NOTA CLÍNICA

HIPOVENTILACION ALVEOLARCRÓNICA PRIMARIA

J.A. Garrido, E. Llorca, N. González Mangado y J.M. Castrillo

Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

Presentamos el caso de una mujer de 36 años con unsíndrome de hipoventilación alveolar primaria. Comenzósus síntomas en la infancia con cianosis durante el sueño,siendo diagnosticada de cardiopatía congénita cianogena,añadiéndose después cianosis diurna, astenia, púrpura yedema en miembros inferiores. No tenía antecedentes deenfermedad neurológica. Destacaba poliglobulia con estu-dio de hemoglobinas normal. Un estudio hemodinámicodescartó cortocircuitos y lesiones valvulares, existiendo hi-pertensión pulmonar moderada. Sus pruebas funcionalesrespiratorias no mostraron alteraciones y presentaba aci-dosis respiratoria con hipoxemia, que se corregían con lahiperventilación y con el ejercicio. El estudio del sueño noapoyaba el diagnóstico de «SIeep-apnea». Demostramosla ausencia de respuesta ventilatoria adecuada frente a lahipoxia. La presencia de hipercapnia en ausencia de enfer-medad pulmonar, neuromuscular o de la caja torácica, re-flejaba disminución de la sensibilidad central al C0¡. Loshallazgos permiten sugerir una afectación mixta de qui-miorreceptores centrales y periféricos con indemnidad deles mecanismos reflejos al esfuerzo.

Arch Bronconeumol 1988; 24: 221-224

Primary chronic alveolar hypoventilatíon

We present the case of a 36-year-old woman with a pri-mary alveolar hypoventilatíon syndrome. She began pre-senting symptoms at infancy, with cyanosis during thesieep, being diagnosed of cyanotic congenital malforma-tion of the heart; she subsequently developed diurna! cya-nosis, fatigue, purpura, and lower limbs edema. She gaveno history of neurological disease. As laboratory data,there was polyglobulia and the hemoglobins study wasnormal. A hemodynamic exploration ruled out circulatoryshunts and valvular lesions, confirming a modérate pul-monar} hipertensión. The tests of respiratory function didnot revea! any alteration; the patient presented respiratoryacidosis with hypoxemia, which normalized with hyper-ventilation and physical exercise. The sieep study did notsupport the diagnosis of sieep apnea. We confirmed thelack of an adequate ventilatory response to hypoxia. Thepresence of hypercapnia in the absence of pulmonary,neuromuscular and thoracic cage diseases reflected the de-crease in the central sensitivity to C0¡. The findings maysuggest an alteration in the central and peripheral chemo-rreceptors with sparing of the reflex machanisms to phy-sical effort.

Introducción

La hipoventilación alveolar (HVA) se caracteriza por hi-percapnia e hipoxia en sangre arterial, siendo la hipercapniala más específica de ambas. Las causas de esta entidad sepueden dividir en dos grandes grupos, según exista o no en-fermedad pulmonar subyacente. Sin embargo, hay casosdescritos en los que coinciden alteraciones pulmonares y ex-trapulmonares en su génesis'.

La HVA con pulmones «sanos» (HVA general según Fis-hman)2 es un síndrome conocido desde hace más de treintaaños y tiene las siguientes causas generales: Depresión fun-cional o anatómica de los centros respiratorios, alteracionesneuromusculares o deformidades de la caja torácica y obs-trucción de las vías respiratorias extrapulmonares.

Su patogenia, exceptuando algunas de mecanismo obs-tructivo, está en relación con alteraciones del sistema regula-dor de la respiración, tanto en la rama aferente (receptores yvías), como en los centros de control del sistema nerviosocentral o en la rama eferente (vías, musculatura respiratoriay caja torácica)3.

Recibido el 21-12-1987 y aceptado el 21-4-1988.

