comportamiento de la mortalidad materno perinatal …
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COMPORTAMIENTO DE LA MORTALIDAD MATERNO
PERINATAL EN EL PROGRAMA SALUD A SU HOGAR EN LA
LOCALIDAD DE KENNEDY
Luis Fernando Arenas Ferro RIII medicina familiar
Carlos Alberto Casadiego RIII medicina familiar
Universidad El Bosque
Faculta de Medicina
Medicina Familiar
Bogotá Agosto15 2008
Universidad El Bosque
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Faculta de Medicina
COMPORTAMIENTO DE LA MORTALIDAD MATERNO
PERINATAL EN EL PROGRAMA SALUD A SU HOGAR EN LA
LOCALIDAD DE KENNEDY
Posgrado.
Asesor temático: Dr. Javier Urrego
Asesor Metodológico: Dr. Mauricio Rodríguez
Asesor Estadístico: Dra. Nelcy Rodríguez.
Investigadores:
Luis Fernando Arenas Ferro RIII medicina familiar
Carlos Alberto Casadiego RIII medicina familiar
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Hoja de Aprobación
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Nota de Salvedad en Responsabilidad Institucional.
“La Universidad El Bosque, no se hace responsable de los conceptos emitidos por los
investigadores en su trabajo, solo velará por el rigor científico, metodológico y ético del
mismo en aras de la búsqueda de la verdad y la justicia”
5
Agradecimientos:
Agradecemos al Personal del Sur, especialmente al Gerente y subgerente Dr. Soler, por
el apoyo que nos brindo para la realización de este trabajo de investigación, al igual que
los funcionarios que en los diferentes puntos de atención, nos proporcionaron la ayuda
necesaria para su realización.
A nuestros profesores por su guía y apoyo incondicional.
6
Dedicatoria
Dedicamos este trabajo a nuestras familias por su paciencia , apoyo y ayuda
incondicional y desinteresada.
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GUIA DE CONTENIDO
Hoja De Aprobacion Página 3
Nota de salvedad institucional Página 4
Agradecimientos Página 5
Dedicatoria Página 6
Guia de contenido Página 7
Lista de tablas y graficos Página 9
Resumen Página 11
Abstract Página 12
Introduccion Página 13
Justificación Página 14
Objetivos generales Página 17
Objetivos específicos Página 18
Marco teórico Página 19
- Medicina familiar Universidad El Bosque Página 19 - Contexto histórico Página 20 - Localidad de Kennedy Página 21 - Hospital Del Sur Página 24 - Atención primaria en salud Página 24 - Concepto atención primaria en salud Pagina 25 - Mortalidad materno perinatal Página 27 - El programa Salud A Su Hogar Página 27 - Actualidad del programa Página 29 - Descripción de las familias en el programa SASH. Página 31
Problema Página 34
Hipótesis Página 34
Metodología Página 35
-Definición de caso Página 39
-Definición de control Página 39
- Población de estudio Página 40
8
- Recolección de información Página 42
Análisis estadístico Página 44
- Cruce SASH – casos Página 44 - Cruce SASH– cubrimiento de controles prenatales Página 45 - Cruce casos – cumplimiento de controles prenatales Página 45 - Cruce citología – SASH Página 45 - Cruce realización de elisa para vih – SASH Página 45 - Riesgo sicosocial alto – SASH Página 46
Resultados Página 47
Aspectos éticos Pagina 60
Discusión Página 61
Conclusiones Página 65
Cronograma Página 67
Presupuesto Página 68
Referencias Página 70
Anexos Página 71
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LISTA DE TABLAS Y GRAFICOS
Figura. 1
o Estructura familiar, de las familias en el programa de Salud ASu Hogar. Página 31.
Figura. 2
o Riesgo ambiental a la que están expuestos familias en Salud ASu Hogar. Página 32.
Figura. 3
o Distribución de afiliación al SGSSS de las Familias en Saluda su Hogar. Página 33.
Figura. 4
o Algoritmo definición de casos. Página 41.
Tabla. 1
o Lista de Variables. Página 35.
Tabla. 2
o Descripción de Población a Estudio. Página 40.
Tabla. 3.1
o Cruce de Variables SASH – Mortalidad Materno Perinatal.Página 52.
Tabla 3.1.1
o Análisis tabla 3.1. Página 52.
Tabla 3.2
o Cruce SASH – Cumplimiento de Controles prenatales. Página53.
Tabla 3.2.1
o Análisis de tabla 3.2. Página 53.
Tabla 3.3.
o Cruce de casos y cumplimiento de controles prenatales.Página 54.
10
Tabla 3.3.1
o Análisis de tabla 3.3. Página 54.
Tabla 3.4
o Cruce de realización de citología – SASH. Página 55.
Tabla 3.4.1
o Análisis de tabla 3.4. Página 55.
Tabla 3.5
o Cruce de SASH con realización de Elisa para VIH. Página 56.
Tabla 3.5.1
o Análisis de tabla 3.5.1. Página 56.
Tabla 3.6
o Cruce de riesgo sicosocial – SASH. Página 57.
Tabla 3.6.1
o Análisis tabla 3.6. Página 57.
Tabla 3.7
o Cruce de cumplimiento vacunación para gestantes – SASH.Página 58.
Tabla 3.7.1
o Análisis de la tabla 3.7. Página 58.
Tabla 4
o Cronograma. Página 67.
Tabla 5
o Presupuesto. Página 68.
11
Contexto: La tasa de mortalidad materna en Colombia fue de 78.2/ 100.000 nacidos vivos en 1994, según la OPS el 95% de estas muertes son evitables, la meta para el año 2.014 es de 45/100.000, siendo este uno de los principales indicadores de salud en los países en vía de desarrollo. El Programa Salud A SU hogar como parte de la estrategia de atención primaria en salud, se diseño específicamente para cobijar a la población vulnerable, entre esta las gestantes, mediante este estudio se evaluó el comportamiento de la mortalidad materno perinatal, en población cubierta por “SASH”
Método: Estudio de Casos y Controles retrospectivo entre enero y diciembre de 2008, con relación 2:1, donde se realizo revisión de 17 historias clínicas de casos de mortalidad materna o perinatal reportadas a la Secretaria De Salud y 34 controles de gestantes, que cursaron con el embarazo bajo las mismas condiciones y el mismo periodo de tiempo que no presentaron mortalidad. Todos los pacientes asistieron a control prenatal en el Hospital de Sur. Se evaluaron los factores de riesgo en los que se desarrollaba el embarazo, especialmente la pertenecía al programa “Salud A Su Hogar”.
Resultados: Se encontró una mayor tendencia a presentar mortalidad materna o perinatal en las gestantes no pertenecientes a SASH, con relación de ODS de 2.7, que es un resultado independiente a la mayor adherencia a los controles prenatales de las pacientes pertenecientes al programa. Esta tendencia no es estadísticamente significativa debido al pequeño tamaño de la muestra, con intervalos de confianza de 0.6 a 10.65y una P de 0.165, la relación de ODS para adherencia a controles prenatales fue de 3.1, favoreciendo a las gestantes en el programa SASH, con un intervalo de confianza de 0.74 a 12.9. El cumplimiento de los controles prenatales independiente de la pertenencia a SASH, sobre la mortalidad, mostro una razón de ODS 1,2 con un intervalo de confianza de 0.27 a 5.4
Conclusiones: Las gestantes que no están en “Salud A Su Hogar” muestran una mayor tendencia a cursar con mortalidad materno perinatal. Este efecto es independiente al cumplimiento de los controles prenatales el programa. También se observo que las gestantes que cumplieron los controles prenatales, tuvieron menor tendencia a presentar mortalidad.
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Abstract
Context: The maternal mortality rate in Colombia was 78, 2 for every 100,000 born alive in 1994, according to the OPS, 95% of these deaths can be avoided. The goal for 2014 is of 45/100,000, being this one of the main health indicators in struggling countries. The ¨Salud A Su Hogar¨ program as part of primary attention strategy was specifically designed to shelter the vulnerable population, including pregnant women. The following study evaluates the behavior of perinatal and maternal mortality, in the SASH covered population
Method: A retrospective Case and Control study was made between january and december 2008, with a 2: 1 ratio. The clinical charts of 17 cases of maternal o perinatal mortality reported to the bogotas Secretary of health and 34 women who were pregnat under the same conditions and the same period of time, that did not suffer mortality were revised. All patients attended prenatal contol in El Hospital Del Sur. The characteristics in which the pregnancies developed was assessed, especially the inclusion in te Saud A Su Hogar program. We found a tendency in pregnant women not being part of the SASH program, to suffer a perinatal or maternal mortality, with a ODDS ratio of 2,7, which we find to be an independent result, of the fulfillment of prenatal controls. This tendency is not statistically significant due to the small sample size, with an confidence interval of 0,6 to 10.65 and P of 0,165, the ODDS ratio for fulfillment of prenatal controls was of 3,1, favoring pregnant women in the SASH program, with an confidence interval of 0,74 to 12.9. The fulfillment of prenatal controls independently of membership in SASH, showed an ODDS ratio of 1.2 with confidence interval of 0,27 to 5,4.
