FORMULARIODEREGISTRODELPACIENTE

INFORMACIÓNDELPACIENTE

NombreLegaldelPaciente

(talcomoapareceenlaLicenciadeConduciroenlaFotodeID):

PrimerNombre SegundoNombre Apellido

FechadeNacimientodelPaciente(MM/DD/AAAA):

NúmerodeSeguroSocial:

DirecciónPostal(Calle,Ciudad,Estado,CP): GénerodelPaciente: Masculino Femenino

EstadoCivil:

Correoelectrónico: Ocupación:

NúmerodeTeléfonodeCasa: Empleador:

NúmerodeTeléfonoCelular: NúmerodeTeléfonodelEmpleador:

ReferidoalaClínicapor:

Médico General

BúsquedaenInternet

Facebook

AnuncioImpreso

Familia/Amigo CompañíadeSeguros:

Otro:______________________________________________

NombredelMédico General(PCP,porsussiglaseninglés): NúmerodeTeléfonodelPCP(siseconoce):

CONTACTODEEMERGENCIA (Sírvasemencionaracualquierpersonaqueustedautoricepararecibirinformaciónmédicaprotegida)

PrimerNombreSegundoNombre Apellido RelaciónconelPaciente: NúmerodeTeléfono:

Marcar esta casilla si usted tiene arreglos de custodia por orden judicial.

Si la marca, por favor proporcione copias de los documentos por orden judicial.

ARREGLOS DE CUSTODIA (Aplicable solo para niños menores que tienen arreglos de custodia por orden judicial)

AsignacióndeBeneficios:Lainformaciónanterioresverdaderaamilealsaberyentender.YoautorizoquelosbeneficiosdemiseguroseanpagadosdirectamenteaUpperValleyBehavioralHealthLLC.Yoentiendoquesoyfinancieramenteresponsableporcualquierbalance.YotambiénautorizoaUpperValleyBehavioralHealthLLC,susempresasrelacionadas,ocompañíadeseguroadivulgarlainformaciónmédicarequeridaparaprocesarlosreclamos.AvisosobrelasPrácticasdeConfidencialidad:HeleídoosemehaofrecidounacopiadeAvisosobrelasPrácticasdeConfidencialidad(NPP,porsussiglaseninglés)deUpperValleyBehavioralHealthLLC,elcualexplicacómoseutilizaydivulgamiinformaciónmédica.Yoautorizoladivulgacióndemiinformaciónmédicanecesariaparaproporcionaratenciónmédicayfacturasenminombre.EntiendoqueyotengoderechoarecibirunacopiadelNPP.Autorizaciones:Yoautorizoeltratamientomédicodelapersonamencionadaanteriormenteyestoydeacuerdoenpagartodaslastarifasycargospordichotratamiento.Yoentiendoqueeltratamientomédicopuedeincluirunarevisióndel historial médico ydiscusióndelmotivodelavisita.YoautorizoaUpperValleyBehavioralHealthLLCadivulgarlainformacióncompletaconcernienteconloshallazgosmédicosytratamientodelinfrascrito,apartirdelavisitaalconsultorioinicialhastalafechadelaconclusióndedichotratamiento,aaquellaspersonasque,condeterminacióndeUpperValleyBehavioralHealthLLC,serequierequerecibandichainformaciónparafinesdeltratamientomédico,seguromédicodecalidad,entrevistaporpartedeexpertos,ydeseraplicableparaprocesarelreclamodesegurosparaserviciosqueprestaUpperValleyBehavioralHealthLLC.ConsentimientoparalaComunicación:YoentiendoqueUpperValleyBehavioralHealthLLCenviarárecordatoriosdecitaseinformacióndelosserviciosvíateléfono,emaily/omensajesdetextobasadosenlainformacióndecontactoqueyoheproporcionado.Yoentiendoquetendrélaopcióndeexcluirmedelosrecordatoriosfuturosdetexto/email.PolíticadePago:Elpagovencealmomentodelservicio,incluyendoloscopagosysaldoadeudadoprevio.Yoentiendoquesoyresponsabledetodosloscargosporserviciosprestadosenminombre,oanombredemisdependientes,menosdecualquiermontopagadoporelseguroaUpperValleyBehavioralHealthLLCysusempresasrelacionadas.PolíticadeCitasAtrasadasoPérdidas:Nosotrosrequerimosunavisodecancelaciónde24horassiustednopuedecumplirconsucita.A los clientes que no se presenten a su cita más de 3 veces se les podrá pedir que se retire del centro de salud. ALasfamiliasquenoaparecena unacitadoblenoselespermitiráprogramarlascitasdoblenuevamente.Siustedllegamásde15minutostardeaunacita,se le podra reprogramar lacita,oqueseavistoesedíacuándonosotrospodamos.InformaciónLegal:EsteformularioseaplicaaUpperValleyBehavioralHealthLLC.DerechosdelPaciente:HeleídoosemehaofrecidounacopiadelosDerechosdelPacientedeUpperValleyBehavioralHealthLLC.Recepcióndeldocumentodelosderechosdelpaciente:

