación CHA2DS2-VASc: definición

Factor de riesgo Puntos

Insuficiencia cardíaca congestiva/disfunción del VI +1

Hipertensión +1

Edad ≥ 75 años +2

Diabetes mellitus +1

Ictus/AIT/TE +2

Vasculopatía (IM, placa aórtica, Enf. Vasc. P) +1

Edad 65–74 años +1

Categoría sexo (femenino) +1

Puntuación acumulativa Rango 0−9

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ANEXO 1

Información al paciente. Educación para la salud

¿Qué son los anticoagulantes orales?

Los anticoagulantes orales son fármacos que retardan la coagulación de la sangre, impidiendo que la vitamina K sea utilizada por el hígado en la síntesis de los factores de la coagulación.

La disminución de estos factores impide la formación de coágulos, pero, a su vez, favorece la aparición de hemorragias; por ello es necesario un estrecho control de este tratamiento (tomando correctamente la dosis de pastillas indicadas por su médico), efectuando los controles analíticos cuando éstos sean indicados y siguiendo las recomendaciones realizadas sobre alimentación, otros medicamentos, etc.

¿Cuándo debe tomarse el anticoagulante?

Debe tomarse en una sola toma y, a ser posible, a la misma hora, por la mañana, a mediodía o por la noche; escoja el momento del día que le sea más fácil de recordar. Suele ofrecer ventajas tomarlo por la tarde, de 17.00 a 19.00 horas, ya que los controles y visitas al médico suelen hacerse antes de la toma de ese día y permiten hacer modificaciones de su dosis sobre la marcha con más facilidad.Si lo toma por la mañana el día que vaya a realizarse el control, no lo tome hasta saber el resultado, por si fuese necesario modificar la dosis. Si ha de fraccionarse un comprimido para tomar la dosis correcta, deberán tirarse los trozos mal partidos para evitar errores. Si alguna vez olvida tomar la dosis a la hora que le corresponda, lo puede tomar a otra hora, pero nunca recuperar la dosis de un día añadiéndola a la del día siguiente. Si le toca realizarse el control en los días siguientes no olvide comentar con su médico esta incidencia, pues puede que el control salga mal y la dosis que le prescriba su médico no sea la correcta. Igualmente, si no recuerda si ha tomado o no la dosis del anticoagulante, no debe tomársela. Es más peligroso duplicar la dosis que no tomarla un día.

Cuando vaya a su médico de cabecera, especialista o a urgencias, no olvide indicar que usted está tomando anticoagulantes orales, por si es necesario recetarle algún nuevo medicamento, ya que habrá de tenerse en cuenta la lista de medicamentos que interfieren con los anticoagulantes orales.

Asímismo, cuando se realice el control del tratamiento anticoagulante, deberá indicar todo medicamento nuevo que haya tomado desde el último control, así como las variaciones de su tratamiento habitual.

Recomendaciones Generales

• Evite ponerse inyecciones intramusculares, sea cual sea el medicamento inyectado, pues pueden dar lugar a hematomas importantes.

• Puede ponerse la vacuna antigripal o de otro tipo si su médico se lo indica, siempre por vía subcutánea, nunca intramuscular.

• Es importante la visita al dentista al menos una vez al año, sobre todo si lleva una válvula artificial. Deberá avisar a su médico cuando se vaya a realizar el control para que le indique la pauta a seguir y garantizar así que su sangre no esté demasiado líquida y no tenga problemas de sangrado anormal.

• Es importante que su odontólogo conozca el tratamiento que usted realiza y ponga especial cuidado en la manipulación para evitar hemorragias post-exodoncia.

• Antes de acudir al dentista debe consultar con el médico que le lleva el control del tratamiento anticoagulante para que le dé las recomendaciones oportunas.

42


• En determinadas situaciones se hace necesaria la profilaxis antibiótica de la endocarditis; pregunte a su médico si es su caso.

• Si precisa de una intervención quirúrgica, aunque se trate de una intervención pequeña, consulte siempre con su médico para que le indique la pauta de tratamiento que deberá continuar y evitar así problemas posteriores.

• Durante el tratamiento anticoagulante puede hacerse análisis de sangre y radiografías con utilización de contraste sin necesidad de consultar con su médico.

• Si tiene diarrea de más de dos días de duración, comuníquelo al médico que le controla el tratamiento.

• Si va de viaje puede utilizar cualquier método de transporte; si viaja al extranjero es mejor que se lleve suficiente medicamento anticoagulante para toda la duración del viaje, ya que puede ser difícil encontrarlo en otro país. Lleve consigo el informe médico del tratamiento que recibe y el carné donde se le anotan los controles.

• Si aparece sangrado sin motivo alguno o le salen hematomas sin sufrir golpes, deberá consultar con su médico y, si no es horario de visita, acudirá al Servicio de Urgencias.

• Si sus deposiciones son negras, deberá acudir a consultar con su médico o al servicio de urgencias. Tenga en cuenta que, en caso de que usted necesite tomar medicamentos que contengan hierro, éstos ponen las heces negras.

• Cuando acuda a cualquier médico y tenga que recetarle algún nuevo medicamento, adviértale que toma anticoagulantes.

• No debe tomar aspirinas o anti-inflamatorios sin consultar. Consulte el apartado “Medicamentos que interfieren con los anticoagulantes orales”.

• Si presentase una herida importante y la presión o el vendaje apretado no fueran suficientes para cohibir la hemorragia, acudirá al Servicio de Urgencias

Alimentación

Mientras dure el tratamiento anticoagulante puede comer de todo, a excepción de aquellos alimentos prohibidos por otros médicos, según su enfermedad de base.

