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Manual de implementación

2019

PROYECTO CUIDADO Y TRATAMIENTO EN VIH

CONSEJERÍA INTENSIFICADA EN ADHERENCIA

Fortalecimiento de la supresión viral a través de

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Manual de implementación

2019

CONSEJERÍA INTENSIFICADA EN ADHERENCIA

Fortalecimiento de la supresión viral a través de

F o r t a l e c i m i e n to d e l a s u p re s i ó n v i r a l a t r a vé s d e CO N S E J E R Í A I N T E N S I F I C A DA E N A D H E R E N C I AMANUAL DE IMPLEMENTACIÓN

“Este manual de implementación “Fortalecimiento de la supresión viral a través de Consejería Intensificada en Adherencia” es posible gracias al generoso apoyo del Pueblo de los Estados Unidos a través de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). El contenido de este material es responsabilidad exclusiva del autor y el mismo no necesariamente refleja la perspectiva de USAID ni del Gobierno de los Estados Unidos de América”.

Nota de géneroEn este texto se utilizan en forma indistinta y variada términos tales como hijas, hijos, hombres, mujeres y otros similares para evitar repeticiones que puedan entorpecer la lectura. Sin embargo, reconocemos y valoramos la presencia y el protagonismo de las mujeres en estas instituciones y en estos procesos de gestión cultural.

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CONTENIDOACRÓNIMOS 02INTRODUCCIÓN 03CONTEXTO NORMATIVO 03DEFINICIONES OPERATIVAS 04PROCEDIMIENTO 04Consideraciones claves para el abordaje en las sesiones 07Sesiones de consejería intensificada en adherencia 08Cuatro claves para las sesiones 10USO Y MANEJO DE CARGA VIRAL DE VIH-1 12TIEMPO PARA LOGRAR SUPRESIÓN VIRAL EN FUNCIÓN DE TIPO DE ESQUEMA DE TAR 13REFERENCIAS 14ANEXOS 16Anexo 1: Normativa nacional para realización de carga viral 16Anexo 2: Recomendaciones para segregación de resultados de carga viral 17Anexo 3: Rotafolio de consejería intensificada en adherencia 19Anexo 4: Formato individual de consejería intensificada en adherencia 23Anexo 5: Formato consolidado de consejería intensificado en adherencia 25Anexo 6: Guion primera sesión 26Anexo 7: Guion segunda sesión 29Anexo 8: Guion tercera sesión 31Anexo 9: Guion entrega de resultado, con supresión viral 32Anexo 10: Guion entrega de resultado sin supresión 33Anexo 11: Tabla de conversión de copias a logaritmo base 10 34

F o r t a l e c i m i e n to d e l a s u p re s i ó n v i r a l a t r a vé s d e CO N S E J E R Í A I N T E N S I F I C A DA E N A D H E R E N C I A2 MANUAL DE IMPLEMENTACIÓN

ARV Antirretroviralcp/ml Copias por mililitro. Dimensional para medir resultados de carga viralCV Carga viralDTG DolutegravirEFV EfavirenzHBV Virus de hepatitis BHCV Virus de hepatitis CINSTI Inhibidores de la integrasaIP Inhibidores de la ProteasaOMS Organización Mundial de la SaludNRTI Inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversaNNRTI Inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversaINSTI Inhibidores de integrasa NNRTI Inhibidores no nucleosídicos SAI Servicio de Atención IntegralTAR Terapia antirretroviralTB TuberculosisTrans TransgéneroUAI Unidad de Atención IntegralUSAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (en inglés: United States Agency for International Development USAID)VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana

ACRÓNIMOS

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INTRODUCCIÓNUno de los retos más importantes para el alcance de las metas 90-90-90, es garantizar la adherencia a la terapia antirretroviral para lograr la supresión viral. Bajo este escenario, se han identificado diversas barreras para la adherencia a la terapia antirretroviral por parte de la persona con VIH(1), y el aumento de la resistencia a los antirretrovirales presenta un riesgo para lograr la tercera meta 90(2).

Dentro de las intervenciones para la mejora de adherencia, la consejería intensificada en adherencia se ha observado como una estrategia que permite lograr la supresión viral y documentar sistemáticamente la adherencia. En Sudáfrica, se observó que en pacientes con tratamiento antirretroviral de segunda línea se logró supresión viral de 64% luego de esta intervención de 3 meses(3), situación similar observada en otro estudio en el mismo país donde se obtuvo 67% de supresión(4).

En Zimbawe, se observó que el 31% lograba la supresión luego de 3 meses, con la importante diferencia que los pacientes se encontraban en esquemas basados en inhibidores no nucleosídicos (NNRTI)(5). En este sentido, el impacto de la introducción de inhibidores de integrasa (INSTI) como esquemas de primera línea y opciones de cambio luego de fallo virológico, hace aún más importante contar con una estrategia para lograr supresión en casos donde se sospecha que la adherencia no ha sido óptima por resultados presentados de carga viral.

Para lograr que las estrategias de incorporación de nuevos antirretrovirales sean efectivas, los cambios de TAR y detección de fallo virológico deben de ser oportunas, ya que conforme el paciente se mantiene más tiempo en un esquema fallido, acumula mayor cantidad de mutaciones, las cuales pueden ser asociadas al esqueleto de inhibidores nucleosídicos (NRTI), lo cual puede comprometer las opciones para segunda línea de TAR(6–8).

La adherencia se considera un pilar para el éxito en el tratamiento antirretroviral. Sin embargo, en las normas de atención de cada país no se detalla el manejo diferenciado de la adherencia, para aquellas personas que se documenta a través de carga viral(9–12).

Basado en este contexto normativo, la mayor parte de países cuentan con materiales como manuales o rotafolios para favorecer la adherencia de los pacientes, sin embargo, ninguno de estos materiales está enfocado para aquellas personas que tienen fallo virológico, sino orientados para todas las personas en TAR.

