guia de manejo de emergencia obstetrica

GUIA DE MANEJO DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS GM-GYO-003

GUIA DE MANEJO DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS

Versin: 2 Cdigo: GM-GYO-003 Pgina: 2 de 56

Revis: Dra. Martha Marrugo Aprob: Dra. Liliana Llinas lvarez Cargo: Coordinadora de Gineco -Obstetricia Cargo: Direc tora Mdica Firma: Firma: Fecha: Agosto 08 de 2013 Fecha: Agosto 08 de 2013

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TABLA DE CONTENIDO 1. OBJETIVO 2. ALCANCE 3. RESPONSABLES 4. CONTENIDO 5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 6. ANEXOS 7. CONTROL DE MODIFICACIONES Todos los derechos reservados. La reproduccin, copia o transmisin digital, parcial o total de esta publicacin no puede ser hecha sin una autorizacin por escrito del Hospital Universidad del Norte. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado o transmitido digitalmente si un consentimiento escrito o de acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor o copyright en Colombia, las cuales son: Artculo 61 de la Constitucin Poltica de Colombia; Decisin Andina 351 de 1993; Cdigo Civil, Artculo 671; Ley 23 de 1982; Ley 44 de 1993; Ley 599 de 2000 (Cdigo Penal Colombiano), Ttulo VIII; Ley 603 de 2000; Decreto 1360 de 1989; Decreto 460 de 1995; Decreto 162 de 1996.




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1. OBJETIVO Protocolizar las mejores prcticas para el manejo de las emergencias

obsttricas. Ofrecer a gestantes con emergencias obsttricas las intervenciones que ms

se ajusten a sus necesidades, contribuyendo a la disminucin de la mortalidad materna y dems complicaciones.

Dar una respuesta apropiada a las gestantes con Morbilidad Materna Extrema para preservar su calidad de vida.

2. ALCANCE Este protocolo aplicar a partir de la fecha de publicacin, para el manejo de las emergencias obsttricas del Hospital Universidad del Norte.

3. RESPONSABLES Director Mdico Coordinador Medico Coordinador de Obstetricia Mdico Especialista en Obstetricia




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4. CONTENIDO 4. CONTENIDO.................................................................................................................. 4

4.1 MANEJO DE HEMORRAGIA OBSTTRICA POSPARTO (HPP) ......................... 4 4.2 MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: ................................................................................................................... 13 4.3 MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. ................................................................................................................... 14 4.4 MANEJO DE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO. ................................................................................................................... 15 4.5 SEPSIS Y EMBARAZO. ........................................................................................... 23

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .......................................................................... 30 MANEJO DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS

4.1 MANEJO DE HEMORRAGIA OBSTTRICA POSPARTO (HPP) A continuacin se detalla la protocolizacin del manejo activo del tercer periodo del parto como una actividad para la prevencin de la HPP.

4.1.1 MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

Oxitocina 10 unidades intramusculares al salir hombro anterior.

Si la paciente tiene vena canalizada, utilizar 10 unidades endovenosas diluidas para pasar en no menos de 3 minutos.

Traccin controlada del cordn.

Pinzamiento del cordn segn protocolos.

Masaje uterino.

5.1.2 MANEJO HPP Puerperio inmediato con sangrado vaginal >500mL (o sangrado vaginal lento y continuo o sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinmica).




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Evale el grado de choque aplicando el cuadro diagnstico del cdigo rojo

obsttrico , utilizando para ello el parmetro mas alterado:

Active Cdigo rojo obsttrico cuando la evaluacin permita establecer

algn grado de choque y notifique a nivel de mayor complejidad.

Realice ABC a la paciente (evalu y garantice va area, ventilacin y circulacin).

Si se dispone de oximetra de pulso proporcione oxigeno suplementario

para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone entonces administre oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minuto.

Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no trendelemburg)

Canalice 2 venas con catter venoso No. 16 o 18.

Inserte sonda Foley 14 o 16 F para drenaje vesical.

Reanime con lquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% Hartman) preferentemente a 39 C, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirn hasta alcanzar TAS 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.




