guia de manejo inmunizaciones

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CLINICA JUAN N CORPAS Centro de Medicina Familiar Corpas Niza. Guías de manejo Luís Raúl Corredor Gutiérrez. Médico familiar. Gerente en Salud. Colección; Construyamos comunidad sana. Fascículo 4. 1. JUSTIFICACION. 2. CLASIFICACION DE LOS INMUNOBIOLOGICOS. 3. TECNICA DE ADMINISTRACION. Flujograma para la aplicación. Cuadro resumido de técnica de aplicación. Recomendaciones para una técnica adecuada. 4. ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACION. Condiciones especiales. Intervalos de frecuencia entre dosis. 5. DESCRIPCION DE LOS INMUNOBIOLOGICOS PAI 6. VACUNACION EN GRUPOS ESPECIALES. 7. REACCIONES ADVERSAS. Antituberculosa (B.C.G). Hepatitis B. D.P.T. Polio. Reacciones anafilácticas. Manejo de las reacciones adversas. 8. ALGORITMOS EVENTOS ADVERSOS. 9. BIBLIOGRAFIA. GUIAS PARA ENFERMERIA Y MEDICINA 4 PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

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    Guas de manejo

    Lus Ral Corredor Gutirrez. Mdico familiar. Gerente en Salud. Coleccin; Construyamos comunidad sana. Fascculo 4.

    1. JUSTIFICACION. 2. CLASIFICACION DE LOS INMUNOBIOLOGICOS. 3. TECNICA DE ADMINISTRACION.

    Flujograma para la aplicacin. Cuadro resumido de tcnica de aplicacin. Recomendaciones para una tcnica adecuada.

    4. ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACION. Condiciones especiales. Intervalos de frecuencia entre dosis.

    5. DESCRIPCION DE LOS INMUNOBIOLOGICOS PAI 6. VACUNACION EN GRUPOS ESPECIALES. 7. REACCIONES ADVERSAS.

    Antituberculosa (B.C.G). Hepatitis B. D.P.T. Polio. Reacciones anafilcticas. Manejo de las reacciones adversas.

    8. ALGORITMOS EVENTOS ADVERSOS. 9. BIBLIOGRAFIA.

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    4

    PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

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    Guas de manejo

    Lus Ral Corredor Gutirrez. Mdico familiar. Gerente en Salud. Coleccin; Construyamos comunidad sana. Fascculo 4.

    EP 03. 03

    PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES 1. JUSTIFICACION El programa ampliado de inmunizaciones (PAI) corresponde a una serie de acciones que estn encaminadas a disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por enfermedades inmunoprevenibles.1 El PAI en todo el territorio nacional, tiene a cargo la eliminacin, erradicacin y control de las enfermedades inmunoprevenibles, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad causadas por estas enfermedades en la poblacin menor de 5 aos. La ley de seguridad social seala la salud publica como punto esencial en su estructura, pues plantea el desarrollo de acciones que permitan conocer el comportamiento de los eventos y caracterizar la poblacin beneficiaria de los planes de seguridad social en salud para as focalizar y desarrollar acciones de promocin y prevencin acordes con las necesidades de la poblacin. En esta estructura, cada uno de los actores del sistema tiene responsabilidades especificas en cuanto al desarrollo del PAI.2 Como institucin prestadora de servicios de salud, con enfoque familiar, es importante reconocer la necesidad de implementar las polticas que faciliten el desarrollo del PAI dentro de la institucin. Este desarrollo implica la asignacin del recurso administrativo suficiente con el fin de garantizar un servicio oportuno, seguro con accesibilidad y oportunidad, como lo consigna la ley 100. Desde el punto de vista del enfoque sistmico, es necesario abordar la inmunizacin de los menores como un aspecto clave en la preservacin del ecosistema familiar y social. A travs de la implementacin de acciones de promocin y prevencin eficaces que le permitan al menor, un desarrollo biolgico, psicolgico y social armnico.

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    2. CLASIFICACION DE LOS INMUNOBIOLOGICOS La finalidad de los inmunobiolgicos es inducir el desarrollo de los mecanismos inmunitarios necesarios para evitar el desarrollo futuro de la enfermedad. El principio de este estmulo inmunitario es la exposicin del mismo ante una suspensin de microorganismos completos o una fraccin de los mismos. Los microorganismos dentro de un inmunobiolgico, puede estar vivo atenuado, muerto o mutado, as mismo, las fracciones de microorganismos pueden proceder de la cpsula o de las sustancias producidas por ellos (toxoides). En esta gua se adoptar la clasificacin propuesta por la Secretara Distrital de salud, que tiene como base la presencia o ausencia de microorganismos vivos. Los inmunobiolgicos son una suspensin en la cual se encuentran los microorganismos o sus fracciones, asociados a:3

    1. lquidos de suspensin, que pueden ser agua destilada, solucin salina, protenas sricas, de huevo, medios celulares o de cultivo.

    2. preservativos, estabilizadores y antibiticos; utilizados para inhibir o neutralizar el crecimiento bacteriano en los cultivos virales, en el producto final o para estabilizar el antgeno, por ejemplo timerosal o neomicina..

    3. coadyuvantes; compuestos de aluminio, de calcio o alumbre para incrementar la respuesta inmune.

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    CLASIFICACION DE LOS INMUNOBIOLOGICOS

    Inmunobiolgicos Replicativos (con microorganismos vivos)

    Inmunobiolgicos no replicativos (con microorganismos no vivos)

    Virales:

    Polio Oral (V O P) tipo Sabin. Fiebre amarilla. Varicela Sarampin. Rubeola. Parotiditis S R P (sarampin, rubeola y parotiditis en mezcla) Colera.

    Los que contienen toxoides:

    Toxoide tetnico TT. Toxoide diftrico D. Toxoide tetnico y diftrico en mezcla para adulto Td. Toxoide tetnico y diftrico en mezcla para edad peditrica TD.

