Normas de Atención Médica de la Diabetes 2010

La diabetes es una enfermedad crónica que requiere atención médica continua y la educación permanente autocuidado de los pacientes y el apoyo para prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Cuidado de la diabetes es complejo y requiere que muchas cuestiones, más allá del control glucémico, se abordarán. Un gran cuerpo de evidencia existente que apoya una amplia gama de intervenciones para mejorar los resultados de la diabetes.

Estas normas de atención tienen por objeto proporcionar a los médicos, pacientes, investigadores, responsables de los pagos, y otras personas interesadas con los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos generales del tratamiento, e instrumentos para evaluar la calidad de la atención. Mientras que las preferencias individuales, las comorbilidades y otros factores del paciente pueden requerir la modificación de metas, objetivos que son deseables para la mayoría de los pacientes con diabetes se proporcionan.

Estas normas no se pretenden excluir el juicio clínico o más extensa evaluación y manejo del paciente por otros especialistas cuando sea necesario. Para obtener más información sobre el control de la diabetes, se refieren a las referencias 1-3. Las recomendaciones que se incluyen los de detección, diagnóstico y medidas terapéuticas que se sabe o se cree que afecta favorablemente los resultados de salud de los pacientes con diabetes. Un sistema de clasificación (tabla 1), desarrollado por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y el modelo de los métodos existentes, se utiliza para clarificar y codificar la evidencia de que constituye la base para el as recomendaciones. El nivel de evidencia que apoya cada recomendación aparece en la lista después de cada recomendación, mediante las letras A, B, C o E. Estas normas de atención son revisadas anualmente por la ADA multidisciplinario Comité de Práctica Profesional, y nuevas pruebas incorporadas es. Los miembros del Comité de Práctica profesional y sus conflictos de interés divulgado figuran en la Introducción. Posteriormente, como con todas las declaraciones de posición, las normas de atención son revisadas y aprobadas por el Comité Ejecutivo de la ADA Consejo de Administración.

1) CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICOA. Clasificación

La clasificación de la diabetes incluye cuatro clases de clínica:

La diabetes tipo 1 (los resultados de la destrucción de las células , por lo general conduce a una deficiencia absoluta de insulina)

La diabetes tipo 2 (el resultado de un defecto de secreción de insulina progresiva en el fondo de resistencia a la insulina)

Otros tipos específicos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, defectos genéticos en función de las células , defectos genéticos en la acción de la insulina, las enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística), y químicos inducida por la diabetes (como en el tratamiento del SIDA o después de trasplante de órganos

Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada durante el embarazo), algunos pacientes no pueden ser videntemente clasificados como tipo 1 o diabetes tipo 2.

La presentación clínica y la progresión de la enfermedad varían considerablemente en ambos tipos de diabetes. En ocasiones, los pacientes que de otro modo tienen diabetes tipo 2 pueden presentarse con cetoacidosis. Del mismo modo, los pacientes con diabetes tipo 1 pueden tener un inicio tardío y lento (pero implacable) la progresión a pesar de tener características de la enfermedad autoinmune. Estas dificultades en el diagnóstico pueden ocurrir en niños, adolescentes y adultos. El verdadero diagnóstico puede llegar a ser más evidentes con el tiempo.

B. Diagnosis of diabetes Recommendations

Durante décadas, el diagnóstico de la diabetes se ha basado en la glucosa plasmática (PG) los criterios, ya sea PG en ayunas (FPG) o de 2 h 75 g de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) valores. En 1997, la primera reunión del Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus revisado los criterios de diagnóstico utilizando la asociación observada entre los niveles de glucosa y la presencia de retinopatía como el factor clave que permitan identificar los niveles de glucosa plasmática en ayunas umbral y PG de 2 horas.

El Comité examinó los datos de tres estudios epidemiológicos transversales que evaluaron la retinopatía con la fotografía del fondo de ojo o de la oftalmoscopia directa y la glucemia medida como la PGA, G-2 h, así como HbA1c (A1C). Los estudios han demostrado niveles de glucemia por debajo del cual no había retinopatía poco frecuente y por encima del cual la prevalencia de la retinopatía aumentó de una manera aparentemente lineal. Los deciles de la PGA, G-2 h, y A1C en la que la retinopatía comenzó a aumentar eran las mismas para cada medida dentro de cada población. El análisis ayudó a informar a un punto de corte diagnóstico entonces nuevo de ≥ 126 mg / dl (7,0 mmol / l) de glucosa plasmática en ayunas y confirmó la de larga data valor diagnóstico de PG de 2 h de> 200 mg / dl (11,1 mmol / l) (4). ADA no haya recomendado el uso de A1C para el diagnóstico de la diabetes, en parte debido a la falta de estandarización de la prueba. Sin embargo, los análisis de A1C están muy normalizados, y sus resultados pueden aplicarse de manera uniforme tanto en el tiempo y en todas las poblaciones. En un informe reciente (5), después de una extensa revisión de los datos epidemiológicos existentes y nuevas, un comité internacional de expertos recomienda el uso de la prueba de A1C para diagnosticar la diabetes con un umbral de> 6.5%, y la ADA afirma que esta decisión (6) . La prueba de diagnóstico debe realizarse con un método certificado por el Programa de Normalización Nacional de hemoglobina glicosilada (NGSP) y estandarizada o puede atribuirse a la Lucha contra la Diabetes y Complicaciones (DCCT) ensayo de referencia. ensayos de A1C de punto de atención no son lo suficientemente precisas en este momento para el uso con fines de diagnóstico. conjuntos de datos epidemiológicos demuestran una relación entre el nivel de A1C y el riesgo de la retinopatía similar a la que se ha demostrado de glucosa plasmática en ayunas y los umbrales correspondientes PG 2-h.