INFORMACIÓN LEGAL

INFORMACIÓNDELAPARTERESPONSABLE(Cónyuge/PadredeFamilia/TutorLegal)

Nombre(esdecir,padreresponsablesielpacienteesunmenordeedad):

NúmerodeTeléfono RelacióndelResponsableconelPaciente:

FechadeNacimientodelResponsable(MM/DD/AAAA): DirecciónPostaldelResponsable(Calle,Ciudad,Estado,ZIP):

INFORMACIÓNDELSEGURO

CompañíadeSeguroPrimario: NúmerodeID/póliza: NúmerodeGrupo:

NombredelTitulardelaPóliza: FechadeNacimientodelTitulardelaPóliza(MM/DD/AAAA):

RelaciónconelPaciente:

MontodeCopagodelEspecialista:$______________________________________

CompañíadeSeguroSecundario: NúmerodeID/póliza: NúmerodeGrupo:

NombredelTitulardelaPóliza: FechadeNacimientodelTitulardelaPóliza:

RelaciónconelPaciente:

FIRMA FirmadelPaciente/Tutor: Fecha:

Formulario de Admisión e Historial Médico Nombre del Paciente:______________________________ Fecha de Nacimiento (MM/DD/AÑO): _________________ Edad:_____ Estado Civil:__________ Género: Masculino_____ Femenino_____ Embarazo? Sí_____ No_____ N/A_____ Está usted amamantando? Sí _____ No_____ N/A_____ Cuál es su orientación sexual? Heterosexual ___ Gay___ Lesbiana___ Bisexual___ Transexual___ N/A___ Estoy buscando ayuda para: ADHD____Ansiedad_____Bipolar_____Depresión _____Sueño _____Otro______________ Liste condiciones mentales diagnosticadas en el pasado: __________________________________________________________________________________________________ Liste medicamentos psiquiátricos que ha tomado: __________________________________________________________________________________________________ Cuál es su profesión: __________________________________________________________________________________________________ Liste todas las medicinas que actualmente se este tomando (pacientes que están en mas de 3 medicinas tendra que traer una lista impresa de dicha lista de medicinas): __________________________________________________________________________________________________ Liste reacciones alérgicas que haya tenido a medicinas: __________________________________________________________________________________________________ Liste cirugias que haya tenido: __________________________________________________________________________________________________ Liste condiciones medicas que tenga: __________________________________________________________________________________________________ Si contesta SI en alguna de las preguntas, favor de explicar: Alguna vez ha tratado de terminar con su vida? Sí___No___

Ha estado hospitalizado en un hospital psichiatrico? Sí___No___

Se ha lastimado intencionalmente? Sí___No___ Le han diagnosticado con discapacidad intelectual? Sí___No___

Le han diagnosticado con autismo? Sí___No___

Sospecha que pudiera tener autismo? Sí___No___

Ha sido internado en rehabilitación de droga? Sí___No___

Ha sido internado en rehabilitación de alcohol? Sí___No___

Diagnosticado con asma? Sí___No___ Ud. tiene cataratas? Sí___No___

Diagnosticado con glaucoma? Sí___No___

Diagnosticado con presión alta? Sí___No___

Diagnosticado con HIPERtiroidismo? Sí___No___

Problemas de corazon? Sí___No___

Problemas de los riñones? Sí___No___

Diagnosticado con HIPOtiroidismo? Sí___No___

Esta ud. tomando opioides? Sí___No___

Problemas de higado? Sí___No___

Le han diagnosticado con diabetes? Sí___No___

Ha tenido convulsiones? Sí___No___

Esta ud. tomando Tramadol diario? Sí___No___

Esta ud. en anticoagulantes? Sí___No___

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Póliza De Citas Perdidas Y Canceladas

Una cita perdida es cuando un paciente no se presenta a una cita programada.

También, incluye cuando un paciente cambia o cancela una cita en menos de 24 horas a la cita ya programada.

A partir del 12 de Agosto 2019, hay un costo de $30 dlls por cada cita perdida o cambio de cita en menos de 24 horas a la cita programada.

