Modelo de seguridadpara la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludLiberta y Orden2Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludMINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIALALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccin SocialFERNANDO RUIZ GMEZViceministro de Salud Pblica y Prestacin de ServiciosGERARDO BURGOS BERNALSecretario GeneralELKIN OSORIO SALDARRIAGADirector de Promocin y PrevencinRICARDO LUQUE NEZAsesor Direccin de Promocin y PrevencinLORENZA OSPINO RODRGUEZConsultora Salud MaternaFONDO DE POBLACIN DE LAS NACIONES UNIDAS - UNFPATANIA PATRIOTARepresentante en ColombiaLUCY WARTENBERGRepresentante auxiliarMARY LUZ MEJA GMEZAsesora en salud sexual y reproductivaEQUIPO TCNICO CONVENIO DE COOPERACIN 036 DE 2012 MSPS/UNFPARICARDO LUQUE NEZAsesor Direccin de Promocin y Prevencin, Ministerio de Salud y Proteccin SocialMARY LUZ MEJA GMEZAsesora en salud sexual y reproductiva, UNFPALORENZA OSPINO RODRGUEZ Consultora salud materna, Ministerio de Salud y Proteccin SocialELSA VICTORIA HENAO LONDOOConsultora de la lnea de salud materna, Convenio 036COMIT EDITORIAL CONVENIO DE COOPERACIN 036 DE 2012 MSPS/UNFPAMARY LUZ MEJA GMEZAsesora en salud sexual y reproductiva, UNFPAELSA VICTORIA HENAO LONDOOConsultora de la lnea de salud materna, Convenio 036 LUZ YAMILETH ORTIZ RAMREZConsultora de gestin del conocimiento, monitoreo y evaluacin, Convenio 036GEMA GRANADOS HIDALGOAsesora de comunicaciones, UNFPAANGLICA OLIS DEVIAAsistente administrativa, Convenio 036Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludLiberta y Orden3Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o virtual, sin previa autorizacin del Ministerio de Salud y Proteccin Social.AUTORESJAIRO ENRIQUE GUERRERO GIRALDOEDGAR IVN ORTIZ LIZCANOOSCAR DAVID SARRIA GUERREROCORPORACIN CIENTFICA PEDITRICA CCPJORGE MEJA LPEZDirector EjecutivoEDGAR IVN ORTIZ LIZCANODirector cientfco del proyectoADRIAN HORTAAsistente estadstico del proyectoYURLADI CHAVERRAAsistente estadstico del proyectoBEATRIZ SAAVEDRA CRDOBACoordinadora logstica del proyectoJUAN MANUEL ACUAInvestigadorHUMBERTO RESTREPOInvestigadorREVISIN TECNICA MARY LUZ MEJA GMEZAsesora en salud sexual y reproductiva, UNFPALORENZA OSPINO RODRGUEZConsultora salud materna, Ministerio de Salud y Proteccin Social.NAYIBE LISET RIVERA RAMREZConsultora de la lnea de salud sexual y reproductiva de adolescentes, Convenio 036 ELSA VICTORIA HENAO LONDOOConsultora de la lnea de salud materna, Convenio 036 ISBN:978 958 8735 66 5 Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de salud. Ministerio de Salud y Proteccin Social Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Correccin de estilo: OLGA LUCA RIAODiseo y diagramacin: RAFAEL SANABRIA Impresin: Ao: 2014Ciudad: Bogot D.C.4Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludTabla de contenido12PRESENTACININTRODUCCINJUSTIFICACINMARCO DE REFERENCIA DEL MODELO1.1.Relacin del modelo con la salud sexual y reproductiva1.2.Relacin del modelo con el plan decenal de salud pblica1.3.Relacin del modelo con el sistema de vigilancia adoptado por el pas1.4.Relacin del modelo con el sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en salud1.5.Relacin del modelo con el enfoque de seguridad clnica1.5.1. Teora del error mdico1.5.2. Cultura organizacional1.5.3. Sistemas de registro y notifcacin de eventos adversos1.5.4. Modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos1.5.5. Protocolo de LondresMODELO DE SEGURIDAD CLNICA PARA LA ATENCIN DE LA EMERGENCIA OBSTTRICA EN INSTITUCIONES DE SALUD2.1.Primer componente del modelo: evaluacin de la respuesta institucional para la atencin de la emergencia obsttrica2.1.1. Marco de referencia de los instrumentos2.1.2. Ruta crtica CPM2.1.3. Diagrama de fujo del proceso atencin de emergencia obsttrica2.1.4. Eleccin del evento clnico que marca la Ruta Crtica 2.1.5. Lista de actividades2.1.6. Matriz de informacin2.1.7. Diagrama de red de actividades para el evento clnico trazador (hemorragia obsttrica postparto)2.1.8. Matriz de recursos necesarios2.1.8.1. Recurso humano2.1.8.2. Infraestructura 2.1.8.3. Equipos, insumos y protocolos 2.1.9. Instrumentos para la evaluacin de la respuesta institucional para la atencin de la emergencia obsttrica2.2.Segundo componente: Anlisis de caso individual2.2.1. Mdulo 1: Criterios de seleccin de casos2.2.2. Mdulo 2. Caracterizacin del caso2.2.3. Mdulo 3. Anlisis de la morbilidad materna2.2.4. Mdulo 4: Priorizacin de las acciones inseguras2.2.5. Mdulo 5: Identifcacin de los factores contributivos2.3.Tercer componente: Plan de mejoramiento para la seguridad en la atencin de la emergencia obsttrica710141819212224262829293032343737394145 4647495252535456596161636568705Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)43CAJA DE HERRAMIENTA PARA FORTALECER LA SEGURIDAD CLNICA EN LOS SERVICIOS OBSTTRICOS3.1.Diagramas de fujo para la atencin de la emergencia obsttrica3.2.Kits para el manejo de la emergencia obsttrica3.3.Indicadores para el monitoreo de la seguridad en la emergencia obsttrica3.3.1. Indicadores de resultados3.3.2. Indicadores de severidadRECOMENDACIONES DE BUENAS PRCTICAS QUE FAVORECEN LA SEGURIDAD DE LA ATENCIN EN LOS SERVICIOS DE SALUD4.1.Fortalecer la comunicacin y el trabajo en equipo4.2.Estandarizar el uso de medicamentos4.3.Mejorar las competencias del recurso humano4.4.Disear un proceso de atencin sin barreras4.5.Mantener los equipos, insumos y guas mdicas actualizados4.6.Fortalecer el cumplimiento de instrumentos y uso de las listas de chequeoBIBLIOGRAFAANEXOSAnexo 1: Instrumento de evaluacin de la respuesta institucional para la atencin de la emergencia obsttrica en la baja complejidad Anexo 2: Instrumento de evaluacin de la respuesta institucional para la atencin de la emergencia obsttrica en la mediana y alta complejidad Anexo 3: Instrumento para anlisis de casos de emergencia obsttrica en instituciones de baja complejidad.Anexo 4: Instrumento para anlisis de casos de emergencia obsttrica en instituciones de mediana y alta complejidad 747577 787883 84858686878788909697103 1111226Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de salud7Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)PresentacinEl Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica eninstitucionesdesaludquesepresentaacontinuacin,es unaherramientaquepermiteevaluarlarespuestainstitucionalde baja, mediana y alta complejidad frente a las emergencias obsttricas, encontrar las causas de las fallas en el proceso de atencin a partir de los casos evaluados y construir un plan de mejoramiento que posibilite disminuir la probabilidad de ocurrencia de la morbilidad y la mortalidad materna. De conformidad con lo establecido por la Real Academia de la Lengua, los signifcados de las palabras modelo seguridad clnica emergencia obsttrica permiten elaborar la siguiente defnicin que allana el enten-dimiento del alcance de esta iniciativa: se trata de un arquetipo o punto dereferenciaparaimitaroreproducir(modelo),comomecanismoque asegureelfuncionamientodelproceso,precaviendoqueestefalleo seviolente(seguridad)duranteelejercicioprcticodelamedicina, relacionado con la observacin directa del paciente y con su tratamiento (clnica) en situaciones de peligro que requieren una accin inmediata y pertinente para pacientes obsttricos (emergencia obsttrica). ParahaceroperativoelModelodeseguridadclnicaparalaatencin de la emergencia obsttrica se proponen dos componentes: el primero consisteenunaevaluacindelarespuestainstitucionalpararesolver laemergenciaobsttrica,apartirdelametodologadecaminooruta crtica,queexaminelasdimensionesrelacionadasconelrecurso humano, la infraestructura, insumos y equipos y el tiempo de reaccin requeridoparaelptimomanejodelasituacindeemergencia obsttrica.Elsegundocomponentecorrespondealanlisisdeloscasosde emergencia obsttrica o morbilidad materna extrema que se presentan enelservicio,mediantelametodologadelanlisisdecausalidadde incidentesyeventosadversos,conelfndeevaluarlosfactoresque condicionaron las desviaciones de atencin segura en las instituciones de salud de cada uno de los niveles de complejidad.Apartirdelanlisisdecadacomponente(evaluacininstitucional yanlisisdecasos),esposibleconstruirplanesdemejoramiento complementarios,conelobjetodediseareimplementardemanera anticipatoria las defensas necesarias para que la capacidad de respuesta institucionalestacordeconlacondicindesaluddelamujerypara 8Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludque todo caso de emergencia obsttrica pueda ser resuelto en garanta de la salud y la vida de las mujeres.Por lo anterior, el llamado es a las IPS que prestan servicios obsttricos paraqueapliquenestemodeloylasherramientasparasuoperacin, lascualeshansidodiseadasporlaCorporacinCientfcaPeditrica, enelmarcodelConvenio036de2012,suscritoentreelMinisteriode SaludyProteccinSocial,MSPSyelFondodePoblacindeNaciones Unidas, UNFPA, con el fn de reducir costos en aos de vida saludables, ascomocostossocialesyeconmicosderivadosdelargasestancias, intervencionesmdicasadicionales,incapacidadesprolongadas, secuelaspermanentesparalamujeromuertematerna;delmismo modo,disminuirafuturolaprobabilidaddeocurrenciadeunnuevo caso de mortalidad materna (MM) o morbilidad materna extrema (MME).MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL 9Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Introduccin11Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)En los ltimos 20 aos, las estrategias mundiales para reducir la mortalidad materna hantenidounxitorelativo,conunareduccindel47%deestasmuertesdelas cuales,el44%sehapresentadoenAmricaLatina.Noobstante,silatendencia actual contina, esos avances no son sufcientes para cumplir lo establecido en el Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM 5) en la regin y en el pas para el ao 2015.1EnColombia,parael2011sereportunaraznde69.1muertesmaternasporcada 100.000 nacidos vivos1 y la meta a 2015 es de 45 por 100.000 nacidos vivos. Los avances enlosindicadoresintermediosdelODM5(DNP,2013)dancuentadelosesfuerzos realizados para mejorar la cobertura y el acceso a los servicios de salud: segn la ENDS 2010, el 97% de las gestantes reciben atencin prenatal realizada por mdico; el 89% de ellas asisten a ms de cuatro controles prenatales (en el 77% de los casos los controles inicianantesdelcuartomes);yel95%delasembarazadasaccedenalaatencinde parto institucional y por personal califcado (Profamilia, MSPS, ICBF y USAID, 2011). Sin embargo, los casos de mortalidad materna siguen estando por encima de lo esperado yesnecesariocontinuarconintervencionesenelmbitodelasinstitucionesylos servicios de salud, lo que convierte la calidad en un imperativo para alcanzar las metas propuestas. Desde ese escenario, el pas y de manera particular el Ministerio de Salud y Proteccin SocialconapoyodelFondodePoblacindelasNacionesUnidas,vienentrabajando eneldesarrollodeestrategiasparaincidirenlacalidaddelaatencinobsttrica queprestanlasinstitucionesdesalud,dadalaseveridaddeloseventosquecausan