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CLINICA JUAN N CORPAS Centro de Medicina Familiar Corpas Niza. Guías de manejo Luís Raúl Corredor Gutiérrez. Médico familiar. Gerente en Salud. Colección; Construyamos comunidad sana. Fascículo 4. 1. JUSTIFICACION. 2. CLASIFICACION DE LOS INMUNOBIOLOGICOS. 3. TECNICA DE ADMINISTRACION. Flujograma para la aplicación. Cuadro resumido de técnica de aplicación. Recomendaciones para una técnica adecuada. 4. ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACION. Condiciones especiales. Intervalos de frecuencia entre dosis. 5. DESCRIPCION DE LOS INMUNOBIOLOGICOS PAI 6. VACUNACION EN GRUPOS ESPECIALES. 7. REACCIONES ADVERSAS. Antituberculosa (B.C.G). Hepatitis B. D.P.T. Polio. Reacciones anafilácticas. Manejo de las reacciones adversas. 8. ALGORITMOS EVENTOS ADVERSOS. 9. BIBLIOGRAFIA. GUIAS PARA ENFERMERIA Y MEDICINA 4 PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

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1. JUSTIFICACION. 2. CLASIFICACION DE LOS INMUNOBIOLOGICOS. 3. TECNICA DE ADMINISTRACION.

Flujograma para la aplicación. Cuadro resumido de técnica de aplicación. Recomendaciones para una técnica adecuada.

4. ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACION. Condiciones especiales. Intervalos de frecuencia entre dosis.

5. DESCRIPCION DE LOS INMUNOBIOLOGICOS PAI 6. VACUNACION EN GRUPOS ESPECIALES. 7. REACCIONES ADVERSAS.

Antituberculosa (B.C.G). Hepatitis B. D.P.T. Polio. Reacciones anafilácticas. Manejo de las reacciones adversas.

8. ALGORITMOS EVENTOS ADVERSOS. 9. BIBLIOGRAFIA.

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PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

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EP 03. 03

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES 1. JUSTIFICACION El programa ampliado de inmunizaciones (PAI) corresponde a una serie de acciones que están encaminadas a disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por enfermedades inmunoprevenibles.1 El PAI en todo el territorio nacional, tiene a cargo la eliminación, erradicación y control de las enfermedades inmunoprevenibles, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad causadas por estas enfermedades en la población menor de 5 años. La ley de seguridad social señala la salud publica como punto esencial en su estructura, pues plantea el desarrollo de acciones que permitan conocer el comportamiento de los eventos y caracterizar la población beneficiaria de los planes de seguridad social en salud para así focalizar y desarrollar acciones de promoción y prevención acordes con las necesidades de la población. En esta estructura, cada uno de los actores del sistema tiene responsabilidades especificas en cuanto al desarrollo del PAI.2 Como institución prestadora de servicios de salud, con enfoque familiar, es importante reconocer la necesidad de implementar las políticas que faciliten el desarrollo del PAI dentro de la institución. Este desarrollo implica la asignación del recurso administrativo suficiente con el fin de garantizar un servicio oportuno, seguro con accesibilidad y oportunidad, como lo consigna la ley 100. Desde el punto de vista del enfoque sistémico, es necesario abordar la inmunización de los menores como un aspecto clave en la preservación del ecosistema familiar y social. A través de la implementación de acciones de promoción y prevención eficaces que le permitan al menor, un desarrollo biológico, psicológico y social armónico.

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2. CLASIFICACION DE LOS INMUNOBIOLOGICOS La finalidad de los inmunobiológicos es inducir el desarrollo de los mecanismos inmunitarios necesarios para evitar el desarrollo futuro de la enfermedad. El principio de este estímulo inmunitario es la exposición del mismo ante una suspensión de microorganismos completos o una fracción de los mismos. Los microorganismos dentro de un inmunobiológico, puede estar vivo atenuado, muerto o mutado, así mismo, las fracciones de microorganismos pueden proceder de la cápsula o de las sustancias producidas por ellos (toxoides). En esta guía se adoptará la clasificación propuesta por la Secretaría Distrital de salud, que tiene como base la presencia o ausencia de microorganismos vivos. Los inmunobiológicos son una suspensión en la cual se encuentran los microorganismos o sus fracciones, asociados a:3

1. líquidos de suspensión, que pueden ser agua destilada, solución salina, proteínas séricas, de huevo, medios celulares o de cultivo.

2. preservativos, estabilizadores y antibióticos; utilizados para inhibir o neutralizar el crecimiento bacteriano en los cultivos virales, en el producto final o para estabilizar el antígeno, por ejemplo timerosal o neomicina..

3. coadyuvantes; compuestos de aluminio, de calcio o alumbre para incrementar la respuesta inmune.

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CLASIFICACION DE LOS INMUNOBIOLOGICOS

Inmunobiológicos Replicativos (con microorganismos vivos)

Inmunobiológicos no replicativos (con microorganismos no vivos)

¤ Virales:

Polio Oral (V O P) tipo Sabin. Fiebre amarilla. Varicela Sarampión. Rubeola. Parotiditis S R P (sarampión, rubeola y parotiditis en mezcla) Colera.

¤ Los que contienen toxoides:

Toxoide tetánico TT. Toxoide diftérico D. Toxoide tetánico y diftérico en mezcla para adulto Td. Toxoide tetánico y diftérico en mezcla para edad pediátrica TD.

¤ Bacterianos:

Fiebre Tifoidea oral.

¤ Elementos bacterianos no

capsulares purificados: Acelulares de pertusis aP. Meningococo B. Fiebre tifoidea parenteral inactivada

¤ Micobacterias: B C G (Bacilo Calmette Guerín)

¤ Polisacáridos capsulares:

Neumococo. Meningococo A, C, Y, W135. Haemóphilus influenzae

¤ Virus muertos o inactivados:

Antirrábica Humana. Hepatitis A. Polio inactivada (V I P) tipo salk intramuscular. Influenza

¤ Fragmentos virales:

Hepatitis B.

