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Instituto Nacional Materno Perinatal

Maternidad de Lima

DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ

RELACION ENTRE ATENCION CALIFICADA DEL

PARTO Y RAZON DE MORTALIDAD MATERNA

% skilled attendant at delivery

Mate

rnal d

eath

s p

er

100000 liv

e b

irth

s 2000

1800

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

Causas de Muerte Materna Directa según causas genéricas

2011

HEMORRAGIA46%

HIE31%

INFECCION16%

ABORTO7%

Causas mortalidad 2011

Fuente: FIEMM-NOTISP – DGE- MINSA


CAUSA BASICA NUMERO PORCENTA

JE

Embarazo 29 12.55

DPP

Placenta Previa

Embarazo ectópico roto

14

10

5

6.06

4.33

2.16

Parto 122 52.81

Retención de placenta

Rotura uterina

109

13

47.19

5.63

Puerperio 80 34.63

Atonía uterina

Retención de restos placentarios

Placenta Acreta

Desgarro de cuello uterino

47

18

11

4

20.35

7.79

4.76

1.73

Total 231 100

MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICA PERU 2000

Fuente: Watanabe. INEI 2002

Mortalidad por Hemorragia

Fuente: DGE 2001

Po

rce

nta

je

Causas

HEMORRAGIA POST

PARTO

77.9%

PARTO INSTITUCIONAL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2000 2007 2009 2010 2011

% PARTOS EESS 57.9 76.6 82 83.9 84.5

57.9%

76.6%

82.0% 83,9% 84.5%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

URBANO RURAL

82.4

23.8

93.7

50.5

93.4

59

94.3

63.6

94.4

63.9

%

2000 2007 2009 2010 2011

Fuente : ENDES

265

185

103 93

49.6

57.9

82 84.4

0102030405060708090

0

50

100

150

200

250

300

1990 2000 2009 2010

Mu

ert

es

Ma

tern

a

Años

Razón de Mortalidad Materna/Cobertura del Parto Institucional

M. Maternas

Parto Inst.

Ret. Plac

1%

Desg III y IVº/Cerv

1%

HPP

1%

Dist. Hombr

1%

Atonia Uterina

5%

Pres, Comp

11%

Alum incomp

14%L.A. Anormal

16%

Dist. Funic

50%

COMPLICACIONES EN EL 2° Y 3° PERIODO

Instituto Nacional Materno Perinatal 2005

Pacientes 11902 Complicaciones 5474

8%


• MODIFICACIÓN DEL 10% EN EL HEMATÓCRITO

• LA NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN DE ERITROCITOS. (PG)

Se define hemorragia posparto (HPP) como toda pérdida

sanguínea después del parto 500ml (Prendiville 2000,

WHO). Se considera HPP severa en caso de ser 1000ml.

La cuantificación de la pérdida sanguínea posparto

es un parámetro subjetivo que dificulta la

aplicación de esta definición (y que normalmente

se infraestima).

La HPP es la principal complicación del parto, siendo responsable del 25% de las muertes maternas a nivel mundial.1

La hemorragia posparto ocurre en aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6% de los partos por cesárea.

La muerte en el mundo por hemorragia posparto en países en vías de desarrollo es 1 por 1 000 partos.

La Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el número anual de las complicaciones maternas por HPP.

World Health Organization. The World Report 2005. Attending to 136 million births, every year: make every

mother and child count. Geneva: WHO; 2005. p. 62-63.



• Atonía uterina

• Retención de placenta

• Retención de restos placentarios

• Laceraciones o hematomas del tracto genital

• Inversión uterina

• Coagulación intravascular diseminada

HEMORRAGIA

TEMPRANA

• Retención de restos placentarios

• Endometritis

• Subinvolución uterina

• Subinvolución del sitio de implantación placentaria

• Retorno anormal de la menstruación

• Pólipo placentario

HEMORRAGIA

TARDIA

CAUSAS DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

LAS CUATRO «T»

TONO 70%

TRAUMA 20%

TEJIDO 10%

TROMBINA 1%



CAUSAS DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

LAS CUATRO «T»