CONTEXTO NORMATIVO


TABLA 1: Intervenciones en adherencia de acuerdo a la norma de atención

EL SALVADOR GUATEMALA HONDURAS PANAMÁEsquema preferente de primera línea

2 NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + 1 NNRTI o

1 INSTI 2 NRTI + 1 NNRTI

Estructura de esquema recomendado para segunda línea

2 NRTI + 1 IP 2 NRTI + 1 IP No detallado 2 NRTI + 1 IP

Factores a indagar en caso de fallo virológico

Evaluar adherencia, tolerancia y efectos adversos

Dosificación, provisión,

adherencia, interacciones y vacunaciones

Adherencia, toxicidad, factores farmacocinéticos,

resistencia

Cumplimiento terapéutico,

toxicidad, factores farmacocinéticos y farmacodinámicos,

resistenciaDetalle de intervención para mejorar adherencia

No No No No

Manuales o guías nacionales para fortalecer adherencia

Si Si Si Si

Fuente: Proyecto Cuidado y Tratamiento en VIH

DEFINICIONES OPERATIVAS Supresión Viral: Carga viral menor a 1000 cp/ml luego de estar en terapia antiretroviral.

Sospecha de fallo virológico: Imposibilidad de alcanzar o mantener supresión viral mientras se encuentra en tratamiento antirretroviral.

PROCEDIMIENTO Para la implementación de consejería intensificada en adherencia, es importante considerar que la primera condición es contar con una carga viral reciente (de los últimos 6 meses), así como tener una carga viral indetectable previa, antes de la carga viral mayor a 1000 cp/ml.

La consejería intensificada aplicará para aquellas personas que se encuentran activos en TAR, que han logrado supresión viral y en que su siguiente control sea mayor a 1000 cp/ml.

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GRÁFICA 1: Flujograma de ingreso y proceso en consejería intensificada en adherencia


Como primer punto, se deberá de garantizar la cobertura de carga viral. De acuerdo a las normativas de cada país, se deberá de tener un resultado de carga viral cada 6 meses mientras las personas se encuentran en TAR (anexo 1).

Luego de contar con un resultado de carga viral, se tomará la decisión sobre la oferta de consejería en adherencia. En pacientes con carga viral menor a 1000 cp/ml, se reforzará adherencia y, en los sitios donde se implemente, se ofrecerá a la persona participar en un modelo diferenciado de atención, priorizando la entrega espaciada de TAR.

En personas con carga viral mayor o igual a 1000 cp/ml, se realizará la oferta de consejería intensificada en adherencia. Si el paciente no desea participar en las tres sesiones, se referirán a sicología y trabajo social para un abordaje personalizado. Al aceptar, se le explicará la persona que tendrá un seguimiento durante 3 meses, como se puede observar en el gráfico 2.

Este esquema permitirá que las personas que tengan un aumento de carga viral, en un tiempo máximo de 3 meses tengan una decisión respecto a cómo lograr suprimir la carga viral, manteniendo o cambiando el esquema actual.

GRÁFICA 2: Esquema básico de consejería intensificada en adherencia

0 321

Alerta temprana para citar al paciente

Dispensación para 1 mes

Dispensación para 1 mes

Realización de CV

Detección de sospecha de fallo virológico

Sesión 1Entrega de CV

Seguimiento a plan de acción de adherencia

Tiempo de respuesta debe ser corto

El activador para iniciar el ciclo de consejería intensificada en adherencia, es la acción rápida al momento de recibir los resultados de carga viral. Para esto, deben de implementarse mecanismos de segregación de resultados de carga viral, adaptados al

funcionamiento del servicio. En el anexo 2, se muestran algunos ejemplos de cómo implementar la segregación de resultados. Sin embargo, estos esquemas deben de personalizarse para cada servicio.

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Consideraciones claves para el abordaje en las sesiones

Es importante considerar que esta actividad busca el cambio de comportamiento en los participantes. El establecimiento de una alianza terapéutica entre el proveedor de salud y el paciente, se considera como un pilar básico en el cambio de comportamiento en modelos terapéuticos(13).

Se recomienda considerar los siguientes principios al momento de las sesiones de consejería:

• Contactovisual:durante la sesión, mantener contacto visual con el paciente. Esta acción permite demostrarle que es un asunto importante y que el proveedor de salud se preocupa por el bienestar de la persona. Al utilizar material de apoyo, evitar mirar fijamente al mismo o algún formulario, mientras la otra persona está hablando.

• Escuchaactiva: demostrar atención al momento de escuchar a la otra persona, tomando particular atención en el lenguaje corporal. Asentir para demostrar entendimiento, y realizar preguntas de seguimiento para aclarar algún punto de interés.

• Normalizarynojuzgar:entendemos que la adherencia es clave, sin embargo, no se debe de juzgar a la persona. El proveedor de salud debe de demostrar que la adherencia es complicada, que a cualquier se le puede olvidar tomar una pastilla, y orientar la plática para permitir que el paciente sea honesto y comparta sus experiencias en la toma de medicamento.

• Demostrarcuidado:como personal de salud, se tiene la tarea del cuidado de los pacientes. A través de lenguaje corporal podemos demostrar preocupación por el bienestar de la otra persona, a través de expresiones faciales que demuestren empatía; ofrecer un pañuelo si la persona llora, entre otros.

• Desarrollarconfianza:este aspecto es clave para el éxito de las sesiones, el desarrollo de confianza. En primer lugar, el proveedor de salud debe de demostrar con las palabras, que está consciente del problema pero que quiere lo mejor para el paciente. De igual modo, si la persona comparte con el personal de salud algo difícil, se debe ser amable y empático.

• Metasindividuales: es importante discutir con la persona las metas que tiene a individual. Esto permite al personal de salud demostrar que se preocupa por la persona, y que entiende su situación. Sin embargo, también permite utilizar esas metas para establecer planes que se relacionen con fortalecer la adherencia.

• Motivar:independiente de los motivos por los cuales la persona ha tenido problemas en la toma de su medicamente, se debe motivar y dar esperanza a la persona para que pueda recuperar el control de su supresión viral. Evitar el regaño o la reprimenda.