Extractado y modificado de. Secretaría Distrital de Salud. DOCUMENTO DE TRABAJO. Programa ampliado de inmunizaciones. Página 44. Agosto de 2004.

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3.TECNICA DE ADMINISTRACION DE INMUNOBIOLOGICOS.

Una adecuada técnica en la administración de los inmunobiológicos, implica la combinación del uso adecuado del recurso físico y una aplicación correcta de los conocimientos para lograr dos objetivos fundamentales:

1. preservación de la cadena de frío y por ende, la viabilidad del inmunobiológico.

2. el estímulo inmunológico suficiente sobre el paciente para generar protección contra la enfermedad.

Es importante tener en cuenta que en ningún caso debe mezclar varios inmunobiológicos en una misma jeringa, así mismo, es necesario tener en claro la dosis a aplicar, el tipo de aguja a utilizar, el lugar anatómico ideal para la aplicación y el esquema general de inmunizaciones que se debe seguir. Cuando aplique varios inmunobiológicos, utilice una inyección por miembro independientemente de la forma de administración. Hace parte importante de la técnica de aplicación de un inmunobiológico, la información que se le debe dar al responsable del paciente, o al paciente mismo, acerca de las características del inmunobiológico, la técnica que va a ser utilizada, el esquema que está siendo aplicado y las reacciones post vacunales incluyendo las posibles complicaciones. En aquellos casos en los que se encuentra una negativa para la autorización por parte de los padres o responsables de un menor o del mismo paciente si es mayor de edad. Se debe consignar en la historia clínica el nombre de la persona, fecha y hora en la que se presenta la negativa a dicha autorización.

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FLUJOGRAMA PARA LA APLICACIÓN DE UN INMUNOBIOLÓGICO.

Refrigerador

1. registra control de temperatura al inicio de la jornada. 2. revisa conexión eléctrica. 3. revisa condiciones de ubicación.

termos

1. carga con paquetes refrigerantes (según norma).

Técnica aséptica

1. realiza lavado de manos quirúrgico. 2. asegura bioseguridad superficies. 3. asegura bioseguridad equipos.

Paquetes refrigerantes

1. retirar del congelador. 2. dejar derretir la escarcha en lugar limpio. 3. verificar temperatura a 0 grados

Insumos

1. alista papelería y registros. 2. alista jeringas y agujas. 3. alista computador.

1

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inmunobiológico

1. traslada dosis a aplicar en la jornada (a. m – p. m). 2. revisa protocolo y monografías de cada inmunobiológico. 3. comprueba características del inmunobiológico a administrar.

Carné de vacunación (cada caso)

1. solicita. 2. diligencia. 3. orienta y programa.

Paciente (cada caso)

1. corrobora la existencia de contraindicaciones para la aplicación.

2. informa al responsable del paciente; tipo de inmunobiológico, técnica a utilizar, síntomas post vacunales.

Inmunobiológico (cada caso)

1. escoge técnica según; vía de administración, edad del paciente, lugar anatómico, tipo de inmunobiológico.

2. si el inmunobiológico es liofilizado; reconstituye con el disolvente. 3. agita frasco para lograr mezcla homogénea. 4. extrae dosis correspondiente. 5. aplica según técnica. (VER CUADRO ANEXO) 6. regresa inmunobilógico al termo. Nunca deje agujas insertadas

en los tapones.

1

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Registro individual de vacunación

1. accede a sistema. 2. carga tabla caso a caso.

Registro Movimiento diario

1. accede al sistema. 2. diligencia al final de cada jornada.

inmunobiológico

1. coteja kardex físico al final de cada jornada. 2. reorganiza en el refrigerador

refrigerador

1. asegura cierre de seguridad al final de la jornada. 2. reorganiza paquetes refrigerantes. 3. consigna temperaturas al final de la jornada. 4. revisa condiciones de conexión. 5. revisa condiciones de ubicación.

fin

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Cuadro resumido de técnicas de aplicación

inmunobilógico Vía de administración

Lugar anatómico Ángulo de inyección

Calibre de aguja.

B. C. G

intradérmica

Cuadrante superior externo de la zona escapular izquierda

15o

26G.

Tripla viral ( SRP) Bivalente ( SR ) Varicela

REP

LIC

ATIV

AS

Fiebre amarilla

subcutánea

Región deltoidea

45o

25G.

DPT. DPTa. TD, Td. Hepatitis B HiB Pentavalente( DPT, HiB, HB)

Región antero lateral del muslo (vasto externo) hasta los 15 meses de edad

Polio inyectable inactivado. Neumococo. Meningococo. Hepatitis A. Influenza

intramuscular

Deltoides en niños mayores de 15 meses según la masa muscular

45o

23G

NO

REP

LIC

ATIV

AS

Polio oral (VOP) Oral Directamente en la boca Extractado y adaptado de: Secretaría Distrital de Salud. DOCUMENTO DE TRABAJO. Programa ampliado de inmunizaciones. Pág. 48. Agosto de 2004

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Recomendaciones generales para una técnica adecuada.

Vía de administración recomendaciones Via oral

¤ administrar directamente en la boca. ¤ Administrar cuando la boca esté

abierta. ¤ Se puede aprovechar el llanto del

niño. ¤ No toque la mucosa oral del paciente

con el fin de no contaminar el vial.

Vía intramuscular

¤ Tenga en cuenta la masa muscular de los niños mayores a 15 meses.

¤ Colocar en la cara antero externa del muslo en niños hasta 15 meses.

¤ Aplicar siempre sobre piel intacta. ¤ El ángulo de incidencia de la aguja

debe ser de 90 o ¤ Aspirar antes de inyectar. ¤ No masajea la zona de inyección.

