los diagramas de flujo para el manejo de la emergencia obstetrica una nueva estrategia para la...
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LOS DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL
MANEJO DE LA EMERGENCIA
OBSTETRICA
UNA NUEVA ESTRATEGIA PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD
MATERNA EN COLOMBIA
noviembre 30-diciembre 1 de 2010
Comité de Mortalidad Materna y PerinatalFLASOG
CARACTERIZACION DE LA MORBILIDAD
MATERNA EXTREMADAMENTE GRAVE
(MMEG) EN INSTITUCIONES
SELECCIONADAS DE AMERICA LATINA
CONCLUSIONES
• Las gestantes clasificadas como MMEG se caracterizaron en una mayor proporción por presentar edades en los extremos de la vida reproductiva, bajo nivel de escolaridad, ser primíparas o multíparas y referir un deficiente control prenatal tanto por el número de controles como por el momento de inicio del mismo.
• El mayor número de casos se presento en embarazos antes del término, siendo la vía mas común de terminación del embarazo la operación cesárea, la cual fue mas frecuente en embarazos con edades gestacionales menores o iguales a 34 semanas de gestación.
CONCLUSIONES
• La MMEG es una condición que tiene una profunda repercusión en la salud perinatal, presentándose el nacimiento de un recién nacido muerto en el 15% de los casos.
• A pesar del severo compromiso en la salud materna que implica una MMEG, solo el 43,6% de las gestantes fueron internadas en UCI para su manejo, lo cual puede estar asociado a los protocolos existentes en las instituciones participantes o a la disponibilidad de este tipo de servicio.
CONCLUSIONES
• La histerectomía fue la cirugía adicional mas frecuente en gestantes con MMEG, siendo practicada como procedimiento primario en el 37.7% de los casos y asociada a una operación cesárea en el 25.3%, lo que refleja las implicaciones de este tipo de evento en la salud sexual y reproductiva.
• Los trastornos hipertensivos del embarazo, la hemorragia post parto y el embarazo terminado en aborto fueron las causas mas frecuentes de MMEG en la población de estudio.
ANTECEDENTES
• A partir de la implementación de la Vigilancia de la Morbilidad Materna Extrema en Colombia, iniciativa auspiciada por el Ministerio de la Protección Social con el apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas desde el año 2007, el proceso de notificación de casos se ha incrementado paulatinamente durante los años 2008, 2009, 2010 hasta obtener una muestra que permitió un análisis agregado de casos para la caracterización del evento en nuestro país.
Ministerio de la Protección SocialRepública de ColombiaDirección General de Salud PúblicaCoordinación Promoción y Prevención
ANALISIS AGREGADO DE CASOS COLOMBIA 2007-2010
VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD
MATERNA EXTREMA
Distribución de la causa principal de la morbilidad
6.1
4.9
14
.1
4.3
2.5
63
.2
4.9
3.0 6.0
19
.0
6.2
4.4
49
.1
12
.2
5.1
4.8
18
.7
7.5
4.8
47
.3
11
.8
4.4 5.4
17
.6
6.1
4.0
52
.2
10
.2
0102030
40506070
Emb.Term.
Aborto
Hemorr.2do y 3er
Trim
HPP SepsisO. NoObst.
SepsisO. Obst.
Trast.Hipert.
