norma tecnica emergencia obstetrica

Ministerio de la Protección Social

Diagramas de Flujo para la Atención de la Emergencia Obstétrica

Anexo Técnico

Norma Técnica diagramas de flujo para la atencion de la emergencia obstétrica1


Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

Diagramas de Flujo para el Manejo de la Emergencia Obstétrica

Coordinador del Proyecto:

EDGAR IVAN ORTIZ LISCANO



AutoresArturo Cardona Ospina.Carlos Alberto Quintero J. Catalina Valencia. Edgar Ivan Ortiz Lizcano. Eduardo Romero Héctor Augusto González G. Gustavo Adolfo Vásquez Z.Javier Enrique Fonseca P.José Antonio Rojas Suárez. Jorge Andrés Rubio RomeroJorge Hernan Gutiérrez MarinJorge Mejia Lopez Julian Delgado Gutierrez.Luis Alfonso López JimenezMaria Fernanda Escobar.Mauricio Vasco Ramirez.



Monica beltranSandra Ximena Olaya GarayVirna Patricia Medina P.

1. JUSTIFICACION

A partir de la implementación de la Vigilancia de la Morbilidad Materna Extrema en Colombia, iniciativa auspiciada desde el año 2007 por el Ministerio de la Protección Social con el apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas, el proceso de notificación de casos se ha incrementado paulatinamente hasta obtener en el año 2010 una muestra que permitió un análisis agregado de casos para la caracterización del evento en nuestro país.

Esta caracterización facilitó el reconocimiento de los eventos causales y la elaboración de indicadores de compromiso de la salud de la gestante identificada como Morbilidad Materna Extrema, concluyéndose que la severidad está relacionada con la oportunidad con que se reconoce la emergencia obstétrica y con la pertinencia del manejo inicial de esta condición, especialmente cuando la gestante requiere ser remitida para manejo en una institución de mediana o alta complejidad.

En ese orden de ideas el Ministerio de la Protección Social con el apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas y la asesoría técnica de la Corporación Científica Pediátrica acordaron la elaboración de los diagramas de flujo para el manejo de las emergencias obstétricas y como complemento se optó por la conformación de los kits para el manejo de estas emergencias, los cuales contienen los insumos necesarios para el cumplimiento de lo previsto en los diagramas de flujo, de tal manera que se garantice el manejo inicial más adecuado de la condición que compromete la salud de la gestante y en caso necesario la remisión en condiciones que salven vidas.

Se espera que en la medida en que las direcciones territoriales de salud garanticen la capacitación de sus equipos de salud en los contenidos contemplados en el presente anexo técnico “ Diagramas de flujo para el manejo de la emergencia obstétrica “ y promuevan el uso de los insumos que conforman el kit, disminuya la severidad del compromiso de la salud de la gestante y se mejore la oportunidad de sobrevida al momento de ser intervenida la gestante con



Morbilidad materna Extrema en las instituciones de referencia, lográndose un gran impacto en la reducción de las muertes maternas en Colombia

2. OBJETIVOS

Protocolizar las mejores prácticas para el manejo de las emergencias obstétricas.

Ofrecer a gestantes con emergencias obstétricas las intervenciones que más se ajusten a sus necesidades, contribuyendo a la disminución de la mortalidad materna y demás complicaciones.

Dar una respuesta apropiada a las gestantes con Morbilidad Materna Extrema para preservar su calidad de vida.

3. POBLACIÓN BENEFICIARIA

Los (las) beneficiarios(as) de este anexo técnico son todas las gestantes afiliadas a los regímenes contributivo , subsidiado. Esta anexo técnico será el marco de referencia y aplicación para aquellos proveedores que dispensen atención a la población no asegurada en casos de emergencia obstétrica.

4. DEFINICIÓN

Este anexo técnico se refiere al conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a gestantes con situaciones de emergencia obstétrica, las cuales incluyen la identificación de la morbilidad, el manejo inicial y las condiciones para la remisión cuando esta sea necesaria.

5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las intervenciones básicas mínimas que deben ser realizadas por las instituciones responsables de la atención obstétrica, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atención segura, integral humanizada y de calidad que garantice el adecuado tratamiento de las emergencias obstétricas.