• Pérdida profusa de sangre por vía vaginal

• Taquicardia

• Hipotensión

• Palidez

• Alteraciones de la conciencia

• Oliguria

• Shock hipovolémico hemorrágico obstétrico

CUADRO CLINICO

Síntomas y signos comunes

I

DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS EN HEMORRAGIAS

POST PARTO

Manejo Activo del

Alumbramiento

Compresión bimanual externa

del útero

Compresión combinada del

útero

Compresión de la Aorta

Medicamentos Ocitocina, Metil

ergonovina, misoprostol

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

Extracción digital de coágulos

Extracción digital de

membranas

Extracción manual de placenta

Legrado puerperal

Sutura de desgarros cérvix,

perineal I-IV

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

Es la causa principal de HPP.

Se presenta en uno de cada 20 partos, representa

el 80% de las HPP y es responsable de 50% de

las muertes maternas en los países pobres.

Dr S. Cabrera, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1)


ATONIA UTERINA


Útero aumentado de tamaño

Consistencia blanda

Sangrado vía vaginal abundante

Al estímulo manual se contrae

Cambios hemodinamicos:

Taquicardia

Hipotensión

Taquipnea

Shock hipovolémico hemorrágico

ATONIA UTERINA CUADRO CLINICO


• Sobredistensión uterina:

Macrosomía

Embarazo múltiple

Polihidramnios

• Gestante añosa

• Gran multiparidad

• Antecedente: HPP, cesárea, legrado

• Obesidad

ATONIA UTERINA FACTORES DE RIESGO

• Fibromatosis uterina

• Parto prolongado o precipitado

• Mal uso de ocitocina, sulfato de Mg, sedantes

• Desprendimiento prematuro de placenta

• Infección intraamniótica


• Colocación de vía segura, vía con oxitócina

• Evacuación vesical

• Compresión uterina bimanual externo

• Evacuación uterina de coágulos

• Administrar Ergonovina 0.2 mg IM

• Uso de prostaglandinas Misoprostol 4tab VR

• Control seriado de Hemoglobina y hematócrito

• Masaje uterino bimanual combinado interno,

compresión de aorta

• Referencia oportuna

• Acompañante con potencial

donante de sangre

• Balón intrauterino

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

ATONIA UTERINA : TRATAMIENTO

Atonia uterina o

Acretismo placentario

no controlado con

uterotonicos o cirugia.

Uso del Condón para controlar la

hemorragia puerperal

152

Parturientas con hemorragia

Dpto Gineco-Obstetricia de

Dhaka

Hospital, Bangladesh,

Julio 2001-Diciembre 2002

Manejo medico : 109

: 20 Sutura compresiva

Técnica B-Lynch

: 23 Catéter con

condón

12 (52%)

pacientes

en choque

Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.

Se introdujo dentro del útero un condón unido a

catéter estéril de jebe.

Se lleno el condón con 250-500 mL de solución

salina.

El condón inflado se mantuvo por 24-48 horas,

dependiendo de la intensidad inicial del sangrado y

fue gradualmente desinflado cuando ceso el

sangrado.

Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.

Balon intrauterino

Hemorragia post parto:

Atonía uterina

Placenta previa


El balón de Bakri SOS (Surgical Obstetric Silicone, por sus siglas en inglés) está hecho de silicona, mide 58 cm de largo, tiene doble luz y una capacidad máxima de hasta 800 ml. Sin embargo, se recomienda que se insufle con 250 a 500 ml, dependiendo del tamaño y la capacidad del útero.


Si no cede el sangrado,

confirmar que no existen

lesiones del canal del

parto, ni retención de

restos placentarios y

luego proceder a tratamiento quirúrgico

CONSERVADOR:

- Suero tibio ( 40ºC-55ºC)

- Infiltración de cuernos

con oxitocina

- Compresión bimanual

directa

- Puntos Landauro

- Puntos B. Lynch

- Ligadura art. Uterinas

- Ligadura de arterias

Hipogástrias

NIVEL DE REFERENCIA

DEFINITIVO:

- Histerectomía Sub-total

- Histerectomía Total

ATONIA UTERINA TRATAMIENTO

Anterior

Posterior

Sutura Compresiva

(B-Lynch)