Otras
%
2008 2009 2010 Total
Valor p0,000
Relación criterio/caso según causa principal
Causa principal de la morbilidad
Total Criterio/Caso
Casos Criterios 2008 2009 2010 Total
Embarazo terminado en aborto 56 215 3,5 4,0 4,1 3,8
Hemorragia 2do y 3er trimestre 68 315 4,1 5,2 4,0 4,6
Hemorragia postparto 223 934 3,6 4,2 4,5 4,2
Sepsis de origen no obstétrico 77 319 4,1 4,4 3,9 4,1
Sepsis de origen obstétrico 51 224 3,8 4,4 4,6 4,4
Trastornos hipertensivos 660 2048 3,0 3,0 3,3 3,1
Otras 129 454 2,6 3,7 3,6 3,5
Total 1264 4509 3,2 3,6 3,7 3,6
Distribución del número de criterios de inclusión
24
.2
22
.4
53
.4
14
.4 23
.6
62
.1
13
.1 19
.5
67
.4
16
.5 22
.1
61
.4
0
20
40
60
80
1 2 >= 3
%
2008 2009 2010 Total
Valor p0,000
Distribución criterios de inclusión según causa principal por año
Año
Total Valor p2008 2009 2010
Emb. Term. Aborto 1-2 criterios 8 (40,0) 2 (11,8) 3 (15,8) 13 (23,2) 0,082≥ 3 12 (60,0) 15 (88,2) 16 (84,2) 43 (76,8)
H. 2º y 3er periodo 1-2 criterios 4 (25,0) 7 (20,6) 6 (33,3) 17 (25,0) 0,601≥ 3 12 (75,0) 27 (79,4) 12 (66,7) 51 (75,0)
H. postparto 1 criterio 6 (13,0) 8 (7,5) 8 (11,4) 22 (9,9) 0,7722 7 (15,2) 15 (14,0) 8(11,4) 30 (13,5) ≥ 3 33 (71,7) 84 (78,5) 54 (77,1) 171 (76,7)
Distribución criterios de inclusión según causa principal
Año
Total Valor p2008 2009 2010
Sepsis no obst.
1-2 criterios 4 (28,6) 7 (20,0) 10 (35,7) 21 (27,3) 0,377
≥ 3 10 (71,4) 28 (80,0) 18 (64,3) 56 (72,7)
Sepsis obst.
1-2 criterios 2 (25,0) 6 (24,0) 3 (16,7) 11 (21,6) 0,819
≥ 3 6 (75,0) 19 (76,0) 15 (83,3) 40 (78,4)
Trast. Hipertens.
1 criterio 56 (27,2) 54 (19,5) 31 (17,5) 141 (21,4) 0,0062 55 (26,7) 87 (31,4) 37 (20,9) 179 (27,1)
≥ 3 95 (46,1) 136 (49,1) 109 (61,6) 340 (51,5)
Otras
1-2 criterios 10 (62,5) 28 (40,6) 16 (36,4) 54 (41,9) 0,183
≥ 3 6 (37,5) 41 (59,4) 28 (63,6) 75 (58,1)
Distribución de criterios de inclusión
CriterioAño
Total Valor p2008 2009 2010
Eclampsia 75 (23,0) 85 (15,1) 67 (17,9) 227 (18,0) 0,012
Choque séptico 25 (7,7) 68 (12,1) 46 (12,3) 139 (11,0) 0,083
Choque hipovolémico 73 (22,4) 154 (27,3) 84 (22,5) 311 (24,6) 0,135
Falla cardiaca 21 (6,4) 47 (8,3) 36 (9,6) 104 (8,2) 0,308
Falla vascular 105 (32,2) 213 (37,8) 160 (42,8) 478 (37,8) 0,016
Falla renal 54 (16,6) 87 (15,4) 68 (18,2) 209 (16,5) 0,538
Falla hepática 104 (31,9) 155 (27,5) 129 (34,5) 388 (30,7) 0,064
Falla metabólica 25 (7,7) 81 (14,4) 50 (13,4) 156 (12,3) 0,011
Falla cerebral 60 (18,4) 75 (13,3) 52 (13,9) 187 (14,8) 0,100
Falla respiratoria 71 (21,8) 118 (20,9) 72 (19,3) 261 (20,6) 0,696
Falla coagulación 125 (38,3) 206 (36,5) 125 (33,4) 456 (36,1) 0,383
Ingreso a UCI 118 (36,2) 377 (66,8) 273 (73,0) 768 (60,8) 0,000
Cirugía adicional 79 (24,2) 157 (27,8) 97 (25,9) 333 (26,3) 0,490
Transfusión 117 (35,9) 230 (40,8) 145 (38,8) 492 (38,9) 0,353
Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad
CriterioEmb. terminado
en aborto(n = 56)
Hemorragia 2do y 3er trimestre(n = 68 )
Hemorragia postparto
n = 223Eclampsia -- 1 (1,5) 1 (0,4)