59

El propósito de la presente comunicación es referir los da-tos clínicos, fisiopatológicos y evolutivos de una paciente de36 años con HVA primaria. Resalta en ella la presencia designos clínicos desde la infancia, ausencia de antecedentesde enfermedad neurológica previa, una respuesta ventila-toria no habitual al ejercicio y el desarrollo de un cuadroneurológico agudo no explicado, que condujo a su falleci-miento, datos que contrastan con lo comentadohabitualmente en la literatura.

Observación

Clínica: Mujer de 36 años, sin antecedentes personales de enfermedad neuro-lógica, ni familiares de cianosis o cardiopatía. Desde su infancia presentaba cia-nosis durante el sueño, sin disnea aparente, por lo que fue diagnosticado decardiopatía congénita. A los venticuatro años la cianosis se hizo tambiéndiurna. Seis años antes del ingreso comenzó con astenia y púrpura en miem-bros inferiores, desarrollando edema maleolar bilateral en los dos meses queprecedieron al ingreso.

En la exploración: talla 157 cm, peso 57 kg, TA 120/60 mm Hg, pulso 120Im, 20 rpm. Hipertricosis, facies congestiva, cianosis generalizada, acropaquiaen manos y pies. La presión venosa yugular era normal. Se palpaba el ven-trículo derecho aumentado de tamaño, auscultándose un soplo sistólico en se-gundo espacio intercostal izquierdo, con refuerzo del componente pulmonardel segundo tono. La auscultación pulmonar era normal. No existían viscero-megalias, los pulsos periféricos estaban presentes; los reflejos osteotendinosos

221

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 24, NUM. 5, 1988

TABLA IResultados de espirometría y difusión

Parámetro

FEVC 1FE VI 1FEV1/FEVCMW 1Va 1DLco

" CorregidaaHb

Medido

3,02 3,19 952,68 2,82 950,89 0,88 101

80 102 783,88 4,03 96

11,45 8,23 138(34,05) (24,59)

11,4 10,05 113(34,0 ) (30)

Teórico (%)

FEVC = Capacidad vital forzadaFEV1 = Volumen espirado en el primer segundoMVV = Máxima capacidad ventilatoriaVa — Volumen alveolarDLco — Capacidad de difusión para el CO en mmol/min. KPa.

(ml/min-mm Hg)

eran normales y había una púrpura petequial en la mitad inferior de ambaspiernas, sin edema. La exploración neurológica era normal.

En los estudios complementarios; hematocrito 63 %, VCM 103 fl, resto he-mograma normal. El estudio hematológico descartó la existencia de methemo-globinemia y de hemoglobinas de alta afinidad, siendo normales las determina-ciones de 2,3 DPG y ATP. En el estudio bioquímico hemático: glucosa 7,2mmol/1, A. úrico 0,52 mmol/1, sodio 153 mmol/1, TGP 61 mu/mi, LDH 287mu/mi, siendo normales ÑUS, Cr, Ca, P, K, Cl, colesterol, proteínas totales,bilirrubina, GGT, TGO, F. Ale, y GPK. La orina fue normal. La Rx de tóraxaparece en la figura 1. Una urografía iv fue normal, así como la ecografía ab-dominal. El ECG presentaba ritmo sinusal, a 90 pm, eje +110 grados, onda Pde crecimiento auricular derecho (0,33 mv), bloqueo incompleto de rama dere-cha y sobrecarga de presión de ventrículo derecho. El ecocardiograma 2 D de-mostró datos sugestivos de hipertensión pulmonar severa, descartándose car-diopatía congénita. Se practicó estudio hemodinámico que descartócortocircuitos y lesiones valvulares. Existía hipertensión pulmonar moderada(media de 38 mm Hg), con aumento de resistencias precapilares (370 Din/seg/cm-5) y discreto aumento del gasto cardiaco (3,85 l/min/m-2). Se practi-caron estudios respiratorios, que expondremos posteriormente, que apoyaronel diagnóstico de HVA primaria.

