Guía en extensión para la cirugía del LeAAnálisis técnico y comparativo de los primeros 30 casos

Dr. Claudio H. Mingo Saluzzi

- RESUMEN:Se ha realizado un estudio radiográfico comparativo de treinta plásticas de LeA con tendón rotuliano opera-dos con la guía en Extensión"One step" y treinta casos similares operados con la guía articulada móvil que to-ma como referencia el LVP.Las mediciones obtenidas muestran un posicionamiento intraarticular similar del injerto, pero con pequeñasdiferencias, referidas a una mayor dispersión de los valores en la serie donde se utilizó la guía en extensión.Este aumento de los valores extremos estaría relacionado con el grado de extensión y de oblicuidad del techointercondíleo permitiendo colocar el volumen del injerto siempre posterior y paralelo al techo intercondíleominimizando la plástica del mismo y evitando el roce ("impingement").

ABSTRACT:A comparative x.ray study of 30 ACLsurgery performed witli patelar tendon using the "One step" guideand 30 similar cases using de Pci reference guide has been done.Obtained measurements show a similar intrarticular position ofthe graft, slighty diferent, due to a largerdispersion in the values where the One step guide was used.This rise of the extreme va/u es in this series could be related to the degree of extension of the knee andobliquity of the intercondilar roof, allowing lo place the volume of the g raft always back and paralel lo it,minimizing the roof plasty and avoiding impingement of the graft.

INTRODUCCION

La cirugía del LCA se encuentra en permanenteevolución tratando de encontrar técnicas y variantesque permitan optimizar los resultados; éstas estánreferidas fundamentalmente al tipo de injerto a uti-lizar, al método de fijación del injerto para aseguraruna estabilidad inicial suficiente que permita una re-habilitación precoz y al posicionamiento de los tú-neles que van a determinar la ubicación intraarticu-lar del injerto.Con respecto a este último punto numerosos instru-mentales se han desarrollado. Un tipo de guía inicialdesarrollada es la que actuaba como compás fijo enuna angulación determinada que permitía única-mente la elección del punto de entrada en el platillotibial, ya sea en forma artroscópica o con cirugíaabierta; luego evolucionaron para hacerse regula-bles y permitir también la elección del ángulo de en-trada.Mas tarde aparecieron las guías que alas dos varien-

San Martín de Tours 2980(1421) Buenos Aires Argentina

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tes anteriores incluían el concepto del LCP comopunto de referencia del sitio de entrada del injerto en Elel platillo tibial. yÚltimamente se han desarrollado guías con concep. rotos diferentes que determinan el punto de entrada en fela tibia y su angulación en función de dos variantes Téconceptuales nuevas que varían en cada paciente: la culoblicuidad del techo intercondíleo y el grado de ex- latensión y comparado con la posición del mismo ob- pltenido utilizando la guía articulada móvil que toma cancomo referencia el LCP. de

loMATERIAL Y METODO

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Se hicieron dos grupos de estudio:El grupo de estudio A consiste en los primeros 30pacientes, 25 masculinos y 5 femeninos, en los cua-les se ralizó una plástica de LCA con un injerto detendón rotuliano utilizando la guía de extensión'X)ne step" para la determinación del túnel tibia\. su

troTécnica quirúrgica: se realiza la extracción del tibinjerto según técnica convencional y el tiempo co

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articular meniscal y de limpieza articular deacuerdo a las necesidades del caso. No se reali-za plástica de agrandamiento de intercóndilo enforma preventiva; se coloca la guía tibial a tra-vés de la bolsa de grasa en el espacio que dejalibre el injerto de tendón rotuliano extraído y seintroduce en el espacio que deja la ausencia delLCA resecado entre la cara medial del cóndilolateral y el cruzado posterior. Se lleva la rodillaa la extensión hasta que la guía queda estabili-zada entre estas estructuras (LCP-cóndilo exter-no cara medial) en el plano frontal y la partecurva de la rama de la guía se acomoda con elintercóndilo determinando su posición antero-posterior en posición de extensión. Con rodillaen extensión se arma la parte extraarticular de laguía y se perfora el platillo tibial con un alam-bre de kirschner de 2.4 mm diámetro que reali-za tope con la parte anterior de la misma perfo-rando la parte articular del platillo tibial. Seperfora el platillo con fresa de l mmm.; luego secoloca el medidor de "impingement" del diáme-tro de la mecha y se lleva la rodilla a la exten-sión a fin de corroborar si hay espacio suficien-te para el posicionamiento del injerto deseadosin roce; de ser necesario se agranda el espaciointercondíleo. (Fotos l / 2 / 3).

El grupo B consiste en 30 pacientes, 28 masculinosy 2 femeninos, con una plástica de LCA con tendónrotuliano donde se utilizó la guía que toma como re-fencia el LCP.