Tabla 1-ADA sistema de clasificación de las recomendaciones de práctica clínica

Nivel de Evidencia Descripción

A Clara evidencia de bien realizados, generalizables, aleatorizado los ensayos controlados que el poder estadístico adecuado, incluyendo: ● La evidencia de un ensayo multicéntrico bien realizado ● Las pruebas de un meta-análisis que las calificaciones incorporan la calidad en el análisisConvincente evidencia no experimental, es decir, "todo o nada", norma elaborada por el Centro de Medicina Basada en Evidencias de Oxford. Las pruebas de apoyo de bien realizado ensayos controlados aleatorios que son un poder estadístico adecuado, incluyendo:    ● La evidencia de un juicio bien llevado a cabo en una o más instituciones    ● Las pruebas de un meta-análisis que las calificaciones incorporan la calidad en el análisis.

B Pruebas de apoyo de los estudios de cohortes bien realizados: ● La evidencia de un estudio de cohorte prospectivo realizado bien o registro  ● Las pruebas de una meta bien realizados-análisis de estudios de cohortesLas pruebas de apoyo de un estudio bien realizado de casos y controles

C Apoyo evidencia de estudios mal controlada o no controlada● Las pruebas de ensayos clínicos aleatorios con uno o más grandes o tres o más defectos metodológicos de menor importancia que puede invalidar los resultados● La evidencia de estudios observacionales con un alto potencial de sesgo (como series de casos, comparados con los controles históricos)● Las pruebas de los informes de series de casos o casosEvidencia conflictiva con el peso de la evidencia que apoya la recomendaciónE consenso de expertos o experiencia clínica

La A1C tiene varias ventajas a la glucosa plasmática en ayunas, incluida una mayor comodidad, ya que el ayuno no es obligatorio; evidencia que sugiere una mayor estabilidad pre-analítica, y menos perturbaciones del día a día durante períodos de estrés y enfermedad. Estas ventajas deben ser equilibrado por un mayor costo, la disponibilidad limitada de la prueba 1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo, y la correlación incompleta entre A1C y promedio de glucosa en algunos individuos. Además, la prueba A1C puede ser engañoso en pacientes con ciertas formas de anemia y hemoglobinopatías. Para los pacientes con una hemoglobinopatía, pero el volumen de negocios normales de glóbulos rojos, como rasgo de células falciformes, una prueba de A1C sin la interferencia de hemoglobinas anormales se debe utilizar (una lista actualizada de las pruebas de A1C y si el impacto hemoglobinas anormales que se encuentra disponible en www.ngsp.org/ prog/index3.html). Para las condiciones con el volumen de negocios anormal de glóbulos rojos, como el embarazo o anemias

por deficiencia de hemólisis y el hierro, el diagnóstico de la diabetes debe utilizar criterios de glucosa en forma exclusiva.

Los criterios establecidos para la glucosa en el diagnóstico de diabetes (glucosa plasmática en ayunas y PG-2 h) siguen siendo válidas. Los pacientes con hiperglucemia grave como los que presentan graves síntomas clásicos de hiperglucemia o una crisis de hiperglucemia puede seguir siendo diagnosticado cuando un azar (o casual) PG de ≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / l) se encuentra. Es probable que en tales casos, el profesional de la salud también se llevaría a cabo una prueba de A1C como parte de la evaluación inicial de la gravedad de la diabetes y que estaría por encima del punto de corte de diagnóstico. Sin embargo, en rápida evolución de la diabetes, tales como el desarrollo de tipo 1 en algunos niños, la prueba A1C no puede ser significativamente elevados a pesar de la diabetes franca.

Así como no es <100% de concordancia entre la glucosa plasmática en ayunas y las pruebas de G-2 h, no hay concordancia perfecta entre A1C y cualquiera de las pruebas de glucosa basadas en. Los análisis de Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) los datos indican que, en el supuesto de cribado universal de la no diagnosticada, el punto de corte de A1C ≥ 6,5% de los casos se identifica un tercio menos de la diabetes sin diagnosticar que un punto de corte de glucosa en ayunas ≥ 126 mg / dl (7,0 mmol / l) (E. Gregg, comunicación personal). Sin embargo, en la práctica, una gran parte de la población diabética sigue siendo consciente de su condición. Por lo tanto, la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte designada así puede ser compensado por una mayor viabilidad de la prueba, y una aplicación más amplia de una prueba más conveniente (A1C) en realidad puede aumentar el número de diagnósticos realizados.