Vía subcutánea

¤ Aplicar sobre piel sana. ¤ El ángulo de incidencia de la aguja

debe ser de 45o ¤ Aspirar antes de inyectar. ¤ Realizar masaje circular leve.

Vía intradérmica

¤ Aplicar en piel sana. ¤ El ángulo de incidencia de la aguja

debe ser de 15o ¤ El bisel de la aguja debe mirar hacia

arriba. ¤ Inyectar hasta formar una pápula. ¤ Esperar 5 segundos antes de retirar la

aguja. ¤ Secar sin masajear.

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4. ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACION.

edad vacuna dosis

B. C. G. única Polio oral Dosis de recién nacido al egreso.

Recién nacido

HB (hepatitis B) Dosis de recién nacido. Polio oral (VOP) una 2 meses Pentavalente (DPT, HB, HiB) una Polio oral (VOP) una 4 meses Pentavalente (DPT, HB, HiB) una Polio oral (VOP) una Pentavalente (DPT, HB, HiB) una

6 meses

antisarampionosa una SRP (sarampión, rubeola, parotiditis)

una 1 año

antiamarílica una Polio oral (VOP) 18 meses DPT

1er refuerzo

Polio oral (VOP) DPT

5 años

SRP

2do refuerzo

Extractado de: Secretaría Distrital de Salud. DOCUMENTO DE TRABAJO. Programa ampliado de inmunizaciones. Pág. 52 – 53. Agosto de 2004

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Condiciones especiales

condición esquema

¤ Susceptibles de una año sin antecedente vacunal.

¤ Tres dosis de polio oral (VOP) ¤ Una dosis de B. C. G. ¤ Una dosis de pentavalente (DPT, HB. HiB). ¤ Dos dosis de DPT. ¤ Dos dosis de HB. ¤ Una dosis de SRP. ¤ Una dosis de antiamarílica.

¤ Susceptibles de una año con antecedente vacunal.

¤ Completar el esquema de acuerdo a dosis recibidas.

¤ Susceptible de 2 a 4 años sin antecedente

vacunal. ¤ Una dosis de B. C. G. ¤ Tres dosis de polio oral (VOP) ¤ Tres dosis de DPT. ¤ Tres dosis de HB. ¤ Una dosis de SRP.

¤ Susceptible de 2 a 4 años con antecedente vacunal.

¤ Completar el esquema de acuerdo a dosis recibidas.

¤ El intervalo de tiempo debe consultarse en la tabla de intervalos. adaptado de: Secretaría Distrital de Salud. DOCUMENTO DE TRABAJO. Programa ampliado de inmunizaciones. Pág. 53. Agosto de 2004

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Intervalos de frecuencia entre dosis de inmunobiológicos.

Tipos de antígenos Intervalo mínimo de dosis Dos o mas antígenos no replicativos ( no vivos)

Se pueden administrar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosis.

Antígenos no replicativos (no vivos) y antígenos replicativos (vivos)

Se pueden administrar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosis: la única excepción es la combinación entre la vacuna contra el cólera y la vacuna contra la fiebre amarilla, que ha de esperarse como mínimo 4 semanas.

Dos o más antígenos replicativos (vivos) Se pueden administrar simultáneamente o separados al menos cuatro semanas; la vacuna oral contra la poliomielitis se puede administrar antes, simultáneamente o después de la vacuna triple viral (SRP) y de la vacuna oral contra la tifoidea.

adaptado de: Secretaría Distrital de Salud. DOCUMENTO DE TRABAJO. Programa ampliado de inmunizaciones. Pág. 51. Agosto de 2004

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5. DESCRIPCION DE LOS INMUNOBIOLOGICOS OBJETOS DEL PAI.4 inmunobiológico clasificación descripción esquema dosis Vía de

aplicación refuerzos precauciones

B. C. G. Replicativo Suspensión de bacilos atenuados de micobacterium Bovis.

Idealmente periodo neonatal

Única; 0,05 – 0,1 ml. Según fabricante

intradérmica No requiere ¤ No administrar por otras vías. ¤ No utilizar en inmunocomprometidos o gestantes. ¤ No utilizar después de 6 – 8 horas.

ANTIHEPATITIS B No replicativa Contiene el antígeno superficial del virus (HbsAg). Presentación: ¤ ampollas 1 ml.

4 dosis: ¤ Recién nacidos. ¤ 3 dosis; 2, 4, 6 meses de edad.

¤ Menores de 15 años: 0,5 ml. ¤ Mayores de 16 años: 1 ml.

Intramuscular profunda.

No requiere. ¤ No aplicar si la vacuna ha sido congelada. ¤ Agitar el frasco antes de aplicar. ¤ Nunca aplicar subcutánea ni en región glútea. ¤ Subcutánea solamente en hemofílicos.

ANTIPOLIOMELITICA ORAL (VOP)

Replicativa Contiene cepas de virus vivos atenuados que combina tres tipos de polio virus; 1, 2 y 3. Presentación: ¤ frasco gotero de 10 – 25 dosis.

4 dosis: ¤ recién nacido. ¤ 3 dosis; 2, 4 y 6 meses de edad.

2 a 3 gotas según fabricante

En la boca. ¤ 18 meses de edad. ¤ 5 años de edad.

¤ No contaminar la punta del gotero con la mucosa oral. ¤ No administrar a prematuros en sala de neonatos. ¤ Administrar al neonato al egreso. Si se presenta vómito en los siguientes 10 minutos; repetir administración.

PENTAVALENTE (DPT, HB, Hib)

No replicativa Consta de dos vacunas combinadas: (DPT ¡ HB) y otra liofilizada (Hib) Contiene fracciones de difteria (D), y tétanos (T), bacterias inactivas de pertussis (P), antígeno de superficie de la hepatitis B, y el antígeno capsular del Hib.

