DIAGNÓSTICOHISTORIA PSICOLÓGICA

Documento de mayor importancia en lo que se refiere a la interacción del psicólogo con su paciente , se refiere a todos los aspectos de la vida del paciente, incluyendo desarrollo y crecimiento , experiencias interpersonales en cada etapa del ciclo vital . 0BJETIVO:Emitir un diagnósticoValorar los factores biológicos y socialesFormular posibles alternativas de tratamiento

1. DATOS INFORMATIVOS

Nombre Lugar y fecha de nacimientoEscolaridadEdadSexo ReligiónDomicilioRemitido por:Fecha de la consulta

2. MOTIVO DE CONSULTARazones por la cual es necesaria la consulta ( bajo rendimiento, no atiende a clases.)

3. Historia de la enfermedad¿Desde hace que tiempo empezaron los síntomas?¿ Cómo se manifestaron?¿ Cuál fue la causa aparente?¿ Cómo evolucionaron los síntomas?¿Qué otros síntomas se presentan?¿ Qué tratamiento a recibido?¿Cuál es el estado actual del sujeto?

4. ANTECEDENTES PERSONALES NORMALES

PRECONCEPCIONAL (relaciones afectivas, estado de salud, etc.)CONCEPCIONAL( planificado, hábitos de los padres)EMBARAZO (edad de la madre, tipo de alimentación, enfermedades, amenazas de aborto, impacto emocional)PARTOPrematuro ( menor de 37 semanas)a término ( 39 a 40 semanas)pos- término (mayor de 40 semanas)pesohipoxiaApgarParto ( normal cesárea)Tiempo labor de parto

POST NATALAlimentaciónHorarios de sueñoControles médicosDesarrollo motriz, adaptativo, lenguajePRIMERA INFANCIA 1 a 3 añosEdad en la que empezó a caminar y hablarRelaciones con los hermanos y padresControl de esfínteresDesarrollo motriz adaptativo y lenguajeSEGUNDA INFANCIA 3 a 6 añosEdad de ingreso al jardín, etapa de adaptación, relación con sus compañeros.Juegos preferidosAlimentaciónCumplimiento de tareasComportamiento del niño en la casa y el jardín

TERCERA INFANCIA 6 a 12 añosSociabilidadAdaptación a la escuelaActitud hacia los deberesManera de enfrentar y resolver problemasComunicación con los padresPUBERAL 12 A 14 añosCambios físicos y psicológicosDesarrollo de caracteres sexuales Atracción al sexo opuestoEtapa de enamoramientoComportamiento en el hogarRelación entre hermanos, amigos y compañerosMaterias que le gustas

ADOLESCENCIA 14 a 18 añosToma de conciencia del mundoConflictos con los padresCambios físicos y psicológicosEtapa de comportamiento contradictorioAgresividad , independencia, autoestima, timidezMadurez emocionalRendimiento en los estudiosComunicación dentro y fuera del hogar Necesidades psico sociales

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Enfermedades médicas y psicológicas del paciente

desde el nacimiento a la fecha de evaluación, hospitalizaciones, trastornos mentales, trastornos cráneo encefálicos.

Datos de los padres ( profesión, hábitos, condición económica, rasgos de personalidad)

Estructura familiar ( completa , incompleta , reconstruida, familia funcional, familia disfuncional)

Lugar que ocupa entre los hermanos Dinámica familiar Genograma

6. HISTORIA FAMILIAR PATOLÓGICA Enfermedades del núcleo familiar Presencia de cuadros convulsivos MalformacionesEnfermedades comunes7. EXAMEN DE FUNCIONES Aspecto general del paciente, vestimenta

acorde a la edad, colaboración durante la entrevista , como se desenvuelve.

Las funciones que se deben considerar son las siguientes:• CONCIENCIA, tiempo y espacio( hiperlúcida, normal, obnubilación,)• ATENCIÓN, (hipo-prosexia, aprosexia, hiperprosexia)• MEMORIA, amnesia parcial, amnesia total, hipomnesia, alucinaciones

de memoria)• SENSOPERCEPCIONES ( hiperestecia, hipoestecia, retardo en la

percepción, alucinaciones)• INTELIGENCIA si está dentro de los límites normales• AFECTIVIDAD: emociones, sentimientos y pasiones• VOLUNTAD: abulia, hipobulia, apraxia, • PENSAMIENTO : aceleración, retardo, bloqueo, disgregado,

incoherencia.• HABITOS: sueño alimentación• INSTINTOS: de vida, muerte,conservación• PSICOMOTRICIDAD: Normal o alterada• LENGUAJE: coherente, incoherente, claro y fluiso, confuso.

9. DIAGNÓSTICO PROVISIONALAgrupar varios diagnósticos antes de llegar a undiagnóstico final.Ejemplo: Retardo mental, disfunción familiar y depresión.10. TEST PSICOLÓGICOS SUGERIDOSSe analiza que tipos de test psicológicos se pueden aplicar a los pacientes .TEST DE ORGANICIDAD: Bender, BentonTEST DE INTELIGENICA: Wisc, Dat – 5TEST DE PERSONALIDAD:

Proyectivos: CAT, HTP, CORMANCuestionarios: CACIA, BASS – 3, HSPQ, WILLOUGHBY

TEST DE AFECTIVIDAD:DEPRESION. STAIC, HAMILTONANSIEDAD HAD

11. EXAMENES COMPLEMENTARIOSExamen visualAudiometríaConsulta con pediatraInterconsulta con neurólogo

12.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se obtiene de los datos encontrados en la

historia de la enfermedad y el examen de funciones, se lo realiza agrupando signos y síntomas que se encuentran en el diagnóstico provisional.Resulta de la comparación de las diferentes entidades psicológicas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

TDA D AGENERAL ESPECÍFICA

DEPRESIÓN ENDÓGENA REACTIVA

Con hipera

Sin hiper

L E C

Distracción

Se mueve en exceso

Habla en exceso

Interrumpe se inmiscuye

Confunde e invierte letras y

números

WISC R. CI =96

BENDER

COMPETENCIAS CURR

13. DIAGNÓSTICO DEFINITIVOParte nuclear de la entrevista psicológica

14. PRONÓSTICOSe fundamenta en tres aspectos:

1. Duración y tipo de diagnóstico ( más de 6 meses crónico)2. Estructura socio familiar3. Condiciones socio económicas15. TRATAMIENTOPermite establecer un plan de trabajo a seguir con el paciente ,

debe dirigirse a los síntomas esenciales y estar orientado al problema

16. RECOMENDACIONESEs el asesoramiento que se imparte a nivel de todos los sectores

que confluyen en la enfermedad, ejemplo asesoramiento pedagógico, terapia familiar, trabajo interdisciplinario.