• Conocerloslímites:Debemos de admitir que es lo que podemos ofrecer como proveedor de salud, a donde referirlo en caso necesite un apoyo especializado. De igual modo, debe de establecerse límites y oportunidades realistas para las personas, ya que darle falsas esperanzas en áreas que no pueden ser cubiertas por el proveedor de salud.


SESIONES DE CONSEJERÍA INTENSIFICADA EN ADHERENCIA

La intervención de consejería intensificada en adherencia se basa en tres sesiones, donde se identifican las posibles causas de problemas de adherencia, en conjunto con el paciente se seleccionan intervenciones para solventar las brechas y dar seguimiento. Todo unido a una dispensación

mensual de TAR y seguimiento cercano de la adherencia, para culminar con la medición del impacto de la intervención, a través de la carga viral (gráfico 2). Es importante considerar que para el desarrollo de las sesiones se contará con un rotafolio diseñado, para ser utilizado en las diferentes sesiones (anexo 3).

GRÁFICA 3: Estructura de sesiones de consejería en adherencia

Se utilizará el formato individual de consejería en adherencia para dar seguimiento en el avance de las sesiones (anexo 4, F-001), además de registrar el avance en el consolidado a nivel de clínica, para tener una visión general de los pacientes que requieren seguimiento (anexo 5, F-002).

Sesión 1El objetivo de la primera sesión es la entrega del resultado de carga viral y definir el plan de acción. Iniciar la sesión realizando una revisión sobre la carga viral con el paciente. Identificar las brechas de conocimiento de la

carga viral y reforzar el significado de estas. Una vez verificado que el paciente entienda la carga viral, explicar el aumento de esta, y dialogar con el paciente cuales podrían ser las posibles causas por las cuales podría haber subido. Permitir que el paciente cuente su historia.

Platicar con el paciente sobre los horarios de los medicamentos, indagar sobre cambios en la rutina que podrían afectar la toma de medicamento. Adecuar el horario para una mejor toma de medicamentos. Si se identifica que el paciente toma más medicamentos que los antirretrovirales,

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enlistar todos los medicamentos, y en conjunto con el farmacéutico, adecuar los horarios para evitar interacciones y facilitar la toma de los tratamientos.

Utilizando el formato F-001, identificar otras posibles causas y facilitadores para adherencia. Identificar posibles sistemas de apoyo y estrategias para el paciente, por ejemplo, apoyo de un familiar, alarmas, calcomanías en lugares visibles, entre otros. Para más detalle, revisar el anexo 6 para el guion de la primera sesión. En el expediente, colocar una calcomanía color rojo, u otro indicativo que le permita diferenciar fácilmente los pacientes que se encuentran en consejería intensificada de adherencia.

Reforzar la importancia de adherencia, y verificar que se le haga entrega de medicamento para un mes, programando su próxima cita de adherencia en ese tiempo. En esta primera sesión, no discutir las implicaciones del fallo de la terapia, o la resistencia a los medicamentos. Focalizar los esfuerzos en identificar las áreas de mejora y reforzar adherencia.

Sesión 2Para la segunda sesión, realizar valoración de adherencia con el paciente, tanto a través de conteo de pastillas como por medio de preguntas clave. Anotar hallazgos en formato F-001.

En esta sesión, discutir los avances en el plan de acción elaborado en la sesión previa y valorar otras acciones que puedan favorecer el cierre de las brechas que aún persistan y/o nuevas brechas. Felicitar al paciente por sus logros.

Explicar al paciente sobre las implicaciones del fallo en el tratamiento y la resistencia a los medicamentos antirretrovirales. Para

más detalle, revisar el guion propuesto para la segunda sesión en el anexo 7.

Verificar entrega de medicamento para un mes, programando su próxima cita de adherencia en ese tiempo. Indicar al paciente que, en la próxima sesión, podría realizarse la extracción de carga viral. Coordinar con las demás áreas de la clínica la hora de la sesión y extracción de sangre, para evitar citar al paciente una vez más.

Sesión 3Para la tercera y última sesión, realizar valoración de adherencia con el paciente, tanto a través de conteo de pastillas como por medio de preguntas clave. Anotar hallazgos en formato F-001. Revisar guion propuesto en anexo 8.

Discutir los avances en el plan de acción elaborado en la sesión previa y valorar otras acciones que pueden favorecer el cierre de las brechas que aún persistan. Felicitar al paciente por sus logros.

Si el paciente reporta una buena adherencia, elabore solicitud de carga viral para que sea autorizada por el médico y garantice que el paciente se realice toma de muestra de carga viral en el mismo día.

Verificar entrega de medicamento para un mes, y programar cita de entrega de resultado lo antes posible, en función con la disponibilidad de resultado por parte del laboratorio.


Entrega de resultado control

Un aspecto clave es la revisión del resultado previo a la sesión. En función de eso, el proveedor de salud debe de considerar discutir el caso con el equipo multidisciplinario, previo la cita del paciente.

Si el paciente logró la supresión viral (<1000 cp/ml):Felicitar al paciente, darle ánimos de continuar en ese camino y mantener su adherencia. Reforzar nuevamente la importancia de acudir a los controles regulares. Garantizar la entrega de medicamento ARV por tres meses, o el número de meses requeridos (no mayor a lo descrito en la norma de atención) para poder acoplar al paciente a las citas rutinarias. Revisar guion en anexo 9.Retirar la calcomanía que diferenciaba el expediente o colocar una calcomanía para taparlo. Cerrar el caso en el registro F-002, además de registrar los avances en el F-001.

Si el paciente no logró la supresión viral (>1000 cp/ml):Discutir el caso previamente con el médico, así como los pasos a seguir. Revisar guion en anexo 10, considerando que los pasos a seguir pueden diferir de la norma nacional y el caso específico, luego de la discusión con el médico.

Entregar el resultado al paciente y explicar el significado de este, describir las opciones que se cuentan para continuar terapia, y referirlo con el médico.

Indicar en el formato F-001 los pasos a seguir y cerrar el caso hasta documentar cambio de terapia y resultado de primer control de carga viral. Repetir el mismo proceso en el F-002.

