dermatitis viral

OBJETIVOS

1.- Conocer los datos clínicos, diagnóstico y manejo

oportuno de la dermatosis viral.

2.- Conocer los principales diagnósticos diferenciales.

3.- Enfocar estos aspectos en el primer nivel de

atención.

DEFINICIÓN

• Grupo de enfermedades infecciosas dérmicas,

cuya etiología es un virus.

• Los virus son agentes infecciosos intracelulares

constituidos por una estructura central de ácido

nucleico ADN o ARN, envuelta por una cubierta

proteíca, y en algunos otros casos además por una

envoltura.

Gubelin W. Infectología cutánea I: Dermatosis asociada a virus. Dermatología Esencial. Cap. 4; pp 47 - 58.

GENERALIDADES

• La etiología viral ha sido demostrada en algunos

padecimientos como:

Padecimiento Fotografía

Herpes Simple

Herpes Zoster

Molusco Contagioso


Padecimiento Fotografía

Nódulo de los Ordeñadores

Sarampión

Varicela

Rubeola


…

• Hay algunas otras dermatosis que se supone

pueden ser causadas por virus pero no se ha

demostrado, como la pitiriasis rosada.

Gubelin W. Infectología cutánea I: Dermatosis asociada a virus. Dermatología Esencial. Cap. 4; pp47 - 58.

ETIOPATOGENIA


HERPES SIMPLE

• Producida por el virus herpes.

• Conocido popularmente como “fuego”, cuando

se asienta en la boca o labios.

• Tiene la misma presentación en hombre y mujeres,

en cualquier edad.

• Es frecuente su aparición después de un estado

febril, enfermedad intercurrente, cambios de

temperatura ambiente.

Amado S. Lecciones de Dermatología 15 ed. (2008)Ed Méndez editores.

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Topografía habitual en piel y mucosas

Labios

Bordes de nariz

Comisura bucal

Glande

Región perianal

Mejillas

Muslos, etc


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La morfología es muy típica y bien conocida.

(Vesícula)

Herpes: Vesícula, normalmente en

racimos; que rompen y dejan erosiones que se

cubren con costras melicéricas

Acompañadas de ligero prurito y dolor

Es autolimitada y autocurable, pero no deja autoinmunidad

En promedio en 7 a 8 días las vesículas secan

y desaparecen, dejando una discreta marca que borra con

los días


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DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO

• Puede ser necesario si no hay certeza clínica de una infección por virusherpes, por ejemplo si la ubicación anatómica no es la habitual.

• Uno de los exámenes más útiles y menos costosos es el test de Tzanck; enespecial en el estadio vesiculoso temprano de la enfermedad; surendimiento disminuye linealmente en fases ulteriores.

• Otras técnicas son el cultivo viral, la PCR, la hibridización in situ del ADNviral y la inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales;algunas de éstas identifican los tipos 1 y 2 de VHS.

• Los anticuerpos séricos anti-VHS son sólo útiles para detectar primoinfección o seroconversión por VHS-1 ó 2, pero no para el diagnóstico delas recurrencias, ya que no se correlacionan con la actividad de lainfección.


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TRATAMIENTO

• Reside en: a) controlar, hasta donde sea posible, los factoresgatillantes de las recidivas; b) efectuar terapia antiviral, deforma distinta para la primo infección que para las recidivas;c) manejar el dolor o el prurito con analgésicos; y d) intentarmejorar el estado inmunitario del paciente.

• El medicamento clásico en el tratamiento de las infeccionespor virus herpes simple es el Aciclovir, cuyo mecanismo deacción es incorporarse al ADN viral, llevando a unaterminación obligada de la cadena. La vía oral es la másfrecuente para administrar el Aciclovir; la intravenosa es muyútil en pacientes con infecciones severas; la tópica tiene sóloun efecto antiinflamatorio leve sin modificar la evoluciónnatural de la enfermedad.