Técnica quirúrgica: el tiempo meniscal y arti-cular es similar y a demanda. En el momento dela limpieza de partes blandas se realiza unaplástica del intercondilo en forma rutinaria y decarácter preventivo, sin parámetro objetivable yde acuerdo a la experiencia del cirujano; se co-loca la guía a través del portal medial con la ra-ma intrarticular centrada en las espinas tibial yapoyada sobre la vertiente externa del LCP paraque el punto de entrada del alambre de kirschnerquede a 7 mm del mismo; la parte extraarticularde la guía móvil se fija a 55 grados de angula-ción y el punto de entrada extraarticular en la ti-bia se fija 1 cm medial a la T.A.T. y en el bordesuperior de la pata de ganso, con estos paráme-tras establecidos se procede al fresado del túneltibial con fresa de I1 mm la ausencia de roce secomprueba luego de pasado el injerto y se pro-cede en consecuencia.

Foto 1:Entrada de guía en extensión one step entreel Lep y cara medial del condilo lateral.

Foto 2: Guía en extensión "one step" con su ramahorizontal que se acomoda en el surcointercondíleo en posición de extensión.

-Foto 3: Medidor de impingement colocado a travésde la articulación con rodilla en extensión.

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Técnica radiográfica: Se coloca al paciente sobrela mesa de rayos en decúbito dorsal con una almo-hada debajo del pie para que el Hueco popliteo que-de suspendido a 10 cm. de la mesa, se le pide al pa-ciente que relaje la pierna a fin de que la gravedadlogre la máxima extensión, el aparato de rayos secoloca medial paralelo a la articulación, las Rx serepitieron hasta lograr la superposición de amboscondilos.Se tuvieron en cuenta solamente las placas en que ladiferencia de superposición de los cóndilos no fueramayor de 6mm.

Interpretación de las radiografías: Cuatro medi-ciones fueron hechas en cada radiografía:

• La extensión de rodilla fue determinada por el án-gulo formado por la intersección de las líneas dibu-jadas paralelas a la cortical posterior de la tibia y elfémur. (EXT)

• El ángulo del surco intercondíleo se determinópor la intersección de las líneas paralelas dibujadasa la cortical posterior del fémur y del surco intercon-díleo. (A.S.l.)

• La localización del eje central del túnel tibialfue calculado midiendo la distancia de su inter-sección a nivel de la superficie articular de la ti-bia con el extremo anterior delplatillo tibial; la distancia fuedividida por el largo total delancho del platillo tibial y el re-sultado expresado como unporcentaje. El nivel de la su-perficie articular fue tomadocomo los puntos más superio-res de los extremos anterioresy posterior del platillo tibial.(P.I.T.)

• El ángulo de entrada del túneltibial por la intersección de laslíneas paralelas al eje central delinjerto en el perfil y la corticalposterior de la tibia. (A.E.T.)

(RX N° l/dibujo N° 1-2)

Rx N° 1: Mediciones radiográficas realizadas.

Dibujo N° I

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Dibujo N° 2

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Técnica radiográfica: Se coloca al paciente sobrela mesa de rayos en decúbito dorsal con una almo-hada debajo del pie para que el Hueco popliteo que-de suspendido a 10 cm. de la mesa, se le pide al pa-ciente que relaje la pierna a fin de que la gravedadlogre la máxima extensión, el aparato de rayos secoloca medial paralelo a la articulación, las Rx serepitieron hasta lograr la superposición de amboscondilos.Se tuvieron en cuenta solamente las placas en que ladiferencia de superposición de los cóndilos no fueramayor de 6mm.

Interpretación de las radiografías: Cuatro medi-ciones fueron hechas en cada radiografía:

• La extensión de rodilla fue determinada por el án-gulo formado por la intersección de las líneas dibu-jadas paralelas a la cortical posterior de la tibia y elfémur. (EXT)

• El ángulo del surco intercondíleo se determinópor la intersección de las líneas paralelas dibujadasa la cortical posterior del fémur y del surco intercon-díleo. (A.S.l.)

• La localización del eje central del túnel tibialfue calculado midiendo la distancia de su inter-sección a nivel de la superficie articular de la ti-bia con el extremo anterior delplatillo tibial; la distancia fuedividida por el largo total delancho del platillo tibial y el re-sultado expresado como unporcentaje. El nivel de la su-perficie articular fue tomadocomo los puntos más superio-res de los extremos anterioresy posterior del platillo tibial.(P.I.T.)

• El ángulo de entrada del túneltibial por la intersección de laslíneas paralelas al eje central delinjerto en el perfil y la corticalposterior de la tibia. (A.E.T.)

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Rx N° 1: Mediciones radiográficas realizadas.

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alizadas.