Deberá mantener una dieta equilibrada sin grandes variaciones en cuanto a la cantidad, con especial cuidado en lo que se refiere a las verduras; los anticoagulantes impiden que la vitamina K haga su función, y esta vitamina se encuentra especialmente en las verduras. Evite asimismo tomar preparados de herboristería, ya que pueden alterar el control de su tratamiento.

Si va a comenzar un régimen de alimentación comuníquelo a su unidad de control para que se lleve a cabo una estrecha vigilancia de su tratamiento.

Las bebidas alcohólicas en pequeñas dosis (un vaso de vino o una cerveza al día) acompañando las comidas, puede seguir tomándolas, pero evite bebidas más fuertes.

El tabaco es muy rico en vitamina K y es nocivo para la salud, por lo que debe evitarse.


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Tabla de alimentos con indicador de rango de contenido en vitamina K

ALIMENTOS RANGO DE CONTENIDO EN VITAMINA K

Hojas de castaño de indias MUY ALTO

Algas MUY ALTO

Legumbres secas (garbanzos, habichuelas) ALTO

Legumbres frescas (guisantes, habas) ALTO

Hígado de ternera y cerdo ALTO

Espinacas ALTO

Coliflor / brócoli ALTO

Té ALTO

Repollo MEDIO

Lechuga MEDIO

Hígado de pollo MEDIO

Frutos secos MEDIO

Queso MEDIO

Harina MEDIO

Café y descafeinado MEDIO

Espárragos MEDIO

Tomate MEDIO

Maíz MEDIO

Kiwi MEDIO

Plátano MEDIO

Datos extraídos de la página web www.fisterra.es

45

ANEXO 2

Cuidados de enfermería en pacientes con TAO

Se plantean algunos diagnósticos que pueden encontrarse en estos pacientes, así como los resultados NOC y las intervenciones NIC interrelacionadas:

Cuidados de Enfermería Pacientes TAO

DIAGNÓSTICO NANDA RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC

Conocimientos deficientes

1814 Conocimiento: procedimiento terapéutico 5618 Enseñanza del procedimiento

1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad

5602 Enseñanza proceso enfermedad

1805 Conocimiento: conductas sanitarias

Manejo inefectivo del régimen terapéutico

1813 Conocimiento: Régimen terapéutico

1601 Conducta de cumplimiento

1302 Conocimiento: recursos sanitarios 7400 Guías del Sistema Sanitario

1608 Control de síntomas

0311-0312 Preparación del alta (desde el ingreso) con vida independiente o con apoyos

7120 Movilización familiar5440 Aumento los sistemas de apoyo

Afrontamiento inefectivo

1300 Aceptación del estado de salud5230 Aumento el afrontamiento

1302 Afrontamiento de problemas

1606 Participación: decisiones sobre asistencia sanitaria 5250 Apoyo en toma de decisiones

Afrontamiento familiar comprometido

2208 Factores estresantes en el cuidador familiar 7040 Apoyo al cuidador principal

2600 Afrontamiento de los problemas de la familia2202 Preparación del cuidador familiar domiciliario

7140 Apoyo a la familia7110 Fomentar la implicación familiar8100 Derivación a Enfermera Gestora Casos si cumple criterios

Ansiedad/Temor 1402 Control de la ansiedad 5820 Disminución de la ansiedad

Ficha técnica del proyecto de investigación

49

Ficha técnica del proyecto de investigación

Dirección

Marisa Dotor Gracia Presidenta de SADECA

Coordinación

Ana Isabel Heiniger MazoHematóloga. Hospital Carlos HayaEmilio Ignacio GarcíaProfesor de la Facultad de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de CádizAntonio Torres OliveraDirector Gerente. Agencia de Calidad Sanitaria de AndalucíaVíctor Reyes AlcázarResponsable de Gestión del Conocimiento. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía

Equipo de Investigadores

Ángeles Blanco MolinaMédica Internista. Hospital Universitario Reina Sofía María José Gutiérrez Pimentel Hematóloga. Hospital Virgen de las Nieves Francisco José Guerrero GarcíaMédico de Familia. Servicio Andaluz de SaludSusana del Río UrendaTécnico de Apoyo Metodológico de la Dirección de Calidad, Investigación y Gestión del Conocimiento de la Consejería de Salud de AndalucíaFrancisco Javier Rodríguez Martorell Hematólogo. Hospital Virgen del Rocío Luís Tercedor Sánchez Cardiólogo. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Conflicto de interés

Los autores declaran que no tienen intereses que puedan competir con el interés primario y los objetivos de este documento ni influir en su juicio profesional al respecto.

Apoyo Técnico y logístico

Agathos. Secretaria Técnica de SADECA

El Proyecto de Investigación INDICADORES DE CALIDAD Y SEGURIDAD PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES CON TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL es el resultado de un Convenio de Colaboración entre la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial y BAYER firmado en Abril de 2011.

Objetivos

53

Objetivos

Objetivo general

Describir un conjunto de indicadores de calidad y seguridad para la atención integral al paciente con tratamiento anticoagulante oral (TAO).

Objetivos específicos

1. Revisar la literatura científica sobre indicadores y estándares de calidad y seguridad del paciente con tratamiento anticoagulante oral (TAO).

