DENGUE

Guía para manejo del paciente

Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social

Asunción- Paraguay

2010

Dengue Introducción “El dengue es una sola enfermedad, con diferentes presentaciones clínicas y con evolución clínica impredecible” La infección es causada por un arbovirus, con cuatro serotipos, denominados virus del dengue 1, 2, 3 y 4. Cada uno de los serotipos puede causar infección en una misma persona. La infección por un serotipo deja inmunidad de por vida contra ese serotipo, pero solo por algunos meses contra los demás serotipos. El virus es transmitido por la picadura de la mosquito hembra Aedes aegypti, el cual a su vez se infecta tras picar a una persona que está cursando el periodo virémico de la enfermedad. Tras un periodo de incubación de 10-12 días en el intestino de la mosquita, el virus aparece en la saliva de la misma y a partir de ese momento puede transmitir la enfermedad a los seres humanos. En los seres humanos, el virus produce un amplio espectro de enfermedad. La mayoría de las infecciones son asintomáticas o subclínicas pero en algunos casos pueden ser graves, especialmente en presencia de factores de riesgo, como una segunda infección por dengue, edad, raza, y comorbilidades (asma, DM, hemoglobinopatías). .Los niños tienen mayor riesgo de desarrollar escape severo de plasma y evolucionar al choque por dengue. Tras un periodo de incubación asintomático de 4-10 días la enfermedad comienza bruscamente y es seguida por 3 fases: febril, crítica y de recuperación. Diagnóstico presuntivo Debe pensarse en dengue ante la presencia de: El paciente vive o ha viajado recientemente a áreas endémicas de dengue Tiene fiebre y dos de los siguientes: • Anorexia y nausea • Rash • Mialgia y/cefalea • Signos de alarma • Leucopenia • Test del torniquete positive Confirmación laboratorial (importante si no hay signos de escape de plasma)

Clasificación revisada del dengue La OMS, basado en los datos recogidos por el estudio DENCO (dengue control) ha elaborado por medio de un grupo de expertos, una nueva clasificación del dengue, de acuerdo a las manifestaciones clínicas de la enfermedad y en particular a la presencia de datos clínicos de severidad (signos de alarma) que indican el momento del pasaje a las formas graves de la enfermedad. Esta nueva clasificación facilita la toma de decisiones terapéuticas en tiempo y forma en los pacientes afectados por la enfermedad y se considera que representa un avance significativo para la reducción de la morbi-mortalidad asociada al dengue.

Clasificaci ón revisada de dengue

Sin Con signos de alarma

1. Escape severo de plasma 2. Hemorragia grave 3. Daño severo de órgano/s

Dengue grave Dengue ± signos de alarma

Dengue probable Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue. Más fiebre y 2 de los siguientes criterios

• Nausea, vómitos

• Rash

• Mialgias y artralgias

• Test del torniquete (+)

• Leucopenia

• Un signo de alarma Confirmado por laboratorio (importante si no hay escape de plasma)

Signos de alarma*

• Dolor espontáneo o durante la palpación de abdomen

• Vómitos persistentes

• Acumulacion clínica de fluidos

• Sangrado de mucosas

• Letargia; irritabilidad

• Hepatomegalia >2cm

• Laboratorio: aumento del Hto asociado a rápida caída de las plaquetas

•Requiere observación estricta e intervención médica

Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave

WHO/TDR 2009

1. Escape severo de plasma que lleva al:

• Shock (SSD)

• Acumulación de fluidos y distress respiratorio 2. Hemorragia grave

• Según evaluación del clínico 3. Daño severo de órgano/s

• Hígado: AST o ALT≥1000

• SNC: alteración del sensorio

• Corazón u otros órganos

Signos de alarma

Clínicos Dolor abdominal

Vómitos persistentes Acumulación fluidos Sangrado de mucosas Letargia, irritabilidad Hepatomegalia >2 cm

Laboratorial Aumento del hematocrito junto con una caída rápida de las plaquetas

Fases de la enfermedad

Fase febril

• Es de inicio brusco • Usualmente dura 2-7 días • Se acompaña de enrojecimiento facial, eritema generalizado, mialgias

difusas, artralgias, cefalea, Algunos pacientes tienen dolor y enrojecimiento faríngeo. Son comunes las nauseas, vómitos y a veces diarreas.

• La clínica es parecida a otras virosis. El test del torniquete positivo aumenta la posibilidad del diagnóstico de dengue.

• Puede ocurrir sangrado de encías, epistaxis o petequias. Sangrado vaginal o gastrointestinal masivos no son comunes, pero posibles en esta fase.