    Bacterianos:

    Fiebre Tifoidea oral.

    Elementos bacterianos no

    capsulares purificados: Acelulares de pertusis aP. Meningococo B. Fiebre tifoidea parenteral inactivada

    Micobacterias: B C G (Bacilo Calmette Guern)

    Polisacridos capsulares:

    Neumococo. Meningococo A, C, Y, W135. Haemphilus influenzae

    Virus muertos o inactivados:

    Antirrbica Humana. Hepatitis A. Polio inactivada (V I P) tipo salk intramuscular. Influenza

    Fragmentos virales:

    Hepatitis B.

    Extractado y modificado de. Secretara Distrital de Salud. DOCUMENTO DE TRABAJO. Programa ampliado de inmunizaciones. Pgina 44. Agosto de 2004.

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    3.TECNICA DE ADMINISTRACION DE INMUNOBIOLOGICOS.

    Una adecuada tcnica en la administracin de los inmunobiolgicos, implica la combinacin del uso adecuado del recurso fsico y una aplicacin correcta de los conocimientos para lograr dos objetivos fundamentales:

    1. preservacin de la cadena de fro y por ende, la viabilidad del inmunobiolgico.

    2. el estmulo inmunolgico suficiente sobre el paciente para generar proteccin contra la enfermedad.

    Es importante tener en cuenta que en ningn caso debe mezclar varios inmunobiolgicos en una misma jeringa, as mismo, es necesario tener en claro la dosis a aplicar, el tipo de aguja a utilizar, el lugar anatmico ideal para la aplicacin y el esquema general de inmunizaciones que se debe seguir. Cuando aplique varios inmunobiolgicos, utilice una inyeccin por miembro independientemente de la forma de administracin. Hace parte importante de la tcnica de aplicacin de un inmunobiolgico, la informacin que se le debe dar al responsable del paciente, o al paciente mismo, acerca de las caractersticas del inmunobiolgico, la tcnica que va a ser utilizada, el esquema que est siendo aplicado y las reacciones post vacunales incluyendo las posibles complicaciones. En aquellos casos en los que se encuentra una negativa para la autorizacin por parte de los padres o responsables de un menor o del mismo paciente si es mayor de edad. Se debe consignar en la historia clnica el nombre de la persona, fecha y hora en la que se presenta la negativa a dicha autorizacin.

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    FLUJOGRAMA PARA LA APLICACIN DE UN INMUNOBIOLGICO.

    Refrigerador

    1. registra control de temperatura al inicio de la jornada. 2. revisa conexin elctrica. 3. revisa condiciones de ubicacin.

    termos

    1. carga con paquetes refrigerantes (segn norma).

    Tcnica asptica

    1. realiza lavado de manos quirrgico. 2. asegura bioseguridad superficies. 3. asegura bioseguridad equipos.

    Paquetes refrigerantes

    1. retirar del congelador. 2. dejar derretir la escarcha en lugar limpio. 3. verificar temperatura a 0 grados

    Insumos

    1. alista papelera y registros. 2. alista jeringas y agujas. 3. alista computador.

    1

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    inmunobiolgico

    1. traslada dosis a aplicar en la jornada (a. m p. m). 2. revisa protocolo y monografas de cada inmunobiolgico. 3. comprueba caractersticas del inmunobiolgico a administrar.

    Carn de vacunacin (cada caso)

    1. solicita. 2. diligencia. 3. orienta y programa.

    Paciente (cada caso)

    1. corrobora la existencia de contraindicaciones para la aplicacin.

    2. informa al responsable del paciente; tipo de inmunobiolgico, tcnica a utilizar, sntomas post vacunales.

    Inmunobiolgico (cada caso)

    1. escoge tcnica segn; va de administracin, edad del paciente, lugar anatmico, tipo de inmunobiolgico.

    2. si el inmunobiolgico es liofilizado; reconstituye con el disolvente. 3. agita frasco para lograr mezcla homognea. 4. extrae dosis correspondiente. 5. aplica segn tcnica. (VER CUADRO ANEXO) 6. regresa inmunobilgico al termo. Nunca deje agujas insertadas

    en los tapones.

    1

    2

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    Registro individual de vacunacin

    1. accede a sistema. 2. carga tabla caso a caso.

    Registro Movimiento diario

    1. accede al sistema. 2. diligencia al final de cada jornada.

    inmunobiolgico

    1. coteja kardex fsico al final de cada jornada. 2. reorganiza en el refrigerador

    refrigerador

    1. asegura cierre de seguridad al final de la jornada. 2. reorganiza paquetes refrigerantes. 3. consigna temperaturas al final de la jornada. 4. revisa condiciones de conexin. 5. revisa condiciones de ubicacin.

    fin

    2

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    Cuadro resumido de tcnicas de aplicacin

    inmunobilgico Va de administracin

    Lugar anatmico ngulo de inyeccin

    Calibre de aguja.

    B. C. G

    intradrmica

    Cuadrante superior externo de la zona escapular izquierda

    15o

    26G.

    Tripla viral ( SRP) Bivalente ( SR ) Varicela

    R

    E

    P

    L

    I

    C

    A

    T

    I

    V

    A

    S

    Fiebre amarilla

    subcutnea

    Regin deltoidea

    45o

    25G.

    DPT. DPTa. TD, Td. Hepatitis B HiB Pentavalente( DPT, HiB, HB)

    Regin antero lateral del muslo (vasto externo) hasta los 15 meses de edad

    Polio inyectable inactivado. Neumococo. Meningococo. Hepatitis A. Influenza

    intramuscular

    Deltoides en nios mayores de 15 meses segn la masa muscular

    45o

    23G

    N

    O

    R

    E

    P

    L

    I

    C

    A

    T

    I

    V

    A

    S

    Polio oral (VOP) Oral Directamente en la boca Extractado y adaptado de: Secretara Distrital de Salud. DOCUMENTO DE TRABAJO. Programa ampliado de inmunizaciones. Pg. 48. Agosto de 2004

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    Recomendaciones generales para una tcnica adecuada.

