RIESGO MATERNO Y PERINATAL EN GESTANTESMAYORES DE 35 ANOS

Jose Sanchez, Francisco Escudero

RESUMENOBJETIVO: Determinar los riesgos maternos y perina-tales de las gestantes con edad avanzada. MATERIAL YMETODOS:Se estudio los partos ocurridos en gestantesmayores de 35 aiios yen gestantes entre 19 y 34 aiios,quienes conformaron el grupo control, entre el I" de Juliode 1997 y el30 de junio de 1998, en el Servicio de Obs-tetricia del Hospital Arzobispo Loayza. RESULTADOS:Se encontr6 asociaci6n de las gestantes mayores de 35aiios con los antecedentes de hipertensi6n arterial cr6-nicayasma bronquial (p < 0,05), y, con complicacionesde placenta previa, cesarea electiva y desgarros vagi-nales durante el presente embarazo. EI riesgo de pree-clampsia existente se asoci6 al tuimero elevado de ges-taciones y al grado de instrucci6n bajo. En el neonatohubo muerte neonatal temprana y situaciones fetalesan6malas, tipos transversa y oblicua (p < 0,05). CON-CLUSION:Las gestantes mayores de 35 aiios tienen aso-ciaci6n a morbilidad materna y morbimortalidad neo-natal temprana.Palabras cl~ve: Parto, mujer anosa, morbimortalidad.

Ginecol Obstet (peru) 2000; 46 (3): 1

SUMMARY

OBJECTIVE:To determine maternal and perinatal risksin older pregnant women. MATERIAL AND METHODS:Deliveries in both older than 35 year-old (study group)and 19 to 34 year-old (control group) pregnant womenwere studied between July 1, 1997 and June 30, 1998 atArzobispo Loayza Hospital Obstetrical Service. RE-SULTS:We found association between older than 35 year-

Departamento de Ginecologia y Obstetricia del Hospital A. Loayza yDepartamento Acadernico de Ciencias Morfol6gicas, Universidad Pe-ruana Cayetano Heredia.

old pregnant women and history of arterial hyperten-sion and bronchial asthma (p < 0,05), as well as withcomplications like placenta previa, elective cesareansection and vaginal lacerations during the current preg-nancy. Risk of preeclampsia was associated to numberof pregnancies and low level of education. There wereearly neonatal death and abnormal fetal presentations,mainly transverse and oblique (p < 0,05). CONCLUSION:Pregnancies in older than 35 year-old women are asso-ciated with maternal morbidity and early neonatal mor-bidity and mortality.Key words: Delivery, older women, morbidity, neona-tal mortality.

Ginecol Obstet (peru) 2000; 46 (3): 1

INTRODUCCION

Ladefinici6n de edad materna avanzada no es pre-cisa. Algunos autores en EUde A,Canada e Inglate-rra'" senalan los 35 anos como edad limite, demanera de considerarla factor de riesgo maternoy perinatal. Sin embargo, otros en Finlandia y EUde A9-11sefialan como edad limite los 40 anos. Porultimo, hay quien sostiene que este limite debe serreemplazado por una escala movil".

En EUde A,Canada e Israel se senala tambien queel factor de riesgo por la edad materna se incre-menta cuando la madre es primigesta":". En Chi-le se senala los 35 anos como edad limite para unaumento del riesgo materno y perinatal". En elPeru se acepta que la edad minima se acerca alos 35 anos, cuando el nivel socioecon6mico esdeprimido; pero cuando el nivel socioecon6mi-co es adecuado, la edad materna minima como

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Riesga materna y perinatal en gestantes mayares de 35 eno:

factor de riesgo se aleja de los 35 anos. Por otrolado, el factor riesgo por la edad materna aumen-ta cuando la madre es primigesta":".

La edad materna avanzada, asi como las patolo-gias obstetric as que se asocian a ella, son facto-res de riesgo durante el periodo neonatal, por pre-sentar mayor morbimortalidad perinatal".EI objetivo del presente estudio fue determinarla frecuencia de parturientas mayores de 35 anosen el Hospital Arzobispo Loayza (HAL), asi comola morbimortalidad materna y perinatal asociada.

