FRACTURAS DE HÚMERO PROXIMAL

Miquel J

Hospital d’Igualada. Consorci Sanitari de l’Anoia

1. INTRODUCCIÓN

En nuestra época, el interés por las fracturas proximales de húmero es creciente. Una media

de 300 artículos son publicados anualmente en la literatura indexada entorno a este tipo de

fracturas. A pesar de ello, no se consigue estandarizar el mejor tratamiento posible,

mientras algunos aspectos de la historia natural de esta patología permanecen por resolver.

Los objetivos del presente capítulo son: a) Aportar la información necesaria para poder

entender las fracturas de húmero proximal, b) debatir los conceptos actuales en el

tratamiento de esta patología y c) dar información contrastada para ayudar al lector en su

decisión de tratamiento.

2. EPIDEMIOLOGÍA

Las fracturas del húmero proximal suelen tener una distribución unimodal en relación a la

edad; es una fractura típica de gente mayor (1). Las mujeres suelen ser las más afectadas

por esta fractura, con una frecuencia tres veces superior respecto a los hombres.

En España representa la tercera fractura osteoporótica que no requiere ingreso, después de

la fractura vertebral y de la fractura distal de radio (2). La frecuencia de presentación

aumenta con la edad, incluso a partir de los 70

años, a diferencia del resto de fracturas

osteoporóticas. El aumento de esperanza de

vida en las sociedades occidentales, conlleva un

aumento de fracturas osteoporóticas. En este

sentido, Palvanen et al cifraron en un 63% el

aumento respecto la incidencia de estas

fracturas entre la población finlandesa mayor de

60 años entre los años 1970 y 2002,

pronosticando una triplicación de casos en las siguientes tres décadas (3). Se sugiere que el

aumento se debe al envejecimiento de la población, ya que la población anciana actual es

más numerosa que hace unos años (4).

En un estudio centrado en pacientes osteoporóticas, se comprobó que las pacientes

afectadas de fractura de húmero proximal tuvieron mayor riesgo de sufrir una fractura de

cadera durante el primer año después de la fractura humeral (5) . No es de extrañar, pues,

que las fracturas de húmero proximal estén en el centro de atención de los programas de

detección de osteoporosis.

3. CLASIFICACIÓN

Existen distintas clasificaciones de las fracturas de húmero proximal. Emil Codman fue el primero

en describir los cuatro fragmentos anatómicos: cabeza humeral, tuberosidad mayor,

tuberosidad menor y diáfisis (6). Neer (7) publicó un sistema específico de clasificación, fijando

arbitrariamente en 45º y 1cm los criterios de desplazamiento de los fragmentos descritos por

Codman. El grupo AO también ha desarrollado un sistema de clasificación, que diferencia entre

fracturas articulares y extraarticulares (8).

Estas clasificaciones no han conseguido definir todos los patrones de fractura descritos (9) (10).

Por otra parte, existen numerosos estudios que indican que la clasificación de Neer y AO tienen

una baja reproductibilidad, con una baja concordancia entre observadores (11) (12). A pesar de

ello, la baja concordancia en la clasificación no parece alterar la decisión terapéutica (13). Estas

dos clasificaciones son las que han gozado de mayor popularidad hasta nuestros días. La

clasificación de Neer sigue siendo la más usada ya que supone una manera sencilla de transmitir

la información entre profesionales. Quizás debamos centrar los esfuerzos en desarrollar de

habilidades en interpretar imágenes y entender la fractura, más que en clasificar la fractura. Esto

podría ayudar mejorar la concordancia entre los profesionales (14) (15).

4. ENTENDER LAS FRACTURAS del HÚMERO PROXIMAL

4.1. ANATOMÍA y FUNCIÓN

Entender las FHP resulta un punto clave en el tratamiento de estas fracturas. Difícilmente

se podrán efectuar tratamientos adecuados sin entender el mecanismo de las fracturas,

especialmente si optamos por el tratamiento quirúrgico.

El húmero proximal, y tal cómo describió Codman (6) posee cuatro estructuras anatómicas

las cuáles debemos ser capaces de identificar en las pruebas radiológicas (Fig.1)

Fig. 1 Adaptación de la descripción anatómica del húmero proximal por EA Codman (por ‘Cartrons’)

Identificamos: cabeza, tuberosidad mayor, tuberosidad menor y diáfisis. Estos cuatro

protagonistas van a jugar un papel distinto en función de la lesión: las cuatro estructuras

citadas tienen distinta implicación para la evolución de la fractura. Así pues, las fracturas

que afecten la consolidación de la cabeza humeral pueden producir dolor, las fracturas que

afectan a la consolidación de las tuberosidades se relacionan con déficit de función,

mientras que las que afectan la consolidación de la diáfisis al cuello pueden producir

pseudoartrosis.

4.2. ¿QUÉ PRUEBAS DE IMAGEN DEBO PEDIR?

La primera consideración a tener en cuenta es que solemos manejar los pacientes con

fracturas de húmero proximal en el ambiente de urgencias hospitalarias. Por lo tanto, habrá

una disparidad de medios disponibles en función del hospital en el que trabajemos. Por lo

general, se acepta (7) que las proyecciones anteroposterior y perfil de la escápula (o también

llamada en ‘Y’) son las exploraciones básicas para el diagnóstico de esta patología (Fig.2).

Fig. 2 Esquema de realización de pruebas RX en AP y OUTLET (dibujos Anna Redó)

Con tan sólo estas dos proyecciones podremos manejar la mayoría de las fracturas que

tratemos. La proyección AP ofrece una buena información de la relación coronal entre

cabeza y diáfisis, de la relación entre cabeza y glena (fig. 3), así como la visualización de la

tuberosidad mayor (fig .4).

Fig 3. 1) Proyección en AP de una fractura luxación de cabeza humeral. 2) Fractura en 2 partes de cuello

quirúrgico con desplazamiento incierto en el plano axial

45º

La proyección en perfil escapular ofrece una excelente información de la relación de las

estructuras en el plano axial (desplazamientos anterior o posterior). Por tanto, podremos

estudiar la congruencia de la cabeza con la glena, de las tuberosidades con la cabeza, (fig.3)

y de la diáfisis en relación a la cabeza (fig.4).

a. b.