El cobro será al paciente, no a la a seguranza del paciente, y se deberá de hacer el pago cuando se presente a su próxima cita.

Como cortesía, cuando el tiempo lo permite, hacemos llamadas para recordarles a los pacientes de sus citas. Si Ud. no recibe una llamada recordatorio esta póliza aun aplica.

Yo he revisado esta póliza de citas perdidas y canceladas de esta clínica. Estoy de acuerdo con los términos y condiciones de dicha póliza.

_________________________________________ Nombre del Paciente

_________________________________________ Firma del Paciente/Tutor

_________________________________________ Fecha

DerechosdelPaciente

1. Seesperaquetengaconfidencialidadyrespetomientrasustedrecibesuatenciónmédica.2. Siemprerecibirunaatenciónamableyrespetuosa.3. RecibiratenciónmédicaqueestábasadaenlosestándaresylineamientosdelaAsociación

PsiquiátricaAmericana.4. Esperarrespuestasoportunasyrazonablesasuspreguntas.5. Serrevisadodentrodeltiemporazonable.6. Saberquiénestáacargodeaprobaryadministrarlelosprocedimientosotratamientoa

usted.7. Saberquéserviciosestándisponiblesparaayudarlo.8. Recibiratenciónmédicaqueseasensiblealasnecesidadesdedesarrollodecadauno.9. Teneraccesoasu historial médico.10. Serinformadosobrelasdecisionesmédicasparalaatenciónotratamiento.11. Rechazareltratamiento,exceptoqueseencuentreescritoporley,yserinformadosobre los

efectosdesudecisión.12. Recibiraccesoatratamientomédicosinimportarsuraza,sexo,credo,orientaciónsexual,

nacionalidad,religión,discapacidadofuentedepago.13. Practicarsusvaloresculturalesycreenciasespiritualessiemprequenointerfieranconel

bienestardelosotrososeencuentrendentrodeloslímitesdelaley.14. Informacióncompletayconsejossobrerecursosfinancierosyplanesasolicitud.15. Unacopiadesugastoyexplicacióndeloscargosasolicitud.16. Tomarpartedeladecisiónsobreelplandesuatencióndesalud.

ResponsabilidadesdelPaciente

1. Proporcionarinformaciónverdaderaycompletasobresusaludyantecedentesfamiliares actualesypasados.

2. Decirleasuproveedor de atención médica acercadecualquiercambioensusalud.3. Proporcionarinformaciónasuproveedor de atención médicasobrecualquieratención

queustedrecibiófueradenuestrocentrodesalud.4. Háganossabersobrecualquierpreocupación.5. Decirleasuproveedor de atención médicasiustednoentiendesuplandeatenciónyquése

esperadeusted.6. Cumplirlascitascuandoesténprogramadas,ynotificarnosconanticipaciónsiustednopuede

asistir.7. Seguirlosplanesdeatenciónmédicaentreustedysuproveedor de atención médica.8. Serresponsableporsusaccionessiserehúsaarecibirtratamientoonosigueelplan acordado

deatenciónmédicaentreustedysuproveedor de atención médica.9. Realizar el pago a su cuenta.10. Serconsideradodelosderechosdeotrosyseguirlaspolíticasdelaoficina.

AvisosobrelasPrácticasdeConfidencialidad

Esteavisodescribecómosepuedeutilizarydivulgarlainformaciónmédicasobreustedycómopuedeaccederaestainformación.Sírvaserevisarlodemaneracuidadosa.

Estecentrodesaludutilizaydivulgalainformaciónmédicasobreustedparaeltratamiento,paraobtenerelpagoparaeltratamiento,parapropósitosadministrativos,yparaevaluarlacalidaddeatenciónmédicaqueestárecibiendo.Esteavisodescribenuestrasprácticasdeconfidencialidad.Ustedpuedesolicitarunacopiadeesteavisoencualquiermomento.Pararecibirmayorinformaciónsobreesteavisoonuestrasprácticasypolíticasdeconfidencialidad,sírvasecomunicarseconlapersonamencionadaacontinuación.

OperacionesdeTratamiento,PagoyAtenciónMédica

TratamientoSenospermiteutilizarydivulgarsuinformaciónmédicaaaquellaspersonasinvolucradasensutratamiento.Porejemplo,elproveedorenestecentromédicoesunespecialista.Cuandoleproporcionamostratamiento,podemossolicitarquesuproveedordeatenciónprimariacompartasuinformaciónmédicaconnosotros.Asimismo,nosotrospodemosproporcionarinformaciónsobrealgunacondición enparticularasuproveedordeatenciónprimariademaneraqueéloellapuedatratarlodemaneraapropiadaporotrascondiciónesmédicas,en el caso dehaberalguna.