laMMylaMME.Paraseguiravanzando,esnecesariaunaestrategiaqueintegreel reconocimientodelasmujerescomounaprioridadsocialenelpaseinvolucrea todas las instituciones de salud en un objetivo comn: proteger y salvar la vida de las mujeres gestantes y sus hijos e hijas. Este Modelo representa un paso fundamental en tal objetivo y toma como referentes elementosdelasmejoresprcticasclnicasdisponibles,delasGuasdeatencinde la emergencia obsttrica desarrolladas en el pas, del Sistema obligatorio de garanta de calidad adoptado por Colombia (Decreto 1011 de 2006 del MSPS y sus resoluciones reglamentarias),delModelodevigilanciadelamorbilidadmaternaextrema(Ortiz, Quintero,Meja,Velez,RomeroyOspino,2010),delModelodeseguridadclnicadel paciente(Vergel y Ortiz, 2010)y de otras herramientas de calidad y seguridad en salud, yproponesuintegracinenunasherramientasdiseadasparalasinstitucionesde 1ClculodelMSPSapartirdedatoscrudossinajustesalnumeradornialdenominador(Sistemade Estadsticas Vitales del DANE, generado en abril 2013).12Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludsalud de todos los niveles de complejidad que deben ser articulados e integrados en el continuo de una atencin segura y oportuna de la gestante. El modelo busca proteger el derecho a la vida, a la salud y a los benefcios del progreso cientfco. Responde ante la necesidad de buscar estrategias que permitan reducir la mortalidadmaternaylasdisparidadesendichatasaentrelosdistintosmunicipios, regionesgeogrfcas,grupossocioeconmicosytnicos,yestencongruenciacon laspolticasdegarantadelacalidadensaludydelPlandecenaldesaludpblica 2012-2021.Tiene dos componentes:1.Evaluacin de la capacidad de respuesta de las instituciones de salud frente el manejo de la emergencia obsttrica2.Evaluacin clnica de casos individuales. Apartirdeestosdoscomponentessedebenelaborarplanesdemejoramientoy construir los indicadores institucionales para la evaluacin del impacto de las mejoras implementadas. 13Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)14Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludJustificacin15Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Anivelmundial,lamorbimortalidadmaternayneonatalesunapreocupacin generalizada,talcomolomanifestelSecretarioGeneraldelasNacionesUnidas Ban ki-moon: El mundo no ha invertido lo que deba en la salud de las mujeres, las adolescentes, los recin nacidos, los nios menores de cinco aos. Como resultado, cada ao se producenmillonesdemuertesevitablesyhemoslogradomenosprogresosenel ODM 5, mejorar la salud materna, que en cualquier otro (Organizacin de Naciones Unidas, 2010). Sepresumequeelaccesoaunaatencinobsttricacalifcada(OC)evitaraentreel 50% al 70% de las muertes maternas, reducira la mortalidad neonatal en un 10% a 15% y el nmero de mujeres que viven con las secuelas de las complicaciones obsttricas sera menor. Entre las diferentes estrategias para contribuir al logro del ODM 5 en Colombia est la de mejorar en las instituciones de salud la seguridad clnica en la atencin de emergencia obsttrica. Los indicadores de salud sexual y reproductiva del 2010 sealan que el pas ha avanzado en el cumplimiento de los indicadores de proceso: segn la ENDS 2010, el 97% de atencin prenatal es realizada por mdico; el 89% de las gestantes reporta ms decuatrocontrolesprenatales;eliniciodedichoscontrolesocurreantesdelcuarto mes,enel77%deloscasos,yel95%delasembarazadasaccedenalaatencinde partoinstitucionalyporpersonalcalifcado(Profamilia,MSPS,ICBFyUSAID,2011), pero estos logros no han impactado lo sufciente el indicador de muerte materna y las proyecciones sugieren que, de no acelerar la tendencia a su reduccin, ser imposible cumplir con los acuerdos mundiales para mejorar la salud de la mujer. En este escenario hay un consenso en torno a la hiptesis de que los factores que afectan la calidad de la atencin en la emergencia obsttrica contribuyen al comportamiento inadecuado de la tendencia de la mortalidad materna (MM). En nuestro pas, esa idea se soporta en los anlisis de casos de MM y de morbilidad materna extrema (MME), en los que se evidencian difcultades en la calidad de la atencin ofrecida a las gestantes porpartedelasinstitucionesdesalud.LosanlisisdeMMEindicanqueentrelos factoresdecalidadasociadosataleseventosestnelreconocimientotardodelos signos y sntomas de deterioro materno por parte de los pacientes (46,3%) y tambin por parte del personal de salud en las instituciones (40,8%) (Ortiz L., 2009). En adicin, 16Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludestosanlisisindicanqueentrelasprincipalesymsfrecuentescausasdeMME estnelchoquehipovolmico(70%),elchoquesptico(62%)ylaeclampsia(45%) (OrtizL.);esdecir,condicionesclnicasgravesque,denoreconocerseeintervenirse oportunamente, desencadenan deterioro, en muchos casos irreversible, en el proceso fsiolgico de la paciente.Tambinseponedemanifestoelcompromisoenlacalidaddelaatencindela mujerembarazadaconcomplicacionesenelestudioIBEAS,desarrolladoencinco pasesdeLatinoamrica,incluidoColombia.Paranuestropas,esteproyectoevalu 2.405 pacientes en 12 instituciones pblicas y privadas, acreditadas y no acreditadas, yencontrquelaprevalenciadeeventosadversosenpacienteshospitalizadosfue del15,1%,deloscualesel62%eranevitables.Enlosserviciosdeobstetricia,porsu parte,laprevalenciadeloseventosadversosfuedel10%conunaevitabilidaddel 84,4%, y con una clasifcacin, segn la severidad del evento adverso, de moderada a severa en el 70,6% de los casos. Esto signifca que en las unidades obsttricas del pas selograobservarlaocurrenciadedaoalpacientecomounefectosecundarioala atencinensaludy,adems,cuandosepresenta,tieneunimpactonegativoquese refeja en estancias prolongadas, intervenciones mdicas adicionales, incapacidades prolongadas, secuelas permanentes para la mujer o muerte materna materna(Aranaz-Andrs et al., 2010). Entrminosgenerales,eldeterioroclnicodelamujerembarazadapuedeocurrir encualquiermomentoyencualquierinstitucinprestadoradeserviciosdesalud (IPS),independientementedelniveldecomplejidaddelaentidad.Hayinformacin queresultadelosmismosanlisisdelaMMyMMEenelpas,queexponefactores relacionados con el proceso de atencin inicial en las IPS de menor complejidad y en losprocesosdereferenciadeestashacialasIPSdemayorcomplejidad.ElAnlisis agregadodecasosdemorbilidadmaternaextrema(Acua,Acua,Ortiz,Carvajal 2014)encontrqueenun22,6%deloscasossepresentarondemorasenelproceso de referencia y el estudio IBEAS identifc que el 11.6% de los eventos adversos en las pacientesobsttricasocurriantesdesuingresoalainstitucindesaluddemayor complejidad (Aranazet al., 2010).Dadoloanterior,fortalecerlaseguridadclnicaparalaatencindelaemergencia obsttricaentodaslasinstitucionesdesaludsejustifcacomounaestrategia indispensable para reducir la muerte materna en Colombia. Esto implica continuar y profundizarlosesfuerzosquesehanrealizadoenmateriadecalidaddelaatencin obsttrica, con la articulacin de los diferentes niveles de complejidad y la unin de esfuerzos en este objetivo comn. 17Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Para ello, este trabajo avanza en el desarrollo de un modelo de seguridad clnica, que incluyelaevaluacindelarespuestainstitucionalfrentealaemergenciaobsttrica delosestablecimientosdesaludentodoslosnivelesyfortalecelametodologade anlisis de causa-raz de eventos de emergencia obsttrica o de morbilidad materna extrema.Estoconelfndequedichasinstitucionesgenerenplanesdeaccinque mejorenlascompetenciastcnicasdelrecursohumano,permitanidentifcarlas necesidades de ajuste en la infraestructura y la disponibilidad de equipos e insumos, y mejoren sustancialmente los tiempos de reaccin en la atencin de la emergencia obsttrica.Marcodereferencia delmodelo19Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Enestemarcoseexplicanlosprincipaleselementosdelasdiferentesreasdel conocimientoylanormatividadvigentequedansoportealModelodeseguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de salud, en todos los niveles de complejidad, que se inscriben dentro del sistema de salud en Colombia.1.1.Relacin del modelo con la salud sexual y reproductiva El Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones desaludrefrendalosderechoshumanosy,entreellos,losderechossexualesylos reproductivos.Estosderechossoninalienables,entraanlibertadesentrelasque se resaltan la libertad sexual y el control de la salud y el cuerpo y no estn sujetos a discriminacin por gnero, edad o raza. Especfcamente, el modelo busca proteger el derecho a la vida, el derecho a la atencin y a la proteccin de la salud y el derecho alosbenefciosdelprogresocientfco.En1995,laFederacininternacionalde planifcacinfamiliar(IPPF)aprobunaCartadederechossexualesyreproductivos (DSR),basadaenlosdocederechoshumanos(DH)reconocidosenlosinstrumentos legalesinternacionales(cartas,convencionesypactosdeNacionesUnidas),que constituyeunaherramientaparaelanlisisyvigilanciadelasviolacionesatales derechos (IPPF, 2008). En la tabla 1 se presentan los DSR en su relacin con los DH que los amparan.Tabla 1. Carta de derechos sexuales y reproductivos de la IPPFDerechos Humanos Derechos relacionados con la salud sexual y reproductivaDerecho a la vida Proteccin a las mujeres cuyas vidas estn en peligro debido al embarazo.Derecho a la libertadProteccin a las mujeres que corren riesgo de mutilacin genital, acoso sexual, embarazos forzados, esterilizacin o aborto impuesto.Derecho a la igualdad y a estar libre de toda forma de discriminacinAcceso en igualdad de condiciones a la educacin y los servicios relativos a la salud sexual y reproductiva.Proteccin contra todas las formas de violencia causadas por razones de raza, color, sexo, idioma, religin o cualquier otro estatus.20Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludDerechos Humanos Derechos relacionados con la salud sexual y reproductivaDerecho a la libertad de pensamientoRespeto a la libertad de pensamiento de las personas en lo tocante a su vida sexual y reproductiva.Derecho a estar libres de la interpretacin restrictiva de textos religiosos, creencias, flosofas y costumbres como instrumentos para limitar la libertad de pensamiento en materia de salud sexual y reproductiva.Derecho a la informacin y la educacinDerecho a la informacin correcta, no sexista y libre de estereotipos en materia de sexualidad y reproduccin.Derecho a la informacin sobre benefcios, riesgos y efectividad de los mtodos de regulacin de la fertilidadDerecho a optar por contraer matrimonio o no, y a formar y planifcar una familiaProteccin contra los matrimonios sin consentimiento pleno, libre e informado.Derecho a la atencin de la salud reproductiva de las personas infrtiles o cuya fertilidad est amenazada por enfermedades de transmisin sexual.Derecho a decidir tener hijos o no tenerlos, y cundo tenerlosDerecho de las mujeres a la proteccin de la salud reproductiva, la maternidad y el aborto seguros.Derecho de las personas a acceder a la gama ms amplia posible de mtodos seguros, efectivos y accesibles para la