ii jornada de controversias en citodiagnostico ii jornada de controversias en citodiagnostico...

II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICOII JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO

Utilidad de la citología en Utilidad de la citología en las infecciones las infecciones cervicovaginales.cervicovaginales.


•La citología cervicovaginal es La citología cervicovaginal es desde hace 30 años el método desde hace 30 años el método idóneo para la detección idóneo para la detección precoz del cáncer de cérvix.precoz del cáncer de cérvix.

•La lectura morfológica y La lectura morfológica y hormonal puede quedar hormonal puede quedar invalidada ( satisfactoria pero invalidada ( satisfactoria pero limitada o insatisfactoria ) por limitada o insatisfactoria ) por la presencia de un proceso la presencia de un proceso inflamatorio.inflamatorio.


En la práctica diaria la consulta En la práctica diaria la consulta por molestias inflamatorias por molestias inflamatorias vulvo-vaginales ( prurito, flujo vulvo-vaginales ( prurito, flujo anómalo, dolor, escozor...) anómalo, dolor, escozor...) representa entre un 15-20% de representa entre un 15-20% de todas las consultas.todas las consultas.

Elevado coste sanitario y Elevado coste sanitario y personal para la mujer.personal para la mujer.


•Flora saprofitaFlora saprofita

•Vaginosis.Vaginosis.

•Vaginitis.Vaginitis.


Categoría General Categoría General ( opcional ) del Sistema ( opcional ) del Sistema BethesdaBethesda

- Cambios celulares - Cambios celulares benignosbenignosCategoría General del Categoría General del Sistema Bethesda 2001 Sistema Bethesda 2001 ( opcional )( opcional )

- Negativo para lesiones - Negativo para lesiones intraepiteliales malignas.intraepiteliales malignas.


a) Cambios celulares benignos a) Cambios celulares benignos asociados a infecciones.asociados a infecciones.

b) Cambios celulares benignos b) Cambios celulares benignos reactivosreactivos

Diagnósticos descriptivos Diagnósticos descriptivos del Sistema Bethesdadel Sistema Bethesda

1.- Modificaciones celulares 1.- Modificaciones celulares benignas.benignas.


a) Cambios celulares benignos a) Cambios celulares benignos asociados a asociados a presencia de presencia de microorganismos.microorganismos.

b) Cambios celulares benignos b) Cambios celulares benignos reactivosreactivos

Diagnósticos descriptivos Diagnósticos descriptivos del Sistema Bethesda 2001del Sistema Bethesda 2001


Cambios celulares benignos Cambios celulares benignos asociados a presencia de asociados a presencia de microorganismos:microorganismos:-Trichomonas vaginalis.-Trichomonas vaginalis.-Hongos de morfología -Hongos de morfología compatible con Cándida spp.compatible con Cándida spp.-Cambios en la flora vaginal Cambios en la flora vaginal sugestivos de sugestivos de vaginosisvaginosis bacteriana.bacteriana.- Bacterias cuya morfología es Bacterias cuya morfología es compatible con Actinomyces compatible con Actinomyces spp.spp.-Cambios celulares asociados a Cambios celulares asociados a la presencia de Herpes.la presencia de Herpes.-Otros..Otros..

Consistent-Estar de acuerdo /ser compatible ( consecuente/coherente ).

El diagnóstico citológico no es un método definitivo para la identificación microbiológica


Flora saprofita:Flora saprofita:

En el ecositema vaginal de una En el ecositema vaginal de una mujer normal existe una gran mujer normal existe una gran diversidad de especies diversidad de especies microbianas, la mayoría Gram microbianas, la mayoría Gram positivas como el Lactobacillus positivas como el Lactobacillus acidophilus, cuya presencia es acidophilus, cuya presencia es importante para la integridad de importante para la integridad de la mucosa vaginal.la mucosa vaginal.


Flora saprofita (2):Flora saprofita (2):

El antiguo concepto de que la El antiguo concepto de que la vagina es colonizada vagina es colonizada exclusivamente por lactobacilos, exclusivamente por lactobacilos, se ha modificado en la actualidad, se ha modificado en la actualidad, estando constituida la flora sana estando constituida la flora sana residente de una vagina normal residente de una vagina normal por una gran variedad de por una gran variedad de bacterias aerobias y anaerobias. bacterias aerobias y anaerobias.