MATERIAL Y METODOS

EI presente estudio de tipo retrospectivo, casocontrol pareado, se realize revisando las histo-rias clinicas de 916 mujeres parturientas del HAL,incluyendose como casos alas parturientas de35 anos 0 mas de edad (n= 461) ycomocontrolesalas parturientas entre 19 y 34 anos edad, cuyoparto haya sido inmediatamente despues de uncaso (n= 455). Se excluyo del estudio a 29 casos y35 controles, por no encontrarse sus historias cli-nicas en el archivo del HAL.

EIestudio se realize entre el 10 de julio de 1997 yel 30 de junio de 1998, tuvo como lugar el HAL,siendo el numero de partos en este hospital du-rante el periodo de estudio de 3922, mientras queel numero de partos de gestantes de 35 anos 0mas fue 490,10 cual corresponde a 12,4% del to-tal de partos.

Para la recoleccion de datos se diseno una ficha,en la cual se consigno datos como edad, estadocivil, grado de instruccion, numero de gestacio-nes, antecedentes patologicos, edad gestacional,com plicaciones del em barazo, parto y puerperio,asi como sexo, peso y datos sobre morbimortali-dad perinatal.

Para encontrar diferencias significativas setomo un valor de significancia de195% y un errorde 5% y como prueba la de chi cuadrado. Oes-pues de esto se realize un analisis de regresionlogistic a multiple para evaluar la asociacion en-contrada entre edad materna y las variables es-tudiadas, realizandose la determinacion de fac-tores de riesgo mediante el calculo de los oddsratio (OR).

RESULTADOS

Tabla 1. Filiaci6nEn la Tabla 1 se aprecia los resultados de las ca-racteristicas demograficas de los dos grupos de

Caso % Control % Total % estudio, donde se puede apreciar diferencias sig-

Poblaci6n de estudionificativas en el estado civil.

Madres 461 455 916

Edad materna• Media 37,79 25,33 31,6• D.E. 2,65 3,94 7,08• Rango de edad 35-46 19-34 19-46

Tabla 2. AntecedentesEstado civil• Casadas" 237 52,2 15734,8 394 43,5 Caso % Control % Total %• Solteras' 23 5,1 79 17,5 102 11,3• Convivientes 190 41,9 21447,5 404 44,6 Antecedentes patol6gicos

• Otros 4 0,9 1 0,2 5 0,6 • Hipertensi6n arterial' 13 13,3 2 2,1 15 7,8

Total 454 100 451 10O 905 10O • Asrna" 11 11,2 2 2,1 13 6,8• Diabetes mellitus 1 1,0 4 4,3 5 2,6

Grado de instrucci6n• Ninguna 5 1,1 2 0,5 7 0,8 Antecedentes obstetricos

• Prima ria 60 13,7 38 8,6 98 11,2 • Cesareas previas" 86 18,7 53 11,6 139 15,2

• Secunda ria 282 64,5 294 66,7 576 65,6 • PI > 2 anos" 339 83,1 161 65, 500 76,5

• Superior 90 20,6 107 24,3 197 22,4 • Nuliparas" 32 7,0 185 40,5 217 23,7

Total 437 100 441 10O 878 100 • Multipara 256 55,8 256 56,0 512 55,9• Gran multipara" 171 37,3 16 3,5 187 20,4

'p < 0.0001 PI= penodo Il1Iergenesico. -p= 0,005 "p= 0,11001

234 Ginecologfa y Obstetricia

Jose Sanchez, Francisco Escudero

Tabla 3, Complicaciones del embarazo Tabla 4. Cstsctetisucss del parto

Caso Control Total Caso % Control % Total %

Obstetricas Edad gestacional• Preeclampsia** 73 39 112 • < 37 semanas 35 11,9 48 10,5 103 11,2

• Preeclampsia leve* 58 22 80 • Entre 37 Y42 semanas 387 83,9 382 84,0 769 84,0• Desprendimiento prematuro de placenta 9 6 15 • Tiempo normal 299 95,5 367 94,3 666 94,9• Placenta previa** 17 3 20 • Tiempo aumentado 14 4,5 22 5,7 36 5,1• Ruptura prernatura de membranas 61 52 113 Partos dist6cicos• Diabetes gestacional 1 1