Fue dada de alta con fisioterapia, medroxiprogesterona (100 mg/día) y almi-trina (2,6 mg/kg/día), reingresando 5 meses más tarde. Refería no haber no-tado mejoría. En la exploración no hubo modificaciones. En los nuevos estu-dios complementarios no hubo cambios.

Comentarios

En el día 14 de su ingreso desarrolló súbitamente somnolencia, cefalea fron-tal y disminución de la agudeza visual. En la exploración: confusa, con len-guaje incoherente, respondiendo a órdenes sencillas sin datos de localidad neu-rológica. Más tarde aparecieron convulsiones generalizadas; una TACencefálica demostró ligero edema cerebral, pasando a cuidados intensivos. Du-rante los 4 días de su estancia en esa unidad, hasta su fallecimiento, persistióun coma profundo con ligera rigidez de nuca, sin focalidad neurológica. ElLCR fue normal y no se pudo obtener permiso para el estudio necrópsico.

Estudios respiratorios: Los resultados de las pruebas funcionales respirato-rias (espirometría forzada y test de difusión) fueron normales (tabla I). La espi-rometría forzada en decúbito supino no mostró diferencias significativas conrespecto a las realizadas sentada.

Los resultados de las diversas gasometrías arteriales practicadas (tabla II) in-dicaban basalmente acidosis respiratoria con hipoxemia, hallazgos que se co-rregían con la hiperventilación. Al finalizar ésta, la paciente retornaba rápida-mente a cifras gasométricas previas, con claras apneas centrales de 5 a 8segundos de duración.

Se realizó estudio del sueño a lo largo de dos horas, con registros de flujobuco-nasal, movimientos toraco-abdominales, C0¡ y 0¡ teleespiratorios. Seobservaron dos apneas obstructivas superiores a 10 seg (35 y 50 seg). La respi-ración fue muy irregular, con tendencia a la periodicidad, y con múltiples peropequeñas apneas de tipo central, precedidas de hipopneas; estos resultados noapoyaban el diagnóstico de síndrome de «sieep apnea». El CO; tele-espirato-rio fue de 8 a 9,3 y el de O 2 de 6,5 a 8 KPa. A las dos horas se despertó a lapaciente y, en decúbito, con los mismos registros, se extrajo sangre arterial quemostraba acidosis respiratoria con marcada hipoxemia (tabla II). A los 5 minu-tos, con la paciente más vigil, se realizó una segunda extracción persistiendo di-chas alteraciones, aunque en menor grado (tabla II). Se efectuó un test de es-fuerzo en ciclo-ergómetro con carga constante de 30 W, durante 6 minutos,obteniéndose determinaciones de gases arteriales y de LCR (tabla II).

Para valorar la respuesta a la hipoxia, la paciente fue conectada a un circuitocerrado con absorbente de CO; y aire diluido con argón para conseguir una Fi0¡ de 0,13 (pA 0¡ de 4,4 KPa). Respirando esta mezcla durante 80 seg, laventilación prácticamente no se modificó, siendo de 10 1/mn al finalizar laprueba.

Discusión

Los estudios llevados a cabo en esta paciente permitenafirmar que padecía una HVA primaria, según criterios ac-

TABLA IIValores gasométricos

Situación

Arteria

Basal

Tras hiper-ventilación

Tras sueño:Al despertar

a los 5'

Ejercicio:a los 2'

a los 4'

En LCR

Basal

Hiper-ventilación

Ejercicio a los 6'

pH

7,29

7,45

7,34

7,38

7,40

7,37

7,37

7,47

7,58

Pa O; kPa(mm Hg)

7,04(52,8)

14,53(109)

4,27(32)

6,53(49)

6,53(49)

7,87(59)

7,12(53,4)

9,44(70,8)11,07

(83)

PaCO;(mm Hg)

10,75(80,6)

5,67(42,5)

10,13(76)

8,53(64)

8,13(61)

7,07(53)

8,13(61)