 Como con la mayoría de las pruebas de diagnóstico, resultado de una prueba de diagnóstico de la diabetes se debe repetir para descartar un error de laboratorio, a menos que el diagnóstico es claro por motivos clínicos, tales como un paciente con síntomas clásicos de la hiperglucemia o una crisis de hiperglucemia. Es preferible que la misma prueba se repitiera para la confirmación, ya que habrá una mayor probabilidad de concurrencia en este caso. Por ejemplo, si el nivel de A1C es de 7,0% y un resultado de la repetición es de 6,8%, el diagnóstico de la diabetes se confirma. Sin embargo, hay escenarios en los que los resultados de dos pruebas diferentes (por ejemplo, glucosa plasmática en ayunas y HbA1c) están disponibles para el mismo paciente. En esta situación, si las dos pruebas diferentes, tanto por encima del umbral de diagnóstico, el diagnóstico de la diabetes se confirma. Por otro lado, si dos pruebas diferentes están disponibles en una persona y los resultados son discordantes, la prueba cuyo resultado está por encima del punto de corte de diagnóstico se debe repetir, y el diagnóstico se hace sobre la base de la prueba confirmó. Es decir, si un paciente cumple con el criterio de la diabetes de la prueba de A1C (dos resultados ≥ 6,5%), pero no la glucosa plasmática en ayunas (<126 mg / dl o 7,0 mmol / l), o viceversa, esa persona se debe considerar que tiene diabetes. Es cierto que en la mayoría de las circunstancias "no diabéticos" la prueba es probable que sea en una gama muy cerca del umbral que define la diabetes. Dado que existe una variabilidad preanalítica y analítica de todas las pruebas, también es posible que cuando una prueba cuyo resultado estuvo por encima del umbral de diagnóstico se repite, el segundo valor estará por debajo del punto de corte de diagnóstico. Esto es menos

probable de A1C, algo más probable para la PGA, y muy probablemente para el 2-h PG. Salvo un error de laboratorio, estos pacientes son propensos a tener resultados de las pruebas cerca de los márgenes del umbral para el diagnóstico. El profesional de la salud podría optar por seguir de cerca al paciente y repetir la prueba en 3 - 6 meses. Los criterios actuales para el diagnóstico de la diabetes se resumen en la Tabla 2.

Tabla 2 Criterios para el diagnóstico de la diabetes

1. HbA1c ≥ 6,5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio usando un método que es NGSP certificados y estandarizados para el ensayo DCCT .* O

2. Glucemia en ayunas> 126 mg / dl (7,0 mmol / l). El ayuno es definida como ausencia de ingesta calórica durante por lo menos 8 horas * de glucosa en plasma o dos horas ≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / l) durante una PTOG.

3. El ensayo se realizará según lo descrito por la Organización Mundial de la Salud, con una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75 g

anhidroglucosa disuelta en agua.* O4. En un paciente con síntomas clásicos de la hiperglucemia o una crisis de

hiperglucemia, la glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / l).

* En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los criterios de 1.3 debe ser confirmado por pruebas repetidas.

C. Categories of increased risk for diabetes

En 1997 y 2003, El Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus (4, 7) reconoce un grupo intermedio de las personas cuyos niveles de glucosa, aunque no cumplan los criterios para la diabetes, sin embargo, son demasiado altos para ser considerado normal. Este grupo se define por tener la glucosa en ayunas (IFG) (niveles de glucemia en ayunas de 100 mg / dl [5,6 mmol / l] a 125 mg / dl [6,9 mmol / l]) o intolerancia a la glucosa (IGT) (2-h TTOG valores de 140 mg / dl [7,8 mmol / l] a 199 mg / dl [11.0 mmol / l]). Los individuos con IFG y / o intolerancia a la glucosa se ha hecho referencia a que tienen pre-diabetes, lo que indica el riesgo relativamente alto para el futuro desarrollo de la diabetes. IFG y la intolerancia a la glucosa no debe ser visto como entidades clínicas por sí mismas, sino más bien los factores de riesgo para la diabetes, así como las enfermedades cardiovasculares (ECV). IFG y la intolerancia a la glucosa se asocian con la obesidad (especialmente la obesidad abdominal o visceral), dislipemia con triglicéridos altos y / o bajos de colesterol HDL e hipertensión. el estilo de vida estructurado, destinado a aumentar la actividad física y la producción de la pérdida de un 5-10% del peso corporal, y algunos agentes farmacológicos han demostrado para prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes en personas con intolerancia a la glucosa (ver Tabla 7).

Cabe señalar que en 2003 el informe del Comité de Expertos de ADA reduce el punto de FPG corte inferior para definir IFG de 110 mg / dl (6,1 mmol / l) a 100 mg / dl (5,6 mmol / l), en parte para hacer que la prevalencia de IFG más parecida a la de la intolerancia a la glucosa. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y muchas organizaciones de la diabetes no ha adoptado este cambio. A

medida que el nivel de A1C es cada vez más utilizados para diagnosticar la diabetes en personas con factores de riesgo, sino que también identificar a aquellos con alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Como en el caso de las medidas de la glucosa, la definición de un límite inferior de una categoría intermedia de A1C es un tanto arbitraria, ya que el riesgo de la diabetes con cualquier medida o sustituto de la glucemia es un continuo que se extiende hasta bien entrado los rangos normales. Para maximizar la equidad y la eficiencia de las intervenciones preventivas, como un punto de corte de A1C, deben equilibrar los costos de falsos negativos (no identificar a los que se va a desarrollar la diabetes) contra los costos de los falsos positivos (ya sea identificando falsamente y luego el gasto de recursos de intervención en los que no se va a desarrollar la diabetes de todos modos).