2. Construir formatos estructurados de evaluación a través de indicadores.

3. Difundir los resultados.

Metodología

57

Metodología

Revisión bibliográfica

En primer lugar se realizó una revisión bibliográfica relacionada con la terapia anticoagulante oral con el objetivo de identificar y analizar trabajos publicados e indexados en Medline-Pubmed, cuyos descriptores incluyeran los términos “estándar, estándares de calidad, recomendaciones e indicadores”. Asímismo, la búsqueda documental incluyó dos aspectos esenciales para el proyecto: “seguridad de paciente” y “asistencia sanitaria o prestación de cuidados y aseguramiento de la calidad”. La estrategia de búsqueda empleada fue la siguiente:

Estrategia de búsqueda

MEDLINE (R)

1. anticoagulant agents[MeSH Terms] OR anticoagulant therapy[Title] 52223

2. (patient[Title/Abstract] AND safety[Title/Abstract]) OR “patient safety” 53550

3. quality standard*[Title/Abstract] OR standard*[Title/Abstract] OR recommendation*[Title/Abstract] OR indicator*[Title/Abstract] 954403

4. “Delivery of Health Care” OR “Quality Assurance” 124091

5. #2 OR #4 175444

6. #1 AND #3 4031

7. #5 AND #6 230

El período dentro del cual se han seleccionado los estudios ha sido desde 2000 hasta el año 2012. No se ha excluido ningún trabajo en función del diseño de la investigación. Tras la revisión bibliográfica se hizo una lectura crítica de las referencias de los artículos recuperados en una fase de búsqueda secundaria, con objeto de identificar otras posibles referencias de interés para el proyecto.

Participantes

Los sujetos participantes en el proyecto se eligieron según criterios consensuados previamente por el Comité Director, de manera que estuvieran representados todos los informantes clave. Los criterios de selección utilizados son: (1) Clínicos y gestores con alta experiencia profesional. (2) Profesionales de reconocido prestigio en sus ámbitos de trabajo. (3) Profesionales relacionados con la mejora de la calidad y la seguridad de paciente.

El grupo de trabajo, atendiendo a los criterios anteriores, fue formado por cuatro expertos en gestión de la calidad, un experto en gestión del conocimiento, una médica internista, un cardiólogo, un médico de familia, dos hematólogas y un hematólogo. Además, los clínicos fueron seleccionados de los centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía con mayor volumen de pacientes en terapia anticoagulante oral.

Técnica de consenso utilizada

El Metaplán es una metodología de moderación grupal para la búsqueda de soluciones a problemas, que involucra a todos los participantes de un grupo de trabajo de cualquier naturaleza. La metodología Metaplán facilita la búsqueda de ideas y soluciones a problemas, el desarrollo de acuerdos y la formulación consensuada de objetivos, recomendaciones o acciones.

58

Metodología

El valor de esta técnica como instrumento de consenso deriva de la situación de interacción que se genera: a partir de una pregunta lanzada por el moderador o facilitador del grupo se provocan contestaciones simultáneas y visibles por parte de todos los miembros del grupo.

La regla de funcionamiento de la metodología Metaplán obliga a los participantes a ser concisos a la hora de expresarse y a discutir las ideas por escrito. Cada participante debe anotar su opinión sobre la pregunta planteada por el moderador con un rotulador en cartulinas que luego pinchan en paneles. Esto se realiza individualmente y de manera callada, lo que facilita la manifestación simultánea de muchas ideas. Todas las contribuciones escritas en cartulinas son puestas en un lugar visible para todos. La visualización ayuda a almacenar las ideas, ya que la información siempre se mantiene accesible para todos. Esto tiene la ventaja de clarificar la información, pero la visualización también ayuda a destacar aquellos puntos dónde existe una diferencia de opiniones entre los participantes.

El objetivo del uso de cartulinas o tarjetas es facilitar la expresión libre de ideas, opiniones y puntos de vista de cada uno de los participantes, facilitar su estructuración inicial y su elaboración posterior. La ventaja más importante del trabajo con cartulinas o tarjetas es que todos los participantes responden al mismo tiempo a las preguntas y, de este modo, se evita que nadie de los presentes monopolice el tiempo de la sesión de trabajo. Una vez leída cada una de las tarjetas se pinchan en el panel y se agrupan creando “clusters” (o conjuntos de tarjetas con contenido similar). Posteriormente, las unidades agrupadas en clusters se priorizan en función de criterios explícitos.

Plan de trabajo

El proyecto se desarrolla en 16 meses, de Junio 2011 a Octubre 2012, según el siguiente cronograma:

Actividad Participantes

Aprobación del proyecto BAYER

Firma del Convenio de Colaboración BAYER - SADECA

Constitución del Comité Director y selección del grupo investigador BAYER - SADECA

Revisión bibliográfica Equipo investigador

Reunión de coordinación Dirección y Coordinación del proyectoEquipo investigador

Primera reunión de trabajo en equipo utilizando la técnica Metaplán

Dirección y Coordinación del proyectoEquipo investigador

Segunda reunión de trabajo en equipo utilizando la técnica Metaplán

Dirección y Coordinación del proyectoEquipo investigador

Desarrollo de tareas Dirección y Coordinación del proyectoEquipo investigador

Reunión de coordinación Dirección y Coordinación del proyectoEquipo investigador

Borrador de documento Dirección y Coordinación del proyectoEquipo investigador

Versión final para publicación Dirección y Coordinación del proyectoEquipo investigador

Difusión de resultados Dirección y Coordinación del proyecto

Metodología

59

Método de trabajo

En las reuniones del grupo de trabajo se utilizó la metodología Metaplán para buscar consenso sobre indicadores de calidad y seguridad en pacientes con terapia anticoagulante oral. Tras una introducción sobre la metodología Metaplán y sobre los objetivos a alcanzar por el grupo nominal, a los participantes del grupo de trabajo se les formuló tres preguntas:

1. En función de sus conocimientos y experiencia, ¿cuáles serían los indicadores que, desde el punto de vista de la estructura, equipamientos y personas, se deberían cumplir con objeto de garantizar la calidad y la seguridad de un paciente con terapia anticoagulante oral?