Además de la obligación administrativa y técnica, estas normas implican por parte de sus ejecutores, un compromiso ético para garantizar intervenciones apropiadas que preserven la vida de la gestante.



El presente anexo técnico incluye las actividades, procedimientos e intervenciones para el manejo de las emergencias obstétricas asociadas a:

Hemorragia obstétrica posparto (HPP)

Trastornos hipertensivos del embarazo (THE)

Sepsis

5.1 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA POSPARTO (HPP)

El anexo técnico incluye la protocolización del manejo activo del tercer periodo del parto como una actividad para la prevención de la HPP.

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

Oxitocina 10 unidades intramusculares al salir hombro anterior.

Si la paciente tiene vena canalizada, utilizar 10 unidades endovenosas diluidas para pasar en no menos de 3 minutos.

• Tracción controlada del cordón.

• Pinzamiento del cordón según protocolos.

• Masaje uterino.

5.1.2 MANEJO HPP

Puerperio inmediato con sangrado vaginal >500mL (o sangrado vaginal lento y continuo o sangrado repentino abundante con inestabilidad

hemodinámica).

Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico, utilizando para ello el parámetro mas alterado:



• Active Código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y notifique a nivel de mayor complejidad.

• Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación).

• Si se dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone entonces administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.

• Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no trendelemburg)

• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18.

• Inserte sonda Foley 14 o 16 F para drenaje vesical.

• Reanime con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% ó Hartman) preferentemente a 39º C, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.

• Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.

• Evalué la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las piernas de la siguiente forma:



Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación:

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 0 (+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1.5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR >1.5)

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades o-), plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas).

• De manera simultanea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.



• Si no dispone de sangre remita una vez haya realizado las medidas iniciales de reanimación y para tratar la causa como se describe a continuación

5.1.2.1 TONO UTERINO (atonía o hipotonía uterina):

• Realice masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido; cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz realice masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado y compresión extrínseca de la aorta.

En casos de masaje uterino bimanual aplique antibiótico profiláctico endovenoso: Ampicilina 2gr ´ó Clindamicina 600mg + Gentamicina 80mg

(en alergia a la penicilina)

Realizar manejo simultáneo con:

• Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidas en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero de 10 gotas por 1cc ó 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas por 1cc).

• Methergin amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión).

• Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales

• Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+).



• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión

sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.

Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.

Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas

Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.

Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas

Realice masaje uterino cada 15 minutos.

En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergin

5.1.2.2 TRAUMA

5.1.2.2.1 Desgarros del cérvix o canal vaginal

• Tiene catgut Crómico 2-0 – Suture

• Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme



• Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Antibiótico profiláctico IV: Ampicilina 2gr ó Clindamicina 600mg. + Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina)

• Taponamiento vaginal con compresas húmedas: En caso de inestabilidad hemodinámica, no disponibilidad de sutura o dificultad por tamaño de la lesión

Una vez estabilizada la paciente: remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico,

enfermera o paramédico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.


Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas


Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas.

Mantenga la compresión de vagina con compresas húmedas.



5.1.2.2.2 Inversión uterina

Reposición uterina.

Igual manejo de atonía/hipotonía uterina.

Una vez estabilizada la paciente: si es necesario remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o

paramédico entrenado que:



Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.


Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) 2cc/kg/hr si estas metas son alcanzadas.


Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados..

5.1.2.3 TEJIDO

5.1.2.3.1 Placenta retenida o Retención de restos placentarios

Extracción Manual

Revisión manual de cavidad uterina

Igual manejo de atonía/hipotonía uterina



Una vez estabilizada la paciente remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión

sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 – 30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.


Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas.


Evite la hipotermia con uso de sábanas y mantas precalentadas.

Realice masaje uterino cada 15 minutos.



En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

Antibiótico profiláctico IV: ampicilina 2gr + metronidazol 500mg IV ó clindamicina 600mg

Restos placentarios: Revisión manual de cavidad uterina idealmente bajo anestesia

5.2 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO:ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR

Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor pélvico

Signos vitales estables: SI

Establezca la etiología. Remita para ecografía, BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por especialista

Signos vitales estables: NO

Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme.

Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).



Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado.

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

5.3 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.

Ante la presencia de hemorragia en un embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestación proceda de la siguiente manera:

• Evalué signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia.