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Evite la hipotermia con sbanas o mantas precalentadas y la administracin

de todos los lquidos endovenosos (cristaloides) a 39 centgrados. Evalu la respuesta a la reanimacin con cristaloides y al levantamiento de las piernas de la siguiente forma:

Si dispone de sangre proceda como se describe a con tinuacin: Evale tempranamente la necesidad de paquete de transfusin de glbulos

rojos de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O (-) en presencia de choque hemorrgico moderado; si no se dispone de estos utilice 0 (+). Considere la transfusin temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relacin 1:1.5 en caso de datos de coagulopata (PTT o INR >1.5)




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Reanimacin con paquete de transfusin masiva en HPP en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades o-), plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas).

De manera simultnea evalu la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.

Si no dispone de sangre, remita una vez haya realiz ado las medidas iniciales de reanimacin, y para tratar la causa como se desc ribe a continuacin:

5.1.2.1 TONO UTERINO (atona o hipotona uterina):

Realice masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido; cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz realice masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado y compresin extrnseca de la aorta.

En casos de masaje uterino bimanual aplique antibitico profilctico endovenoso: Ampicilina 2gr Clindamicina 600mg + Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina). Realizar manejo simultneo con:

Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidas en 500mL de

SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusin; 20 gotas minuto por macrogotero de 10 gotas por 1cc 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas por 1cc).

Methergin amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y despus 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis mxima en 24 horas (si no hay hipertensin).




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Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales

Evalu tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glbulos rojos O(+).

Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamen tos y transfusin sangunea. Ambulancia medicalizada con mdico, enfe rmera o paramdico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluacin permanente del tono uterino.

Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en extremidades diferentes con catter No. 16 o 18.

Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30

minutos para mantener TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusin de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas

Remita en presencia de transfusin de glbulos rojos si estos fueron

requeridos y estn disponibles.

Evite la hipotermia con uso de sbanas o mantas precalentadas

Realice masaje uterino cada 15 minutos. En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresin extrnseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergin




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5.1.2.2 TRAUMA 5.1.2.2.1 Desgarros del crvix o canal vaginal

Tiene catgut Crmico 2-0, suture. Reanimacin con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a

39C con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos segn signos vitales, los cuales se repetirn hasta alcanzar TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme.

Evalu tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glbulos rojos O(+).

Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Antibitico profilctico IV: Ampicilina 2gr Clindamicina 600mg. + Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina).

Taponamiento vaginal con compresas hmedas: En caso de inestabilidad hemodinmica, no disponibilidad de sutura o dificul tad por tamao de la lesin. Una vez estabilizada la paciente: remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamen tos y transfusin sangunea. Ambulancia medicalizada con mdico, enfe rmera o paramdico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.

Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en extremidades

diferentes con catter No. 16 o 18.




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Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusin de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas.



Evite la hipotermia con uso de sbanas o mantas precalentadas.

Mantenga la compresin de vagina con compresas hmedas. 5.1.2.2.2 Inversin uterina

Reposicin uterina.

Igual manejo de atona/hipotona uterina.

Una vez estabilizada la paciente: si es necesario r emita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamentos y transfusin sangunea. Ambulancia medicalizada con mdico, enfermera o paramdico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria




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Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en extremidades diferentes con catter No. 16 o 18.

Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30

minutos para mantener TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusin de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) 2cc/kg/hr si estas metas son alcanzadas.



Evite la hipotermia con uso de sbanas o mantas precalentadas y la administracin de todos los lquidos endovenosos (cristaloides) a 39 centgrados.

5.1.2.3 TEJIDO 5.1.2.3.1 Placenta retenida o Retencin de restos placentarios

Extraccin Manual

Revisin manual de cavidad uterina

Igual manejo de atona/hipotona uterina




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Una vez estabilizada la paciente remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamen tos y transfusin sangunea. Ambulancia medicalizada con mdico, enfe rmera o paramdico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 30 minutos (presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluacin permanente del tono uterino

Garantice permeabilidad de dos (2) venas perifricas en extremidades

diferentes con catter No. 16 o 18

Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusin de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas


requeridos y estn disponibles

Evite la hipotermia con uso de sbanas y mantas precalentadas

Realice masaje uterino cada 15 minutos

En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresin extrnseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

Antibitico profilctico IV: ampicilina 2gr + metro nidazol 500mg IV

clindamicina 600mg

Restos placentarios: Revisin manual de cavidad uterina idealmente bajo anestesia




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4.2 MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD D EL EMBARAZO: ABORTO EMBARAZO ECTPICO EMBARAZO MOLAR

Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segu ndo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor plvico

Signos vitales estables: SI Establezca la etiologa. Remita para ecografa, BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por especialista Signos vitales estables: NO Reanimacin con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39C con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos segn signos vitales, los cuales se repetirn hasta alcanzar TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme. Evalu tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glbulos rojos O(+). Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). Conducta quirrgica segn indicacin: laparotoma vs laparoscopia, legrado. Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamen tos y transfusin sangunea.