Análisis de regresión lineal de datos de EE.UU. representativa a nivel nacional (NHANES 2005-2006) indican que entre la población adulta no diabética, una glucemia en ayunas de 110 mg / dl se corresponde con un nivel de A1C de 5,6%, mientras que una glucemia en ayunas de 100 mg / dl se corresponde con un nivel de A1C de 5,4%. Receptor analiza la curva de funcionamiento de estos datos indican que un valor de HbA1c de 5,7%, en comparación con otros puntos de corte, tiene la mejor combinación de sensibilidad (39%) y especificidad (91%) para identificar los casos de GBA (glucemia en ayunas ≥ 100 mg / dl [5,6 mmol / l]) (RT Ackerman, comunicación personal). Otros analistas sugieren que un nivel de A1C de 5,7% se asocia con el riesgo de diabetes similar a la de los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) (RT Ackerman, comunicación personal). Por lo tanto, es razonable considerar un rango de 5.7 a 6.4% de A1C como la identificación de individuos con alto riesgo de diabetes futuro y que el plazo de pre-diabetes se puede aplicar (6). Como es el caso de personas que analizaron para IFG y la intolerancia a la glucosa, los individuos con un nivel de A1C de 5.7 hasta 6.4% deben ser informados de su mayor riesgo para la diabetes, así como enfermedades cardiovasculares y asesoramiento acerca de estrategias efectivas para reducir sus riesgos (véase IV. PREVENCIÓN / RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2). Al igual que con las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es curvilínea, de modo que a medida que aumenta A1C, el riesgo de diabetes aumenta en forma desproporcionada. En consecuencia, las intervenciones deben ser más intensos y el seguimiento debe ser especialmente vigilante para aquellos con un nivel de A1C> 6,0%, que debe ser considerado como un riesgo muy alto. Sin embargo, al igual que una persona con una glucemia en ayunas de 98 mg / dl (5,4 mmol / l), no puede estar en riesgo insignificante para la diabetes, los individuos con un nivel de A1C <5,7% aún puede estar en riesgo, dependiendo del nivel de A1C y presencia de otros factores de riesgo, como la obesidad y antecedentes familiares.

Tabla 3 categorías de mayor riesgo para la diabetes *

Glucemia en ayunas 100-125 mg / dl (5,6 a 6,9 mmol / l) (IFG) PG-2 h en la PTOG con 75 g de 140-199 mg / dl (7,8 a 11,0 mmol / l) (IGT)A1C 5.7-6.4%

* Para las tres pruebas, el riesgo es continuo, que se extiende por debajo del límite inferior del rango y cada vez de manera proporcionada mayor a mayores extremos de la gama.

La Tabla 3 resume las categorías de mayor riesgo para la diabetes.

2. ENSAYO DE LA DIABETES EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS

Recomendaciones• Pruebas para detectar la diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo futuro de diabetes

en personas asintomáticas deben considerarse en los adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC ≥ 25 kg/m2) y que tienen uno o más factores de riesgo adicional para la diabetes (Tabla 4). En los que no tienen estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. (B)

• Si las pruebas son normales, repetir la prueba debe llevarse a cabo al menos cada tres años. (E)

• Para probar para la diabetes o para evaluar el riesgo futuro de diabetes, ya sea de A1C, FPG, o 75 g TTOG 2-h son las adecuadas. (B)

• En las identificadas con mayor riesgo para la diabetes futuro, identificar y, en su caso, el tratamiento de otros factores de riesgo de ECV. (B)

Tabla 4 Criterios para la prueba de la diabetes en los individuos adultos asintomáticos

1. Las pruebas deben ser consideradas en todos los adultos que tienen sobrepeso (IMC> 25 kg / m 2 *) y tienen factores de riesgo adicionales:

La inactividad física Pariente de primer grado con diabetes

Los miembros de una población étnica de alto riesgo (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiático-americanos, las islas del Pacífico)

Las mujeres que dieron a luz un bebé con peso> 9 libras o fueron diagnosticados con DMG

La hipertensión (≥ 140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión) El nivel de colesterol HDL <35 mg / dl (0,90 mmol / l) y / o un nivel de

triglicéridos> 250 mg / dl (2,82 mmol / l) Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico HbA1c ≥ 5,7%, intolerancia a la glucosa, o IFG en la prueba anterior Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (por

ejemplo, la obesidad severa, acantosis nigricans)

antecedentes de enfermedad cardiovascular2. En ausencia de los criterios anteriores, pruebas de diabetes debe comenzar a la

edad de 45 años3. Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse al menos cada tres

años, con la consideración de las pruebas más frecuentes en función de los resultados iniciales y la situación de riesgo.

* En riesgo, el IMC puede ser menor en algunos grupos étnicos.

Para muchas enfermedades, hay una distinción importante entre la detección y pruebas de diagnóstico. Sin embargo, para la diabetes las mismas pruebas que se utilizan para "deteccion" como para el diagnóstico. La diabetes tipo 2 tiene una larga fase asintomática y significativa los marcadores de riesgo clínico. La diabetes puede ser identificado en cualquier lugar a lo largo de un espectro de situaciones clínicas que van desde un individuo aparentemente de bajo riesgo, que pasa a tener la prueba de glucosa, a un individuo de alto riesgo que el proveedor de pruebas debido a la alta sospecha de diabetes, para el paciente sintomático. La discusión aquí es sobre todo enmarcada en las pruebas para la diabetes en individuos sin síntomas. Las pruebas para la diabetes también detectar a los individuos con mayor riesgo futuro de diabetes, en adelante denominado como pre-diabéticos.