• Evalué el tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina)

• No realice tacto vaginal• Especuloscopia: evalué procedencia del sangrado (de cérvix o de canal

cervical; descarte: cáncer de cérvix, pólipos cervicales, cervicitis), las características del sangrado (escaso, moderado o abundante), el color del sangrado (rojo vivo o achocolatado)

Signos vitales estables: SI

Establezca la etiología. Remita para ecografía, BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por especialista

Signos vitales estables: NO

Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme.

Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia



de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).

Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Conducta obstétrica según indicación materna o fetal: cesárea o parto vaginal.

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO.

5.4.1 Trastorno hipertensivo del embarazo con criterio de severidad

Criterio de Hipertensión: Embarazo de ≥ 20 semanas ó en las primeras 4 semanas del puerperio con TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg

Toda gestante con criterio de hipertensión debe ser remitida a un nivel de atención de mayor complejidad para clasificación del trastorno hipertensivo y

manejo.

Criterios de severidad:

TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg

Presencia de signos premonitorios: (cefalea global o en “casco”, fosfenos o visión borrosa, tinitus); epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho; clonus; oliguria (0,5 cc/kg/h en 6 horas)

Compromiso de órgano blanco materno:

Paraclinico: hemograma con plaquetas menor a 100.000; LDH mayor a 600 mg/dl; AST y ALT mayor a 70 mg/dl (síndrome HELLP) creatinina mayor a 1,2 mg/dl



Clínico: edema agudo de pulmón – injuria renal aguda – infarto agudo de miocardio.

Compromiso fetal: Restricción crecimiento intrauterino

Ante la presencia de uno o más criterios de severidad:

• Realice examen físico completo, incluyendo evaluación de vitalidad fetal por auscultación o empleo de doppler fetal.

• Asegure 2 accesos venosos con catéter 16 o 18.

• Si se dispone de oximetría de pulso, proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone, entonces administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.

• Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16).

• Inicie cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio).

• Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20% x 10 ml (2 g):

Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g).Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL/hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL ó a 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL (Ajustar dosis según monitorización de reflejos osteotendinosos, gasto urinario, sensorio y frecuencia respiratoria).

• En caso de toxicidad por sulfato de magnesio : aplique 1g endovenoso de gluconato de calcio en 10 minutos.



• Si la TAS ≥ 150 y/o TAD ≥ 100 mmHg (pero <160/110) inicie terapia anti-hipertensiva: Nifedipino tabletas x 30 mg 1 tableta VO cada 8 horas ó tabletas x 10 mg 1 tableta VO cada 6 horas.

• Tome exámenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (lactato deshidrogenasa LDH , transaminasas AST y ALT) y creatinina.

Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atención por especialista a la madre y al neonato. Ambulancia con médico

o personal de enfermería o paramédico que:

• Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial, sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos.

• Asegure el suministro de oxígeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal.

• Evalué continuamente la presencia de síntomas premonitorios o de encefalopatía hipertensiva.



• Control y registro de diuresis horaria

• Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva que está a continuación.

• Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aérea-ventilación-circulación), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.

5.4.2 Crisis Hipertensiva.

Gestante que durante el embarazo o el puerperio presente TAS ≥ 160mmHg y/o TAD ≥ 110mmHg en una toma con o sin síntomas premonitorios de

eclampsia

Ante esta situación:

• Realice examen físico completo, incluyendo evaluación de vitalidad fetal por auscultación o empleo de doppler fetal

• Asegure 2 accesos venosos con catéter 16 o 18.• Si se dispone de oximetría de pulso, proporcione oxigeno suplementario

para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone, entonces administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.

• Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16).



• Inicie cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio).

Inicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150 mmHg y TAD entre 90 – 100 mmHg

• Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas.

• En caso de NO alcanzar meta de presión arterial en la primera hora administre :

Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/día

Terapia de mantenimiento con:

Nifedipino cápsulas o tabletas x 10mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 6 horas ó Nifedipino cápsulas o tabletas x 30mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 8 horas.

Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma:

Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continuar .Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL /hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL

• Tome exámenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (lactato deshidrogenasa LDH , transaminasas AST y ALT) y creatinina









• Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva.