Conclusions: Pregnancies not being part of the ¨Salud A Su Hogar¨ program showed a greater tendency to suffer perinatal or maternal mortality. This effect is independent to the fulfillment of prenatal controls the effect of fulfilled prenatal controls, was also observed, which showed a minor tendency to suffer prenatal o maternal death in women who completed the controls.
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Introduccion
La realización de este trabajo se motivo a partir de la experiencia vivida en el año del
servicio social obligatorio, en el cual se evidenció la dificil situación de la población
gestante y las precarias condiciones de salud en las diferentes localidades del distrito
capital (Santafe de Bogotá) y especialmente las vulnerables, como las que encontramos
en los cinturones de miseria.
Los importantes indicadores de salud, tales como la mortalidad materna y perinatal
permiten una evaluación inicial del estado de la poblacion y la respuesta desde la
atención primaria a sus necesidades.
Durante el servicio social obligatorio se observo el funcionamiento de grupos de
atencion primaria, “salud a su hogar” cuyo desempeñó despertó el interes en observar
como se comportaban estos indicadores centinela en las poblaciones cobijadas por este
servicio.
Por este motivo se diseño un estudio de casos y controles retrospectivo, tomando como
población a las maternas que fueron atendidasen control prenatal en el hospital del Sur y
dentro de estas como casos, aquellas que fallecieron o cuyos hijos murieron en el
periodo perinatal.
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Justificación
La mortalidad materna en el mundo y específicamente en Colombia es uno de los
principales indicadores de salud.
De ahí la importancia por disminuir la mortalidad materna, la cual a pesar de las
diferentes estrategias creadas por entes tanto gubernamentales como privados, sigue
siendo alta y evitable en un 95 %, tal como lo refiere la Organización Panamericana
de la Salud.
La tasa de mortalidad materna en Colombia para 1994 fue de 78.2 por 100.000 nacidos
vivos, y en Bogotá la tasa para el año 2003 era de 47.3 por 100.000 nacidos vivos.
En el año 2008 se reportaron en el distrito capital 50 muertes maternas y 1320
perinatales al final de la semana epidemiológica 52, a pesar que la reducción de estos
eventos es una prioridad de las políticas del distrito.
Según reporta el Instituto Nacional de Salud en “Primer COVE Materno Perinatal”,
informe de la situación de mortalidad materno perinatal en Colombia 2008-2009 los
compromisos básicos del Estado en lo que se refiere a salud sexual y reproductiva
incluyen los siguientes:
1. Reducir la mortalidad materna y perinatal en tres cuartas parte entre 1990 y 2015
2. Reducir la razón de mortalidad materna a 45 por cada 100.000 nacidos vivos.
3. Incrementar al 90% las mujeres que cumplen más de 5 controles prenatales
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A partir del interés tanto local como departamental y nacional de reducir las tasas de
mortalidad materna, se crearon las diferentes estrategias según la disponibilidad de
recursos, las tasas de mortalidad observadas y el plan de desarrollo de cada
departamento y dentro de ellas de cada municipio e inclusive de cada localidad.
En Bogotá en las diferentes localidades pertenecientes al cinturón de pobreza, en los
hospitales de primer nivel del estado se constituyeron equipos básicos de Salud a su
Hogar, a los cuales se les asignó una población de 1200 familias en promedio, con el
propósito de dinamizar y articular las agendas sociales tanto sectoriales como
transectoriales, a partir de la lectura de sus necesidades (caracterización), con el fin de
impactar en primera instancia en el microterritorio y sus diferentes ámbitos de salud ,
en armonía con la gestión local.
Por lo anterior, el equipo de Salud a su Hogar de cada territorio se convierte en actor
fundamental para lograr el vínculo entre la familia, la comunidad y los servicios de
salud, priorizando la población altamente vulnerable como las gestantes.
Además los equipos SASH (Salud A Su Hogar) se convierten en la principal puerta de
entrada a los servicios de salud para las familias caracterizadas, eliminando las barreras
de acceso que limitan el buen uso de los recursos dispuestos para la atención primaria
de las familiar en los microterritorios.
Estos grupos deben realizar acciones que modifiquen los determinantes de salud,
buscando un entorno físico seguro, con alto grado de participación comunitaria en las
acciones y decisiones que afectan la salud y el bienestar, mejorando las necesidades
básicas de las familias y de la comunidad.
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Se ha querido enfocar en la estructura de estos grupos, para a partir de los resultados y
sus diferentes elementos constitutivos, lograr establecer su importancia en cuanto a
proteger a las gestantes de la mortalidad materna, por lo cual se diseño un estudio de
casos y controles, para visualizar el comportamiento de la mortalidad materna y
perinatal en los microterritorios cobijados por el servicio de Salud A Su Hogar.
El problema a resolver es si el programa Salud a su hogar ha influenciado el
comportamiento de la mortalidad materno y perinatal en su población.
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Objetivos Generales
• Evaluar el comportamiento de la mortalidad materno y perinatal de las gestantes
atendidas por los equipos SASH.
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Objetivos Específicos
• Describir las características de la población gestante que sufrió muerte materna y
perinatal en la localidad de Kennedy.
• Describir las características de la población gestante en la localidad de Kennedy
que no sufrió muerte materna o perinatal.
• Comparar la población gestante que sufrió muerte materna o perinatal con
población comparable que tuvo un embarazo normal en la localidad de Kennedy.
• Determinar si existe alguna tendencia a la disminución de la mortalidad materna
y perinatal entre las mujeres atendidas mediante la estrategia salud a su hogar en
la localidad de Kennedy.
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Marco Teórico
Medicina Familiar Universidad el Bosque
El programa de medicina familiar inicio en la Universidad el Bosque inicio el 23 de
diciembre del 2005 bajo la resolución 6224 del ministerio de educación nacional bajo la
cabeza del doctor Mauricio Rodríguez especialista en medicina familiar de la
Universidad del Valle y especialista en epidemiologia de la Universidad el Bosque.
La Medicina familiar está dirigida al cuidado del proceso salud y enfermedad del
individuo en un contexto biosicosocial y un acercamiento integral a los problemas y
situaciones de salud de los individuos. Su práctica se centra en la conservación de la
salud y la prevención de la enfermedad partiendo de la atención primaria abarcando los
diferentes grupos etarios y sus familias en un contexto ambiental, para lograr un
impacto positivo en la calidad de vida de la comunidad.
El médico familiar está capacitado gracias a su formación en gestión y administración,
para movilizar y coordinar recursos así obteniendo soluciones pertinentes para las
diferentes situaciones a las que se enfrenta. Además tiene las habilidades necesarias
para coordinar grupos multidisciplinarios en su trabajo facilitando los cuidados
específicos requeridos en su labor.
Éste enfoque se acopla perfectamente a los conceptos definidos en la declaración de
Alma-ATA 1976, por lo cual la medicina familiar es la especialización idónea para
dirigir los programas de atención primaria en salud.
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Contexto histórico.
El programa “Salud a su Hogar” fue un componente central de la política de salud para
el período 2004-2008 de la administración del alcalde Luis Eduardo Garzón y de su
secretario distrital de salud, Román Vega Romero como parte del plan de desarrollo
“Bogotá Sin Indiferencia”.
Es una continuación de programas de atención primaria en salud que se implementan en
la ciudad de Bogotá y cambian su nombre y parcialmente su directrices según el plan de
desarrollo de cada gobierno distrital.
Desde su instauración, el programa se ha ubicado en la localidad de Kennedy,
comenzando con un solo equipo en la UBA llamada La Mexicana hasta los 24
microterritorios que actualmente cobija en la localidad octava.
Aunque la gestión del alcalde Luis Eduardo Garzón termino en el 2008 el programa
continúa como parte del plan de desarrollo del actual Alcalde Mayor Samuel Moreno
Rojas bajo el nombre “Salud a Su Casa” continuando el trabajo con las mismas familias
y microterritorios del anterior programa.