regulacin de la fertilidad.Derecho a la atencin y a la proteccin de la saludDerecho a servicios completos de atencin a la salud sexual y reproductiva.Proteccin de las nias y las mujeres contra las prcticas tradicionales perjudiciales para la salud.Derecho a los benefcios del progreso cientfcoAcceso a la tecnologa de atencin a la salud reproductiva disponible, incluida la relacionada con infertilidad, anticoncepcin y aborto.Derecho a la libertad de reunin y a la participacin polticaDerecho a reunirse, asociarse y tratar de infuir en los gobiernos para que otorguen prioridad a la salud y derechos de la sexualidad y reproduccin.Derecho a no ser sometido a torturas y maltratoProteccin a las personas contra cualquier tratamiento degradante y violencia en relacin con su sexualidad y reproduccin, especialmente en tiempos de conficto armado.Siguiendo las directrices de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que promueve la salud reproductiva como un estado de completo bienestar fsico, mental y social en lo relacionado a la sexualidad y la reproduccin en todas las etapas de la vida (OPS y OMS, 2000), el Modelo busca facilitar el derecho de acceder a una adecuada asistencia profesional durante el embarazo y parto de forma segura, digna y respetuosa, de modo que se favorezcan los mejores resultados maternos y perinatales2 (OPS - OMS, 2000).Enadicin,yenconcordanciaconlaConferenciainternacionalsobrelapoblaciny el desarrollo (CIPD) celebrada en El Cairo en 1994, donde se estableci el Objetivo de 2Defnicin de Salud Reproductiva de la OMS, en RHO21Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)1.2.Relacin del modelo con el Plan decenal de salud pblicaDesarrollo del Milenio No. 5 (ODM 5), que busca reducir la mortalidad materna en un 75% para el 2015 (ONU, 1995), el Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de salud, responde a la necesidad de buscar estrategias que permitan reducir la mortalidad materna y las disparidades en la tasa correspondiente entrelosdistintospases,regionesgeogrfcas,grupossocioeconmicosygrupos tnicos. Para ello despliega acciones que favorezcan el acceso a los servicios de salud decalidadenreferenciaalaatencinprenatal,partoypuerperio;alaprevencin, atencin y manejo del aborto en curso, y a la provisin del aborto seguro.ElPlandecenaldesaludpblica(PDSP)2012-2021(MSPS,2013)esproductodePlan deDesarrollo2010-2014(PresidenciadelaRepblicadeColombia,2010)ybusca lareduccindelainequidadalgarantizaratodoselderechoalasalud,mejorarlas condicionesdevidaydisminuirlacargadelaenfermedadenlapoblacin.ElPDSP se construye con base en la mejor evidencia cientfca respecto a las intervenciones y estrategias que logran benefcios. Entre los objetivos especfcos del PDSP, en cuanto a la salud sexual y reproductiva, est el desarrollo e implementacin de estrategias para garantizar el acceso a la atencin preconcepcional,deanticoncepcin,prenatal,deabortoseguro,delpartoydel puerperio de todas las mujeres en edad frtil y gestantes del pas. Como condiciones de la atencin, establece que los servicios sean prestados por personal califcado, que se favorezca la deteccin precoz de los riesgos y se proporcione la atencin oportuna. El Plan apunta a la reduccin de la mortalidad materna evitable a menos de 150 casos anuales, contribuye y fortalece la vigilancia de la morbilidad materna extrema (MME) en instituciones de salud que reciben pacientes obsttricas del pas y, por ltimo, ayuda al fortalecimiento institucional y desarrollo de capacidades del talento humano para laatencinintegralydecalidaddelamujerantes,duranteydespusdeunevento obsttrico (MSPS, 2013). 22Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludLavigilanciaensaludpblicadelaMMserealizaenColombiadesdeelao1996 (SistemaAlerta-Accin,actualSIVIGILA)demaneraindividualysecorrelacionacon elcertifcadodedefuncinque,desdeelao1998,contieneinformacinespecfca referente al antecedente de embarazo en muerte de mujeres en edad frtil. LavigilanciadelaMMEenColombiaeselprocesomsrecientequehavenido implementndosedentrodelmodelodeseguridadclnicadesdeelao2010y,a partirdelao2012,enelmarcodelavigilanciarutinariadeloseventosdeinters en salud pblica que gestiona el Sistema de vigilancia en salud pblica (SIVIGILA) del InstitutoNacionaldeSalud(INS),denotifcacinobligatoriaparalatotalidaddelas instituciones de salud, en concordancia con el Decreto 3518 de 2006.ParalaidentifcacindeloscasosdeMMEseutilizaunaherramientadetamizaje detipoTriggertool(eventostrazadoresodisparadoresdealertasparaposibles eventos adversos)3, que se aplica, sistemticamente, desde el ingreso, a toda paciente obsttrica hospitalizada que tenga uno o ms criterios de inclusin. Esta herramienta esesencialenlabsquedaactivadecasosenlainstitucinycaptaprecozmente cuandosetratademorbilidadmaternaextremaaltenerencuentaloscriteriosde enfermedadespecfca,defallaenrganoblancoodeaquellosrelacionadosconel manejo instaurado a la gestante, segn lo establecido en el modelo de vigilancia de la morbilidad materna extrema (Instituto Nacional de Salud, 2014).3Elusodedisparadores,opistas,paraidentifcarloseventosadversos(EA)esunmtodoefcazpara medir el nivel general de dao en una organizacin de atencin de salud. 1.3.Relacin del modelo con el sistema de vigilancia adoptado por el pas En este contexto, el Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de salud es la estrategia que evala el acceso, fortalece los procesos institucionales y la deteccin temprana de riesgos de las gestantes, y promueve que las instituciones desarrollen planes de mejoramiento continuo de la calidad.23Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Grfica 1. Criterios de inclusin de casos de morbilidad materna extrema Grfica 2. Ventajas de la vigilancia de la morbilidad frente a la de la mortalidad materna para el mejoramiento del sistema de seguridad del pacienteEclampsiaChoque spticoChoque hipovolmicoCardiacaVascularRespiratoriaRenalCoagulacinMetablicaHepticaCerebralIngreso a UCICirugaTransfusin sangunea agudaEnfermedad especfica Enfermedad especfica Enfermedad especficaEstavigilancia,encontrasteconladelamortalidadmaterna,revisteunaseriede ventajas en el proceso de anlisis y planteamiento de alternativas de solucin, dado que posiciona la MME como uno de los principales indicios de atencin insegura en la institucin y objeto prioritario en el proceso de mejoramiento de la atencin no solo de la emergencia obsttrica sino de todo el ciclo del cuidado de la salud de la mujer en edad frtil (Ortiz, Jaramillo, Meja, Romero, Ospino, 2010).Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobreviven pueden ser usadas para evitar nuevos casos de MM.Estas lecciones pueden ser menos amenazantes para los proveedores de salud que las derivadas de los anlisis de la muerte materna.Se realiza la entrevista con la fuente primaria de informacin:la gestante sobreviviente.Es un evento de calidad.Los casos MME son mayores en nmero que los casos MM, lo cual permite conclusiones ms precisas acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atencin.24Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de salud1.4. Relacin del modelo con el sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en salud Con la organizacin del Sistema de seguridad social en salud en 1993 se estableci la calidad como uno de los principios rectores del sistema y se orden la defnicin del Sistema obligatorio de garanta de calidad (SOGC)4 (MSPS, 2006a) como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemticos quedesarrollaelsectorsaludparagenerar,mantenerymejorarlacalidaddelos servicios de salud en el pas. El sistema de garanta de calidad se organiz a partir de cuatro componentes: La habilitacin: Se confgura como la puerta de entrada al sistema de calidad y, para ella, se defnen una serie de estndares mnimos de obligatorio cumplimiento por parte delasIPS,quesonlabaseparalaevaluacinexterna,decarctergubernamentaly obligatoria, orientada a garantizar unas condiciones mnimas de seguridad, de manejo del riesgo y de dignidad para los usuarios. Sin el cumplimiento de esos estndares no se puede ofrecer ni contratar servicios de salud. Un estndar de habilitacin se describe como la declaracin que defne la expectativa de desempeo, estructura o proceso que son esenciales en una institucin o servicio para mejorar la calidad en la atencin (MSPS, 2006b). Los estndares que plasman las condicionesmnimasquesedebengarantizarenlaprestacindelosserviciospor componentessonlosderecursohumano,infraestructura,instalacionesfsicasysu mantenimiento;dotacinysumantenimiento;medicamentos,dispositivosmdicos ysugestin;procesosprioritariosasistenciales;historiaclnicayregistrosclnicos; interdependenciadeservicios;dereferenciaycontrarreferenciadepacientes,yde seguimiento a riesgos en la prestacin de servicios. Laauditoraparaelmejoramientodelacalidad,PAMEC:Seentiendecomouna herramientabsicadeevaluacininterna,continuaysistemticadelcumplimiento deestndaresdecalidadcomplementariosalosquedefnelahabilitacin.Sirve paraidentifcarlasbrechasentrelacalidadesperadaylaobservada,atravsdela verifcacin del continuo de la atencin clnicoadministrativa del paciente, con el fn depromoveraccionesdemejoramientodelacalidaddelosserviciosdesalud.Los 4Defnido inicialmente por el Decreto 2174 de 1996 que fue sustituido por el Decreto 1011 de 2006.25Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)procesos de auditora son obligatorios para las instituciones prestadoras de servicios de salud, las entidades promotoras de salud del rgimen contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada. Laacreditacinensalud:Sonlosprocesosyaccionesvoluntariasencaminadasa desarrollar,demostrar,evaluarycomprobarelcumplimientodenivelessuperiores de calidad. Los procesos de acreditacin toman los elementos de seguridad y cultura organizacional como fundamentales para demostrar los niveles requeridos. Elsistemadeinformacinparalacalidad:Estecomponentebuscaestimularla competencia por calidad entre los agentes del sector y orientar a los usuarios acerca delascaractersticasdelsistema,enelejerciciodesusderechosydeberesyenlos niveles de calidad que deben ofrecer los prestadores de servicios.El Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones desaludestalineadoconelSistemaobligatoriodegarantadelacalidaddela atencinensalud(SOGC)comounsistemapropiodelreaenelqueexisteun conjuntodeinstituciones,normas,requisitos,mecanismosyprocesos,deliberados ysistemticos,quedesarrollaelsectorsaludparagenerar,mantenerymejorarla calidaddelosserviciosdesaludenelpas(MSPS,2011).Buscadarcumplimiento avariosdelospropsitosdelSistemageneraldeseguridadsocialensalud(SGSSS) defnidoporlaLey100de1993,entreotroseldefortalecerunareddeserviciosde salud que brinde la atencin bsica y compleja en todas las regiones, bajo un modelo integral de prestaciones de servicios preventivos, asistenciales y colectivos. Entrminosgenerales,puedeafrmarsequeelModelopropendeaprotegerlavida, garantizar la salud de la poblacin y facilitar el mejoramiento continuo de la