• Cesareas 191 87,2 127 81,9 318• Polihidramnios 4 4 - Electivas* 147 67,1 68 43,9 215• Oligohidramnios 6 5 11• Embarazo multiple 10 10 20 - Emergencias 44 20,1 59 38,1 113

• Malformaciones congenitas 1 1 2 - Instrumentado 20 9,1 23 14,8 43

• Leiomiomatosis uterina 8 8 Indicaciones de cesarea

Medicas • Cesareada :? 2 veces** 30 15,7 17 13,4 47 14,8

• Infecci6n via urinaria 6 7 13 • Cesareada1 vez masotros** 23 12,0 11 8,7 34 10,7

• Anemia 5 7 12 • Histerotomia previa** 9 4,7 9 2,8• Placenta previa** 11 5,8 4 3,1 15 4,7

"P = 0,01. "P < 0.005 • Fetoen situaci6n transversa**18 9,4 2 1,6 20 6,3• Fetoen situaci6n oblicua** 5 2,6 1 0,8 6 1,9

En la Tabla 2 podemos observar los antecedentespatologicos y obstetricos, donde la poblacion ma-yor de 35 anos present a con mayor frecuencia hi-pertension arterial (HTA) y asma, asl como cesa-reada anterior, periodo intergenesico mayor de 2anos y gran multiparidad, mientras que las meno-res de 35 an os presentan con mayor prevalencia lanuliparidad.

Laprevalencia de la preeclampsia asi como de placen-ta previa fue mayor en los casos, con una diferenciaestadisticamente significativa. (Ver Tabla 3).

En relacion al parto podemos ver que las indicacio-nes de cesarea por cesarea previa, histerotomia pre-via, placenta previa, situaciones anomalas.asi comomayor numero de desgarros perineales fue mas fre-cuente en las mayores de 35 anos (Tabla 4).

En cuanto alas caracteristicas de los neonatos, mar-co la diterencia la mayor frecuencia de muerte neo-natal tipo I en las anosas, con diferencia significati-va. Sin embargo, hubo mas malformaciones conge-nitas en los casos, sin llegar a ser estadisticamentesignificativo.

Al realizar el analisis multivariado, la unica asocia-cion que se encontro en las anosas fue el de pree-clampsia, con un riesgo atribuible de 4,3 (OR 4,3) yestuvo asociado a multiparidad y grado de instruc-cion bajo.

Otras complicaciones• Desgarro I **• Desgarro II **• Desgarro III **

55 52,413 12,43 2,9

21 30,47 10,11 1,4

76 43,720 11,54 2,3

"p < 0.0001. "p = 0,05

Tabla 5. Csrsaetistices neonatales

Caso % Control % Total %

Sexo• Masculino 246 51,3 258 52,8 50452,0• Femenino 234 48,8 231 47,2 465 48,0

Peso neonatal• Menorde 2500 g 45 9,4 44 9,0 89 9,2• De 2000 a 4000 g 396 82,8 422 86,3 81884,6• Mayor de 4000 g 37 7,7 23 4,7 60 6,2

Presentacion y situaci6n• Cefalico 401 87,7 430 94,7 831 91,2• Podalico 26 5,7 16 3,5 42 4,6• Transverso 17 3,7 2 0,4 19 2,1• Oblicuo 7 1,5 1 0,2 8 0,9

Compl icaciones• Muerte neonatal tipo 1* 4 4

Malformaciones congenitas• Sindrome de Down 6 21,4 6 11,5• Del labio y el paladar 4 14,3 2 8,3 6 11,5

• p = 0,05

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Riesgo materno y perinatal en gestantes mayores de 35 sitos

Tabla 6. Analisis multivariado

Variables OR IC sup IC inf

Edad materna> 35 arios como factor de riesgo• Preeclampsia• Preeclampsia leve• Placenta previa• Cesareada anterior• Tiempo de perfodo intergenesico• Control prenatal• Tipo de parto• Indicaci6n de cesarea• Desgarros vaginales• Situaci6n neonatal• Muerte neonatal

+4,31,22,3

2,010,870,113,1

1,11,02

1,0111,05

5,22 3,381,64 0)63) O,g

3,11 0,910,98 0)60,11 0,1095,3 0,91,4 0,8

1,62 0,421,151 0,8711,21 0,89

Factoresde riesgo para preeclampsia• Edad mayor de 35 anos• Numero elevado de gestaciones• Grado de instrucci6n bajo