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TRATAMIENTO

• En las primo infecciones, la dosis de Aciclovir es 200 mg vo cada 4

horas (5 veces/día) o Aciclovir 400 mg vo cada 8 horas (3 veces/día)

o valaciclovir 1 g vo 2 veces al día por 10 días. En niños debe

administrarse Aciclovir en jarabe de acuerdo al peso.

• En las recidivas, la dosis de Aciclovir es la misma que en la

primoinfección, pero por 5 días, y la de valaciclovir 500 mg vo 2

veces/día por 3 a 5 días.


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CRITERIOS DE REFERENCIA

Pautas de derivación primaria al especialista.

• Se deben derivar los pacientes con infección por VHS: a) en estado de

inmunodepresión; b) en áreas que no sean la genital u oral; c) en

áreas oral o genital con presentación inusual por extensión o

severidad; y d) con complicaciones secundarias.

• Es recomendable también derivar a los pacientes con una gran carga

emocional por la enfermedad y a los que presenten recidivas muy

frecuentes.

Pautas de derivación secundaria a especialista.

• Los pacientes con infecciones que no responden a la evolución

habitual con los tratamientos clásicos o que presenten infecciones

secundarias en su evolución.


HERPES ZOSTER

• Producido por el virus de la varicela zoster que

lesiona no solo la piel sino también los nervios

sensitivos (virus neurodermotropo).

• La incidencia del HZ es de 2,5/1.000 en los menores

de 50 años, se duplica entre los 50 a 80 años y

cuadruplica en los mayores de 80 años.


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TOPOGRAFÍA

Su topografía es característica, sigue el trayecto de un nervio sensitivo, lo más común es intercostal.

Puede verse también siguiendo ramas del nervio ciático, del musculo cutáneo en extremidades superiores, del auricular o del oftálmico.

Siempre es unilateral, sin rebasar nunca la línea media.


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LESIONES

• Grupo de vesículas que siguen un trayecto lineal,

erosiones, costras melicéricas y manchas

eritematopigmentadas residuales.


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DOLOR

• Es la regla en el cuadro clínico, la intensidad es

variable, precede al brote de lesiones, las

acompaña y en muchos casos persiste por meses,

sobre todo en personas de edad avanzada.

• En niños y jóvenes el dolor es menos intenso y

duradero, pero en cualquier forma su intensidad y

duración es impredecible.


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EVOLUCIÓN

Después aparecen las vesículas, etas se abren, se forman costras y en 2 a 3

semanas se terminan el proceso, quedando como secuelas pequeñas

manchas eritopigmentadas que tardan mucho en desaparecer.

La evolución es subaguda, se inicia con dolor en el trayecto del nervio, 2 a 3 días antes del brote de lesiones y

por tanto es tomado como dolor reumático, pleural, apendicular,

infarto del miocardio


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• El examen más a mano es el test de Tzanck.

• Es posible también confirmar el diagnóstico con un

estudio histopatológico de las lesiones y una PCR.


COMPLICACIONES

• Las principales son impetiginación y neuritis post

herpética.

• El virus deja inmunidad y en general no hay más

brotes a menos que las condiciones inmunológicas

disminuyan. En estos casos las lesiones pueden

rebasar la línea media o aparecer en varias

ocasiones.


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TRATAMIENTO

• Es sintomático.

• Debe realizarse manejo sintomático cuando sea necesario, conanalgésicos, tranquilizantes y antineuríticos (vitamina B12).

• El tratamiento antiviral específico se hace con valaciclovir 1 gcada 8 horas o Aciclovir 800 mg cada 4 horas (5 veces al día)por 7 días. Es de gran relevancia comenzarlo antes de las 72horas de aparecidas las vesículas para que sea efectivo enacortar el cuadro clínico y atenuar las complicaciones (enespecial la neuralgia postherpética).

• La neuralgia postherpética ya establecida se trata con drogasde la esfera neurológica; los antivirales no tienen efectividadalguna. Con el advenimiento de vacunas para el VVZ se deberíaesperar una disminución de la incidencia de varicela y HZ.


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REFERENCIA

Pautas de derivación primaria a especialista.

• a) Pacientes mayores de 50 años e inmunodeprimidos.