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4.3 MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD D EL EMBARAZO. Ante la presencia de hemorragia en un embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestacin proceda de la siguiente manera:

Evalu signos vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluacin de fetocardia.

Evalu el tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de relajacin uterina)

No realice tacto vaginal Especuloscopia: evalu procedencia del sangrado (de crvix o de canal

cervical; descarte: cncer de crvix, plipos cervicales, cervicitis), las caractersticas del sangrado (escaso, moderado o abundante), el color del sangrado (rojo vivo o achocolatado)

Signos vitales estables: SI Establezca la etiologa. Remita para ecografa, BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por especialista Signos vitales estables: NO Reanimacin con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39C con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos segn signos vitales, los cuales se repetirn hasta alcanzar TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme. Evalu tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrgico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glbulos rojos O(+).




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Reanimacin con paquete de transfusin masiva en presencia de choque hemorrgico severo con glbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 afresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). Conducta obsttrica segn indicacin materna o fetal: cesrea o parto vaginal. Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de gineclogo, uso de medicamen tos y transfusin sangunea. 4.4 MANEJO DE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTEN SIVAS DEL EMBARAZO. 5.4.1 Trastorno hipertensivo del embarazo con crite rio de severidad Criterio de Hipertensin: Embarazo de 20 semanas en las primeras 4 semanas

del puerperio con TAS 140 mmHg y/o TAD 90 mmHg

Toda gestante con criterio de hipertensin debe ser remitida a un nivel de atencin de mayor complejidad para clasificacin del trastorno hipertensivo y

manejo.

Criterios de severidad:

TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg

Presencia de signos premonitorios: (cefalea global o en casco, fosfenos o visin borrosa, tinitus); epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho; clonus; oliguria (0,5 cc/kg/h en 6 horas)

Compromiso de rgano blanco materno:

Paraclinico: hemograma con plaquetas menor a 100.000; LDH mayor a 600

mg/dl; AST y ALT mayor a 70 mg/dl (sndrome HELLP) creatinina mayor a 1,2 mg/dl

Clnico: edema agudo de pulmn injuria renal aguda infarto agudo de miocardio.




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Compromiso fetal: Restriccin crecimiento intrauterino

Ante la presencia de uno o ms criterios de severid ad:

Realice examen fsico completo, incluyendo evaluacin de vitalidad fetal por auscultacin o empleo de doppler fetal.

Asegure 2 accesos venosos con catter 16 o 18.

Si se dispone de oximetra de pulso, proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone, entonces administre oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minuto.

Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recoleccin (sonda Foley 14 o 16).

Inicie cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio).

Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20% x 10 ml (2 g): Impregnacin: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g). Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusin a 67mL/hora (1g/h) a 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL a 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL (Ajustar dosis segn monitorizacin de reflejos osteotendinosos, gasto urinario, sensorio y frecuencia respiratoria).

En caso de toxicidad por sulfato de magnesio: aplique 1g endovenoso de

gluconato de calcio en 10 minutos.




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Si la TAS 150 y/o TAD 100 mmHg (pero




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Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un niv el superior que garantice la atencin por especialista a la madre y al neonat o. Ambulancia con mdico o personal de enfermera o paramdico que:

Realice vigilancia continua de signos vitales (presin arterial, sensorio,

frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos.

Asegure el suministro de oxgeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetra de pulso a 3Lt/minuto por cnula nasal.

Evalu continuamente la presencia de sntomas premonitorios o de

encefalopata hipertensiva.

Control y registro de diuresis horaria

Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva que est a continuacin.

Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (va area-

ventilacin-circulacin), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y contine infusin o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.




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5.4.2 Crisis Hipertensiva.

Gestante que durante el embarazo o el puerperio p resente TAS 160mmHg

y/o TAD 110mmHg en una toma con o sin sntomas premonitori os de eclampsia

Ante esta situacin:

Realice examen fsico completo, incluyendo evaluacin de vitalidad fetal por auscultacin o empleo de doppler fetal.