4,3 5,22 3,3813,2 14,28 12,123,2 4,48 1,92

DISCUSION

En las ultimas dos decadas, los paises desarrolla-dos han sufrido un aumento de la fecundidad enlas mujeres mayores de 35 anos'!", Por el contra-rio, en nuestra sociedad se refiere una disminuciondel numero de hijos por mujer en edad Iertil entre1981 y 1993, Esta disminucion fue mayor en losgrupos etareos entre 35 a 39 y 40 a 44 anos, siendoel promedio de hijos de 0,7 en ambos grupos":condicion que no se ha cumplido en el HAL,cuyoporcentaje de parturientas mayores de 35 anos au-mente de 11,2% en 1984 a 12,4% durante nuestroperiodo de estudio, pudiendose atribuir a que nues-tro hospital es de referencia y que puede estar re-cibiendo gestantes con mayor riesgo, dentro delcual se encontrarian las gestantes anosas.

En nuestro estudio hubo una diferencia significati-va para la condicion de estado civil, siendo supe-rior la frecuencia de casadas en las gestantes ma-yores de 35 anos y de solteras en sus controles, 10que esta de acuerdo con 10encontrado en Lima porel lnstituto Nacional de Estadistica e InformaticaINEF3.Esta institucion refiere que los casados re-presentaron el 68% de la poblacion entre 40 y 65anos, mientras que solo representaron 45,1 % de lapoblacion entre Ios 25 y 39 anos en 1993.

236 Ginecologfa y Obstetricia

La fisiopatologfa de las alteraciones que presen-tan las gestantes de edad avanzada no esta cla-ra, pero se postula que Ias complicaciones obs-tetricas anteparto, como diabetes gestacional,preeclampsia, placenta previa y desprendimien-to prematuro de placenta, parecerian estar rela-cionadas a un dano vascular endotelial progresi-vo que ocurre con el envejecimiento, mientrasque los trabajos de parto anormales 10estariancon una respuesta insuficiente de un miometrioanoso, conjuntamente c0!1una ausencia de unio-nes estrechas en el miometrio generadas por eltrabajo de parto" .

Los factores que predisponen a un mayor riesgode complicaciones en el grupo de gestantes deedad avanzada son: la raza negra, la presencia deenfermedad medica cronica -como la hiperten-sion arterial y la diabetes mellitus-, el consumode tabaco, la nuliparidad yel embarazo multiple,todos estos descritos en EUde Al,1l24.Sin embar-go, en el Peru se describe eI nivel socioeconomi-co bajo como factor de riesgo asociado a la edadmaterna avanzada". Nosotros encontramos aso-ciacion entre el antecedente de HTAcronica y lasgestantes mayores de 35 anos, 10cual concuerdacon la diterencia encontrada por Bobrowski parala misma condicion en EU de N. La importanciade este hallazgo radica en que este grupo de ges-tantes estaria mas propenso al desarrollo de com-plicaciones obstetricas, como preeclampsia, des-prendimiento prematuro de placenta y placentaprevia, ya que pareceria que estas patologias es-tan relacionadas a un dano vascular endotelial pro-gresivo que ocurre con el envejecimiento y que eneste caso se potenciaria con la presencia de la HTAcronica preexistente.

Asi tam bien, en nuestro estudio se presento aso-ciacion entre el antecedente de asma bronquialy la edad materna mayor de 35 anos, 10cuailla-mo la atencion, porque esta diterencia no se des-cribe en el extranjero y porque el asma bronquiales una enfermedad de presentacion mas frecuen-te en personas jovenes, que pudiera explicarsepor la alta contaminacion que viene presentan-do la ciudad de Lima, pero pudiera ser de impor-tancia si es que este factor per se pudiera estarcontribuyendo a la genesis de alguna patologiaen el feto 0 recien nacido de estas mujeres.