• Aerobios grampositivosAerobios grampositivosLactobacillus (Döderlein)Lactobacillus (Döderlein) 50-75%50-75%CorynebacteriumCorynebacterium 30%30%Estreptococos no hemolíticosEstreptococos no hemolíticos 25-35%25-35%EnterococosEnterococos 20-30%20-30%Estafilococo epidermidisEstafilococo epidermidis 40-55%40-55%Estafilococo aureusEstafilococo aureus 0-5%0-5%

• Aerobios gramnegativosAerobios gramnegativosEscherichia colliEscherichia colli 10-30%10-30%Gardnerella vaginalisGardnerella vaginalis 25%25%

• AnaerobiosAnaerobiosClostridiumClostridium 5-20%5-20%PeptoestreptococosPeptoestreptococos 25-35%25-35%BacteroidesBacteroides 20-40%20-40%FusobacteriumFusobacterium 5-25%5-25%

Flora vaginal normalFlora vaginal normal


Lactobacillus vaginalis:Lactobacillus vaginalis:

Descrito por vez primera en Descrito por vez primera en Leipzig por Döderlein en 1892, Leipzig por Döderlein en 1892, como bacterias de forma recta e como bacterias de forma recta e inmóviles.inmóviles.

Acidifica el medio, creando un pH Acidifica el medio, creando un pH ácido por fermentación láctica de ácido por fermentación láctica de los azúcares.los azúcares.

Su crecimiento se ve favorecido Su crecimiento se ve favorecido por la presencia de glucógeno.por la presencia de glucógeno.


En ocasiones pueden En ocasiones pueden acidificar el medio de acidificar el medio de forma intensa ocasionando forma intensa ocasionando una irritación de la mucosa una irritación de la mucosa vaginal, mostrando un vaginal, mostrando un aspecto citológico aspecto citológico caracterizado por la caracterizado por la abundancia de bacilos y abundancia de bacilos y citolisis.citolisis.


Vaginosis:Vaginosis:

Alteraciones en el ecosistema Alteraciones en el ecosistema microbiano vaginal que en un microbiano vaginal que en un principio no muestran principio no muestran síntomas, pero cuya presencia síntomas, pero cuya presencia puede alterar su equilibrio y puede alterar su equilibrio y secundariamente dar lugar a secundariamente dar lugar a inflamación.inflamación.


Vaginosis (2):Vaginosis (2):

A- Pueden cursar de forma A- Pueden cursar de forma asintomática.asintomática.

B- Pueden causar una B- Pueden causar una secreción vaginal anómala secreción vaginal anómala ( 10-45 % ).( 10-45 % ).

C- Secundariamente pueden C- Secundariamente pueden originar una inflamación.originar una inflamación.


Criterios Clínicos ( de Amsel y cols )1. Flujo homogéneo lechoso1. Flujo homogéneo lechoso

(disuria, polaquiuria, tenesmo)(disuria, polaquiuria, tenesmo)

2. pH > 4’52. pH > 4’5

3. Test de las aminas - prueba de olor a pescado con 3. Test de las aminas - prueba de olor a pescado con KOH 10% KOH 10% (putresceína, cadaverina, trimetilamina)(putresceína, cadaverina, trimetilamina)

4. Presencia de células guía (“clue cells”)4. Presencia de células guía (“clue cells”)

- Sin leucocitos- Sin leucocitos

- Ausencia de bacilos de Döderlein (lactobacilos)- Ausencia de bacilos de Döderlein (lactobacilos)

Criterios Clínicos ( de Amsel y cols )1. Flujo homogéneo lechoso1. Flujo homogéneo lechoso

(disuria, polaquiuria, tenesmo)(disuria, polaquiuria, tenesmo)

2. pH > 4’52. pH > 4’5

3. Test de las aminas - prueba de olor a pescado con 3. Test de las aminas - prueba de olor a pescado con KOH 10% KOH 10% (putresceína, cadaverina, trimetilamina)(putresceína, cadaverina, trimetilamina)

4. Presencia de células guía (“clue cells”)4. Presencia de células guía (“clue cells”)

- Sin leucocitos- Sin leucocitos

- Ausencia de bacilos de Döderlein (lactobacilos)- Ausencia de bacilos de Döderlein (lactobacilos)ES NECESARIA LA APARICION DE AL MENOS TRES DE LOS CRITERIOSES NECESARIA LA APARICION DE AL MENOS TRES DE LOS CRITERIOS

CULTIVO DE DUDOSA UTILIDAD.CULTIVO DE DUDOSA UTILIDAD.ES NECESARIA LA APARICION DE AL MENOS TRES DE LOS CRITERIOSES NECESARIA LA APARICION DE AL MENOS TRES DE LOS CRITERIOS

CULTIVO DE DUDOSA UTILIDAD.CULTIVO DE DUDOSA UTILIDAD.