Fig 4. Imágenes en outlet de las fracturas previamente presentada en la figura 3.

a) Imagen de luxación anterior de la cabeza humeral. b) Imagen de desplazamiento anterior de la

diáfisis humeral, sin contacto con la cabeza humeral.

No hay grandes acuerdos sobre la conveniencia de pedir una TC. A pesar de ello, las

fracturas complejas de húmero proximal pueden beneficiarse de una TC para el mejor

manejo clínico ya que aporta información de utilidad (17). Asimismo, en todas aquellas

fracturas en las que se decida tratamiento quirúrgico la TC puede ayudarnos en la

planificación operatoria. El uso de la técnica 3D no parece aportar diferencias significativas

respecto el TC en 2D convencional en la interpretación de las fracturas acorde con las

clasificaciones comúnmente usadas (18).

4.3. IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LA NORMALIDAD

La fig.5 muestra la identificación de las cuatro estructuras anatómicas en una radiografía

anteroposterior de hombro y en perfil de escápula. Las radiografías suelen ser una prueba

complementaria suficiente para manejar las FHP.

En las imágenes b y d de la Fig. 5 se muestra la identificación de las estructuras anatómicas

de una radiografía normal (a y c). La cabeza (rojo) suele tener forma semilunar o de

semicírculo en la proyección radiológica anteroposterior, mientras que suele mostrarse

como un círculo en la proyección en perfil escapular. La tuberosidad mayor se sitúa lateral

a la cabeza y proximal a la diáfisis humeral (amarillo), mientras que la tuberosidad menor es

la estructura antero medial (azul). La corredera bicipital que separa ambas tuberosidades es

difícil de observar, aunque ocasionalmente se puede identificar. La diáfisis es la estructura

más distal y suele ser fácilmente identificable.

Fig. 5. Identificación radiológica de la anatomía normal del húmero proximal

Ambas tuberosidades son difícilmente visibles en la proyección en perfil de escápula, mientras

éstas sigan unidas a la cabeza humeral. Por tanto, la visualización de las tuberosidades en esta

proyección implica necesariamente un desplazamiento de su región anatómica natural.

4.4. ¿CÓMO SE PRODUCE Y PORQUÉ SE DESPLAZA UNA FRACTURA HÚMERO PROXIMAL?

Cerca del 90% de las fracturas de húmero proximal se producen por caídas desde la propia

altura (1).

Así como las fracturas de olécranon se desplazan proximalmente por acción del tríceps

braquial, o las fracturas de rótula presentan desplazamiento en función de la tensión

a.a

aa

b.a

aa

d.a

aa

c.a

aa

muscular que ejerzan cuádriceps y el tendón rotuliano, las fracturas de húmero proximal se

desplazan en función de la tensión de los tendones.

Las tuberosidades y la diáfisis humeral son estructuras de inserción de tendones en húmero

proximal; fundamentalmente identificamos: el manguito rotador, pectoralis major y

deltoides.

Estas estructuras son las responsables de la separación y desplazamiento de las fracturas

(Fig.6)

Fig 6. Vectores de desplazamiento en el húmero proximal (dibujos: Anna Redó)

En la tuberosidad mayor se insertan los tendones del m. supraespinoso, infraespinoso y

el redondo menor. Por tanto, tienden a medializar la tuberosidad mayor posteriormente

cuando se afecta dicha tuberosidad. En la tuberosidad menor se inserta el músculo

subescapular que se encarga de medializar la tuberosidad anteriormente cuando esta

resulta afectada. En la diáfisis humeral se inserta el deltoides que se encarga de migrar

proximalmente la diáfisis en fracturas que afectan al cuello, mientras que el pectoral

mayor es el responsable de la medialización y rotación diafisaria en fracturas

subcapitales de húmero proximal (Fig.6) Esta explicación nos resulta útil para entender

las fracturas que afectan el cuello humeral, fundamentalmente.

Respecto a la cabeza humeral, probablemente, sea la estructura que juega un papel más

relevante para entender las fracturas de húmero, especialmente en fracturas de tres y

cuatro partes o fracturas luxaciones.

El mecanismo de producción de las fracturas de húmero suele producirse por caídas

desde la propia altura en las que el paciente coloca la mano como protección del cuerpo

o reflejo.

Fracturas en varo de la cabeza humeral

En las fracturas en varo (menos frecuentes), se pueden producir dos mecanismos de

lesión: 1) patrón de disrupción de la cabeza respecto a la diáfisis. La diáfisis se separa de

la cabeza en posición anteromedial (Fig. 7). 2) Impactación en varo de la cabeza en el la

cara medial, sin disrupción de la cara lateral. Respecto al mecanismo de disrupción, la

diáfisis no se separa de la cabeza (19).

Fig. 7. Fractura en varo con disrupción de la cabeza humeral respecto la diáfisis humeral

Fracturas en valgo de la cabeza humeral

Cuando se produce una caída, se produce una transmisión de fuerzas del brazo hacia el

tórax a través de la glena. Fruto del impacto entre glena y húmero proximal suelen

producirse las fracturas de húmero proximal que pueden afectar la cabeza. La dura

consistencia de la glena actúa como un yunque para la cabeza humeral. La cabeza

humeral, una vez rota, tiende a valguizarse (o horizontalizarse), y para este movimiento

requiere un espacio que obtiene expulsando las tuberosidades fuera de su anatomía

para quedar alojada de forma estable (fig.8).

Fig. 8 a.Radiografía en AP de hombro de una fractura en cuatro partes. Al lado, su explicación esquemática

b. Radiografía en outlet o perfil escapular de la misma fractura, con su explicación esquemática para

facilitar la identificación de la misma.

Fracturas neutras respecto la orientación de la cabeza humeral

Se incluyen en este apartado las fracturas que no afectan la cabeza anatómica; cuello

quirúrgico, tuberosidades o bien las que afectando al cuello anatómico no alteran el eje

de la cefalodiafisario (fig.9)

a.a

aa

b.a

aa

Fig. 9. a.Radiografía en AP de hombro de una fractura en dos partes que compromete la tuberosidad

mayor. Al lado, su explicación esquemática. b) radiografía en outlet y su explicación contigua

b. Radiografía en outlet o perfil escapular de la misma fractura, con su explicación esquemática para

facilitar la identificación de la misma.