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La localidad de Kennedy.
Puede decirse que la urbanización de Kennedy se inició con la construcción, en la
hacienda llamada Techo, del aeropuerto del mismo nombre, entre 1930 y 1938.
Alrededor de dicho aeropuerto surgieron los barrios de carácter obrero mediante la
propuesta de autoconstrucción dirigida por Provivienda.
En 1951 se inició el levantamiento del barrio Carvajal, para dar albergue a los
desplazados por La Violencia. Dentro de este período, un elemento adicional del
proceso fue la construcción del Hipódromo de Techo en el mismo sector.
Estos primeros brotes de urbanización se desarrollaron a la par con la necesidad de
mejorar la infraestructura para la prestación del servicio aeroportuario, así se construyó
la Avenida de Las Américas en 1948, como principal vía de acceso.
En el año 1961 el presidente norteamericano John F. Kennedy coloca la primera piedra
del megaproyecto de vivienda Ciudad Techo, que pretendía generar 38.000 viviendas,
es por esto que a pesar de que existieran barrios más antiguos como Carvajal y delicias
que hoy en día tienen más de 50 años, se toma este momento histórico como el inicio y
fundación de este barrio que hoy en día es la segunda localidad más grande de Bogotá.
Tras diez años de la visita del presidente Kennedy se construye la primera gran central
de abastos del país “Corabastos”, la cual incrementa notablemente el desarrollo de la
localidad tanto económicamente como en infraestructura; genera nuevas vías de acceso
al sector. Es así como se da el desarrollo de avenidas como la 68 y 1º de Mayo.
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Por otro lado en el sector de Patio Bonito en 1981 se construye el primer relleno
sanitario de la ciudad (Gibraltar), que años más tarde seria cerrado a causa del impacto
ambiental negativo producido por la falta de tecnología en su manejo.
En 1977, con el Acuerdo 8 de 1977, se divide territorialmente el Distrito Especial y se
establece la localidad de Kennedy con unos límites específicos; desde entonces, todos
los barrios se integran bajo el nombre de Kennedy.
Pasados más de 20 años, los problemas de inundaciones persisten ya que hay barrios
que se encuentra hasta dos metros por debajo de la ribera del río Bogotá, pero ya no es
Patio Bonito el que sufre las carencias; ya sea por obras y creación de infraestructuras,
ahora es el sector de El Tintal el más afectado, y esto sumado a que es uno de los
sectores con mayor construcción de vivienda informal sin las más mínimas
especificaciones de urbanismo, convirtiéndolas en las que más riesgo representan.
Los nombres cambiaron, pero parece que el tiempo se hubiera detenido; el botadero ya
no está allí, fue trasladado a Doña Juana, pero todavía no acaban de sanear la zona y la
basura heredada del Gibraltar es el decorado permanente. Hay más de mil setecientas
familias que viven en barrios subnormales, que no cuentan con los servicios públicos
básicos.
Hoy en día la localidad se ubica en el sector sur de la ciudad, y limita por el Norte con
la localidad de Font ibón, por el Sur con la localidad de Bosa y Tunjuelito, por el
Occidente con el municipio de Mosquera, por el Oriente con la localidad de Puente
Aranda.
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Tiene una extensión total de 3.856,55 hectáreas, de las cuales 3.605,60 se clasifican
como suelo urbano; para el 2002 se encontraban 328 barrios, se proyectaba una
población para el 2005 de 1.013.700 habitantes, que representaría el 14.33% del total
de población de la ciudad.
Esta localidad tiene en, comparación con las otras de Bogotá, la mayor cantidad de
habitantes, además es la segunda localidad con mayor densidad de población
aproximadamente 302 Hab./Hectárea. De esta el 12,6% se encuentra en situación de
pobreza y el 2,2% en miseria.
Las familias en las que se registra el mayor índice de pobreza son conformadas por
menores de edad entre los 0 a 5 años y mujeres entre los 15 y 49 años.
La población residente es predominantemente joven, el 27.54% es menor de 15 años y
un 4.8% es mayor de 64 años; la fuerza de trabajo de la localidad está representada por
735.038 personas que corresponden al 42.95% del total.
En cuanto a salud, cuenta con 14 instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS)
públicas, adscritas a la Secretaria de Salud, de las cuales 8 son Unidades Primarias de
Atención en Salud, tres son Unidades Básicas de Atención en Salud, y una corresponde
al Centro de Atención Medica Inmediata CAMI, una corresponde al hospital de III nivel
de Kennedy, una corresponde al Centro Geriátrico; además se encuentran otras 357
instituciones privadas prestadoras de servicios de salud.
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El Hospital Del Sur.
Es una empresa social del estado que presta servicios de salud con un modelo de gestión
territorial que se basa en la estrategia de atención primaria en salud, para dar respuestas
integrales a su población, cubre las localidades de Puente Aranda y Kennedy, prestando
sus servicios a través de 21 centros de atención en salud, de estas dos, la de Kennedy es
la más grande y la que mayor población de riesgo tiene, así como la mayor cantidad de
necesidades básicas insatisfechas.
La atención primaria en salud.
Uno de los principales objetivos de la conferencia internacional sobre atención primaria
en salud fue el de promover el concepto de APS a nivel mundial, por medio del
intercambio de experiencias que permitiesen valorar los sistemas de salud de los países
según sus propias características y así definir los marcos operacionales que dirijan una
adecuada atención en salud para el individuo y comunidad.
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Concepto de atención primaria en salud.
Durante el desarrollo de los diferentes debates presentados se definió el concepto de
APS como “la asistencia sanitaria básica que contempla métodos científicos, técnicos y
humanos; óptimos que estén al alcance de toda la población con el fin de satisfacer las
necesidades básicas de salubridad de la comunidad, con un marco de justicia y ética
haciendo énfasis en que la atención primaria es uno de los pilares fundamentales del
sistema nacional de salud y por lo tanto contribuye al desarrollo social y económico del
país.” 1.
La atención en salud no puede quedar en segundo plano ya que se encuentra
íntimamente ligada con el desarrollo económico y social, pues si una población cuenta
con acceso a servicios y programas de salud óptimos que cubran sus necesidades
básicas y le brinden calidad de vida, esta estará en mejores condiciones y contribuirá al
desarrollo máximo de su potencial, lo cual traduce mayor productividad, crecimiento y
desarrollo socioeconómico para el país.
Según lo planteado durante la conferencia el objetivo final del desarrollo es lograr que
la comunidad pueda llevar una vida económicamente productiva y socialmente
satisfactoria, lo que conlleva innegablemente a una mejor calidad de vida no solo
individual sino también colectiva.
Otro punto evaluado fue la importancia de la correcta distribución de los recursos
existentes según las necesidades y características propias de la población, para lo cual
es necesaria una adecuada planificación ejecución y evaluación de procesos utilizando
métodos como la investigación para generar conocimientos que ayuden a identificar
problemas y conducir así a la creación de nuevos proyectos que mejoren el sistema
nacional de salud.
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La atención primaria en salud se orienta hacia actividades básicas que deben conocer y
desarrollar los países en su sistema nacional de salud como son: nutrición, agua potable
y saneamiento básico, asistencia materno infantil, inmunización, suministro de
medicamentos y promoción de la salud mental.
Es de vital importancia que la APS cuente con servicios de óptima calidad,
tecnológicos, científicos y humanos, para ello el sistema nacional de salud debe
proporcionar y promover la capacitación al personal que presta los servicios de salud,
enfocándolos en las necesidades sanitarias de la población objeto de cuidado,
estrategias lineamientos que conlleven a garantizar el acceso de toda la población a los
servicios de salud por medio de planes de acción que puedan ser reevaluados
constantemente de acuerdo a las necesidades propias de la población, identificadas
mediante investigaciones y procesos que se desarrollen.
Adicionalmente APS debe dar prioridad a los grupos más vulnerable y expuestos de la
sociedad como es el caso de las necesidades de los niños, mujeres y sectores
desfavorecidos de la sociedad con el fin de brindarles acceso a servicios de salud que
disminuyan los factores de riesgo desencadenantes de la disminución de la calidad de
vida.
Para que se puedan cumplir con los objetivos de la APS, es fundamental la participación
de la comunidad en la planificación de los servicios de salud ya que esto genera
responsabilidad respecto a su propio bienestar, creando conocimiento acerca de su
situación, reconociendo de esta forma necesidades sanitarias características, lo cual se
convierte en incentivo para la resolución de sus problemas; pero para ello es necesario
que el sistema de salud ponga en marcha estrategias que permitan mantener informada a
la población.