    Va de administracin recomendaciones Via oral

    administrar directamente en la boca. Administrar cuando la boca est

    abierta. Se puede aprovechar el llanto del

    nio. No toque la mucosa oral del paciente

    con el fin de no contaminar el vial.

    Va intramuscular

    Tenga en cuenta la masa muscular de los nios mayores a 15 meses.

    Colocar en la cara antero externa del muslo en nios hasta 15 meses.

    Aplicar siempre sobre piel intacta. El ngulo de incidencia de la aguja

    debe ser de 90 o Aspirar antes de inyectar. No masajea la zona de inyeccin.

    Va subcutnea

    Aplicar sobre piel sana. El ngulo de incidencia de la aguja

    debe ser de 45o Aspirar antes de inyectar. Realizar masaje circular leve.

    Va intradrmica

    Aplicar en piel sana. El ngulo de incidencia de la aguja

    debe ser de 15o El bisel de la aguja debe mirar hacia

    arriba. Inyectar hasta formar una ppula. Esperar 5 segundos antes de retirar la

    aguja. Secar sin masajear.

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    4. ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACION.

    edad vacuna dosis

    B. C. G. nica Polio oral Dosis de recin nacido al egreso.

    Recin nacido

    HB (hepatitis B) Dosis de recin nacido. Polio oral (VOP) una 2 meses Pentavalente (DPT, HB, HiB) una Polio oral (VOP) una 4 meses Pentavalente (DPT, HB, HiB) una Polio oral (VOP) una Pentavalente (DPT, HB, HiB) una

    6 meses

    antisarampionosa una SRP (sarampin, rubeola, parotiditis)

    una 1 ao

    antiamarlica una Polio oral (VOP) 18 meses DPT

    1er refuerzo

    Polio oral (VOP) DPT

    5 aos

    SRP

    2do refuerzo

    Extractado de: Secretara Distrital de Salud. DOCUMENTO DE TRABAJO. Programa ampliado de inmunizaciones. Pg. 52 53. Agosto de 2004

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    Condiciones especiales

    condicin esquema

    Susceptibles de una ao sin antecedente vacunal.

    Tres dosis de polio oral (VOP) Una dosis de B. C. G. Una dosis de pentavalente (DPT, HB. HiB). Dos dosis de DPT. Dos dosis de HB. Una dosis de SRP. Una dosis de antiamarlica.

    Susceptibles de una ao con antecedente vacunal.

    Completar el esquema de acuerdo a dosis recibidas.

    Susceptible de 2 a 4 aos sin antecedente

    vacunal. Una dosis de B. C. G. Tres dosis de polio oral (VOP) Tres dosis de DPT. Tres dosis de HB. Una dosis de SRP.

    Susceptible de 2 a 4 aos con antecedente vacunal.

    Completar el esquema de acuerdo a dosis recibidas.

    El intervalo de tiempo debe consultarse en la tabla de intervalos. adaptado de: Secretara Distrital de Salud. DOCUMENTO DE TRABAJO. Programa ampliado de inmunizaciones. Pg. 53. Agosto de 2004

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    Intervalos de frecuencia entre dosis de inmunobiolgicos.

    Tipos de antgenos Intervalo mnimo de dosis Dos o mas antgenos no replicativos ( no vivos)

    Se pueden administrar simultneamente o con cualquier intervalo entre dosis.

    Antgenos no replicativos (no vivos) y antgenos replicativos (vivos)

    Se pueden administrar simultneamente o con cualquier intervalo entre dosis: la nica excepcin es la combinacin entre la vacuna contra el clera y la vacuna contra la fiebre amarilla, que ha de esperarse como mnimo 4 semanas.

    Dos o ms antgenos replicativos (vivos) Se pueden administrar simultneamente o separados al menos cuatro semanas; la vacuna oral contra la poliomielitis se puede administrar antes, simultneamente o despus de la vacuna triple viral (SRP) y de la vacuna oral contra la tifoidea.

    adaptado de: Secretara Distrital de Salud. DOCUMENTO DE TRABAJO. Programa ampliado de inmunizaciones. Pg. 51. Agosto de 2004

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    5. DESCRIPCION DE LOS INMUNOBIOLOGICOS OBJETOS DEL PAI.4 inmunobiolgico clasificacin descripcin esquema dosis Va de

    aplicacin refuerzos precauciones

    B. C. G. Replicativo Suspensin de bacilos atenuados de micobacterium Bovis.

    Idealmente periodo neonatal

    nica; 0,05 0,1 ml. Segn fabricante

    intradrmica No requiere No administrar por otras vas. No utilizar en inmunocomprometidos o gestantes. No utilizar despus de 6 8 horas.

    ANTIHEPATITIS B No replicativa Contiene el antgeno superficial del virus (HbsAg). Presentacin: ampollas 1 ml.

    4 dosis: Recin nacidos. 3 dosis; 2, 4, 6 meses de edad.

    Menores de 15 aos: 0,5 ml. Mayores de 16 aos: 1 ml.

    Intramuscular profunda.

    No requiere. No aplicar si la vacuna ha sido congelada. Agitar el frasco antes de aplicar. Nunca aplicar subcutnea ni en regin gltea. Subcutnea solamente en hemoflicos.

    ANTIPOLIOMELITICA ORAL (VOP)

    Replicativa Contiene cepas de virus vivos atenuados que combina tres tipos de polio virus; 1, 2 y 3. Presentacin: frasco gotero de 10 25 dosis.

    4 dosis: recin nacido. 3 dosis; 2, 4 y 6 meses de edad.

    2 a 3 gotas segn fabricante

    En la boca. 18 meses de edad. 5 aos de edad.