Jose Sanchez, Francisco Escudero

Para nuestras gestantes mayores de 35 anos, lanuliparidad solo represento el 7,0%, com paradacon eI40,5% de las gestantes entre 19 y 34 anos.EIser gran multipara fue mas frecuente en nues-tras gestantes mayores de 35 anos, 10 que favo-receria la asociacion de estas gestantes con lacesarea previa, el periodo intergenesico mayorde dos anos y un control prenatal adecuado. Estaultima asociacion pudiera estar repercutiendo enuna disrninucion en los riesgos maternos y peri-natales de dicha poblacion.

Dentro de las complicaciones obstetricas del em-barazo, en nuestro estudio encontramos asocia-cion entre la edad materna avanzada y la condi-cion de preeclampsia, especificamente ladel tipoleve, encontrandose riesgo para esta condicionen gestantes mayores de 35 anos, con grado bajode instruccion y un elevado numero de gestacio-nes, yes en este tipo de pacientes don de el medi-co ginecoobstetra deberia tomar las previsionesdel caso para evitar esta cornplicacion.

EIresultado obtenido para preeclampsia esta deacuerdo a 10 encontrado en gestantes mayoresde 40 anos en EU de A por Blanco", pero difierede 10 publicado por Ludrnir", ya que este autordescribe para gestantes entre los 30 y 49 anos deedad un porcentaje de presentacion de pree-clampsia de 5,0% y un 50% en gestantes entre los20 y 30 anos, en Lima, Peru; diferencia que pudie-ra deberse a los cambios demograficos sufridospar nuestra sociedad en estas dos ultimas deca-das y al control prenatal adecuado que en su ma-yoria presentaron nuestros casos.

Tambien encontramos que de las 13 gestantesmayares de 35 anos con antecedentes de HTAcro-nica, 11 presentaron preeclampsia, 10 que pare-ceria indicar que el riesgo de presentar pree-clampsia sobreagregada a HTAcronica esta au-mentado en gestantes mayores de 35 anos.

Encontramos una asociacion a la presentacion deplacenta previa en nuestros casos. Esto est a deacuerdo a 10 encontrado en EUde A por Zhang",quien indica un riesgo dos a tres veces mayor depresentacion de placenta previa en gestantes ma-yores de 34 anos. Estos hallazgos no hacen masque confirmar que el riesgo de presentacion deplacenta previa aumenta con la edad materna y

con el mayor nurnero de gestaciones encontra-do en nuestras gestantes mayores de 35 anos, por10 que los medicos ginecoobstetras deberian te-ner presente esta posibilidad en este tipo de pa-cientes y descartarla mediante un estudio ultra-sonografico.

Si bien los investigadores norteamericanos ychilenosl,16comunican una prevalencia incremen-tada de diabetes gestacional en gestantes mayo-res de 35 anos, nosotros no la encontramos, 10que pudiera deberse alas caracteristicas etnicasde nuestra poblacion.

No se encontro asociacion entre nuestros casosy un aumento de duracion del trabajo de parto,10 que esta en desacuerdo con el aumento de du-racion del trabajo de parto publicado en 22,6%para nuliparas mayores de 35 anos en EU de Apor Cohen": pero los resultados obtenidos ennuestro estudio podrian deberse a que, en nues-tra poblacion hubo un numero importante de ges-tantes que no tuvieron un trabajo de parto con-trolado en el HALy lIegaron en periodo expulsi-vo a este hospital, con 10 cualla toma de tiempodel trabajo de parto fue en su gran mayoria sub-jetiva, 10 cual restaria validez a los resultados;pero tarnbien pudo deberse a que la mayoria denuestras gestantes mayores de 35 anos fue mul-tigesta.

Los partos distocicos fueron mas frecuentes enlas gestantes mayores de 35 anos, encontrando-se una asociacion entre nuestros casos y los par-tos por cesareas electivas. Estos hallazgos con-cuerdan con eI24,3% de cesareas electivas encon-trado en gestantes mayores de 35 anos en Chilepor Silva", asi como con la asociacion pubJicadapor Rosenthal", en Inglaterra, entre edad mater-na avanzada e intervenciones obstetric as. Obli-gando a que nos planteemos como problema, elque la edad materna avanzada por si sola, influ-ya en la decision de los medicos al momento deelegir la via de parto, como 10 sostienen Blanco"y Peipert" en EU de A. Sin embargo, esta condi-cion no es la que esta influyendo en nuestra po-blacion, porque en nuestro grupo de casos exis-tio una mayor frecuencia de cesareas previas, defeto en situacion transversa, histerotomia previa,placenta previa y de feto en situacion obJicua,