• b) HZ con tendencia a la generalización comprometiendo más de

un dermatomo o sobrepasando la línea media (hemicuerpo).

• c) HZ hemorrágico o necrotizante.

• d) HZ facial por posible complicación ocular u ótica.

Pautas de derivación secundaria a especialista.

• Pacientes que no responden a la terapia o con evolución a

cualquiera de las complicaciones anteriormente descritas.


VERRUGAS VIRALES

• Son neoformaciones epiteliales benignas,producidas por virus tipo papova, de bajatransmisibilidad, motivo muy frecuente de consultadiaria.

• Afectan igual a ambos sexos, se presentan entodas las edades, aunque algunas predominan enedad escolar.

• Se conocen 4 tipos de verrugas virales: vulgares,planas, plantares, acuminadas.


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TRANSMISIÓN

Su transmisión es de persona a persona, se ignora el proceso por el que ocurre.

Son autoinoculables pues aparecen en el sitio de un rasguño o cualquier traumatismo,

pueden verse sembradas en forma lineal.

Las verrugas acuminadas se transmiten sobre todo por relaciones sexuales.

Amado S. Lecciones de Dermatología 15 ed. (2008)Ed Méndez editores. Pp 01 –

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VERRUGAS VULGARES

Los “mezquinos” son las más populares.

Predominan en los niños.

Son neoformaciones verrugosas solitarias o múltiples,de superficie anfractuosa, secas, duras, del color dela piel o más oscuras, semiesféricas y bien limitadas,presentan en la superficie un fino puntilleo oscuro.

Son indoloras a menos que las traumatice y sudesaparición puede ser espontánea y no dejasecuelas; una localización molesta en la periunguealo subungueal.


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VERRUGS PLANAS O JUVENILES

• Son muy pequeñas y numerosas, no más de 1mm y

muy aplanadas, apenas levantan de la superficie

así que a primer vista parecen machas.

• Del color de la piel, llegan a sumar más de 100,

localizadas de preferencia en las mejillas, aunque

también pueden verse en dorso de manos y

antebrazos.

• Asintomáticas.

Amado S. Lecciones de Dermatología 15 ed. (2008)Ed Méndez

editores. Pp 01 – 867.

VERRUGAS PLANTARES

Conocidas popularmente como “ojos de pescado”

Se presentan en planta de los pies o cara interna

de los dedos

La presión del cuerpo las hunde en la gruesa capa corneal, por lo que solo

vemos la base de la pirámide.

El paciente consulta pesando que es un

hongo que le duele en el pie.

Se confunden con las callosidades, pero estas se ven en sitios de presión y el dibujo cutáneo continua en su superficie; mientras que se

interrumpe en la verruga.

Únicas o múltiples, se disponen en mosaico y

con pequeñas hemorragias

postraumáticas.

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VERRUGAS ACUMINADAS

Conocidas como condilomas acuminados o papilomas venéreos, ya que la mayor parte de los casos se adquiere por relación sexual.

Asentadas en sitios húmedos y calientes, alrededor de orificios naturales.

La capa corneal es delgada o falta y por tanto no hayhiperqueratosis como en el caso de otra verrugas y así toma unaspecto coliforme.

Pueden ser pequeñas o apenas salientes, o incluso alcanzardimensiones inmensas deformando la región afectada, sepueden macerar, infectar y adquirir por tanto olordesagradable.


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PRONOSTICO

• El pronostico es casi siempre benigno, son lesiones

tumorales que tienden a la curación espontánea

excepto las acuminadas.


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TRATAMIENTO

• Es mediante extirpación mediante cucharilla o

aguja sin necesidad de anestesia.

• Aplicación de un toque con ácido tricloro acético

a saturación.

• Debe procurarse quitar todas las lesiones, pues si

quedan algunas vuelven a reproducirse muy

pronto.


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• Debe ser derivado cualquier paciente con verrugas que nocoincidan con las ya descritas respecto de característicasclínicas, cantidad y tiempo de evolución.

• Los condilomas deben ser derivados al profesional quecorresponda (ginecólogo-urólogo-dermatólogo) paradescartar contagio en la pareja y eventual seguimiento porriesgo de transformación maligna.