calidad de la prestacin del servicio, dado que es replicable en cualquier otro evento.Ensuformaoperativa,elModeloevalalacalidaddelaatencinclnicadela emergenciaobsttrica,deacuerdoconloestablecidoenelDecreto1011de2006 (MSPS) segn el cual esa calidad consiste en:()laprovisindeserviciosdesaludalosusuariosindividualesycolectivosde maneraaccesibleyequitativa,atravsdeunnivelprofesionalptimo,teniendo en cuenta el balance entre benefcios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios. 26Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludParatalfn,elModeloseenfocaenlasprincipalescaractersticasodimensionesde lacalidaddelaatencincomosonlaaccesibilidad,oportunidad,seguridad(esta caracterstica es el eje central del modelo), pertinencia y continuidad. TodaslascondicionesqueseplanteanenelModelohacenpartedelosestndares dehabilitacin,deobligatoriocumplimientoparalasinstitucionesdesaludque atienden a la mujer embarazada en Colombia y su cumplimiento es fundamental para minimizar el riesgo de sufrir dao durante el proceso de atencin a ella. OtrocomponenteinvolucradoenelModeloeslaauditoraparaelmejoramientode lacalidad,queproponeunaevaluacinperidica(cada6meses)delosestndares mnimosydeseados.EstemodeloNOpretendeserequiparadoconlaacreditacin (tercercomponentedelSOGC),peroesunapropuestametodolgicaquebusca fortalecerelsistemadeinformacinparalacalidad(cuartocomponentedelSOGC), puesto que permite estimular la sana competencia por la calidad entre las instituciones de salud y orientar a los usuarios en el conocimiento de los niveles de calidad de los prestadoresdeserviciosdesaludparaquepuedantomardecisionesinformadasen elmomentodeejercersusderechosanteelSistemageneraldeseguridadsocialen salud.Si bien este modelo no tiene por objeto que las IPS se acrediten, es importante aclarar quetodaslasaccionesquepromuevanlagestinyellogrodenivelessuperiores decalidad,comoenestecaso,contribuyenatransformarpositivamentelacultura organizacional con la evaluacin y medicin sistemtica y peridica de sus servicios y generan una orientacin clara hacia la satisfaccin de las necesidades y expectativas delosusuarios,conlocualsepuedenacercaralreconocimientodecalidadquese prev en la acreditacin. TodounmovimientoalrededordelaseguridadclnicacomenzenEstadosUnidos con el informe del Estudio sobre Prctica Mdica (Medical Practice Study, MPS) de la Universidad de Harvard, publicado en New England Journal of Medicine (Leape et al., 1991).Estainvestigacinencontrqueel3.7%depacienteshospitalizadoshaban sufridoporlomenosuneventoadverso,deloscualesel14%sereportcomofatal 1.5.Relacin del modelo con el enfoque de seguridad clnica27Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)paralospacientesyel69%comoprevenible.Casilamitaddeloseventosadversos ocurrieron en pacientes quirrgicos y cerca de una quinta parte se relacionaba con el uso o mal uso de medicamentos. En1999elInstitutodeMedicina(IOM)publicsureporteErrareshumanoque extrapolelinformedelMPyproclamqueloserroresmdicoscausabande44 a98milmuertespreveniblesalaoyquelacausadeesoserroresradicabaenlos sistemas de salud defectuosos. Concluy que al corregir esos defectos del sistema se reduciran las injurias prevenibles en los paciente en un 90%. El reporte del IOM tuvo tresefectos:primero,terminconelperiododenegacinduranteelcualseignor laevidenciaquesugeraeldaoalospacientesenelprocesodeatencinsanitaria; segundo,atrajoagruposdeinters,loquefavorecilasreglamentacioneslegales, acadmicasyrecursoseconmicos;y,tercero,motivaloshospitalesarealizarlos cambiosnecesariosenlaprcticaparaconseguirunaatencinensaludmssegura (Kohn, Corrigan y Donaldson, 1999). DesdeelreportedelIOMsehahechodelaseguridaddelpacienteunaprioridad.Se han creado listas de prcticas seguras basadas en evidencia para ser implementadas porloshospitales,sehanrediseadolossistemasdeseguridadmedianteacciones enfocadasenlaseguridadenlamedicacin,encuidadointensivo,enlaatencin cardiaca y en otros tratamientos especfcos. Desde el 2003, la OMS ha diseminado el enfoque en seguridad del paciente alrededor del mundo. El concepto de seguridad debe hacer nfasis en las fallas del sistema que producen y no lesin evidente. Como metodologa prctica, primero se deben reducir al mnimo los errores y, posteriormente, prevenir que aquellos que ocurran causen dao. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por accin u omisin de las personas (OMS, s. f.). EnColombiahaycincocriteriosoatributosexigidosporelSistemaobligatorio degarantadecalidaddelaatencindesalud(Decreto2309,de2002):seguridad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y oportunidad. Por esa necesidad, el gobierno colombianodefniunapolticadeseguridaddelpacientedecarcterobligatorio para las instituciones prestadoras de salud a partir del ao 2002. En consecuencia, el Ministerio de Proteccin Social (2009) estableci los requisitos que deben cumplir las institucionesparaincentivar,promoverygestionarlaimplementacindeprcticas segurasdelaatencinensaludmediantelanormatcnicaLineamientosparala implementacin de la poltica de seguridad del paciente.A continuacin se exponen los elementos que se consideran esenciales para conocer y desarrollar estrategias para la seguridad en los servicios de salud.28Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludExistencuatrofactoresenlaatencinensaludquecontribuyenaqueloserrores clnicospuedancausardaoenlospacientesyesmuyimportanteparalas instituciones de salud que los conozcan e intervengan. Este modelo pretende exponer estas falencias en las instituciones que atienden mujeres embarazadas (Gluck, 2008). Los factores son los siguientes: Falibilidadhumana:Loserroressonpartedelacondicinhumanaydebenexistir cambiosenlossistemasparaqueseadifcilhacerloincorrectoyfcilhacerlo correcto.Estoseconsiguepormediodelaintroduccindefuncionesdeimposicin enlossistemasmdicosyalproporcionarinformacinenelpuntodeatencin. Lasfuncionesdeimposicinsonrestriccionesfsicasodeprocesos(unejemploen anestesiologaeselsistemadeseguridaddeinsercindepinesnocompatibles; envirtuddeello,elconectordeoxgenosloentraenelpuertodeoxgenodela mquina, mientras el conector de xido nitroso solo entra en su ubicacin correcta). Las restricciones de procesos se ejemplifcan con polticas institucionales tales como que todas las soluciones endovenosas deban prepararse en la farmacia, lo que reduce signifcativamente el riesgo de sobredosis involuntarias en la estacin de enfermera. Losrecordatoriosenelpuntodeatencin,porsuparte,consistenenmanteneruna lista de verifcacin que ayuda a garantizar que los pasos de los procesos se realicen en la secuencia apropiada y que no se omitan.Complejidad del sistema: La atencin en salud moderna es la actividad ms compleja realizada por los seres humanos. Involucra factores tecnolgicos, frmacos potentes, lneasdeautoridad,escenariosfsicosvariables,necesidadesdecomunicaciny procesos de atencin que cambian considerablemente en un ambiente con presiones de tiempo. Con esa complejidad, una estrategia para reducir el riesgo de error consiste ensimplifcaryestandarizarlosprocesosdeatencin.Porejemplo,unaestrategia para mejorar la seguridad en la medicacin incluira el uso de herramientas como la prescripcin electrnica y la informacin clnica en el punto de atencin. Defciencias en sistemas: El sistema de salud puede ser dividido en dos componentes principales. En la cima de la atencin estn las personas que interactan directamente conelpaciente:mdicos,enfermerasyterapeutas.Elsoportedeestosesunagran infraestructurasinlacuallaatencinensaludnoocurrira.Labasedelaatencin incluyelaadministracin,instalacionesfsicas,pagadores,industriafarmacutica, agenciasreguladorasygobierno.Enestecontexto,existendostiposdeerroresque puedenocurrirenlaatencinensalud:losprimerossonloserroresactivos,que 1.5.1. Teora del error mdico 29Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)1.5.2. Cultura organizacional 1.5.3. Sistemas de registro y notificacin de eventos adversosocurrenenlacimadelaatencinconefectosinmediatosyqueson,porlogeneral, impredecibleseimprevisibles.Unejemplodeestoseralainjuriainvoluntariadela vejigaduranteunahisterectomaporendometriosisconmltiplesadhesiones.Por otraparte,existenloserroreslatentes,quesondefcienciasocultasenlabasedela atencin. Los proveedores trabajan alrededor de estos peligros que casi nunca causan dao a pacientes, hasta que se dan las circunstancias inadecuadas. Algunos ejemplos de este error son la escasez de enfermeras, los defectos de ingeniera y de sistemas de telecomunicaciones. Vulnerabilidad de las barreras de defensa: En organizaciones de alta confabilidad sehaninstaladobarrerasoperativasparareducirelriesgodeerroresquegeneren dao. Estas barreras se defnen como aquellas acciones o circunstancias que reducen la probabilidad de que se presente un incidente o un evento adverso y pueden tomar las formas de restricciones fsicas o de procedimientos, diseadas con un propsito: identifcar los errores antes de que lesionen a los pacientes.Crearunambientesegurorequiereungrancambiodeculturainstitucional,loque seperflacomounodelosrequisitosesencialesparaevitarloseventosadversosy para redisear los procesos de atencin. Algunas actividades que fomentan la cultura de seguridad en las instituciones se ven refejadas en la efciencia de los sistemas de notifcacin, en el anlisis sistemtico de los casos, en la racionalidad de la dotacin, enlaorganizacindelpersonalyenlosritmosdetrabajoalosquepuedaverse sometido (Gluck, 2008). Tantolaevaluacindelarespuestainstitucionalfrentealaemergenciaobsttrica como del anlisis individual de los casos que se hubiesen presentado en la institucin son expresiones prcticas de quienes fomentan y apoyan el desarrollo de una cultura organizacionalfavorablealaseguridaddelasmujeresqueseenfrentanaeventos adversos.Lanecesidaddeavanzarenmateriadeseguridadhaestimuladoeldesarrollode herramientasquepermitanelmejorymayorconocimientodelaformacomose originanloseventosadversos.Unadeestasestrategiaseslaimplementacindelos 30Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludsistemasderegistroynotifcacindetaleseventos,conelobjetivodeconseguir informacinespecfcareferentealosincidentes(sindao)oaccidentes(condao). Los sistemas de notifcacin pueden cumplir dos funciones: la primera, orientar hacia el cumplimiento de la responsabilidad social de las instituciones que lo apliquen, es decir, que puedan rendir cuentas a la sociedad sobre la seguridad de su prctica como un indicador de calidad y de ventaja competitiva; la segunda funcin se relaciona con laresponsabilidaddelosinstitucionesdesaluddeinformarsobrelasactividadesy planes de mejoramiento de su programa de seguridad (Leape, 2002). Lossistemasdereportepuedenserdecarcterobligatoriogeneralmentelos sistemaspblicosdenotifcacin,quesecentranenloseventosadversosque producen lesiones graves o muertes. Los sistemas de carcter voluntario se centran en los incidentes (donde no ha habido dao) o en eventos adversos que han producido dao mnimo y sirven para identifcar reas o elementos vulnerables de los