2. En función de sus conocimientos y experiencia, ¿cuáles serían los indicadores que, desde el punto de vista de procesos, se deberían disponer y cumplir con objeto de garantizar la calidad y la seguridad de un paciente con terapia anticoagulante oral?

3. En función de sus conocimientos y experiencia, ¿cuáles serían los indicadores que, desde el punto de vista de resultados, se deberían disponer y cumplir con objeto de garantizar la calidad y la seguridad de un paciente con terapia anticoagulante oral?

A los participantes en el grupo de trabajo se les solicitó la generación silenciosa e individual de indicadores de calidad y seguridad para pacientes con terapia anticoagulante oral. Para la adscripción de los indicadores de calidad y seguridad a cada tipología, el grupo de trabajo adoptó el siguiente acuerdo terminológico:

• Estructura: Lo que existe o debería existir para una atención de calidad al paciente con terapia anticoagulante oral.

• Proceso: Lo que los profesionales hacen o deberían hacer para una correcta atención al paciente con terapia anticoagulante oral.

• Resultado: Lo que se obtiene tras el proceso de atención al paciente con terapia anticoagulante oral.

Tras la visualización global de los resultados obtenidos por el grupo, se realizó una discusión y depuración de los mismos en una dinámica de trabajo coordinada por tres expertos en Técnicas de Grupo Nominal. Los resultados depurados fueron posteriormente priorizados. La priorización de los indicadores de calidad generados por el grupo de trabajo se realizó mediante votación individual de cada uno de los participantes (0-9 puntos), atendiendo a tres criterios: importancia, magnitud y factibilidad. El grupo de trabajo adoptó el siguiente acuerdo terminológico:

• Importancia: es muy conveniente o interesante, o de mucha entidad o consecuencia.

• Magnitud: que afecta a muchos pacientes o a buena parte de la organización.

• Factibilidad: que se puede hacer, desde el punto de vista económico, operativo u organizativo.

Además de la priorización según los criterios importancia, magnitud y factibilidad, cada participante debía decidir para cada indicador tres elementos adicionales:

• Imprescindible (I): el indicador debería estar siempre en un modelo de calidad y seguridad de pacientes.

• Recomendable (R): podría ser oportuno que el indicador estuviera en un modelo de calidad y seguridad de pacientes.

• No incluir (N): el indicador no debería estar en un modelo de calidad y seguridad de pacientes.

60

Metodología

Resultados de las reuniones de trabajo

Con objeto de sistematizar la información y facilitar el trabajo se diseñó una base de datos para la codificación y registro de las puntuaciones de la fase de priorización. La base de datos permitió: (1) Acceder a las aportaciones textuales originales de todos los participantes y a los textos definitivos y (2) Generar de manera automática listados depurados de indicadores para facilitar la priorización y el trabajo de consenso.

Los resultados de las sesiones de trabajo en equipo se muestran en la tabla siguiente:

Resultado obtenido en sesiones de trabajo

INDICADORES DE ESTRUCTURA

INDICADORES DE PROCESOS

INDICADORES DE RESULTADOS

Primera reunión de trabajo en equipo 7 9 21

Segunda reunión de trabajo en equipo 7 8 14

En la primera reunión de trabajo en equipo se generaron 7 indicadores de estructura, 9 de procesos y 21 de resultados. Para facilitar la síntesis de información, en la segunda reunión de trabajo en equipo se aplicaron los criterios siguientes: [1] Indicadores con mayor puntuación. [2] Indicadores considerados imprescindibles. [3] Reescritura de indicadores con propósito coincidente. [4] Evidencia científica disponible localizada en la revisión bibliográfica, que apoya la inclusión del indicador en el listado definitivo.

Tras la aplicación de los criterios de síntesis de información, se seleccionaron 7 indicadores de estructura, 8 de proceso y 14 de resultado. De esta forma se estableció un conjunto de 29 indicadores de calidad y seguridad para el manejo del paciente con terapia anticoagulante oral.

TAO-ES 01 Pacientes con TAO (antivitamina K) con documento de prescripción

TAO-ES 02 Pacientes con TAO que disponen de un registro único en el área sanitaria

TAO-ES 03 Pacientes con TAO que disponen de un registro del TAO en la historia de salud

TAO-ES 04 Existencia de un procedimiento de atención a paciente con movilidad reducida y TAO

TAO-ES 05 Existencia de un procedimiento de control de conservación y caducidad de medicamentos y productos sanitarios

TAO-ES 06 Existencia de protocolo de manejo de nuevos anticoagulantes

TAO-ES 07 Existencia de alertas informáticas de interacciones farmacológicas

TAO-PRO 08 Pacientes con TAO con cumplimiento terapéutico según criterio establecido

TAO-PRO 09 Pacientes con TAO con una correcta indicación de anticoagulación según criterios establecidos

TAO-PRO 10 Pacientes con TAO con educación sanitaria sobre su proceso

TAO-PRO 11 Existencia de un circuito de comunicación de resultados críticos

TAO-PRO 12 Tiempo de acceso a las unidades de TAO tras la indicación del TAO

TAO-PRO 13 La unidad TAO notifica y analiza los eventos adversos

TAO-PRO 14 Procedimiento de identificación inequívoca del paciente en TAO

TAO-PRO 15 Existencia de coordinación entre centros sanitarios y asociaciones de pacientes