A. Las pruebas para la diabetes tipo 2 y el riesgo futuro de diabetes en adultos

La diabetes tipo 2 con frecuencia no se diagnostica hasta que aparecen complicaciones, y aproximadamente una cuarta parte de todas las personas con diabetes en los EE.UU. puede ser diagnosticada. Aunque la eficacia de la identificación temprana de pre-diabetes y diabetes a través de pruebas masivas de individuos asintomáticos no se ha demostrado definitivamente (y rigurosas pruebas que presente las pruebas es poco probable que se produzca), la pre-diabetes y diabetes cumplir con los criterios establecidos para las condiciones en las que a principios detección es apropiado. Ambas condiciones son comunes, son el aumento de la prevalencia, e imponen una considerable carga de salud pública. Hay una larga fase presintomática antes del diagnóstico de diabetes tipo 2 generalmente se hace. Relativamente sencillas pruebas disponibles para detectar la enfermedad preclínica (9).Además, la duración de la carga glucémica es un fuerte predictor de resultados adversos, y las intervenciones eficaces para prevenir la progresión de prediabetes a diabetes (ver IV. PREVENCIÓN / RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2) y para reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver VI. PREVENCIÓN Y GESTIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE DIABETES). Recomendaciones para las pruebas para la diabetes en adultos asintomáticos no diagnosticados se enumeran en la Tabla 4. Las pruebas deben ser considerados en los adultos de cualquier edad con factores de riesgo índice de masa corporal ≥ 25 kg / m 2 y una o más para la diabetes. Debido a que la edad es un importante factor de riesgo para la diabetes, la prueba de los que no tienen otros factores de riesgo debe comenzar nolater que a la edad de 45 años.

Cualquiera de A1C, FPG, o TTOG 2-h es apropiada para la prueba. La TTOG 2 h identifica a las personas, ya sea con IFG o IGT y la gente por lo tanto más en el riesgo creciente para el desarrollo de la diabetes y enfermedades cardiovasculares.

Debe benoted que las dos pruebas no detecta necesariamente las mismas personas (10). La eficacia de las intervenciones para la prevención primaria de la diabetes tipo 2 (11-17) ha sido demostrada principalmente entre las personas con intolerancia a la glucosa, pero no para los individuos con GAA (que no tienen intolerancia a la glucosa) o aquellos con niveles específicos de A1C. El intervalo adecuado entre las pruebas no se conoce (18). La justificación para el intervalo de 3 años es que los falsos negativos se repetirá antes de transcurrir un tiempo considerable, y hay pocas probabilidades de que un individuo se desarrollarán complicaciones importantes de la diabetes dentro de los 3 años de un resultado negativo. Debido a la necesidad de seguimiento y discusión de los resultados anormales, las pruebas serán realizadas en el ámbito de la atención de la salud. Muestra comunitaria fuera de un establecimiento de cuidado de la salud no es recomendable porque las personas con pruebas positivas no pueden solicitar o tener acceso a un seguimiento adecuado de pruebas y la atención. Por el contrario, puede haber falta de garantía de la repetición de ensayos apropiados para los individuos que un resultado negativo. Comunidad screeningmay también estar mal dirigidos, es decir, es posible que no lleguen a los grupos de mayor riesgo e inapropiadamente probar a los de bajo riesgo (el pozo preocupado) o incluso los ya diagnosticados (19, 20).

B. Las pruebas para la diabetes tipo 2 en niños

 La incidencia de diabetes tipo 2 en adolescentes se ha incrementado dramáticamente en la última década, especialmente en las poblaciones minoritarias (21), aunque la enfermedad sigue siendo poco frecuente en la población general pediátrica (22). En consonancia con las recomendaciones para los adultos, los niños y jóvenes en situación de mayor riesgo para la presencia o el desarrollo de diabetes tipo 2 deben ser probados en el ámbito de la atención de la salud (23). Las recomendaciones de la declaración de consenso de la ADA en la diabetes tipo 2 en niños y jóvenes, con algunas modificaciones, se resumen en la Tabla 5.

Tabla 5-Las pruebas para la diabetes tipo2 en niños asintomáticos

Criterios: El sobrepeso (IMC> percentil 85 para la edad y el sexo, peso para la talla> percentil 85, o el peso> 120% del ideal para la altura)

Además dos de los siguientes factores de riesgo: Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en pariente de primero o de

segundo grado Raza / etnia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, asiáticos,

isleños del Pacífico) Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con la

insulina Resistencia (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, El síndrome de ovario poliquístico, o pequeños para la edad

gestacional al nacer) materna antecedentes de diabetes o GDM durante la gestación del

niñoEdad de inicio: Edad 10 años o al inicio de la pubertad, si la pubertad se produce a una edad más tempranaFrecuencia: Cada 3 años

C. La detección de la diabetes tipo 1

Por lo general, presentan las personas con diabetes tipo 1 con síntomas agudos de diabetes y los niveles de glucosa en la sangre muy elevados, y la mayoría de los casos se diagnostica poco después del inicio de la hiperglucemia. Sin embargo, la evidencia de un tipo de estudios de prevención de la diabetes sugiere que la medición de autoanticuerpos contra los islotes identifica a las personas que están en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. Estas pruebas pueden ser apropiados en individuos de alto riesgo, como aquellos con hiperglucemia transitoria antes o los que tienen familiares con diabetes tipo 1, en el contexto de estudios de investigación clínica (véase, por ejemplo, http://www2.diabetestrialnet.org). Prueba clínica generalizada de las personas asintomáticas de bajo riesgo que actualmente no se puede recomendar, ya que identificar muy pocas personas en la población general que están en riesgo. Las personas que dan positivo se les debe aconsejar acerca de su riesgo de desarrollar diabetes. Los estudios clínicos se llevan a cabo para poner a prueba diferentes métodos de prevención de la diabetes tipo 1 o tipo de inversión de principios de una diabetes en aquellos con evidencia de autoinmunidad.

3. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE GDM

Recomendaciones Pantalla para GDM utilizando el análisis de factores de riesgo y, en su caso,

una PTOG. (C) Las mujeres con DMG deben ser examinados para la diabetes 6-12 semanas

después del parto y debe ser objeto de seguimiento con la investigación posterior para el desarrollo de diabetes o prediabetes. (E)

Durante muchos años, GDMhas sido definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo (4). Aunque la mayoría de los casos se resuelven con la entrega, la definición aplicada si la condición persiste después del embarazo y no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa no reconocido puede tener precedió o iniciado de forma concomitante con el embarazo. Esta definición facilita una estrategia uniforme para la detección y clasificación de DMG, pero sus limitaciones son reconocidas por muchos años. A medida que la epidemia actual de obesidad y diabetes ha llevado a escribir más 2 diabetes en mujeres en edad fértil, el número de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnosticar la diabetes ha aumentado (24). Después de las deliberaciones en el bienio 2008-2009, la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo Grupos de Estudio (IADPSG), un grupo de consenso internacional con representantes de varias organizaciones de obstetricia y la diabetes, incluida la ADA, recomienda que las mujeres de alto riesgo de tener diabetes que se encuentran en su primera prenatal visitar con los criterios estándar (Tabla 2) reciben un diagnóstico de manifiesto, no gestacional, la diabetes. Aproximadamente el 7% de todos los embarazos (de 1 a 14% dependiendo de la población estudiada y las pruebas de diagnóstico utilizado) se complican por DMG, resultando en más de 200.000 casos al año. Debido a los riesgos de DMG a la madre y el recién nacido de detección y el diagnóstico están garantizados.

Selección actual y las estrategias de diagnóstico, basado en la declaración de posición de la ADA en 2004 DMG (25), se resumen en la Tabla 6. Resultados de la hiperglucemia y resultados adversos del embarazo estudio (HAPO) (26), a gran escala (aproxidamente 25.000 mujeres embarazadas) estudio epidemiológico multinacional, demostró que el riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales aumentado continuamente en función de la glucemia materna en 24-28 semanas, incluso dentro de los rangos que antes se consideraban normales para el embarazo. Para la mayoría de las complicaciones no hay umbral de riesgo. Estos resultados han dado lugar a la reconsideración cuidadosa de los criterios diagnósticos de DMG. El IADPSG recomendó que no todas las mujeres sabe que la diabetes antes de someterse a una PTOG con 75 g en 24-28 semanas de gestación. El grupo desarrolló los puntos de corte diagnóstico para el ayuno, 1-h, y las medidas de G-2 h que transmitía una odds ratio para los resultados adversos de al menos 1,75 en comparación con las mujeres con los niveles de glucosa media en el estudio HAPO. En el momento de esta actualización de las Normas de Atención Médica de la Diabetes, ADA tiene previsto trabajar con las organizaciones de EE.UU. obstétrica para considerar la adopción de los criterios IADPSG diagnóstico y para discutir las implicaciones de este cambio. Si bien este cambio aumentará de forma significativa la prevalencia de DMG, no hay pruebas de que el tratamiento de GDM, incluso leve reduce la morbilidad de la madre y el bebé (27).

Dado que las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo mucho mayor posteriores para la diabetes (28), que deben ser examinados para la diabetes 12.6 semanas después del parto, utilizando criterios no embarazadas TTOG, y debe ser objeto de seguimiento con la investigación posterior para el desarrollo de diabetes o pre-diabetes, como se indica en el punto II. ENSAYO DE LA DIABETES en pacientes asintomáticos. La información sobre Programa Nacional de Diabetes educación (NDEP) campaña de prevención de la diabetes tipo2 en las mujeres con DMG se puede encontrar en http://ndep.nih.gov/media/NeverTooEarly_Tipsheet.pdf.

4. PREVENCIÓN / RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2Recomendaciones

Los pacientes con ITG (A), IFG (E), o un nivel de A1C de 5.7 a 6.4% (E) deben ser remitidos a un programa de apoyo permanente eficaz para la pérdida de peso de 5-10% del peso corporal y un aumento en physicalactivity de por lo menos 150 min / semana de actividad moderada, como caminar.

Seguimiento de asesoramiento parece ser importante para el éxito. (B) Con base en el ahorro potencial de costes de la prevención de la diabetes, el

asesoramiento que deben ser cubiertos por terceros pagadores. (E) Además de la orientación de estilo de vida, la metformina puede ser

considerado en aquellos que tienen un riesgo muy alto de desarrollar diabetes (combinado IFG y ATG, más otros factores de riesgo tales como nivel de A1C <6%, hipertensión, colesterol HDL bajo, triglicéridos elevados, o historia familiar de la diabetes en un familiar de primer grado) y que son obesos y menores de 60 años de edad. €

Seguimiento para el desarrollo de la diabetes en personas con pre-diabetes se debe realizar cada año. (E)

Ensayos controlados aleatorios que han demostrado que los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes (las personas con GAA, intolerancia a la glucosa, o ambos) pueden darse las intervenciones que reducen significativamente la tasa de aparición de la diabetes (11-17). Estas intervenciones incluyen programas intensivos de modificación del estilo de vida que han demostrado ser muy eficaz (58% de reducción después de 3 años) y el uso de la metformina agentes farmacológicos, los inhibidores de -glucosidasa, el orlistat, y las tiazolidinedionas, cada uno de los cuales se ha demostrado que disminuye la incidencia la diabetes en varios grados. Un resumen de los principales ensayos prevención de la diabetes se muestra en la Tabla 7.

Dos estudios de intervención de estilo de vida han demostrado una reducción persistente en la función de conversión a diabetes tipo2 con 3 años (29) a 14 años (30) después de la intervención de seguimiento.