3 dosis: ¤ 2, 4, 6 meses de edad. Mayores de 1 año sin vacunas: ¤ 1 dosis de pentavalente. ¤ 2 dosis de DPT y de HB

0,5 ml. Intramuscular profunda

Requiere refuerzos de la fracción DPT y HB (ver casos).

¤ La vacuna DPTw + HB (tritanrix), no debe mezclarse en la misma jeringa con otras vacuna con excepción de Hib (hiberix). ¤ Agitar antes de administrar. ¤ No aplicar en región glútea.

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inmunobiológico clasificación descripción esquema dosis Vía de

aplicación refuerzos precauciones

DPT ( difteria – tétanos – pertussis) triple bacteriana

No replicativa Suspensión esteril de bacterias muertas de los toxoides de tétanos, difteria y pertussis. Presentación: ¤ Frascos de 1 y de 5 dosis.

3 dosis: ¤ 2, 4 y seis meses. Mayores de 1 año sin vacunas: ¤ u1 dosis de pentavalente. ¤ 2 dosis DPT y de HB

0,5 ml. Intramuscular profunda.

¤ 18 meses de edad. ¤ 5 años de edad.

¤ Aplicar vacuna a temperatura ambiente. ¤ No administrar a mayores de 7 años de edad. ¤ No aplicar en el glúteo. ¤ No aplicar fracción pertussis si hay antecedentes de convulsión febril, fiebre mayor a 40.5 grados, crisis de hipotonía o hipoactividad o reacción anafiláctica en las primeras 48 horas post vacunales.

ANTISARAMPIONOSA Replicativa Contiene virus vivos atenuados de sarampión Presentación: ¤ Frasco de 10 dosis con diluyente

1 dosis; ¤ Entre los 6 meses y 11 meses de edad.

0,5 ml. subcutánea Ver SRP ¤ Una vez reconstituido, aplicar en las primeras 8 horas. ¤ No aplicar en el embarazo. ¤ No aplicar con antecedentes de reacciones anafilácticas anteriores.

TRIPLE VIRAL (SRP) Replicativa Contiene virus vivos atenuados de sarampión, rubeola o parotiditis. Presentación: ¤ Frascos de 1 o 10 dosis.

1 dosis: ¤ 12 meses de edad.

0,5 ml. subcutánea ¤ 5 años de edad.

¤ Una vez reconstituida, administrar inmediatamente. ¤ Usar con precaución en pacientes con síndrome convulsivo.

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inmunobiológico clasificación descripción esquema dosis Vía de

aplicación refuerzos precauciones

ANTIAMARILICA Replicativa Contiene virus vivo atenuado de la cepa 17D Presentación: ¤ Frasco multi dosis

1 dosis: ¤ 12 meses de edad.

0,5 ml. Subcutánea. ¤ Vacunar mínimo 10 dias antes de viajar a zona endémica. ¤ Contraindicada en personas con antecedentes anafilácticos o de alergia al huevo. ¤ No aplicar en menores de 12 meses de edad.

BIVALENTE (SR) Replicativa Cepas vivas atenuadas de virus de sarampión y rubeola

1 dosis: ¤ Mujeres en edad fértil, postparto y post aborto inmediato.

0,5 ml. Subcutánea. No requiere ¤ No utilizar en embarazadas. ¤ Una vez reconstituida, utilizar en las siguientes 8 horas.

TOXOIDE TETANICO Y DIFTERICO. TD infantil y Td adulto

No replicativa Compuestos de toxoides diftérico y tetánico. Presentación: ¤ Multi dosis

Menores de 7 años con reacción al DPT: ¤ Completar esquema y refuerzos con TD infantil. Mayor de 7 años no vacunado en zonas de bajo riesgo: ¤ Dia 0, un mes después, 6 a 12 meses después. Mujeres en edad fértil: ¤ Con antecedente vacunal

0,5 ml. Intramuscular profunda.

¤ Cada 10 años. ¤ No inyectar por vía diferente a la intramuscular. ¤ No aplicar en casos de reacción severa previa.

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completo: 2 dosis Td adulto con intervalo de un año. ¤ Si no está comprobada la primera serie del esquema: día 0, al mes, a los seis meses, de la segunda, al año de la tercera, a los cinco años de la cuarta.

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6. VACUNACION EN GRUPOS ESPECIALES

Vacunación de las gestantes

inmunobiológico clasificación descripción esquema dosis Vía de aplicación

TOXOIDE TETANICO

No replicativa Compuestos de toxoides tetánico. Presentación: ¤ Multi dosis

Mujeres embarazadas: ¤ 1ra antes de 60 días del parto ¤ 2da dosis antes de 20 días del parto

0,5 ml intramuscular

¤ Los inmunobiológicos compuestos por virus vivos atenuados están contraindicados durante la gestación; sarampión, rubeola, parotiditis, varicela, etc. ¤ Algunos inmunobiológicos de virus vivos atenuados; VPO, antiamarílica, pueden prescribirse cuando la probabilidad de adquirir la enfermedad es alta. ¤ Los inmunobiológicos deben aplicarse preferiblemente después de la semana 16 de embarazo. ¤ El inmunobiológico antiinfluenzae se considera inocuo a cualquier edad gestacional.

Vacunación del prematuro.

inmunobiológico clasificación descripción esquema dosis Vía de aplicación

B. C. G.

Replicativa Compuestos de toxoides tetánico. Presentación: ¤ Multi dosis

¤ Con peso de 2000 gramos se vacuna

0,05 – 0,1 ml

intradérmica

ANTIHEPATITIS B No replicativa Contiene el antígeno superficial del virus (HbsAg). Presentación: ¤ ampollas 1 ml.

4 dosis: ¤ Recién nacidos (no importa el peso). ¤ 3 dosis; 2, 4, 6 meses de edad.