Metodología

61

TAO-RE 16 Pacientes en TAO con complicaciones tromboembólicas graves

TAO-RE 17 Conciliación de la medicación al inicio del TAO

TAO-RE 18 Pacientes con TAO con reevaluación periódica según GPC

TAO-RE 19 La unidad de TAO tiene definidos los momentos de información a pacientes y familia

TAO-RE 20 Tiempo transcurrido entre la toma de muestra y la recepción del plan terapéutico

TAO-RE 21 Pacientes anticoagulados controlados en atención primaria

TAO-RE 22 Pacientes con TAO con tiempo en rango terapéutico

TAO-RE 23 Existencia de una guía de actuación compartida para seguimiento entre atención primaria y atención hospitalaria

TAO-RE 24 Pacientes anticoagulados con complicaciones hemorrágicas mayores

TAO-RE 25 Grado de satisfacción del paciente con TAO con respecto a la atención recibida

TAO-RE 26 Pacientes anticoagulados que disponen de hoja de tratamiento concreta y explícita

TAO-RE 27 Pacientes anticoagulados con educación sobre eventos adversos

TAO-RE 28 Pacientes anticoagulados que disponen de un documento de derivación a atención primaria

TAO-RE 29 Pacientes con TAO y/o familiares a los que se les informa sobre su proceso de manera clara y precisa

Una vez concluida la priorización y síntesis de información se elaboró, para cada uno de los indicadores, una ficha con los siguientes ítems:

INDICADOR Código del Indicador

Enunciado del indicador TAOCriterio al que se asocia

ESTRUCTURA/PROCESO/RESULTADO

Definición y significado del indicador

Naturaleza estadística

Fuentes y evidencias

Umbral recomendado

Cálculo

Indicadores de calidad y seguridad para la atención a pacientes con TAO

65

Indicadores de Estructura


67


Pacientes con TAO (antivitamina K) con documento de prescripción TAO-ES-01

Criterio al que se asocia

ESTRUCTURA


Se define como la entrega al paciente de un documento, preferentemente en formato informatizado, donde conste el INR del día del control, una pauta de dosificación (prescripción) detallada en forma de calendario y la fecha, hora y lugar del siguiente control programado.Asímismo debe constar en dicho documento la razón por la que el paciente toma la medicación anticoagulante, el rango de INR en el que debe mantenerse y aquellos factores de riesgo individuales respecto a la medicación (por ejemplo: alérgico a alguna HBPM, antecedentes de trombopenia inducida por heparina, haber tenido alguna complicación trombo-embólica estando en INR correcto, etc.).

Excepciones: No


Proporción


Fuentes Corte transversal, realizado al menos una vez al mes, donde se verifique el número de pacientes a los que se entrega un documento de prescripción estandarizado y el número total de pacientes sometidos a control ese día.

Evidencias Consenso de grupo de trabajo

Umbral recomendado

>90%

Cálculo

Numerador Número de pacientes con TAO con documento de prescripción estandarizado el día de control

Denominador Número total de pacientes con TAO a los que se le ha realizado el control

68



Pacientes con TAO que disponen de un registro único en el área sanitaria TAO-ES-02


ESTRUCTURA


Se define como la existencia de un registro informatizado único para cada paciente accesible desde cualquier punto del área sanitaria (hospital de referencia y centros de salud de su área).

Excepciones: No


Proporción


Fuentes Corte transversal, realizado al menos una vez al año, donde se verifique todos los registros y la accesibilidad informática de los mismos desde diferentes puntos del sistema.

Evidencias Delivery of optimizad anticoagulant therapy: Consensus Statement from the anticoagulation forum. David a García, al. The Annals of Pharmacoterapy. 2008 July/August, Volume 42. 979-988

Umbral recomendado

70%

Cálculo

Numerador Número de pacientes con TAO con registro único en el área sanitaria

Denominador Número total de pacientes con TAO controlados en el área sanitaria


69


Pacientes con TAO que disponen de un registro del TAO en la historia de salud TAO-ES-03


ESTRUCTURA


Se define como la existencia de una historia de salud del ciudadano donde esté integrado el registro del TAO, accesible desde cualquier punto del área sanitaria (hospital de referencia y centros de salud de su área).

Excepciones: No


Proporción


Fuentes Corte transversal, realizado al menos una vez al año, donde se verifique todos los registros y la accesibilidad informática de los mismos desde diferentes puntos del sistema.

Evidencias Consenso de expertos

Umbral recomendado

> 90%

Cálculo

Numerador Número de pacientes con TAO con historia de salud del ciudadano donde esté integrado el registro del TAO

Denominador Número total de pacientes con TAO

70



Existencia de un procedimiento de atención a paciente con en TAO con movilidad reducida TAO-ES-04


ESTRUCTURA


Existencia de un circuito para pacientes que no pueden acudir a consulta por problemas de movilidad reducida.Determinación del INR en domicilio por la enfermera de AP, facilitación del autoanálisis y autocontrol por el paciente o un familiar/extracción venosa y envío de la muestra al laboratorio de hematología.


Dicotómico


Fuentes Protocolo de coordinación entre la unidad de TAO y AP, que incluya el circuito para pacientes que no pueden acudir a consulta por problemas de movilidad u otras causas.Cursos de formación para el aprendizaje del autocontrol.

Evidencias Comparing Self-Management of Oral Anticoagulant Therapy with Clinic Management. A Randomized Trial. Barbara Menendez-Jandula, MD; Juan Carlos Souto et all, Ann Intern Med. 2005;142:1-10.An evaluation of patient self-testing competency of prothrombin time for managing anticoagulation: pre-randomization results of VA Cooperative Stud y Dolor RJ, et al. J Thromb Thrombolysis 2010;30:263-275

Umbral

100%

Cálculo

Indicador cualitativo (SI/NO)


71


Existencia de un procedimiento de control de conservación y caducidad de medicamentos y productos sanitarios TAO-ES-05


ESTRUCTURA


La unidad dispone de un procedimiento de control, conservación y caducidades de productos sanitarios y medicamentos.