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Mortalidad Materno Perinatal.
Definido por la OMS como la mortalidad que se presenta posterior a la semana 20 de
gestación en el feto y28 días posterior al nacimiento. Sus principales causas según el
instituto nacional de salud en el 2008 son toxemia y hemorragia en el parto. La
organización Panamericana de la salud describió que el 95 % de estas muertes son
prevenibles.
La mortalidad materna se defina como la muerte de la gestante, durante el periodo de
embarazo y puerperio inmediato.
El programa Salud A Su Hogar.
“Conjunto de acciones encaminadas a identificar las necesidades sociales en
microterritorios vulnerables, organizar la respuesta sectorial, ejecutar las
intervenciones de manera integral, abogar por la respuesta transectorial y movilizar a
los distintos actores sociales en torno a la elaboración, ejecución y seguimiento de
agendas sociales que propendan por el mejoramiento de las condiciones de vida y salud
de la población” (Secretaria Distrital de Salud de Bogotá. La atención primaria en
salud, para garantizar el derecho a la salud en Bogotá, junio 2004)
La justificación técnica de la estrategia se inicia en territorios específicos con el fin de
organizar la respuesta a partir de la identificación de las necesidades sociales, los cuales
se determinan teniendo como referencia los diagnósticos locales, que permiten definir
zonas según condiciones de vida y salud, priorizando las de mayor vulnerabilidad .
Una vez definidos los territorios, se constituyen equipos básicos de Salud a su Hogar, a
los que se les asigna una población de 1200 familias en promedio, con el propósito de
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que, a partir de la caracterización de estas, se encaminen los esfuerzos de los distintos
sectores, para lograr la movilización de recursos y mejorar las condiciones de vida de
esta población esperando tener un impacto favorable según las necesidades de cada
familia caracterizada, todo esto en conjunto con la intervención de la comunidad y
siguiendo los lineamientos de las políticas tanto locales como distritales.
Hay que entender que la caracterización es obtener la información detallada en aspectos
relacionados con las viviendas, las familias, los individuos, y el entorno inmediato, así
como los diferentes recursos con que cuentan, a partir de un instrumento que se
diligencia en el momento de hacer la visita en campo a los hogares de la población, y
generando a partir de cada visita intervenciones en cada individuo de las diferentes
familias, fomentando así demanda inducida y mejorando la accesibilidad a los diferentes
servicios tanto de salud como otros requerimientos necesarios para satisfacer las
necesidades básicas de cada caso en particular.
Por lo anterior, el equipo de Salud a su Hogar de cada territorio se convierte en actor
fundamental para lograr el vínculo entre la familia, la comunidad, los servicios de salud,
las instituciones y los otros sectores, que deben realizar acciones que modifiquen los
determinantes de salud.
Es importante tener en cuenta una de las metas propuestas al inicio de la estrategia
SASH, en la cual se proponía un incremento en las actividades de promoción y
prevención para la población caracterizada, entre ellas el Control Prenatal, 95% para
gestantes atendidas directamente por la ESE; Crecimiento y Desarrollo, 25%; Citología
Vaginal, 15%; programas de prevención y control de enfermedades crónicas, 20% para
hipertensión y diabetes, por esto la importancia de establecer el cumplimiento de esta
meta propuesta, tanto en cumplimiento de CPN como en realización de citologías.
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Cada grupo SASH se encuentra conformado por médico, enfermera, auxiliar de
enfermería y promotores y cuenta con el soporte de todo el equipo de trabajo de las
ESE, del que dependen, esto teniendo en cuenta la intervención de los distintos actores
tanto del sector salud, tanto gubernamentales, como privados, sumados en pro de ayuda
a estas 1200.000 familias vulnerables ya caracterizadas por cada grupo.
Cada profesional que participa en el grupo aporta en la planeación, genera soluciones y
colabora en la implementación de soluciones puntuales a las necesidades de cada
familia caracterizada. A través de la intervención y seguimiento (continuidad de la
atención) logra el alcance que no prestan otras alternativas y estrategias implementadas,
al realizar el monitoreo y la evaluación de las visitas.
Una de las actividades que se deben realizar es la demanda inducida, protección
específica y detección temprana, según cada grupo etáreo, y según las patologías en las
cuales hay que tener en cuenta las crónicas, como la HTA y diabetes.
Actualidad del programa.
En la localidad de Kennedy, los 24 equipos de salud a su hogar, cubriendo el mismo
número de microterritorios, cobijan a 99.056 individuos, lo cual equivale a 28.737
familias caracterizadas entre los años 2004 y 2008, eliminando las barreras de acceso al
servicio de salud y promoviendo de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad en estos núcleos familiares, todos ellos pertenecientes a los estratos sociales
I y II.
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A nivel operativo, el programa “salud a su hogar” funciona mediante la promoción de
competencia y corresponsabilidad en las familias y restitución de la autonomía, lo cual
busca generar en ellas y en los individuos que las conforman la participación activa en
la decisión y gestión de proyectos que afectan la salud individual y comunitaria en los
microterritorios caracterizados. Mediante este método, las familias de bajos recursos no
solo entran a los programas de atención primaria en salud, sino se genera el interés en
liderar proyectos desde la comunidad que tengan impacto en las condiciones de salud.
31
Descripción de las familias en el programa Salud A Su Hogar.
Las familias caracterizadas en Salud a su hogar se conforman de la siguiente manera.
Figura 1. Estructura familiar, familias en programa SASH
De las familias actualmente caracterizadas el 61,5% son nucleares, el 19,8 % son
monoparentales y el 10,5% son familias extensas viviendo bajo un mismo techo.
15.208
4.894
2.471
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
16.000
familia nuclear monoparental familias extensas
Familias SASH en KENNEDY
nr de familias
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Los principales riesgos ambientales para las familias se distribuyen de la siguiente
manera.
Figura 2. Riesgo ambiental al que están expuestas las familias en el programa SASH.
(Vectores a los que estan expuestos son roedores e insectos)
El tipo de afiliacion al SGSSS tiene la siguiente distribucion.
1.466 18523.122
13.971
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
16.000
hacinamiento fuman en la vivienda
conviven con animales
presencia de vectores
Riesgo ambiental en SASH
nr de familia
33
Figura 3. Diatribucion de afiliacion al SGSSS, de familas en SASH
En este contexto se realiza el estudio sobre la mortalidad materna y perinatal.
Se encuentran individuos con doble afiliación.
36,10%34,10%
9,90%
28,20%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
régimen contributivo
régimen subsidiado
régimen especial vinculado
Distribución afiliacion
34
PROBLEMA
La mortalidad materno perinatal es un principal indicador de calidad de los servicios de
salud en los países en vía de desarrollo, las estrategias de atención primaria en salud
están dirigidas a proteger población vulnerable, por lo que deberían tener un impacto
directo sobre estos indicadores. Hasta el momento no hay estudios cuantitativos en
Colombia, que evalúen el efecto de estas estrategias.
HIPOTESIS
Debido a la habilidad del programa Salud A Su Hogar de disminuir las barreras de
acceso, fomentar la demanda inducida y facilitar el seguimiento de las gestantes, se
espera que la estrategia, tenga un efecto protector, sobre la mortalidad Materna y
Perinatal en la localidad de Kennedy.
35
METODOLOGÍA
Debido a la baja prevalencia de la muerte materna y perinatal se decidió, el desarrollo
de un estudio de casos y controles retrospectivos, revisando la información del último
año que se aplicó el programa Salud a su Hogar, entre enero de 2008 y diciembre de
2008.
Las siguientes son las variables definidas para ser recolectadas:
Tabla 1. Lista de Variables.
Variable Tipo de variable Observación
Pertenencia a SASH Cualitativa nominal Caracterizada
Cumplimiento de controles
prenatales
Cualitativa ordinal Definido como 5 o más
controles prenatales
controles prenatales
Edad Cuantitativa discreta
Estado civil Cualitativa nominal
Escolaridad Cualitativa ordinal
36
Antecedentes obstétricos Cualitativa ordinal Tiene o no
antecedentes definidos
por el CLAP.
Antecedentes familiar Cualitativa ordinal Tiene o no
antecedentes definidos
por el CLAP.
Peso Cuantitativa continua
Talla Cuantitativa continua
Tabaquismo Cualitativa nominal Cualquier tipo de
consumo
Ingesta de alcohol Cualitativa nominal Cualquier tipo de
consumo
Vacunación Cualitativa nominal Cumplimiento del plan
de vacunación,
recomendado para una
mujer en gestación por
el PAI.