Con base en los resultados de los ensayos clínicos y los riesgos conocidos de progresión de prediabetes a diabetes, la ADA Panel de Consenso para el Desarrollo (36) concluyeron que las personas con intolerancia a la glucosa y el IFG / o deben ser aconsejados sobre los cambios de estilo de vida con objetivos similares a los de la DPP (5-10% de pérdida de peso y la actividad física moderada de aprox. 30 min / día). En cuanto a la cuestión más difícil de la terapia farmacológica para la prevención de la diabetes, el panel de consenso considera que la metformina debe ser el único medicamento considerado para su uso en la prevención de la diabetes. Para otras drogas, los problemas de costo, efectos secundarios y la falta de persistencia del efecto en algunos estudios se llevó el panel para no recomendar el uso para la prevención de la diabetes. el uso de metformina se recomienda sólo para personas de muy alto riesgo (aquellos con IGT y IFG combinado que son obesos y tienen al menos un factor de riesgo para la diabetes) que son menores de 60 años de edad. Además, el grupo puso de relieve la evidencia de que en la Fiscalía, la metformina fue más eficaz en comparación con el estilo de vida en personas con un IMC ≥ 35 kg / m 2 y los menores de 60 años.

5. CUIDADO DE LA DIABETES

A. Evaluación inicialUna evaluación médica completa se debe realizar para clasificar a la diabetes,

detectar la presencia de complicaciones de la diabetes, revisión de tratamiento previo y el control glucémico en pacientes con diabetes establecida, asistir en la formulación de un plan de gestión, y proporcionar una base para continuar la atención. Las pruebas de laboratorio adecuadas para la evaluación de la condición médica de cada paciente deben ser realizadas. Un enfoque en los componentes de la atención integral (Cuadro 8) que ayuden al equipo de atención de salud para garantizar una gestión óptima de los pacientes con diabetes.

B. GESTIÓNLas personas con diabetes deben recibir la atención médica de un médico-

equipo coordinado. Estos equipos pueden incluir, pero no se limitan a, médicos, enfermeras practicantes, asistentes médicos, enfermeras, dietistas, farmacéuticos y

profesionales de salud mental con experiencia y un interés especial en la diabetes. Es esencial en este enfoque de equipo colaborativo e integrado que los individuos con diabetes asumir un papel activo en su cuidado. El plan de manejo debe ser formulado como una alianza de colaboración terapéutica entre el paciente y la familia, el médico, y otros miembros del equipo de atención de salud. Una variedad de estrategias y técnicas se deben utilizar para proporcionar una educación adecuada y el desarrollo de habilidades para resolver problemas en los diversos aspectos de la gestión de la diabetes. Aplicación del plan de gestión requiere que cada aspecto es entendido y aceptado por el paciente y los proveedores de cuidado y que los objetivos y plan de tratamiento son razonables.

Tabla 6 de detección y diagnóstico de DMG

Llevar a cabo la evaluación de riesgo de diabetes en la primera visita prenatal. Las mujeres en alto riesgo deben ser examinados para la diabetes tan pronto como sea posible después de la confirmación del embarazo. Criterios de muy alto riesgo son:

La obesidad severa Antes de la historia de DMG o la entrega de bebés grandes para la edad gestacional La presencia de glucosuria El diagnóstico de SOP antecedentes familiares fuertes de la diabetes tipo 2

Detección y diagnóstico en esta etapa del embarazo deben utilizar las pruebas estándar de diagnóstico (Tabla 2).Todas las mujeres de más bajo riesgo de DMG, incluyendo los de arriba no encontró que la diabetes al principio del embarazo, deben ser sometidos a pruebas de DMG en 24-28 semanas de gestación. Estado de bajo riesgo, que no requiere de detección GDM, se define como mujeres con todas las características siguientes:

Edad <25 años Peso normal antes del embarazo Miembro de un grupo étnico con una baja prevalencia de la diabetes No se conoce la diabetes en familiares de primer grado No tener historial de tolerancia anormal a la glucosa No hay antecedentes de resultados obstétricos pobres

Dos enfoques pueden ser seguidos para la detección DMG en 24 a 28 semanas: Dos pasos enfoque:

a. Realizar la selección inicial por el plasma de medición o de glucosa en suero 1 hora después de una carga de 50 g de ≥ 140 mg / dl identifica aprox. 80% de las mujeres con DMG, mientras que la sensibilidad es aún mayor para aprox. 90% en un umbral de ≥ 130 mg / dl.

b. Realizar un diagnóstico TTOG 100 g en un día diferente en las mujeres que superan el límite establecido en la revisión de 50 gramos.

De un solo paso de aproximación (puede ser preferible en las clínicas con una alta prevalencia de DMG): Realizar un diagnóstico TTOG 100 g en todas las mujeres que se probará en 24-28 semanas.

La TTOG 100 g se debe realizar en la mañana después de una noche de ayuno de al menos 8 horas. Para hacer un diagnóstico de DMG, por lo menos dos de los siguientes valores de glucosa plasmática se encuentran:

El ayuno ≥ 95 mg / dl 1-h ≥ 180 mg / dl 2 horas ≥ 155 mg / dl 3-h ≥ 140 mg / dl

Cualquier plan debe reconocer la diabetes educación para el autocuidado (DSME) y el apoyo continuo de la diabetes como componente integral de la atención. En el desarrollo del plan, se debe considerar la edad del paciente, la escuela o el horario de trabajo y las condiciones, la actividad física, hábitos alimentarios, los factores de la situación social y cultural, y la presencia de complicaciones de la diabetes u otras condiciones médicas.