Cuatro claves para las sesiones

Para el abordaje de todas las sesiones, se recomienda siempre recordar los siguientes cuatro conceptos, definidos por las siglas PEAR:

•Preguntasabiertas:es importante ser realistas al hablar con las personas, y no hacer preguntas que insinúen la respuesta o que permitan un SI o un NO. El trabajo del proveedor de salud es permitir que la persona se exprese e indique sus retos para la adherencia. Algunos ejemplos de preguntas son:

o ¿Cuénteme acerca de la última vez que olvidó tomar una pastilla?

o ¿Qué es lo que hace cuando olvida una pastilla?

o Sé qué es difícil tomar las pastillas, pero ¿qué es lo que más le cuesta?

Recordar, en este punto es muy importante evitar proyectarse o dar ejemplos de su persona. Es clave valorar los aspectos de su experiencia (por vivencias propias o laboral), sin embargo, evite comentarios como “a otro paciente” “yo también tengo problemas con la adherencia”. En el primer caso, esto puede demostrar problemas en mantener la confidencialidad, en el segundo explicar una vivencia personal no necesariamente algo basado en evidencia.

•Escuchaactiva:este punto fue mencionado previamente. Es muy importante demostrar atención al momento de escuchar a la otra persona, tomando particular atención en el lenguaje corporal. Repetir algunas secciones de la conversación, es una manera de demostrar atención.

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•Afirmación:fortalezca la franqueza con la que la persona le habla y dele ánimos para cambiar o mantener las buenas prácticas. Algunos ejemplos de frases para afirmación son:

o Valoro mucho que sea honesto sobre cómo se toma sus medicamentos.

o Realmente es una persona muy valiente y fuerte para manejar estos retos.

o Se nota que ha trabajado fuerte para tomarte sus medicamentos lo mejor posible, es importante que te mantenga en ese camino.

•Resumen: haga un resumen de lo discutido con el usuario. Este paso es muy importante, porque permite que el proveedor y usuario están en sintonía sobre las brechas identificadas. Este proceso puede hacerse en varios puntos de la discusión, si considera que el usuario proporciona demasiada información.

GRÁFICA 4: Cuatro mensajes clave para el abordaje de las sesiones


La carga viral es una medida de la cantidad de virus circulante en sangre; en este caso se refiere a la cantidad de copias de virus de VIH-1 circulante por mililitro de sangre.Se recomienda la carga viral como el marcador de preferencia para el monitoreo del tratamiento, incluyendo el diagnóstico oportuno de la falla de tratamiento(14). Se considera importante el monitoreo de carga viral a los 6 meses de iniciar tratamiento, a los 12 meses y luego cada 12 meses, de acuerdo a las recomendaciones de la OMS(14). Sin embargo, las normativas de los países mantienen el monitoreo cada 6 meses, sin importar el tiempo en TAR (Tabla 2)(9–12).

Rutinariamente estamos acostumbrados a conocer el resultado de carga viral en copias por mililitro. Pero, debido a la dinámica viral de replicación, las cantidades de virus en sangre pueden ser de millones de copias. Un cambio de la mitad, por ejemplo, de 500,000 copias a 250,000 copias puede observarse como un gran cambio, sin embargo, al analizar este resultado, el cambio no es significativo(15). Por tal motivo, se utiliza para observar los cambios en carga viral, la transformación del número en potencia de 10, o el logaritmo base 10 del resultado

de carga viral. A partir de esto, se obtiene un resultado más manejable, donde se considera que el cambio de 1 logaritmo, que representa un cambio en 10 veces el número, es un cambio significativo(15). Para mayor referencia respecto a la conversión de resultados de copias por mililitro a log copias/ml, ver anexo 11.

Por recomendación general, se debe de procurar que los pacientes mantengan un monitoreo de carga viral utilizando la misma metodología. Se estima que la variación biológica puede ser de 0.26 log(16), mientras que la variación entre ensayos puede ser cercana a 0.2 log(16–19), y a esto se le debe de considerar, la variación interna del ensayo y entre ensayos. Por tal motivo, se recomienda que el seguimiento de las personas sea acorde a la misma metodología, principalmente en aquellas personas que son diagnosticadas con sospecha de fallo virológico. En la tabla 2 se resumen algunas de las variaciones propias entre los diferentes ensayos, más utilizados en la región centroamericana.

TABLA 2: Intervenciones en adherencia de acuerdo a la norma de atención

METODOLOGÍAVARIACIÓN

INTERNAVARIACIÓN CON OTRAS METODOLOGÍAS

ABBOTT ROCHE GENEXPERTXpert VL 0.16 log cp/ml1 0.34 log cp/ml1 0.3 log cp/ml1 -Taqman V2 0.15 log cp/ml1 - - 0.3 log cp/ml1

Abbott HIV-1 RT 0.15 log cp/ml1 - - 0.34 log cp/ml11 Gous N, Scott L, Berrie L, Stevens W. Options to Expand HIV Viral Load Testing in South Africa : Evaluation of the GeneXpert® HIV-1 Viral Load Assay. 2016;2:1–14.

USO Y MANEJO DE CARGA VIRAL DE VIH-1

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Considerando que la intervención de consejería intensificada en adherencia, no está diseñada exclusivamente para personas que fallan a esquema de primera línea, es importante considerar las diferencias de esquemas y su respuesta a la supresión viral.

En pacientes que iniciar TAR y no reportaban exposición previa a ARV (naive), se estimó que un régimen con INSTI (con DTG) alcanza

la supresión viral en 28 días de mediana, comparado con 84 días en regímenes con NNRTI (con EFV) (20). Similares datos fueron observados en un análisis retrospectivo, donde se logró supresión viral en 62 días en INSTI, 140 días en NNRTI y 154 días en IP(21).

