hemoglobina glicada
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Hemoglobina Glicada
Alejandro Román-GonzálezMedicina Interna- Hospital San Vicente Fundación
Fellow Endocrinología Clínica y MetabolismoUniversidad de Antioquia
endocrinologiaalejoroman.blogspot.com
Diabetes es un problema creciente. Costos elevados y en aumento
382 millones con diabetes
En el 2035 serán 592 millones
IDF Diabetes Atlas- 6th edition
DCCT: terapia intensiva disminuye lascomplicaciones microvasculares
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30
20
10
2 4 6 8 10
Años
Microalbuminuria*: 34%Retinopatía: 76%
Pacie
nte
s(%)
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60
40
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ConvencionalIntensivo
*excreción albumina urinaria ≥40 mg por 24 horas
Pacie
nte
s(%)
DCCT: N Engl J Med 1993;329:977–86
HbA1c (%)
DCCT: Complicaciones microvascularesaumentan con el valor de HbA1C
Rat
e p
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0 6 7 8 9 10 11 12
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Riesgo de desarrollarmicroalbuminuria
Riesgo de progresión de la retinopatía
Tasa
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año
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DCCT: N Engl J Med 1993;329:977–86
HbA1c y complicaciones
Campuzano-Maya G et al. La HbA1c en el diagnóstico y en el manejo de la diabetes. Medicina & Laboratorio 2010; 16: 211-241
43%
37%
21% 21%
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5%
10%
15%
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25%
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35%
40%
45%
50%
Amputación o muertepor enfermedad
vascular periférica
Complicaciónmicrovascular
Cualquiercomplicación
asociada con diabetes
Muerte asociada condiaebtes
Infarto de miocardioasociado con diabetes
Re
du
cció
n d
el r
iesg
oReducción en complicaciones por cada descenso
de 1% en la HbA1c
UKPDS
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Objetivos Terapéuticos
HbA1c < 7.0%
Pre-prandial PG 70-130 mg/dl
Post-prandial PG <180 mg/dl
Evitar hipoglucemias
Perdida de peso
Objetivos en ancianos
Estado de salud
Razón HbA1c Ayunas Acostarse
Saludable Expectativa de vida larga
<7.5% 90-130 90-150
Intermedio Expectativaintermedia
<8.0% 90-150 100-180
Pobre Expectativa pobre
<8.% 100-180 110-200
Kirkman MS et al. Diabetes in Older Adults. published online October 25, 2012
HbA1c
• Estable cada 6 meses
• Inestable o titulando cada 3 meses
(28.7 *HbA1c) – 46.7
Glucosa promedio últimos 120 días
Diagnóstico
• A1C ≥6.5%– Debe realizarse en un laboratorio que use método
certificado por la NGSP y estandarizado al usado en el DCCT
• Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl– No consumo calorico en 8 horas previas
• Glucosa 2 horas post-carga ≥200 mg/dl– 75 gramos en agua
• Sintomático y glucosa al azar ≥200 mg/dl
Categorías de riesgo elevado
A1C 5.7-6.4%
Glucemia en ayunas 100-125 mg/dl
Glucosa 2 horas post-carga 140 a 199 mg/dl
Que es la HbA1c
1958 Allen et al.
Separación por cromatografía:
HbA0
HbAIa
HbAIb
HbAIc
Hexosa en valina N-terminal de la cadena Beta
http://images.fineartamerica.com/images-medium/horse-hoof-blood-vessels-christoph-von-horst.jpg
Campuzano-Maya G et al. La HbA1c en el diagnóstico y en el manejo de la diabetes. Medicina & Laboratorio 2010; 16: 211-241
Tipos de Hemoglobina glicada
La HbA1c en el diagnóstico y en el manejo de la diabetes
Medicina & Laboratorio, Volumen 16, Números 5-6, 2010216Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certific
a
da
Universidad de Antioquia, Edimeco
¿Qué es la HbA1c?
