Facultad de Medicina –UNMSM

Lima, 24 de Abril del 2013

Mesa Redonda

“Rompiendo el Paradigma del Control Prenatal:

Atención del Embarazo temprano”

MINISTERIO DE SALUD DEL PERU

Miércoles Medicina Fetal2013

Miércoles Medicina Fetal 2013

Mesa Redonda : “Rompiendo el Paradigma del Control Prenatal:

Atención del Embarazo Temprano”

Moderador : Dr. Juan Mere Del Castillo

•¿Por qué y Cómo ? Dr. Percy Pacora

•Hemoglobina materna y

Resultado del embarazo . Dr. Gustavo Gonzales

•Utilidad de la ultrasonografia : Dr. Johnny Ramirez

FILIACION DE LOS PANELISTA

2) Dr. Gustavo Gonzales Rengifo

•Doctor en Ciencias y en Medicina .

•Director del Laboratorio de Endocrinología y

Reproducción, Facultad de Ciencias y Filosofía,

Universidad Peruana Cayetano Heredia.

• Jefe de la Unidad de Reproducción, Instituto de

Investigaciones de la Altura, UPCH

• Premio extraordinario al merito “Hipolito Unanue “ 2012

Tema : “Hemoglobina materna y su resultado del embarazo en el Peru”

Hemoglobina materna y repercusión materno perinatal

Gustavo F. Gonzales

Peso del Recién Nacido según valor de hb materna

2500

2600

2700

2800

2900

3000

3100

3200

3300

A Severa A Modera A leve Hb Normal Hb alta

Hemoglobina Materna

Pe

so

al n

ac

er

(Gr)

2925

3099

3213 3180

3043

ANOVA p <0.001 N = 379,816

Indicadores de Salud del Perinato por Hb materna..

02468

101214161820

A Severa A Modera A Leve Hb Normal Hb alta

Porcentaje (%)

Hemoglobina Materna

MFT

PP

PEG

BPN

N = 379,816

Relación entre hemoglobina materna y Preeclampsia en población peruana, 2000 –

2010.

OR ajustado por edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, región estado civil, EG de toma de Hb, cardiopatía, diabetes gestacional. Ant Preecl. Hb 7, 9 – 17 OR: p < 0.05 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)

N = 379,816

• Hb<7 g/dl) y Hb materna >14.5 g/dl: asociados a resultado fetal adverso.

• Suplementación diaria con Fe a gestantes no- anémicas pueden incrementar la Hb a >14.5 g/dl: asociados a BPN y partos pre-términos.

• Hemoglobina aumenta con altura, por lo que se usa un factor de corrección para definir anemia.

Altitud (metros)

Hemoglobina g/dl

Hematocrito (%)

Menos de 1000 11.0 33.0

1000 11.2 33.5

1500 11.5 34.5

2000 11.8 35.5

2500 12.3 37.0

3000 12.9 39.0

3500 13.7 41.4

4000 14.5 44.0

4500 15.5 47.0Recomendado por CDC 1989 y OMS, Informe Técnico 1968

Figure 3. Stillbirth and Preterm birth rates and their Odds Ratios with and without Hb correction. A. * p<0.001;

B. * p <0.01. Logistic Regression Model adjusted by age, BMI, maternal education, prenatal care, parity, preeclampsia, and preterm birth; C * p<0.001; D. * p <0.01. Logistic Regression Model adjusted by age,

BMI, maternal education, prenatal care, parity, preeclampsia, and urinary infection.

0

5

10

15

20

25

30

Without Hb correction With Hb correction

Stillbirth (per 1000 births)

Maternal Anemia

A

*

0

0.5

1

1.5

2

2.5

Without Hb correction With Hb correction

OR for stillbirths

Maternal anemia

B*

7.6

7.8

8

8.2

8.4

8.6

8.8

9

9.2

9.4

9.6

Without Hb correction With Hb correction

Preterm Births (%)

Maternal Anemia

C

*

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

Without Hb correction With Hb correction

Maternal anemia

D*

Figura 5. Tasas de anemia en gestantes de diferentes regiones geográficas del Perú.