sistemas. Ambasopcionespuedendesempearunpapelpositivoparafortalecerlacultura organizacional de seguridad.1.5.4. Modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversosTodaasistenciaclnicaensmismaimplicaunriesgoparaelbienestardelpaciente. Lasinstitucionesdesaluddebenvelarpordisminuirlosriesgoseimplementar estrategiasqueintervenganenellos.ElModeloorganizacionaldecausalidadde erroresyeventosadversos,desarrolladoporReason(2000),explicalaocurrenciade incidentes y eventos adversos (EA) en las instituciones de salud en varias instancias, como se ve en la grfca 3. Segn ese Modelo, las decisiones del nivel directivo infuyen en todos los niveles de la organizacin. Estas directrices favorecen de manera directa la presencia de factores contributivosquepuedenpredisponerparaejecutaraccionesinsegurasporaccin, omisinodesviacionesconsientesquegenerenerroresclnicos.Laintencindel Modeloesquelasinstitucionesconstruyanbarrerasdedefensaquedisminuyanla probabilidad de ocurrencia de los eventos adversos.31Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Grfica 3. Modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos de ReasonDecisiones gerenciales y procesos organizacionalesOrganozacin y culturaFactores contributivosFallas latentesFallas activasCondiciones que predisponen a ejecutar acciones insegurasAcciones insegurasBarreras y defensasFisicasHumanasAdministrativasNaturalesPacienteTarea y tecnologaIndividuoEquipoAmbienteAcciones Omisiones Violaciones concientesEAErroresCasi EALa accin insegura se defne como una conducta que se desva de una prctica segura duranteelprocesodeatencin,usualmenteporaccinuomisin,conscienteo inconscientemente, y tiene el potencial directo o indirecto de causar dao al paciente. Ejemplosdeaccionesinsegurassonnomonitorizar,noobservarniactuar,notomar una decisin correcta, no buscar ayuda cuando se necesita.Laprimeraactividaddelprocesodeanlisisdeuneventoadversoessiemprela identifcacinydecisindeinvestigarlasaccionesinseguras.Elpasosiguientees seleccionar el equipo investigador para obtener y organizar la informacin y establecer lacronologadelincidente.Unavezidentifcadalaaccininsegura,seconsiderael contextoinstitucionalgeneralylosfactorescontributivosqueincidieronendicho resultado para fnalizar con las recomendaciones y planes de accin.En la tabla 2, a continuacin, se presentan las defniciones de los factores contributivos en relacin con el origen que pueden tener.Fuente: Seguridad del paciente: Un modelo organizacional para el control sistemtico de los riesgos en la atencin en salud (Luengas, 2009). 32Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludTabla 2. Factores contributivos que pueden influenciar la prctica clnica1.5.5. Protocolo de LondresElProtocolodeLondresesunaversinrevisadayactualizadadeundocumento previoconocidocomoProtocoloparainvestigacinyanlisisdeincidentesclnicos. Constituyeunaguaprcticaparaadministradoresderiesgoyprofesionales interesados en el tema. Tiene como propsito facilitar la investigacin objetiva de los incidentesclnicos,locualimplicairmsalldeidentifcarlafallaodeestablecer quin tuvo la culpa (Taylor-Adams, Vincenty Street, 2004).Portratarsedeunprocesoderefexinsistemticoybienestructurado,tienems probabilidad de xito que aquellos mtodos basados en tormenta de ideas casuales oensospechasbasadasenvaloracionesrpidasdeexpertos.Noreemplazala experienciaclnica,nidesconocelaimportanciadelasrefexionesindividualesde los clnicos. Por el contrario, las utiliza al mximo en el momento justo y de la forma adecuada.Carta de Derechos Sexuales y Reproductivos de IPPFOrigen Factor contributivoPaciente Condiciones de salud (complejidad y gravedad), lenguaje y comunicacin, personalidad y factores sociales.Tarea y tecnologaDiseo de la tarea y calidad de la estructura, disponibilidad y uso de protocolos, disponibilidad y confabilidad de las pruebas diagnsticas y otras ayudas para tomar decisiones.Individuo (prestador) Conocimiento, habilidades, competencias, salud fsica y mental.Equipo de trabajoComunicacin verbal y escrita, supervisin y disponibilidad de soporte, estructura del equipo.Ambiente Personal sufciente, mezcla de habilidades, carga de trabajo, patrn de turnos, diseo, disponibilidad y mantenimiento de equipos, soporte administrativo y gerencial, clima laboral, ambiente fsico (luz, ruido, espacio).Organizacin y gerenciaRecursos y limitacin fnanciera, estructura organizacional, polticas, estndares y metas, prioridades y cultura organizacional.Contexto institucionalEconmico y regulatorio.Contactos externos.33Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Alguna razones por las cuales este mtodo mejora el proceso investigativo son:a.La identifcacin de una desviacin obvia, con respecto a una buena prctica, es el primer paso de una investigacin profunda. b.El enfoque estructurado y sistemtico signifca que la investigacin es planeada.c.En el abordaje sistemtico, el personal involucrado se siente menos amenazado porquesegeneraunambientedeapertura.Estonoquieredecirquela inculpacin no pueda existir; signifca que ella no debe ser el punto de partida, entre otras cosas porque la asignacin inmediata de culpa distorsiona y difculta una posterior investigacin seria y refexiva. Duranteelanlisisdeunincidente,laprimeraactividaddelprocesoessiemprela identifcacindelasaccionesinsegurasenqueincurrieronlaspersonasquetienen asucargoejecutarlatarea(mdicogeneral,gineclogo,cirujano,anestesilogo, enfermera,etc.).Elpasosiguienteesconsiderarelcontextoinstitucionalgeneral ylascircunstanciasenquesecometieronloserrores,conocidascomofactores contributivos. Dadaslascaractersticasdesistematicidadyobjetividad,ylacapacidaddegenerar informacin ms all de una primera causa evidente desde la perspectiva humana e institucional, el Protocolo de Londres es una de las herramientas recomendadas por el Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de salud para realizar el anlisis individual de casos, lo cual no descarta la posibilidad de utilizar otras metodologas que pudieran ser consideradas ms asequibles por los usuarios para el anlisis de incidentes clnicos.34Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludModelo de seguridad clnica para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de salud35Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)El Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de salud permite evaluar la respuesta institucional frente a la emergencia obsttrica, encontrarlascausasdelasfallasenelprocesodeatencincuandoocurrencasos de morbilidad materna y orientar la construccin de un plan de mejoramiento que permita la optimizacin continua institucional.Para la operatividad del Modelo se defnieron dos componentes: el primero consiste en la evaluacin de la capacidad de respuesta institucional frente a la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de salud de baja, mediana y alta complejidad; y el segundo estriba en el anlisis individual de las condiciones y factores relacionados conlaocurrenciadecasosdemorbilidadmaternayeventosadversosduranteel proceso de atencin de la emergencia obsttrica.Elprimero,laevaluacindelarespuestainstitucionalparalaatencindela emergencia obsttrica, se despliega mediante una instrumento construido a partir del mtodo administrativo denominado ruta crtica. Ese mtodo se adapt a la necesidad delinstrumentodeevaluacinparapermitir,demaneraordenadaysistemtica, identifcarlosprocesosyactividadesinvolucradosenlaatencindelaemergencia obsttrica, desde las dimensiones relacionadas con recurso humano, infraestructura, insumos y equipos y el tiempo ptimo de reaccin para el manejo de la emergencia.Elsegundocomponentepermiterealizarunanlisisindividualdeloscasosde emergencia obsttrica y/o de MME e identifcar las acciones inseguras y los factores contributivos en la ocurrencia de resultados maternos y perinatales negativos durante elprocesodeatencin.Enlabajacomplejidadsesugiereevaluartodosloscasos asociados a hipertensin gestacional, sepsis, hemorragia obsttrica y parto obstruido; para la mediana y alta complejidad, se sugiere evaluar los casos que cumplan criterios deinclusinparaserclasifcadoscomoMME.Elanlisisdecasosseapoyaenla metodologa del Protocolo de Londres para el anlisis de la causalidad de los eventos adversos, cuando estos hayan ocurrido.Esimportanteaclararqueenestedocumentoseencontrarndostiposdeins-trumentos:unoparaelprimercomponentedelModeloosea,paraevaluarla capacidadderespuestainstitucionaldelasinstitucionesdebaja,medianayalta complejidadparalaatencindelaemergenciaobsttrica,deacuerdoconlas funcionesyrequisitosdeatencinprevistosparacadanivelyotroparaevaluar loscasosindividualesdemorbilidadmaternaextremaenlasinstitucionesdebaja, medianayaltacomplejidad.Sedaporentendidoqueenlamedianacomplejidadse encuentran los servicios especializados de gineco-obstetricia y ciruga, a los que debe realizarse la referencia de pacientes con emergencia obsttrica, siempre y cuando no seprevealanecesidaddeatencinencuidadosintensivosoenunaunidaddealta 36Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saluddependenciaobsttrica,instanciasque,engeneral,soloestndisponiblesenlas entidades de alta complejidad. Para estos casos, la remisin debe hacerse de manera directa de la baja a la alta complejidad, o de la mediana a la alta, segn el nivel por el que se haya ingresado al sistema de salud. Apartirdelanlisisdelosresultadosdelosdosinstrumentosaplicadosenuna institucin de salud, se obtiene un plan de mejoramiento complementario que busca disminuir,afuturo,laprobabilidaddeocurrenciadeunnuevoeventoadverso.A continuacin se presenta el esquema grfco del Modelo:Grfica 4. Modelo de seguridad clnica para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de salud Modelo de seguridad clnica de la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludPlan de mejoramientoEvaluacin de las condiciones mnimas necesarias para la atencin de la emergencia obsttricaAnlisis del casoIndicio de atencin insegura MMEPERT - CPM (camino crtico) Protocolo de LondresHerramienta: Instrumento de evaluacin institucionesHerramienta: Cuestionario modular37Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Enlaliteraturacientfcasedestacanvariosherramientasqueintentanevaluar lacalidadenlosserviciosobsttricosyqueofrecenreferentesvaliososparala construccin de un instrumento para evaluar la capacidad de respuesta institucional en la atencin de la emergencia obsttrica. El Manual para el mejoramiento de la calidad para la atencin obsttrica de emergencia (Engender Health y Mailman School of Public Health, Columbia University, 2000) sigue yadaptaelmodelodeEngenderHealth,Serviciosparaclienteorientado,proveedor efciente (COPE), que fue escrito para el personal clnico y administrativo que trabaja en establecimientos de atencin obsttrica de emergencia (AOEm). El Manual hace el nfasisenlosderechosdelasclientesylasnecesidadesdelpersonal;buscaqueel procesodemejoramientodecalidadinstitucionalincluyalaposibilidaddeevaluar yajustarsistemasyprcticasdemaneraconstructiva,pormediodelarecoleccin y anlisis de