La hemoglobina glicada o glicohemoglobina, más conocida con la sigla HbA1c, hemoglo-
bina A1C o simplemente A1C, tradicionalmente mal denominada hemoglobina glicosilada o
glucosilada, de acuerdo con la defini ción de la International Federation of Clinical Chemistry
(IFCC) es un término genérico que se refier e a un grupo de sustancias que se forman a partir
de reacciones bioquímicas entre la hemoglobina A (HbA) y algunos azúcares presentes en la
circulación sanguínea [74]. Para una mejor compresión del proceso de glicación es impor-
tante aclarar algunos aspectos fundamentales del eritrocito y de la hemoglobina, su mayor
componente, y la relación de éstos con los azúcares presentes en la sangre y contacto con el
eritrocito y la hemoglobina.
En condiciones normales el eritrocito vive en la circulación un promedio de 120 días y
en el caso de la hemoglobina humana, el mayor componente del eritrocito, está formada por
dos dímeros de globina que en el adulto corresponden a la HbA (αααα), que representa más
del 97% de la hemoglobina total, a la HbA2 (αααα), que comprende menos del 2,5%, y a la
hemoglobina fetal (HbF) (αααα), que representa menos del 1% de la cantidad de hemoglobina
del adulto [75]. El contacto permanente del eritrocito con otras sustancias, en particular con
azúcares como la glucosa, hace que ésta las incorpore a su estructura molecular proporcio-
nalmente con la concentración de estas sustancias en el torrente sanguíneo y durante el lapso
de vida de la célula.
En el caso concreto de la HbA1c, como se ha expresado, la HbA constituye el 97% de la
hemoglobina del adulto (estado que se alcanza a partir del primer año de vida), a través de
los mecanismos de glicación parte de la HbA se convierte en HbA1 y dependiendo del azúcar
que incorpore en sus diferentes formas, conocidas con hemoglobinas rápidas, por ser las que
primero eluden en los procesos de cromatografía usados para identifica rlas, HbA1a, HbA1b y
Hba1c, siendo esta última el principal componente (aproximadamente el 80 % de la HbA1).
Como resultado de las diferentes reacciones de glicación, la HbA, fina lmente se subdivide en
dos grandes grupos: la HbA1 que corresponde a la hemoglobina que ha sido fruto de la gli-
cación no-enzimática y la Hb0 (hemoglobina “cero”) que corresponde la fracción no glicada.
En la tabla 1 se relacionan algunas de estas reacciones y sus respectivos productos fina les, y
en la fig
u
ra 4 se esquematizan estos conceptos. En la figu ra 5 se describen los pasos en la
glicación de la hemoglobina.
Vale la pena recordar que la molécula de hemoglobina también puede ser modifica da por
otras sustancias y dentro de estas en el entorno del análisis de la hemoglobina glicada, se debe
hacer referencia a las conocidas como hemoglobinas químicamente modifica das (también
conocidas como derivados de hemoglobina y las que aparecen con mayor frecuencia son la
Hb-carbamilada y la Hb-acetilada, que serán analizadas en detalle bajo el subtítulo aumento
espurio de la HbA1c, en los preanalíticos de la prueba.