• El hígado puede ser palpable y es frecuente la caída temprana del recuento de leucocitos.

• En esta fase debe monitorearse por la defervescencia (determinar con precisión la fecha de inicio de la fiebre) y los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresión a la fase crítica

Fase crítica

• Coincidiendo cercanamente con el momento de la defervescencia, que ocurre ente los días 3 – 7 de la enfermedad, (cuando la temperatura cae a 37.5-38o C o menos, y permanece en esos niveles), puede ocurrir, en algunos pacientes, escape de plasma del espacio intravascular por aumento de la permeabilidad capilar, con aumento progresivo del hematocrito. Estos eventos marcan el inicio de la fase crítica. El escape de líquido dura aproximadamente 24–48 h. Una caída rápida de los leucoocitos y las plaquetas precede al escape de líquidos. En esta fase pude demostrarse derrame pleural y ascitis según la severidad del escape de líquido y el volumen del reemplazo de fluidos durante el tratamiento del paciente. Rx de tórax y/o ecografías pueden ser necesarios para confirmar el escape de líquidos. El grado de aumento del hematocrito refleja fielmente la importancia del escape plasmático y sirve como guía para la reposición de fluidos. Cuando el escape es masivo o se demora el tratamiento el cuadro puede evolucionar hacia el

choque hipovolémico con hipoperfusión tisular, daño orgánico múltiple, acidosis metabólica y CID con hemorragias masivas. El sangrado masivo se acompaña de mayor hipotensión y leucocitosis (con caída brusca del hematocrito).

• En la fase crítica, algunos pacientes pueden desarrollar falla grave de órganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis), en ausencia de escape de plasma.

• Algunos pacientes pasan de la fase febril a la crítica sin defervescencia y en estos pacientes debe usarse el recuento de leucocitos, plaquetas y el hematocrito como parámetros de diagnóstico de la fase crítica.

• De acuerdo a la nueva clasificación de la enfermedad, los pacientes que defervescen y no desarrollan escape de plasma o daño de órganos son clasificados como pacientes con Dengue sin signos de alarma , mientras que aquellos que presenten signos de alarma son clasificados como Dengue con signos de alarma , y los pacientes que hacen escape severo de plasma o daño grave de órganos se clasifican como pacientes con Dengue grave.

Fase de recuperación

• En los pacientes con signos de alarma o dengue grave que sobreviven tras las 24-48 h de la fase crítica van a reabsorber en forma gradual, en las siguientes 48-72 h, el liquido escurrido al compartimiento extravascular y este fenómeno se acompaña de una sensación de bienestar, recuperación del apetito, desaparición de las molestias gastrointestinales, estabilización de los signos vitales y aumento de la diuresis.

• Algunos pacientes desarrollan un rash característico descrito como de “islas blancas en un mar rojo”. • Algunos experimentan prurito generalizado, a veces intenso, incluyendo palma de manos y planta de los pies. • Bradicardia y cambios del ECG son frecuentes en esta etapa. • El hematocrito se estabiliza o puede bajar por el efecto dilucional de la reabsorción del líquidos. • Los leucocitos se elevan de nuevo y precede, característicamente, al aumento de las plaquetas. • Si se ha administrado cantidades excesivas de fluidos en la fase crítica, puede ocurrir distrés respiratorio, edema pulmonar, o falla cardíaca congestiva a partir de la reabsorción del derrame pleural y la ascitis.

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

Complicaciones durante las fases del dengue

Fase febril Deshidratación, disturbios neurológicos y convulsiones febriles en niños

Fase crítica Shock por escape de fluidos, hemorragia severa, daño de órganos

Fase de recuperación Hipervolemia

Dengue grave Se define por la presencia de uno o más de los siguientes: a) escape de plasma que puede llevar al choque, o a la acumulación de fluidos con o sin distrés respiratorio, b) sangrado grave y c) daño grave de órganos. A medida que progresa la permeabilidad capilar la hipovolemia empeora y resulta en choque. Esto ocurre durante la defervescencia, alrededor del 4-5 día de la enfermedad, usualmente precedido por los signos de alarma. Inicialmente el shock se manifiesta con taquicardia y vasoconstricción periférica, con retardo del llenado capilar y piel fría. La diferencia de pulso (diferencia entre la PA sistólica y la PA diastólica se reduce a 20 mmHg o menos). Usualmente los pacientes están lúcidos y conscientes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4

Viremia

Shock Sangrado

Reabsorción de sobrecarga

Deshidratación

Daño de órgano

Días de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Cambios laboratoriales Serología y virología