Asegure 2 accesos venosos con catter 16 o 18.

Si se dispone de oximetra de pulso, proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone, entonces administrar oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minuto.

Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recoleccin (sonda Foley 14

o 16).

Inicie cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio).

Inicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta l ograr TAS entre 140 -150

mmHg y TAD entre 90 100 mmHg

Nifedipina cpsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas.

En caso de NO alcanzar meta de presin arterial en la primera hora administre :




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Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/da Terapia de mantenimiento con: Nifedipino cpsulas o tabletas x 10mg 1 cpsula o tableta va oral cada 6 horas Nifedipino cpsulas o tabletas x 30mg 1 cpsula o tableta va oral cada 8 horas.

Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma:

Impregnacin: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continuar. Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusin a 67mL /hora (1g/h) a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL

Tome exmenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepticas (lactato deshidrogenasa LDH , transaminasas AST y ALT) y creatinina.




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5.4.3 Eclampsia. Gestante con embarazo de 20 semanas o ms en las primeras 4 semanas del puerperio con criterios de trastorno hipertensi vo del embarazo que presenta convulsin o coma

Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma:

Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garan tice la atencin por especialista a la madre y al neonat o. Ambulancia con mdico

o personal de enfermera o paramdico que:

Realice vigilancia continua de signos vitales (presin arterial, sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos.


Evalu continuamente la presencia de sntomas premonitorios o de encefalopata hipertensiva.

Control y registro de diuresis horaria.

Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg aplique protocolo de crisis

hipertensiva.

Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (va area-ventilacin-circulacin), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y contine infusin o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.




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Impregnacin: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continuar. Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusin a 67mL /hora (1g/h) a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL

En presencia de crisis hipertensiva inicie manejo a ntihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150mmHg y TAD entre 90 100mmHg

Nifedipina cpsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego

10mg cada 6 horas.

En caso de NO alcanzar meta de presin arterial en la primera hora administre :

Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/da Terapia de mantenimiento con: Nifedipino cpsulas o tabletas x 10mg 1 cpsula o tableta va oral cada 6 horas Nifedipino cpsulas o tabletas x 30mg 1 cpsula o tableta va oral cada 8 horas.

Ante la NO presencia de crisis hipertensiva garanti ce manejo antihipertensivo con:

Nifedipina cpsulas o tabletas de 10mg 1 VO cada 6 horas Nifedipina tabletas de 30mg 1 VO cada 8 horas.




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4.5 SEPSIS Y EMBARAZO.

Mujer en amenorrea con prueba de embarazo (+) ges tante en cualquier trimestre del embarazo materna durante su etapa d e puerperio con signos de SIRS:

Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel sup erior que garantice la atencin por especialista a la madre y al neonat o. Ambulancia con mdico o personal de enfermera o paramdico que:

Realice vigilancia continua de signos vitales (presin arterial, sensorio,

frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos.


Evalu continuamente la presencia de sntomas premonitorios o de

encefalopata hipertensiva.

Control y registro de diuresis horaria.

Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva.

Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (va area-

ventilacin-circulacin), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y contine infusin o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.




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Y foco septico identificado o cultivo positivo Identifique la posible etiologa del foco septico: Obsttrico:

Aborto Coriamnionitis Endometritis Mastitis Infeccin de episiorrafia Otras

No obsttrico:

Neumona Infeccin de vas urinarias Apendicitis aguda Pancreatitis aguda Meningitis Infeccin de tejidos blandos y herida quirrgica Malaria Dengue Otras

Clasifique el grado de severidad del compromiso de la gestante:

Sepsis severa:

Disfuncin de uno o ms rganos:




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o Sistema nervioso central (estado de conciencia alterado)

o Renal (oliguria)

o Pulmonar (taquipnea, dificultad respiratoria)

o Cardiovascular (taquicardia, hipotensin)

o Heptico (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia)

o Coagulopatia

o Acidosis metablica

Marcadores de hipoperfusin:

o cido lctico mayor de 4, dficit de base > -6

Choque septico:

Sepsis severa asociado a signos de hipoperfusin (lactato >4 mmol/L) e

hipotensin (TAS




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Suministre suplemento de oxigeno: si dispone de oximetra de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Si no dispone, administre oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minuto.



o 16) para vigilancia de gasto urinario.