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Riesga materna y perinatal en gestantes mayares de 35 arias

dernostrandose de esta manera que la indicacionde cesarea realizada por los medicos del Servi-cio de Obstetricia del HALno se via influenciadapor la edad materna mayor de 35 anos, sino poruna indicacion de tipo obstetrico. Tarnbien se pre-sento una diferencia significativa en la presenta-cion de otras complicaciones del parto, como sonlos desgarros vaginales, tanto de primer, segun-do y tercer grado; estos pudieron deberse a quela atencion de los part os las realiza un personalen capacitacion y que no se electua de rutina epi-siotomia en las multiparas.

No encontramos muertes maternas en ningun gru-po, a pesar de que se encontro riesgo para presen-tar preeclampsia en nuestras gestantes mayoresde 35aDOS,y que Ludrnir+describe a la preeclamp-sia como una de las principales causas de mortali-dad materna en el Peru, comunicando un 17%demuertes maternas causadas por est a complica-cion, independientemente de la edad.

No se encontro diferencia en cuanto a la presen-tacion de prematuridad, 10 que esta de acuerdoa 10 publicado en gestantes mayores de 35 aDOSpor Edge en EUde N3. Pero el ran go de prematu-ridad extrema (entre las 28 y 33 semanas) en con-trado en los hijos de gestantes mayores de 35anos pudo favorecer la asociacion entre nuestroscasos y la presentacion de muertes neonatalestempranas, las cuales se presentaron en cuatroneonatos de madres mayores de 35 aDOS.Todasfueron consecuencia de la prematuridad de es-tos productos. El rango de prematuridad en quese presentaron estas muertes neonatales estuvoentre las 28 y 33 semanas, periodo critico en elcual aun los fetos no han terminado de desarro-liar completamente sus pulmones, para que seadapten a la vida extrauterina. Para la discus ionde este resultado cobra importancia la diferen-cia en los rangos de prematuridad hallada entrelas gestantes mayores de 35 aDOSy sus contro-les, y es que el rango de prematuridad en que seprodujeron las muertes neonatales solo se pre-sento en las gestantes mayores de 35 aDOS,10 cualpareceria indicar que la prematuridad extremasolo se presentaria en este grupo etareo.

La poblacion neonatal en nuestro estudio, presen-to asociacion de casos con situaciones fetalesanornalas al momento del parto, siendo mas fre-

238 Ginecologte y Obstetricia

cuentes en las gestantes mayores de 35 aDOSlassituaciones transversa y oblicua. Estos resulta-dos concuerdan con los encontrados en Chilepara gestantes tarnbien mayores de 35 anos".Esas diferencias parecerian estar condicionadaspor una debilidad de las paredes uterinas en lasgestantes mayores de 35 aDOSII, 10 que favorece-ria las situaciones fetales anornalas y mas auncuando son grandes multiparas.

Cabe resaltar que se presentaron 6 neonatos consindrome Down, todos hijos de gestantes mayo-res de 35 aDOS.Esto represento ell ,25% de la po-blacion neonatal de casos, porcentaje cercano al0,94% comunicado en neonatos hijos de nulipa-ras mayores de 35 aDOS en Lima, Peru porTavara", no lIegando a establecerse una diferen-cia significativa con el grupo control

El presente estudio ha mostrado una frecuenciade partos en gestantes mayores de 35 aDOSen elHALde 12,4% entre julio de 1997 y junio de 1998,observandose asociacion de la edad maternamayor de 35 aDOSa las condiciones de placentaprevia, parto por cesarea, situaciones anornalas(transversa y oblicua) y mortalidad neonatal tem-prana, encontrandose que el riesgo en este gru-po etareo estaria exclusivamente en la pree-clampsia, asociado adernas a un numero eleva-do de gestaciones y a un grado de instruccionbajo, 10 que deberia exigir a los medicos gineco-obstetras del HALa identificar a est a poblacion yrealizar en ellas un control prenatal estricto, y de-tectar estas complicaciones en el momento opor-tuno, con el objetivo de tratar de disminuir la mor-bimortalidad tanto materna como perinatal.

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