Trompa

Falopio Trompa

Falopio

Sutura Compresiva del Utero

(B-Lynch)

Anterior

Posterior

Derecha

Izquierda

Vejiga Vejiga

Utero

(Seccion longitudinal) Utero

(Vista Anteriorl)

Fundamento de la Sutura de B-Lynch

Sutura Compresiva


SE CONSIDERA RETENCIÓN PLACENTARIA CUANDO A LOS 30 MINUTOS DE HABERSE PRODUCIDO EL NACIMIENTO DEL BEBE LA

PLACENTA NO SE DESPRENDE

En los casos cuando se realiza Manejo Activo del Alumbramiento se considera retención placentaria si la placenta se encuentra adherida por más de 15 minutos luego del nacimiento del bebe.


1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias)

1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard)

INSTITUTO MATERNO PERINATAL

1980-1986 1/ 3995 PARTOS

1996-1999 1/ 2124 PARTOS


PLACENTA RETENIDA


PLACENTA RETENIDA

CONTRACCIÓN

CERVICAL:

Mayormente en partos

prematuros con cierre

temprano del cervix,

(permeable a 2 dedos)

Manejo : Relajación

uterina, maniobra de

Brandt Edwards.


PLACENTA RETENIDA

ANILLOS DE CONTRACCIÓN:

Sin causa evidente(esencial)

Inadecuado manejo del alumbramiento, compresión fúndica, tracción indebida del cordón umbilical, uso de ergonovina

Se evidencia utero poco contraido, sangrado a chorro intermitentes.


PLACENTA ANORMALMENTE

ADHERIDA

PLACENTA ACRETA (80%)

Ausencia parcial o total de la decidua basal y el desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide (hoja de Nitabuch), lo que determina una aposición de vellocidaes coriales al miometrio.

PLACENTA INCRETA (15%)

Las vellocidaes penetran en el espesor del miometrio.

PLACENTA PERCRETA (5%)

Vellocidaes atraviezan todo el espesor miometrial.


ACRETISMO PLACENTARIO

1986 - 1990

CASOS : 10

INCIDENCIA

1/ 12,402 PARTOS

1/ 2,504 CESAREAS

FACTORES ASOCIADOS:

Cesareada anterior 40%

Legrado Uterino 10%

Placenta previa 30%

Cesareada anterior + legrado 10%

Cesareada anterior+ placenta previa+ legrado 10%

Prematuridad 40%

TIPO:

ACRETA 50%

INCRETA 20%

PERCRETA 30%

Fuente F Ayala Hospital Maternidad de Lima 1991


RETENCION PLACENTARIA EN EL

INSTITUTO MATERNO PERINATAL

AÑO 1980 - 1986 1996 - 1999

CASOS 41 38

INCIDENCIA 1/ 3995 2124

INDICE CESAREAS 12% 28%

TRANSF. SANGRE 80% 32%

PLACENTA PREVIA 27% 24%

OBITO FETAL 10% 16%

MALF. CONGENITA 12% 13%

MUERTE MATERNA 2 0


MANEJO RETENCION PLACENTARIA

Colocar vía con catéter endovenoso Nº18

Evacuar vejiga

Determinar localización de la placenta

Determinar si esta desprendida

Realizar maniobra de Brandt-Andrews

Determinar si es EMERGENCIA

Informar de la situación a la paciente , familia y solicitar su autorización

Primer Nivel Atención


Si no sangra; agregue 30 unidades de oxitocina y REFIERA al paciente.

Si sangra abundantemente y esta capacitado realice extracción manual de placenta, aplique Analgésico (Petidina),

Atropina y Diazepan, Proceda a EMC Al retirar la placenta realice


Indique ATB (2) Revise la placenta y canal del

parto Refiera

Primer Nivel Atención

MANEJO RETENCION PLACENTARIA


LACERACION DEL TRACTO GENITAL:

Desgarros en canal del parto

Utero generalmente bien contraído


DESGARRO VAGINAL

Lesión de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal.