Bacterias que cursan con Vaginosis:Bacterias que cursan con Vaginosis:

A- Gardnerella vaginalis ( anaerobio facultativo ).A- Gardnerella vaginalis ( anaerobio facultativo ).

B- Mobiluncus spp ( bacteria anaerobia ).B- Mobiluncus spp ( bacteria anaerobia ).

C- Bacterioides spp ( anaerobia ).C- Bacterioides spp ( anaerobia ).

D- Mycoplasma hominis.D- Mycoplasma hominis.

Incidencia:Incidencia: Gardnerella 8,3 % de pacientes con Gardnerella 8,3 % de pacientes con sítomatología.sítomatología.

Asociaciones:Asociaciones: Se asocia a Trichomonas y Se asocia a Trichomonas y Cándida y nunca a bacilos de Döderlein.Cándida y nunca a bacilos de Döderlein.

Factores predisponentes:Factores predisponentes: DIU DIU


Haemophilus vaginalis – Gardnerella vaginalisHaemophilus vaginalis – Gardnerella vaginalis


Ausencia de leucocitos.Ausencia de leucocitos.20% de células clave20% de células clave


a) Cambios celulares benignos a) Cambios celulares benignos asociados a asociados a presencia de presencia de microorganismos.microorganismos.

Diagnósticos descriptivos del Diagnósticos descriptivos del Sistema Bethesda 2001Sistema Bethesda 2001


Cambios en la flora vaginal Cambios en la flora vaginal sugestivos de sugestivos de vaginosisvaginosis bacteriana.bacteriana.


Vaginitis:Vaginitis: Concepto clínico Concepto clínico que indica inflamación de la que indica inflamación de la vagina.vagina.

Vagino-cervicitis:Vagino-cervicitis: Incluye Incluye inflamación del cérvix.inflamación del cérvix.

Colpitis:Colpitis: Térmico Térmico colposcópico que indica colposcópico que indica inflamación del cérvix.inflamación del cérvix.


Mecanismos de defensa:Mecanismos de defensa:

1.- Epitelio1.- Epitelio

2.- Flora láctica vaginal:2.- Flora láctica vaginal:

* ph > 4.* ph > 4.

* Peróxido de hidrógeno.* Peróxido de hidrógeno.


Mecanismos de defensa:Mecanismos de defensa:

3.- Secreciones vaginales dotadas 3.- Secreciones vaginales dotadas de sustancias antimicrobianas: de sustancias antimicrobianas: Complemento, lisozima, Complemento, lisozima, lactoferrina, zinc... ).lactoferrina, zinc... ).

4.- Sistemas inmunidad:4.- Sistemas inmunidad:

* Celular ( * Celular ( macrófagos/leucocitos macrófagos/leucocitos polimorfonucleares ).polimorfonucleares ).

* Humoral ( IgA ).* Humoral ( IgA ).


Los aspectos citológicos de Los aspectos citológicos de la cervicovaginitis deben la cervicovaginitis deben incluir: incluir: -- Presencia de Presencia de leucocitos polimorfonucleares leucocitos polimorfonucleares neutrófilos y/o histiocitos, neutrófilos y/o histiocitos, sobre un fondo sucio. sobre un fondo sucio. - Cambios celulares - Cambios celulares benignos, similares a los benignos, similares a los descritos como reactivos descritos como reactivos asociados a inflamación en la asociados a inflamación en la clasificación de Bethesda. clasificación de Bethesda. - Identificación del - Identificación del germengermen


Cambios celulares Cambios celulares citoplasmáticos en un proceso citoplasmáticos en un proceso inflamatorio:inflamatorio:

-Vacuolización citoplasmáticaVacuolización citoplasmática

-Halos perinucleares.Halos perinucleares.

-Policromasia.Policromasia.