Dicotómico


Fuentes Historia Clínica


Umbral

100%

Cálculo


72



Existencia de un protocolo de manejo de nuevos anticoagulantes TAO-ES-06


ESTRUCTURA


Existencia, en el centro, de un protocolo escrito de manejo de los nuevos fármacos anticoagulantes orales consensuado entre los servicios implicados.El protocolo debe contemplar las indicaciones, contraindicaciones, métodos de vigilancia y actuaciones en caso de complicaciones o intervención quirúrgica o percutánea.


Dicotómico


Fuentes Servicios implicados


Umbral

100%

Cálculo



73


Existencia de alertas informáticas de interacciones farmacológicas TAO-ES-07


ESTRUCTURA


Alertas informáticas de interacciones farmacológicas que están en el programa TAO y se activan informando sobre el tipo y potencia de la interacción con el fármaco testado.


Dicotómico


Fuentes Análisis de los distintos ítems en uso.


Umbral

100%

Cálculo


75

Indicadores de Proceso


77


Pacientes con TAO con cumplimiento terapéutico según criterio establecido TAO-PRO-08


PROCESO


Se define como aquel paciente que tiene adherencia al tratamiento: ingesta del fármaco y realización de los controles analíticos.


Proporción


Fuentes Análisis estadístico mediante corte transversal realizado periódicamente en el programa TAO.


Umbral

>90%

Cálculo

Numerador Número de pacientes con cumplimiento terapéutico según criterio establecido

Denominador Número total de pacientes con TAO

78



Pacientes con TAO con una correcta indicación de anticoagulación según criterios establecidos TAO-PRO-09


PROCESO


Indicación de anticoagulación siguiendo las recomendaciones de Guías de Practica Clínica (American College of Chest Physician Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).


Proporción


Fuentes Análisis estadístico, corte transversal


Umbral

>90%

Cálculo

Numerador Número de pacientes con indicación de TAO según criterios establecidos

Denominador Número total de pacientes con indicación de TAO


79


Pacientes con TAO con educación sanitaria sobre su proceso TAO-PRO-10Criterio al que se asocia

PROCESO


Todos los pacientes con TAO recibirán educación sanitaria en la unidad de TAO sobre las precauciones y los riesgos del tratamiento anticoagulante oral con la finalidad de fomentar el autocuidado. Los cuidados irán orientados a suministrar conocimientos eficientes de su problema de salud, al manejo efectivo del régimen terapéutico, al afrontamiento efectivo de su problema de salud, al afrontamiento familiar y al manejo de la ansiedad y/o temor.


Proporción


Fuentes Registro de asistencia a la sesión educativa en el SIL/Historia Clínica.Valoración de una muestra representativa de pacientes.

Evidencias Indicadores de calidad: criterios para la definición de umbrales. Noviembre 2010, Dr. Miguel Araujo y col. Intendencia de Prestadores. Ministerio de Salud, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.Construcción y validación de indicadores de buenas prácticas sobre seguridad del paciente. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2008 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Umbral

>90%

Cálculo

Numerador Pacientes con TAO que reciben educación en la unidad de TAO

Denominador Total de pacientes con TAO valorados por la unidad

80



Existencia de un circuito de comunicación de resultados críticos TAO-PRO-11Criterio al que se asocia

PROCESO


Se define como la existencia, en los protocolos de anticoagulación, de un servicio o unidad de un sistema de comunicación inmediata (telefónica, telemática) de aquellos resultados que requieran una actuación terapéutica urgente (INR < 1.5 ó INR > 8).


Dicotómico


Fuentes Protocolo Asistencial de Anticoagulación del Servicio o Unidad.Quality measures and benchmarking for warfarin therapy. Daniel M Witt. J thromb Thrombolysis (2011) 31: 242-248


Umbral

100%

Cálculo



81


Tiempo de acceso a las unidades de TAO tras la indicación del TAO TAO-PRO-12


PROCESO


Días transcurridos entre la solicitud de TAO por el especialista correspondiente y la administración del mismo en las unidades de anticoagulación.


Proporción


Fuentes Estadísticas de pacientes nuevos atendidos

Evidencias Consenso de expertos

Umbral

≥80%

Cálculo

Numerador Pacientes que inician TAO antes de siete días

Denominador Total de pacientes atendidos en la unidad

82



La unidad TAO notifica y analiza los eventos adversos TAO-PRO-13Criterio al que se asocia

PROCESO


Número de eventos adversos notificados y analizados respecto a pacientes con TAO que sufren un episodio tromboembólico (ACV o AIT, infarto de miocardio, embolismo pulmonar, embolismo periférico o trombosis protésica) o hemorrágicos.


Proporción


Fuentes Historia clínica


Umbral

>80%

Cálculo

Numerador Número de eventos adversos notificados

Denominador Total de pacientes con complicaciones tromboembólicas y/o hemorrágicas


83


Procedimiento de identificación inequívoca del paciente en TAO TAO-PRO-14Criterio al que se asocia

PROCESO


Procedimiento para la identificación inequívoca de pacientes, muestras y resultados.


Dicotómico


Fuentes Procedimiento para la identificación inequívoca de pacientes, muestras y resultados.

Evidencias Indicadores de calidad: criterios para la definición de umbrales. Noviembre 2010, Dr. Miguel Araujo y col. Intendencia de Prestadores. Ministerio de Salud, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.