Choque séptico 13 (23,2) 6 (8,8) 11 (4,9)
Choque hipovolémico 32 (57,1) 51 (75,0) 158 (70,9)
Falla cardiaca 1 (1,8) 8 (11,8) 10 (4,5)
Falla vascular 27 (48,2) 38 (55,9) 123 (55,2)
Falla renal 6 (10,7) 8 (11,8) 25 (11,2)
Falla hepática 4 (7,1) 11 (16,2) 27 (12,1)
Falla metabólica 4 (10,7) 16 (23,5) 14 (6,3)
Falla cerebral 1 (1,8) 1 (1,5) 11 (4,9)
Falla respiratoria 19 (33,9) 12 (17,6) 38 (17,0)
Falla coagulación 16 (28,6) 28 (41,2) 58 (26,0)
Ingreso a UCI 28 (50,0) 41 (60,3) 126 (56,5)
Cirugía adicional 20 (35,7) 44 (64,7) 142 (63,7)
Transfusión 42 (75,0) 50 (73,5) 190 (85,2)
Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad
Criterio Sepsis de origen
no obstétricon = 77
Sepsis de origen obstétrico
n = 51
Trastornos hipertensivos
n = 660
Otrasn = 129
Eclampsia -- -- 225 (34,1) --
Choque séptico 53 (68,8) 32 (62,7) 12 (1,8) 12 (9,3)
Choque hipovolémico 1 (1,3) 10 (19,6) 37 (5,6) 22 (17,1)
Falla cardiaca 11 (14,3) 6 (11,8) 42 (6,4) 26 (20,2)
Falla vascular 28 (36,4) 21 (41,2) 194 (29,4) 47 (36,4)
Falla renal 15 (19,5) 9 (17,6) 129 (19,5) 17 (13,2)
Falla hepática 20 (26,0) 7 (13,7) 301 (45,6) 18 (14,0)
Falla metabólica 24 (31,2) 12 (23,5) 48 (7,3) 36 (27,9)
Falla cerebral 2 (2,6) -- 153 (23,2) 19 (14,7)
Falla respiratoria 43 (55,8) 17 (33,3) 84 (12,7) 48 (37,2)
Falla coagulación 23 (29,9) 10 (19,6) 288 (43,6) 33 (25,6)
Ingreso a UCI 64 (83,1) 39 (76,5) 357 (54,1) 113 (87,6)
Cirugía adicional 14 (18,2) 33 (64,7) 52 (7,9) 28 (21,7)
Transfusión 21 (27,3) 28 (54,9) 126 (19,1) 35 (27,1)
Distribución de retrasos según régimen de afiliación
RetrasoRégimen de afiliación
Total Valor pContributivo Subsidiado Vinculado
Tipo I (n=769) 87 (34,3) 200 (51,4) 69 (54,8) 356 (46,3) 0,000
Tipo II (n=734) 50 (20,2) 113 (30,6) 37 (31,4) 200 (27,2) 0,010
Tipo III (n=757) 30 (12,3) 111 (28,5) 30 (24,0) 171 (22,6) 0,000
Tipo IV (n=757) 80 (32,9) 179 (46,0) 50 (40,0) 309 (40.8) 0,005
Distribución de retrasos según régimen de afiliación
Causa principal de la morbilidad
Retraso
Tipo I (n=802)
Tipo II (n=764)
Tipo III (n=791)
Tipo IV (n=791)
Embarazo terminado en aborto 18 (64,3) 5 (18,5) 5 (18,5) 10 (37,0)
Hemorragia 2do y 3er trimestre 27 (54,0) 12 (24,5) 17 (34,0) 29 (58,0)
Hemorragia postparto 46 (35,1) 26 (21,7) 24 (19,2) 63 (50,4)
Sepsis de origen no obstétrico 25 (48,1) 19 (37,3) 12 (23,1) 26 (50,0)
Sepsis de origen obstétrico 18 (60,0) 8 (33,3) 8 (27,6) 17 (58,6)
Trastornos hipertensivos 189 (46,2) 113 (28,5) 97 (23,8) 153 (37,6)
Otras 46 (45,1) 27 (28,1) 16 (15,8) 31 (30,7)
Total 369 (46,0) 210 (27,5) 179 (22,6) 329 (41,6)
Valor p 0,032 0,379 0,224 0,001
CONCLUSIONES• La severidad del compromiso de la salud de las gestantes identificadas como caso de MME en Colombia es mayor que el
observado en la muestra Latinoamericana.• Los retrasos asociados al no reconocimiento de signos de alarma
(retraso I) y a posibles fallas de la calidad de la atencion (retraso IV) estuvieron asociados con mayor frecuencia a la ocurrencia del
evento.