Puede comprometer:

Mucosa,

Todos los planos de vagina

Organos vecinos (Vejiga recto)

CAUSA:

Partos forzados

Rotaciones intravaginales forceps

Dilatación violenta vagina fibrosas

Cicatrices de partos anteriores

Feto grandes

Cabeza se desprende en diámetros mayores


HEMATOMA PERINEO-VAGINAL:

Tumoración no visible

pero palpable en vagina o periné

Dolor intenso

Equimosis

CUADRO CLINICO


Parto precipitado

Macrosomía fetal

Parto instrumentado

Parto inducido

Mala atención del expulsivo

Mala técnica en episiorrafia o sutura de desgarros

Extracción podálica

FACTORES DE RIESGO LACERACIONES O HEMATOMAS


• Revisión del canal del parto con valvas de Doyen.

• Revisión de cervix con pinzas de anillo.

• Revisión de cavidad uterina.

• Sutura de laceraciones con catgut crómico 2/0

• Debridar hematomas, evacuar coágulos, pinzar vasos sangrantes y ligar con puntos de sutura catgur crómico 2/0

• En rotura uterina: Infusión de ocitócicos o laparotomía: reparación o histerectomía

Tratamiento Específico

LACERACIÓN DEL TRACTO GENITAL


DESGARRO CERVICAL DESGARRO

ESPONTANEO: Causas: Cuello aún no dilatado Pujos prematuros Características: Desgarros < 1.5 cm, poco sangrante. No requiere sutura. Desgarro bicomisural que cicatriza normalmente.

DESGARRO ARTIFICIAL: Causas: Dilatación manual Parto precipitado Fetos voluminosos Características: Desgarros > 2 cm, bilateral, llegan hasta la inserción de la vagina Son sangrantes. Requiere sutura.


DESGARRO CERVICAL

SINTOMAS

COMPLICACION

PROFILAXIS

No permitir pujar a la

paciente o extraer al feto

o aplicar forceps sin

dilatación completa.

TRATAMIENTO


DESGARRO CERVICAL

TRATAMIENTO PRIMER NIVEL ATENCION


DESGARRO CERVICAL

TRATAMIENTO


FACTORES DE RIESGO

Maniobra de Credé

Placenta adherente

Mala técnica en la extracción manual de placenta

Inversión uterina previa

Predisposición congénita

INVERSIÓN UTERINA

CUADRO CLINICO:

Dolor en hipogastrio

Ausencia de útero a la

palpación abdominal

Cuerpo uterino en

vagina o introito


• Si la placenta no se ha desprendido, no hacerlo hasta reponer el útero

• Reposición del útero según maniobra de Johnson y bajo anestesia general

• Si el anillo cervical está a tensión: Seccionar el cervix en su parte anterior (Técnica de Spinelli)

• Si persiste la inversión uterina proceder a tratamiento quirúrgico: Laparotomía y reposición transabdominal con incisión en la cara posterior del útero

• Antibióticos

Tratamiento Específico INVERSIÓN UTERINA

PREVENCION DE LA HEMORRAGIA

POST PARTO : MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO


Hemorragia post parto 500 ml

Pérdida de sangre 1000 ml

Hb materna 24-48 hs. post-parto <9 g/l

Necesidad de transfusión

Alumbramiento >40

Alumbramiento manual

Legrado post-parto

Vómitos

Náuseas

Apgar <7 al 5º min.

Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

No lactancia al alta

0.38 (0.32-0.46)

0.33 (0.21-0.51)

0.40 (0.29-0.55)

0.34 (0.22-0.53)

0.18 (0.14-0.24)

1.21 (0.82-1.78)

0.74 (0.43-1.28)

2.19 (1.68-2.86)

1.83 (1.51-2.23)

1.00 (0.38-2.66)

0.82 (0.60-1.11)

0.92 (0.82-1.04)

95% CI

MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE DEL ALUMBRAMIENTO

.1 .2 1 5 10

6 estudios 4850 mujeres

Manejo activo del

alumbramiento Para reducir la hemorragia postparto se estableció, según una revisión de la

biblioteca Cochrane del 20093, que se debía realizar un manejo activo de la tercera fase del parto; esta actuación estaba compuesta por el uso de:

Uterotónicos profilácticos, Clampaje oportuno del cordón umbilical

Una tracción controlada del cordón previo al alumbramiento.