Inicie manejo con lquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM 65mmHg y sensorio normal, y continuar aporte de mantenimiento a 150-200mL/h de acuerdo a respuesta clnica y metas alcanzadas.

Inicie antibitico: Ampicilina/Sulbactam 3gr endovenosos en la primera hora

y contine segn protocolo de la institucin local o de referencia.

Proporcione proteccin gstrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs.

Toma de paraclnicos: hemograma, PCR, Hemocultivos, cultivos locales

segn etiologa del probable foco, pruebas hepticas y renales, gases arteriales y cido lctico.

Si al momento de la evaluacin hay criterios de sev eridad o choque:

Movilice equipo de emergencia, asegure respuesta rpida de equipo

multidisciplinario e inicie inmediatamente campaa de supervivencia que incluye:

Reanimacin inicial guiada por metas (en las primeras 6 hrs):

o Presin venosa central entre 8-12mmHg o TAM 65mmHg o Saturacin venosa central (SatvcO2) 70 o Gasto urinario 0.5mL/kg/h




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Inicio de antibitico en la primera hora previa toma de muestras para

cultivos.

Identificacin y control de foco infeccioso Asegure permeabilidad de la va area y suministre suplemento de oxigeno:

si dispone de oximetra de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Sino dispone, administre oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minuto. En caso de Glasgow < 9 o insuficiencia respiratoria realice IOT y ventilacin mecnica.


Realice paso de catter venoso central bilumen, si tiene experiencia y disponibilidad del mismo.


o 16) para vigilancia de gasto urinario.

Inicie manejo con lquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener PVC entre 8-12mmHg, TAM 65mmHg y sensorio normal; contine aporte de mantenimiento a 150-200mL/h de acuerdo a respuesta clnica y metas alcanzadas.

Si la TAM persiste < 65mmHg despus de un adecuado reto de lquidos (1000mL en una hora) y PVC entre 8-12mmHg (si dispone de catter central para PVC), inicie cuanto antes infusin de agentes vasoactivos: dopamina premezclada a 5mcg/kg/minuto norepinefrina a 0.1mcg/kg/minuto que se van incrementando cada 30 minutos hasta alcanzar la meta (TAM 65mmHg).

Tome gases venosos por el catter venoso central y mida SatvcO2. Si esta es < 70 transfunda paquetes globulares compatibles u O (-) para conseguir Hb 10/Hcto 30.




COPIA CONTROLADA

Si a pesar de esto persiste Sat O2 < 70 inicie dobutamina a 2.5mcg/kg/minuto.

Inicie antibitico emprico en la primera hora de reconocimiento del

diagnstico de Sepsis Severa con Ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas ms Metronidazol 500 miligramos endovenosos cada 8 horas o Piperacilina Tazobactam 4.5 gramos endovenosos cada 6 horas.

Proporcione proteccin gstrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs.

Toma de paraclnicos: hemograma, PCR, hemocultivos, cultivos locales

segn etiologa del probable foco, pruebas hepticas y renales, glucometras cada 4hrs, gases arteriales y cido lctico.

Manejo de terapia antitrombotica con heparina en el nivel de mayor complejidad.




COPIA CONTROLADA

Una vez realizado el manejo inicial y estabilizada la paciente, si es necesario REMITIR a un nivel superior, garantice la remisi n en una ambulancia con mdico, enfermera o paramdico entrenado que:

Asegure permeabilidad de la va area y garantice el suministro de oxigeno

suplementario durante el transporte para mantener %satO2 >95 si se dispone de oximetra de pulso a 3Lt/minuto por cnula nasal sino dispone.

Realice vigilancia continua de signos vitales (presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) y sensorio cada 15 minutos, adems de diuresis horaria.

Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM 65 mmHg y sensorio normal, e infusin de mantenimiento 150-200mL/h si estas metas son alcanzadas.

Realice vigilancia de frecuencia cardiaca fetal (si aplica) con fonendoscopio o doppler cada 15 minutos durante el transporte

.Est atento a la presencia de ruidos pulmonares sobreagregados (estertores) asociados a oliguria, lo cual indica congestin o edema agudo pulmonar: iniciar manejo con Furosemida 20mg endovenosos.




COPIA CONTROLADA

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Ministerio de la Proteccin Social de la Repblica de Colombia. Norma Tcnica diagramas de flujo para la atencin de la emergencia obsttrica.