LA SEVERIDAD ESTÁ RELACIONADA CON LA OPORTUNIDAD CON QUE SE RECONOCE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA Y CON LA PERTINENCIA DEL MANEJO INICIAL DE ESTA CONDICIÓN, ESPECIALMENTE CUANDO LA GESTANTE REQUIERE SER REMITIDA PARA MANEJO EN UNA INSTITUCIÓN DE MEDIANA O ALTA COMPLEJIDAD.
INTERVENCION El Ministerio de la Protección Social con el apoyo del Fondo de
Población de las Naciones Unidas y la asesoría técnica de la Corporación Científica Pediátrica acordaron:
• la elaboración de los diagramas de flujo para el manejo de las emergencias obstétricas
• la conformación de los kits para el manejo de estas emergencias, los cuales contienen los insumos necesarios para el cumplimiento
de lo previsto en los diagramas de flujo
GARANTIZAR EL RECONOCIMIENTO OPORTUNO DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA, EL MANEJO INICIAL MÁS ADECUADO Y EN CASO NECESARIO LA REMISIÓN EN
CONDICIONES QUE SALVEN VIDAS
DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE
MME
Ministerio de la Protección SocialRepública de ColombiaDirección General de Salud PúblicaCoordinación Promoción y Prevención
VIGILANCIA DE LA
MORBILIDAD MATERNA
EXTREMA
DIAGRAMAS DE FLUJO
• TRASTORNOS HIPERTENSIVOS• HEMORRAGIA POS PARTO• ABORTO SEPTICO• SEPSIS• HEMORRAGIAS DE SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
KIT PARA EL MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA
• Angiocat 16
• Angiocat 18
• Macrogotero
• Microgotero
• Soluciones de Hartman DE 500 ml
• Solución salina DE 500 ml
• Sulfato de magnesio Ampollas por 2
gramos
• Labetalol Frascos por 100 mg
• Nifedipino Tabletas por 10 Mg.
• Nifedipino Tabletas por 30 Mg.
• Oxitocina Ampollas por 10
unidades
• Metilergonovina Ampollas por 0.2
miligramos
• Misoprostol Tabletas por 200
microgramos
• Ceftriaxona Ampollas por 1 Gramo
Betametasona Ampollas por 4 miligramos
IMPACTO En la medida en que las direcciones territoriales de salud:
• garanticen la capacitación de sus equipos de salud en los contenidos contemplados en los diagramas de flujo para el
manejo de la emergencia obstétrica • promuevan el uso optimo de los insumos que conforman el kit
Se espera que:DISMINUYA LA SEVERIDAD DEL COMPROMISO DE LA SALUD DE
LA GESTANTE Y MEJORE LA OPORTUNIDAD DE SOBREVIDA AL MOMENTO DE SER REMITIDA PARA SU TRATAMIENTO EN INSTITUCIONES QUE CONTEMPLEN LOS ESTÁNDARES DE
GARANTÍA DE LA CALIDAD PARA EL MANEJO OPTIMO DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA.
!GRACIAS POR SU COMPROMISO CON
LAS GESTANTES COLOMBIANAS!