0,5 ml intramuscular

ANTIPOLIOMELITICA ORAL (VOP)

Replicativa Contiene cepas de virus vivos atenuados que combina tres tipos de polio virus; 1, 2 y 3. Presentación: ¤ frasco gotero de 10 – 25 dosis.

4 dosis: ¤ recién nacido; al momento del egreso. ¤ 3 dosis; 2, 4 y 6 meses de edad.

2 a 3 gotas según

fabricante

¤ Polio inyectable VIP en caso de que la hospitalización se prolongue por encima de la edad cronológica para la primovacunación, en neonatos inmunocomprometidos o cuyos convivientes lo sean. ¤ Influenza viral: empleados del área de la atención prenatal, a los familiares del niño antes del egreso.

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7. REACCIONES ADVERSAS A LAS VACUNAS La sección del enfoque terapéutico a las reacciones adversas fue nutrida con la valiosa colaboración del Dr. OSCAR H. AVELLANEDA; médico Pediatra de la Clínica Juan N Corpas. Las reacciones adversas pos- vacunales se definen como los trastornos, síndromes, signos y síntomas que se presentan después de la aplicación de una vacuna y que se asocian al antígeno inmunizante u otros componentes del biológico inoculado. Estas reacciones pueden depender de factores idiosincrásicos de los pacientes, estado inmunológico previo, problemas de calidad del producto inoculado, causas programáticas (almacenamiento, preparación, administración o preparación del inmunobiológico).5 Se deben diferenciar de las enfermedades o sintomatologías coincidentes con el momento de la aplicación del biológico6. Por lo tanto debe dejarse constancia ESCRITA, de las enfermedades y los síntomas que presente el paciente, en el momento de la aplicación del biológico. Las reacciones post vacunales pueden ser leves, moderadas o graves: Las más frecuentes suelen ser leves a moderadas; son autolimitadas, no son una amenaza para la vida, no generan hospitalización. incapacidad o secuelas permanentes y según el tipo de biológico son consideradas como reacción propia al antígeno inmunizante o de algún componente del biológico. Por lo general, no requieren tratamiento especifico. Las reacciones graves son las que llevan a la muerte, ponen en peligro la vida, requieren hospitalización, pueden generar incapacidad temporal o permanente o requieren tratamiento específico. 1. vacunación contra la tuberculosis (B. C. G.) La vacuna BCG es una de las más seguras siempre y cuando los procedimientos de producción sigan las normas estrictas y se adopten las precauciones necesarias para lograr una buena técnica durante su aplicación7. La vacunación por BCG no suele causar complicaciones graves, los efectos adversos afectan entre 1 y 10% de las personas vacunadas, y consisten en : ulceración en el lugar de la vacunación y linfadenitis regional8. El manejo de la ulceración de la piel se maneja con la aplicación de un antiséptico del tipo del Mercurio Cromo 4 veces al día, por 6 a 12 días y observación del paciente, quien debe citarse a consulta de control con el pediatra cada mes, para revisión completa.

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La Linfadenitis regional es una inflamación de los ganglios de la axila con un aumento de tamaño de más de 2 cms. de diámetro, que en raras ocasiones se adhieren a la piel y se abren al exterior9. Estos ganglios por lo general no requieren tratamiento médico, ni quirúrgico, pero generan mucha preocupación en los padres por lo cual el paciente debe ser controlado por médico pediatra cada mes, para observar su evolución y decidir la conducta apropiada. En algunos casos es necesaria la administración de antibióticos, y en otros, de tratamiento antituberculoso. Si el ganglio se abre al exterior, se hará limpieza con agua y jabón, se aplicarán compresas de agua tibia, y un antiséptico local del tipo del Mercurio cromo cada 6hs por 6 a 12 días, si es necesario de colocara un apósito mientras persista el drenaje de material purulento. Los efectos adversos son menos comunes pero más complicados, son poco frecuentes y pueden deberse a las características de la cepa utilizada o a una susceptibilidad especial del huésped; comprenden ¤ linfadenitis supurativas extendidas a uno o varios paquetes ganglionares; en los cuales es necesario remitir de inmediato al paciente a consulta y control por el Médico Pediatra, puesto que requiere tratamiento antituberculoso. ¤ Osteomielitis; que se presenta generalmente 6 a 33 meses después de la vacunación, y Requiere remisión y tratamiento inmediato por el médico ortopedista, tratamiento antituberculoso, y en muchos casos hospitalización.

La complicación más grave es la llamada BECEGEITIS, que corresponde a la diseminación sistémica de la vacuna. Ocurre en individuos con profundas alteraciones de la inmunidad celular10. En la mayor parte de casos, su diagnóstico se hace durante la autopsia, sin embargo la mortalidad atribuible a BCG es menor de 1 por millón de vacunados y se considera actualmente como una de las vacunas más seguras. 2. vacuna contra la Hepatitis B. Las reacciones adveras de las vacunas recombinantes son bajas. Las más frecuentes son reacciones leves a moderadas, dolor en el sitio de la aplicación en el 1 a 6% de los vacunados y temperatura de más de 37,7°C. En algunas ocasiones: náuseas, cefalea y fatiga.11 El dolor, la fiebre y la cefalea, requieren la administración de Acetaminofen a la dosis de 10 mg/Kg. cada 4a 6 horas según la evolución, por lo cual el paciente deberá ser valorado por el médico de familia, en Consulta externa, o el servicio de urgencias, si la intensidad de los síntomas es severa.