TIEMPO PARA LOGRAR SUPRESIÓN VIRAL EN FUNCIÓN DE TIPO DE ESQUEMA DE TAR


1. Mbuagbaw L, Sivaramalingam B, Navarro T, Hobson N, Keepanasseril A, Wilczynski NJ, et al. Interventions for Enhancing Adherence to Antiretroviral Therapy (ART): A Systematic Review of High Quality Studies. AIDS Patient Care STDS [Internet]. 2015;29(5):248–66. Available from: http://www.liebertpub.com/doi/10.1089/apc.2014.0308

2. WHO. Hiv Drug Resistance Report 2017 [Internet]. HIV drug resistance report 2017. 2017. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255896/1/9789241512831-eng.pdf?ua=1

3. Fox MP, Berhanu R, Steegen K, Firnhaber C, Ive P, Spencer D, et al. Intensive adherence counselling for HIV-infected individuals failing second-line antiretroviral therapy in Johannesburg, South Africa. Trop Med Int Heal. 2016;21(9):1131–7.

4. Garone DB, Conradie K, Patten G, Cornell M, Goemaere W, Kunene J, et al. High rate of virological re-suppression among patients failing second-line antiretroviral therapy following enhanced adherence support: A model of care in Khayelitsha, South Africa. South Afr J HIV Med. 2017;14(4):170–6.

5. Bvochora T, Satyanarayana S, Takarinda KC, Bara H, Chonzi P, Komtenza B, et al. Enhanced adherence counselling and viral load suppression in HIV seropositive patients with an initial high viral load in Harare, Zimbabwe: Operational issues. PLoS One. 2019;14(2):1–13.

6. Hoffmann CJ, Charalambous S, Sim J, Ledwaba J, Schwikkard G, Chaisson RE, et al. Viremia, Resuppression, and Time to Resistance in Human Immunodeficiency Virus (HIV) Subtype C during First-Line Antiretroviral Therapy in South Africa. Clin Infect Dis. 2009;49(12):1928–35.

7. Kantor R, Shafer RW, Follansbee S, Taylor J, Shilane D, Hurley L, et al. Evolution of resistance to drugs in HIV-1-infected patients failing antiretroviral therapy. Aids. 2004;18(11):1503–11.

8. Bacheler LT, Anton ED, Kudish P, Baker D, Bunville J, Krakowski K, et al. Human immunodeficiency virus type 1 mutations selected in patients failing efavirenz combination therapy. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44(9):2475–84.

9. MSPAS. Guía de tratamiento antirretroviral y de infecciones oportunistas. Guatemala; 2013. 10. MINSAL. Guía clínica para la atención integral en salud de las personas con VIH. San Salvador;

2014. 11. SESAL. Manual de Atención Integral al Adulto y Adolescente con VIH. 2017. 12. MINSA. Norma para el manejo terapéutico de las personas con VIH en la República de

Panamá. Panamá; 2016. 13. González A. La alianza terapéutica. Clínica y Salud. 2005;16(1):9–29. 14. WHO. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for

treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach [Internet]. Second Ed. Geneva; 2016. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/208825/9789241549684_eng.pdf;jsessionid=6B73AB007F1F06950421726D580F07DD?sequence=1

15. AIDSMAP. Interpreting viral load results [Internet]. NAM/AIDSMAP. [cited 2019 May 28]. Available from: http://www.aidsmap.com/Interpreting-viral-load-results/page/1729303/

16. Brambilla D, Reichelderfer P, Bremen J, Shapiro D, Hershow R, Katzenstein D, et al. The contribution of assay variation and biological variation to the total variability of plasma HIV-1 RNA measurment. AIDS. 1999;13(16).

REFERENCIAS

15

17. Ceffa S, Luhanga R, Andreotti M, Brambilla D, Erba F, Jere H, et al. Comparison of the Cepheid GeneXpert and Abbott M2000 HIV-1 real time molecular assays for monitoring HIV-1 viral load and detecting HIV-1 infection. J Virol Methods [Internet]. 2016;229:35–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jviromet.2015.12.007

18. Gous N, Scott L, Berrie L, Stevens W. Options to Expand HIV Viral Load Testing in South Africa : Evaluation of the GeneXpert ® HIV-1 Viral Load Assay. 2016;2:1–14.

19. Kulkarni S, Jadhav S, Khopkar P, Sane S, Londhe R, Chimanpure V, et al. GeneXpert HIV-1 quant assay , a new tool for scale up of viral load monitoring in the success of ART programme in India. 2017;1–9.

20. Walmsley S, Antela A, Clumeck N, Duiculescu D, Eberhard A, Gutiérrez F, et al. Dolutegravir plus Abacavir–Lamivudine for the Treatment of HIV-1 Infection. 2013;1807–18.

21. Jacobson K, Ogbuagu O. A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2018;97(43).


Anexo 1: Normativa nacional para realización de carga viral

EL SALVADOR GUATEMALA HONDURAS PANAMÁ

Carga viral basal Si Si Si Si

Primera carga viral Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 6 mesesFrecuencia de realización de carga viral en TAR

Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 6 meses

Definición de fallo virológico

Carga viral plasmática mayor de

1,000 copias/ml confirmada con

unasegunda medición.

CV persistente mayor de 1000

copias luego de 6 meses de TAR.

Incremento en dos controles

consecutivos no mayores de 1 mes

de diferencia, luego de haber

presentado una carga viral indetectable.

Incapacidad del esquema terapéutico de reducir la

replicación viral a <de 400 copias/ml a las 24 semanas o más de 40 copias /ml a las 48 semanas de haberla iniciado,

o bien.

Repunte de la CV después de haber estado

indetectable. Este último es relevante

si dicho repunte se mantiene en

dos o más tomas consecutivas.

No se alcanza supresión vírica

máxima (<200 cp/ml) luego de 6 meses en TAR.

Aumento arriba de 2000 cp/ml luego de haber estado

indetectable.

Fuente: (9–12).