0

5

10

15

20

25

30

35

Costa Sierra Selva alta Selva baja Total

Tas

a d

e A

nem

ia (

%)

Figura 6. Tasa de anemia materna según grado en

las distintas regiones geográficas del Perú

0

5

10

15

20

25

30

Costa Sierra Selva alta Selva baja TOTAL

Tas

a d

e an

emia

(%

)

Anemia Leve

Anemia Moderada

Anemia Severa

y = -0.0575x3 + 2.5623x2 - 33.898x + 150.92

R2 = 0.9776

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

5 7 9 11 13 15 17 19

Maternal Hemoglobin (g/dl)

SG

A R

ate

(%

)

Impacto del aumento de la Hb luego de una Hb normal

9.448.04

10.5

19.9

0

5

10

15

20

25

Moderate/severeanemia

Mild anemia Normal Hb erythrocytosis

Sm

all

for

ges

tati

on

al a

ge

(%)

Hb materna > 13.5 g/dl

y = -0.1605x2 + 2.9405x + 4.3498

R2 = 0.7001

0

5

10

15

20

25

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Tendencia de PEG en Perú

7

8

9

10

11

12

13

´2000 ´2001 ´2002 ´2003 ´2004 ´2005 ´2006 ´2007 ´2008 ´2009 ´2010

EL HIERRO: ¿BUENO O MALO PARA LA SALUD?

• El hierro es un micronutriente esencial para la vida, pero en exceso puede dañar tejidos y órganos (26).

• La sobrecarga de hierro se ha convertido en una causa mayor de morbilidad y mortalidad prematura (27).

• El exceso de hierro en el organismo contribuye a la formación de especies reactivas de oxígeno, tales como los radicales hidroxilos, vía la reacción de Fenton (28).

¿Cómo se mantiene el Hierro estable en el organismo?

• No es extraño observar que los niveles de hierro plasmático normalmente permanecen en el rango de 10-30 uM a pesar que pueda variar la ingesta de hierro en la dieta ó pueden haber cambios en la actividad eritropoyética debido a pérdidas sanguíneas ocasionales o periódicas (30).

Figura 1. Rol de la hepcidina inhibiendo a la ferroportina (FPN) y con ello disminuye la absorción de hierro en el duodeno, disminuye la salida de hierro de los macrófagos del sistema retículo endotelial (bazo, médula ósea) y del hígado. La inflamación y el aumento del hierro plasmático incrementan la

salida de hepcidina. Una señal eritropoyética inhibe la salida de hepcidina.

Distribución del Hierro

• En un varón adulto hay en el organismo 4 gramos de hierro de los cuales: – 2.5 gramos se encuentran en la hemoglobina, – 1 gramo es almacenado en hepatocitos y en los macrófagos

esplénicos y hepáticos; – y el resto en la mioglobina, citocromos y ferroproteínas (30).

• 1-2 mg de hierro o <0.05% es perdido del organismo por día debido a descamación de células y pérdidas sanguíneas menores (30), por ello se requiere tan solo 1-2 mg/día de hierro absorbido para reponer estas pérdidas (29).

Tabla 1. Factores que modifican la disponibilidad de hepcidina en suero

Factores que disminuyen la hepcidina

Factores que aumentan la hepcidina

1.Hipoxia2.Altura3.Gestación4.Deficiencia de hierro5.Testosterona6.Fumadoras

1.Inflamación2.Exceso de hierro

Tabla 2. Factores que modifican los niveles de hemoglobina en la gestante

Factores que disminuyen la hemoglobina

Factores que aumentan la hemoglobina

1.Malaria2.Parasitosis3.Infecciones sistémicas4.Hemoglobinopatías5.Otras deficiencias nutricionales6.Menometrorragia7.Insuficiencia renal crónica

1.Hipoxia2.Altura3.Fumadoras4.Cocinar con Leña5.Aumento de testosterona

Marcadores del Status de Hierro

• Se han definido diferentes marcadores para evaluar el contenido de hierro como:

a) los niveles de ferritina sérica (FS), b) la concentración del receptor de transferrina soluble (sTfR)

y c) el índice del receptor de transferrina (sTfR/log FS) (49).

• El mejor marcador del contenido de hierro es la razón entre receptor de transferrina sérico y ferritina (sTfR/log. ferritina), diseñado para evaluar cambios en el hierro funcional y de reserva, resultando ser más útil que medir solo sTfR o ferritina sérica (50).

• Con el descubrimiento de la hepcidina se plantea ahora el uso de la medición de esta hormona en suero como un excelente marcador de la homeostasis de hierro (31).