Plaquetas

Hematocrito

IgM/IgG

Si la descompensación progresa, ambas cifras tensionales caen abruptamente. La hipotensión severa y prolongada causa hipoxia tisular que puede llevar a la falla multiorgánica y a la muerte. Los pacientes con dengue grave tienen anormalidades de la coagulación pero los sangrados masivos ocurren generalmente en los estadios finales del choque profundo, a menudo en pacientes con acidosis metabólica severa e hipoxia, como parte de la falla multiorgánica y la CID. El riesgo de sangrados masivos aumenta con la administración de aspirina (acido acetilsalicílico), ibuprofeno o corticosteroides. Manifestaciones inusuales, incluyendo falla hepática y encefalopatía, pueden ocurrir aún en ausencia de escape de plasma o choque. Se han reportado cardiomiopatías y encefalitis en algunos casos de dengue. Sin embargo la mayoría de las muertes ocurren por choque profundo, particularmente si se asocian a sobrecarga de fluidos Debe considerase el diagnóstico de dengue grave si un paciente que vive en área con dengue presenta fiebre de 2-7 días de evolución MÁS cualquiera de los siguientes: • Evidencia de escape de plasma –Hematocrito alto o aumento progresivo – derrame pleural o ascitis – compromiso circulatorio o choque (taquicardia, piel fría, retardo del llenado capilar >3 segundos, pulsos débiles o no palpables, estrechamiento de la diferencia del pulso, o en el choque tardío, PA no medible). • Hay sangrado significativo • Hay alteración de la conciencia (letargia o irritabilidad, coma, convulsiones) • Hay compromiso gastrointestinal severo (vómitos persistentes, dolor abdominal que aumenta, ictericia). • Hay daño severo de órganos (falla hepática aguda, encefalopatía o encefalitis, falla renal aguda, cardiomiopatías u otras manifestaciones inusuales

Diagnóstico del dengue Durante la fase febril, antes del día 5, la infección puede ser diagnosticada por cultivo viral, detección de ARN nucléico viral por PCR, por la detección de antígenos virales (NS1) por ELISA o por medio de test rápidos. El aislamiento viral requiere de infraestructura compleja y se realiza con el objetivo de determinar el serotipo causal del brote. El PCR identifica ARN viral en 24–48h pero requiere de equipos y reactivos costosos además de personal altamente entrenado. Los kits de reactivos para antígeno viral (NS!) dan resultados en pocas horas. Tienen sensibilidad variable según las marcas comerciales. Los test rápidos están aún bajo evaluación.

Tabla comparativo de los métodos de diagnóstico del dengue

Métodos de diagnóstico

Diagnóstico de

infección

Tiempo de resultados

Especimen

Momento de toma de muestra desde el inicio de síntomas

Detección de ARN por PCR

Confirmado

1-2 semanas

Sangre completa, suero, tejidos

1-5 días

Aislamiento viral e identificación del serotipo

Confirmado

1-2 días

Sangre completa,

suero, tejidos, plasma

1-5 días

Detección de Antígeno (NS1)

No determinado aún

Confirmado

1 día

>1 día

Suero

Tejido para inmunoquímica

1-6 días

No aplicable IgM ELISA IgM test rápido

Probable

1-2 días

30 minutos

Sangre completa,

suero, plasma

Después de 5

días

IgG pareado por ELISA, IH o test de neutralización

Confirmado

7 días o más

Sangre completa,

suero, plasma

Suero agudo, 1-5d

convalecencia luego de15 días

Interpretación de los test diagnósticos del dengue

(adaptados del estudio DENCO)

Altamente sugestivo Confirm ado Uno de los siguientes: 1. IgM + en una muestra de suero 2. IgG +en una muestra de suero con título de 1280 o mayor por IH

Uno de los siguientes: 1. PCR + 2. Cultivo viral+ 3. Seroconversión de IgM en suero

pareado 4. Seroconversión de IgG en suero

pareado o aumento en 4 veces en suero pareado

Manejo paso por paso del paciente con dengue Paso 1 . Evaluación general a) Historia, incluyendo información sobre síntomas, pasado médico e historia familia b) Examen físico completo y evaluación mental c) Investigación, incluyendo laboratorio de rutina y estudios diagnósticos específicos de dengue Paso 2 . Diagn óstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad Paso 3 . Manejo a) Notificación de la enfermedad b) Manejo clínico En base a las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede: – ser enviado a casa (Grupo A); – ser internado (Grupo B); – requerir tratamiento de emergencia y derivación urgente (Grupo C).