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Las náuseas y la fatiga no requieren medicación específica, por lo tanto debe recomendarse reposo en cama, y el paciente debe ser controlado por el médico en la consulta externa. También pueden presentarse otras manifestaciones generales como artralgias, y mialgias12 que pueden ser tratadas con Acetaminofen; formulado por el médico de familia en consulta externa o urgencias ,y dolor abdominal y vómito; que se presentan con frecuencias muy bajas y se resuelven en forma espontánea. En este caso se debe sugerir la administración de líquidos suaves, tales como agua aromática, gelatina líquida, etc. y debe vigilarse el grado de hidratación del paciente, de acuerdo con la intensidad de los síntomas. Deberá ser visto por el médico de familia en consulta externa o en Urgencias. La leche materna NO se suspende en ningún caso. Otras reacciones muy raras pero severas son: erupciones cutáneas, urticaria, síncope con hipotensión, bronco espasmo, edema angioneurótico y vasculitis13, requieren valoración médica y tratamiento inmediato en el Servicio de Urgencias. 3.vacunación contra la poliomielitis No se han descrito reacciones leves o moderadas, pero si se pueden presentar reacciones severas. La administración de la vacuna oral se ha asociado con parálisis en pacientes receptores sanos y sus contactos. El riesgo aproximado varia de acuerdo con la dosis de serie, entre 1 caso por 520.000 con la primera dosis y 1 por 12,3 millones de dosis en las subsiguientes14. Las personas con deficiencias de anticuerpos que quedan expuestas al virus de la vacuna; ya sea por recibir ésta o por contacto con individuos vacunados, corren un mayor riesgo de desarrollar parálisis. Aparte de los esfuerzos para identificar individuos con inmunodeficiencia, en la actualidad no se dispone de métodos para identificar a los individuos que probablemente desarrollaran esta reacción adversa. Los vacunados y sus familiares deben estar informados del riesgo extremadamente pequeño de parálisis asociada con la vacuna tanto en el propio receptor como en las personas susceptibles de su entorno. Todo caso que se presente deberá ser reportado, y el paciente deberá Hospitalizarse para observación y tratamiento. Con la vacuna de polio inactivada que se administra por vía parenteral (IPV) no se han documentado efectos colaterales graves15, pero dado que la IPV contiene pequeñas cantidades de estreptomicina y neomicina, pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad en individuos sensibles a estos antibióticos, los cuales deberán tratarse de acuerdo al grado de severidad como se indica en el párrafo referente a tratamiento de las reacciones anafilácticas.

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4.vacuna contra la difteria, tétanos y tos ferina (D. P. T.). Las reacciones frecuentes son leves o moderadas, y se presentan en los primeros tres días después de la vacunación: dolor, rubor, edema, induración e hipersensibilidad a la palpación en el sitio de aplicación. Para el control sintomático, se requiriere la aplicación de compresas frías o hielo, en los primeros dos días y luego aplicación de calor local por medio de compresas húmedas junto con la administración de analgésicos del tipo de acetaminofem, de acuerdo al criterio del médico en consulta externa. También pueden presentarse somnolencia, inquietud, anorexia, vómito, llanto y fiebre moderada, por lo cual el paciente deberá asistir de inmediato a consulta externa o urgencias, según la severidad de los síntomas, para ser evaluado por el médico de familia. También se pueden presentar abscesos estériles y bacterianos, que requieren valoración por el médico de familia en el servicio de consulta externa o urgencias. Las reacciones severas pueden ser: ¤ Reacción anafiláctica; estimada en 2 casos por cada 100.000 dosis de biológico aplicado, y requiere tratamiento médico inmediato, tal como se especifica en al párrafo referente al control de las reacciones anafilácticas. ¤ Encefalopatía; dentro de los 7 días posteriores a la vacunación. Definida como un trastorno agudo y grave del sistema nervioso central no explicable por otra causa, que puede manifestarse por alteraciones graves de la conciencia o por crisis generalizadas o focales y que requiere hospitalización del paciente. ¤ Convulsión con fiebre o sin ella; que se presenta dentro de los tres días de la vacunación, generalmente son crisis breves, autolimitadas, generalizadas y ocurren en niños febriles, la incidencia después de 48 horas de aplicada la vacuna es de 1 por 110.000 dosis. Los pacientes deben ser valorados por el médico en el servicio de urgencias, para control térmico con medios físicos y antipiréticos a dosis óptimas y por horario. ¤ Llanto inusual; se puede presentar en el 1% de los casos, dentro de las 48 horas siguientes a la vacunación, con gritos o llanto incontrolable y persistente durante tres o más horas, no se conoce que esté asociado con secuelas, pero el paciente debe ser valorado por el médico de familia en busca de otras causas asociadas en el servicio de consulta externa o urgencias. ¤ Temperatura de 40,5°C o mayor, no explicada por otra causa, dentro de las 48 horas de la vacunación. Requiere valoración pro el médico de familia para control térmico con medios físicos y antipiréticos a dosis óptimas y por horario en el servicio de urgencias. Todas las reacciones adversas mencionadas disminuyen sustancialmente con vacunas que contienen Pertussis (tos ferina) de origen acelular16.