Umbral

100%

Cálculo


84



Existencia de coordinación entre centros sanitarios y asociaciones de pacientes TAO-PRO-15


PROCESO


Se considera que existe una coordinación demostrable entre centros sanitarios y asociaciones de pacientes cuando puede objetivarse que existen acuerdos, alianzas, o Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) para la atención a pacientes anticoagulados.


Dicotómico


Fuentes Audit de centros


Umbral

100%

Cálculo


87

Indicadores de Resultado


89


Pacientes en TAO con complicaciones tromboembólicas graves TAO-RE-16Criterio al que se asocia

RESULTADO


Porcentaje de pacientes con TAO que sufren un episodio tromboembólico demostrado (ACV o AIT, infarto de miocardio, embolismo pulmonar, embolismo periférico o trombosis protésica).


Proporción




Umbral

< 2.5%/año

Cálculo

Numerador Pacientes en TAO con evento tromboembólico grave demostrado

Denominador Total de pacientes con TAO

90



Conciliación de la medicación al inicio del TAO TAO-RE-17Criterio al que se asocia

RESULTADO


Pacientes remitidos para inicio del TAO en los que se valora la medicación concomitante en vista a la conciliación de la misma.


Proporción




Umbral

≥ 90%

Cálculo

Numerador Pacientes que inician TAO con registro de conciliación en la Historia de Salud

Denominador Total de pacientes con TAO


91


Pacientes con TAO con reevaluación periódica según GPC TAO-RE-18Criterio al que se asocia

RESULTADO


Pacientes con indicación de tratamiento anticoagulante indefinido a los que periódicamente se les reevalúa y reconfirma esa indicación de anticoagulación.


Proporción



Evidencias Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl): 454S-545S

Umbral

≥ 90%

Cálculo

Numerador Pacientes con TAO con reevaluación según GPC

Denominador Pacientes con TAO de forma indefinida

92



La Unidad de TAO tiene definidos los momentos de de información a pacientes y familia TAO-RE-19


RESULTADO


Existencia de un procedimiento que identifica los momentos de información a pacientes y familia.


Dicotómico


Fuentes Procedimiento documental que identifica los momentos de información a pacientes y familia

Evidencias Nadya Kagansky, MD; Hilla Knobler, MD; Ephraim Rimon, MD; Zinaida Ozer, MD; Shmuel Levy, MD. Safety of Anticoagulation Therapy in Well-informed Older Patients. Arch Intern Med. 2004;164:2044-2050

Umbral

100%

Cálculo



93


Tiempo transcurrido entre la toma de muestra y la recepción del plan terapéutico TAO-RE-20


RESULTADO


El tiempo transcurrido desde que se extrae la muestra para determinación del INR hasta que se entrega al paciente el resultado con la pauta de tratamiento.El tiempo máximo recomendado es de 2 horas.


Proporción



Evidencias Indicadores de calidad: Criterios para la definición de umbrales. Noviembre 2010, Dr. Miguel Araujo, Intendencia de Prestadores. Ministerio de Salud, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente.

Umbral

≥80%

Cálculo

Numerador Pacientes que reciben el plan terapéutico en menos de 2 horas

Denominador Pacientes controlados el día de evaluación

94



Pacientes anticoagulados controlados en atención primaria TAO-RE-21Criterio al que se asocia

RESULTADO


Se define como número de pacientes anticoagulados controlados en Atención Primaria en relación al total de anticoagulados.


Proporción


Fuentes Historia clínicaRegistros hospitalarios


Umbral

>70%

Cálculo

Numerador Pacientes anticoagulados controlados en Atención Primaria

Denominador Total de pacientes anticoagulados


95


Pacientes con TAO con tiempo en rango terapéutico TAO-RE-22Criterio al que se asocia

RESULTADO


Porcentaje de permanencia del INR en rango terapéutico en cada paciente.


Proporción




Umbral

> 70%

Cálculo

Numerador Número de controles en rango terapéutico

Denominador Total de controles realizados al paciente en el año

96



Existencia de una guía de actuación compartida para seguimiento entre atención primaria y atención hospitalaria TAO-RE-23


RESULTADO


Existencia de una guía de actuación compartida para el seguimiento de Atención Primaria – Atención Hospitalaria.


Dicotómico


Fuentes Informe de cumplimientos sobre la existencia de guía de actuación compartida para seguimiento AP-AH


Umbral

100%

Cálculo



97


Pacientes anticoagulados con complicaciones hemorrágicas mayores TAO-RE-24


RESULTADO


Es recomendable que se realice periódicamente (una vez al año) un estudio de la incidencia de accidentes hemorrágicos, diferenciando los graves de los leves.Se debe expresar la tasa de hemorragias mayores por 100 pacientes/año.Se pueden considerar como accidentes hemorrágicos graves los que han precisado ingreso hospitalario o transfusión.