Algunas fracturas se escapan de esta explicación que trata de simplificar las fracturas de húmero

proximal. Infrecuentemente, vamos a encontrar fracturas complejas (fig. 10) en las que se puede

identificar una división de la cabeza humeral (split fracture). Se puede apreciar en la imagen AP

el doble contorno de la cabeza humeral, sugestiva de división. En la última década, se han

propuesto protocolos más amplios de lectura radiológica que pueden significar una mejor

comprensión de la fractura, a través del estudio de parámetros concretos (20).

a.a

aa

b.

aa

a

Fig. 10. RX AP y outlet de fractura en división de la cabeza humeral

En las siguientes figuras se muestra los hallazgos anatómicos de la fractura. En la figura 11, se

observa el abordaje deltopectoral de la fractura que fue tratada quirúrgicamente. Se puede

observar el mayor fragmento y más anterior de ellos. Una vez resecado este fragmento, se halló

el segundo fragmento (posterior y de menor tamaño).

Fig. 11. Imágenes intraoperatorias de la división cefálica.

5. TRATAMIENTO

5.1. TENDENCIAS EN EL TRATAMIENTO

Sin duda, todos los esfuerzos que puedan hacerse para entender las fracturas de húmero

proximal se centran en conseguir un mejor tratamiento.

Existen numerosos tratamientos para esta patología que, fundamentalmente, se engloban en

dos: 1) tratamiento conservador y 2) tratamiento quirúrgico. Esta es la primera premisa que

cabe afrontar, más allá de técnicas u opciones de tratamiento quirúrgico. Hay una alta

variabilidad en las recomendaciones terapéuticas, pero se acepta que el nivel de evidencia es

bajo y no aporta fundamentos sólidos para la elección del tratamiento (21).

El desarrollo de implantes y las nuevas técnicas quirúrgicas parecen haber aumentado la

indicación intervenir estas fracturas. En un reciente estudio, Khatib (22) señala un aumento de

manejo quirúrgico en pacientes mayores de 65 años con fracturas de húmero proximal en el

estado de Nueva York. En este entorno, se cifra el aumento de fracturas en esta población

entorno al 28%, mientras que el manejo quirúrgico de ellas ha aumentado más del 40%.

Respecto al tratamiento quirúrgico, entre los años 1990 y 2001 hubo una gran indicación de las

hemiartroplastias, mientras la osteosíntesis no gozaba de gran popularidad. La aparición de

placas de estabilidad angular cambió la tendencia en el uso de hemiartroplastias y aumentó las

indicaciones quirúrgicas para fracturas que no hubieron sido consideradas para tratamiento

quirúrgico hasta entonces. La misma tendencia parece confirmarse en Europa, sin estar exenta

de las complicaciones ya descritas, como la reducción no anatómica o perforación de los tornillos

del implante (23).

El aumento en las indicaciones de osteosíntesis parece haber resultado en un número de

complicaciones mayor de los que se habían previsto inicialmente (24). Un efecto similar parece

que ocurre con la quintuplicación de las prótesis totales en fracturas de húmero proximal,

atribuibles a la aparición de las prótesis invertidas como indicación en fracturas. Otros autores

han reportado el aumento progresivo de indicación de las prótesis invertidas para fracturas de

húmero proximal (25). Esta tendencia parece consolidarse entre los cirujanos que reciben

formación específica en patología de hombro, ya que tienden a indicar más prótesis invertidas

en detrimento de hemiartroplastias, en comparación a traumatólogos no especializados en

patología del hombro.

En las sociedades llamadas modernas, existe una gran variabilidad regional en la indicación

quirúrgica ajustada por edad, sexo y raza en el manejo de las fracturas de húmero proximal;

hasta casi un 70% de variabilidad se ha reportado entre diferentes estados de los EEUU (4). La

explicación de tanta disparidad de criterio podría encontrarse en la falta de consenso científico

y de evidencia fuerte en el manejo de las fracturas de húmero proximal. Y es que, estas

diferencias parecen desvanecerse cuando se compara la variabilidad entre estados en el

tratamiento de las fracturas de fémur proximal (26), una patología con un consenso mayor.

Respecto a los factores que pueden influir en la toma de decisiones para el manejo terapéutico

de los pacientes con fracturas de húmero proximal, no sólo la variabilidad geográfica parece

afectar la decisión. Aspectos relacionados con el paciente como la edad, parecen influir

significativamente en la indicación quirúrgica.

En resumen, podríamos identificar tres factores que ayudan a la toma de decisiones: a) los

aspectos relacionados con el cirujano (área de trabajo, experiencia), b) los aspectos

relacionados con el paciente y c) el patrón de fractura. El grupo de trabajo de Traumáticos en

Edimburgo propone un algoritmo para la ayuda en la toma de decisiones basada en estos tres

factores (27). Las indicaciones absolutas de cirugía propuestas son muy pocas (<1%), mientras

que el 80% pueden ser manejadas conservadoramente. El 20% restante sería la población en la

que el debate del manejo tendría sentido. En este caso, cabría considerar la información del

paciente y la experiencia del cirujano; ya que las técnicas quirúrgicas suelen ser demandantes.

Los expertos recomiendan evitar, en la medida de lo posible, abordar este tipo de fracturas

cuando los facultativos experimentados no estén presentes (fines de semana, guardias

nocturnas) para evitar complicaciones, ya que pueden ser tratadas como urgencias diferidas

(28).

5.2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Los principales objetivos del tratamiento de las fracturas del húmero proximal se pueden

resumir en tres (29):

1. Evaluaciones funcionales

2. Desarrollo de necrosis aséptica

3. Tasa de complicaciones

5.2.1. Evaluaciones funcionales

Edelson (30) reportó una historia natural favorable en 63 fracturas de húmero proximal, a

diferencia de lo que previamente se había creído (31). Los resultados funcionales fueron

favorables después de un seguimiento de 42 meses; elevación anterior 112±37º (72% de la

elevación contralateral), rotación externa de 37±18º (53% del lado sano) y con una rotación

interna hasta L1 ±3 (T7 en lado sano). El parámetro de dolor registrado fue de 0.4±1.2 en reposo

y de 2.8±2.3 en activo (rango 1-10).

