guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · esta guía de atención médica...

15
para su indemnización por lesiones o enfermedades laborales Guía de atención médica administrada FLORIDA Proporcionada a través de Heritage Summit HealthCare, una filial de Summit

Upload: others

Post on 10-Aug-2021

4 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

para su indemnización por lesiones o enfermedades laborales

Guía de atención médica administrada

FLORIDAProporcionada a través de Heritage Summit HealthCare, una filial de Summit

Page 2: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

www.summitholdings.com | 1

Explorar su atención médicaLamentamos que haya sufrido un accidente laboral y queremos hacerle saber que en Summit estamos para ayudarlo. En ocasiones, una lesión laboral (especialmente aquella por la que pierde tiempo de trabajo) puede ser difícil para usted y su familia. Ya sea que esté experimentando una herida menor o una lesión grave, nuestro objetivo es guiarlo en el proceso para que pueda volver al trabajo.

Lea esta Guía de atención médica administrada para familiarizarse con el proceso de atención médica del seguro de indemnización por accidente laboral. Si lo desea puede llamar a su ajustador en cualquier momento en caso de tener preguntas sobre este material o su proceso de recuperación. (Tenga en cuenta que, por requisitos legales, puede que en ocasiones nos refiramos a su ajustador como su coordinador de servicios médicos). Los términos “ajustador” y “coordinador de servicios médicos” se refieren a la misma persona. (Ver página 3).

Si tiene preguntas durante su período de lesión y recuperación, asegúrese de llamarnos.

Contactos importantesDurante el proceso de reclamos, puede que le sea útil registrar los nombres y los números de sus contactos aquí.

Summit Claims Center PO Box 2928Lakeland, FL 33806-2928Línea principal 863-665-6629 Línea gratuita 1-800-282-7644

Mi ajustador de Summit

Mi médico de cabecera

Mi(s) otro(s) médico(s)

Mi enfermero(a) a cargo del caso (si corresponde)

Mi farmacia

Línea directa de la Agencia para la Administración de los Servicios de Salud (Agency for Health Care Administration, AHCA) 1-800-226-1062

Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada. Esta guía está sujeta al Plan de Operación del Acuerdo de Atención Médica Administrada para la Indemnización por Accidente Laboral de Florida, emitida y aprobada por la Agencia para la Administración de los Servicios de Salud de Florida (AHCA) y proporcionada de acuerdo con los Estatutos del Estado de Florida, versión anotada, secciones 440.13 y 440.134 (West 2017) y el Código Administrativo del Estado de Florida r. 59A-23.001, et seq. (2017).

Page 3: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

2 | www.summitholdings.com

Términos a conocer y entender .......................................................................... 3

Nuestras responsabilidades ................................................................................4

Sus derechos y beneficios médicos Atención médica continuada ........................................................................................4 Derivaciones .................................................................................................................... 5 Segundas opiniones ....................................................................................................... 5 Cirugía u hospitalización .............................................................................................. 5 Cambios de médicos ...................................................................................................... 5 Evaluaciones médicas independientes ......................................................................6 Copias de documentos ..................................................................................................6 Recetas .............................................................................................................................6

Tarjeta de identificación para medicamentos recetados................................6 Fuera de la red .........................................................................................................6 Reembolso ................................................................................................................ 7

Facturas médicas ........................................................................................................... 7

Sus responsabilidades Citas médicas ..................................................................................................................8 Pruebas de drogas o alcohol ........................................................................................8 Regreso al trabajo ..........................................................................................................8

Procedimientos para solicitudes, quejas y reclamaciones Solicitudes iniciales para servicios y cambios médicos .........................................9Quejas...............................................................................................................................9Reclamaciones .............................................................................................................. 10

Cómo presentar una reclamación ...................................................................... 10 Procedimiento para reclamación estándar ..................................................... 10 Reclamaciones urgentes ...................................................................................... 11 Información adicional sobre reclamaciones ..................................................... 11

Explicación de relaciones corporativas .......................................................12

Aviso de fraude de la indemnización por accidente laboral ...........12

Tabla de Contenidos

Page 4: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

www.summitholdings.com | 3

Términos a conocer y entender ¿Qué es la indemnización por accidente laboral?La indemnización por accidente laboral es un seguro con el que la mayoría de las empresas debe contar para proteger a sus empleados en caso de sufrir lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Esto significa que, si usted sufre una lesión en el trabajo o se enferma, la compañía aseguradora paga sus gastos médicos autorizados y una parte de sus salarios perdidos. Sus beneficios están regulados por el estado de Florida y establecidos por los estatutos y la jurisprudencia.