Suatenciónmédicatambiénpuederequerirlaintervencióndeotroespecialista.Almomentodereferirloaotroespecialista,compartiremosalgunaotodasuinformaciónmédicaconeseproveedorparafacilitarlaprestacióndeasistenciamédica.

PagoSenospermiteutilizarydivulgarsuinformaciónmédicaparafacturarycobrarelpagoporlosserviciosproporcionadosparausted.Porejemplo,podemosllenarunformulariodereclamoparaobtenerelpagoporpartedesuaseguradorauOrganizacióndeMantenimientodelaSalud(HMO,porsussiglaseninglés).Elformularioincluiráinformaciónmédica,talcomounadescripcióndelserviciomédicoqueselehaproporcionado,quesuaseguradoraoHMOnecesitaaprobarparaquenosotrosrecibamoselpago.

OperacionesdeAtenciónMédicaSenospermiteutilizarodivulgarsuinformaciónmédicaconfinesdeoperacionesdeatenciónmédica,quesonactividadesqueapoyanestecentrodesaludyaseguranqueseestádandounaatenciónmédicadecalidad.Porejemplo,puedequenosotroscontratemoslosserviciosdeunprofesionalparaayudaraestecentrodesaludensusprogramasdecumplimiento.Estapersonarevisaráfacturasyexpedientesmédicosparaasegurarquenosotrosmantengamosnuestrocumplimientoconlasregulacionesylaley.

Otroejemploesquenosotrospodemospedirleaotroprofesionaldeatenciónmédicaquereviseestashistoriasclínicasyhojasclínicasdelcentrodesaludparaevaluarnuestrodesempeñodemaneraquepodemosasegurarquesoloseproporcionalamejoratenciónmédicaporestecentrodesalud.

Divulgacionesquesepuedenrealizarsinsuautorización

Haysituacionesenlasquesenospermiteporleydivulgaroutilizarsuinformaciónmédicasinsuautorizaciónporescritoounaoportunidadparaobjetar.Enotrassituaciones,lepediremossuautorizaciónporescritoantesdeutilizarodivulgarcualquierinformaciónsobresusaludqueloidentifique.Siusteddecidefirmarunaautorizaciónparaquesedivulguelainformación,ustedpuedemásadelanteanularesaautorización,porescrito,paraquesedetenganlosusosydivulgacionesfuturos.Sinembargo,cualquieranulaciónnoaplicaráparalasdivulgacionesousosqueyasehayanrealizadooadoptadoenbaseaestaautorización.

SaludPública,AbusooNegligencia,ySupervisióndelaSaludNosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicaparaactividadesdesaludpública.Lasactividadesdesaludpúblicasonobligatoriasporelgobiernofederal,localoestatalparalarecopilacióndeinformaciónsobreenfermedades,registrocivil(comonacimientosydefunción),olesiónporunaautoridaddesaludpública.Nosotrospodemosdivulgarinformaciónmédica,siseautorizaporley,aunapersonaquehapodidoestarexpuestaaunaenfermedadoquepuedehaberestadoenriesgodecontraeropropagarunaenfermedadoafección.Nosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicaparainformarreaccionesalosmedicamentos,problemasconproductos,oparanotificaralaspersonasdelaretiradadeproductosqueellospuedenestarutilizando.

NosotrostambiénpodemosdivulgarinformaciónmédicaaunaagenciapúblicaautorizadapararecibirinformesdeabusoonegligenciainfantildeacuerdoconlaLeyFederalyEstatal.Lasregulacionestambiénpermitenladivulgacióndeinformaciónparainformarelabusoonegligenciadeadultosmayoresodepersonasdiscapacitadas.

Nosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicaaunaagenciadesupervisióndelasaludparaaquellasactividadesautorizadasporley.Algunosejemplosdeestasactividadessonauditorias,investigaciones,aplicacionesdelicenciaeinspeccionesquesontodasactividadesgubernamentalesllevadasacaboparamonitorearelsistemadeprestacióndeatenciónmédicayelcumplimientoconotrasleyes,comolasleyesdederechosciviles.

ProcesosLegalesyEjecucióndelaLeyNosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicaeneltranscursodeprocesosadministrativosojudicialesenrespuestaaunaordenjudicial(oelencargadodetomardecisionesadministrativas)uotroprocesolegalapropiado.Algunosrequerimientosdebencumplirseantesdequesedivulguelainformación.