-Inclusiones leucocitariasInclusiones leucocitarias

-Lisis celular.Lisis celular.


Vacuolización citoplasmáticaVacuolización citoplasmática


Halos perinuclearesHalos perinucleares


PolicromasiaPolicromasia


Inclusiones leucocitariasInclusiones leucocitarias


Lisis celularLisis celular


Cambios celulares nucleares en Cambios celulares nucleares en un proceso inflamatorio:un proceso inflamatorio:

-Alteraciones en la forma.Alteraciones en la forma.

-Alteraciones en el tamaño.Alteraciones en el tamaño.

-Alteraciones en el número.Alteraciones en el número.

-Alteraciones en su cromatismo.Alteraciones en su cromatismo.

-Cariorrexis y cariolisis.Cariorrexis y cariolisis.


Alteraciones en la forma:Alteraciones en la forma:


Alteraciones en el tamaño:Alteraciones en el tamaño:

Incremento en 1,5 a 2 vecesIncremento en 1,5 a 2 veces


Alteraciones en el Alteraciones en el número:número:

Binucleación o Binucleación o multinucleaciónmultinucleación


Alteraciones en el cromatismo Alteraciones en el cromatismo nuclear.nuclear.


Cariorrexis y cariolisis:Cariorrexis y cariolisis:


Nucleolos prominentes o Nucleolos prominentes o múltiplesmúltiples

Consistent: Estar de acuerdo /ser compatible ( consecuente/coherente ).

El diagnóstico citológico no es un método definitivo para la identificación microbiológica


Cervicovaginitis bacterianas:Cervicovaginitis bacterianas:

BacteroidesBacteroides 36,9 %.36,9 %.

EnterobacteriasEnterobacterias 25,8 %. 25,8 %. ( E.coli, ( E.coli, bacterias coliformes, Proteus...)bacterias coliformes, Proteus...)

EnterococosEnterococos 12,3 %.12,3 %.

Cocos anaerobiosCocos anaerobios 6,2 %. 6,2 %. (( De Decker )De Decker )

Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis ( vaginosis bacteriana ).( vaginosis bacteriana ).


1.-Cervicovaginitis bacterianas.1.-Cervicovaginitis bacterianas.

2.-Cervicovaginitis por hongos.2.-Cervicovaginitis por hongos.

3.-Cervicovaginitis por virus.3.-Cervicovaginitis por virus.

4.-Protozoos.4.-Protozoos.

5.-Otros: Metazoos; Artrópodos; 5.-Otros: Metazoos; Artrópodos; Cuerpos extraños...Cuerpos extraños...


Cervicovaginitis Cervicovaginitis bacterianas:bacterianas:


Cervicovaginitis bacterianas Cervicovaginitis bacterianas ( Leptothrix ):( Leptothrix ):

-Abundantes filamentos Abundantes filamentos entrecruzados entre sí entrecruzados entre sí ( tricobacterias ).( tricobacterias ).-8,56 % se asocia a hongos y 8,56 % se asocia a hongos y Trichomonas. Trichomonas. Sociedad Española de CitologíaSociedad Española de Citología

-Cervicovaginitis de grado leve.Cervicovaginitis de grado leve.


Leptothrix Leptothrix vaginalis.vaginalis.


Cervicovaginitis bacterianas ( Chlamydia ):Cervicovaginitis bacterianas ( Chlamydia ):

-Bacteria Gram negativa, intermedia entre las Bacteria Gram negativa, intermedia entre las rickettsias y los virus.rickettsias y los virus.

-Intracelulares obligados..Intracelulares obligados..

-No se cultiva en medios artificaciales/ Cultivo No se cultiva en medios artificaciales/ Cultivo celular.celular.

-Para algunos autores ( Decker ) su presencia no Para algunos autores ( Decker ) su presencia no equivale a infección.equivale a infección.

-Se transmite por vía sexual/madre a hijo.Se transmite por vía sexual/madre a hijo.

-Incidencia escasa 0,14 % de procesos Incidencia escasa 0,14 % de procesos inflamatorios inflamatorios DexeusDexeus


Chlamydia T.Chlamydia T.

Fernández Cid


Chlamydia T.Chlamydia T.

-Metaplasia.-Metaplasia.

-Acúmulos “moruliformes ” de -Acúmulos “moruliformes ” de leucocitos polimorfonucleares leucocitos polimorfonucleares neutrófilos.neutrófilos.