6. ANEXOS HEMORRAGIA POSTPARTO

(Apoyarse en los diagramas de flujo propuestos por MPS para la verificacin)

Calcular as: # respuestas Si/ (# preguntas totales X 100). Expresar en %. Califquese as:

100% ideal 90-99% atencin segura, 80-89% Indicio de atencin insegura




COPIA CONTROLADA

Nombre: Id: Asegurador: Fecha Ingreso: Fecha evento: Fecha verificacin:

Diagnostico SI NO

1-Segun escala clnica se estim perdida sangunea vaginal mayor a 500 cc?

a. Se activ el Cdigo Rojo?

2-Realizo el ABC primario?

3-Se asegur SatO2 > 95% o se administr oxigeno po r cnula nasal a 3 lts/min?

4-Elevo piernas de la paciente a 15 grados?

5-Canalizo 2 venas con catter 16 o 18?

6- Realizo cateterismo vesical con sonda de Foley 1 4 o 16?

a. Se descart la atona uterina?

b. Se descart traumatismos del canal del parto?

c. Se descart retencin de tejidos en la cavidad uterina?

d. Se descart alteraciones de la coagulacin?

8-Se realiz clasificacin de tipo de shock segn h allazgos clnicos y prdidas estimadas?

9-Si se clasifico como shock moderado se Transfundi eron 2 U de GRE rojos O-?

10-Si se clasifico como shock severo se transfundie ron 4U de GRE empacados O-?

11-Si se clasifico como Shock severo se transfundie ron 6 U de PFC?

12-Si se clasifico como shock severo se transfundie ron 6 U de plaquetas?




COPIA CONTROLADA

Atona Uterina SI NO

13-Se realiz masaje uterino bimanual?

14-Se canalizaron 2 venas con catter 16 o 18?

15-Se administr bolos de 500 cc de cristaloides ti bios cada 30 minutos hasta alcanzar TAS >90?

16-Posterior a alcanzar metas de TAS continuo infus in de cristaloides a razn de 2 cc/kg/h?

17-Se cubri a la paciente con mantas o sabanas pre calentadas?

18-Se administr oxitocina en infusin a razn de 8 0 mu/min?

19-Se administr methergyn 0.2 mg intramuscular?

20-Se administr misoprostol 800 mcg intrarectales?

21-Se evalu la necesidad de transfusin de hemoder ivados?

22-Se controlaron signos vitales cada 15 - 30 minut os?

23-Se vigil tono uterino cada 15 minutos?

24-Se realiz y registro medicin de diuresis horar ia?

25-Se administr antibioticoterapia posterior al ma saje uterino?




COPIA CONTROLADA

Trauma SI NO

13-Se encuentran desgarros en canal vaginal o crvi x?








21-Se suturaron los desgarros con catgut crmico 2- 0?

a. Realizo taponamiento vaginal con compresas?

22-Inicio antibitico profilctico?

a. Requiri manejo quirrgico?

Cual?




COPIA CONTROLADA

Inversin Uterina SI NO

13-Se realiz reposicin del tero?

14-Se realiz masaje uterino bimanual?





19-Se administr oxitocina en infusin a razn de 8 0 u/min?







26-Se realiz profilaxis antibitica?




COPIA CONTROLADA

Retencin de Tejido en Cavidad Uterina SI NO

13-Se realiz extraccin manual de la placenta?

14-Se realiz revisin manual de la cavidad uterina ?





19-Se administr oxitocina en infusin a razn de 8 0 u/min?







26-Se realiz profilaxis antibitica?




COPIA CONTROLADA

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PAR TO


Calcular as: # respuestas Si/ (# preguntas totales X 100). Expresar en %.

Califquese as:





COPIA CONTROLADA

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO


Calcular as: # respuestas Si/ (# preguntas totales X 100). Expresar en %. Califquese as:





COPIA CONTROLADA

Atencin segura (90-99%): la atencin se dio dentro de la mayora de parmetros de seguridad y evidencia, teniendo en cuenta los recursos necesarios para el adecuado manejo de la emergencia obsttrica.

Indicio de atencin insegura (80-89%): la atencin se dio dentro de algunos parmetros de seguridad y evidencia, teniendo en cuenta los recursos necesarios para el adecuado manejo de la emergencia obsttrica, con riesgo potencial para la paciente y/o su producto.