Evaluación hemodinámica: cambios hemodinámicos cont inuos

Parámetros Hemodinamia

estable Shock

compensado Shock hipotensivo

Nivel de conciencia Claro y lúcido Claro y lúcido Inquieto, combativo

Llenado capilar Vigoroso (<2 sec) Prolongado(>2 sec) Muy prolongado, piel jaspeada

Extremidades

Caliente y rosada

Extremidades frías Frías, húmedas

Volumen del pulso periférico

Buen volumen Débil & filiforme Dérbil o ausente

Frecuencia cardíaca

Normal para la edad

Taquicardia Taquicardia severa o bradicardia en shock tardío

Presión arterial

Normal para la edad Pulso normal para la

edad

PAS normal, pero PAD elevada Estrechamiento de la presión diferencial Hipotensión postural

Estrechamiento de la presión del pulso (<20 mmHg) Hipotensión Presión arterial no medible

Frecuencia respiratoria Normal para la edad Taquipnea Hipernea o respiración de Kussmaul (acidosis metabólica)

Diuresis Normal Tendencia a la reducción Oliguria o anuria

Paso 1: Evaluación general Historia. Debe incluir: – fecha de inicio de la fiebre/enfermedad – cantidad de ingesta oral – presencia de signos de alarma – diarrea – cambios en el estado mental/convulsiones/mareos – diuresis (frecuencia, volumen y hora de última diuresis) – presencia de factores de riesgo para dengue u otras infecciones. Examen físico. Debe incluir: – evaluación del estado mental – evaluación del estado de hidratación – evaluación de la hemodinamia – presencia de taquípnea, respiración acidótica/ derrame pleural – presencia de dolor abdominal/hepatomegalia/ascitis – presencia de rash y/o sangrados – test del torniquete (repetir si fue negativo al inicio o si no hay sangrado) Investigación. Debe incluir: – Hemograma en la primera visita. Un hematocrito en la fase febril muestra el nivel basal del mismo al inicio de la enfermedad. – Tests de diagnóstico del dengue. No son necesarios para el manejo inicial del paciente, excepto en casos con manifestaciones inusuales. – Test adicionales según cada caso, incluyendo hepatograma, glicemia, electrolitos, urea y creatinina, bicarbonato, lactato, enzimas cardíacas, ECG, densidad urinaria

Paso 2: Diagnóstico y evaluación de la fase y sever idad de la enfermedad En base a la evaluación de la historia. Del examen físico, del hemogram y en particular del hematocrito el médiuco debe ser capaz de determinar si la enfermedad es dengue, en que fase del denguie se encuntra el paciente (febril, cr´tica o de recuperación), si están presentes algunos de los signos de alarma, cual es el estado de hidratación y hemodinámico del paciente, y si el mismo reuiere ser internado.

Paso 3: Manejo Notificación de la enfermedad – Los casos sospechosos, probables o confirmados deben ser reportados de inmediato al MSP-BS a fin de tomarse las medidas de control apropiadas. – Confirmación laboratorial. No es necesaria antes de la notificación, `pero debe ser obtenida. Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede: – ser enviado a su casa (grupo A)

– ser internado (grupo B) – requerir tratamiento d emergencia y derivación urgente, de ser necesario (Grupo C)

Grupo A – El paciente puede ser enviado a su casa s i:

• Puede tolerar volúmenes adecuados de fluidos por vía oral • Orina por lo menos una vez cada 6 horas • No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre • El hematocrito es estable • No hay otras condiciones coexistentes

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico. Recomendar • Reposo en cama • Ingesta apropiada de fluidos (> 5 vasos para un adulto de tamaño promedio y propocional en niños)

Leche,jugos de frutas (con cuidado en pacientes diabéticos) y solución salina isotónica/ agua de arroz, sopa. (Agua sin electrolitos puede causar imbalance de electrolitos)

• Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y niños 10 mg/kg/dosis • Compresas frías para la fiebre • Uso de mosquiteros durante la fase febril • Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores

Evitar • No ingerir esteroides ni AINES. Ej. ácido acetil salicílico (aspirina),

diclofenac, naproxeno, etc. (IV, IM, VO ni supositorios). (Si el paciente está tomando uno estos medicamentos debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento) • No administrar antibióticos en la fase febril Monitorear • Los pacientes deben ser evaluados diariamente con un hemograma hasta

que salgan del periodo crítico • Que debe monitorearse?