-Cambios inflamatorios en Cambios inflamatorios en células metaplásicas: células metaplásicas:

* Eosinofilia/anfofilia.* Eosinofilia/anfofilia.

* Vacuolas.* Vacuolas.

* Halos perinucleares.* Halos perinucleares.

* Canibalismo.* Canibalismo.

* Cariorrexis.* Cariorrexis.

* Picnosis.* Picnosis.


Betheesda 2001 - Chlamydia Betheesda 2001 - Chlamydia T.T.


Cervicovaginitis bacterianas Cervicovaginitis bacterianas ( Actinomices ):( Actinomices ):

-Bacilos Gram positivos, filamentosos y Bacilos Gram positivos, filamentosos y oportunistas.oportunistas.

-Se asocia a la presencia de cuerpos extraños Se asocia a la presencia de cuerpos extraños vaginales y/o uterinos ( DIU ).vaginales y/o uterinos ( DIU ).

-Para algunos autores Para algunos autores ( J.A. Perea Ortiz ),( J.A. Perea Ortiz ), los DIU los DIU deberían ser retirados en presencia de deberían ser retirados en presencia de Actinomices.Actinomices.

-Valorar la utilidad de realizar improntas de Valorar la utilidad de realizar improntas de DIU.DIU.

-Muestra en citología una típica imagen en Muestra en citología una típica imagen en araña por la confluencia de múltiples araña por la confluencia de múltiples formaciones filamentosas.formaciones filamentosas.


Actinomices IsraeliActinomices Israeli


Candidiasis Candidiasis (presencia de microorganismos fúngicos (presencia de microorganismos fúngicos morfológicamente compatibles con Cándida spp.)morfológicamente compatibles con Cándida spp.)

-Hongos oportunistas del género Cándida, -Hongos oportunistas del género Cándida, de los que hay unas 30 especies de las que de los que hay unas 30 especies de las que nos interesan: Cándida Albicans y nos interesan: Cándida Albicans y Cándida/Torulopsis Glabrata.Cándida/Torulopsis Glabrata.

-Esporas, seudohifas e hifas verdaderas -Esporas, seudohifas e hifas verdaderas eosinófilas o gris pardo.eosinófilas o gris pardo.

-Factores predisponentes de infección -Factores predisponentes de infección micóticamicóticaEmbarazo, diabetes, anovulatorios, Embarazo, diabetes, anovulatorios, infecciones previas, tratamiento infecciones previas, tratamiento antibiótico...antibiótico...


CandidiasisCandidiasis

-17,1 % de las pacientes.17,1 % de las pacientes.

-27,2 de las infecciones.27,2 de las infecciones.

-Cursa con:Cursa con:

Leucorrea, prurito, dispareunia, Leucorrea, prurito, dispareunia, disuria ( 4% asintomáticas ).disuria ( 4% asintomáticas ).


Candida spp.Candida spp.


Cándida Glabrata (Torulopsis Cándida Glabrata (Torulopsis glabrata).glabrata).

-Esporos que no forman Esporos que no forman seudohifas.seudohifas.

-Se disponen agrupadas en -Se disponen agrupadas en acúmulos de 8-10 elementosacúmulos de 8-10 elementos


Cándida Cándida GlabrataGlabrata


Cervicovaginitis por virus Cervicovaginitis por virus ( Herpes Virus ): ( Herpes Virus ):

-Herpes Simple tipo 2.Herpes Simple tipo 2.

-Permanece en estado de Permanece en estado de latencia.latencia.

-Se transmite por contacto pero Se transmite por contacto pero no se considera una enfermedad no se considera una enfermedad venérea.venérea.

-Origina vulvo-vagino-cervicitis.Origina vulvo-vagino-cervicitis.


Cervicovaginitis por virus Cervicovaginitis por virus ( Herpes Virus ): ( Herpes Virus ):-Aparece en un 0,02 % de las Aparece en un 0,02 % de las citologías y en un 0,07 % de las citologías y en un 0,07 % de las extensiones inflamatorias extensiones inflamatorias ( López Marín ).( López Marín ).

-Cursa con quemazón genital, Cursa con quemazón genital, dispareunia y flujo vaginal.dispareunia y flujo vaginal.