Atencin insegura (




COPIA CONTROLADA HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO


Calcular as: # respuestas Si/ (# preguntas totales X 100). Expresar en %. Califquese as: 100% ideal 90-99% atencin segura,

80-89% Indicio de atencin insegura 90?

5-Posterior a alcanzar metas de TAS continuo infusi n de cristaloides a razn de 2 cc/kg/h?

6-Se evalu la necesidad de transfusin de hemoderi vados?

7-Se control signos vitales cada 15 - 30 minutos?

8-Se evalu requerimiento de conducta quirrgica?

Cul?




COPIA CONTROLADA


Atencin insegura (




COPIA CONTROLADA CRISIS HIPERTENSIVA



Califquese as:

100% ideal 90-99% atencin segura, 80-89% Indicio de atencin insegura 90?

10-Posterior a alcanzar metas de TAS continuo infus ion de cristaloides a razon de 2 cc/kg/h?

11-Se evaluo la necesidad de transfusion de hemoder ivados?


13-Se evaluo requerimiento de conducta quirurgica?

Cul?




COPIA CONTROLADA


Atencin insegura (




COPIA CONTROLADA

Tratamiento SI NO


4-Se mantuvo SatO2 > a 95% o se dio soporte de oxig eno por cnula nasal a 4 6 lpm?

5-Se cateterizo con sonda vesical con bolsa de reco leccin?

6-Se inici cristloides a 1 cc/kg/h hasta mximo 10 0 cc/h como volumen total (incluido el goteo de sulfato de magnesio)?

Soporte Vascular SI NO

13- Se inici manejo anti-hipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150 mmHg y TAD entre 90-100mmHg?

14- Se inici Nifedipino cap. o tab. de 10mg cada 2 0 minutos por 3 dosis en la primera hora?

15- En caso de NO alcanzar objetivo teraputico de presin arterial en la primera hora, se administr vasodilatadores IV? El esquema de labetalol utilizado fue?

Bolos

Infusin

16-si fue en bolo se utiliz esquema 20-40-80-80-80 ?

17-Si fue infusin continua el esquema fue de 1-2mg /min inicial?

Se utiliz esquema de bolos de hidralazina

18-si se utiliz el esquema fue: Hidralazina ampoll as x 20 mg/ 4mL: aplicar 5 mg (1mL) IV cada 20 minutos hasta alcanzar objeti vo teraputico, con una dosis mxima acumulada de 20mg?

Dosis total de hidralazina utilizada:

19-Se utiliz terapia antihipertensiva de mantenimi ento?

20- Si se utiliz Nifedipino el esquema y presentac in fue en cap o tab x 30mg 1 cpsula o tableta va oral cada 8 horas?




COPIA CONTROLADA

Laboratorio de Rutina SI NO

21-Hemograma completo

22-Transaminasas (AST - ALT)

23-Lactato deshidrogenasa

24-Bilirrubinas totales

25-Creatinina srica

Remisin a Nivel Superior SI NO

26-Medicion de tensin arterial cada 15 minutos?

27-Medicion de frecuencia cardiaca cada 15 minutos?

28-Medicion de frecuencia respiratoria cada 15 minu tos?

29-Evaluacion del sensorio cada 15 minutos?

30-Medicion de fetocardia cada 15 minutos?

31-Evaluo de ROT cada 15 minutos?

32-Administro oxigeno por cnula nasal a 3 lts/min o mantuvo SatO2 >95%?

33-Controlo y registro diuresis horaria?

34-Evaluo presencia de signos premonitorios de ecla mpsia?




COPIA CONTROLADA

ECLAMPSIA


Revisar conjuntamente con la lista de chequeo de crisis hipertensiva.


Califquese as:





COPIA CONTROLADA SEPSIS



Califquese as:





COPIA CONTROLADA


Atencin insegura (




COPIA CONTROLADA

Tratamiento SI NO

4-Se asegur la permeabilidad de la va area?

5-Se mantuvo SatO2 > a 95% o se dio soporte de O2 p or cnula nasal a 3 lpm?

5-Canalizo 2 venas con catter 16 o 18?

6- Realizo cateterismo vesical con sonda de foley 1 4 o 16?

7-Se administr bolos de 500 cc de cristaloides tib ios cada 30 minutos para mantener TAM>65mmHg y sensorio normal?