5.4.3 Eclampsia.

Gestante con embarazo de 20 semanas o más ó en las primeras 4 semanas del puerperio con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo que

presenta convulsión o coma

Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma:

Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continuar .Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL /hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL

En presencia de crisis hipertensiva inicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150mmHg y TAD entre 90 – 100mmHg



• Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas.

• En caso de NO alcanzar meta de presión arterial en la primera hora administre :

Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/día

Terapia de mantenimiento con:

Nifedipino cápsulas o tabletas x 10mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 6 horas ó Nifedipino cápsulas o tabletas x 30mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 8 horas.

Ante la NO presencia de crisis hipertensiva garantice manejo antihipertensivo con:

• Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg 1 VO cada 6 horas ó Nifedipina tabletas de 30mg 1 VO cada 8 horas.









• Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva.


5.5 SEPSIS Y EMBARAZO.

Mujer en amenorrea con prueba de embarazo (+) ó gestante en cualquier trimestre del embarazo ó materna durante su etapa de puerperio con signos de SIRS:

Y foco septico identificado o cultivo positivo

Identifique la posible etiología del foco septico:

Obstétrico:

• Aborto• Coriamnionitis• Endometritis• Mastitis• Infección de episiorrafia• Otras

No obstétrico:

• Neumonía



• Infección de vías urinarias• Apendicitis aguda• Pancreatitis aguda• Meningitis• Infección de tejidos blandos y herida quirúrgica• Malaria• Dengue• Otras

Clasifique el grado de severidad del compromiso de la gestante:

Sepsis severa:

Disfunción de uno o más órganos:

o Sistema nervioso central (estado de conciencia alterado)

o Renal (oliguria)

o Pulmonar (taquipnea, dificultad respiratoria)

o Cardiovascular (taquicardia, hipotensión)

o Hepático (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia)

o Coagulopatia

o Acidosis metabólica

Marcadores de hipoperfusión:

o Ácido láctico mayor de 4, déficit de base > -6

Choque septico:

Sepsis severa asociado a signos de hipoperfusión (lactato >4 mmol/L) e hipotensión (TAS<90mmHg o TAM<65mmHg) que no revierte con la administración de un desafío de cristaloides de 20-30mL/kg proporcionado en bolos de 500mL cada 30 minutos.



Si no tiene disponibilidad de manejo multidisciplinario o disponibilidad de Unidad de Cuidado Intensivo REMITA a nivel de mayor complejidad que los garantice, previa estabilización clínica

Si al momento de la evaluación no hay criterios de severidad o choque:

Asegure permeabilidad de la vía aérea.

Suministre suplemento de oxigeno: si dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Si no dispone, administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.

Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18

Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16) para vigilancia de gasto urinario.

Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal, y continuar aporte de mantenimiento a 150-200mL/h de acuerdo a respuesta clínica y metas alcanzadas.

Inicie antibiótico: Ampicilina/Sulbactam 3gr endovenosos en la primera hora y continúe según protocolo de la institución local o de referencia.

Proporcione protección gástrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs.

Toma de paraclínicos: hemograma, PCR, Hemocultivos, cultivos locales según etiología del probable foco, pruebas hepáticas y renales, gases arteriales y ácido láctico.

Si al momento de la evaluación hay criterios de severidad o choque:

Movilice equipo de emergencia, asegure respuesta rápida de equipo multidisciplinario e inicie inmediatamente campaña de supervivencia que incluye:



Reanimación inicial guiada por metas (en las primeras 6 hrs):

o Presión venosa central entre 8-12mmHgo TAM ≥ 65mmHgo Saturación venosa central (SatvcO2) ≥ 70o Gasto urinario ≥ 0.5mL/kg/h

Inicio de antibiótico en la primera hora previa toma de muestras para cultivos

Identificación y control de foco infeccioso

Asegure permeabilidad de la vía aérea y suministre suplemento de oxigeno: si dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Sino dispone, administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto. En caso de Glasgow < 9 o insuficiencia respiratoria realice IOT y ventilación mecánica.

Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18.

Realice paso de catéter venoso central bilumen, si tiene experiencia y disponibilidad del mismo.

Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16) para vigilancia de gasto urinario.

Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener PVC entre 8-12mmHg, TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal; continúe aporte de mantenimiento a 150-200mL/h de acuerdo a respuesta clínica y metas alcanzadas.