la informacin, el desarrollo de planes de accin, la implementacin de soluciones y la revisin y evaluacin de los avances. En adicin, brinda instrumentos tiles en el proceso de mejoramiento y da las instrucciones para su uso. Incluye en la metodologa la entrevista cliente/familia, la revisin de archivos y registros, el anlisis de fujo de clientes y las guas para revisin breve de casos. Todas las herramientas del manualestnbasadasenestndaresinternacionalesdemanejodecomplicaciones en el embarazo y el parto: Una gua para parteras y mdicos (OMS, Departamento de Salud Reproductiva e Investigacin, 2000). Los tres elementos claves que aseguran la calidaddelosserviciosdeAOEmenestemodelosonlaoportunidadenlaatencin, larespuestainmediatadelosequiposyelcumplimientodelosderechos(Engender Health, 2000).ElmanualElseguimientodelosserviciosobsttricosdeurgencia,elaboradoporla OMS, UNPFA, UNICEF y AMMD en el 2006 (WHO y UNICEF, 2006), describe los indicadores que pueden utilizarse para determinar, supervisar y evaluar la disponibilidad, el uso y 2.1.Primer componente del modelo: Evaluacin de la respuesta institucional para la atencin de la emergencia obsttrica2.1.1. Marco de referencia de los instrumentos 38Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludla calidad de la atencin obsttrica de urgencia. Su propsito es dar orientacin para la realizacin de estudios. Comprende una lista de acciones que salvan vidas y, a partir de su cumplimiento, defnen a un establecimiento de salud en cuanto a su capacidad para tratar las urgencias obsttricas y neonatales. Todas las instituciones que atienden mujeresembarazadasdebenconocerlosresultadosdeestosindicadoresy,adems, tenerprcticasseguras,basadasenlaevidenciayespecfcasparacadaunadelas posibles emergencias obsttricas (WHO y UNICEF, 2006). La Gua prctica para incorporar sobre el terreno la atencin obsttrica de emergencia en los programas humanitarios de la Comisin de mujeres para el refugio de mujeres ynios,publicadaen2005(WomensCommissionforRefugeeWomenandChildren, 2005)sebasaenelmanualanteriorytienecomometaorientaralosdirectoresde programasyalosformuladoresdepolticasenlaplanifcacindelosserviciosde AOEm,paraaplicarenterrenoenlasdiferentesfasesdeunacrisishumanitariay proporcionar referencias y materiales actualizados para las reas de intervencin. El documento Evaluating quality of obstetric care in low-resource settings: Building on the literature to design tailor-made evaluation instruments-an illustration in Burkina Faso (Evaluacin de la calidad de la atencin obsttrica en establecimientos de bajos recursos: construido a partir de la literatura para disear instrumentos de evaluacin e ilustracin en Burkina Faso), desarrollado por BMC Health Services Research, genera un marco conceptual global para la calidad de la atencin obsttrica, cuyos componentes sirven de criterio para la evaluacin. Este documento evala 37 instrumentos para el anlisis de la calidad de la atencin obsttrica en entornos de bajos recursos y genera uninstrumentodeevaluacin,adaptadoaBurkinaFaso.Asumecomopremisaque losinstrumentosdeevaluacindebenadaptarsealascuestioneslocalesencada regin; en consecuencia, presenta las herramientas que se desarrollaron para orientar laeleccindelosinstrumentosydescribecmousarlos(Morestin,Bicaba,deDieu Serm y Fournier, 2010). Porltimo,elmanualClinicalnegligenceschemefortrustmaternity,Clinical riskmanagementstandars(NHSLitigationAuthorityClinical2003)(Esquemade negligencia clnica para la maternidad segura - Estndares para la gestin del riesgo clnico2013)contienedocumentacinqueapoyaalosserviciosdematernidaden elcumplimientodecriteriosdealtacalidadparaInglaterra.Suautora,laAutoridad de litigios del servicio nacional de salud del Reino Unido (NHSLA), es una jurisdiccin sanitaria especial establecida en 1995 y administra el rgimen de negligencia clnica; pertenecer a ella es voluntario y est abierta a las organizaciones del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS). Los servicios de maternidad en Inglaterra representan unaproporcinsignifcativadelnmeroycostodelossiniestrosdeclaradosala 39Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)NHSLA cada ao. En respuesta a este hecho, las normas desarrolladas para la gestin delriesgoclnicoenserviciosdematernidadseexponenenestemanualyabarcan losriesgodetipoorganizacional,clnicoynoclnicoydeseguridaddelosservicios obsttricos (NHS Litigation Authority Clinical, (2003). Conestemarcodereferencia,sepuedeconcluirquenohayuninstrumentoidealy que lo ms recomendable es elaborar uno que recoja los aspectos ms positivos de las experiencias previas y de otros contextos, que se adapte a las necesidades locales y, para el caso colombiano, al Sistema general de seguridad social en salud y al Sistema obligatorio de garanta de calidad.Alolargodelahistoriasehandesarrolladoproyectosdealtacomplejidadque resultaron ser nicos debido a sus condiciones particulares, a los innumerables retos asumidosyalasvariablesquetuvieronqueenfrentaraquellaspersonasenlasque recaa la responsabilidad de llevarlos a cabo. Elmtododelcaminoorutacrticaesunprocesoadministrativodeplaneacin, programacin,ejecucinycontroldetodasycadaunadelasactividadesque componen un proyecto que debe desarrollarse dentro de un tiempo crtico, a un costo ptimo y con recursos determinados (humanos, infraestructura, insumos y equipos). Para que un proyecto pueda cumplir sus objetivos, se debe controlar el uso de todos los recursos en su dimensin ms amplia. EstatcnicaseoriginaenlosmtodosPERT(ProgramEvaluationandReview Technique)yCPM(CriticalPathMethod)(HillieryLieberman,1997).ElPERTfue desarrollado por la armada de los Estados Unidos de Amrica en 1957 para controlar lostiemposdeejecucindelasdiversasactividadesintegrantesdelosproyectos espaciales, dada la necesidad de terminar cada una de ellas dentro de los intervalos de tiempo disponibles. Fue utilizado para el control de tiempos del proyecto Polaris y, en el mismo ao, por un centro de investigacin de operaciones para las frmas Dupont y Remington Rand, que buscaban el control y la optimizacin los costos mediante la planeacin y programacin adecuadas de las actividades componentes del proyecto. ElCPMesidnticoalPERTenconceptoymetodologa.Ladiferenciaentreelloses simplemente el modo como se realizan estimados de tiempo para las actividades del proyecto. Con CPM los tiempos de las actividades son determinsticos, de tal forma que 2.1.2. Ruta crtica CPM 40Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludtodos los clculos se hacen con la suposicin de que los tiempos de las actividades se conocen. Con PERT, los tiempos de las actividades son probabilsticos, por tanto vienen afectados por diferentes variables inherentes a la actividad que se est desarrollando. Los dos mtodos recurren a la secuencia lgica de las actividades para establecer los recursosnecesariosyelcostoptimodelproyectoparacompletarlasactividades, yambosaportanelementosadministrativosparaformarelmtododerutacrtica actual, que emplea el control de los tiempos de ejecucin, los costos de operacin y la utilizacin de recursos necesarios. As,larutacrticadeunproyectoseentiendecomolasecuenciadeactividadesque limitanladuracindelmismo.Apartirdetalesactividadessedefnenlosrecursos necesarios para completar cada una de ellas y se identifcan los momentos del proyecto enquepuedandarserestriccionesderecursosquecausarnproblemas.Sepermite que las personas a cargo ajusten dichas actividades para aliviar esos problemas.El campo de accin del mtodo de ruta crtica es muy amplio, dada su gran fexibilidad yadaptabilidadacualquierproyecto,yaseadecarcterindustrialodeprestacin de servicios. Su metodologa de elaboracin no es una camisa de fuerza, puede tener modifcaciones segn las necesidades y, en este modelo, se formula con los siguientes elementos de planeacin y programacin: Diagrama de fujo: Es la secuencia lgica de las actividades macro que son comunes en todas las instituciones para la atencin de los pacientes con emergencia obsttrica.Eleccin del evento clnico que marca la ruta crtica: Se necesitan conocimientos precisos y claros de lo que se va a ejecutar. Es una investigacin de objetivos, mtodos y elementos viables y disponibles. Para las empresas prestadoras de servicios de salud yparaelmodeloquenosocupa,setomacomoproyectolaemergenciaobsttrica querequiereuntiempodeaccinmscortoparaevitarlamuertematernaofetal: especfcamente, la hemorragia obsttrica. Listadeactividades:Eslarelacindeactividadesfsicasomentalesqueforman procesos interrelacionados en un proyecto total y que son realizadas por una persona o grupo de personas.Matriz de informacin: Se utiliza para unifcar dos elementos: la secuencia u orden lgico de las actividades y los tiempos que se asignan o requiere cada actividad.Reddeactividades:Sedenominaredalarepresentacingrfcadelasactividades que muestran secuencias, interrelaciones y el camino crtico. No solamente se llama rutaocaminocrticoalmtodosinotambinalasactividadescontadasdesdeel 41Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)iniciodelproyectohastasuterminacin,quenotienenfexibilidadensutiempode ejecucin,porloquecualquierretrasoenalgunadeellasprovocaraunretrasoen todo el proyecto.Matrizdecostosyrecursosnecesarios:Unavezelaboradounplandeaccin lgico (red de actividades o diagrama de fujo) se defnen las necesidades de recursos humanos, infraestructura, materiales y equipos a lo largo del proyecto. De igual forma, una vez estimado el tiempo y los recursos necesarios, es posible calcular los costos de mano de obra y seleccionar las alternativas que mejor se adapten a la necesidad. Matriz de elasticidad: Es un procedimiento que nos proporciona informacin sobre la posibilidad de retrasar o adelantar una actividad sin consecuencias para las otras; es decir, la holgura o elasticidad en la ejecucin de la misma.Comosedescribipreviamente,paralaelaboracindelinstrumentodeevaluacin de la respuesta institucional frente a la atencin obsttrica de emergencias se utiliz elmtododelarutacrticaparalaatencindelaemergenciaobsttricatantoen institucionesdebajacomodemedianayaltacomplejidad.Seelaborundiagrama del proceso de atencin para cada uno de estos niveles.En cada actividad involucrada en el proceso de atencin, se evalan las dimensiones de recurso humano, infraestructura, insumos y equipos y el tiempo mnimo de reaccin quedebentenerlasentidadesparalaatencinoremisindelaspacientescon emergencia obsttrica, con el objetivo de identifcar oportunidades de mejoramiento que permitan avanzar hacia la seguridad de la atencin.2.1.3. Diagrama de flujo del proceso atencin de emergencia obsttrica Paracadaunodelosnivelesdecomplejidadseidentifcaronlasactividades involucradasenlaatencindeunapacienteconemergenciaobsttrica,desdesu entrada hasta su salida de la institucin. Con el proceso de atencin identifcado, se desarrolllasecuencialgicadelasactividadesmacroquesoncomunesentodas lasinstitucionesdebajacomplejidadylasactividadesmacroparalasinstituciones demedianayaltacomplejidadparalaatencindelospacientesconemergencia