37
Odontología Cualitativa nominal Examen clínico normal
o anormal
Cérvix Cualitativa nominal Examen clínico normal
o anormal
Mamas Cualitativa nominal Examen clínico normal
o anormal
Hemoclasificación Cualitativa nominal Tipo y factor RH
Citología cervical Cualitativa nominal Normal o anormal
Elisa VIH Cualitativa nominal Positivo o negativo
Consejería VIH Cualitativa nominal Realizada, no realizada
VDRL antes de semana 20 Cualitativa nominal Reactivo, no reactivo
VDRL después de semana 20 Cualitativa nominal Reactivo, no reactivo
Hemoglobina antes de semana 20 Cuantitativa dicotómica Normal entre 10.5 - 14
38
Hemoglobina después de semana
20
Cuantitativa dicotómica Normal entre 12 y 15
Antígeno de superficie hepatitis B Cualitativa nominal Positivo, negativo
Riesgo biosicosocial Cualitativa nominal Escala de riesgo
biosicosocial definida
por American
Asociation Family
Physicians.
Muerte perinatal
Edad del bebe
Cuantitativa discreta Definida como hasta
28 días posparto
Muerte perinatal
Causa
Cualitativa ordinal
Muerte materna
Edad gestacional
Cuantitativa discreta Definida como muerte
de la gestante hasta
puerperio inmediato.
Muerte materna
Causa
Cualitativa nominal
39
Posterior a 2008 el programa de APS cambio su nombre y su lineamiento, por lo cual
para evitar sesgos y facilitar la estandarización de la muestra se decide limitar el estudio
a este intervalo de tiempo.
Se revisaran las características de todos los casos de muerte materna y perinatal de la
localidad en el año 2008.
Definición de caso
Se definen como casos, aquellas gestantes que habitan o habitaron el territorio en el
periodo de tiempo estudiado, en el que la madre y/o el bebe murió posterior a la semana
veinte de gestación y antes del día 28 posparto.
Definición de control.
Se definen como controles, aquellas gestantes que habitan o habitaron el territorio en el
periodo de tiempo estudiado, y comparten características similares con los casos
excepto porque no murieron ni la madre ni el bebe, entre la semana 20 de gestación y el
día 28 postparto.
Una muestra aleatoria de controles fue tomada con lo cual se generaron dos poblaciones
estadísticamente comparables.
Se procedió a solicitar el acceso de las historias clínicas de las pacientes, tanto casos
como controles con el objetivo de describir las características específicas del embarazo:
asistencia a controles prenatales, cumplimiento de la meta en controles prenatales,
captación temprana, factores del riesgo, régimen de afiliación al sistema general de
seguridad social en salud, barreras de acceso y específicamente la pertenencia al
programa Salud a su hogar (SASH)
40
Población de estudio.
La secretaria distrital de salud de Bogotá reporto al Hospital del Sur, para la última
semana epidemiológica del 2008, 117 mortalidades maternas y perinatales en las dos
localidades que conforman el territorio del hospital, según reporte de la Secretaria de
Salud de Bogotá
De éste informe inicial, se tuvieron en cuenta todos los casos de mortalidad materno y
perinatal que ocurrieron en la localidad de Kennedy, al ser este el territorio escogido
para el estudio. Además, todas las gestantes incluidas debían haber asistido a algún
control prenatal al hospital del sur.
Estos dos criterios de inclusión se escogieron debido a que el estudio se realizo basado
en el trabajo llevado a cabo por los equipo Salud A Su Hogar del hospital del sur y a
que la localidad de Kennedy se caracteriza por que sus habitantes viven en similares
condiciones, con nivel de SISBEN 1 y 2 y estrato socioeconómico 1-2, mientras que los
habitantes de Puente Aranda tienen una distribución más heterogénea.
De los 117 casos inicialmente identificados se escogieron 17 finalmente para la
realización del estudio.
Figura 4.a
Se decidió
de los 17
territorio y
En cada u
(CAMI), y
y prevenc
controles p
De estos r
y aleatoria
algorritmo d
ó una relaci
incluidos e
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unidad prim
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4
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2 controles p
41
os controles
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a inmediata
promoción
asistieron a
bre de 2008
o
o
a
n
a
8
42
Para tener acceso a las historias clínicas se presento previamente el proyecto de
investigación al Hospital del Sur y por solicitud escrita, con el apoyo de la Universidad
El Bosque, se autorizo la realización del estudio a partir de la revisión de las historias
clínicas de las gestantes que asistían a control prenatal en los diferentes puntos de
atención del Hospital del Sur.
Si se presentaba la contingencia que del control escogido no se encontraba la historia
clínica en el centro de atención, se repetía el procedimiento para obtener un nuevo caso.
Se definió en esta investigación la caracterización e ingreso al programa como
exposición a SASH independientemente de la duración en el programa.
Recolección de información.
Con el permiso obtenido de la subgerencia de servicios médicos del hospital del sur, los
investigadores entre los meses abril y junio, visitaron los distintos puntos de atención,
donde las gestantes que presentaron mortalidad materna o perinatal asistieron a
controles prenatales.
En cada punto se solicitaron las historias clínicas de los casos y los controles, para
obtener las variables previamente establecidas.
El formato de historia clínica del Hospital del Sur incluye un ítem llamado SASH,
donde el médico tratante identifica una paciente que pertenezca al programa Salud A Su
Hogar y registra el número de ficha en la cual fue caracterizada. Gracias a este ítem, su
pudo registrar la variable SASH, aunque en caso de duda, se hablaba directamente con
los representantes de los equipos SASH en el centro de atención, los cuales revisaban la
43
base de datos de las familias caracterizadas para identificar si la gestante pertenecía al
programa.
Todas las demás variables obtenidas para el estudio, fueron tomadas de los controles
prenatales registrados en la historia clínica.
En caso de no existir registro del dato deseado, se anotaba como dato no existente en el
instrumento
44
Análisis estadístico.
Las estadísticas descriptivas se utilizaron para definir las condiciones en las que se
desarrollan los embarazos en la localidad de Kennedy. Las gestantes escogidas para los
grupos de CASOS y CONTROLES fueron evaluadas individualmente sobre las
características específicas de su embarazo.
Se realizo un doble análisis, el primero en que las variables fueron analizadas
individualmente para verificar la frecuencia de distribución en cada grupo, la segunda
donde la variables se convertía en dicotómica cumpliendo o no criterio para factor de
riesgo en el embarazo. En el segundo análisis se calculo el intervalo de confianza y el P,
pudiendo así evaluar la validez de comparar ambos grupos poblacionales.
Se considero una P menor a 0.05 estadísticamente significativa.
Todos los análisis se realizaron utilizando el programa EPI-INFO versión 3.51 de
agosto 2008.
Además del análisis descriptivo, se realizo cruce de variables escogidas por los
investigadores como de importancia para los objetivos del mismo:
Cruce SASH-CASOS
Mediante este cruce de variable se evalúa si existe alguna relación o tendencia que
favorezca a los pacientes pertenecientes a SASH a estar en el grupo de controles o de
casos. La teoría de la que se parte, es que las gestantes que fueron caracterizadas y
recibieron cierto grado de apoyo por el equipo SASH, tiene menor riesgo de convertirse
en un caso.
45
Cruce SASH-cumplimiento de controles prenatales.
Este cruce de variables evalúa si existe una relación o tendencia que relacione la
pertenecía a SASH al cumplimiento de los controles prenatales (definido como la
asistencia a más de 5 controles prenatales). Se genera la inquietud, dado que se espera
que la demanda inducida los equipos SASH, genere mayor adherencia al control
prenatal.
Cruce CASO- cumplimiento de controles prenatales.
Se busca evaluar si el cumplimiento de al menos 5 controles prenatales, disminuye el
riesgo de las gestantes de convertirse en un caso de mortalidad materno o perinatal, en
este estudio de casos y controles, como ya se comprobó previamente y es difundido en
el reporte de 2009 del instituto nacional de salud.
Cruce realización de citología-SASH
Evalúa la relación entre las mujeres caracterizadas en equipos SASH y la realización de
la citología. SASH tiene como una de sus principales tareas la demanda inducida que se
realiza con la misma intensidad en mujeres gestantes como no gestantes, por lo cual lo
esperado es que las gestantes en SASH tiendan a realizar más cumplidamente la
citología.