Por otra parte, la última actualización en la evidencia científica hecha por Cochrane (32), el

tratamiento quirúrgico no parece aportar mejoras, de forma global, en la evolución funcional a

través de los parámetros analizados por la escala de Constant y/o DASH (33). A pesar de ello,

pacientes con fracturas complejas y buena calidad ósea parecen beneficiarse de la reducción

anatómica. Con esta técnica, se reportan funcionalidad con elevación anterior de 154º (85-

170º), rotación externa de 39º (5-70º) y rotación interna de 93º (40-110). El grosor cortical de la

diáfisis humeral proximal parece ser un buen indicador de calidad ósea (34).

5.2.2. Necrosis cefálica

La aparición de la necrosis cefálica puede aparecer en relación a los siguientes factores: a) tipo

de fractura, b) tratamiento aplicado y c) tiempo de seguimiento.

La alteración en el flujo arterial de la arteria circunfleja anterior (rama ascendente) parece ser

el factor anatómico de la fractura con mayor implicación en el desarrollo de la necrosis cefálica

(35). La preservación de partes blandas y, en especial, de la circulación posteromedial, resulta

clave cuando se puede haber lesionado la arteria circunfleja humeral anterior.

Hertel et al (36) definieron tres factores que podrían ser predictores de necrosis cefálica en una

muestra de 100 pacientes tratados quirúrgicamente y evaluados con técnicas de perfusión

intraoperatorias. Los factores son; 1) Trazo metafisario dorso medial extenso (fue <8mm en las

cabezas isquémicas) 2) Integridad de la bisagra medial (ya descrita anteriormente por Resch (37)

y 3) Patrón de fractura que afecte el cuello anatómico. Años después, los mismos autores

publicaron un seguimiento mayor de 44 de los 100 pacientes inicialmente incluidos en la

muestra. Sorprendentemente, la mayoría de pacientes con fenómenos isquémicos iniciales

sufrieron una revascularización a los 5 años de seguimiento. Contrariamente, algunos de los

pacientes con cabezas humerales inicialmente perfundidas sufrieron una necrosis (38).

5.2.3. Tasa de complicaciones

Uno de cada nueve pacientes operados de fractura de húmero proximal, requerirá una

intervención posterior si es tratado quirúrgicamente, aproximadamente tres veces más que los

pacientes tratados conservadoramente (32). El índice de complicaciones puede variar en función

del tiempo de seguimiento, el tipo de tratamiento realizado y lo que se considere que es una

complicación. Se han reportado numerosas complicaciones como déficits de reducción o

desplazamientos secundarios, lesiones neurológicas, infección, reabsorción de las

tuberosidades, etc. (39).

Respecto a la mortalidad, no parecen hallarse diferencias significativas entre el tratamiento

quirúrgico y el conservador. Isart et al (40) reportaron una mortalidad del 18.6% a los 8 años de

seguimiento en población española, todos ellos con morbilidad asociada.

5.3. RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS

En fracturas no desplazadas de una sola parte o de dos partes mínimamente desplazadas se

consiguen resultados buenos o excelentes con el tratamiento conservador. Los resultados

funcionales parecen comparables a los del brazo contralateral, a pesar que las rotaciones interna

y externa parecen estar disminuidas (41). La edad es el principal factor pronóstico en el resultado

final.

El tratamiento con cabestrillo parece ser el más confortable para el paciente, con un periodo de

inmovilización no superior a las tres semanas. La movilización precoz parece aportar una

recuperación más rápida en este tipo de pacientes, aunque a largo término (2 años) no parece

haber diferencias significativas (42) (43).

Existen numerosos tipos de tratamiento quirúrgico para aquellas fracturas que se consideren

tributarias de tratamiento quirúrgico; desde tratamientos de baja agresividad como las suturas

transóseas hasta al tratamiento de substitución de la cabeza humeral, pasando por la

osteosíntesis convencional.

El desarrollo de las placas de estabilidad angular han supuesto un auge en la indicación

quirúrgica de las fracturas de húmero proximal, a pesar de la edad y de tratarse de fracturas de

origen osteoporótico (22). En la pasada década, se publicaron resultados prometedores en

pacientes tratados con placas de estabilidad angular (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52)

(53) (54). Thanasas (55) realizó una revisión sistemática de la mayoría de estos estudios, en la

que reportó una escala de Constant global de 74,3puntos: 76.9 para fracturas en dos partes,

75.8 en fracturas de tres partes y un 67.6 en fracturas de cuatro partes. Pocos trabajos

especifican los parámetros de la escala de Constant; dolor, actividades diarias, movimiento y

fuerza. Entre las complicaciones, la misma revisión reporta una tasa de infección media de 1.9%,

con un índice de pseudoartrosis de 1.6% y un 7.9% de necrosis avascular. Entre las

complicaciones relacionadas con el implante, destaca un 12.2% de pérdida de reducción, un

11.6% de fenómeno de migración del implante (cut out) y cerca de un 3% de conflicto

subacromial.

Fig 12. Complicaciones relacionadas con el implante en distintos pacientes que requirieron reintervención. a) Paciente

con colocación de la placa excesivamente anterior, b) Paciente con la guía de los tornillos de bloqueo que no se retiró

y c) Penetración de los tornillos, necrosis cefálica y pérdida de reducción a los 6 meses postoperatorios.

Un 13.7% de los pacientes requirieron reintervención, bien fuera por pérdida de reducción o

migración del implante, necrosis avascular, insuficiencia del implante, infección o

pseudoartrosis. Los autores de la revisión consideran las siguientes recomendaciones en las

indicaciones placa de estabilidad angular; 1) Examen intraoperatorio minucioso bajo escopia

intraoperatoria en, al menos, 2 planos del espacio para evitar la penetración de los tornillos

a. b. c.

cefálicos, 2) Reducción anatómica de las tuberosidades con suturas de alta resistencia,

apoyando la placa en forma de contrafuerte sobre la tuberosidad mayor, 3) Evitar la posición

excesivamente craneal de la placa (<5mm de la punta de la tuberosidad mayor), 4) Uso adecuado

de la técnica de osteosíntesis, asegurando que los tornillos se bloquean a la placa, 5) Para evitar

la migración del implante por colapso de la cabeza, el soporte inferomedial parece de vital

importancia, especialmente si encontramos conminución metafisaria. Sólo uno entre los 11

artículos incluidos en la revisión superó los 2 años de seguimiento clínico de los pacientes, con

una media de pacientes incluidos de 56. Por todos, estos motivos se deben tomar los resultados

con cautela.