– Progresión de la enfermedad • Defervescencia • Aumento del hematocrito con caída rápida y concomitante de

los glóbulos blancos y las plaquetas – Aparición de signos de alarma

Consultar inmediatamente si en la casa notan uno o más de los siguientes:

• Sangrado: – Petequias, equímosis, hematomas – Gingivorragia, sangrado nasal

– Vómitos con sangre – Heces negruzcas o con sangre evidente – Menstruación excesiva / sangrado vaginal

• Vómitos frequentes • Dolor abdominal severo • Mareos, confusión mental, convulsiones • Manos o pies fríos • Dificultad para respirar

Grupo B – El paciente debe ser internado para trata miento

Quienes deben ser internados? Los pacientes con cualquiera de los siguientes:

• Uno o más signos de alarma • Condiciones co-existentes tales como embarazo, infancia o senilidad,

obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónica, etc.

• Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable.

Pacientes internados, pero sin signos de alarma Recomendaciones: • Estimular la ingesta de fluidos por vía oral • Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin

dextrosa para mantenimiento • Los pacientes pueden tomar fluidos por vía oral después de unas horas

de recibir fluidos por vía IV • Monitoreo por el personal de salud:

- Patrón de temperatura - Volumen de ingreso y egreso de fluidos - Diuresis – volumen y frecuencia - Signos de alarma - Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Paciente internado con uno más signos de alarma Recomendaciones: • Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente • Administrar solo solución isotónica tales como SF 0.9%, lactato de Ringer,

solución de Hartmann – Comenzar con 5-7 ml/kg/h por 1-2 hr, luego – Reducir a 3-5 ml/kg/h por 2-4 h luego – Reducir a 2-3 ml/kg/h o menos de acuerdo a la respuesta clínica

• Revaluar el estado clínico y repetir el hematocrito: o Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mínimamente, continuar

con la misma velocidad de infusión (2-3 ml/kg/hr) por otras 2-4 hr. o Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un aumento rápido del

hematocrito, aumentar la velocidad de infusión a 5-10 ml/kg/h por 1-2 h • Reevaluar el estado clínico, repetir el hematocrito y rever el goteo del suero

según respuesta.

• Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para mantener una buena perfusión y diuresis de por lo menos 0.5 ml/kg/h

• Habitualmente los fluidos IV son necesarios por solamente 24 – 48 h • Reducir los fluidos IV gradualmente cuando la severidad del escape de

fluidos disminuye, cerca del final de la fase crítica que está indicado por: o La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas o El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base en un paciente

estable Monitorear: • Los pacientes con signos de arma deben ser monitoreados hasta que

termine el periodo de riesgo • Debe mantenerse un detallado balance de fluidos. • Los parámetros que deben ser monitoreados incluyen:

– Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 h hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica)

– Diuresis (cada 4-6 h) – Hematocrito (antes y después del reemplazo de fluidos, luego cada

6-12 h) – Glicemia – Funciones de otros órganos según evolución clínica

Grupo C – El paciente requiere tratamiento de emerg encia y

derivación urgente, de ser necesaria

¿Quienes requieren tratamiento de emergencia y debe n ser referidos de urgencia? • Pacientes con escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de

fluidos con distrés respiratorio. • Pacientes con sangrado severo según evaluación del médico tratante • Pacientes con daño severo de órgano/s (Daño severo del hígado con Sgot/AST >= 1000 o Sgpt/ALT >= 1000, alteración de la conciencia con GCS < 15, falla renal, cardiomiopatía, encefalopatía o encefalitis)

Tratamiento • Control de hematocrito previo a la resucitación con fluidos • Iniciar resucitación con solución salina isotónica o Ringer a 5-10 ml/kg/h en

1 hora • Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar, hematocrito, diuresis) y

decidir según la situación: 1. Si la condición del paciente mejora, los fluidos I.V deben reducirse gradualmente a - 5-7 ml/kg/hr por 1-2 h, luego reducir a - 3-5 ml/kg/hr por 2-4 h, luego a - 2-3 ml/kg/hr por 2-4 h, y luego - reducción mayor dependiendo del estado hemodinámico, que puede ser mantenido por 24 – 48 h.

2. Si los signos vitales están aún inestables (el shock persiste), controlar el hematocrito después del primer bolo: • Si el hematocrito aumenta o está aún alto (>50%),

– Repetir un segundo bolo de solución cristaloide a 10-20 ml/kg/hpor 1 h.

– Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces reducir la infusión a 7-10 ml/kg/h por 1-2 h, y luego continuar la reducción según el estado clínico

• Pueden ser necesarios más bolos de cristaloides o coloides en las siguientes 24 a 48 h

En pacientes hipotensos: • Los pacientes con shock hipotensivo deben recibir tratamiento más vigoroso • Iniciar resucitación con cristaloides o coloides (si están disponibles) a 20

ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del shock lo antes posible

1. Si la condición del paciente mejora: • Administrar infusión de cristaloides/coloide a 10 ml/kg/h por 1 h, • Luego continuar con infusión de cristaloides y gradualmente reducir a: - 5-7 ml/kg/h por 1-2 hr, luego a - 3-5 ml/kg/h por 2-4 hr y luego a - a 2-3 ml/kg/h o menos, el cual puede ser mantenido por más de 24-48h

2. Si los signos vitales siguen aún inestables (persite el shock), entonces controlar el hematocrito después del primer bolo: • Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o

permanece muy elevado (>50%), administrar solución de coloide a 10-20 ml/kg/hr en ½ a 1 h.

– Después de la dosis, reducir la infusión a 7-10 ml/kg/h por 1-2 h, luego volver a la solución de cristaloides y

– Reducir la velocidad de infusión cuando la condición del paciente mejore.

• Si el hematocrito disminuye (<40% en niños y mujeres adultas, <45% en varones adultos), esto indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible (ver manejo de las complicaciones hemorrágicas)

• Bolos adicionales de fluidos pueden ser necesarios en las siguientes 24h • La velocidad de infusión y el volumen a ser administrado deben ser

ajustados según la respuesta clínica • Los pacientes con dengue grave deben ser internados en la Unidad de

Cuidados Intensivos Monitoreo: • Evaluar al paciente frecuentemente, hasta que el periodo de riesgo

termine. • Mantener un registro cuidadoso del balance de fluidos.

Sobrecarga de fluidos Una de las complicaciones más riesgosas para el paciente con dengue grave es la sobrecarga de fluidos, debido a un exceso en la reposición de líquidos durante la resucitación y/o la reabsorción masiva de grandes volúmenes de fluidos extravasados durante la fase crítica. Las complicaciones asociadas a la sobrecarga hídrica son el distrés respiratorio, la ICCG y el edema agudo de pulmón. Son signos tempranos más frecuentes de sobrecarga hídrica: – dificultad para respirar, distrés respiratorio – taquípnea – tiraje intercostal – sibilancias, antes que los rales subcrepitantes – grandes derrames pleurales – ascitis tensa – aumento de la presión de la vena yugular Son signos tardíos de la sobrecarga: – edema pulmonar (tos con esputo espumoso y sanguinolento, rales crepitantes difusos, cianosis) – choque irreversible (ICC, a menudo en combinación con hipovolemia) El manejo de la sobrecarga depende de la fase en que se encuentre el paciente, • En los pacientes con hemodinamia estable y que ya han pasado la fase

crítica (>48h de la defervescencia) debe suspenderse la administración de fluidos. De ser necesario, dar furosemida VO o IV (0,1-05 mg/kg/dosis) cada 12-24 h o una infusión continua de furosemida de 0.1 mg/kg/hora. Monitorear niveles de potasio.

Se considera que un paciente ya salió de la fase crítica (escape de fluidos) si presenta los siguientes datos: – PA estable, llenado capilar normal, pulso lleno – El Hto disminuye en presencia de un buen volumen del pulso – Está afebril por más de 24–48 h (sin uso de antipiréticos); – Los síntomas intestinales resolvieron – La diuresis mejoró • Si el paciente tiene hemodinamia estable pero aún está en la fase crítica:

reducir el aporte de fluidos. Evitar el uso de diuréticos durante la fase de escape de fluidos para evitar aumentar la depleción del volumen intravascular.

• Si el paciente está aún en choque, con hematocrito normal o bajo, y muestra signos de sobrecarga, debe sospecharse hemorragia importante. El aporte de más fluidos empeora el pronóstico. Debe transfundirse sangre completa, fresca, a la brevedad posible. Si el paciente permanece en choque y el hematocrito se eleva, considerar bolos de coloides, en las dosis antes indicadas.

Complicaciones hemorrágicas

Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si el paciente está estable posterior a la administración de fluidos, ésta debe considerarse como sangrado menor. • Los pacientes con trombocitopenia profunda deben guardar estricto reposo

y protegerse contra traumas para reducir el riesgo de sangrados • No administrar inyecciones IM para evitar formación de hematomas. • Si ocurre un sangrado mayor, este suele ser usualmente del tracto

gastrointestinal y/o por vagina, en mujeres adultas. • Los sangrados internos pueden no ser aparentes por muchas horas (hasta

que el paciente tenga su primera deposición negruzca). Nota: No son necesarias las transfusiones profilácticas de plaquetas en pacientes con trombocitopenia severa, siempre y cuando el paciente esté hemodinámicamente estable.