Sisesolicitaporunfuncionariodelaaplicacióndelaley,nosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicabajociertascircunstanciassiempreycuandolainformación:§ Sealiberadadeconformidadconelprocesolegal,talescomounaordenjudicialocitación;

§ Perteneceaunavíctimadecrimenyustedesunapersonadiscapacitada;

§ Perteneceaunapersonaquehafallecidobajocircunstanciasquepuedenestarrelacionadasconunaconductadelictiva;

§ Seasobreunavíctimadecrimenynosotrospodamosobtenerelacuerdodelapersona;

§ Seareveladadebidoauncrimenquehayaocurridoenestasinstalaciones;o

§ Seareveladaparaubicaraunfugitivo,personapérdidaosospechosa.

Nosotrostambiénpodemosliberarinformaciónsicreemosqueladivulgaciónesnecesariaparaprevenirodisminuirunaamenazaparalasaludolaseguridaddeunapersona.

CompensaciónporAccidentesdeTrabajoNosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicadeacuerdoconlaleydecompensaciónporaccidentesdetrabajo.

ReclusosSiustedesunreclusooseencuentrabajocustodiadeunaagenciadeordenpúblico,nosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicaalainstitucióncorreccionaloalfuncionariodelaaplicacióndelaley.Sepermiteestarevelaciónparapermitirquelainstituciónleproporcioneatenciónmédica,paraprotegersusaludolasaludyseguridaddelosotros,oparalaseguridadyproteccióndelainstitución.

Militares,SeguridadNacionalyActividadesdeInteligencia,ProteccióndelPresidenteNosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicaparafuncionesgubernamentalesespecializadastalescomolaseparaciónoserdadodebajadelosserviciosmilitares,solicitudesnecesariasporoficialescomandantesapropiados(siustedestáenlasfuerzasarmadas),seguridadnacionalautorizadayactividadesdeinteligencia,asícomoactividadesautorizadasparalaprestacióndeserviciosdeprotecciónparaelPresidentedelosEstadosUnidos,otrosfuncionariosgubernamentalesautorizados,ojefesdeestadoextranjeros.

Investigación,DonacióndeÓrganos,ExaminadoresMédicosyDirectoresdeFunerariaCuandosehayaaprobadounproyectodeinvestigaciónysusproteccionesdelaconfidencialidadporlaJuntadeRevisiónInstitucionalojuntadeconfidencialidad,nosotrospodemosrevelarlainformaciónmédicaalosinvestigadoresconfinesinvestigativos.Nosotrospodemosrevelarinformaciónmédicaalasorganizacionesdeobtencióndeórganosconelpropósitodefacilitarladonacióndeórganos,ojosotejidosiustedesundonante.Asimismo,nosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicaauncoroneloexaminadormédicoparaidentificaraundifuntoounacausadedefunción.Además,nosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicaaundirectordefunerariadondeesnecesarioquesehagadichadivulgaciónaldirectorparaqueejerzasusfunciones.

RequeridoporLeyNosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicacuandodicha divulgación o es requerida o autorizada por la ley.

SusDerechosBajolasRegulacionesdeConfidencialidadFederal

ElDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidoshacreadoregulacionesdestinadasaprotegerlaconfidencialidaddelpacientetalcomoserequiereporlaLeydePortabilidadyResponsabilidaddeSegurosMédicos(HIPAA,porsussiglaseninglés).Esasregulacionescreanalgunosprivilegiosquelospacientespuedenejercer.NosotrosnotomaremosrepresaliasencontradeunpacientequeejercesusderechosalaLeyHIPAA.

RestriccionesRequeridas

Ustedpuedesolicitarla restricción o limitar lainformaciónmédicaprotegida queesutilizadaodivulgadaparaeltratamiento, pago, u operacionesde atención médica. Nosotros NO tenemos que estar de acuerdo con esa restricción, pero en caso de estar deacuerdo,nosotroscumpliremossusolicitud,salvoalamparodecircunstanciasdeemergencia.

Parasolicitarunarestricción,presentelosiguienteporescrito:(a)Lainformaciónaserrestringida,(b)quétipoderestricciónustedestásolicitando(esdecir,enelusodeinformación,divulgacióndeinformaciónoambos),y(c)aquiénseaplicanloslímites.Sírvaseenviarlasolicitudaladirecciónypersonamencionadaacontinuación.

Ustedtambiénpuedesolicitarquenosotroslimitemosladivulgaciónalosmiembrosdesufamilia,otrosparientes,oaamigosíntimosquepuedenonoestarinvolucradosensuatenciónmédica.