8-Posterior a alcanzar metas de TAM continuo infusi n de cristaloides a razn de 150 - 200 cc/h?

9-Se inici antibitico con ampicilina/sulbactam 3 gr en la primera hora?

10- Se continuo antibitico de acuerdo a protocolo institucional?

11- Se administr proteccin gstrica?




COPIA CONTROLADA

SEPSIS SEVERA O CHOQUE SEPTICO



Califquese as:





COPIA CONTROLADA



Atencin insegura (




COPIA CONTROLADA

Tratamiento SI NO

3-Se asegur la permeabilidad de la va area?

4-Se mantuvo SatO2 > a 95% o se dio soporte de O2 p or cnula nasal a 3lpm o Intubacin orotraqueal /ventilacin mecnica si glasgow < 9?

5-Canalizo 2 venas con catter 16 o 18 o posiciono catter central bilumen?

6- Realizo cateterismo vesical con sonda de foley 1 4 o 16?

7-Se administr bolos de 500 cc de cristaloides cad a 30 minutos para mantener TAM>65mmHg y sensorio normal?

8-Se continuo infusin de cristaloides de mantenimi ento a razn de 150 - 200 cc/h y se ajust de acuerdo a metas?

9- Se inici soporte vasoactivo con dopamina a 5mcg /min o norepinefrina a 0,1mcg/kg/min que se incrementan cada 30 min hast a metas?

10- Se midi saturacin venosa central?

11- Se evalu la necesidad de transfusin de GRE pa ra Hb: 10/ Hto: 30?

12-Se inici dobutamina a 5mcg/kg/min si no se logr aron metas?

13-Se inici antibitico con ampicilina/sulbactam 3 gr en la primera hora?

14- Se continuo antibitico de acuerdo a protocolo institucional?

15- Se administr proteccin gstrica?

16-se administr profilaxis antitrombotica?




COPIA CONTROLADA

PREECLAMPSIA SEVERA



Califquese as:

100% ideal 90-99% atencin segura, 80-89% Indicio de atencin insegura 65mmHg?

24- Se vigilaron signos de sobrecarga hdrica?

25-En caso de edema pulmonar, se administr furosem ida 20 mg IV?




COPIA CONTROLADA



Atencin insegura (




COPIA CONTROLADA

Tratamiento SI NO


4-Se mantuvo SatO2 > 95% o se dio soporte de oxigen o por cnula nasal a 3 lpm?

5-Se cateterizo con sonda vesical con bolsa de reco leccin?

6-Se inici cristaloides a 1 cc/kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio)?

7-Se inici impregnacin con sulfato de magnesio (4 gr en 20 min)?

8-Se administr terapia de mantenimiento con sulfat o de magnesio (1 gm/h)?

9-Se describe en la historia clnica monitorizacin de ROT?

10-Se describe en la historia clnica monitorizaci n de gasto urinario?

11-Se describe en la historia clnica monitorizaci n de frecuencia respiratoria?

12-Se describe en la historia clnica monitorizaci n de estado neurolgico?

13-Se utilizaron antihipertensivos con cifras de TA > o = 150/100

Cul?




COPIA CONTROLADA

Laboratorio de Rutina SI NO

14-Hemograma completo

15-Transaminasas (AST-ALT)

16-Lactato deshidrogenasa (LDH)

17-Bilirrubinas totales

18-Creatinina srica

Terminacin del Embarazo SI NO

Que va del paro se utilizo

Indicacin

Remisin a nivel superior SI NO

19-Se hizo medicin de tensin arterial cada 15 min utos?

20- Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg se aplic protocolo de crisis hipertensiva?

21-Medicion de frecuencia cardiaca cada 15 minutos?

22-Medicion de frecuencia respiratoria cada 15 minu tos?

23- Evaluacin del sensorio cada 15 minutos?

24-Medicion de fetocardia cada 15 minutos?

25-Evaluacion de reflejos osteotendinosos cada 15 m inutos?




COPIA CONTROLADA

7. CONTROL DE MODIFICACIONES Fecha de creacin: Octubre 28 de 2011 Modificaciones versin No. 1: Agosto 8 de 2013 -Se Anexan las Guas de Chequeo para el manejo de emergencias Obsttricas

guia de manejo de emergencia obstetrica

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