Proporción



Evidencias Hemorrhagic Complications of Anticoagulant and Thrombolytic Treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Sam Schulman, et all, Chest June 2008 133:6 suppl 257S-298S; doi:10.1378/chest.08-0674www.bc Guidelines.ca. Guidelines and Protocols. ADVISORY COMMITTEE. BRITISH. COLUMBIA. MEDICAL Gestión de la terapia con warfarina Fecha de vigencia: 01 de octubre 2010 Am J Med. 1993 Sep;95(3):315-28. Anticoagulant-related bleeding: clinical epidemiology, prediction, and prevention. Landefeld CS, Beyth RJ.Rev Esp Cardiol. 2007;60:1226-32. - Vol.60 Núm 12 DOI: 10.1157/13113927 Morbilidad y mortalidad en pacientes con tratamiento anticoagulante oral José L Navarro, Jesús M Cesar, María A Fernández, Jordi Fontcuberta, Joan C Reverter y Jordi Gol-FreixaEvaluación del programa piloto de descentralización del control del tratamiento anticoagulante oral en el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea Nuin Villanueva, M Ángeles; Arroyo Aniés, M Pilar; Yurss Arruga, Ignacio; Granado Hualde, Ana; Calvo Herrado, Concepción; Elía Pitillas, Fernando; Ayerdi Navarro, Karmele Publicado en Med Clin (Barc). 2005;124:326-31. - vol.124 núm 09

Umbral

<1%Umbral óptimo 0%. Umbral aceptable < 3%. Umbral crítico > 3%

Cálculo

Numerador Número de complicaciones hemorrágicas mayores

Denominador Total en pacientes con TAO

98



Grado de satisfacción del paciente con TAO con respecto a la atención recibida TAO-RE-25


RESULTADO


La unidad de TAO llevará a cabo una encuesta normalizado para medir la satisfacción de los pacientes.


Proporción


Fuentes Encuesta de satisfacción

Ítems de la encuesta de satisfacción

• Número de pacientes con TAO satisfechos con el material recibido para su información.

• Número de pacientes con TAO satisfechos con la disponibilidad para consultar al médico y a la enfermera en caso de duda.

• Número de pacientes con TAO satisfechos con información recibida sobre alimentación.

Umbral

Índice sintético de satisfacción > 80 %

Cálculo

Análisis de la encuesta de satisfacción


99


Pacientes anticoagulados que disponen de hoja de tratamiento concreta y explicita TAO-RE-26


RESULTADO


Se define como el número de pacientes anticoagulados que disponen de hoja de tratamiento con relación al total de anticoagulados.


Proporción


Fuentes Historia clínica, Registros hospitalarios, Auditoría


Umbral

> 80%

Cálculo

Numerador Pacientes anticoagulados que disponen de hoja de tratamiento


100



Pacientes anticoagulados con educación sobre eventos adversos TAO-RE-27Criterio al que se asocia

RESULTADO


Se define como el número de pacientes anticoagulados que han recibido educación sobre eventos adversos con relación al total de anticoagulados.


Proporción




Umbral

> 80%

Cálculo

Numerador Pacientes anticoagulados que han recibido educación sobre eventos adversos



101


Pacientes anticoagulados que disponen de un documento de derivación a atención primaria TAO-RE-28


RESULTADO


Se define como el número de pacientes anticoagulados que disponen de un documento de derivación a atención primaria con relación al total de anticoagulados.


Proporción




Umbral

>80%

Cálculo

Numerador Pacientes anticoagulados que disponen de documento de derivación a AP


102



Pacientes con TAO y/o familiares a los que se les informa sobre su proceso de manera clara y precisa TAO-RE-29


RESULTADO


La unidad de TAO llevará a cabo una encuesta normalizada para medir la educación sanitaria de los pacientes.Se define como la constatación documentada de que el paciente (y/o los familiares que actúen como cuidadores) disponen de información veraz, suministrada por los profesionales sanitarios que atienden su proceso de anticoagulación, respecto a la justificación de la necesidad del tratamiento, la forma correcta de realizarlo, la justificación y el modo de realizar los controles analíticos de ajuste de dosis y de las circunstancias personales intercurrentes (fármacos, dieta, comorbilidades) que pueden influir en la calidad del tratamiento.


Proporción


Fuentes Encuesta de educación sanitaria.Encuesta específica, realizada al menos una vez al año, sobre una muestra significativa del total de pacientes, donde se verifique que el paciente (y/o cuidadores) disponen de información veraz sobre la justificación de la necesidad del tratamiento, la forma correcta de realizarlo, la justificación y el modo de realizar los controles analíticos de ajuste de dosis y de las circunstancias personales intercurrentes (fármacos, dieta, comorbilidades) que pueden influir en la calidad del tratamiento.

Ítems de la encuesta de educación sanitaria

• Número de pacientes con TAO que conocen signos de alarmas para acudir a control urgente1.• Número de pacientes con TAO con información sobre posología e interacciones del TAO2.• Número de pacientes con TAO para el manejo del régimen terapéutico3.• Número de cuidadores capacitados para el manejo del régimen terapéutico.• Número de pacientes con TAO que reciben recomendaciones en caso de sangrado4.• Pacientes anticoagulados informados sobre la actitud que se debe seguir ante patología

intercurrente.

Umbral

Índice sintético de educación sanitaria >70 %

Cálculo

Análisis de la encuesta de educación sanitaria

1 Porcentaje de pacientes en tratamiento anticoagulante oral que conocen, al menos, tres signos de alarma que, en caso de presentarse, serían motivo para acudir a un control urgente o consultar con su centro de referencia por alto riesgo de complicación.

2 Atención por enfermería especializada que incluya educación sanitaria en la fase de inicio, así como instrucciones al entregar periódicamente el documento informatizado o al recoger información de estos ítems mientras está realizando la analítica.

3 Pacientes que transmiten (de forma autónoma o suplido por su cuidador/a) un adecuado grado de comprensión sobre su régimen terapéutico específico (tratamiento farmacológico y no farmacológico: proceso de su enfermedad, auto-monitorización, dieta, cuidados, prevención de riesgos y actividad prescrita): (NOC ≥3)

4 Pacientes anticoagulados que tienen indicaciones claras sobre lo que deben hacer en caso de sangrado. Evidencia: Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G; American College of Chest Physicians Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):160S-198S.

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indicadores de calidad y seguridad en tao

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