Quienes están en riesgo de sangrados mayores? • Shock prolongado/refractario • Shock hipotensivo o fallas renal o hepática y/o acidosis metabólica severa y

persistente • Pacientes que recibieron AINES • Pacientes con enfermedad ulcerosa péptica previa • Pacientes en tratamiento anticoagulante • Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones IM

Nota: Los pacientes con patología hemolíticas tienen mayor riesgo de

hemólisis agudas con hemoglobinuria y podrían requerir transfusión de sangre

Como reconocer un sangrado severo

Paciente con hemodinamia inestable MÁS uno de los siguientes:

• Sangrado persistente y/o severo evidente, independientemente del valor del

hematocrito • Una disminución del hematocrito después de la resucitación con fluidos • Shock hipotensivo con hematocrito bajo/normal antes de la resucitación

con fluidos • El shock es refractario si ya se ha administrado fluido isotónico >40-60

mL/kg • Acidosis metabólica persistente ± una presión arterial sistólica normal

Tratamiento de la complicaciones hemorrágicas • Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca

completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clínica – Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado hemodinámico

y el balance ácido-base – Considerar repetir la transfusión de sangre si:

o Hay más pérdida de sangre o o No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusión

• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la práctica clínica diaria pero puede exacerbar la sobrecarga de fluidos.

Criterios de alta

Deben estar presentes todos los siguientes: • Afebril 24 – 48 h • Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito, hemodinamia estable,

buena diuresis, no distrés respiratorio) • Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento

de leucocitos) • Hematocrito estable sin fluidos intravenosos

Otras complicaciones

El dengue puede complicarse tanto con hiperglicemia como con hipoglicemia (especialmente en los niños), aún en ausencia de diabetes. Son comunes los desbalances electrolíticos y ácido-básicos relacionados a los vómitos, diarreas o al uso de soluciones hipotónicas durante la resucitación. Deben corregirse los desbalances del sodio, potasio, cloro y la acidosis metabólica. NO se recomienda el uso de bicarbonato con ≥ 7.15) Diagnosticar y tratar las infecciones nosocomiales secundarias Las sobrecargas intratables pueden ser tratadas con la hemofiltración veno-venosa (CVVH). No hay evidencia de efectos beneficiosos del uso de gamaglobulinas hiperinmunes IV o esteroides. El uso de la drotrecogina está contraindicado por el riesgo de sangrado.

Dx diferenciales

Condiciones que remedan la fase febril del dengue Síndrome tipo influenza Enfermedades que cursan con rash Enfermedades diarreicas Enfermedades con manifestaciones neurológicas

Influenza, sarampión, mononucleosis , seroconversión del VIH Rubeola, sarampión, escarlatina, infección meningocóccica, alergia a drogas Rotavirus, otras infecciones entéricas Meningo/encefalitis Convulsiones febriles

Condiciones que remedan la fase crítica del dengue Infecciosas Neoplasias Otras condiciones clínicas

Gastroenteritis agudas, malaria, leptospirosis, tifoidea, hepatitis viral, VIH agudo, sepsis bacteriana, shock séptico Leucemias agudas y otras neoplasias Abdomen agudo – apendicitis aguda – colecistitis aguda – perforación de víscera hueca Cetoacidosis diabética Acidosis láctica Leucopenia y trombocytopaenia ± sangrado Desórdenes de plaquetas Falla renal Distrés respiratorio Lupus sistémico

Criterios de admisión Signos de alarma Signo y síntomas relacionados a la hipotensión (probable escape de fluidos) Sangrado

Cualquiera de los signos de alarma Paciente deshidratado, incapaz de tolerar líquido por boca Inestabilidad o hipotensión postural Sudoración profusa, desmayo, postración durante la defervescencia Hipotensión o extremidads frías Sangrado espontáneo independiente del recuento de plaquetas

Daño de órganos Hallazgos durante la investigación Comorbilidades Circunstancias sociales

Renal, hepático, neurológico o cardiaco – hepatomegalia en ausencia de choque – dolor precordial o distrés respiratorio, cianosis Hematocrito en aumento Derrame pleural, ascitis o engrosamiento de la pared vesicular por ecografía Embarazo DM, HTN arterial, úlcera péptica, anemias hemolíticas, obesidad, otras Extremos de edades Vive solo/a Vive lejos de un hospital No tiene medios de transporte

Algoritmo para manejo de fluidos en el shock hipotensivo Shock hipotensivo

Resuscitación con fluidos con 20 ml/kg en 15 min, cristaloide isotónico o coloide. Obtener un HTO antes de la resucitación con fluidos