RecepcióndeComunicacionesConfidencialesporMediosAlternativos

Ustedpuedesolicitarquenosotrosenviemos los comunicadosdeinformaciónmédicaprotegidapormediosalternativosoparaunaubicaciónalternativa.Lasolicituddeberealizarseporescritoalapersonamencionadaacontinuación.Serequierequenosotrossoloatendamoslassolicitudesrazonables.Sírvaseespecificarensucorrespondenciaexactamentecomodeseaquenoscomuniquemosconustedysinosindicaqueloenviemosaunlugarenparticular,lainformacióndecontacto/dirección.

InspecciónyCopiasdelaInformaciónMédicaProtegida

Ustedpuedeinspeccionary/ocopiarlainformacióndesaludqueestádentrodelconjuntoderegistrosdesignados,queesinformaciónqueesutilizadaparatomardecisionessobresuatenciónmédica.Laleydesuestadopuederequerirquelassolicitudesdecopiasserealicenporescritoynospidequelassolicitudesdeinspeccióndesuinformaciónmédicatambiéndebenrealizarseporescrito.Sírvaseenviarsusolicitudalapersonamencionadaacontinuación.

Nosotrosnospodemosnegaraproporcionarpartedelainformaciónqueustedpidaqueseainspeccionadaocopiadasilainformación:

§ Incluyenotasdepsicoterapia.§ Incluyelaidentidaddeunapersonaqueproporcionóinformaciónsiestafueobtenidabajounapromesadeconfidencialidad.§ EstásujetaalasEnmiendasdeMejorasaLaboratoriosClínicosde1988.§ Hasidorecopiladaenanticipodelitigio.

Nosotrosnospodemosnegaraproporcionaraccesoaocopiasdealgunainformaciónporotrasrazones,siempreycuandonosotrosproporcionemosunarevisióndenuestradecisiónensusolicitud.Otroproveedordeatenciónmédicalicenciadoquenoestuvoinvolucradoenladecisiónpreviadenegacióndeaccesorealizarádicharevisión.

Laleyfederalyestatalrequierequenosotrosestemoslistosparaproporcionarcopiasouninformedemaneraoportuna.Leinformaremosaustedcuandolosregistrosesténlistososicreemosqueelaccesodebeserlimitado.Sinosotrosnegamoselacceso,leinformaremosaustedporescrito.

LaleyHIPAAnospermitecobrarunatarifarazonableconbaseenloscostos.CadaJuntaMédicahaestablecidolímitesenlastarifasporcopiasdehistoriasclínicasquebajociertascircunstanciaspuedensermenoresqueloscargospermitidosporlaleyHIPAA.Encualquiercaso,secobrarálatarifamásbajapermitidaporlaleyHIPAAolatarifapermitidaporlaJuntaMédicaEstataldelcentrodesalud.

EnmiendadelaInformaciónMédicaUstedpuedesolicitarunaenmiendadesuinformaciónmédicaenelconjuntoderegistrosdesignados.Cualquiersolicitudpuederealizarseporescritoalapersonamencionadaacontinuación.Nosotrosresponderemosdentrodelos60díasdesusolicitud.Nosotrosnospodemosnegarapermitirunaenmiendasilainformación:

§ Nofuecreadaporestecentrodesaludolosproveedoresdeestecentrodesalud.

§ ¿NoespartedelConjuntodeRegistrosDesignados?

§ Noestádisponibleparalainspeccióndebidoaunadenegaciónapropiada.

§ Silainformaciónesexactaycompleta.

Inclusosinosrehusamosapermitirunaenmienda,selepermiteaustedincluirunadeclaracióndepacientesobrelainformaciónencuestiónensuhistoriaclínica.Sinosotrosnosnegamosapermitirunaenmienda,leinformaremosaustedporescrito.Sinosotrosaprobamoslaenmienda,leinformaremosaustedporescrito,permitiremosquelaenmiendaserealiceylesdiremosaotrosquenosotrossabemosquetenemoslainformaciónincorrecta.

RegistrodeAlgunasDivulgacionesLasregulacionesdeconfidencialidaddelaleyHIPAAlepermiteaustedsolicitar,yanosotrosproporcionar,unregistrodedivulgacionesquesonporotrosmotivosdistintosaltratamiento,pago,operacionesdeatenciónmédica,olosrealizadosmedianteunaautorizaciónfirmadaporustedosurepresentante.Sírvaseenviarcualquiersolicitudparaunregistroalapersonamencionadaacontinuación.Suprimerregistrodedivulgación(dentrodeunperíodode12meses)serágratis.Parasolicitudesadicionalesdentrodeeseperíodosenospermitecobrarporelcostodelalistaproporcionada.Sihayuncosto,nosotroslonotificaremosyustedpuedeelegirretiraromodificarsusolicitudantesdequeseincurraencualquiercosto.