• Aunque el tratamiento de las verrugas planas esfundamentalmente por estética, éste es difícil, por lo quedeben ser derivadas.

• Las verrugas faciales filiformes deben ser operadas por elespecialista. Cualquier lesión ulcerada o sangrante tambiéndebe derivarse.



Pautas de derivación secundaria al especialista.

• Cualquier verruga que no responda en forma

satisfactoria a los tratamientos en un tiempo

prudencial debe ser derivada al especialista.


MOLUSCO CONTAGIOSO

• Es altamente prevalente y de distribución mundial.

• Se contagia por contacto directo de persona a persona o por contactoindirecto por objetos contaminados.

• Período de incubación de unas 6 semanas y por lo general se resuelveespontáneamente en un período de seis meses, pero puede durar años,perpetuándose en el tiempo por autoinoculación.

• Es más frecuente en niños, especialmente en atópicos, y se distribuye depreferencia en las áreas expuestas y los pliegues (autoinoculación porroce).

• En adultos se observan más habitualmente en la zona genital, como una• enfermedad de transmisión sexual.

Smolinski KN, Yan AC. How and when to treat molluscum contagiosum

and warts in children. Pediatr Ann 2005; 34:211-21

CUADRO CLÍNICO

• Se caracteriza por lesiones papulares globulosasrelativamente duras, habitualmente entre 2 a 5 mm,translúcidas, con una característica umbilicación central,generalmente múltiples.

• Ocasionalmente puede haber prurito.

• La compresión de sus paredes laterales da salida a unmaterial blanquecino compacto característico («cuerpo delmolusco»), maniobra muy útil para el diagnóstico si existendudas, especialmente en lesiones únicas.

• Las ubicaciones más frecuentes en niños son la cara,especialmente párpados, el cuello y las zonas axilar,abdominal baja, genital, perigenital y flexurales enextremidades

.




• El de mayor utilidad es el test de Tzanck del cuerpo

del molusco: se observan células con forma de

pelota de rugby; a veces un estudio

histopatológico de las lesiones puede ser necesario

para confirmar el diagnóstico.



PRONOSTICO

• En general es bueno; las lesiones suelen resolverse

espontáneamente en algún momento sin dejar

secuelas.

• Por esta razón es de máxima importancia realizar

tratamientos que no dejen cicatrices de por vida.



TRATAMIENTO

• Debe considerar la espera de una resoluciónespontánea.

• Si se decide una conducta activa, la primera opciónterapéutica es una compresión instrumental o curetajede los moluscos.

• Se debe tener en cuenta el número de lesiones y laedad del paciente, pues puede resultar traumático enlos niños. Debe aplicarse posteriormente povidonayodada para inactivar los virus sobre la superficiecutánea que podrían reinfectarla.




• Se considerará una derivación primaria al especialista antelesiones múltiples, generalizadas, de gran tamaño o atípicas(por sospecha de una inmunodeficiencia) y moluscos enpacientes atópicos.

• Se considerará una derivación secundaria al especialista anteun paciente (o su familia) con lesiones crónicas o refractariasa los tratamientos realizados.

• Terapias que requieren de la experiencia del dermatólogoincluyen crioterapia, queratolíticos, láser e inmunoterapia.

• En pacientes con severa inmunodeficiencia, los moluscossuelen ser muy refractarios a menos que se trate la causa deésta (Ej.: SIDA).


BIBLIOGRAFÍA

• 1.- Gubelin W. Infectología cutánea I: Dermatosis asociada a

virus. Dermatología Esencial. Cap. 4; pp 47 - 58.

• 2.- Amado S. Lecciones de Dermatología 15 ed. (2008)Ed

Méndez editores. Pp 01 – 867.

• 3.- Schmader K. Herpes zoster in older adults. Clin Infect Dis 2001;

32:1481-86.

• 4.- Smolinski KN, Yan AC. How and when to treat molluscum

contagiosum and warts in children. Pediatr Ann 2005; 34:211-21.

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