5,83(43,7)

4,13(31)

Bicarbonato

38

28,9

34

32

32

27

30

29,5

32

BE

8,2

5,2

10,7

9,4

10

3,5

7,5

7

8,5

SO;

81,4

98,1

55

82

86

95

A-a P 0; kPa(mm Hg)

—

—

2,77(20,8)

2,36(17,7)

Las gasometrías tras hiperventilación se extrajeron al minuto de haber efectuado la paciente movimientos respiratorios forzados. Las determinaciones gasométri-cas de LCR se obtuvieron mediante un catéter colocado en el espacio subaracnoideo lumbar. Las extracciones de sangre arterial y LCR no se efectuaron simultánea-mente.

222 60

J. A. GARRIDO ET AL.—HIPOVENTILACION ALVEOLAR CRÓNICA PRIMARIA

Figura 1.

tuales4. Los estudios ecocardiográficos, hemodinámicos, dehemoglobinas y de aparato urinario, descartan otras causasde cianosis y poliglobulia, hallazgos que son motivo fre-cuente de consulta por parte de estos pacientes. La ausenciainicial de manifestaciones respiratorias hace frecuente laexistencia de un diagnóstico erróneo durante años, muchasveces de cardiopatía congénita, como este caso.

La HVA primaria aparece con más frecuencia en las dé-cadas cuarta y quinta de la vida, siendo excepcional su pre-sencia durante la infancia5. Esta paciente inició sus manifes-taciones en el período infantil con cianosis durante el sueño,aunque su diagnóstico correcto no se realizó hasta la cuartadécada. La poliglobulia es un hallazgo casi constante, ha-biéndose sugerido en la literatura6 su posible papel comocausa y no consecuencia de la HVA, al favorecer trombosiso embolismos localizados en el área de control respiratoriodel tronco encefálico, teoría poco probable ante la rareza deeste síndrome en pacientes con policitemia vera demostrada.La somnolencia y las manifestaciones de insuficiencia car-diaca derecha forman parte de la' clínica habitual en estoscasos, como en esta paciente, en la que sin embargo no apa-recían cefalea, fatigabilidad, ni disnea5.

Las pruebas funcionales respiratorias eran normales, yaque los valores de la difusión elevados se normalizan al co-rregirlos con las afras de hemoglobina. La hipercapnia es laregla, si bien puede estar enmascarada por la hiperventila-ción tras el estímulo doloroso de la punción arterial, sospe-chándose en estos casos por una alcalosis metabólica no ex-plicada2. La respuesta a la hiperventilación voluntaria, condisminución de la Pa CO ¡ y aumento de la Pa O ¡ hasta sunormalización, constituye un criterio diagnóstico, siendo ar-gumento que apoya la ausencia de daño en los efectores delsistema regulador respiratorio5. Asimismo pudimos consta-tar períodos de apnea posthiperventilación, hecho fácil-mente inducible en estos pacientes4.

La disminución de la sensibilidad del sistema regulador dela respiración al CO ¡, manifestada como una respuesta ven-tilatoria reducida ante una elevación de la Pa C0¡, es cons-tante en estos pacientes. La gran variabilidad Ínter e intrain-dividual en sujetos normales7 en la respuesta al aumento delCO 2 inspirado, y la observación de que la hipercapnia cró-nica por sí misma disminuye la sensibilidad a la inhalaciónde CO ¡8 hacen que estas pruebas no sean imprescindibles ni

aconsejables para el diagnóstico, pareciendo razonable con-cluir que la presencia de hipercapnia en ausencia de enfer-medad pulmonar, neuromuscular o de la caja torácica, re-fleja una disminución en la sensibilidad central al CO 35.

La respuesta a la hipoxia puede permitir el determinardonde radica la alteración; en caso de que la hipoxia au-mente la respuesta ventilatoria se puede afirmar que los qui-miorreceptores periféricos y las vías aferentes están indem-nes. Si no se produce respuesta, como en este caso, la lesiónpuede radicar tanto a nivel central como periférico9.