La retirada de material parcial o total del material de osteosíntesis no parece ser un gesto

suficiente en los pacientes que presentan necrosi avascular de la cabeza (56). Es habitual que

varias de las complicaciones descritas para las placas de estabilidad angular coexistan en un

mismo paciente. (Fig. 13)

Fig 13. a) Imagen en AP de fractura subcapital en varo. b) Imagen postoperatoria con reducción y osteosíntesi con

placa de estabilidad angular. Se puede objetivar que los tornillos pertenecen a un diámetro inferior a los

recomendados para esta fractura. c) Imagen en AP del mismo paciente, diez días después, con signos de pérdida de

reducción y penetración de los tornillos. También presentaba signos de infección de la herida quirúrgica que requirió

dos intervenciones para desbridamiento. d) Imagen después de los desbridamientos y retirada de la placa de

osteosíntesis.

En un estudio prospectivo, randomizado entre tratamiento conservador frente a las placas de

estabilidad angular como tratamiento quirúrgico en pacientes mayores (57) no se ha podido

demostrar ventajas significativas de la osteosíntesis en términos de la escala de Constant o DASH

ni a los 4 meses, 12 ni 24 meses (a pesar de que se excluyeron las fracturas sin contacto óseo,

así como las impactadas en valgo)

a. b. c. d.

Des de que Neer publicara en 1970 su trabajo sobre el remplazo protético de la cabeza humeral

en fracturas desplazadas de húmero proximal, sus excelentes e iniciales resultados jamás han

sido igualados (31). A pesar de ello, la hemiartroplastia ha sido el tratamiento de elección hasta

la pasada década. Antuña et al publicaron una serie de 57 pacientes con un seguimiento medio

de 5 años con buen resultado en términos de alivio del dolor, pero ciertamente impredecibles

en cuestión de función: rango de elevación anterior de 20º a 180º, y entre 0 y 90º de rotación

externa (58). La misma variabilidad funcional fue publicada por distintos autores. Boileau et (59)

identificaron que mujeres mayores a 75 años, mala posición de la tuberosidad mayor y una

colocación insatisfactoria del implante se correlacionaban con una pobre consolidación de la

tuberosidad mayor, que a su vez se relacionaba con seguimiento pobre. Por este motivo,

diversos trabajos se han esforzado en identificar referencias para la correcta colocación de la

hemiartroplastia (60)(61)(62) y una mayor estabilidad en el anclaje de las tuberosidades (63).

En un estudio prospectivo, randomizado entre tratamiento conservador frente a las

hemiartroplastias como tratamiento quirúrgico en pacientes mayores, que se ha publicado hasta

la fecha no se ha podido demostrar ventajas significativas de la hemiartroplastia en términos de

la escala de Constant o DASH ni a los 4 meses, 12 ni 24 meses (a pesar de que se excluyeron las

fracturas sin contacto óseo, así como las impactadas en valgo), excepto una mayor fuerza a los

4 meses en el grupo no intervenido (64)

Autores franceses fueron los primeros en publicar la experiencia de las prótesis invertidas en

fracturas de húmero proximal, dados los resultados imprevisibles de la hemiartroplastia. Sus

resultados no fueros especialmente alentadores (65). En una serie de 43 pacientes con un

seguimiento de 22 meses, se logró una elevación anterior de 97º (35-160º), rotación externa de

30º (0-80º) con una Constant medio de 44 puntos (16-69). Se observó desplazamiento de las

tuberosidades en un 53% de pacientes, con aparición de usura escapular (scapular notch) en un

25%. En un 90% de pacientes se observaron calcificaciones periprotésicas. A pesar de esta

experiencia inicial, el uso de las prótesis invertidas en fracturas ha seguido incrementando al

largo de la última década. La aceptación de las prótesis invertidas tiende a crecer en nuestro

medio (22).

Recientemente, Sebastiá-Forcada ha publicado un estudio comparativo entre hemiartroplastias

y prótesis invertidas en el tratamiento de fracturas de húmero proximal (66). La muestra se

componía de 61 pacientes mayores de 70 años, con fracturas en tres, cuatro partes o en Split de

la cabeza humeral randomizados aleatoriamente para ambos tratamientos y con un seguimiento

algo superior a los dos años postoperatorios. Los resultados sugieren una evolución más

homogénea y, por tanto, unos resultados más predecibles en el grupo de prótesis invertidas

respecto las hemiartroplastias. La tabla I resume los resultados obtenidos en este trabajo.

Tabla I. Resultados postoperatorios expuestos en el trabajo de Sebastián-Forcada et al (66)

PRÓTESIS INVERTIDA HEMIARTROPLASTIA P

ESCALA DE CONSTANT 56.1 (24-80) 40.0 (8-74) .001

DOLOR 14.0 (10-15) 8.8 (0-15) .001

ELEVACIÓ ANTERIOR (º) 120.3 (40-180) 79.8 (20-180) .001

ROTACIÓN EXTERNA 4.7 (0-10) 3.3 (0-10) .023

ROTACIÓN INTERNA 2.7 (0-6) 2.6 (0-6) .914

FUERZA 4.8 (0-9) 2.1 (0-5) .001

UCLA score 29.1 21.1 (6-34) .001

DASH score 17.5 (12-30) 24.4 (13-41) .001

Como observamos, se encuentran diferencias significativas a favor de las prótesis invertidas en

casi todos los parámetros funcionales, excepto la rotación interna. Respecto a los parámetros

radiológicos, no se observaron diferencias en la consolidación de las tuberosidades. Las

complicaciones fueron mayores en el grupo de las hemiartroplastias, y la supervivencia del

implante fue mayor en el grupo de prótesis invertidas.

Los trabajos futuros indagaran en las complicaciones que se reportan en las prótesis invertidas

como la inestabilidad y la usura escapular. Parece que la combinación de glenoesfera de mayor

diámetro (42mm, neutra con overhanging de 5mm), con un polietileno de 6mm resulta en

mayor estabilidad, con menor presentación de usura escapular (67). A pesar que la usura

escapular es una de las complicaciones más temidas en el uso de prótesis invertidas, se

desconocen su presentación y significado a largo término en fracturas de húmero proximal. La

infección sigue siendo una complicación frecuente y temida de las artroplastias.

5.4. PREFERENCIAS DEL AUTOR

Dado que existe un déficit de evidencia en el manejo de este tipo de fracturas, puede haber una

gran variabilidad en el tratamiento de estas fracturas.