Cruce de realización de ELISA para VIH y SASH
La relación de la realización del examen de tamizaje para el virus de la
inmunodeficiencia humana y la pertenencia a los equipos SASH se basa en la demanda
46
inducido, por la cual se espera tener mayor adherencia a la detección temprana por parte
de las gestantes caracterizadas.
Cruce del riesgo sicosocial alto y los equipos SASH
Los equipos Salud A Su hogar se caracterizan por priorizar en la inclusión al programa
a familias que viven con un alto nivel de riesgo sicosocial, por lo cual lo esperado al
realizar este cruce de variables es un mayor número de gestantes con alto riesgo
sicosocial pertenecientes al programa. Este riesgo está definido y registrado en la
historia clínica del control prenatal, como mayor de tres en la escala de riesgo sicosocial
de la American Asociation Family Phisicians.
47
RESULTADOS
Con estadística descriptiva se analizaron los datos independientemente para los grupos
“Controles” y “Casos”, para identificar las condiciones de base en las que se desarrolla
una gestación en la localidad de Kennedy, evaluando lo homogeneidad de ambos
grupos.
Tabla 2. Descripción de población a estudio.
distribución casos distribución controles
Variable
EDAD alto riesgo edad alto riesgo edad intervalo confianza
edad media
20 ± 6.9 3
25 ± 7.2 4 p 0,5649722
0,3162- 8,1687
PESO más de 1 desviación estándar
más de 1 desviación estándar
peso medio
54.8 ± 6.9 1
59 ± 8.8 5 p 0,3220307
0,0361-3,1524
TALLA más de 1 desviación estándar
más de 1 desviación estándar
talla media
149.2 ± 36.6 1
156.7 ± 26.7 0 p 0,1532106
48
estado civil madre sola madre sola
Solteras 4 solteras 15 p 0,0831206 0,0874-1,2331
23.5% 8,80%
unión libre unión libre
70,60% 44,10%
Casadas casadas
5,90% 44,10%
Viuda viuda
0,00% 2,90%
Escolaridad No Educación básica No
Educación básica
0,00% 1 2,90% 1 p 0,5689796 0,1173- 34,0976
Primaria primaria
5,90% 2,90%
secundaria secundaria
88,20% 85,30%
universitario universitaria
5,90% 8,80%
tabaquismo 5.9% Fumadores 5.9% Fumadores
1 2 p 0,7126531 0,0842-11,8743
Alcohol Consumen Consumen p 0,3333333
5.9% 1 0% 0
49
cumplen vacunación cumplen PAI
cumplen PAI
52,90% 11 94,10% 32 p 0,0119801 0,0149-0,6582
examen odontológico normal Normal Normal
64,70% 6 100,00% 34 p 2,60E-07
examen físico mamario normal Normal Normal
94,00% 16 100,00% 34 p 0,3333333 0,0000- 9,5000
examen físico cérvix normal Normal Normal
58,80% 10 100,00% 34 p 0,000168
Hemoclasificación o- 0-
0+ 1 0+ 0 p 0,3333333
50% 75.7%
A- A-
14.3% 0
A+ A+
14.3% 15.2%
b+ b+
7.1% 9.1%
O - O -
7.1% 0
ab+ ab+
7.1% 0
50
Citología Normal Normal Normal Normal
64,70% 11 70,60% 24 p 0,452291 0,2214 -2,6356
anormal anormal 17,60% 5,90%
no hay registro
no hay registro
17,60% 23,50%
VIH Negativo Negativo Negativo Negativo
82,40% 14 91,20% 31 p 0,3124507 0,0544-3,8653
Positivo Positivo 5,90% 0%
no hay registro
no hay registro
11,80% 8,80%
VDRL antes de semana 20 no reactivo
no reactivo no reactivo
no reactivo
64,70% 11 91,20% 31 p 0,0282085 0,0327- 0,8688
Reactivo Reactivo 18,80% 0,00%
no hay registro
no hay registro
16,50% 8,80%
VDRL después de semana 20 no reactivo
no reactivo no reactivo
no reactivo
35,30% 6 82,40% 28 p 0,0012512 Reactivo Reactivo
5,90% 0,00%no hay registro
no hay registro
58,80% 17,60%
hemoglobina semana 20
11.75 ± 5.29 normal 13±4.4 Normal
8 16 p 0,6159776 0,2641- 3,7429
51
Riesgo Biosicosocial Bajo Bajo Bajo Bajo
35,30% 6 47,10% 16 p 0,3102931 0,1846 -2,0399
alto Alto64,70% 52,90%
Las características de base están descritas en la Tabla 2, todas las participantes del
estudio son gestantes que habitaban la localidad de Kennedy y realizaban sus controles
prenatales en el Hospital Del Sur.
La mayor parte de las gestantes cursaron una educación media, viven en una situación
biosicosocial que las pone en un alto riesgo según la escala desarrollada por la AAFP
(American Academy of Family Physicians).
Se observa que el grupo de casos y el de controles son comparables al no haber
diferencias estadísticamente significativas entre las características de ambos grupos. La
excepción de esta regla general se observa en la descripción de la hemoglobina posterior
a la semana 20, la vacunación y el examen de cérvix de las gestantes donde si se
observa diferencia significativa al encontrarse un p menor a 0.05.
La serología previa a las semana 20 también muestra una mayor relación en las
pacientes que se clasificaron como casos.
El promedio de edad de las gestantes fue de 24 años de edad, con talla de 154 y peso de
55.5 en promedio. Las gestantes identificadas como casos en promedio presentan una
menor edad al momento del embarazo, esta diferencia no tiene importancia estadística,
ya que al convertir la variable en cuantitativa nominal, observando los criterios de alto
riesgo para la edad (menores de 16 y mayores de 35), no existe diferencia significativa
entre ambos grupos de gestantes.
La mayor parte de las mujeres se encontraban en una relación estable, ya fuera unida en
matrimonio o como unión libre.
52
En la población estudiada se encontró una baja prevalencia de consumo de alcohol y
cigarrillo, sin evidenciarse consumo de sustancias psicoactivas.
La distribución de la hemoclasificación es similar a la observada a nivel nacional.
Además de las variables descriptivas, que sirven para evaluar el estado basal de la
población gestante en Kennedy se decidió hacer el siguiente cruce de variables.
Cruce de variables.
Tabla 3.1. sash-mortalidad materna y perinatal.
ESTATUS No sash sash TOTAL
CASO
Fila %
Col %
14
82,4
38,9
3
17,6
20,0
17
100,0
33,3
CONTROL
Fila %
Col %
22
64,7
61,1
12
35,3
80,0
34
100,0
66,7
TOTAL
Fila %
Col %
36
70,6
100,0
15
29,4
100,0
51
100,0
100,0
Tabla 3.1.1. Análisis Tabla 3.1.
Punto
Estimado
95% Intervalo de confianza
Inferior Superior
Razón de Odds (producto cruzado) 2,5455 0,6081 10,6545 (T)
Razón de Odds (MLE) 2,5021 0,62 12,7893 (M)
0,5359 16,2657 (F)
P: 0,1645216442 por prueba de Fisher
53
Se evidencia una tendencia a un aumento en la mortalidad entre los usuarios que no
pertenecieron a SASH, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa. Con
una razón de Odds de 2.54 con intervalo de confianza de 0.6 a 10.6.
Tabla 3.2 Cruce sash-cumplimiento de controles prenatales
SASH No cumplidos cumplidos TOTAL
no SASH 31 5 36
Fila % 86,1 13,9 100
Col % 75,6 50 70,6
SASH 10 5 15
Fila % 66,7 33,3 100
Col % 24,4 50 29,4
TOTAL 41 10 51
Fila % 80,4 19,6 100
Col % 100 100 100
3.2.1. Análisis de Tabla 3.2
Punto
Estimado
95% Intervalo de confianza
Inferior Superior
Razón de Odds (producto cruzado) 3,1 0,7419 12,9532 (T)
Razón de Odds (MLE) 3,022 0,6827 13,5587 (M)
0,5693 16,3367
Se observa una tendencia de las gestantes pertenecientes a los grupos SASH a cumplir
con el mínimo de 5 controles prenatales. Con una razón de Odds de 3.1 con intervalo de
confianza entre 0.74 y 12.95.
54
Tabla 3.3 cruce caso- cumplimiento de controles prenatales.
STATUS no cumplidos cumplidos TOTAL
CASO 14 3 17
Fila % 82,4 17,6 100
Col % 34,1 30 33,3
CONTROL 27 7 34
Fila % 79,4 20,6 100
Col % 65,9 70 66,7
TOTAL 41 10 51
Fila % 80,4 19,6 100
Col % 100 100 100
Tabla 3.3.1 Análisis de Tabla 3.3.