No se estudió en la paciente, la respuesta ventilatoria a lahiperoxia, prueba que hubiera ayudado en la comprobaciónde una alteración de quimiorreceptores y vías aferentes5'10.Existen variaciones en la respuesta ventilatoria, tanto a la hi-poxia como a la hiperoxia en estos pacientes5'10'11; estos da-tos, junto a la respuesta al ejercicio permiten teorizar sobrelos distintos niveles de afectación del sistema regulador, quese engloban dentro de un mismo síndrome de HVA prima-ria.

La respuesta al ejercicio, en esta entidad, es también hete-rogénea y, aún cuando los métodos de evaluación varían enlos distintos estudios publicados, permite separar tres gruposde pacientes12, según sea normal, anormal o nula. La res-puesta anormal es un aumento de la hipoventilación con elejercicio, situación que se da muy raras veces6'13'15; el resto delos casos se reparten entre aquellos con respuesta normal,como esta paciente, lo que corrobora la ausencia de lesiónen los efectores, y los que no modifican su gasometría. Elconocimiento de la existencia de un estímulo propioceptivo,procedente de los miembros y que sigue una vía neurógenapropioceptivo, como estímulo ventilatorio reflejo al iniciar elejercicio, previo e independiente de ningún mecanismo hu-moral 9, permite suponer la integridad del centro automáticode la respiración, haciendo probable que la alteración se lo-calice a nivel de quimiorreceptores centrales.

Siguiendo a Whitelaw4, en los casos en que la respuesta alC0¡ está reducida, es improbable que la disfunción estéconfinada a los quimiorreceptores centrales. La alteraciónaislada de los mismos puede sospecharse si la respuesta ven-tilatoria a las variaciones del O ¡ y al ejercicio fueran norma-les, pero no a la elevación de la PaCO ¡.

Al no ser completo en la paciente, el estudio de la res-puesta ventilatoria a las variaciones de la Fi O ¡, no podemosasegurar, según los criterios anteriores, la exacta fisiopato-logía del proceso, aunque la falta de respuesta a la hipoxia yal tratamiento con almitrina, junto con los otros datos pre-viamente mencionados, sugieren una afectación mixta de losquimiorreceptores centrales y periféricos, con integridad delos mecanismos reflejos al esfuerzo.

Las gasometrías en reposo mostraban un discreto au-mento del gradiente alveolo-arterial de O 2 que no se co-rregía con el ejercicio, hecho constatado en algunos casos12,pero sí lo hacía durante la hiperventilación voluntaria, co-rroborando la indemnidad de la relación ventilación/perfu-sión cuando existe el adecuado estímulo de los efectores.

El estudio durante el sueño permitió demostrar el dete-rioro de la ventilación en este período, así como las frecuen-tes irregularidades del patrón respiratorio, hallazgos comu-nes en la HVA central9'"'12. Pese a la persistencia durantetodo el día de parámetros gasométricos de HVA, fue clara lamejoría de la ventilación al alejarse en el tiempo del períodode sueño, en probable relación con respuestas a los variosestímulos que durante la vigilia reciben los centros regulado-res. Simplemente el reposo psicofísico, sin llegar a entrar enperíodo de sueño, permitía verificar el aumento progresivode la hipoventilación (Fig. 2).

Un hallazgo casi constante en los pacientes que tienen re-alizados estudios hemodinámicos es la hipertensión pulmo-

61 223

ARCHIVOS DF. BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 24, NUM. 5, 1988

120

———tr pCO^ arteria

----• pO; arteria

O)IEE

2030 45 60 E2 E4 HV

Figura 2.

nar (HTP)9, siendo escasos los datos objetivos sobre la re-versibilidad de tal HTP con la corrección de la hipoxemia,punto importante de cara a la utilidad de la terapéutica.