Debemos ser conscientes que la mayoría de los pacientes a los que nos enfrentamos suelen ser

mayores y con una morbilidad elevada. En este sentido, cabe diferenciar el tipo de paciente ante

el cual nos encontramos (29), en dos perfiles diferenciados;

Paciente mayor con buena calidad de vida, activo. Estado mental bueno y con ánimo de

recobrar la funcionalidad previa a la fractura.

Paciente mayor con mala calidad de vida, estado mental moderado o pobre o sin

motivación ante un programa de rehabilitación.

En el segundo grupo, casi todas las fracturas pueden tratarse de forma conservadora, ya que se

suelen conseguir resultados buenos o suficientes en términos de función y dolor, para

poblaciones seleccionadas (30). En el primer grupo, cabe contrastar los pros y los contras con el

paciente. Se sugiere interrogar sobre actividades habituales, teniendo en cuenta que la

población con fractura de húmero osteoporótica suele tener una demanda funcional

relativamente baja.

Si se escoge el tratamiento conservador, el periodo aconsejado de inmovilización suele ser tres

semanas con un cabestrillo. No es necesario tomar RX a la semana o 15 días, ya que no suelen

ocurrir desplazamientos secundarios. A las tres semanas se recomiendan ejercicios de pasivos

de poleas según la pauta de ejercicios de Codman y/o Rockwood (68).

Fracturas en 2 partes desplazadas

Suelen ser fracturas tributarias de osteosíntesis. Las Fracturas en dos partes desplazadas que

afectan el cuello humeral, con un contacto inferior al 30-50% se pueden tratar con un enclavado

endomedular por vía superior o por vía deltopectoral para mejorar la reducción de la fractura.

También se pueden usar las placas de estabilidad angular, aunque requieren una exposición

quirúrgica mayor con las complicaciones previamente descritas.

Las fracturas en dos partes que afectan las tuberosidades (mayor o menor) y tienen un

desplazamiento significativo (>5mm) en pacientes relativamente jóvenes, pueden ser

fácilmente resueltas mediante técnica de osteosuturas por vía deltopectoral. Las fracturas de

origen patológico (tumoral) que afectan el cuello del húmero deben ser tratadas con enclavado

endomedular, permitiendo la posibilidad de tomar muestra de tejido óseo para el estudio

anatomopatológico.

Fracturas en tres y cuatro partes desplazadas

Las fracturas en tres partes de tuberosidad mayor en valgo, y las fracturas en cuatro partes en

valgo pueden ser tratadas con técnicas de osteosuturas en pacientes menores de 65 años con

sospecha de integridad del manguito. La técnica se basa en la elevación de la cabeza para dejar

que las tuberosidades se alojen en su sitio anatómico. Se requiere un buen entrenamiento para

esta técnica (69) (Fig. 14)

Fig. 14 Imágenes preoperatorias (superiores) e imágenes postoperatorias (inferiores). Corresponden a un paciente de

62 años, activo y que presentó una fractura en 4p que fue tratada con técnica de osteosuturas. La técnica consiste en

elevar la cabeza humeral entre las tuberosidades, para recuperar el espacio donde se alojen las tuberosidades de

forma anatómica. Una vez reducida la cabeza se suturan las tuberosidades, usando suturas de alta resistencia.

Las fracturas en tres partes impactadas en varo suelen producir impactación del hueso

esponjoso, hecho que compromete la reducción. Si se opta por tratamiento quirúrgico la

estabilización con placa de bloqueo suele ser una buena opción. Cabe considerar el uso de

injerto óseo para estabilizar la reducción.

Las fracturas luxaciones o fracturas en Split en pacientes jóvenes pueden ser tratadas con

técnicas de osteosíntesis convencionales con placas de estabilidad angular. En pacientes

mayores cabe considerar la artroplastia invertida. (fig. 15)

Fig 15. Imagen radiológica de una fractura luxación anterior, tratada con prótesis invertida

Las hemiartroplastias son cada vez menos utilizados, especialmente entre cirujanos

relativamente jóvenes y que ya han recibido formación en prótesis invertidas dentro de su

programa de formación. A pesar de ello, pueden tener resultados buenos, en pacientes con una

fractura tributaria de artroplastia de sexo masculino, entre 65-70 años, con una tuberosidad

integra (en una solo fragmento) y sin signos de lesión del manguito (59). Pacientes mujeres, por

encima de 70 años de edad, con una tuberosidad mayor conminuta son buenas candidatas a

prótesis invertidas. La figura 17 trata de resumir el algoritmo terapéutico en fracturas de tres y

cuatro partes.

Fig 17. Algoritmo diagnóstico en fracturas de tres y cuatro partes en el que se decide tratamiento quirúrgico.

6. CONCLUSIONES

Las fracturas de húmero proximal tienden a aumentar significativamente en las sociedades

llamadas modernas. A pesar que el mejor tratamiento aún está por definir, existe una

tendencia actual a tratar la mayor parte de estas fracturas de forma conservadora.

No existe evidencia científica suficiente para dar soporte a las decisiones de tratamiento

quirúrgico, aunque, probablemente, poblaciones seleccionadas de pacientes se puedan

beneficiar del tratamiento quirúrgico.

7. BIBLIOGRAFÍA

1. Court-Brown CM, Garg A, McQueen MM. The epidemiology of proximal humeral fractures.,

Acta Orthop Scand 2001;72(4):365-71.

2. Calvo E, Morcillo D, Foruria AM, Redondo-Santamaría E, Osorio-Picorne F, Caeiro JR y Group,

GEIOS-SECOT Outpatient Osteoporotic Racture Study Nondisplaced proximal humeral

fractures: high incidence among outpatient-treated osteoporotic fractures and severe impact

on upper extremity function and patient subjective health perception. J Shoulder Elbow Surg

2011;20(5):795-801.

3. Palvanen M, Kannus P, Niemi S, Parkkari J. Update in the epidemiology of proximal humeral

fractures. Clin Orthop Relat Res 2006;442:87-92.

4. Bell JE, Leung BC, Spratt KF, Koval KJ, Weinstein JD, Goodman DC, Tosteson AN. Trends and

variation in Incidence, Surgical Treatment, and Repeat Surgery of Proximal Humeral Fractures

in the Elderly. J Bone Joint Surg Am 2011;93:121-31.