    No contaminar la punta del gotero con la mucosa oral. No administrar a prematuros en sala de neonatos. Administrar al neonato al egreso. Si se presenta vmito en los siguientes 10 minutos; repetir administracin.

    PENTAVALENTE (DPT, HB, Hib)

    No replicativa Consta de dos vacunas combinadas: (DPT HB) y otra liofilizada (Hib) Contiene fracciones de difteria (D), y ttanos (T), bacterias inactivas de pertussis (P), antgeno de superficie de la hepatitis B, y el antgeno capsular del Hib.

    3 dosis: 2, 4, 6 meses de edad. Mayores de 1 ao sin vacunas: 1 dosis de pentavalente. 2 dosis de DPT y de HB

    0,5 ml. Intramuscular profunda

    Requiere refuerzos de la fraccin DPT y HB (ver casos).

    La vacuna DPTw + HB (tritanrix), no debe mezclarse en la misma jeringa con otras vacuna con excepcin de Hib (hiberix). Agitar antes de administrar. No aplicar en regin gltea.

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    Guas de manejo

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    inmunobiolgico clasificacin descripcin esquema dosis Va de

    aplicacin refuerzos precauciones

    DPT ( difteria ttanos pertussis) triple bacteriana

    No replicativa Suspensin esteril de bacterias muertas de los toxoides de ttanos, difteria y pertussis. Presentacin: Frascos de 1 y de 5 dosis.

    3 dosis: 2, 4 y seis meses. Mayores de 1 ao sin vacunas: u1 dosis de pentavalente. 2 dosis DPT y de HB

    0,5 ml. Intramuscular profunda.

    18 meses de edad. 5 aos de edad.

    Aplicar vacuna a temperatura ambiente. No administrar a mayores de 7 aos de edad. No aplicar en el glteo. No aplicar fraccin pertussis si hay antecedentes de convulsin febril, fiebre mayor a 40.5 grados, crisis de hipotona o hipoactividad o reaccin anafilctica en las primeras 48 horas post vacunales.

    ANTISARAMPIONOSA Replicativa Contiene virus vivos atenuados de sarampin Presentacin: Frasco de 10 dosis con diluyente

    1 dosis; Entre los 6 meses y 11 meses de edad.

    0,5 ml. subcutnea Ver SRP Una vez reconstituido, aplicar en las primeras 8 horas. No aplicar en el embarazo. No aplicar con antecedentes de reacciones anafilcticas anteriores.

    TRIPLE VIRAL (SRP) Replicativa Contiene virus vivos atenuados de sarampin, rubeola o parotiditis. Presentacin: Frascos de 1 o 10 dosis.

    1 dosis: 12 meses de edad.

    0,5 ml. subcutnea 5 aos de edad.

    Una vez reconstituida, administrar inmediatamente. Usar con precaucin en pacientes con sndrome convulsivo.

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    inmunobiolgico clasificacin descripcin esquema dosis Va de

    aplicacin refuerzos precauciones

    ANTIAMARILICA Replicativa Contiene virus vivo atenuado de la cepa 17D Presentacin: Frasco multi dosis

    1 dosis: 12 meses de edad.

    0,5 ml. Subcutnea. Vacunar mnimo 10 dias antes de viajar a zona endmica. Contraindicada en personas con antecedentes anafilcticos o de alergia al huevo. No aplicar en menores de 12 meses de edad.

    BIVALENTE (SR) Replicativa Cepas vivas atenuadas de virus de sarampin y rubeola

    1 dosis: Mujeres en edad frtil, postparto y post aborto inmediato.

    0,5 ml. Subcutnea. No requiere No utilizar en embarazadas. Una vez reconstituida, utilizar en las siguientes 8 horas.

    TOXOIDE TETANICO Y DIFTERICO. TD infantil y Td adulto

    No replicativa Compuestos de toxoides diftrico y tetnico. Presentacin: Multi dosis

    Menores de 7 aos con reaccin al DPT: Completar esquema y refuerzos con TD infantil. Mayor de 7 aos no vacunado en zonas de bajo riesgo: Dia 0, un mes despus, 6 a 12 meses despus. Mujeres en edad frtil: Con antecedente vacunal

    0,5 ml. Intramuscular profunda.

    Cada 10 aos. No inyectar por va diferente a la intramuscular. No aplicar en casos de reaccin severa previa.

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    completo: 2 dosis Td adulto con intervalo de un ao. Si no est comprobada la primera serie del esquema: da 0, al mes, a los seis meses, de la segunda, al ao de la tercera, a los cinco aos de la cuarta.

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    6. VACUNACION EN GRUPOS ESPECIALES

    Vacunacin de las gestantes

    inmunobiolgico clasificacin descripcin esquema dosis Va de aplicacin

    TOXOIDE TETANICO

    No replicativa Compuestos de toxoides tetnico. Presentacin: Multi dosis

    Mujeres embarazadas: 1ra antes de 60 das del parto 2da dosis antes de 20 das del parto

    0,5 ml intramuscular

    Los inmunobiolgicos compuestos por virus vivos atenuados estn contraindicados durante la gestacin; sarampin, rubeola, parotiditis, varicela, etc. Algunos inmunobiolgicos de virus vivos atenuados; VPO, antiamarlica, pueden prescribirse cuando la probabilidad de adquirir la enfermedad es alta. Los inmunobiolgicos deben aplicarse preferiblemente despus de la semana 16 de embarazo. El inmunobiolgico antiinfluenzae se considera inocuo a cualquier edad gestacional.

    Vacunacin del prematuro.

    inmunobiolgico clasificacin descripcin esquema dosis Va de aplicacin

    B. C. G.

    Replicativa Compuestos de toxoides tetnico. Presentacin: Multi dosis

    Con peso de 2000 gramos se vacuna

    0,05 0,1 ml

    intradrmica

    ANTIHEPATITIS B No replicativa Contiene el antgeno superficial del virus (HbsAg). Presentacin: ampollas 1 ml.