Si la TAM persiste < 65mmHg después de un adecuado reto de líquidos (1000mL en una hora) y PVC entre 8-12mmHg (si dispone de catéter central para PVC), inicie cuanto antes infusión de agentes vasoactivos: dopamina premezclada a 5mcg/kg/minuto ó norepinefrina a 0.1mcg/kg/minuto que se van incrementando cada 30 minutos hasta alcanzar la meta (TAM ≥ 65mmHg).

Tome gases venosos por el catéter venoso central y mida SatvcO2. Si esta es < 70 transfunda paquetes globulares compatibles u O (-) para conseguir Hb 10/Hcto 30.



Si a pesar de esto persiste Sat O2 < 70 inicie dobutamina a 2.5mcg/kg/minuto.

Inicie antibiótico empírico en la primera hora de reconocimiento del diagnóstico de Sepsis Severa con Ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas más Metronidazol 500 miligramos endovenosos cada 8 horas o Piperacilina Tazobactam 4.5 gramos endovenosos cada 6 horas.

Proporcione protección gástrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs.

Toma de paraclínicos: hemograma, PCR, hemocultivos, cultivos locales según etiología del probable foco, pruebas hepáticas y renales, glucometrías cada 4hrs, gases arteriales y ácido láctico.

Manejo de terapia antitrombotica con heparina en el nivel de mayor complejidad.

Una vez realizado el manejo inicial y estabilizada la paciente, si es necesario REMITIR a un nivel superior, garantice la remisión en una ambulancia con

médico, enfermera o paramédico entrenado que:

• Asegure permeabilidad de la vía aérea y garantice el suministro de oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satO2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal sino dispone.

• Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) y sensorio cada 15 minutos, además de diuresis horaria.

• Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65 mmHg y sensorio normal, e infusión de mantenimiento 150-200mL/h si estas metas son alcanzadas.

• Realice vigilancia de frecuencia cardiaca fetal (si aplica) con fonendoscopio o doppler cada 15 minutos durante el transporte

• .Esté atento a la presencia de ruidos pulmonares sobreagregados (estertores) asociados a oliguria, lo cual indica congestión o edema agudo pulmonar: iniciar manejo con Furosemida 20mg endovenosos.



6. ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y RESPONSABILIDAD DE LOS ACTORES

Para una atención integral, estas actividades, procedimientos e intervenciones deben realizarse en todos los niveles de atención, de acuerdo al grado de complejidad. Los niveles mayores podrán brindarlas en su totalidad.

Los responsables de la atención deben garantizar los mecanismos administrativos y organizacionales en su red de prestadores para una efectiva, ágil, e integral atención de las usuarias y los usuarios. Esto incluye la disponibilidad inmediata y permanente de los Diagramas de flujo y los insumos.

Para garantizar la disponibilidad de los insumos se han dispuestos los kits para el manejo de la emergencia obstétrica los cuales contienen:

• Angiocat 16 • Angiocat 18• Macrogotero• Microgotero• Soluciones de Hartman de 500 mL• Solución salina de 500 mL• Sulfato de magnesio ampollas por 2g (20%)• Labetalol Frascos por 100mg/20mL• Nifedipino tabletas por 10 mg• Nifedipino tabletas por 30 mg• Oxitocina ampollas por 10 unidades• Metil ergonovina ampollas por 0.2 miligramos• Misoprostol tabletas por 200 microgramos• Ampicilina/Sulbactam ampollas x 1.5g• Betametasona Ampollas por 4 mg

En todo caso, las acciones previstas en esta norma se soportan en la garantía de una red de servicios competente en la atencion de la emergencia obstétrica La disponibilidad real de los insumos que conforman el kit para el manejo de la emergencia obstétrica es uno de los elementos más importantes en el logro de los resultados esperados de esta norma técnica.

7. RESULTADOS ESPERADOS Y METAS

Con la aplicación de esta norma se espera disminuir la mortalidad materna, en la perspectiva que al mejorar la oportunidad en el reconocimiento, manejo y remisión



de la morbilidad materna extrema, asociada a las condiciones de emergencia obstétrica contenidas en el presente Anexo Técnico, se garantice la atencion con calidad y seguridad de la gestante críticamente enferma. Se espera que las instituciones de mediana y alta complejidad sean tributarias de gestantes y puérperas con un menor compromiso de su salud en la medida que estos diagramas sean aplicados correctamente en todos los niveles de atencion, mejorando así la sobrevida de las gestantes.

8. INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Los indicadores definidos para el monitoreo de esta norma técnica son:

Razón de mortalidad materna Razón de morbilidad materna extrema Índice de mortalidad Relación MME/MM Relación criterio /caso % de gestantes con 3 o más criterios de inclusión de MME

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Reseña breve de los Autores:

Arturo Cardona Ospina.Ginecólogo y Obstetra de la Universidad de AntioquiaEspecialista en Medicina Fetal de FETUS BrasilVicepresidente ASAGIO Vocal Zona Centro FECOLSOGCoordinador Académico de la Unidad Materno Fetal de la Clínica del Prado Medellín Colombia.Miembro del Comité Científico de FECOLSOGMiembro del Grupo de investigación Clinica del Prado CES

Carlos Alberto Quintero Jaramillo. Ginecólogo Obstetra de la Universidad del ValleProfesor Titular y Honorario Universidad del ValleMaestro de la Ginecología y la Obstetricia de Colombia FECOLSOG. Maestro de la Ginecología y la Obstetricia del Valle del Cauca SOVOGIN

Catalina Maria Valencia GonzalezEspecialista en Ginecología y Obstetricia en la Universidad del Rosario de BogotáDiploma en Medicina Fetal de la Fundación de Medicina Fetal en Londres - Reino UnidoProfesora de la Unidad del Rosario de BogotáJefe de la Unidad de Medicina Materno Fetal de la Clinica Reina Sofia - Colsanitas Bogotá

Edgar Ivan Ortiz Lizcano. Md. Ginecostetra, Dc. Ph Especialista en Obstetricia y GinecologíaMáster en Salud PublicaProfesor titular de la Universidad del ValleVicepresidente FecolsogCoordinador comité de mortalidad materna Fecolsog-FlasogCoordinador técnico de la iniciativa de la vigilancia de la morbilidad materna extrema en ColombiaMaestro de la Obstetricia y Ginecología del valle del Cauca

Gustavo Adolfo Vásquez ZapataMedico Gineco-Obstetra de la Universidad de la República de Montevideo UruguayPerinatólogo, asociado al Centro Latinoamericano de Perinatologia (Clap) Montevideo UruguayEcografista de la Escuela De Graduados Universidad de la República Montevideo, UruguayPresidente De Perival (Sociedad Vallecaucana De Perinatologia)Presidente De Fecopen (Federación Colombiana De Perinatologia)Docente De Post Grados Universidad Libre Coordinador Alto Riesgo Obstétrico Centro Médico Imbanaco

Héctor Augusto González Galindo Medico Cirujano. Colegio Mayor de Nuestra Señora del RosarioGinecología. Y Obstetricia FUCS Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. Hospital San JoseEspecialización Gerencia en Salud Pública U de el Rosario Profesor Adscrito U de el Rosario



Profesor de cátedra GO Universidad Antonio Nariño Miembro Activo FECOLSOG ASBOGAsesor. Secretaria Distrital de Salud. Bogotá y Miembro Grupo Materno Perinatal Secretaria Distrital de Salud Bogotá.

Javier Andrés Carvajal ValenciaMédico especialista en Ginecología y Obstetricia Universidad del Valle, Cali-ColombiaSub especialista en Medicina Crítica en Obstetricia y Alto Riesgo Obstétrico Instituto Nacional de Perinatología (INPer) - Universidad Autónoma Nacional de México (UNAM), México DFProfesor Asistente Universidad del Valle, Cali-Colombia.