5. Clinton J, Franta A, Polissar NL, Neradilek B, Mounce D, Fink H, Schousboe JT, Matsen FA.

Proximal Humeral Fracture as a Risk Factor for Subsequent Hip Fractures., J Bone Joint Surgery

2009;91(3):503-11.

6. EA, Codman. The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions In or

About the Subacromial Bursa. Boston : Thomas Todd Co., 1934.

7. Neer CS II. Displaced proximal humeral fractures. Classification and evaluation. J Bone Joint

Surg Am 1970;52:1077-89.

8. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation: Techniques

Recommended by the AO-ASIF Group. 3rd Ed. Berlin : Springler pp 118–25., 1991.

9. Torrens C, Melendo E, Solano A, Caceres E. Two-part bituberosity proximal humeral fracture.

A case report. J Trauma 2009;66(6):E75-7.

10. Jakob RP, Miniaci A, Anson PS, Jaberg H, Osterwalder A, Ganz R.Four-part valgus impacted

fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br 1991;73:295–8.

11. Siebenrock KA, Gerber C. The reproducibility of classification of fractures of the proximal

end of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1993,75(12):1751-5.

12. Sjöden GO, Movin T, Aspelin P, Günther P, Shalabi A . 3D-radiographic analysis does not

improve the Neer and AO classifications of proximal humeral fractures Acta Orthop Scand

1999;70(4):325-8.

13. Brorson S, Olsen BS, Frich LH, Jensen SL, Sørensen AK, Krogsgaard M, Hróbjartsson A

Surgeons agree more on treatment recommendations than on classification of proximal

humeral fractures.., BMC Musculoskelet Disord 2012;27(13):114.

14. Shrader MW, Sánchez-Sotelo J, Sperling JW, Rowland CM, Cofield RH.Understanding

proximal humerus fractures: image analysis, classification and treatment. J Shoulder Elbow

Surg, 2005;14(5):497-505.

15. Brorson S, Hróbjartsson A.Training improves agreement among doctors using the Neer

system for proximal humeral fractures in a systematic review. J Clin Epidemiol 2008;61(1):7-16.

16. Neer CS II. Displaced proximal humeral fractures. Part I.Classifi cation and evaluation. J

Bone Joint Surg Am 1970;1077-89.

17. Castagno AA, Shuman WP, Kilcoyne RF, Haynor DR, Morris ME, Matsen FA. Complex

fractures of the proximal humerus: role of CT in the treatment. Radiology 1987;165(3):759-62.

18. Bruinsma WE, Guitton TG, Warner JJ, Ring D y Group. Science of Variation.Interobserver

reliability of classification and characterization of proximal humeral fractures: a comparison of

two and three-dimensional CT. J Bone Joint Surg Am 2013;95(17):1600-4.

19. Resch H. Proximal humeral fractures: current controversies., J Shoulder Elbow Surg 2011;

20:827-832.

20. Mora JM, Sanchez A, Vila J, Cañete E, Gamez F.Proposed protocol for reading images of

humeral head fractures. Clin Orthop 2006;448:225–33.

21. Lanting B, MacDermid J, Drosdowech D, Faber KJ. Proximal humeral fractures: a systematic

review of treatment modalities. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:42–54.

22. Khatib O, Onyekwelu I, Zuckerman JD.The incidence of proximal humeral fractures in New

York State from 1990 through 2010 with an emphasis on operative management in patients

aged 65 years or older. J Shoulder Elbow Surg 2014;23:1356-62.

23. Tepass A, Blumenstock G, Weise K, Rolauffs B, Bahrs C. Current strategies for the treatment

of proximal humeral fractures: an analysis of a survey carried out at 348 hospitals in Germany,

Austria and Switzerland. J Shoulder Elbow Surg 2013;e8-e14.

24. Thanasas C, KontakisG, Angoules A, Limb D, Giannoudis P.Treatment of proximal humerus

fractures with locking plates: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:837-44.

25. Acevedo DC, Mann T, Abboud JA, Getz C, Baumhauer JF, Voloshin I. Reverse total shoulder

arthroplasty for the treatment of proximal humeral fractures: patterns of use among newly

trained orthopedic surgeons. J Shoulder Elbow Surg 2014;23:1363-67.

26. Weinstein JN, Birkmeyer JD. The Dartmouth atlas of musculoskeletal health care. Chicago :

American Hospital Publishing, 2000.

27. Murray I, Amin A, White T, Robinson CM. Proximal humeral fractures. Review, J Bone Joint

Surg Br 2011;93(B):1-11.

28. Ekelund A.Complication of hemiarthroplasties in fractures of the proximal humerus: my

rationale use of them. Istanbul : s.n., 2014. SECEC-ESSSE CONGRESS.

29. Torrens C. Proximal Humeral Fractures.. Viena : Springler, 2009. EFORT CONGRESS ICL .

págs. 81-89.

30. Edelson G, Safuri H, Salami J, Vigder F, Militianu D. Natural history of complex fractures of

the proximal humerus using a three-dimensional classifi cation system. J Shoulder Elbow Surg,

2008;17:399–409.

31. Neer CS II. Displaced proximal humeral fractures. II. Treatment of three-part and four-part

displacement. J Bone Joint Surg Am 1970;52:1090-103.

32. Handoll HH, Ollivere BJ, Rollins KE. Interventions for treating proximal humeral fractures in

adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD000434.

33. Fu T, Xia C, Li Z, Wu H. Surgical versus conservative treatment for displaced proximal

humeral fractures in elderly patients; a meta-analysis. Int J Clin Exp Med 2014;7(12):4607-15.

34. Gerber C, Werner CM, Vienne P. Internal fixation of complex fractures of the proximal

humerus. J Bone Joint Surg Br 2004;86(6):848-55.

35. Brooks CH, Revell WJ, Heatley FW. Vascularity of tge humeral head after proximal humeral

fractures. J Bone Joint Surg Br 1993;75:132-6.

36. Hertel R, Hempfing M, Stiehler M, Leunig M. Predictors of humeral head ischemia after

intracapsular fracture of tge proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:427-33.

37. Resch H, Beck E, Bayley I. Reconstruction of the valgus impacted humeral head fracture. J

Shoulder Elbow Surg 1995;4:73–80.