obsttricaennuestropas.Paracadatipodeinstitucindesalud(pornivelesde complejidad) se grafc la secuencia de las actividades identifcadas en los fujogramas que se muestran a continuacin.42Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludGrfica 5. Diagrama de flujo del proceso de atencin de la emergencia obsttrica en baja complejidad Salida de la institucinFinInicioAlistamiento del recurso para remisinNotifcacin y aceptacin de la remisinReevaluacin mdicaEstabilizacin para la remisinCumplir con las rdenes del mdico generalDecisin de remisin a entidad de mayor complejidadSNoEvaluacin mdicaIngreso fsico del paciente a la institucin3. Remisin otra institucin2. Manejo de la emergencia1. Ingreso a la institucinProceso de admisinLa paciente cumple los requisitos de entrada a la institucin?43Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Grfica 6. Diagrama de flujo del proceso de atencin de la emergencia obsttrica en la mediana y alta complejidadSalida de la institucinFinInicioAlistamiento del recurso para remisinNotifcacin y aceptacin de la remisinAdministracin de medicamentos y hemoderivadosLaboratoriosReevaluacin mdicaEstabilizacin para la remisinMedidas generales de estabilizacinAsignacin de unidad de seguimientoDecisin de remisin a entidad de mayor complejidadSSNoNoEvaluacin mdicaIngreso fsico del paciente a la institucin3. Remisin otra institucin2. Manejo de la emergencia1. Ingreso a la institucinLa paciente cumple los requisitos de entrada a la institucin?Debe dejarse a la paciente en la institucin?Proceso de admisin44Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludPara ambos diagramas se manejan tres procesos macro diferenciados por los colores amarillo,rojoyverde.Elcoloramarilloidentifcalasactividadesrelacionadasconel ingreso fsico y administrativo de la paciente a la institucin; el color rojo agrupa las actividadesquetienenqueverconelmanejoclnicodelaemergenciaobsttrica,y elcolorverdesealalasactividadesderemisinytrasladoainstitucindemayor complejidad o salida de la institucin actual.Unapacientequellegaalainstitucinconemergenciaobsttricaesrecibidaenla puertadeentradaporunapersonaquedebehacerelprimerfltrodeingreso.En seguida, la institucin debe realizar el ingreso administrativo al sistema de atencin yverifcarelcumplimientodelosrequisitosquedeterminaelsistema.Sinembargo, independientemente de que la paciente obsttrica cumpla o no con requisitos, tiene queseratendida,yaquealaemergenciaobsttricadebeclasifcarse,entodoslos casos, como una urgencia vital. Cuando al ingreso la paciente se encuentre inestable o con signos de alto riesgo, debe pasardeinmediatoalprocesodeatencinyrealizarlostrmitesadministrativos posteriormente o a travs de su acompaante. Si la condicin clnica de la paciente lo permite, se realiza primero el ingreso fsico y administrativo de ella a la institucin y, a continuacin, se inicia al proceso de atencin clnica. Como primera actividad, se realiza la evaluacin mdica para determinar la severidad del cuadro clnico y su etiologa, y defnir si la paciente debe quedarse en la institucin, si debe remitirse a otra de mayor complejidad o si puede darse manejo ambulatorio. Silapacientesequedaenlainstitucin,seprocedeconlasmedidasgeneralesde estabilizacin,administracindemedicamentosy/ohemoderivados,laboratorios yasignacindeunidaddeseguimiento.Conestasactividadesrealizadasyconun tiempo determinado de verifcacin, prosigue la reevaluacin mdica para determinar o verifcar la respuesta de la gestante a la conducta defnida anteriormente y precisar si es factible continuar la atencin en la institucin o debe ser referida a un nivel de mayor complejidad.Silapacienteseencuentraenunainstitucindemenorcomplejidadyserequiere unaremisinaunainstitucindemayorcomplejidadsedebe,enprimerainstancia, estabilizar a la paciente para remitir. Al mismo tiempo se debe gestionar la remisin antelainstitucindemayorcomplejidad,pararecibirlapacienteyestablecerunas condicionesquepermitanuntrasladoseguro(conelacompaamientodelrecurso humano adecuado, infraestructura, insumos y equipos). Dada la condicin de urgencia vital, la aceptacin de la remisin a cargo de la entidad receptora debe ser inmediata, 45Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)no presentar ningn tipo de barrera administrativa y tiene por objeto principal generar elalistamientodelaentidadpararecibiralapaciente.Enningncasodebecausar ningn retraso que pueda afectar la vida o la salud de las mujeres. Lasactividadesqueconformanelprocesodeatencindelaemergenciaobsttrica en instituciones de baja, mediana y alta complejidad fueron estandarizadas con el fn deevaluarlarespuestainstitucionalfrentealaemergenciaobsttrica,sinentrara determinarlasvariacionesenelprocesodeatencinquecadaentidadtienecomo independiente y autnoma.En los diagramas puede observar que existe diferencia en el proceso de atencin de la paciente con emergencia obsttrica entre instituciones de baja complejidad frente a las de mediana y alta complejidad: en las instituciones de alta complejidad, el manejo delaemergenciainvolucratambinlaasignacindeunidaddeseguimiento(UCI, Unidaddealtadependenciaobsttrica,serviciodegineco-obstetricia),quirfanosy hemoderivados,sisonnecesarios.Porsuparte,unainstitucindebajacomplejidad notieneestosrecursosdisponiblesparatalatencin,porlocual,lapacientedebe estabilizarsepararemitiraotrainstitucin.Frentealasactividadesdesalidao remisin a otra institucin, no hay diferencias.Unavezdefnidoeldiagramadefujo,seidentifcelproyectoentidadclnica quemarcalarutacrticaparalaatencindelaemergenciaobsttrica.Altratarse deinstitucionesprestadorasdeserviciosdesalud,laentidadclnicaseselecciona apartirdelpeorescenarioposiblemayorcompromisoyriesgodemuertems inminente que puede presentar una paciente que ingresa a una institucin de salud en cualquier nivel de complejidad y que, por lo tanto, debe ser atendida en el menor tiempo posible. Altomarcomoreferencialosdiagramasdefujodeemergenciaobsttricaylas recomendacionesdeexpertos,seestableciquedichoescenarioobedecealevento de hemorragia obsttrica, ya que dicha emergencia requiere un tiempo ms corto de diagnstico, atencin y toma de decisiones. 2.1.4. Eleccin del evento clnico que marca la ruta crtica46Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de salud2.1.5. Lista de actividades Defnido el diagrama de fujo del proceso de atencin e identifcada la entidad clnica dondesepresentaelpeorescenarioposible,elsiguientepasoconsistienlistarlas actividades principales y comunes que desarrolla el personal de cualquier institucin debaja,medianayaltacomplejidad(clnicoyadministrativo)duranteelprocesode atencin.Dado que el objetivo es establecer los lineamientos necesarios para evaluar la respuesta institucional frente a la hemorragia obsttrica, las actividades listadas son las mismas que debe realizar cualquier institucin sin importar cul sea la emergencia que recibe (debe tenerse en cuenta que se construye un listado de actividades para instituciones de baja complejidad y otro para instituciones de mediana y alta complejidad). De esta manera,comoseobservaenloslistadosacontinuacin,lasactividadesengeneral sonsimilaresparatodalaemergenciaobsttricaaunquevarandeacuerdoconel nivel de complejidad de la institucin.Tabla 3. Lista de actividades para las institucin de salud de baja complejidad LITERAL LISTA DE ACTIVIDADES EN INSTITUCIONES DE BAJA COMPLEJIDADA Ingreso a la institucinB AdmisinC Evaluacin mdicaD Estabilizacin o reanimacin inicialE Tratamiento farmacolgico y/o hemoderivadosF Toma y reporte de laboratoriosG Reevaluacin clnicaH Decisin de remisinI Estabilizacin para la remisinJ Notifcacin - aceptacin de la remisinK Alistamiento del recurso para la remisin 47Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)2.1.6. Matriz de informacin Se asigna una letra a cada actividad para desarrollar la matriz de secuencias y la matriz de tiempos que se muestra a continuacin.La matriz de informacin unifca las matrices de secuencias y de tiempos, que permiten identifcar el orden lgico de las actividades y la asignacin de tiempo para cada una. Ladefnicindelproyecto(entidadclnica)permitiestablecerquelahemorragia obsttricarequiereuntiempomscortodeatencinytomadedecisiones,porlo cualestaemergenciaeslaquedefnelostiemposdeejecucindecadaunadelas actividadescomunesparalaatencindelaemergenciaobsttricaengeneral.La asignacin del tiempo a cada actividad para la atencin de la hemorragia obsttrica se hizo mediante la metodologa PERT (Hillier y Lieberman, 1997). Tabla 4. Lista de actividades para las institucin de salud de mediana y alta complejidadLITERAL LISTA DE ACTIVIDADES EN INSTITUCIONES DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD A Ingreso a la institucinB AdmisinC Evaluacin mdicaD Estabilizacin o reanimacin inicial E Administracin de medicamentos y hemoderivadosF Toma y reporte de laboratoriosGAsignacin de unidad de seguimiento: Hospitalizacin, unidad de cuidado intensivo, unidad de alto riesgo obsttrico, quirfanoH Reevaluacin mdica continuaI Decisin de remisinJ Estabilizacin para la remisinK Notifcacin - aceptacin de la remisinL Alistamiento del recurso para la remisin48Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludConlaayudadelosdiagramasdefujodelmanejodelaatencindelaemergencia obstetricia, y con la experiencia de los especialistas, se asignaron los tiempos medios, ptimos y psimos a cada una de las actividades. Con estos datos se realiz el estimado del tiempo estndar mediante el uso de la siguiente frmula: Tiempo estndar = (tiempo ptimo + [4 x tiempo medio] + tiempo psimo)/6.De esta manera se obtuvo el tiempo de reaccin estndar, que corresponde al menor tiempo que las entidades de salud deben estar en capacidad de cumplir para la atencin de una paciente con emergencia obsttrica. Lo anterior, de acuerdo con la secuencia de actividades que dependen de la ejecucin de la anterior (dependencia), y las que se realizan de manera simultnea para determinar el tiempo total. Estos tiempos pueden variar de una institucin a otra y requieren una validacin con estudios de tiempos y movimientos, que se realizar en el futuro. Con la columna dependencia se completa la matriz de informacin mostrada en la tabla 5.Tabla 5. Matriz de actividades y tiempos para la atencin de la hemorragia obsttrica (evento clnico) en instituciones de baja complejidad LITERALLISTA DE ACTIVIDADES EN INSTITUCIONES DE BAJA COMPLEJIDADTiempo ptimo (min)Tiempo medio (Min)Tiempo psimo (Min)Tiempo estandar (Min)DependenciaA Ingreso a la institucin 0 2 4 2,0 NAB Admisin 0 2 4 2,0 AC Evaluacin mdica 20 30 40 30,0 BDEstabilizacin o reanimacin inicial20 30 40 30,0 BETratamiento farmacolgico y/o hemoderivados20 30 40 30,0 BF Toma y reporte de laboratorios 20 30 40 30,0 BG Reevaluacin clnica 5 10 15 10,0 C,D,E,FH Decisin de remisin 5 10 15 10,0 GI Estabilizacin para la remisin 30 40 60 41,7 HJNotifcacin - aceptacin de la remisin30 40 60 41,7 HKAlistamiento del recurso para la remisin 30 40 60 41,7 H49Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Tabla 