Resalta en esta paciente la ausencia de enfermedad neuro-lógica conocida, previa al inicio de su cuadro respiratorio,así como la falta de manifestaciones neurológicas asociadas,excepto las derivadas de la propia hipo ventilación, lo quepermite incluirla en el escaso grupo de HVA primaria. Esconocido que el número más importante de síndromes deHVA central se presentan en relación con patología neuro-lógica"'''7.

Respecto a la terapéutica de la HVA central y ante la faltade respuesta a los fármacos y fisioterapia, su segundo in-greso estuvo motivado por un intento de implantación de unmarcapasos diafragmático, ante experiencias positivas pre-vias18, incluso con reversión de la poliglobulia y la insufi-ciencia cardiaca9.

Por último, la causa del desenlace final, posible trombosisde un seno venoso, queda oscura ante la ausencia de estudionecrópsico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rhoads GG, Brody JS. Idiopathic alveolar hypoventilation:Clinical spectrum. Ann Intern Med 1969; 71:271-278.

2. Sénior RM, Fishman AP. Disturbances of alveolar ventilation.Med Clin North Am 1967; 51:403-425.

3. West JB. Regulation of ventilation, Chap. 3. En Pulmonarygas exchange, Vol. II, Academic Press, New York 1980; 107-112.

4. Whitelaw WA. Disorders of the respiratory pump. En Pulmo-nary Medicine. Eds. Gunter CA, Weich MH. Lippincoat Co, Phila-delphia 1982; 193-234.

5. Mellins RB, Balfour HH, Turino GM, Winters RW. Failureof automatic control of ventilation (Ondine's curse). Medicine(Balt.) 1970; 19:487-504.

6. Ratto O, Briscoe WA, Morton JW. Anoxemia secondary topolycytemia and polycytemia secondary to anoxemia. Am J Med1955; 1:958-65.

7. Schaefer KE. Respiratory patterns and respiratory responseto CC>2. J Appl Physiol 1958; 13:1-14.

8. Lourenco RV, Miranda JM. Drive and perfomance of theventilatory apparatus in chronic obstructive lung disease. N Eng JMed 1968; 279:53-59.

9. Hyland RH, Jones NL, Powles ACP, et al. Primary alveolarhypoventilation treated with nocturnal electrophrenic respiration.Am Rev Respir Dis 1978; 117:165-172.

10. Berger AJ, Mitcell RA, Severinghaus YW. Regulation of res-piration. N Eng J Med 1977; 297:194-201.

11. Monsó E, Vidal R, Galdós L et al. Apneas prolongadas comoforma de presentación de un síndrome de hipoventilación alveolarcentral. A propósito de un caso. Med Clin 1985; 85:415-417.

12. Naughton J, Block R, Weich M. Central alveolar hypoventila-tion. Case report. Am Rev Respir Dis 1971; 103:557-565.

13. Richter T, West JR, Fishman AP. The syndrome of alveolarhypoventilation and diminished sensitivity of the respiratory center.N EngJ Med 1957; 256:1.165-1.170.

14. Moskowitz MA, Fisher YN, Simpser MD, Strieder DJ. Perio-dic apnea, exercise hypoventilation and hypothalamic dysfunction.Ann Intern Med 1976; 84:171-173.

15. Oliva PB, Williams MH, Park SS. Alveolar hypoventilationsyndrome. Am Rev Respir Dis 1967; 96:805-811.

16. Plum F, Swanson AG. Abnormalities in central regulation ofrespiration, in acute and convalescent poliomyelitis. Arch NeurolPsychiat 1958; 80:267-285.

17. Sarnoff SJ, Whittemberger JL, Affeldt JE. Hypoventilationsyndrome in bulbar polimyelitis. JAMA 1951; 147:30-34.

18. Glenn WWL, Holcomb WG, Shaw RK, et al. Long temí ven-tilatory support by diaphragm pacing in quadriplegia. Ann Surg1976; 183:566-577.

224 62