RecordatoriosdeCita,TratamientosAlternativos,yOtrosBeneficiosRelacionadosalaSalud

Nosotrospodemoscontactarloporteléfono,correo,oambosparaproporcionarrecordatoriosdecita,informaciónsobresusresultadosdelaboratorio,tratamientosalternativos,uotrosbeneficiosyserviciosrelacionadosconlasaludquepuedeserinteresantesparausted.

Quejas

Siustedquieresabersisusderechosdeconfidencialidadhansidoviolados,ustedpuedecontactaralapersonamencionadaacontinuación.UstedtambiénpuedeenviarunaquejaescritaalDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidos.Nosotrosnotomaremosrepresaliascontraustedporpresentarunaquejaanteelgobiernoonosotros.LainformacióndecontactodelDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidoses:

DepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidosQuejaHIPAA7500SecurityBlvd.,C5-24-04Baltimore,MD21244

NuestraPromesaconUsted

Senosrequiereporleyyregulaciónprotegerlaconfidencialidaddesuinformaciónmédica,proporcionarleaustedesteavisodenuestrasprácticasdeconfidencialidadconrespectoalainformaciónmédicaprotegida,yatenersealostérminosdelavisodeprácticasdeconfidencialidadenvigor.

PreguntasyPersonadeContactoparaSolicitudes

Siustedtienealgunapreguntaodesearealizarunasolicituddeconformidadconlosderechosdescritosanteriormente,sírvasecomunicarsecon:UpperValleyBehavioralHealthLLC5690SantaTeresitaDr.,SuiteA-2SantaTeresa,NM88008-9211Teléfono:(575)332-4115oFax:(915)243-6005

Esteavisoentraenvigorenlasiguientefecha:1deenerode2019

Nosotrospodemoscambiarnuestraspolíticasyesteavisoencualquiermomentoyhacerqueestaspolíticasrevisadasseapliquenatodalainformaciónmédicaprotegidaquenosotrosmantenemos.Siocuandonosotroscambiemosnuestroaviso,publicaremoselnuevoavisoenlaoficinaenunlugarquepuedaservisto.

ReconocimientodeRevisióndelAvisosobrelasPrácticasde

Confidencialidad

UpperValleyBehavioralHealthLLC

YoherevisadoesteAvisosobrelasPrácticasdeConfidencialidaddeestaoficina,elcualexplicacómoseutilizaráydivulgarámiinformaciónmédica.Entiendoqueyotengoderechoarecibirunacopiadeestedocumento.

FirmadelPacienteoRepresentantePersonal

Fecha

NombredelPacienteoRepresentantePersonal

DescripcióndelaAutoridaddelRepresentantePersonal

□□□

oo

□

Spanish for USA- Mexico

Lista de verificación de síntomas de la escala de autoinforme sobre THDA en adultos (ASRS-v1.1) Adult ADHD Self-Report Scale Symptom Checklist (ASRS-v1.1)

Nombre del paciente: Fecha de hoy:

Responda a las siguientes preguntas evaluándose a sí mismo en cada uno de los criterios indicados utilizando la escala ubicada al lado derecho de la página. Cuando responda a cada pregunta, ponga una X en la casilla que mejor describa cómo se ha sentido y comportado durante los últimos 6 meses. Entréguele esta lista de verificación completada al profesional médico que lo atiende para comentarla durante la cita de hoy. N

unca

Cas

i nun

ca

A v

ece

s

A m

enud

o

Con

muc

ha

frec

uenc

ia

Parte A

1. ¿Con qué frecuencia le cuesta concluir los detalles finales de un proyecto una vez que ya ha terminado las partes que constituyen un reto?

2. ¿Con qué frecuencia le cuesta poner las cosas en orden

cuando tiene que realizar una tarea que exige organización?

3. ¿Con qué frecuencia tiene problemas para recordar citas

u obligaciones?

4. Cuando tiene que realizar una tarea que exige pensar

mucho, ¿con qué frecuencia evita o aplaza su comienzo?

5. ¿Con qué frecuencia juguetea con o retuerce las manos o los

pies cuando tiene que estar sentado por mucho tiempo?

6. ¿Con qué frecuencia se siente excesivamente activo y

empujado a hacer cosas, como si lo impulsara un motor?

Responda a las siguientes preguntas evaluándose a sí mismo en cada uno de los criterios indicados utilizando la escala ubicada al lado derecho de la página. Cuando responda a cada pregunta, ponga una X en la casilla que mejor describa cómo se ha sentido y comportado durante los últimos 6 meses. Entréguele esta lista de verificación completada al profesional médico que lo atiende para comentarla durante la cita de hoy. N

unca

Cas

i nun

ca

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ece

s

A m

enud

o

Con

muc

ha

frec

uenc

ia

Parte B

7. ¿Con qué frecuencia comete errores por descuido cuando

tiene que trabajar en un proyecto aburrido o difícil?

8. ¿Con qué frecuencia le cuesta mantener la atención cuando

está realizando un trabajo aburrido o repetitivo?

9. ¿Con qué frecuencia le cuesta concentrarse en lo que otras personas le están diciendo, incluso cuando le hablan directamente?

10. ¿Con qué frecuencia extravía o le cuesta encontrar cosas en

la casa o el trabajo?

11. ¿Con qué frecuencia se distrae con actividades o ruidos que

se producen alrededor suyo?

12. ¿Con qué frecuencia se levanta de su asiento en reuniones u otras situaciones en las que se espera que se mantenga sentado?

Responda a las siguientes preguntas evaluándose a sí mismo en cada uno de los criterios indicados utilizando la escala ubicada al lado derecho de la página. Cuando responda a cada pregunta, ponga una X en la casilla que mejor describa cómo se ha sentido y comportado durante los últimos 6 meses. Entréguele esta lista de verificación completada al profesional médico que lo atiende para comentarla durante la cita de hoy. N

unca

Cas

i nun

ca

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ece

s

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enud

o

Con

muc

ha

frec

uenc

ia

Parte B

13. ¿Con qué frecuencia se siente inquieto o agitado?

14. ¿Con qué frecuencia le cuesta relajarse cuando tiene tiempo para usted?

15. ¿Con qué frecuencia se da cuenta de que está hablando demasiado en situaciones sociales?

16. Cuando está teniendo una conversación, ¿con qué frecuencia se da cuenta de que termina las oraciones de las personas con quienes está hablando antes de que las puedan terminar ellas mismas?

17. ¿Con qué frecuencia le cuesta esperar su turno en situaciones en las que hay que esperar el turno?

18. ¿Con qué frecuencia interrumpe a otras personas cuando están ocupadas?

.

Instrucciones: Por favor, responda cada pregunta lo mejor que pueda.

Sí No

1. ¿Ha tenido alguna vez algún período de tiempo en el que no estaba en su estado habitual y...... se sintiera tan bien o tan hiperactivo que otras personas han pensado que no estaba ! !

en su estado normal o que estaba tan hiperactivo que tenía problemas?... estaba tan irritable que gritaba a la gente o se ha peleado o discutido? ! !... se sentía mucho más seguro que normalmente? ! !... dormía mucho menos de lo habitual y creía que realmente no era importante? ! !... estaba más hablador y hablaba mucho más rápido de lo habitual? ! !... sus pensamientos iban más rápidos en su cabeza o no podía frenar su mente? ! !... se distraía fácilmente por las cosas de alrededor o ha tenido problemas para concentrarse ! !

o seguir el hilo?... tenía mucha más energía de la habitual? ! !... estaba mucho más activo o hacía muchas más cosas de lo habitual? ! !... era mucho más social o extrovertido de lo habitual, por ejemplo, llamaba a los amigos ! !

en plena noche?... tenía mucho más interés de lo habitual por el sexo? ! !... hizo cosas que eran inusuales para usted o que otras personas pudieran pensar ! !

que eran excesivas, estúpidas o arriesgadas?... ha gastado dinero que le trajera problemas a usted o a su familia? ! !

2. Si ha respondido SÍ a más de una de las cuestiones anteriores, ¿han ocurrido varias ! !de éstas durante el mismo período?

3. ¿Cuánto problema le han causado alguna de estas cosas: en el trabajo; problemas con la familia,el dinero o legales; metiéndose en discusiones o peleas? Por favor señale una sola respuesta! Sin problema ! Pequeño ! Moderado ! Serio

4. ¿Ha tenido alguno de sus parientes (p. ej., hijos, hermanos, padres, abuelos, tías, tíos) ! !una enfermedad de tipo maníaco-depresiva o trastorno bipolar?

5. ¿Le ha dicho alguna vez un profesional de la salud que usted tiene una enfermedad ! !maníaco-depresiva o un trastorno bipolar?

1955. Instrumentos de evaluación para los trastornos del humor

5.10. Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood Disorder Questionnaire, MDQ)