ANEXOS

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Anexo 2: Recomendaciones para segregación de resultados de carga viral

Opción 1: Segregación a partir de la persona que recibe resultados de carga viral en la clínica


Anexo 2: Recomendaciones para segregación de resultados de carga viral

Opción 2: Segregación a partir del laboratorio que genera resultados de carga viral

19

Anexo 3: Rotafolio de consejería intensificada en adherencia

23

Anexo 4: Formato individual de consejería intensificada en adherencia

Plan de consejería intensificada en adherencia

Información del pacienteNúmero de expediente:

Edad: Sexo: Población de riesgo:

Esquema de TAR actual y otros medicamentosFecha de inicio: / / Esquema:

Otros medicamentos:

Resultado de carga viralFecha de resultado: / / Resultado: cp/ml log10

Sesión de consejería intensificada No.1

Fecha: / / Barrerasidentificadas IntervencionesAdherencia

Buena

Regular

Mala

Olvidó recoger medicamento en farmacia

Si

No

Olvido

Creencias

Efectos adversos

Enfermedad

Uso de sustancias

Depresión

Cantidad de pastillas

Perdió pastillas o se acabaron

Transporte

Horarios

Miedo a revelación de diagnóstico

Pareja/familia

Falta de alimento

Desabastecimiento en la clínica

Larga espera

Estigma

Otro_______

Servicios

Educación

Adherencia individual

Adherencia grupal

Soporte con pares

Promotor de adherencia

Entrega espaciada de TAR

Toma directamente observada

Herramientas

Pastillero

Tarjeta horarios

Instrucciones de toma

mHealth

Llamadas telefónicas

Programación de alarmas

Otros_______

Referencia a otros servicios: Próxima cita: / /

Comentarios (describa barreras e intervenciones para solucionarlos):

Consejería realizada por:

Sesión de consejería intensificada No.2Fecha: / / Barreras IntervencionesAdherencia

Buena

Regular

Mala

Olvido

Creencias

Efectos adversos

Enfermedad

Horarios


Pareja/familia

Falta de alimento

Servicios

Educación


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Barrerasidentificadas IntervencionesOlvidó recoger medicamento en farmacia

Si

No

Uso de sustancias

Depresión



Transporte


Larga espera

Estigma

Otro_______






Otros_______


Comentarios (describa como se han ido superando las barreras, y si hay nuevas identificadas):


Sesión de consejería intensificada No.3

Fecha: / / Barrerasidentificadas IntervencionesAdherencia

Buena

Regular

Mala

Olvidó recoger medicamento en farmacia

Si

No

Olvido

Creencias

Efectos adversos

Enfermedad

Uso de sustancias

Depresión



Transporte

Horarios


Pareja/familia

Falta de alimento


Larga espera

Estigma

Otro_______

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Comentarios (describa barreras e intervenciones para solucionarlos):


Resultado de carga viralFecha de resultado: / / Resultado: cp/ml log10

Plan: Se mantiene en mismo esquema

Referencia al médico para decidir cambio de esquema Extender sesiones de adherencia


Adaptado de: ICAP. Enhanced adherence plan tool, in: Viral Load Toolkit. Disponible en: https://icap.columbia.edu/tools_resources/viral-load-toolkit-english/

25

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Código de clínica

Nombrecompleto

Edad

Sexo

Esquema actual de TAR

Mot

ivo

de

solic

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VRe

sulta

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vira

l

Acepta CIA (S/N)

Fecha 1 sesión(DD/MM/AA)



Fecha sesiones extras(DD/MM/AA)

Cont

rol d

e ca

rga

vira

l

Resultado consejería: 1.Continua en el mismo regimen

2. Se cambia de regimen 3. Otro (transferido, fallecido, referido)

Equema de TAR

Cont

ro d

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vira

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de

esqu

ema)

Com

enta

rios

Rutina

Dirigida

Fecha de toma de muesta

Resultado (cp/ml)

Resultado (log)

Fecha recepción de resultado


Resultado (cp/ml)

Resultado (log)

Fecha sesión de entrega de resultados


Resultado (cp/ml)

Resultado (log)


Anexo 6: Guion primera sesión

Buenos días. Mi nombre es [Nombre de la persona] y mi trabajo es ayudarlo con la adherencia al tratamiento antirretroviral.

En primer lugar, quiero que me cuente ¿qué sabe, para qué sirve el medicamento y que le han explicado que es la carga viral?

[Permitir que la persona explique sus conceptos de carga viral, refuerce estos conceptos con los siguientes mensajes clave]

Como usted sabe, el principal trabajo/función de los medicamentos es reducir la cantidad de VIH en su cuerpo a una cantidad muy pequeña. Esto les permite a sus defensas volver a subir, y proteger a su cuerpo de otras infecciones.

La cantidad de virus en su sangre se mide por medio de una prueba de sangre llamada carga viral. Si el tratamiento está funcionando, la cantidad de virus en su sangre será muy baja, que a veces el equipo no la puede medir, y decimos que su resultado es Indetectable

Lo que queremos lograr con su medicamento, tomándolo todos los días, es que el tratamiento tenga éxito y siempre mantengamos la cantidad de virus así de baja.

Quería comentarle que nos han compartido su resultado más reciente de carga viral. En este, su carga viral está subiendo. Esto es algo que no podemos pasar por alto y tenemos que encontrar los motivos por los que podría estar pasando esto, para lograr que nuevamente se encuentre indetectable.

Sé que tomar medicamentos es complicado, más si es necesario tomárselo todos los días. Pero es adquirir un hábito nuevo, uno tiene que hacerlo parte del día a día; y tiene que encontrar la manera de manejarlo cuando hay situaciones inesperadas.

¿Cuénteme, que hace usted cuando se le olvida tomar el medicamento?

[Permitir que la persona explique que hace cuando se le olvida tomar el medicamento. Recuerde escuchar activamente, y realice un resumen al finalizar]

Gracias por compartirme su experiencia. Ahora platiquemos un poco de los medicamentos que está tomando, a qué horas se los toma, y que tan difícil se le ha hecho tomárselos

[Permitir que la persona explique los horarios de toma y sus retos. Verifique en el expediente el esquema que está tomando, para ver si hay congruencia con el número de pastillas y horarios reportado]

27

Sinohaycongruencia:[Revise con el paciente el esquema que está tomando, de ser posible enséñele las pastillas y verifique. Revise los horarios de toma]

Ahora platiquemos un poco sobre como guarda sus medicamentos. Cuénteme, ¿Dónde los guarda, que pasa si no regresa a la hora esperada a casa? ¿En su casa saben que toma estos medicamentos?