Punto
Estimado95% Intervalo de confianza
Inferior Superior
Razón de Odds (producto cruzado) 1,2099 0,2703 5,4151 (T)
Razón de Odds (MLE) 1,2055 0,2702 6,5190 (M)
0,2283 8,3391 (F)
Se presenta una mayor tendencia a que las gestantes se encuentren en el grupo casos al
no haber cumplido con los controles prenatales, con una razón de Odds de 1.2, con un
55
intervalo de confianza de 0.27 a 5.41. Esta diferencia no es estadísticamente
significativa.
Tabla 3.4 cruce realización de citología-sash.
SASH Realizada no Realizada TOTAL
no SASH 24 12 36
Fila % 66,7 33,3 100
Col % 68,6 75 70,6
SASH 11 4 15
Fila % 73,3 26,7 100
Col % 31,4 25 29,4
TOTAL 35 16 51
Fila % 68,6 31,4 100
Col % 100 100 100
Tabla 3.4.1 Análisis de Tabla 3.4.
Punto
Estimado
95% Intervalo de confianza
Inferior Superior
Razón de Odds (producto cruzado) 0,7273 0,1908 2,7715 (T)
Razón de Odds (MLE) 0,7317 0,1697 2,7723 (M)
0,1399 3,1960 (F)
No se observa una tendencia mayor de las gestantes pertenecientes a los equipos SASH
a realizar la citología, con una razón de Odds de 0.73 y un intervalo de confianza de
0.17 a 2.77. Esta diferencia no es estadísticamente significativa.
56
Tabla 3.5 cruce de realización de elisa para vih y sash.
SASH no realizo Realizo TOTAL
no SASH 4 32 36
Fila % 11,1 88,9 100
Col % 80 69,6 70,6
SASH 1 14 15
Fila % 6,7 93,3 100
Col % 20 30,4 29,4
TOTAL 5 46 51
Fila % 9,8 90,2 100
Col % 100 100 100
Tabla 3.5.1 Análisis de Tabla 3.5.
Punto
Estimado
95% Intervalo de confianza
Inferior Superior
Razón de Odds (producto cruzado) 1,75 0,1791 17,1019 (T)
Razón de Odds (MLE) 1,7328 0,1967 46,2231 (M)
0,1524 92,2505 (F)
Se observa una mayor tendencia de las gestantes que no se encuentran en el programa
SASH, a no tener reporte de realización o no haberse realizado la prueba Elisa para
VIH, con una razón de Odds de 1.75, con intervalo de confianza de 0.17 a 17.10
57
Tabla 3.6 cruce del riesgo sicosocial alto y los equipos sash.
SASH Bajo Alto TOTAL
no SASH 17 19 36
Fila % 47,2 52,8 100
Col % 77,3 65,5 70,6
SASH 5 10 15
Fila % 33,3 66,7 100
Col % 22,7 34,5 29,4
TOTAL 22 29 51
Fila % 43,1 56,9 100
Col % 100 100 100
Tabla 3.6.1 Análisis de Tabla 3.6.
Punto
Estimado
95% Intervalo de confianza
Inferior Superior
Razón de Odds (producto cruzado) 1,7895 0,509 6,2912 (T)
Razón de Odds (MLE) 1,7694 0,5022 6,7822 (M)
Se observa una tendencia de las gestantes pertenecientes a el programa SASH a tener
Riesgo biosicosocial alto, con una razón de Odds de 1.78 con un intervalo de confianza
de 0.5 a 6.29.
58
3.7 cruce del cumplimiento en vacunación para gestantes y los equipos sash.
CUMPLE PAI GESTANTES
SASH CUMPLE NO CUMPLE TOTAL
NO SASH 7 29 36FILA % 19,4 80,6 100
Col % 87,5 67,4 70,6SASH 1 14 15
FILA % 6,7 93,3 100Col % 12,5 32,6 29,4
TOTAL 8 43 51FILA % 15,7 84,3 100
Col % 100 100 100
3.7.1 Análisis de Tabla 3.7.
Point 95% INTERVALO DE
CONFIANZAESTIMADO INFERIOR SUPERIOR
RAZON DE ODDS CRUZADA 3,3793 0,3781 30,2029 (T)RAZON DE ODDS MLE 3,3146 0,4498
81,8733 (M)
0,3647 163,0047
(F)
Se evidencia una tendencia de las gestantes pertenecientes al programa SASH a tener
mayor cumplimiento en cuanto a esquemas de vacunación, con una razón de Odds de
3.3 con un intervalo de confianza de 0.37 a 30. Por lo que no es estadísticamente
significativo.
59
Las causas de mortalidad perinatal fueron registradas por el diagnostico reportado por la
Secretaria Distrital de Salud, encontrando como la principal causa de muerte las
complicaciones secundarias al parto pretérmino.
También se evidenciaron dos casos de sífilis congénita, y un caso de gestante portadora
del virus causante del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (VIH)
Todas las muertes ocurrieron en el tercer trimestre del embarazo, y no se presento
ningún caso de muerte materna en la localidad, lo que se evidencio en él fueron muertes
perinatales. cumpliendo los criterios de inclusión definidos por los investigadores.
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ASPECTOS ETICOS
Los procedimientos utilizados en el presente estudio se realizaron en conformidad con
las normas éticas establecidas por el comité responsable de experimentación humana,
institucional y con la declaración de Helsinki.
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DISCUSIÓN
El estudio de casos y controles retrospectivo sobre la conducta de la mortalidad materna
perinatal en los equipos SASH de la localidad de Kennedy, evalúa como la exposición
al programa influencia la mortalidad materna perinatal, independientemente de la
intensidad de la exposición, al definirse como paciente perteneciente al equipo Salud A
Su Hogar todo aquel que hubiera sido caracterizado.
La evaluación principal está basada en la comparación de la mortalidad en los pacientes
pertenecientes y no pertenecientes al programa. El riesgo relativo mediante la razón de
Odds fue de 2.54 con un intervalo de confianza de 0.6 a 10.65 y una p de
0,1645216442 por prueba de Fisher, lo cual muestra que los paciente NO-SASH tiene
mayor riesgo de pertenecer al Grupo “Casos” al no estar expuestos al programa. Esta
evaluación sin embargo no es estadísticamente significativa al presentar un amplio
intervalo de confianza debido al pequeño tamaño de la muestra.
También se observa una mayor tendencia de las gestantes pertenecientes al programa a
cumplir con los 5 controles prenatales definidos por la Organización Mundial de la
Salud como el mínimo para tener impacto sobre la mortalidad materna perinatal, con
una razón de Odds de 3.1 con intervalo de confianza de 0.74 a 12.9
La relación es fuerte pero el intervalo de confianza es muy amplio para considerarse una
diferencia estadísticamente significativa.
Para diferenciar el efecto del programa SASH y el cumplimiento de los controles
prenatales se realizo un segundo análisis en el que se evalúa la interacción
independiente del control prenatal con la pertenencia al grupo “Casos”. La razón de
Odds obtenida fue de 1.209 con intervalo de confianza de 0.27 a 5.4, una razón que
muestra una mayor probabilidad de las gestantes que no cumplieron controles prenatales
a pertenecer al grupo “casos” que sin embargo es menor al efecto observado por la
exposición a SASH.
Es indicativo pues que la pertenecía a los equipos SASH tiene mayor efecto en la
mortalidad materna y perinatal y un efecto independiente del cumplimiento de los
controles prenatales.
62
El intervalo de confianza no permite que esta deducción sea una conclusión
estadísticamente significativa, por ser muy amplio debido al tamaño de la muestra.
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el análisis descriptivo entre
los casos y los controles en el cumplimiento de vacunación, examen físico de cérvix y
de mamas, así como el VDRL antes de la semana 20. La diferencia en vacunación y los
exámenes físicos no nos es de importancia clínica, debido a que no tiene una relación
causal con las muertes que fueron reportadas.
El diagnostico temprano de sífilis mediante un VDRL, seguido de un examen
confirmatorio con FTABS, lleva al tratamiento temprano de la enfermedad. Debido al
inicio tardío de los controles prenatales que se observa en la localidad, la realización de
los exámenes paraclínicos antes de la semana 20 no altera el análisis final del estudio,
ya que la captación por SASH facilita a las gestantes que no habían iniciado el control
prenatal el ingreso en los programas de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad.