    4 dosis: Recin nacidos (no importa el peso). 3 dosis; 2, 4, 6 meses de edad.

    0,5 ml intramuscular

    ANTIPOLIOMELITICA ORAL (VOP)

    Replicativa Contiene cepas de virus vivos atenuados que combina tres tipos de polio virus; 1, 2 y 3. Presentacin: frasco gotero de 10 25 dosis.

    4 dosis: recin nacido; al momento del egreso. 3 dosis; 2, 4 y 6 meses de edad.

    2 a 3 gotas segn

    fabricante

    Polio inyectable VIP en caso de que la hospitalizacin se prolongue por encima de la edad cronolgica para la primovacunacin, en neonatos inmunocomprometidos o cuyos convivientes lo sean. Influenza viral: empleados del rea de la atencin prenatal, a los familiares del nio antes del egreso.

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    7. REACCIONES ADVERSAS A LAS VACUNAS La seccin del enfoque teraputico a las reacciones adversas fue nutrida con la valiosa colaboracin del Dr. OSCAR H. AVELLANEDA; mdico Pediatra de la Clnica Juan N Corpas. Las reacciones adversas pos- vacunales se definen como los trastornos, sndromes, signos y sntomas que se presentan despus de la aplicacin de una vacuna y que se asocian al antgeno inmunizante u otros componentes del biolgico inoculado. Estas reacciones pueden depender de factores idiosincrsicos de los pacientes, estado inmunolgico previo, problemas de calidad del producto inoculado, causas programticas (almacenamiento, preparacin, administracin o preparacin del inmunobiolgico).5 Se deben diferenciar de las enfermedades o sintomatologas coincidentes con el momento de la aplicacin del biolgico6. Por lo tanto debe dejarse constancia ESCRITA, de las enfermedades y los sntomas que presente el paciente, en el momento de la aplicacin del biolgico. Las reacciones post vacunales pueden ser leves, moderadas o graves: Las ms frecuentes suelen ser leves a moderadas; son autolimitadas, no son una amenaza para la vida, no generan hospitalizacin. incapacidad o secuelas permanentes y segn el tipo de biolgico son consideradas como reaccin propia al antgeno inmunizante o de algn componente del biolgico. Por lo general, no requieren tratamiento especifico. Las reacciones graves son las que llevan a la muerte, ponen en peligro la vida, requieren hospitalizacin, pueden generar incapacidad temporal o permanente o requieren tratamiento especfico. 1. vacunacin contra la tuberculosis (B. C. G.) La vacuna BCG es una de las ms seguras siempre y cuando los procedimientos de produccin sigan las normas estrictas y se adopten las precauciones necesarias para lograr una buena tcnica durante su aplicacin7. La vacunacin por BCG no suele causar complicaciones graves, los efectos adversos afectan entre 1 y 10% de las personas vacunadas, y consisten en : ulceracin en el lugar de la vacunacin y linfadenitis regional8. El manejo de la ulceracin de la piel se maneja con la aplicacin de un antisptico del tipo del Mercurio Cromo 4 veces al da, por 6 a 12 das y observacin del paciente, quien debe citarse a consulta de control con el pediatra cada mes, para revisin completa.

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    La Linfadenitis regional es una inflamacin de los ganglios de la axila con un aumento de tamao de ms de 2 cms. de dimetro, que en raras ocasiones se adhieren a la piel y se abren al exterior9. Estos ganglios por lo general no requieren tratamiento mdico, ni quirrgico, pero generan mucha preocupacin en los padres por lo cual el paciente debe ser controlado por mdico pediatra cada mes, para observar su evolucin y decidir la conducta apropiada. En algunos casos es necesaria la administracin de antibiticos, y en otros, de tratamiento antituberculoso. Si el ganglio se abre al exterior, se har limpieza con agua y jabn, se aplicarn compresas de agua tibia, y un antisptico local del tipo del Mercurio cromo cada 6hs por 6 a 12 das, si es necesario de colocara un apsito mientras persista el drenaje de material purulento. Los efectos adversos son menos comunes pero ms complicados, son poco frecuentes y pueden deberse a las caractersticas de la cepa utilizada o a una susceptibilidad especial del husped; comprenden linfadenitis supurativas extendidas a uno o varios paquetes ganglionares; en los cuales es necesario remitir de inmediato al paciente a consulta y control por el Mdico Pediatra, puesto que requiere tratamiento antituberculoso. Osteomielitis; que se presenta generalmente 6 a 33 meses despus de la vacunacin, y Requiere remisin y tratamiento inmediato por el mdico ortopedista, tratamiento antituberculoso, y en muchos casos hospitalizacin.

    La complicacin ms grave es la llamada BECEGEITIS, que corresponde a la diseminacin sistmica de la vacuna. Ocurre en individuos con profundas alteraciones de la inmunidad celular10. En la mayor parte de casos, su diagnstico se hace durante la autopsia, sin embargo la mortalidad atribuible a BCG es menor de 1 por milln de vacunados y se considera actualmente como una de las vacunas ms seguras. 2. vacuna contra la Hepatitis B. Las reacciones adveras de las vacunas recombinantes son bajas. Las ms frecuentes son reacciones leves a moderadas, dolor en el sitio de la aplicacin en el 1 a 6% de los vacunados y temperatura de ms de 37,7C. En algunas ocasiones: nuseas, cefalea y fatiga.11 El dolor, la fiebre y la cefalea, requieren la administracin de Acetaminofen a la dosis de 10 mg/Kg. cada 4a 6 horas segn la evolucin, por lo cual el paciente deber ser valorado por el mdico de familia, en Consulta externa, o el servicio de urgencias, si la intensidad de los sntomas es severa.