¿Quiénes somos?Summit. Summit es la compañía que administra su programa de seguro de indemnización por accidente laboral. Somos uno de los proveedores más grandes de servicios de seguros de indemnización por accidente laboral del sudeste de Estados Unidos, y hemos trabajado con lesiones laborales durante más de 40 años. La mayor parte de la comunicación que usted recibe con respecto a su lesión provendrá de nosotros.

Heritage Summit HealthCare LLC. Heritage Summit HealthCare LLC es una filial de Summit. Heritage opera nuestra red de proveedores y nuestro acuerdo de atención médica administrada (MCA) para los trabajadores lesionados en Florida.

¿Qué es la atención médica administrada?Atención médica administrada significa que Heritage Summit ha establecido acuerdos con proveedores de atención médica para brindar y administrar el tratamiento médico de recuperación apropiado para usted, e incluye proveedores tanto dentro como fuera de la red. En otras palabras, su proveedor decidirá si usted necesita regresar para obtener un tratamiento adicional, ver a un especialista, recibir fisioterapia, etc.

El acuerdo de atención médica administrada (MCA) de Heritage Summit está diseñado para brindarle atención médica de calidad para su lesión o enfermedad laboral. Nuestro MCA trabaja con usted, su empleador y su proveedor autorizado de atención médica para asegurarse de que usted reciba el tratamiento médico apropiado y así regresar al trabajo tan pronto como sea médicamente posible.

¿Cuál es la diferencia entre un ajustador y un coordinador de servicios médicos? Para su lesión relacionada con el trabajo, usted interactuará con un ajustador de Summit, quien coordinará sus servicios médicos y actuará como su coordinador de servicios médicos. Los términos se refieren a la misma persona.

Page 5: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

4 | www.summitholdings.com

Nuestras responsabilidadesEs nuestra responsabilidad brindarle un acceso conveniente a la atención médica en una ubicación cercana a su hogar o a su lugar de trabajo. Nos aseguraremos de que todos los servicios médicos sean brindados por proveedores de atención médica calificados y con licencia.

Su ajustador lo ayudará con las preguntas acerca de cómo funciona la indemnización por accidente laboral, le explicará cómo acceder a la atención médica y coordinará su regreso al trabajo con su médico y su empleador. Durante este proceso, su médico comunicará las restricciones laborales directamente a nosotros, a usted y a su empleador.

Si no está satisfecho con su atención médica, puede presentarnos una reclamación. Asegúrese de consultar la sección de Procedimientos para solicitudes, quejas y reclamaciones en las páginas 9 a 11 de esta guía.

Se requiere que enviemos varios formularios a la Oficina de Regulación de Seguros del Estado de Florida, y debemos proporcionarle copias de cada uno a medida que tienen lugar. Si tiene preguntas acerca de estos formularios estatales, asegúrese de ponerse en contacto con su ajustador de Summit.

Sus derechos y beneficios médicosSu empleador adquirió la cobertura del seguro de indemnización por accidente laboral de Florida, el cual lo cubre a usted y a sus compañeros empleados. Desde su primer día de trabajo, esta cobertura se encuentra vigente para pagar el tratamiento médico de recuperación necesario para las lesiones o enfermedades relacionadas con su trabajo

sin costo adicional para usted. La atención médica incluye un médico aprobado, atención quirúrgica, hospitalaria y dental, servicios auxiliares (radiología, equipo médico duradero, fisioterapia, etc.), así como también recetas y suministros médicos.

Atención médica continuadaEn general, debe utilizar proveedores de atención médica dentro de nuestra red para la atención médica continuada para su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo y debemos otorgarle autorización previa para su tratamiento. Si un centro de tratamiento dentro de la red cerca de su lugar de trabajo se encuentra disponible para brindarle atención médica, debe asistir allí a menos que se trate de una emergencia o que nosotros le indiquemos lo contrario. Sin embargo, si usted se encuentra fuera del estado de Florida o de su lugar de trabajo, llame a Summit antes de buscar tratamiento. Lo derivaremos a un proveedor cercano dentro de nuestra red siempre que sea posible; si no lo es, autorizaremos el tratamiento con un proveedor de atención médica fuera de la red.

Su ajustador le ayudará a identificar y escoger los proveedores apropiados y les dará las autorizaciones necesarias. También puede consultar nuestro directorio completo de proveedores en nuestro sitio web www.summitholdings.com.

Es importante que sepa que, en general, cualquier tratamiento médico continuado que reciba fuera de la red, que no sea una verdadera emergencia con peligro de muerte o de pérdida de extremidades no está cubierto a menos que lo autoricemos.

Page 6: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

www.summitholdings.com | 5

DerivacionesSu médico autorizado puede derivarlo a otro médico o especialista, si es necesario. El otro médico o especialista consultará con su ajustador para acordar la realización de pruebas o atención médica adicionales, según sea necesario. Su médico debe derivarlo a otro proveedor dentro de nuestra red, a menos que el tratamiento que necesita no se encuentre disponible dentro de la red.

Segundas opinionesUsted tiene derecho a una (1) segunda opinión médica durante el curso de su recuperación. Ante su solicitud, escogeremos un médico dentro de la red (que trabaje en la misma especialidad que su médico de cabecera) para llevar a cabo la consulta para la segunda opinión. Este médico revisará su historial médico y lo examinará para confirmar la decisión del médico anterior o para ofrecer alternativas.

Cirugía u hospitalizaciónDebemos otorgar una autorización previa a todas las cirugías u hospitalizaciones, excepto en situaciones de emergencia. El médico o el hospital deben llamarnos al 1-800-762-7811 para obtener una autorización. Si determinamos que el procedimiento o ingreso no son médicamente necesarios, nuestro director médico puede ponerse en contacto con su médico para realizar un análisis más detallado o para desarrollar un plan de atención alternativo. Puede que solicitemos una segunda opinión.

Cambios de médicosPuede llamar a Summit al 1-800-282-7644 para solicitar el cambio de su médico de cabecera una (1) vez durante el curso de su reclamo. Deberá confirmar esta solicitud por escrito y enviarla por correo postal a la siguiente dirección:

Summit Claims CenterPO Box 2928Lakeland, FL 33806-2928

Seleccionaremos un médico dentro de nuestra red y de la misma especialidad del médico dentro de los cinco (5) días posteriores a la recepción de su solicitud. Escogeremos un proveedor que no esté afiliado profesionalmente con el médico anterior. Si no podemos proporcionarle un médico nuevo, usted puede escoger uno dentro de la red y de la misma especialidad. Sin embargo, no puede solicitar un cambio sin antes ver al médico de cabecera.

Puede solicitar cambios de médicos adicionales al ponerse en contacto con nosotros por teléfono o por correo, y su solicitud se gestionará a través de nuestro proceso de reclamaciones. (Consulte las páginas 9 a 11 de esta guía para saber cómo presentar una reclamación).

Page 7: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

6 | www.summitholdings.com

Evaluaciones médicas independientesTambién puede solicitar una (1) evaluación médica independiente (independent medical evaluation, IME) si existe una disputa con respecto a su tratamiento médico o su estado de incapacidad. Una IME no es lo mismo que una segunda opinión. Se trata de una revisión del caso del paciente altamente exhaustiva y específicamente formulada, utilizada principalmente ante los tribunales. Debe ser completada por un médico que nunca lo haya visto y que no esté afiliado con ninguno de sus médicos anteriores. Este médico solo puede proporcionar una opinión dentro de su propia área de especialidad. Usted tiene permitida una (1) IME durante su reclamo y Summit tiene permitida una (1). Pagaremos una IME si el examen se lleva a cabo por un médico dentro de la red; de lo contrario, usted deberá hacerse cargo de los costos. Debe ponerse en contacto con su ajustador para solicitar una IME.

Copias de documentosUsted tiene derecho a obtener copias de cualquiera de sus informes médicos. (Puede que estos documentos tengan un costo. Su ajustador puede brindarle más información).

RecetasContamos con una red de programa de medicamentos recetados especialmente para trabajadores lesionados a través de Express Scripts, la cual le permite obtener con rapidez sus recetas completas y pagas. Este programa incluye muchas farmacias y cadenas de ventas minoristas en su área, como CVS, Kmart, Publix, Rite Aid, Walgreens y Walmart.

Tarjeta de identificación para medicamentos recetadosCuando usted sufrió una lesión, su empleador debería haberle proporcionado un formulario para una tarjeta de identificación temporaria para medicamentos recetados de la indemnización por accidente laboral antes de que acudiera al médico. Si recibe recetas para su lesión, necesitará presentar este formulario al farmacéutico cuando obtenga su primera receta completa. Este formulario le permite al farmacéutico proporcionarle un suministro inicial de 7 días de medicamentos recetados para su lesión. (El formulario incluye una lista completa de las farmacias participantes). Si no recibió este formulario, llame a su ajustador.

En el momento en que se informó su reclamo, Express Scripts generó y le envió una tarjeta de recetas para las recetas relacionadas con su lesión. Usted debe recibir esta tarjeta de recetas dentro de una (1) semana luego de que se informa su lesión. Simplemente presente la tarjeta a su farmacéutico participante para obtener reposiciones o recetas nuevas luego de su suministro inicial de 7 días.

Para obtener más información sobre las farmacias participantes o para obtener una autorización para que se le complete una receta sin tener una tarjeta de identificación para medicamentos recetados, llame a su ajustador al 1-800-282-7644 (de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:30 p. m., hora del este).

Fuera de la redCualquier farmacia fuera de la red de Heritage Summit debe enviarnos las facturas directamente a la siguiente dirección:

Summit Claims Center PO Box 2928Lakeland, FL 33806-2928

Page 8: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

www.summitholdings.com | 7

ReembolsoSi usted paga una receta, envíe el recibo al Centro de reclamos de Summit. Su recibo debe incluir la siguiente información:

• Fecha de administración • Si se trata de una reposición o una receta nueva • Número de receta • Nombre del medicamento y dosis • Número de control nacional de drogas • Cantidad administrada • Cantidad de días suministrados • Razón para el uso del medicamento no genérico (si corresponde) • Nombre y número de licencia estatal del médico que prescribe la receta (de parte

del Departamento de Salud de Florida, División de Control de Calidad Médica) • Monto facturado para cada medicamento

Facturas médicasPagaremos a los proveedores médicos directamente por los servicios autorizados. Si recibe facturas médicas, no las pague. En cambio, llame a su ajustador o envíelas por correo a la siguiente dirección:

Summit Claims Center PO Box 2928 Lakeland, FL 33806-2928

Page 9: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

8 | www.summitholdings.com

Sus responsabilidadesCitas médicasUsted es responsable de asistir a todas sus citas programadas. Si tiene algún problema, llámenos al 1-800-282-7644.

Pruebas de drogas o alcoholSi sufre una lesión en el trabajo y la prueba de drogas ilegales o alcohol arroja un resultado positivo (o si se rehúsa o no se somete a la prueba de drogas), puede que se le nieguen los beneficios de la indemnización por accidente laboral.

En Summit, queremos ayudar a nuestros trabajadores lesionados a evitar las complicaciones o el mal uso de los medicamentos recetados. Si sufre una lesión en el trabajo y recibe medicamentos recetados como parte de su tratamiento, es posible que necesite completar un cuestionario médico y un examen toxicológico por separado. Aunque estas pruebas adicionales usualmente están limitadas a pacientes a quienes se les han recetado sustancias controladas, también pueden ser utilizadas aleatoriamente, sujeto a la discreción de Summit. Estas pruebas nunca tendrán un costo para usted. Si se rehúsa a alguna de las pruebas de drogas u obtiene un resultado positivo, puede que se le nieguen los beneficios de la indemnización por accidente laboral.

Regreso al trabajoNuestro objetivo es ayudarlo a recuperarse de sus lesiones y a regresar al trabajo tan pronto como sea posible. Para ello, le ayudamos a usted, a su empleador y a su médico a comunicarse acerca de su recuperación. De esta manera, el médico tiene una idea clara del trabajo que normalmente realiza y su empleador entiende su afección médica.

Una vez que está listo para regresar al trabajo, su ajustador de reclamos de Summit trabajará con usted, su empleador y su

médico para crear un trabajo que se adapte a sus limitaciones físicas, pero que le permita regresar al trabajo realizando algún tipo de tarea. Llamamos a esto tareas de transición.

Una vez que se le ofrece regresar a su trabajo normal o a tareas de transición aprobadas por su médico, usted tiene la responsabilidad de regresar al trabajo. Si se rehúsa a regresar al trabajo, puede que no reúna los requisitos para los beneficios salariales de la indemnización por accidente laboral.

Page 10: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

www.summitholdings.com | 9

Procedimientos para solicitudes, quejas y reclamacionesNuestro objetivo es proporcionarle una atención médica de calidad, pero sabemos que puede haber ocasiones en las que usted tenga preguntas, inquietudes o quejas acerca de su tratamiento médico. Si no está satisfecho con su atención médica, queremos saberlo y queremos ayudar. Siga estos procedimientos para notificarnos acerca de sus preguntas para que podamos responderle tan pronto como sea posible.

Solicitudes iniciales para servicios y cambios médicosSi desea solicitar un servicio médico, una segunda opinión, un cambio de su médico autorizado o si tiene preguntas acerca de su atención médica, llámenos al 1-800-282-7644 (de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 4:30 p. m., hora del este). Solicite hablar con su ajustador de Summit. Si aún no está satisfecho, solicite hablar con un supervisor.

Cuando presente su solicitud, le responderemos de inmediato o le pediremos más información. Si por alguna razón no recibe una respuesta de nuestra parte luego de siete (7) días o si denegamos su solicitud, puede presentar una queja o una reclamación.

Esta solicitud inicial relacionada con su atención médica no está considerada como una queja. Una queja implica que usted nos exprese su insatisfacción acerca de su atención médica.

QuejasUna queja es de naturaleza más seria que una solicitud inicial, pero menos formal que una reclamación por escrito. Puede presentar una queja de manera oral o escrita. Incluya una explicación clara del problema y cómo le gustaría que se resolviera. Puede enviarnos por correo una queja escrita a la siguiente dirección:

Attention: ComplaintsHeritage Summit HealthCare LLCPO Box 2928Lakeland, FL 33806-2928

Una vez que recibamos su queja, investigaremos su situación e intentaremos resolver el problema dentro de 10 días calendario. (Si todos los involucrados están de acuerdo, puede que extendamos el plazo de 10 días). Si su queja es denegada o permanece sin resolver luego de 10 días, puede presentar una reclamación por escrito.

También tiene derecho a llamar a la División de la Oficina de Asistencia al Empleado de la Indemnización por Accidente Laboral de Florida en Tallahassee al 1-800-342-1741 para obtener más información sobre sus derechos, responsabilidades y el proceso de resolución de disputas.

Page 11: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

10 | www.summitholdings.com

ReclamacionesUna reclamación es una manera formal y escrita de expresar su insatisfacción con la atención médica provista o nuestra denegación para proporcionar atención médica. Se trata de un asunto serio y ninguna persona involucrada en su reclamo debe tomarlo a la ligera. Puede presentar una reclamación formal luego de haber enviado una solicitud inicial por servicios médicos. También lo alentamos a que presente una queja antes de una reclamación por escrito; sin embargo, esto no es obligatorio.

Cómo presentar una reclamaciónPara presentar una reclamación por escrito, debe completar el formulario de reclamaciones (formulario de AHCA N.° 3160-0019, noviembre de 2000; se incluye una copia con este paquete de información). No se acepta otro formulario o carta.

Las reclamaciones por escrito se deben enviar por correo a la siguiente dirección:

Attention: Heritage Summit MCA Grievance CoordinatorSummit Claims Center PO Box 2928Lakeland, FL 33806-2928

Su formulario de reclamaciones debe incluir la siguiente información:

• Un resumen de los problemas, incluidas todas las especificaciones, como nombres, fechas y origen del problema.

• Una explicación clara de cómo le gustaría que se resolviera la situación.

• Toda la documentación de respaldo para cada problema.

Para obtener información sobre cómo completar el formulario de reclamaciones, puede llamarnos a nuestra línea gratuita al 1-800-282-7644 y solicitar hablar con nuestro coordinador de reclamaciones.

El proceso de reclamación comienza tan pronto como recibamos su formulario. Su formulario no estará considerado como apropiadamente presentado a menos que antes haya enviado una solicitud inicial.

Procedimiento para reclamación estándarUna vez que recibamos su formulario de reclamaciones apropiadamente presentado, reuniremos y revisaremos su información médica y tomaremos una decisión inicial para aceptarlo o denegarlo dentro de 14 días calendario. Si un formulario de reclamaciones está incompleto o no se presenta apropiadamente se lo considerará una queja.

A petición suya, estamos disponibles para reunirnos y analizar los problemas en su reclamación. La reunión puede llevarse a cabo en una ubicación conveniente para usted, dentro de nuestra área de servicio.

Si su reclamación es denegada luego de esta primera revisión, se reenviará automáticamente al comité de reclamaciones formales de Heritage Summit para una consideración posterior (a menos que la retire por escrito). El comité revisará su reclamación y tomará una decisión dentro de 30 días. El plazo de 30 días puede extenderse si usted y el comité lo acuerdan por escrito. Si su reclamación requiere que el comité reúna información adicional fuera de nuestra área de servicio, contaremos con 14 días adicionales para tomar una decisión.

Page 12: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

www.summitholdings.com | 11

La revisión por parte del Comité de Reclamaciones está considerada la etapa final en el proceso de reclamaciones formales. El proceso de reclamaciones se considera completo cuando finaliza la revisión por parte del comité.

Si en algún punto en este proceso su reclamación se determina como válida, daremos comienzo a la acción correctiva apropiada dentro de los siete (7) días posteriores a esa decisión.

Reclamaciones urgentesSi su reclamación es urgente, se la gestionará utilizando nuestro procedimiento acelerado y usted recibirá una respuesta dentro de tres (3) días calendario.

Para que su reclamación sea clasificada como urgente, debe proporcionar documentación de un proveedor médico autorizado que demuestre que su afección médica presenta un riesgo significativo de deterioro dentro de 72 horas si su solicitud no es atendida.

Si su reclamación no es considerada urgente por parte de su médico autorizado o su coordinador de atención médica al momento de la presentación, seguiremos los procedimientos de reclamación estándar.

Información adicional sobre reclamacionesHemos optado por no imponer el arbitraje como parte del proceso de reclamaciones.

Una vez que se haya completado la totalidad del procedimiento de reclamaciones, usted tiene derecho a presentar una Petición de Beneficios (sección 440.192, F.S).

Summit informará sobre todas las reclamaciones formales a la Agencia para la Administración de los Servicios de Salud (AHCA) a más tardar el 31 de marzo para las reclamaciones presentadas durante el año calendario anterior.

Page 13: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

12 | www.summitholdings.com

Explicación de relaciones corporativasHeritage Summit HealthCare LLC (Heritage Summit) es la entidad delegada para el acuerdo de atención médica administrada (MCA) para la indemnización por accidente laboral de la aseguradora. El objetivo del MCA de Heritage Summit es proporcionarle atención médica rápida y efectiva, orientada a ayudarle a alcanzar una cura máxima y a regresar al trabajo, de ser posible.

Heritage Summit es una filial de Summit Consulting LLC (Summit). Summit es el agente general administrador para el seguro de indemnización por

accidente laboral de su empleador y ayuda a administrar la atención médica que usted recibe para su indemnización por lesión laboral. Summit es el agente general administrador para Bridgefield Casualty Insurance Company, Bridgefield Employers Insurance Company, RetailFirst Insurance Company y BusinessFirst Insurance Company, y es la compañía de servicios de

indemnización por accidente laboral para The City of Plant City. Summit opera como la compañía matriz para Heritage Summit HealthCare, que tiene

contrato con las seguradoras mencionadas anteriormente y The City of Plant City para actuar como su entidad delegada aprobada por la AHCA para proporcionarles

un acuerdo de atención médica administrada en Florida.

Heritage Summit proporciona un acuerdo de atención médica administrada en Florida. Junto con el MCA, Heritage Summit opera una red de organización de proveedor preferido (PPO) que incluye proveedores de atención médica que tratan a trabajadores lesionados para la indemnización por lesiones laborales.

Aviso de fraude de la indemnización por accidente laboral"Cualquier persona que, a sabiendas o con el propósito de dañar, defraudar o engañar a un empleador o empleado, compañía aseguradora o programa autoasegurado, presente una declaración de reclamo que contenga información falsa o engañosa, comete un fraude de seguros, punible según establece el estatuto 817.234”. Estatutos del Estado de Florida, versión anotada § 440.105(7) (West 2017). Usted no tiene derecho a los beneficios de la indemnización por accidente laboral de Florida si comete un fraude de seguros. Los reclamos por indemnización por accidente laboral fraudulenta son informados e investigados por la Oficina de Indemnización por Accidente Laboral Fraudulenta del Estado de Florida. Usted puede ayudar a detener estos crímenes al informarnos directamente sobre cualquier sospecha de abuso llamando al 1-800-282-7644.

Page 14: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

Notas

Page 15: Guía de atención médica administrada · 2018. 11. 9. · Esta Guía de atención médica administrada le brinda información sobre nuestro acuerdo de atención médica administrada

CC0330 REV 1/18 (15-295) ©2018 Summit Consulting LLC

www.summitholdings.com