La demanda inducida es una de las principales herramientas del programa SASH, por
lo cual se esperaba una mayor tendencia a la realización de la citología entre las
pacientes incluidas en el programa. No obstante la prevención del cáncer de cuello
uterino es bandera para la Secretaria Distrital de Salud, por lo cual la demanda inducida
a las mujeres en edad fértil se realiza por múltiples programas y el efecto de SASH no
es independiente. Por el tamaño de la muestra el intervalo de confianza hace de estas
observación solo guías indicativas al no ser estadísticamente significativas.
La realización de la prueba ELISA para VIH es un proceso de múltiples visitas al
servicio de salud. Inicialmente se realiza una cita de consejería en la que las gestantes
son educadas en las características específicas del estudio, los riesgos asociados, la
sexualidad responsable y el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida. Posterior a la
consulta se realiza la prueba y una segunda consulta en la que se entregan los resultados
y se realizan las actividades requeridas según el resultado. Es necesario pues, una buena
adherencia para la realización y el resultado final del examen, por lo cual se esperaba
una mayor realización del examen en gestantes pertenecientes al programa debido a la
demanda inducida generada por las visitas domiciliarias.
63
Lo evidenciado en el actual estudio muestra una tendencia a mayor registro de
resultados de pruebas ELISA para VIH en pacientes pertenecientes al programa, con
una razón de Odds de 1.73 con intervalo de confianza de 0.19 a 46.2231. Un resultado
que no es significativo.
Finalmente el cruce del riesgo biosicosocial y la pertenencia a SASH busca evaluar si
existe mayor caracterización de gestantes con alto riesgo al programa. El resultado
muestra una razón de Odds de 1.74 con intervalo de confianza de 0.5 a 6.78. Las
gestantes en el programa SASH tiene mayor probabilidad de tener un riesgo
biosicosocial alto que las que no están inscritas, lo cual concuerda con la teoría previa,
sin embargo el tamaño de muestra no permite una deducción estadísticamente
significativa.
La población de Kennedy es una población especialmente vulnerable dada sus
condiciones de pobreza y los riesgos biosicosociales asociados. Sus características
especiales, que la hacen una población flotante, que cambia de lugar de habitación
regularmente dificulta el seguimiento en programas de atención primaria en salud y los
estudios de seguimiento, aunque el corto intervalo de tiempo que dura una gestación
facilito las condiciones para este estudio.
Los 24 equipos de salud a su hogar, cobijan a 99.056 individuos, lo cual equivale a
28.737 familias para el 2008, si se tiene en cuenta que la población estimada de la
localidad es aproximadamente de un millón y medio de habitantes, equivale a un 6% de
cubrimiento del programa. A pesar de este bajo nivel se encuentra un mayor porcentaje
de inclusión de gestantes en Salud A Su Hogar en la muestra estudiada, probablemente
debido a la captación inmediata de toda gestante que habite un microterritorio y que
asisten al control prenatal en los centros de atención del Hospital Del Sur. Debido a
esto se evidencia un mayor efecto de SASH al esperado solo por el cubrimiento del
programa.
El principal limitante de nuestro estudio fue el tamaño de muestra en una patología de
baja incidencia y el enfoque en una sola institución prestadora de salud, lo cual en
gestantes se tradujo a la perdida de las pacientes una vez fueran remitidas a instituciones
de mayor nivel de atención, o cambiaran su prestador de servicio de primer nivel.
Aunque gracias a los informes de la Secretaria Distrital de Salud se tiene la información
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del resultado final de la gestación en los casos de mortalidad materna o perinatal, no se
tiene detalles se las circunstancias de los decesos. Tampoco se tiene información sobre
las particularidades de los partos que no padecieron como primera complicación una
mortalidad.
Un estudio multicéntrico que cubriera un mayor territorio, mejoraría el poder del
estudio, disminuiría el intervalo de confianza, permitiendo la deducción de conclusiones
significativas y permitiría describir las complicaciones que se presentaron durante las
gestaciones de los casos de mortalidad y de sobrevivencia.
65
CONCLUSIONES
Nuestro estudio evidencia una tendencia, en la que el programa Salud a Su Hogar tiene
un efecto que disminuye los eventos de mortalidad materna y perinatal en las gestantes
pertenecientes al mismo.
Ya que el programa actúa mediante el retiro de las barreras de acceso y la demanda
inducida se esperaba que se evidenciase un efecto benéfico del programa en adherencia
a los controles prenatales y la realización de los exámenes asociados al mismo, la
tendencia encontrada es congruente con los objetivos planteados por SASH, y los
propuestos en comienzo del estudio.
El programa muestra además una tendencia protectora independiente al cumplimiento
de los controles prenatales para la población que se encuentra incluida en la estrategia
SASH, lo cual indicaría un beneficio adicional.
Por lo observado en este estudio, la pertenencia al programa Salud A Su Hogar,
independientemente de las otras actividades de promoción de la salud y prevención de
la enfermedad, tiene un efecto protector para que las gestantes no presentaran muerte
materna o perinatal.
No obstante los resultados del estudio solo muestran tendencias, al presentar intervalos
de confianza amplios, que no permiten descartar una relación cooincidental, llevando a
conclusiones causales.
Este tipo de estudio es reproducible en cualquier territorio donde se implemente una
estrategia de atención primaria en salud similar a “Salud A Su Hogar”, y de ser
ampliado a otros microterritorios en Santafé de Bogotá, ampliaría la población objeto
de estudio, logrando limitar los intervalos de confianza, permitiendo obtener
conclusiones de significado estadístico.
Dado su diseño retrospectivo, su adecuación a otros territorio involucraría mínima
inversión y podría ampliarse realizando un estudio multicentrico que mediría con mayor
precisión el comportamiento de la mortalidad materna perinatal en los equipos SASH a
nivel del distrito capital.
66
Un análisis de costos, donde se evaluaran, el impacto económico y social de las
mortalidades y el gasto de la inversión en programas de atención primaria en salud,
permitiría el estudio de impacto del programa, justificando la mayor inversión de
recursos en este tipo de estrategias.
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CRONOGRAMA
Tabla 4. Cronograma.
Inicio Año 2008 Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago
Presentación deanteproyecto
Revisión periódica con Tutor
Definir la poblacion a estudio
Recopilación de datos de historias clínicas
Análisis y consolidación de la información
Presentación deresultados
68
PRESUPUESTO
Tabla 5. Presupuesto.
Rubro/Fuentes Cantidad Descripción
Valor
Individual Valor Total
Universidad
contrapartida Otras entidades
PERSONAL
Investigador 1
Carlos
Casadiego
$
2.040.000
$
2.040.000
UNIVERSIDAD
EL BOSQUE
Investigador 1
Luis
Fernando
Arenas
$
2.040.000
$
2.040.000
UNIVERSIDAD
EL BOSQUE
PAPELERIA
Papel Carta 1 Resma
$
8.900
$
8.900 INVESTIGADOR
bolígrafo 1 Unidad
$
650
$
650 INVESTIGADOR
Cartucho
Impresora
Blanco y
negro 2 Unidad
$
46.900
$
93.800 INVESTIGADOR
Cartucho
Impresora
color 2 Unidad
$
54.900
$
109.800 INVESTIGADOR
69
Carpetas de
presentación 1 Unidad
$
3.000
$
3.000 INVESTIGADOR
CD-ROM 2 Unidad
$
1.400
$
2.800 INVESTIGADOR
Empastar 3 Unidad
$
50.000
$
150.000 INVESTIGADOR
Total
Papelería
$
165.750
$
368.950 INVESTIGADOR
TOTAL
GENERAL
70
REFERENCIAS
Declaración de Alma-Ata, conferencia internacional sobre atención
primaria en salud, Alma-Ata USS 6 al 12 de Septiembre de 1.978.
OMS, Programas y proyectos, Boletín de la Organización Mundial de la
Salud. Recopilación de artículos. Volumen 87, abril 2009, 245-324.
Organización Panamericana De La Salud. Diagnostico de salud sexual y
reproductiva. 1998.
Instituto Nacional de Salud de Colombia. Situación mortalidad materno
perinatal. 2008 a 2009
Bogotá, panorama turístico de doce localidades, ficha técnica turística
localidad de Kennedy. 2006
Informe Hospital del Sur. Salud A Su Casa, una política de salud para
avanzar del derecho en la localidad de Kennedy Hospital Del Sur. 2008
Ficha Técnica para la operación Salud A Su Hogar. 2008
www.hospitaldel sur.gob.co, (consultado el 23 de Julio de 2.009).
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ANEXOS.
Instrumento de recopilación de datos de historias clínicas en Excel, en formato DVD.