Con estas medidas se conseguía una reducción del riesgo de hemorragia postparto primaria (RR:0,34, [0,30 – 0,83] 95%).

Este manejo activo también forma parte de las recomendaciones de la OMS para el manejo del parto.


MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA

ETAPA DEL PARTO

PREVENIR LA HEMORRAGIA

POSTPARTO Y LOGRAR UNA

MADRE Y SU RECIÉN NACIDO FELIZ

1º

PASO

•Uso de uterotónicos.

•Dentro del primer minuto después de nacido el bebé,

descarte la presencia de otro (s) bebé (s) y administre

un medicamento uterotónico : Oxitocina (10 UI-Vía IM).

• Efecto de la aplicación a los 2 ½ minutos

La Oxitocina produce la contracción del útero

Ejerza una tracción controlada del cordón umbilical y aplique simultáneamente una contratracción sobre el útero, lo que ayudará a la salida de la placenta

MANIOBRA DE BRAND ANDREWS

2º PASO

2B

2A

Tracción controlada del Cordón Umbilical

(TCC)


Palpe el útero y masajee inmediatamente

hasta que se contraiga (masaje bimanual

externo).

Asegúrese que el útero no se relaje.

3º PASO

Efectué el masaje del útero y vigile el sangrado

Revise cuidadosamente la placenta

para asegurarse que este completa.

REVISIÓN DE LA PLACENTA

Estimule a la Madre para que continué con

los masajes uterinos, remarcando, la

importancia de este procedimiento.

Durante las primeras dos horas

después de la salida de la placenta,

controle a la mujer cada 15 minutos.

Las hemorragias graves se pueden

presentar en este periodo.


Estabilidad de los oxitócicos en

climas tropicales: resultados

Condición simulada Ergometrina/

metilergometrina

Oxitocina

En refrigeración por

12 meses

Pérdida de 4-5% del

ingrediente activo

Ninguna pérdida

A 30ºC y a oscuras Pérdida de 25% Pérdida de 14% del

ingrediente activo

A 21-25ºC y con luz Pérdida de 21-27% en un

mes

> 90% en 12 meses

Pérdida de 5%

A 40ºC y a oscuras Pérdida de 50% Pérdida de 80%

WHO 1993.


Estabilidad de los oxitócicos en

climas tropicales: conclusiones

La estabilidad de la oxitocina es mayor que la

de la ergometrina/metilergometrina,

especialmente en relación a la luz

Almacenar en refrigeración, a oscuras,

etiquetados

Sacar de la caja sólo si van a usarse

inmediatamente

Pueden tolerar cortos períodos sin refrigeración

(por 1 mes a 30ºC, por 2 semanas a 40ºC) WHO 1993.

IMPLEMENTAR AL 100% LA NORMATIVIDAD

•

Manual de Orientación/consejería

en salud sexual y Reproductiva

•Dirección General de Salud de las Personas

Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva

Módulos del Modelo de Intervención

Manejo

Estandarizado

de las EMON

Estándares de

Calidad e

Indicadores de

Proceso ONU

Auditoria del

Manejo

Estandarizado

de las EMON

Prevención de

Infecciones

Materno

Neonatales

Género e

Interculturalidad

en el marco de

DDHH

Referencia y

Contrareferencia

de las EMON

Contribuir

a la

Mejora

de la

Salud

Materna

y Neonatal

↑Disponibilidad

↑Uso

↑Calidad

Implementación, Monitoreo y Evaluación del Modelo de Intervención

Modelo causal Mortalidad

Materna y Neonatal

Programa Estratégico

Materno Neonatal

Gestión regional de la capacitación en EMON

Com

p.

Técnic

o

Capacitación RRHH

Com

p.

Gestión

Com

p.

Dere

chos Impacto

Procesos Resultados

Insumos

DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ RM 695-2006-MINSA


.

La mortalidad

materna es la

expresión mas

injusta de la

inequidad

HAGAMOS LA DIFERENCIA !!!!!!


MUCHAS

GRACIAS

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