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5.tratamiento de las reacciones anafilácticas: El personal que administra productos biológicos debe estar preparado para el tratamiento de las reacciones anafilácticas. Por lo tanto deben haber recibido entrenamiento. Se debe disponerse de inmediato de los fármacos, el equipo y el personal competente necesarios para mantener la funcionalidad de las vías respiratorias y tratar el trastorno cardiovascular en estos pacientes. El tratamiento de urgencia de las reacciones anafilácticas se basa en el tipo de reacción. En todos los casos, la adrenalina es el fármaco de elección. Los síntomas moderados como prurito, eritema, urticaria y angioedema deben ser tratados con adrenalina subcutánea, seguida de difenhidramina, hidroxicina u otros antihistamínicos, administrados por vía oral o parenteral. Las ampollas de adrenalina (1mgr en 1 ml.) vienen en solución acuosa de 1:1000, y su dosis es 0.01mg/Kg. por dosis, que se repite cada 10 a 20 minutos de acuerdo a la evolución. Neonatos;0,01 – 0,03 Mg. / Kg. La dosis habitual en lactantes puede ser de 0,05 a 0,1 ml, y en niños de o,1 a 0,3 ml, requiere la utilización de jeringas de Insulina.. Debe por tanto disponerse siempre de ampollas de Adrenalina en el servicio de Vacunación para ser utilizada por el personal entrenado, y el paciente deberá trasladarse a la mayor brevedad posible al servicio de Urgencias, para continuar allí su tratamiento. Las reacciones anafilácticas sistémicas más graves, o que posiblemente constituyen un riesgo para la vida; bronco espasmo grave, edema laríngeo, shock y paro cardiovascular requieren tratamiento adicional, en el servicio de Urgencias. La adrenalina intravenosa puede estar indicada, al igual que la aminofilina IV en caso de bronco espasmo. La infusión intravenosa rápida de una solución fisiológica, de lactato de Ringer o de otras soluciones isotónicas adecuadas para mantener la presión arterial, debe establecerse para compensar la pérdida de volumen circulante en estos casos. En algunos pacientes puede ser necesaria la administración de agonista alfa adrenérgico, como dopamina en dosis dopa: 5 – 6 mcgr. – Kg. minuto en una infusión de solución salina y deberán instituirse de inmediato medidas para mantener la funcionalidad de las vías respiratorias y administrar Oxígeno. Todos los pacientes que muestren signos y síntomas de anafilaxia independientemente de la gravedad deben ser observados durante varias horas en el servicio de Urgencias. Han ocurrido casos de anafilaxia bifásica y prolongada (de 5a más de 24 horas) a pesar de establecer el tratamiento inicial adecuado, por lo tanto, incluso los pacientes con remisión aparente de los síntomas inmediatos, requieren vigilancia cuidadosa.

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CUADRO DEL MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS POST VACUNALES.

inmunobiológico contraindicaciones Reacción leve Manejo Reacción moderada - severa

Manejo

Ulceración cutánea ¤ Mercurio cromo local; 4 veces por día por 6-12 días.

Linfadenitis supurativa localizada de 2 a 6 meses después de la aplicación

¤ Asepsia local con isodine. ¤ Mercurio cromo local; 4 veces por día. ¤ Compresas tibias locales. ¤ Reporte epidemiológico

Linfadenitis supurativa extendida de 2 a 6 meses después de la aplicación.

Antituberculosa; BCG

¤ Inmunodeficientes. ¤ HIV (+) sintomático. ¤ Tratamiento con corticoesterioides. ¤ Paciente en quimioterapia. ¤ Paciente en radioterapia. ¤ Embarazadas. Lifadenitis regional

no supurativa. ¤ Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). ¤ Observación por médico familiar.

osteomielitis

¤ Remisión inmediata segundo nivel. ¤ Tratamiento antituberculoso ¤ Reporte epidemiológico

Hepatitis B. ¤ Antecedentes de hipersensibilidad a dosis anteriores. ¤ Enfermedad aguda severa. ¤ Fiebre elevada asociada a compromiso general.

Dolor Edema local. Febrícula o fiebre Nausea, cefalea y fatiga.

¤ Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). ¤ Hidratación oral abundante. ¤ Reposo. ¤ Observación por médico familiar.

Hipotensión o bronco espasmo, angioedema, vasculitis.

¤ Adrenalina subcutánea. ¤ Líquidos intravenosos. ¤ Oxigenoterapia. ¤ Remisión a urgencias. ¤ Reporte epidemiológico

Poliomielitis (VOP) ¤ Embarazadas. ¤ Personas inmunosuprimidas: VIH, cáncer, quimioterapia, radioterapia, terapia con corticoesteroides. ¤ Familiares de inmunosuprimidos.

Ocasionalmente diarrea

¤ Hidratación oral. ¤ Observación por médico familiar

Parálisis relacionada con la vacuna

¤ Remisión a urgencias. ¤ Reporte epidemiológico.

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inmunobiológico contraindicaciones Reacción leve Manejo Reacción moderada - severa

Manejo

Anafilaxia inmediata ¤ Adrenalina subcutánea. ¤ Líquidos intravenosos. ¤ Oxigenoterapia. ¤ Remisión a urgencias. ¤ Reporte epidemiológico.

Encefalopatía dentro de los primeros siete días.

Crisis convulsiva dentro de los dos días siguientes.

Llanto inusual en las siguientes 48 horas. Hipotonía en las siguientes 48 horas.

Difteria, tétanos, tos ferina (DPT)

¤ Enfermedad neurológica activa. ¤ Antecedentes de convulsiones. ¤ Reacción adversa con dosis anterior(fiebre : 40, hipotonía, llanto persistente ¤ niños mayores de 7 años ¤ anafilaxia a dosis previas ¤ Embarazadas.

Rubor, edema, induración, dolor local, inquietud, irritabilidad moderada, anorexia, vómito, fiebre moderada.

¤ Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). ¤ Hidratación oral abundante. ¤ Compresas frías locales. ¤ Observación por médico familiar.

Fiebre : 40 grados en las siguientes 48 horas.

¤ Remisión a urgencias. ¤ Reporte epidemiológico. ¤ Continuar esquema con TD pediátrico.

Hemophilus influenzae Hb

¤ enfermedad febril aguda. ¤ Antecedente de hipersensibilidad con dosis previa.

Dolor y eritema local.

¤ Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). ¤ Compresas frías locales. ¤ Observación por médico familiar.

No descritas.