[Permitir que la persona explique cómo guarda sus medicamentos y como maneja las dosis de emergencia]

Siempre es importante tener una persona, sea familiar o amigo, que conozca su diagnóstico y pueda servir de apoyo emocional y de recordatorio para su toma de medicamento. ¿Con quién puede hablar sobre su medicamento y el VIH?

[Permitir que la persona cuente con quién ha compartido su diagnóstico. En caso no lo ha compartido, indague sobre los motivos e identifique posibles personas a las cuales compartirle el diagnóstico]

Hay otras maneras de ayudarse a recordar la toma de medicamento. A veces uno utiliza una alarma, un programa de televisión, o es posible enviarle mensajes de texto de recordatorio. ¿Qué utiliza para recordarse de tomarse el medicamento?

[Permitir que la persona nos relate que utiliza para recordarse de la toma de medicamento. Identifique intervenciones que pueden ofrecerse en el plan de acción]

A veces nos cuesta ver las cosas claras a futuro y recordarnos porqué cuidamos nuestra salud. ¿Qué cosas lo motivan a seguir adelante? ¿Cuáles son sus metas?

[Permitir que la persona nos relate sobre sus metas y las motivaciones. Escriba con el paciente en tarjetas de colores sus 3-4 principales motivaciones o metas. Es importante identificar en este punto, si considera el paciente requiere un seguimiento más especializado por sicología]

Muchas gracias por contarme eso, a veces nos ayuda volver a pensar en esas cosas que nos motivan, para tomarnos nuestro medicamento.

Ahora vamos a repasar un poco de las situaciones que podemos mejorar, y vamos a hacer en conjunto un plan para poder lograr de nuevo suprimir el virus.

[Realice un resumen de los principales hallazgos identificados. Identifique y felicite a la persona por las buenas prácticas que puede tener (ej. Tener alarma en el teléfono).

Enliste las áreas de oportunidad que identificó y valídelas con la persona (ej: me he dado cuenta de que no tienes una dosis de emergencia si no logras llegar a casa a la hora determinada). Elabore en conjunto con la persona el plan de acción]


Sihaydosisolvidadas:durante el próximo mes, nos vamos a poner de tarea tomarnos todos los días el medicamento. Para evitar que se le olvide el medicamento, podemos utilizar [sugiera alguna de las siguientes intervenciones: colocar alarma, mensajería de texto, apoyo de pares, apoyo de familiares]

Si el problema es no tener dosis de emergencia: según lo que platicamos, por [mencionar el motivo que indica el paciente, ejemplo tráfico, turnos nocturnos, etc.] se le complica en ocasiones tomarse el medicamento. Lo que haremos será que tenga [una, dos o tres] dosis en un pastillero pequeño, una bolsa plástica de cierre hermético, u otro recipiente que se le facilite, guardar esas pastillas. Siempre recuerde que no deben de estar en un lugar húmedo, y que tampoco les dé la luz del sol directa. De igual modo, si es necesario que tenga escondido el medicamento, vamos a pensar juntos donde sería el lugar más seguro para que no se lo encuentren [hagan una lluvia de ideas de donde sería el mejor lugar para ocultar los medicamentos].

Sihacefaltaunsistemadeapoyoparaelpaciente:siempre es bueno tener con quien hablar de las cosas. Aquí en la clínica siempre estamos para ayudarle, pero también es importante que identifique a alguien en su familia o algún amigo muy cercano, para que pueda compartirle su diagnóstico y pueda apoyarle en la toma de medicamentos. [piensen de manera conjunta a quien compartirle el diagnóstico, y ofrezca el apoyo para revelarle el diagnóstico]

Ahora, solo vamos a revisar los principales compromisos: [resuma lo acordado con el paciente de acuerdo al plan de acción] Nos volvemos a ver en un mes y buscaremos ir solucionando esos problemas poco a poco, ¿estamos de acuerdo?

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Anexo 7: Guion segunda sesión

Buenos días. El día de hoy vamos a darle seguimiento al plan que elaboramos en nuestra última sesión.

[Revisar en conjunto con la persona, en voz alta, los diferentes compromisos adquiridos en la sesión previa]

¿Cómo le fue con la toma del medicamento? ¿Qué hizo cuando se le olvidó tomarse el medicamento?

[Permitir que hable y cuente su experiencia sobre la toma de medicamentos. Realizar conteo de pastillas]

¿Tuvo algún problema con las tareas que nos planteamos el mes pasado? ¿Tiene alguna dificultad nueva para la toma de medicamento?

[Permitir que la persona explique cómo logró resolver sus problemas y si reporta una nueva situación]

Hoy vamos a platicar un poco de como aprender de los errores. Es normal, somos humanos y no somos perfectos, nos vamos a equivocar. Lo importante es aprender de esos errores. Tomemos el ejemplo, estamos acostumbrados a tomar el medicamento en la mañana, justo al momento de desayunar. Resulta que el día de ayer, tuve que acompañar a un familiar a realizar un trámite a [mencionar un lugar común], y salimos desde temprano. No pude tomarme mi medicamento porque desayuné hasta las 10 AM fuera de casa, y cuando volví luego del trabajo, estaba demasiado cansado para recordarme.

De ese error puedo aprender. Ahora agarré una pastilla y la tengo en mi pastillero en mi [mochila/bolsa], para poder tener siempre un plan de emergencia.

Cuénteme ahora usted, de todo lo que hemos platicado en estas sesiones, ¿hay algún error que le haya ayudado a aprender?