-Muestra lesiones vesículo-Muestra lesiones vesículo-ampollosas y ulceradas sobre ampollosas y ulceradas sobre fondo eritematoso.fondo eritematoso.


(Herpes Virus) (Herpes Virus) MultinucleaciónMultinucleación

(Herpes Virus) Inclusiones(Herpes Virus) Inclusiones


Cervicovaginitis por Cervicovaginitis por virusvirus

( Papilomavirus ( Papilomavirus HPV )HPV )


Protozoos flagelados ( Trichomonas Protozoos flagelados ( Trichomonas vaginalis ):vaginalis ):

Protozoo flagelado piriforme de unas 8-40 Protozoo flagelado piriforme de unas 8-40 micrómetros. (2-4 veces el tamaño de un micrómetros. (2-4 veces el tamaño de un leucocito), cianófilo, de núcleo alargado y leucocito), cianófilo, de núcleo alargado y excéntrico, que presenta granulaciones excéntrico, que presenta granulaciones citoplasmáticas.citoplasmáticas.


Protozoos flagelados Protozoos flagelados ( Trichomonas vaginalis ):( Trichomonas vaginalis ):

-Cursa con atipias celulares Cursa con atipias celulares ( posible papel en la aparición ( posible papel en la aparición del cáncer de cérvix ).del cáncer de cérvix ).

-Su transmisión es sexual, Su transmisión es sexual, aunque se han descrito otros aunque se han descrito otros excepcionales mecanismos por excepcionales mecanismos por su larga supervivencia en agua su larga supervivencia en agua caliente ( más de 6 horas ), caliente ( más de 6 horas ), canal del parto...canal del parto...


Protozoos flagelados Protozoos flagelados ( Trichomonas vaginalis ):( Trichomonas vaginalis ):

-Aparece en un 6,93 % de los frotis Aparece en un 6,93 % de los frotis inflamatorios.inflamatorios.

-Puede asociarse a Gardenerella y Puede asociarse a Gardenerella y con menor frecuencia a Cándidas.con menor frecuencia a Cándidas.

-Se diagnostica con facilidad Se diagnostica con facilidad mediante los exámenes en fresco y mediante los exámenes en fresco y tinciones con Papanicolaou.tinciones con Papanicolaou.

Trichomonas vaginalis:Trichomonas vaginalis:--Fondo sucio/detritos celulares.Fondo sucio/detritos celulares.-Abundantes leucocitos.Abundantes leucocitos.-Anisocariosis.Anisocariosis.-Hipercromasia nuclear.Hipercromasia nuclear.-Seudoeosinofilia.Seudoeosinofilia.-Vacuolas.Vacuolas.-Halos perinucleares.Halos perinucleares.

Trichomonas vaginalisTrichomonas vaginalis


Artrópodos ( Ladillas )Artrópodos ( Ladillas )


Huevos de EnterobiusHuevos de Enterobius

( Atkinson )( Atkinson )


Cuerpos extraños ( fibras Cuerpos extraños ( fibras vegetales )vegetales )

( Atkinson )( Atkinson )


M. Remezal AECCM. Remezal AECC


M. Remezal AECCM. Remezal AECC

Flora saprofita normalFlora saprofita normal 2379 ( 58,0% )2379 ( 58,0% )

No se observa floraNo se observa flora 1018 ( 24,8% )1018 ( 24,8% )

Inflamación inespecíficaInflamación inespecífica 342 ( 8,3% )342 ( 8,3% )

Flora bacteriana cocobacilar Flora bacteriana cocobacilar 51 51 (1,2% )(1,2% )

GardnerellaGardnerella 96 96 ( 2,3% )( 2,3% )

Hongos Hongos 208208 (5,1% )(5,1% )

Trichomonas Trichomonas 8 8 ( 0,2% )( 0,2% )


- FROTIS CITOLÍTICO.FROTIS CITOLÍTICO.

- FROTIS ATRÓFICO INFLAMATORIO.FROTIS ATRÓFICO INFLAMATORIO.

- ASCUS DE PROBABLE CAUSA ASCUS DE PROBABLE CAUSA REACTIVA.REACTIVA.

- FLORA NO SAPROFITA HABITUAL.FLORA NO SAPROFITA HABITUAL.

-CHLAMYDIA.CHLAMYDIA.

-FLORA MIXTA.FLORA MIXTA.

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