Glicación de otras
proteínas
La glicación no es una reac-
ción exclusiva de la hemoglobi-
na. La glicación se presenta con la
mayoría de las proteínas del orga-
nismo y en la clínica, algunas de
las complicaciones de la diabetes
están íntimamente relaciona-
Tabla 1. Tipos de hemoglobinas glicadas
Producto fin
a
l Reacción
HbA1a1 Glicación con fructuosa 1, bifosfato
HbA1a2 Glicación con glucosa 6 fosfato
HbA1b Glicación con ácido pirúvico
HbA1c Glicación con glucosa
L HbA1c Denota la fracción lábil de la HbA1c, o la fracción
aldimina
S HbA1c Denota la fracción estable de la HbA1c, o la fracción
cetoamina
Campuzano-Maya G et al. La HbA1c en el diagnóstico y en el manejo de la diabetes. Medicina & Laboratorio 2010; 16: 211-241
HbA1c lábil
• 1979: exposición corta a niveles elevados de glucosa aumenta HbA1c
• Aumento en HbA1c por HPLC dos horas luego de desayunar
• Base de Schiff inestable ó almidina formada como intermedio en la glicación
• Fuente potencia de error
• Remover Hb lábil
Duración de HbA1c
• 50% en el mes previo a la toma de muestra
• 25% en el segundo mes
• 25% restante en meses tres y cuatro
Formación de HbA1c
• Unión no enzimática de glucosa a la hemoglobina
• Glicación
Sacks DB et al. Interpretation of Hemoglobin A1c Values. JAMA 2014 Vol 311, No 22
http://crystalprotein.com/images/photo_Hemoglobin%20with%20Surface.jpg
HbA1c
Laboratorio Nivel
Laboratorio Clínico Hematológico Nivel I
Laboratorio Médico Las Américas Nivel II
Dinámica IPS Nivel II
Laboratorio Clínico Gonzalo Aristizabal Nivel II
Laboratorio Medico Echavarria SAS Nivel II
Clínica San Juan de Dios de la Ceja Nivel II
Clínica Somer Nivel II
Laboratorio Clinico VID Nivel II
Central de Ayudas Diagnosticas Unilab S.A Nivel II
Lab. Hospital Pablo Tobón Uribe, Nivel II
. Actualizado Septiembre, 2014
• Comercialmente disponible desde 1978
• Varias limitaciones
• Ausencia de estandarización
• Variabilidad de 4.5% hasta 8.0%
• 1993: National GlycohemoglobinStandarization Program
• Método de referencia: HPLC
– Armonización con DCCT
HbA1c
NGSP y la IFCC
• Mandatorio en USA
• ClIA`88
• Evaluación de precisión de resultados
• A disminuido variabilidad en test de HbA1c
• IFCC 1995
• Valores diferentes pero correlacionados
• No diseñado para muestras de pacientes
• Diseñado para establecer estándar de fabricantes
Recomendaciones
• Coeficiente de variación <2% intralaboratorio
• Coeficiente de variación <3.5%
interlaboratorio
Clinical Chemistry 57:6 (2011)
Factores
• Tasas de glicación
diferentes
• Áfrico-americanos
• Anemia
• Hemoglobinopatías
• Hemolisis
• Deficiencia de hierro
• Embarazo
• Perdidas sanguíneas
• Transfusión
• Falla renal crónica
• Hb carbamilada
Nitin S. HbA1c and factors other than diabetes mellitus affecting it. Singapore Med J 2010; 51(8) : 616
HbA1c en el seguimiento
• Debe realizarse en laboratorios con métodos certificados por la NGSP
• Cada 3 meses si se están haciendo cambios
• Cada 6 meses estable
Aspectos técnicos
• HPLC es considerado el estándar de oro
• Métodos inmunológicos
– Diferencias USA vs Europa
• Determinación enzimática
Factores pre-analíticos
• Variabilidad biológica intraindividual 2%
• Alteración vida media del RBC
• Hemoglobina fetal >5%
• Uso crónico de vitamina C, E y aspirina disminuye las tasas de glicación
• Falsamente bajo con HAART o hipertrigliceridemia
• Usar EDTA idealmente
Factores pre-analíticos
• Aumento en deficiencia de B12 o de hierro
• Falsamente elevada en alcohólicos, EPO y consumo crónico de opiáceos
• Esplenectomía
• Hb carbamilada
Hba1c vs glucosa
Ventajas de la medición de glucosa:
• Automatizado
• Disponible
• Barato
• Muestra única
Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):518-23
Hba1c vs glucosa
• Ayuno
• Gran variabilidad biológica
• Variación diurna
• Muestra no estable
• Factores pre-analíticos
• Concentración variable
• Plasma vs suero
• Menor predicción de complicaciones
• Refleja un solo momento
Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):518-23
Desventajas de la medición de glucosa:
HbA1c vs PTOG
Ventajas
• Marcador sensible del riesgo de desarrollar diabetes
• Marcador temprano de homeostasis de glucosa alterada
Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):518-23
HbA1c vs PTOG
Desventajas
• Carece de reproducibilidad
• Preparación larga
• Inconveniente
• Desagradable
• Cara
• Influenciada por varios medicamentos
Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):518-23