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    Las nuseas y la fatiga no requieren medicacin especfica, por lo tanto debe recomendarse reposo en cama, y el paciente debe ser controlado por el mdico en la consulta externa. Tambin pueden presentarse otras manifestaciones generales como artralgias, y mialgias12 que pueden ser tratadas con Acetaminofen; formulado por el mdico de familia en consulta externa o urgencias ,y dolor abdominal y vmito; que se presentan con frecuencias muy bajas y se resuelven en forma espontnea. En este caso se debe sugerir la administracin de lquidos suaves, tales como agua aromtica, gelatina lquida, etc. y debe vigilarse el grado de hidratacin del paciente, de acuerdo con la intensidad de los sntomas. Deber ser visto por el mdico de familia en consulta externa o en Urgencias. La leche materna NO se suspende en ningn caso. Otras reacciones muy raras pero severas son: erupciones cutneas, urticaria, sncope con hipotensin, bronco espasmo, edema angioneurtico y vasculitis13, requieren valoracin mdica y tratamiento inmediato en el Servicio de Urgencias. 3.vacunacin contra la poliomielitis No se han descrito reacciones leves o moderadas, pero si se pueden presentar reacciones severas. La administracin de la vacuna oral se ha asociado con parlisis en pacientes receptores sanos y sus contactos. El riesgo aproximado varia de acuerdo con la dosis de serie, entre 1 caso por 520.000 con la primera dosis y 1 por 12,3 millones de dosis en las subsiguientes14. Las personas con deficiencias de anticuerpos que quedan expuestas al virus de la vacuna; ya sea por recibir sta o por contacto con individuos vacunados, corren un mayor riesgo de desarrollar parlisis. Aparte de los esfuerzos para identificar individuos con inmunodeficiencia, en la actualidad no se dispone de mtodos para identificar a los individuos que probablemente desarrollaran esta reaccin adversa. Los vacunados y sus familiares deben estar informados del riesgo extremadamente pequeo de parlisis asociada con la vacuna tanto en el propio receptor como en las personas susceptibles de su entorno. Todo caso que se presente deber ser reportado, y el paciente deber Hospitalizarse para observacin y tratamiento. Con la vacuna de polio inactivada que se administra por va parenteral (IPV) no se han documentado efectos colaterales graves15, pero dado que la IPV contiene pequeas cantidades de estreptomicina y neomicina, pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad en individuos sensibles a estos antibiticos, los cuales debern tratarse de acuerdo al grado de severidad como se indica en el prrafo referente a tratamiento de las reacciones anafilcticas.

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    4.vacuna contra la difteria, ttanos y tos ferina (D. P. T.). Las reacciones frecuentes son leves o moderadas, y se presentan en los primeros tres das despus de la vacunacin: dolor, rubor, edema, induracin e hipersensibilidad a la palpacin en el sitio de aplicacin. Para el control sintomtico, se requiriere la aplicacin de compresas fras o hielo, en los primeros dos das y luego aplicacin de calor local por medio de compresas hmedas junto con la administracin de analgsicos del tipo de acetaminofem, de acuerdo al criterio del mdico en consulta externa. Tambin pueden presentarse somnolencia, inquietud, anorexia, vmito, llanto y fiebre moderada, por lo cual el paciente deber asistir de inmediato a consulta externa o urgencias, segn la severidad de los sntomas, para ser evaluado por el mdico de familia. Tambin se pueden presentar abscesos estriles y bacterianos, que requieren valoracin por el mdico de familia en el servicio de consulta externa o urgencias. Las reacciones severas pueden ser: Reaccin anafilctica; estimada en 2 casos por cada 100.000 dosis de biolgico aplicado, y requiere tratamiento mdico inmediato, tal como se especifica en al prrafo referente al control de las reacciones anafilcticas. Encefalopata; dentro de los 7 das posteriores a la vacunacin. Definida como un trastorno agudo y grave del sistema nervioso central no explicable por otra causa, que puede manifestarse por alteraciones graves de la conciencia o por crisis generalizadas o focales y que requiere hospitalizacin del paciente. Convulsin con fiebre o sin ella; que se presenta dentro de los tres das de la vacunacin, generalmente son crisis breves, autolimitadas, generalizadas y ocurren en nios febriles, la incidencia despus de 48 horas de aplicada la vacuna es de 1 por 110.000 dosis. Los pacientes deben ser valorados por el mdico en el servicio de urgencias, para control trmico con medios fsicos y antipirticos a dosis ptimas y por horario. Llanto inusual; se puede presentar en el 1% de los casos, dentro de las 48 horas siguientes a la vacunacin, con gritos o llanto incontrolable y persistente durante tres o ms horas, no se conoce que est asociado con secuelas, pero el paciente debe ser valorado por el mdico de familia en busca de otras causas asociadas en el servicio de consulta externa o urgencias. Temperatura de 40,5C o mayor, no explicada por otra causa, dentro de las 48 horas de la vacunacin. Requiere valoracin pro el mdico de familia para control trmico con medios fsicos y antipirticos a dosis ptimas y por horario en el servicio de urgencias. Todas las reacciones adversas mencionadas disminuyen sustancialmente con vacunas que contienen Pertussis (tos ferina) de origen acelular16.