[Permitir que hable y cuente su experiencia. Recordarle que, en caso de olvidar una toma de medicamento, se tome la siguiente dosis a la hora que recuerda, y no espere hasta la siguiente toma. Además, debe de mantener el horario de toma fijo, aunque esa pastilla se la haya tomado fuera de hora]

Un tema que no hablamos en nuestra primera sesión son, las opciones de tratamiento y las implicaciones que tiene si el virus no llegara a responder a este esfuerzo en adherencia que estamos realizando. Cuando el medicamento que tiene actualmente no funciona, los siguientes pasos es que, el médico lo examiné y evalué la posibilidad de cambiarle el medicamento. En ocasiones, tenemos acceso a una prueba que se llama genotipo, que nos permite saber


exactamente, a cuáles de los medicamentos que toma, su virus ya es resistente, o sea, que no le hacen nada al virus. En caso no podamos contar con esta prueba, el médico utilizará el mejor medicamento disponible, de acuerdo a las normas de tratamiento del país, para poder iniciarle una nueva terapia.

El reto que tenemos es que probablemente sean más pastillas de las que tomas actualmente, por lo tanto, los problemas de adherencia se pueden empeorar. Lo que queremos en este momento es que su medicamento funcione, y si en dado caso, ya generó resistencia, pueda adquirir buenas prácticas que le ayuden a tomar bien su medicamento, si en caso se tuvieran que cambiar. ¿Tiene alguna duda de esto?

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Anexo 8: Guion tercera sesión

Buenos días. El día de hoy vamos a darle seguimiento al plan que elaboramos en nuestra última sesión.

[Revisar en conjunto con la persona, en voz alta, los diferentes compromisos adquiridos en la sesión previa]

¿Cómo le fue con la toma del medicamento? ¿Qué hizo cuando se le olvidó tomarse el medicamento?

[Permitir que hable y cuente su experiencia sobre la toma de medicamentos. Realizar conteo de pastillas]

¿Tuvo algún problema con las tareas que nos planteamos el mes pasado? ¿Tiene alguna dificultad nueva para la toma de medicamento?

[Permitir que la persona explique cómo logró resolver sus problemas y si reporta una nueva situación]

[Si el paciente presenta buena adherencia y no reporta nuevos problemas]

Quiero felicitarlo por lo que ha mejorado en estas tres sesiones. Hemos junto identificado los principales problemas que le afectaban para tomarse mejor su medicamento, y gracias a su esfuerzo se han logrado solventar estos problemas.

Ahora queremos ver el resultado de este trabajo. Por tal motivo le vamos a solicitar una carga viral control.

En función de su resultado, el médico valorará esta carga viral y juntos tomaremos la decisión. Si el medicamento sigue siendo efectivo, esperamos que su carga viral este baja; mientras que si el medicamento ya no es efectivo, su carga viral estará alta, y tendrá el médico que cambiarle tratamiento.

[Entregar boleta para realizarse carga viral y acompañar a laboratorio]

[Si el paciente no presenta buena adherencia y/o reporta nuevos problemas]

Quiero felicitarlo por lo que ha mejorado en estas tres sesiones. Sin embargo, aún existen algunos problemas que todavía persisten. Si el día de hoy le sacamos sangre para carga viral, es posible que su carga viral se mantenga alta porque no hemos logrado mejorar su adherencia, le cambiemos de terapia y los problemas persistan.

Por tal motivo, vamos a realizar una sesión más para lograr cerrar estas brechas


Anexo 9: Guion entrega de resultado, con supresión viral

Buenos días. El laboratorio ya nos ha proporcionado el resultado de la carga viral que le tomaron en la última cita.

¡FELICIDADES! Su resultado de carga viral muestra que ha sido efectivo la intervención que hemos realizado en estas últimas sesiones. Comparado con el resultado de carga viral que generó la alerta, este resultado más reciente de carga viral nos muestra que su medicamento si está siendo efectivo.

Esto significa que podemos mantener el mismo tratamiento para su persona. Ahora vamos a revisar con Farmacia para que pueda tener medicamento suficiente para volver a su frecuencia normal de citas.

De igual modo, es muy importante mantener una buena adherencia, para garantizar que su virus siempre se mantenga controlado por el medicamento. En el siguiente control de carga viral, el médico estará muy pendiente para verificar que su virus continúa respondiendo al medicamento, sino tendremos que realizar algunas intervenciones.

Siga adelante y cualquier duda o cualquier problema estamos para ayudarle

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Anexo 10: Guion entrega de resultado sin supresión

Buenos días. El laboratorio ya nos ha proporcionado el resultado de la carga viral que le tomaron en la última cita.

Luego del trabajo que hemos realizado en estas últimas citas, la carga viral se mantiene alta. Por tal motivo, el médico va a realizarle un cambio de tratamiento. Lo que nos dice su carga viral que se mantiene alta es que el virus en su cuerpo se adaptó al medicamento, y este ya no tiene efecto.

[Si existe disponibilidad de prueba de genotipo]

Primero te comento que hemos realizado una prueba que se llama genotipo. El objetivo de esta prueba es determinar que medicamentos ya no son efectivos con el virus que tiene en su cuerpo, decimos que el virus es resistente a esos medicamentos. Pero nos sirve para saber que medicamentos si son efectivos (o susceptibles) y nos sirven para poner el tratamiento más adecuado

[Si no existe disponibilidad de prueba de genotipo]

Basado en el esquema que tiene actualmente, el médico va a decidir el mejor esquema para continuar su tratamiento

Algo que es muy importante es que mantengamos una buena adherencia para lograr que este nuevo esquema sirva adecuadamente, y para esto nos servirá todo lo que hemos logrado en estas sesiones. De igual modo, este esquema busca mantener sus defensas y tener controlado al virus, por lo queremos lograr sobreponernos a cualquier problema antes de iniciar este tratamiento.

¿Considera que hay algún problema pendiente respecto a su toma de medicamentos?

[Permitir que la persona explique algún problema pendiente e identifique la manera de abordarlo]

Existe la posibilidad que aumente el número de pastillas ¿Qué posibles problemas podría tener y cómo los resolvemos?

[Permitir que la persona explique los posibles identificados y trabaje con ellos para identificar las maneras de superar las barreras]


Anexo 11: Tabla de conversión de copias a logaritmo base 10

fortalecimiento de la supresión viral a través de ...3 introducciÓn uno de los retos más...

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