Pentavalente DPT. HB. Hib

¤ Las mismas de cada uno de los inmunobiológicos por separado

¤ Las mismas de cada uno de los inmunobiológicos por separado

¤ Las mismas de cada uno de los inmunobiológicos por separado

¤ Las mismas de cada uno de los inmunobiológicos por separado

¤ Las mismas de cada uno de los inmunobiológicos por separado

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inmunobiológico contraindicaciones Reacción leve Manejo Reacción

moderada - severa Manejo

Anafilaxis. ¤ Adrenalina subcutánea. ¤ Líquidos intravenosos. ¤ Oxigenoterapia. ¤ Remisión a urgencias. ¤ Reporte epidemiológico

Encefalopatía entre 10 y 30 días siguientes a la dosis. Meningitis aséptica entre 15 y 30 días siguientes a la dosis.

Sarampión, rubeola, parotiditis (SRP)

¤ Embarazadas. ¤ Pacientes con planes procreativos en los siguientes tres meses. ¤ Alergia al huevo y a la neomicina. ¤ Inmunocomprometidos;VIH, cáncer, quimioterapia, radioterapia, terapia con corticoesteroides. ¤ Fiebre alta con compromiso general.

Fiebre, exantema discreto y linfadenopatias, síntomas rinofaríngeos, artralgias pasajeras.

¤ Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). ¤ Hidratación oral abundante. ¤ Observación por médico familiar.

Púrpura trombocitopénica entre 15 y 30 días siguientes a la dosis.

¤ Remisión a urgencias. ¤ Reporte epidemiológico.

Antisarampionosa ¤ Inmunocomprometidos;VIH, cáncer, quimioterapia, radioterapia, terapia con corticoesteroides. ¤ Alergia al huevo. ¤ Cuadro febril agudo con compromiso general.

Fiebre y catarro, exantema leve transitorio, artralgias leves transitorias.

¤ Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). ¤ Hidratación oral abundante. ¤ Observación por médico familiar.

Raras veces anafilaxia, encefalopatía o trombocitopenia

¤ Remitirse a la vacuna SRP

anafilaxia ¤ Adrenalina subcutánea. ¤ Líquidos intravenosos. ¤ Oxigenoterapia. ¤ Remisión a urgencias. ¤ Reporte epidemiológico.

Difteria y tétanos Td, TD

¤ Anafilaxia a dosis previa. ¤ Enfermedad febril aguda. ¤ Enfermedad aguda con compromiso general.

Malestar general y dolor local, fiebre ligera a moderada, irritabilidad y escalofrío.

¤ Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). ¤ Hidratación oral abundante. ¤ Observación por médico familiar.

Guillain Barré ¤ Remisión a urgencias. ¤ Reporte epidemiológico.

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inmunobiológico contraindicaciones Reacción leve Manejo Reacción

moderada - severa

Manejo

Sarampión y rubeola SR

¤ Embarazadas. ¤ Estados febriles agudos. ¤ Inmunocomprometidos;VIH, cáncer, quimioterapia, radioterapia, terapia con corticoesteroides. ¤ Enfermedades infecciosas agudas. ¤ Deterioro de la función renal. ¤ Insuficiencia cardiaca.

Fiebre leve transitoria, exantema transitorio leve, lifadenopatías cervicales u occipitales transitorias.

¤ Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). ¤ Hidratación oral abundante. ¤ Observación por médico familiar.

Referirse al inmunobiológico SRP

¤ Referirse al inmunobiológico SRP

Antiamarílica ¤ Inmunocomprometidos;VIH, cáncer, quimioterapia, radioterapia, terapia con corticoesteroides. ¤ Menores de 6 meses. ¤ Alergia al huevo ¤ Mayores de 65 años. ¤ Embarazadas.

Dolor e edema local. ¤ Medidas generales. Muy raras.

Antirabica ¤ Ninguna conocida Eritema leve local, astenia fiebre ligera

¤ Medias generales.

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8. ALGORITMOS DE EVENTOS ADVERSOS SEGÚN INMUNOBIOLÓGICO. En el cuadro de resumen de los eventos adversos esperados con cada inmunobiológicos, se aclaraba cual era la conducta a seguir en cada uno de los casos leves o moderados y severos. En el caso de los eventos moderados y severos que aparecen en el cuadro, se debe llenar una ficha de reporte para investigación epidemiológica, a la cual se le debe anexar la fotocopia del carné de vacunación y la historia clínica del paciente para reportarlo a la localidad de suba. La ficha de investigación, junto con los flujo gramas aparecen a continuación y son extractados directamente de las guías de la secretaría de Salud de Bogotá.

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9. BIBLIOGRAFIA 1 Secretaría de salud de Bogotá. Programa ampliado de inmunizaciones. Documento de trabajo. Página 19. Agosto de 2004. 2 Secretaría de salud de Bogotá. Programa ampliado de inmunizaciones. Documento de trabajo. Página 29. Agosto de 2004 3 Secretaría de salud de Bogotá. Programa ampliado de inmunizaciones. Documento de trabajo. Página 45. Agosto de 2004 4 Secretaría de salud de Bogotá. Programa ampliado de inmunizaciones. Documento de trabajo. Página 54 - 67. Agosto de 2004 5 Secretaría de salud de Bogotá. Programa ampliado de inmunizaciones. Documento de trabajo. Página 90. Agosto de 2004 6 Secretaría de salud de Bogotá. Resolución 412. Mayo de 2000. 7 Sandoval; C. “BCG” en Leal, Quevedo y cols. Vacunas en Pediatría, 1999, : 77-78. 8 Informe del Comité sobre Enfermedades Infecciosas. American Academy of Pediatrics, 1994: 9 Ibíd. 6 10 Ibíd. 6 11 Ibíd. 5 12 Palau, J. Vacunas contra la Hepatitis en Leal, Quevedo y cols. Vacunas en Pediatría, 1999 13 Ibíd. 11 14 ibid 5 15 Informe del Comité sobre Enfermedades Infecciosas. American Academy of Pediatrics, 1994: 16 Garcia, A. Vacuna DPT en Leal, Quevedo y cols. Vacunas en Pediatría, 1999