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DIAGNÓSTICOHISTORIA PSICOLÓGICA
Documento de mayor importancia en lo que se refiere a la interacción del psicólogo con su paciente , se refiere a todos los aspectos de la vida del paciente, incluyendo desarrollo y crecimiento , experiencias interpersonales en cada etapa del ciclo vital . 0BJETIVO:Emitir un diagnósticoValorar los factores biológicos y socialesFormular posibles alternativas de tratamiento
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1. DATOS INFORMATIVOS
Nombre Lugar y fecha de nacimientoEscolaridadEdadSexo ReligiónDomicilioRemitido por:Fecha de la consulta
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2. MOTIVO DE CONSULTARazones por la cual es necesaria la consulta ( bajo rendimiento, no atiende a clases.)
3. Historia de la enfermedad¿Desde hace que tiempo empezaron los síntomas?¿ Cómo se manifestaron?¿ Cuál fue la causa aparente?¿ Cómo evolucionaron los síntomas?¿Qué otros síntomas se presentan?¿ Qué tratamiento a recibido?¿Cuál es el estado actual del sujeto?
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4. ANTECEDENTES PERSONALES NORMALES
PRECONCEPCIONAL (relaciones afectivas, estado de salud, etc.)CONCEPCIONAL( planificado, hábitos de los padres)EMBARAZO (edad de la madre, tipo de alimentación, enfermedades, amenazas de aborto, impacto emocional)PARTOPrematuro ( menor de 37 semanas)a término ( 39 a 40 semanas)pos- término (mayor de 40 semanas)pesohipoxiaApgarParto ( normal cesárea)Tiempo labor de parto
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POST NATALAlimentaciónHorarios de sueñoControles médicosDesarrollo motriz, adaptativo, lenguajePRIMERA INFANCIA 1 a 3 añosEdad en la que empezó a caminar y hablarRelaciones con los hermanos y padresControl de esfínteresDesarrollo motriz adaptativo y lenguajeSEGUNDA INFANCIA 3 a 6 añosEdad de ingreso al jardín, etapa de adaptación, relación con sus compañeros.Juegos preferidosAlimentaciónCumplimiento de tareasComportamiento del niño en la casa y el jardín
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TERCERA INFANCIA 6 a 12 añosSociabilidadAdaptación a la escuelaActitud hacia los deberesManera de enfrentar y resolver problemasComunicación con los padresPUBERAL 12 A 14 añosCambios físicos y psicológicosDesarrollo de caracteres sexuales Atracción al sexo opuestoEtapa de enamoramientoComportamiento en el hogarRelación entre hermanos, amigos y compañerosMaterias que le gustas
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ADOLESCENCIA 14 a 18 añosToma de conciencia del mundoConflictos con los padresCambios físicos y psicológicosEtapa de comportamiento contradictorioAgresividad , independencia, autoestima, timidezMadurez emocionalRendimiento en los estudiosComunicación dentro y fuera del hogar Necesidades psico sociales
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5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Enfermedades médicas y psicológicas del paciente
desde el nacimiento a la fecha de evaluación, hospitalizaciones, trastornos mentales, trastornos cráneo encefálicos.
Datos de los padres ( profesión, hábitos, condición económica, rasgos de personalidad)
Estructura familiar ( completa , incompleta , reconstruida, familia funcional, familia disfuncional)
Lugar que ocupa entre los hermanos Dinámica familiar Genograma
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6. HISTORIA FAMILIAR PATOLÓGICA Enfermedades del núcleo familiar Presencia de cuadros convulsivos MalformacionesEnfermedades comunes7. EXAMEN DE FUNCIONES Aspecto general del paciente, vestimenta
acorde a la edad, colaboración durante la entrevista , como se desenvuelve.
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Las funciones que se deben considerar son las siguientes:• CONCIENCIA, tiempo y espacio( hiperlúcida, normal, obnubilación,)• ATENCIÓN, (hipo-prosexia, aprosexia, hiperprosexia)• MEMORIA, amnesia parcial, amnesia total, hipomnesia, alucinaciones
de memoria)• SENSOPERCEPCIONES ( hiperestecia, hipoestecia, retardo en la
percepción, alucinaciones)• INTELIGENCIA si está dentro de los límites normales• AFECTIVIDAD: emociones, sentimientos y pasiones• VOLUNTAD: abulia, hipobulia, apraxia, • PENSAMIENTO : aceleración, retardo, bloqueo, disgregado,
incoherencia.• HABITOS: sueño alimentación• INSTINTOS: de vida, muerte,conservación• PSICOMOTRICIDAD: Normal o alterada• LENGUAJE: coherente, incoherente, claro y fluiso, confuso.
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9. DIAGNÓSTICO PROVISIONALAgrupar varios diagnósticos antes de llegar a undiagnóstico final.Ejemplo: Retardo mental, disfunción familiar y depresión.10. TEST PSICOLÓGICOS SUGERIDOSSe analiza que tipos de test psicológicos se pueden aplicar a los pacientes .TEST DE ORGANICIDAD: Bender, BentonTEST DE INTELIGENICA: Wisc, Dat – 5TEST DE PERSONALIDAD:
Proyectivos: CAT, HTP, CORMANCuestionarios: CACIA, BASS – 3, HSPQ, WILLOUGHBY
TEST DE AFECTIVIDAD:DEPRESION. STAIC, HAMILTONANSIEDAD HAD
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11. EXAMENES COMPLEMENTARIOSExamen visualAudiometríaConsulta con pediatraInterconsulta con neurólogo
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12.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Se obtiene de los datos encontrados en la
historia de la enfermedad y el examen de funciones, se lo realiza agrupando signos y síntomas que se encuentran en el diagnóstico provisional.Resulta de la comparación de las diferentes entidades psicológicas.
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SIGNOS Y SÍNTOMAS
TDA D AGENERAL ESPECÍFICA
DEPRESIÓN ENDÓGENA REACTIVA
Con hipera
Sin hiper
L E C
Distracción
Se mueve en exceso
Habla en exceso
Interrumpe se inmiscuye
Confunde e invierte letras y
números
WISC R. CI =96
BENDER
COMPETENCIAS CURR
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13. DIAGNÓSTICO DEFINITIVOParte nuclear de la entrevista psicológica
14. PRONÓSTICOSe fundamenta en tres aspectos:
1. Duración y tipo de diagnóstico ( más de 6 meses crónico)2. Estructura socio familiar3. Condiciones socio económicas15. TRATAMIENTOPermite establecer un plan de trabajo a seguir con el paciente ,
debe dirigirse a los síntomas esenciales y estar orientado al problema
16. RECOMENDACIONESEs el asesoramiento que se imparte a nivel de todos los sectores
que confluyen en la enfermedad, ejemplo asesoramiento pedagógico, terapia familiar, trabajo interdisciplinario.