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    5.tratamiento de las reacciones anafilcticas: El personal que administra productos biolgicos debe estar preparado para el tratamiento de las reacciones anafilcticas. Por lo tanto deben haber recibido entrenamiento. Se debe disponerse de inmediato de los frmacos, el equipo y el personal competente necesarios para mantener la funcionalidad de las vas respiratorias y tratar el trastorno cardiovascular en estos pacientes. El tratamiento de urgencia de las reacciones anafilcticas se basa en el tipo de reaccin. En todos los casos, la adrenalina es el frmaco de eleccin. Los sntomas moderados como prurito, eritema, urticaria y angioedema deben ser tratados con adrenalina subcutnea, seguida de difenhidramina, hidroxicina u otros antihistamnicos, administrados por va oral o parenteral. Las ampollas de adrenalina (1mgr en 1 ml.) vienen en solucin acuosa de 1:1000, y su dosis es 0.01mg/Kg. por dosis, que se repite cada 10 a 20 minutos de acuerdo a la evolucin. Neonatos;0,01 0,03 Mg. / Kg. La dosis habitual en lactantes puede ser de 0,05 a 0,1 ml, y en nios de o,1 a 0,3 ml, requiere la utilizacin de jeringas de Insulina.. Debe por tanto disponerse siempre de ampollas de Adrenalina en el servicio de Vacunacin para ser utilizada por el personal entrenado, y el paciente deber trasladarse a la mayor brevedad posible al servicio de Urgencias, para continuar all su tratamiento. Las reacciones anafilcticas sistmicas ms graves, o que posiblemente constituyen un riesgo para la vida; bronco espasmo grave, edema larngeo, shock y paro cardiovascular requieren tratamiento adicional, en el servicio de Urgencias. La adrenalina intravenosa puede estar indicada, al igual que la aminofilina IV en caso de bronco espasmo. La infusin intravenosa rpida de una solucin fisiolgica, de lactato de Ringer o de otras soluciones isotnicas adecuadas para mantener la presin arterial, debe establecerse para compensar la prdida de volumen circulante en estos casos. En algunos pacientes puede ser necesaria la administracin de agonista alfa adrenrgico, como dopamina en dosis dopa: 5 6 mcgr. Kg. minuto en una infusin de solucin salina y debern instituirse de inmediato medidas para mantener la funcionalidad de las vas respiratorias y administrar Oxgeno. Todos los pacientes que muestren signos y sntomas de anafilaxia independientemente de la gravedad deben ser observados durante varias horas en el servicio de Urgencias. Han ocurrido casos de anafilaxia bifsica y prolongada (de 5a ms de 24 horas) a pesar de establecer el tratamiento inicial adecuado, por lo tanto, incluso los pacientes con remisin aparente de los sntomas inmediatos, requieren vigilancia cuidadosa.

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    CUADRO DEL MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS POST VACUNALES.

    inmunobiolgico contraindicaciones Reaccin leve Manejo Reaccin moderada - severa

    Manejo

    Ulceracin cutnea Mercurio cromo local; 4 veces por da por 6-12 das.

    Linfadenitis supurativa localizada de 2 a 6 meses despus de la aplicacin

    Asepsia local con isodine. Mercurio cromo local; 4 veces por da. Compresas tibias locales. Reporte epidemiolgico

    Linfadenitis supurativa extendida de 2 a 6 meses despus de la aplicacin.

    Antituberculosa; BCG

    Inmunodeficientes. HIV (+) sintomtico. Tratamiento con corticoesterioides. Paciente en quimioterapia. Paciente en radioterapia. Embarazadas. Lifadenitis regional

    no supurativa. Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). Observacin por mdico familiar.

    osteomielitis

    Remisin inmediata segundo nivel. Tratamiento antituberculoso Reporte epidemiolgico

    Hepatitis B. Antecedentes de hipersensibilidad a dosis anteriores. Enfermedad aguda severa. Fiebre elevada asociada a compromiso general.

    Dolor Edema local. Febrcula o fiebre Nausea, cefalea y fatiga.

    Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). Hidratacin oral abundante. Reposo. Observacin por mdico familiar.

    Hipotensin o bronco espasmo, angioedema, vasculitis.

    Adrenalina subcutnea. Lquidos intravenosos. Oxigenoterapia. Remisin a urgencias. Reporte epidemiolgico

    Poliomielitis (VOP) Embarazadas. Personas inmunosuprimidas: VIH, cncer, quimioterapia, radioterapia, terapia con corticoesteroides. Familiares de inmunosuprimidos.

    Ocasionalmente diarrea

    Hidratacin oral. Observacin por mdico familiar

    Parlisis relacionada con la vacuna

    Remisin a urgencias. Reporte epidemiolgico.

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    inmunobiolgico contraindicaciones Reaccin leve Manejo Reaccin moderada - severa

    Manejo

    Anafilaxia inmediata Adrenalina subcutnea. Lquidos intravenosos. Oxigenoterapia. Remisin a urgencias. Reporte epidemiolgico.

    Encefalopata dentro de los primeros siete das.

    Crisis convulsiva dentro de los dos das siguientes.

    Llanto inusual en las siguientes 48 horas. Hipotona en las siguientes 48 horas.

    Difteria, ttanos, tos ferina (DPT)

    Enfermedad neurolgica activa. Antecedentes de convulsiones. Reaccin adversa con dosis anterior(fiebre : 40, hipotona, llanto persistente nios mayores de 7 aos anafilaxia a dosis previas Embarazadas.

    Rubor, edema, induracin, dolor local, inquietud, irritabilidad moderada, anorexia, vmito, fiebre moderada.

    Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). Hidratacin oral abundante. Compresas fras locales. Observacin por mdico familiar.

    Fiebre : 40 grados en las siguientes 48 horas.

    Remisin a urgencias. Reporte epidemiolgico. Continuar esquema con TD peditrico.

    Hemophilus influenzae Hb

    enfermedad febril aguda. Antecedente de hipersensibilidad con dosis previa.

    Dolor y eritema local.

    Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). Compresas fras locales. Observacin por mdico familiar.

    No descritas.

    Pentavalente DPT. HB. Hib

    Las mismas de cada uno de los inmunobiolgicos por separado

    Las mismas de cada uno de los inmunobiolgicos por separado

    Las mismas de cada uno de los inmunobiolgicos por separado

    Las mismas de cada uno de los inmunobiolgicos por separado

    Las mismas de cada uno de los inmunobiolgicos por separado

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    inmunobiolgico contraindicaciones Reaccin leve Manejo Reaccin

    moderada - severa Manejo

    Anafilaxis. Adrenalina subcutnea. Lquidos intravenosos. Oxigenoterapia. Remisin a urgencias. Reporte epidemiolgico

    Encefalopata entre 10 y 30 das siguientes a la dosis. Meningitis asptica entre 15 y 30 das siguientes a la dosis.