6. Matriz de actividades y tiempos para la atencin de la hemorragia obsttrica (evento clnico) en instituciones de mediana y alta complejidad LITERALLISTA DE ACTIVIDADES EN INSTITUCIONES DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDADTiempo ptimo (min)Tiempo medio (Min)Tiempo psimo (Min)Tiempo estandar (Min)DependenciaA Ingreso a la institucin 0 2 4 2,0 NAB Admisin 0 2 4 2,0 AC Evaluacin mdica 20 30 40 30,0 BD Estabilizacin o reanimacin inicial20 30 40 30,0 BEAdministracin de medicamentos y hemoderivados20 30 40 30,0 BF Toma y reporte de laboratorios 20 30 40 30,0 BGAsignacin de unidad de seguimiento: Hospitalizacin, unidad de cuidado intensivo, unidad de alto riesgo obsttrico, quirfano5 10 15 10,0 C,D,E,FH Reevaluacin mdica continua 5 10 15 10,0 GI Decisin de remisin 5 10 15 10,0 HJ Estabilizacin para la remisin 30 40 60 41,7 IKNotifcacin - aceptacin de la remisin30 40 60 41,7 ILAlistamiento del recurso para la remisin30 40 60 41,7 I2.1.7. Diagrama de red de actividades para el evento clnico trazador (hemorragia obsttrica postparto) Unavezdesarrolladalamatrizdeinformacinconlasecuenciaplasmada,se elaboraeldiagramadereddeactividades,quemuestralasqueserealizanal mismo tiempo y las que no son simultneas. Con ello es posible visualizar el tiempo mnimo total requerido para la atencin de la emergencia obsttrica con base en el proyecto elegido (paciente con hemorragia postparto).50Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludAcontinuacinsepresentaeldiagramadereddeactividadesparacadanivelde complejidad:Este diagrama muestra que las actividades C, D, E y F (evaluacin mdica, reanimacin inicial,administracindemedicamentosohemoderivadosytoma,lecturade laboratorios),quetienenqueverconlaatencinprofesionaldelapacienteydeben realizarse simultneamente. Lo mismo ocurre con las actividades I, J y K (estabilizacin para la remisin, notifcacin - aceptacin de la remisin y logstica de la remisin).Enlabajacomplejidadsedisponedeunmximode54minutosapartirdelingreso paraestabilizaryrevaluarclnicamentealagestante.Esteesunespaciocrticode atencinquerequiereelusodetodoslosrecursosycompetenciasdisponiblespara disminuir el riesgo de muerte. Una vez tomada la decisin de remitir, se debe proceder conlaestabilizacinparalaremisin(I)trmiteparalanotifcacin-aceptacin delaremisin(J)yconelalistamientoderecursosparalaremisin(K).Lostiempos plasmadoseneldiagrama(grfca7)indicanque,encasodepresentarseuna hemorragiaobsttricaenunainstitucindebajacomplejidad,lapacientedebeser estabilizada y remitida en 96 min como mximo.Grfica 7. Diagrama red de actividades para la atencin de la hemorragia obsttrica postparto en instituciones de baja complejidad Inicio0 Min 2 Min 10 Min 2 Min 10 Min42 Min42 Min42 MinT - Total 9630 MinFinA G B HDFCEJIR30 Min30 Min30 Min51Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Esimportanteanotarqueenlamedianayaltacomplejidad,previoalasactividades deasignacindeunidaddeseguimiento(G)yreevaluacinclnica(H),setienen aproximadamente35minutosapartirdehaberrealizadoelingreso.Esteesun espacio crtico de atencin que requiere el uso de todos los recursos y competencias disponibles para disminuir el riesgo de muerte.En resumen:Entidadclnica(proyecto):Pacientequellegaalainstitucinconemergenciapor hemorragia obsttrica.Rutacrtica:Obedecealtiempodediagnsticoymanejodecadaunadelas actividadesdeldiagramadeprocesosdelapacienteconhemorragiaobsttrica,ya que dicha emergencia requiere un tiempo ms corto de atencin.Tiempo total estndar para el manejo seguro y remisin de la paciente en insti-tuciones de baja complejidad: Aprox. 1 hora y 36 minutos (96 minutos).Tiempo total estndar para el manejo seguro de la paciente en instituciones de mediana y alta complejidad sin remisin a nivel superior: Aprox. 54 minutos.Grfica 8. Diagrama red de actividades para la atencin de la hemorragia obsttrica postparto en instituciones de mediana y alta complejidad (en caso de NO remisin a nivel superior de atencin)Inicio2 Min 10 Min10 Min10 MinT - Total 5430 MinFinAGHBDFCEI30 Min30 Min30 Min2 Min52Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de salud2.1.8. Matriz de recursos necesarios Identifcada la secuencia de las actividades y los tiempos de cada una, se listaron los recursosnecesarios(humanos,infraestructura,equipos,insumosyprotocolos)que estn directamente relacionados con las actividades involucradas en la atencin de la emergencia obsttrica para cada nivel de complejidad (baja, mediana y alta).Esteesquemasedesarrollconelfndeidentifcardemaneraordenadacadauno deloselementosnecesariosparaatenderlaspacientesconemergenciaobsttrica (hemorragia obsttrica, sepsis, trastornos hipertensivos y trabajo de parto prolongado u obstruido) durante cada una de las actividades de la ruta crtica y que posteriormente sirven para la construccin del instrumento de evaluacin. Para la elaboracin de este listado se tomaron como referencias el Manual de Estndares de Habilitacin del SOGC (Decreto1011de2006),losinsumoscontenidosenlosinstrumentosdelaliteratura revisados previamente, el conocimiento de los expertos y la ruta crtica desarrollada.2.1.8.1. Recurso humano Para identifcar las necesidades de recurso humano se listaron cada uno de los cargos que, durante el proceso, estn involucrados, directa o indirectamente, con la paciente en emergencia obsttrica que es atendida en una institucin de baja y mediana o alta complejidad, desde la entrada hasta el egreso. Setuvoencuentaelpersonalmdico,asistencialyadministrativonecesarioparala atencin y se obtuvo la lista consignada en la tabla 7.Tabla 7. Recurso humano necesario para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de baja complejidadRecurso HumanoPorteroPersonal administrativoEquipo mdico las 24 horas / 365 das del ao conformado por:Mdico generalPersonal de enfermera auxiliarEnfermera profesionalBacterilogo53Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)2.1.8.2. InfraestructuraPara la infraestructura se tuvieron en cuenta las reas fsicas de mayor relevancia que permiten la atencin efciente y segura de las pacientes con emergencia obsttrica. Infraestructura Rampas de accesorea de admisinrea de hospitalizacin y/o de trabajo de parto Servicio de urgencias y o reanimacinSala de partos Laboratorio clnico (urgencias las 24 horas)Sala de puerperio inmediatoRecurso HumanoPorteroPersonal administrativoEquipo mdico las 24 horas / 365 das del ao conformado por:Mdico especialista en ginecologa y obstetriciaMdico especialista en anestesiologaMdico especialista en pediatra o subespecialista en neonatologaPersonal de enfermera auxiliarEnfermera profesiomal y especialistaOtras especialidades mdicas (ciruga general, urologa, imgenes diagnsticas)Bacterilogo/a (laboratorio y banco de sangre)Tabla 8. Recurso humano necesario para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de mediana y alta complejidadTabla 9. Infraestructura necesaria para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de baja complejidad54Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludTabla 10. Infraestructura necesaria para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de mediana y alta complejidadInfraestructuraRampas de accesorea de admisinServicio de urgencias Sala de reanimacinrea de trabajo de parto Sala de partoQuirfanoSala de puerperio inmediatoHospitalizacin obsttrica UCI adultos o unidad de alta dependencia obsttricaUCI neonatal Laboratorio clnico (24 horas)Servicio de transfusin o banco de sangre (24 horas)Servicio de imgenes diagnsticas 2.1.8.3. Equipos, insumos y protocolos Serealizlalistadelosinsumosyequiposnecesariosquedebenestardisponibles para que el recurso humano de la institucin pueda atender la emergencia obsttrica de manera efciente y segura.55Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Tabla 11. Equipos, insumos y protocolos para la atencin de la emergencia obsttrica eninstituciones de baja complejidadTabla 12. Equipos, insumos y protocolos para la atencin de la emergencia obsttrica eninstituciones de mediana y alta complejidadEQUIPOS, INSUMOS Y PROTOCOLOSComputador para el ingreso administrativoBomba de infusinMonitor de signos vitalesCarro de paroDoppler fetalKit para el manejo de la emergencia obsttricaLaboratorio bsico y bioqumicoTransporte medicalizadoDispositivos institucionales para la identifcacin de pacientes, identifcacin de alergias y riesgo de cadas (brazaletes)Guas y protocolos adoptados formalmente por la IPS Diagramas de fujo para el manejo de la emergencia obsttrica EQUIPOS, INSUMOS Y PROTOCOLOSComputadores para el ingreso administrativoBomba de infusinMonitor de signos vitalesMonitor fetalEcgrafoCarro de paroLaboratorio clnico - disponibilidad de gases arteriales y cido lcticoKit para el manejo de la emergencia obsttricaDisponibilidad de sangre y hemoderivadosProtocolo de transfusin de emergncia o transfusin masivaGuas de manejo de emergencias obsttricasMecanismo institucional para la identifcacin de pacientes, identifcacin de alergias y riesgos de cadas (brazaletes)56Modelo de seguridad para la atencin de la emergencia obsttrica en instituciones de saludEsmuyimportantequetodoslosmiembrosdelequipodesalud,losserviciosylos equiposeinsumosenumeradosenloslistadosanteriorestengandisponibilidad inmediata y permanente las 24 horas del da. Comoresultadodelametodologaadoptadaysiguiendoellistadodeactividades delosdiagramasdefujoparalaatencindelaemergencia,conelfndeabarcarla totalidad del proceso, se dise un cuestionario de evaluacin para instituciones de bajacomplejidad(anexo1)yotroparainstitucionesdemedianayaltacomplejidad (anexo 2). Enesteprocesodeconstruccinsetuvieronencuentalastablasderecursos necesarios, los tiempos de atencin defnidos, las guas de manejo de las emergencias, el manual de habilitacin, los instrumentos internacionales revisados y la experiencia de los expertos. La respuesta y anlisis de cada una de las preguntas permiten evaluar lacapacidadresolutivadelasinstitucionesdesaludsegnsucomplejidad,parala atencin de la emergencia obsttrica.Las preguntas se enfocan en la ruta crtica y evalan en cada actividad las dimensiones: recurso humano, infraestructura, equipos, insumos, protocolos y tiempo de respuesta. Parapoderexaminarclarayobjetivamenteesasdimensiones,sehizonecesario subdividirelrecursohumanoen3aspectos:presencia(RH),quehacereferenciaala disponibilidad de las personas en la institucin; sufciencia (RH SUF), que describe la relacin entre el recurso humano disponible y el volumen de trabajo de la institucin; ejecucin (RH-EJ) que puntualiza la calidad o manera (correcta o incorrecta) de actuar frente a una situacin de emergencia.En la herramienta se presenta la dimensin y su respectiva convencin como aparece en la tabla 13. 2.1.9. Instrumentos para la evaluacin de la respuesta institucional para la atencin de la emergencia obsttrica 57Ministerio de Salud y Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)Tabla 13. Dimensiones de evaluacin de la capacidad resolutiva de las IPS ante la emergencia obsttricaDimensinRH Presenc