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Una rodilla que tiene un techo intercondíleo másvertical y que hiperextiende la misma, requiere unposicionamiento del injerto más posterior que unarodilla que tiene °grado de extensión y tiene un sur-co intercondiíleo más horizontal.Así nace el concepto de la rodilla que no perdona unposicionamiento anterior del injerto y aquella quepuede tolerarlo ("unforgiving-forgiving knee de laliteratura sajonn). ,......------- .

RESULTADOS

Los resultados obtenidos en ambas series se expre-san en el siguiente cuadro comparativo.

CUADRO N° 1

GRUPO A.E.T. MAX MIN A.S.1. P.I.T. MAX MIN EXT

A 31,13 49 25 36,62 41,71 50,94 38,8 -5.3

B 38,25 45 33 38,72 47,69 50,05 42,18 -4,6

A.E.T.: ANGULO DE ENTRADA EN LA TIBIA DEL INJERTOA.S.L: ANGULO DE SURCO INTERCONDILEOP.LI.: PUNTO DE ENTRADA DEL INJERTO EN LA TIBIAEXT: GRADO DE EXTENSION DE LA RODILLA

REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA - VOL. 6 - Nº 2 - PAG. NO71

DISCUSION

La mala posición intraarticular del injerto utilizadocomo sustituto del LCA puede llevar a un resultadoclínico insatisfactorio.El roce del mismo con el techo intercondileo ("im-pigement") antes que la rodilla llegue a la máximaextensión puede causar excesiva tensión en el mis-mo, dolor, derrame articular y recurrente inestabili-dad.Posicionando el injerto posterior y paralelo al techointercondíleo con la rodilla en máxima extensión yrealizando una plástica intercondilea para acomodarel volumen del injerto se previene esta complica-ción.El punto que no está aceptado universalmente es elreferido a cuál es el mejor lugar para posicionar lostúneles que van a determinar la posición del injerto,lograr una rodilla estable y prevenir esta complica-ción.Muchos autores han propuesto que hay una localiza-ción correcta para posicionar el injerto y que puedenser usados en todas las rodillas; con este conceptoteórico se realizaron los casos del grupo de estudioB, posicionando el centro del túnel tibial a 7 mm.del LCP con la guía que toma como referencia elmismo., comenzando el túnel sobre el borde supe-rior de la pata ganso, l cm. medial a la T:A:T y conuna angulación de 55 grados.Otros autores sostiene que es necesario ajustar laposición del túnel en función de la oblicuidad del te-cho intercondíleo y el grado de extensión de la rodi-lla, dos variables que no están relacionadas entre sí.

-Rx N°2: Rodilla con hiperextensión techo verticalque no tolera un posicionamiento anterior(unforgiving knee)

En este trabajo se comparan mediciones radiográfi-cas de 30 casos consecutivos de plástica de LCAcon guía en extensión "ONE STEP" con rodillas clí-nicamente estables con 30 casos de plástica de LCArealizadas utilizando la guía que toma como referen-cia al LCP, que fueron obtenidos por azar en el mo-mento de control en el consultorio.En las mediciones obtenidas en este trabajo, se pue-de ver que hay gran variabilidad de los valores an-gulares del surco intercondíleo y de rango de exten-sión en ambos grupos de estudio, que tienen simili-tud con otras series mayores publicadas y puedenconsiderarse representativas.Con respecto al ángulo de entrada y punto de entra-da del injerto en la tibia vemos que hay una gran si-militud, con leve diferencia en los mismos en el es-tudio comparativo de ambos grupos.En la serie A que parte del concepto de utilizaciónde puntos de referencias intra y extraaarticulares va-riables con el uso de la guía en extensión "One step"vemos que la diferencia de los valores se expresa enun ángulo de entrada del injerto mas vertical (7 gra-dos de promedio) y un punto de entrada en la tibiaen el plano sagital levemente anterior (6%).Estos valores promedios son similares a los obteni-dos en la otra serie y no son significativos dado eltamaño de la muestra, pero llama la atención la di-ferencia entre los valores máximos y mínimos de losmismos que no afectan el promedio, es decir la dis-persión de los valores en ambas series, siendo en laserie A con el uso de la guía en extensión donde seobserva el mayor rango.Haciendo un análisis de estos valores extremos, vemas que el punto de entrada más anterior (38,8%)corresponde a una Rx con un valor del surco inter-condileo de 42 grados y una extensión de O grados;el punto de inserción más posterior (50,94%) co-rresponde a una Rx con un surco intercondileo de34 grados y a una extensión de -l O grados: a pesarde ser una serie pequeña vemos que habría una rela-ción directa entre la posición del injerto y estas dosvariables, que permitiría relacionar al uso de la guíacon las mismas.La dificultad en el análisis radica que las dos varia-bles que determinan la posición del injerto en la ti-bia (extensión de rodilla y ángulo del surco inter-condileo) no están relacionadas entre sí. No siempreun techo vertical se acompaña de hiperextensión oun techo horizontal de extensión cero. La combina-ción es infinita.Asumiendo que la medida promedio de un platillo