38. Bastian JD, Hertel R. Initial post-fracture humeral ischemia does not predict development

of necrosis. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:2-8.

39. Smith AM, Mardones RM, Sperling JW, Cofield RH. Early complications of operatively

treated proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:14–24.

40. Isart A, Sánchez JF, Santana F, Puig L, Cáceres E, Torrens C. Morbidity and mortality of

surgically treated proximal humerus fracture. Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2014;58(4)223-8.

41. Tejwani NC, Liporace F, Walsh M, France MA, Zuckerman JD, Egol KA. Functional outcome

following one-part proximal humeral fractures: a prospective study. J Shoulder Elbow Surg

2008;17:216–9.

42. Hodgson SA, Mawson SJ, Saxton JM, Stanley D. Rehabilitation of two-part fractures of the

neck of the humerus (two-year follow-up). J Shoulder Elbow Surg 2007;16(2):143–5.

43. Lefevre-Colau MM, Babinet A, Fayad F, Fermanian J, Anract P, Roren A, Kansao J, Revel M,

Poiraudeau S. Immediate mobilization compared with conventional immobilization for the

impacted nonoperatively treated proximal humeral fracture. J Bone Joint Surg Am

2007;89:2582–90.

44. Koukakis A, Apostolou CD, Taneja T, Korres DS, Amini A. Fixation of proximal humerus

fractures using the Philos plate. Clin Orthop 2006;442:116–20.

45. Moonot P, Ashwood N, Hamlet M. Early results for treatment three- and four-part

fractures of the proximal humerus using the Philos plate system. J Bone Joint Surg Br

2007;89:1206–9.

46. Bjorkenheim JM, Pajarinen J, Savolainen V. Internal fixation of proximal humeral fractures

wtih a locking compression plate: a retrospective evaluation of 72 patients followed for a

minimum of 1 year. Acta Othop Scand 2004;75:741-5.

47. Charalambous CP, Siddique I, Valluripalli K, Kovacevic M, Panose P, Srinivasan M,

Marynissen H. Proximal humeral internal locking system (PHILOS) for the treatment of

proximal humeral fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:205-10.

48. Frangen TM, Dudda M, Martin D, Arens S, Greif S, Muhr G, Kalicke T. Proximal humeral

fractures with angle-stable plate osteosynthesiseis everything better now? Zentralbl Chir

2007;132:60-9.

49. Kettler M, Biberthaler P, Braunstein V, Zeiler C, Kroetz M. Treatment of proximal humeral

fractures with the PHILOS angular stable plate: Presentation of 225 cases of dislocated.,. 2006,

Unfallchirurg, págs. 109:1032-40.

50. Lill H, Hepp P, Rose T, Konig K, Josten C. The angle stable lockingproximal-humerus-plate

(LPHP) for proximal humeral fractures using a small anterior-lateral-deltoid-splitting-approach

- technique and first results. Zentralbl Chir 2004;129:43-8.

51. Lungershausen W, Bach O, Lorenz CO. Locking plate osteosynthesis for fractures of the

proximal humerus. Zentralbl Chir , págs. 128:28-33.

52. Plecko M, Kraus A. Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking

proximal humerus plate. Oper Orthop Traumatol 2005;17:25-50.

53. Rose PS, Adams CR, Torchia ME, Jacofsky DJ, Haidukewych GG, Steinmann SP. Locking plate

fixation for proximal humeral fractures: initial results with a new implant. J Shoulder Elbow

Surg 2007;16:202-7.

54. Voigt C, Woltmann A, Partenheimer A, Lill H. Management of complications after angularly

stable locking proximal humerus plate fixation. Chirurg 2007;78:40-6.

55. Thanassas C, Kontakis G, Angoules A, Limb D, Giannoudis P. J Shoulder Elbow Surg. 2009

;18(6):837-44.

56. Jost B, Spross C, Grehn H, Gerber C.Locking plate fixation of fractures of the proximal

humerus: analysis of complications, revision strategies and outcome. J Shoulder Elbow Surg

2013;22:542-549.

57. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Internal fixation versus nonoperative

treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized

controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(5):747-55

58. Antuña SA, Sperling JW, Cofield RH. Shoulder hemiarthorplasty for acute fractures of the

proximal humerus: a minimum five-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:766-73.

59. Boileau P, Winter M, Cikes A, Han Y, Carles M, Walch G, Schwartz DG. Can surgeons predict

what makes a good hemiarthroplasty for fracture? J Shoulder Elbow Surg 2013;22(11):1495-

1506.

60. Hempfi ng A, Leunig M, Ballmer FT, Hertel R. Surgical landmarks to determine humeral

head retrotorsion for hemiarthroplasty . J Shoulder Elbow Surg 2001;10:460–3.

61. Itamura J, Dietrick T, Roidis N, Shean C, Tibone J. Analysis of the bicipital groove as a

landmark for humeral head replacement. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:322–6.

62. Torrens C, Corrales M, Melendo E, Solano A, Rodríguez-Baeza, Cáceres E . Pectoralis major

tendon as a reference for restoring humeral length and retroversion with hemiartroplasty for

fracture. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:947–50.

63. Frankle MA, Ondrovic LE, Markee BA, Harris ML, Lee WE III. Stability of tuberosity

reattachment in proximal humeral hemiarthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:413–20.

64. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Hemiarthroplasty versus

nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients: a

randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg 2011;20;1025-1033.

65. Bufquin T, Hersan A, Hubert L, Massin P. Reverse shoulder arthroplasty for the treatment

of three- and four-part fractures in the elderly. J Bone Joint Br 2007;89:516–20.

66. Sebastiá-Forcada E, Cebrián-Gómez R, Lizaur-Utrilla A, Gil-Guillén V. Reverse shoulder

arthroplasty versus hemiarthroplasty for acute proximal humeral fractures. A blinded,

randomized, controlled, prospective study. J Shoulder Elbow Surg 2014;23:1419-1426.

67. Torrens C, Santana F, Guirro P, Monllau JC . 25th SECEC CONGRESS: Prospective

randomized study comparing 38 and 42 glenospheres in reverse shoulder arthroplasty.

Istanbul,2014.

68. Rockwood C, Matsen III F, Wirth M. The Shoulder. s.l. : Saunders Company, 2000.

69. J, Miquel. Vumedi. [on line; www.vumedi.com]. www.vumedi.com/video/osteosutures-

technique.