Mejoría

Revisar 1º

HTO ↑↑↑↑ o

HTO ↓↓↓↓

Considerar sangrado oculto o evi dente,

Mejoría

Si

SI

Cristaloide/ coloide 10 ml/kg/hr por 1 hr Luego continuar con cristaloide 5-7 ml/kg/hr por 1- 2 hr Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr Si el paciente continúa mejorando, puede reducirse aún más el aporte de fluidos Monitorear el HTO cada 6 – 8 hr Si el paciente no está estable actuar según el nivel del HTO: Si el HTO aumenta, considerar bolos de fluidos o aumentar la administración de fluidos; Si el HTO disminuye, considerar transfusión con sangre fresa completa Parar a las 48 hr

No

No

Repetir 2º

HTO ↑↑↑↑ o

HTO ↓↓↓↓

Administrar 3º

bolo de fluido (coloide)

Mejoría

Administrar 2 º bolo de fluido (coloide) 10 - 20 ml/kg/ hr por 1/2 a

Repetir 3 º No Si

Shock compensado (Presión sistólica estable pero con signos de perfusión reducida) Resucitación con cristaloide isotónico 5-10 ml/kg/hr en 1 hora

Mejoría

Controlar

HTO ↑↑↑↑ o

HTO↓↓↓↓

Administrar 2º bolo de fluido 10 - 20 ml/kg/ hr

Considerar sangrado evidente u oculto significativo

Si el paciente mejora, reducir a 7-10 ml/kg/hr por 1-2

Mejoría

Si

Si

Cristaloides IV 5 -7 ml/kg/hr por 1 - 2 hr Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr Reducir a 2-3 ml/kg/hr por 2-4 hr Si el paciente continúa mejorando, puede reducirse aún más el aporte de fluidos. Monitorear HTO cada 6 – 8 hr. Si el paciente no está estable, actuar de acuerdo al HTO: Si el HTO aumenta, considerar bolos de fluidos o aumentar la administración de fluidos;

No mejoría

No mejoría

Algoritmo para manejo de fluidos en el shock compensado

Carta de monitoreo clínico Parametros Hora y fecha

Temperatura FR FC PA Presión del pulso

Tiempo de llenado capilar

Tº de extremidades

Dolor abdominal

Vomitos

Cálculos para la infusión de fluidos IV de mantenim iento normal

• El requerimiento normal de fluidos para mantenimiento por hora puede ser calculado en base a la siguiente fromula * (Equivalente a la fórmula de Halliday-Segar):

4 mL/kg/h para los primeros 10 kg de peso corporal +2 mL/kg/h para los siguientes 10 kg de peso corporal +1 mL/kg/h para los subsiguientes kg

* Para pacientes con sobrepeso/obesos calcular el mantenimiento normal de fluidos sobre la base del peso ideal (IBW)

Cálculo rápido para el régimen de Mantenimiento Normal

• Para adultos con IBW (peso ideal) >50 kg: 1.5-2 ml/kg/hr

• Para adultos con IBW (peso ideal) <50 kg: 2-3 ml/kg/hr

Estimación del peso corporal ideal (IBW) El peso ideal (IBW) para adultos con sobrepeso u obesos puede ser estimado en base a la siguiente fómula:

• Mujeres: 45.5 kg + 0.91 (estatura–152.4) cm • Varón: 50.0 kg + 0.91 (estatura – 152.4) cm

IBW para pacientes con sobrepeso u obesos Tabla de referencia rápida

Estatura (cm) Mujeres (kg) Varones (kg)

150 45.5 50

160 52 57

170 61.5 66

180 70 75

Peso corporal ideal estimado o IBW (kg)

Fluido de mantenimiento normal (ml/h) en base a la fórmula Holliday-Segar

Régimen de fluidos en base a 2–3 ml/kg /h (ml/h)

Régimen de fluidos en base a 1.5 –2 ml/kg /h (ml/h)

5 10 10–15 10 20 20–30 15 30 30–45 20 60 40–60 25 65 50–75 30 70 60–90 35 75 70–105 40 80 80–120 50 90 100–150 60 100 90–120 70 110 105–140 80 120 120–150

Nota:

Para adultos con IBW >50 kg, 1.5–2 ml/kg puede ser usado para cálculo rápido del régimen de mantenimiento horario. Para adultos con IBW ≤50 kg, 2–3 ml/kg puede ser usado para cálculo rápido del régimen de mantenimiento horario

Referencia Dengue: Tratamiento, Prevención y control. Nueva Edición 2009. A joint publication of the World Health Organization (WHO) and the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR)