estándares de atención médica en diabetes 2012

7/31/2019 Estndares de atencin mdica en diabetes 2012

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ESTNDARESDEATENCINMDICA

ENDIABETES, 2012Dr. Oscar Lpez GarcaResidente Medicina Interna


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ENFERMEDADESINTERCURRENTES

Controlglicmico

Trauma

Enfermedad

Ciruga

CETOACIDOSIS

ESTADOHIPEROSMOLAR


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Hiperglicemia Aumento de gluconeognesis Glicogenlisis acelerada Utilizacin perifrica de glucosa alterada

Causas de descompensacin Infeccin, uso inadecuado de insulina, pancreatitis,

infarto, EVC, medicamentos


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PATOGNESISDECADYHH


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HIPOGLICEMIA

Glucosa plasmtica


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HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia severa Cuando se requiere asistencia, no tolera va oral

por confusin o inconsciencia Glucacon Puede aplicarse no solo por personal de salud (E)

Aumentar las metas por varias semanas en casode 1 o ms episodios de inconsciencia porhipoglicemia (B)


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Hipoglicemia factor principal de limitaciones en elmanejo de DM1 y DM2 tratada con insulina


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HIPOGLICEMIA

Prevencin Paciente debe entender cuando est en riesgo Ayuno por procedimientos, pruebas Ejercicio durante o despus Durante el sueo


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CIRUGABARITRICA


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CIRUGABARITRICA

Adultos con IMC >35kg/m2 y DM2 (B) 30-35kg/m2 poca evidencia

Pacientes sometidos a ciruga baritrica requierenmonitoreo mdico y estilo de vida de por vida. (B)


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CIRUGABARITRICA

Normaliza glicemia en 55-95% de pacientes conDM2, dependiendo del procedimiento.

78% remisin de DM Seguimiento hasta >2aos

Mayor remisin con bypass Relacin con incretinas


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INCRETINAS

GIP (polipptido insulinotrpico dependiente deglucosa)

GLP-1 (pptido relacionado al glucagon tipo 1)


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CIRUGABARITRICA

Procedimientos costo efectivos La mortalidad ha disminuido

Hasta 0.28% a 30 das

Banda gstrica tiene pobres resultados a largoplazo 60% satisfechos a 12 aos Uno de cada 3 present erosin por la banda, y la mitad

requiri removerla.


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INMUNIZACIONES

Aumento de hospitalizaciones por influenza ycomplicaciones

Aumenta riesgo de bacteremia por neumococo

Alto riesgo de bacteremia nosocomial Alta mortalidad (50%)


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INMUNIZACIONES

Vacunar de influenza a todos los pacientesdiabticos (C) Reduce hospitalizacin hasta 79% durante epidemia

Vacuna antineumococo a todos con ms de 2aosde edad. Revacunacin nica >64aos si tiene ms de 5aos

que fueron vacunados Sindrome nefrtico IRC Inmunocompromiso (ej:transplante)

Vacunar contra hepatitis B


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PREVENCINYMANEJODECOMPLICACIONESDEDIABETES

Enfermedad cardiovascular Mayor causa de morbilidad Mayores costos directos e indirectos

A disminuido el riesgo desde la dcada pasada


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ENFERMEDADCARDIOVASCULARENMXICO2007

Fuente: SINAIS (2007a) Boletn de Informacin estadstica. Secretara de Salud. Informacin en lnea.

Distribucin porcentual de egresos hospitalarios por institucin para cada enfermedad

cardiovascular

27.4

5.5

54.4

10.0

2.1 0.5

20.6

0.9

61.3

13.2

3.6 0.4

35.1

2.0

49.3

11.5

1.9 0.30

10

20

30

40

50

60

70

Secretara deSalud

IMSSOportunidades

IMSS ISSSTE PEMEX SEDENA SEMAR

Enfermedadesisqumicas del

Enfermedadcerebrovascular

Enfermedadeshipertensivas


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HIPERTENSIN

Tamizaje y diagnstico Medir TA en cada visita de rutina

Si >130 , >80 se debe confirmar en un da separado En caso de repetirse confirma el diagnstico


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TAMIZAJE

Medir la TA en posicin sentado,pies al piso, brazo con soporte a laaltura del corazn, despus de5min de reposo.

Medida apropiada del manguito Confirmar valores separados en un

da aparte El nivel de corte es menor en el

diabtico (>130/80)


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METAS


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METAS

>115/75mmhg se asocia a mayor tasa de eventoscardiovasculares y mortalidad en diabticos


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TRATAMIENTO

130-139mmHg sistlica, o diastlica 80-89 Cambios de estilo de vida 3 meses mx Agregar tratamiento farmacolgico (E)

Ms de 140/90 al momento de dx Tratamiento farmacolgico + estilo de vida (A)


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TRATAMIENTO

Iniciar con ARA II o IECA vigilar niveles de K y funcin renal(E) Terapia mltiple (dos o ms medicamentos a dosis

mximas)

Administrar uno o ms antihipertensivos a la horade dormir (A)


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TRATAMIENTO

En embarazadas con diabetes e hipertensincrnica se sugieren metas 110-129/65-79mmHg

IECA Y ARAII contraindicados

Contribuyen a las metas a largo plazo

Seguros en embarazo Metildopa Labetalol Diltiazem Clonidina Prazocin


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LIPIDOS

Tamizaje Medir perfil de lpidos en ayuno al menos al ao Adultos con niveles de bajo riesgo de lpidos

Ldl 50mg/dl y triglicridos


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LIPIDOS, RECOMENDACIONESYMETAS

Modificaciones de estilos de vida Reduccin de grasas saturadas, trans y colesterol Aumento de cidos grasos N3, fibra viscosa,

stanoles de plantas

Prdida de peso

Aumento de actividad fsica


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LIPIDOS

Las estatinas deberan aadirse a los cambios deestilo de vida, sin importar los lipidos basales enpacientes diabticos: Con enfermedad cardiovascular (A) Sin ECV >40aos, con uno o ms riesgo CV (A)

Para pacientes de bajo riesgo Agregar estatina si LDL >100mg/dl o en aquellos

con mltiples riesgos CV


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LIPIDOS

LDL


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LIPIDOS

LDL 50 en mujeres


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LPIDOS

HDL bajo +triglicridos altos ms comn en DM2 Meta prioritaria LDL


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ANTIPLAQUETARIOS

Aspirina (75-162mg/da) como estrategia primariapara DM1, 2 Con al menos un factor de riesgo mayor, (CVD, HAS,

Tabaco, dislipidemia, albuminuria)

No debe recomendarse para adultos con DM y bajoriesgo


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ANTIPLAQUETARIOS

Clopidrogrel 75mg/da cuando existe alergia aaspirina

ASA + clopidogrel hasta por un ao despus deSICA (b)

Aspirina reduce morbilidad cardiovascular ymortalidad en pacientes de alto riesgo con IAMprevio o EVC. Controversial como prevencin primaria

Mayor efecto adverso es aumento de riesgo desangrado GI (1-5/1000px ao)


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ANTIPLAQUETARIOS

Existe mayor resistencia a la aspirina entre

diabticos

Pero no hay evidencia que soporte que serecomienden dosis mayores de aspirina en estospacientes.


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ASPIRINA La aspirina se absorbe rpidamente en el estmago ytracto digestivo superior.

El nivel plasmtico mayor ocurre 30 a 40 minutosdespus de su ingestin y la inhibicin de la funcin delas plaquetas es evidente a los 60 minutos.

Con cubierta entrica, el nivel plasmtico mximo sealcanza a las 3 a 4 horas.

La biodisponibilidad oral de la aspirina es de alrededordel 40-50%, siendo considerablemente menor en elcaso de la aspirina recubierta.

Debido a que la COX es acetilada en la circulacinpresistmica, el efecto antiplaquetario de la aspirina esen gran parte independiente de la biodisponibilidadsistmica.


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ASPIRINA

Inactiva permanentemente la ciclooxigenasa (COX)de las prostaglandina sintetasa 1 (COX-1) y 2(COX-2).

Existen 3 formas de COX COX-1, ampliamente expresada y es la COX mayor de las

plaquetas COX-2, se expresa en clulas en sitios de inflamacin;

tambin constitutivamente en varios tipos de tejidos talescomo las clulas endoteliales.

COX-3, variante de COX-1

La vida media de aspirina es corta (15-20) y es 50veces ms potente inhibiendo COX-1 que COX-2.


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SUSPENDERTABAQUISMO

Aconsejar a todos los pacientes a no fumar (A) Incluir consejera de suspender tabaquismo y otras

formas de tratamiento como rutina en la consulta.(b)


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ENFERMEDADCORONARIA

Tamizaje en pacientes asintomticos no serecomienda No mejora resultados mientras se tratan los riesgos

cardiovasculares.

En pacientes con enfermedad cardiovascularconocida, valorar: IECA (C) Aspirina y estatina (A)

Betabloqueador (b) (continuar al menos 2aos postIAM)

Es razonable el uso a largo plazo de BB enausencia de hipertensin, si se tolera, (e)


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ENFERMEDADCORONARIA

Evitar tiazidas en tratamiento de pacientes con ICCsintomtica (c)

Metformina debe evitarse en ICC inestable uhospitalizados

Candidatos para pruebas: Sntomas tpicos o atpicos EKG de reposo normal

Tamizaje Sin beneficio clnico en DM2 y EKGnormal


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ENFERMEDADCORONARIA

Valorar riesgos cardiovascularesanualmente Dislipidemia, hipertensin,

tabaquismo,ant familiar, micro o

macroalbuminuria.


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NEFROPATA

optimizar control glicmico. (A) Optimizar control de la presin (A)


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NEFROPATA

Prueba anual para valorar excrecin de albminaen DM1 con ms de 5 aos, y todos los tipo 2desde dx. (B)

Medir creatinina srica anualmente en todos los

adultos con diabetes sin importar el grado deexcrecin de albmina.

Debe usarse la creatinina srica para estimar elnivel de filtrado glomerular y estadificar ECR (E)


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NEFROPATA

Utilizar IECA y ARA en pacientes no embarazadascon micro o macroalbuminuria. (A)

Si no se tolera una clase debe sustituirse por laotra.

Reduccin de ingesta de protenas 0.8-1.0g/kg/da En estadios posteriores de ECR puede mejorar la

funcin renal (B)


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NEFROPATA

Vigilancia de creatinina srica y potasio cuando seusen IECA o ARA

Es razonable el monitoreo continuo de excrecinde albmina urinaria para valorar respuesta a

terapia y progresin de enfermedad. Cuando la GFR


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NEFROPATA

Referir a nefrlogo cuando no se est seguro deetiologa, manejo complicado o enfermedadavanzada.

Nefropata diabtica ocurre en 20-40% causa

principal de IRCT


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NEFROPATA

Microalbuminuria persistente 30-299mg/24h es elestadio mas temprano de nefropata diabtica enDM1 y marcador para nefropata en DM2 Es un marcador de aumento de riesgo cardiovascular


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NEFROPATA

Etapas de la enfermedad crnica renal


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NEFROPATA

IECAS previenen microalbuminuria ARAs no previenen microalbuminuria en pacientes

normotensos con DM


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NEFROPATA


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estándares de atención médica en diabetes 2012

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