Javier Enrique Fonseca PEspecialista en Obstetricia y GinecologíaMaestría en EpidemiologiaProfesor asistente de la Universidad del ValleSubdirector de Obstetricia y Ginecología del HospitalUniversitario del Valle

Jorge Andrés Rubio RomeroMédico CirujanoEspecialista en Ginecología y ObstetriciaMagíster en Epidemiología ClínicaProfesor Asociado Departamento de Obstetricia y Ginecología, del Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. email: [email protected]

Jorge Hernán Gutiérrez MarinGinecólogo ObstetraSubespecialista en Medicina PerinatalProfesor Asistente Universidad Pontificia Bolivariana (Medellín)Unidad de Medicina Materno- Fetal Clínica Universitaria Bolivariana (Medellín)Ecoprado, medicina fetal ( Medellín)

José Antonio Rojas Suárez. Médico especialista en Medicina Interna. Docente Medicina critica en Obstetricia, departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Cartagena y Universidad del Sinu. Maestrante de Epidemiologia Clínica Universidad Nacional de Colombia. Miembro North American and International Society of Obstetric Medicine (NASOM e ISOM).Coordinador de la Unidad de Cuidados Intensivos Gestión Salud S.A.-ESE clínica de Maternidad Rafael Calvo de Cartagena.Asesor para la conformación de Equipos de Respuesta Rápida y el Análisis de la Morbilidad Materna Extrema ESE clínica de Maternidad Rafael Calvo – Clínica Universitaria San Juan de Dios de Cartagena, Colombia.Director Fundación Grupo de Investigación en Cuidados Intensivos y Obstetricia (GRICIO).Asesor para el análisis de las muertes maternas en el distrito de Cartagena y el departamento de Bolívar.


mailto:[email protected]


Coordinador para Colombia del Curso Soporte Avanzado en Obstetricia (ALSO) de la American Academy of Family PhysicianDirector y creador del curso Soporte Critico de la Paciente Obstétrica (SCPO) de la Asociación Colombiana de Medicina Critica y Cuidados Intensivos (AMCI)Instructor Nacional Curso “Colapso Materno” de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE).

Julian Delgado Gutiérrez.Profesor Asistente Departamento de Ginecología y Obstetricia Universidad del Valle. Cali. Colombia.Coordinador Medicina Maternofetal Comfenalco IPS Centro. Cali. ColombiaCoordinador Unidad Medicina fetal y diagnostico prenatal . DIME Diagnostico Medico Cali ColombiaEspecialista en Ginecología y Obstetricia .Universidad del Valle. Cali Colombia.Especialista en Administración de Salud. Pontificia Universidad Javeriana. Cali. ColombiaDiplomado de Estudios avanzados. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.Becario en Departamento de Obstetricia. Hospital Materno Vall d’Hebron. Barcelona. España.Diplomado en Medicina Fetal. Fetal Medicine Foundation. Londres. UK.Pre-Doctorado Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.

Luis Alfonso López JiménezGineco-Obstetra universidad del RosarioProfesor Asociado Universidad el BosqueProfesor Asociado Universidad antonio NariñoPresidente de la Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología.Secretario General Fecolsog. Delegado Junta directiva comité salud sexual y reproductivaAsesor SDS Bogotá del Grupo Materno PerinatalCoordinador Grupo Morbilidad Materna Distrital.

Maria Fernanda Escobar.Especialista en Ginecología y Obstetricia - Universidad del Valle.Intensivista de la Universidad del Valle en convenio con La Universidad De Pittsburgh Sub especialista en Cuidado Intensivo - Universidad del Valle y Fundación Valle de Lili.Maestría en Epidemiologia Clinica de la Universidad de la Frontera en ChileProfesor Auxiliar Departamento Ginecología y Obstetricia de la Universidad del Valle

Mauricio Vasco Ramirez.Especialista en Anestesiología, Cuidados Intensivos y Reanimación, Universidad Pontificia Bolivariana, MedellínAnestesiólogo Clínicas Colsanitas , Bogotá Coordinador Comité nacional de anestesia obstétrica , Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. SCARE

Sandra Ximena Olaya GarayGinecóloga y Obstetra, Universidad Surcolombiana, Especialista en cuidado intensivo, FUCS.



Coordinadora de la unidad de cuidado intensivo obstétrico, del hospital HERNANDO MONCALEANO de Neiva, Docente Asociada del programa de Ginecología y Obstetricia, de la Universidad Surcolombiana.Estudiante doctorado en educación, Rude Colombia, Universidad del TOLIMA.

Virna Patricia Medina PalmezanoEspecialista en Ginecología y Obstetricia - Universidad del Valle.Subespecialista en Cuidado Intensivo - Universidad del Valle y Fundación Valle de Lili.Profesor Auxiliar Departamento Ginecología y Obstetricia de la Universidad del Valle


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