tibial es de 50 mm. esta variación corresponde a 6mm. de diferencia anteroposterior en la colocacióndel injerto de ]9 mm. a 25 mm. del borde anteriordel platillo tibia\.En el grupo A no se realiza la plástica en el mornen-to de la limpieza de partes blandas ya que no es neo rcesaria para colocar la guía; la ausencia de roce delinjerto con el techo intercondíleo se comprueba luego de realizar la perforación tibial con el medidor de"impigernent", una barra circular rígida del mismocalibre del injerto a utilizar.Este instrumento se coloca en el lugar donde estaríaposicionado el injerto y tiene un calibre variable si·milar al del injerto (7-12 mm de diámetro) y permite comprobar si la rodilla logra la extensión completa con el medidor de "impingement" colocado a través de la articulación.El uso de la guía en extensión permitió colocar el in·jerto sin roce sin una limpieza excesiva del espacio'intercondileo ya que sólo fue necesario agrandar el,espacio intercondileo en este grupo en 8 de los treinta casos. elLa plástica del intercóndilo se realiza en forma sisotemática en el grupo B y se chequea luego de colocar el injerto bajo visión directa. La dificultad radioea en ver el roce de la zona más posterior del inter-cóndilo cuando la rodilla se lleva a la extensión conel injerto colocado y fijo.En lo referido al ángulo de entrada del túnel tibial,el grupo A con guía One step la valoración radiografica muestra un promedio de 3 1,l 3 grados con unángulo de entrada más vertical y con una mayor dispersión de los valores extremos.La oblicuidad del túnel tibial es un tema de estudioya que puede afectar la tensión del injerto en los diferentes ángulos de f1exo extensión, el largo del tú·nel tibial, y en las técnicas monotúnel, la posicióndel túnel tibial puede determinar la posición del tú·nel femora\.Con respecto a la oblicuidad del túnel en el planosagital algunas publicaciones recientes no han podiodo ser concluyentes en lo referido a la relación delángulo del túnel en este plano y las variaciones detensión del injerto, y que estas variaciones no afeotarían el resultado final de estabilidad del injertodesde el punto de vista clínico.Esto no podría afirmarse para variaciones en el plano frontal, ya que un mayor posicionamiento medialdel túnel tibial en este plano si estaría relacionadocon aumento de tensión del injerto en f1exión de 30grados o más y pérdida de estabilidad.

...REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA . Val. 6 - NO 2 - PAG. NQ 72

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Una posición del túnel más vertical en el plano sa-gital puede determinar que para colocar la guía fe-moral a través de este orificio tibial más verticale deba extender la rodilla; ésta eventualidad hace

que el ángulo de entrada en el fémur sea más ho-rizontal con mayor riesgo de dañar la cortical pos-terior; esto no ha sucedido en nuestra serie ya quenunca hubo que flexionar la rodilla más allá de los70 grados. Se considera que no superando los 60grados de extensión la dirección del túnel tendríala oblicuidad suficiente para no dañar la corticalposterior del fémur.'La serie B muestra valores promedios similarespero con una dispersión significativamente menor.Estos están relacionados con variantes técnicas atri-buibles al cirujano y no debería tenerlas ya que par-te de puntos extraarticulares fijos para llegar a pun-tos intraarticulares determinados.El análisis de los mismos no muestra una relacióndirecta con las variables de oblicuidad del techo in-tercondileo y rango de extensión ya que no las tomaen cuenta.

CONCLUSIONES

Las consideraciones expuestas pérmitirían determi-nar que:

BIBLIOGRAFIA

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REVISTA ARGENTINA DE ARTROSCOPIA . VOL. 6· N° 1 . PAG. N° 73

o El uso de la guía One step en extensión permiteobtener una posición del injerto en una posición si-milar al logrado con la guía que tiene como referen-cia al LCP, con pequeñas diferencias.

o Las variaciones obtenidas con el uso de la guía enextensión One step están relacionados con la obli-cuidad del techo intercondíleo y el grado de exten-sión de la articulación permitiendo pequeñas varian-tes que posicionarían el injerto siempre en una posi-ción posterior al surco intercondíleo y paralelo a és-te evitando el roce y permitirían confirmar las ven-tajas teóricas de la misma.

o Estas variaciones permiten minimizar la plásticadel intercondilo al colocar el injerto siempre poste-rior al techo

o Estas variaciones representan ventajas comparati-vas, son compatibles con un buen resultado final yno afectan la estabilidad de la rodilla.

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