    Sarampin, rubeola, parotiditis (SRP)

    Embarazadas. Pacientes con planes procreativos en los siguientes tres meses. Alergia al huevo y a la neomicina. Inmunocomprometidos;VIH, cncer, quimioterapia, radioterapia, terapia con corticoesteroides. Fiebre alta con compromiso general.

    Fiebre, exantema discreto y linfadenopatias, sntomas rinofarngeos, artralgias pasajeras.

    Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). Hidratacin oral abundante. Observacin por mdico familiar.

    Prpura trombocitopnica entre 15 y 30 das siguientes a la dosis.

    Remisin a urgencias. Reporte epidemiolgico.

    Antisarampionosa Inmunocomprometidos;VIH, cncer, quimioterapia, radioterapia, terapia con corticoesteroides. Alergia al huevo. Cuadro febril agudo con compromiso general.

    Fiebre y catarro, exantema leve transitorio, artralgias leves transitorias.

    Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). Hidratacin oral abundante. Observacin por mdico familiar.

    Raras veces anafilaxia, encefalopata o trombocitopenia

    Remitirse a la vacuna SRP

    anafilaxia Adrenalina subcutnea. Lquidos intravenosos. Oxigenoterapia. Remisin a urgencias. Reporte epidemiolgico.

    Difteria y ttanos Td, TD

    Anafilaxia a dosis previa. Enfermedad febril aguda. Enfermedad aguda con compromiso general.

    Malestar general y dolor local, fiebre ligera a moderada, irritabilidad y escalofro.

    Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). Hidratacin oral abundante. Observacin por mdico familiar.

    Guillain Barr Remisin a urgencias. Reporte epidemiolgico.

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    inmunobiolgico contraindicaciones Reaccin leve Manejo Reaccin

    moderada - severa

    Manejo

    Sarampin y rubeola SR

    Embarazadas. Estados febriles agudos. Inmunocomprometidos;VIH, cncer, quimioterapia, radioterapia, terapia con corticoesteroides. Enfermedades infecciosas agudas. Deterioro de la funcin renal. Insuficiencia cardiaca.

    Fiebre leve transitoria, exantema transitorio leve, lifadenopatas cervicales u occipitales transitorias.

    Acetaminofem 12 Mg. x Kg. por horario (cada 4 horas). Hidratacin oral abundante. Observacin por mdico familiar.

    Referirse al inmunobiolgico SRP

    Referirse al inmunobiolgico SRP

    Antiamarlica Inmunocomprometidos;VIH, cncer, quimioterapia, radioterapia, terapia con corticoesteroides. Menores de 6 meses. Alergia al huevo Mayores de 65 aos. Embarazadas.

    Dolor e edema local. Medidas generales. Muy raras.

    Antirabica Ninguna conocida Eritema leve local, astenia fiebre ligera

    Medias generales.

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    8. ALGORITMOS DE EVENTOS ADVERSOS SEGN INMUNOBIOLGICO. En el cuadro de resumen de los eventos adversos esperados con cada inmunobiolgicos, se aclaraba cual era la conducta a seguir en cada uno de los casos leves o moderados y severos. En el caso de los eventos moderados y severos que aparecen en el cuadro, se debe llenar una ficha de reporte para investigacin epidemiolgica, a la cual se le debe anexar la fotocopia del carn de vacunacin y la historia clnica del paciente para reportarlo a la localidad de suba. La ficha de investigacin, junto con los flujo gramas aparecen a continuacin y son extractados directamente de las guas de la secretara de Salud de Bogot.

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    Guas de manejo

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    9. BIBLIOGRAFIA 1 Secretara de salud de Bogot. Programa ampliado de inmunizaciones. Documento de trabajo. Pgina 19. Agosto de 2004. 2 Secretara de salud de Bogot. Programa ampliado de inmunizaciones. Documento de trabajo. Pgina 29. Agosto de 2004 3 Secretara de salud de Bogot. Programa ampliado de inmunizaciones. Documento de trabajo. Pgina 45. Agosto de 2004 4 Secretara de salud de Bogot. Programa ampliado de inmunizaciones. Documento de trabajo. Pgina 54 - 67. Agosto de 2004 5 Secretara de salud de Bogot. Programa ampliado de inmunizaciones. Documento de trabajo. Pgina 90. Agosto de 2004 6 Secretara de salud de Bogot. Resolucin 412. Mayo de 2000. 7 Sandoval; C. BCG en Leal, Quevedo y cols. Vacunas en Pediatra, 1999, : 77-78. 8 Informe del Comit sobre Enfermedades Infecciosas. American Academy of Pediatrics, 1994: 9 Ibd. 6 10 Ibd. 6 11 Ibd. 5 12 Palau, J. Vacunas contra la Hepatitis en Leal, Quevedo y cols. Vacunas en Pediatra, 1999 13 Ibd. 11 14 ibid 5 15 Informe del Comit sobre Enfermedades Infecciosas. American Academy of Pediatrics, 1994: 16 Garcia, A. Vacuna DPT en Leal, Quevedo y cols. Vacunas en Pediatra, 1999

    JUSTIFICACIONCLASIFICACIONcuadro resumido

    TECNICA DE ADMINISTRACIONflujogramacuadro resumidorecomendaciones generales

    ESQUEMA DE VACUNACIONcondiciones especialesintervalos de frecuencia

    DESCRIPCION INMUNOBIOLOGICOSVACUNACION GRUPOS ESPECIALESREACCIONES ADVERSASantituberculosa (B.C.G)hepatitis B.poliomelitisD.P.T.reacciones anafilcticasmanejo

    ALGORITMOS DE REPORTEBIBLIOGRAFIA.