Tabla 7-Terapias demostrado su eficacia en ensayos de prevención de la diabetes

Estudio (ref.) n Población Mediaedad (años)

Duración(años)

Intervención(dosis diaria)

Incidencia ende controltemas (%/año)

el riesgo relativoreducción (%)(95% CI)

de 3 añosnúmeronecesarios paratratamiento *

Estilo de vidaDPS Finlandés (12)DPP (11)

5222,161†

IGT, BMI ≥ 25 kg/m2

IGT, BMI ≥24 kg/m2,FPG >5.3 mmol/l

5551

3.23

I-D&rEI-D&rE

610.4

58 (30–70)58 (48–66)

8.56.9

Da Qing (13) 259† Intolerancia a la glucosa (al azargrupos)

45 6 G-D&rE 14.5 38 (14–56) 7.9

Estudio Toranomon (31)

458 IGT (men), BMI = 24kg/m2

Aprox. 55

4 I-D&rE 2.4 67 (P < 0.043)‡

20.6

DPP India (17)Medicamentos DPP (11)

269†

2,155†

IGT

IGT, BMI >24 kg/m2,FPG >5.3 mmol/l

46

51

2.5

2.8

I-D&E

Metformin(1,700 mg)

23

10.4

29 (21–37)

31 (17–43)

6.4

13.9

Indian DPP (17) 269† IGT 46 2.5 Metformina(500 mg)

23 26 (19–35) 6.9

dejar de DMNID (15) (15)

1,419 IGT, FPG >5.6mmol/l

54 3.2 Acarbosa(300 mg)

12.4 25 (10–37) 9.6

XENDOS (32) 3,277 BMI >30 kg/m2 43 4 Orlistat (360mg)

2.4 37 (14–54) 45.5

SUEÑO (16) 5,269 IGT or IFG 55 3.0 Rosiglitazona(8 mg)

9.1 60 (54–65) 6.9

Voglibose Ph-3 (33)

1,780 IGT 56 3.0 (1-años Rx)

Vogliobosa(0.2 mg)

12.0 40 (18–57) 21 (1 añoRx)

ACT-NOW (34) 602 IGT or IFG 52 2.6 Pioglitizona(45 mg)

6.8 81 (61–91) 6.3

Modificado y reimpreso con el permiso (35). Puntos porcentuales: * Número necesario a tratar para prevenir un caso de la diabetes, normalizado para un período de 3 años para mejorar las

comparaciones entre los estudios. † Número de participantes en las comparaciones indican, no necesariamente en el estudio. ‡ Calculado a partir de la información en el artículo. Actuar ahora, Actos Ahora Estudio para la Prevención de la Diabetes; DPP, Diabetes Prevention Programa, DPS, Diabetes Prevention Study; sueño, Reducción de Diabetes con Ramiprila y Evaluación de rosiglitazona de medicación; DMNID STOP, Estudio para Prevenir la diabetes no insulino dependiente; XENDOS, Xenical en la prevención de la diabetes en sujetos obesos. Yo, individuales, G, grupo, D y E de la dieta y el ejercicio.

C. EL CONTROL GLUCÉMICO

1. Evaluación del control glucémicoDos técnicas primarias están disponibles para los proveedores de salud y los

pacientes para evaluar la eficacia del plan de gestión sobre el control glucémico: el propio paciente de la glucosa en la sangre (AGS) o glucosa intersticial y A1C.

a) Control de la glucosaRecomendaciones

AGS debe llevarse a cabo tres o más veces al día para pacientes con múltiples inyecciones de insulina o la terapia de bomba de insulina. (A)

Para los pacientes con menos frecuentes inyecciones de insulina, las terapias no insulinodependiente, o la terapia de nutrición médica (MNT) por sí sola, la AMG puede ser útil como una guía para el éxito de la terapia. (E)

Para alcanzar los objetivos de la glucosa postprandial, AGS postprandial puede ser apropiado. (E)

Cuando se prescriba la AMG, asegurar que los pacientes reciben instrucción inicial y de seguimiento de rutina de evaluación de, AGS técnica y el uso de datos para ajustar la terapia. (E)

vigilancia continúa de la glucosa (CGM), en relación con regímenes intensivos de insulina puede ser una herramienta útil para disminuir A1C en adultos seleccionados (edad ≥ 25 años) con diabetes tipo 1 (A).

A pesar de la evidencia de la disminución de A1C es menos fuerte en los niños, adolescentes y adultos jóvenes, CGM puede ser útil en estos grupos. El éxito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo. (C)

CGM puede ser una herramienta complementaria al autocontrol de glucemia en personas con hipoglucemia asintomática y / o frecuentes episodios de hipoglucemia. (E)

El consenso de la ADA y declaraciones de posición sobre la AMG de una revisión exhaustiva del tema (37, 38). Los principales ensayos clínicos de los pacientes tratados con insulina que demostraron los beneficios del control intensivo de la glucemia en complicaciones de la diabetes han incluido AMG como parte de las intervenciones multifactoriales, lo que sugiere que la AMG es un componente de una terapia eficaz. AMG permite a los pacientes para evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si los objetivos glucémicos se están alcanzando. Resultados de la AMG puede ser útil en la prevención de la hipoglucemia y el ajuste de los medicamentos (dosis de insulina prandial en particular), tétanos materno y neonatal, y la actividad física. La frecuencia y el momento de AGS debe ser dictado por las necesidades y objetivos del paciente. AMG es especialmente importante para los pacientes tratados con insulina para controlar y prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia asintomática. Para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y las

mujeres embarazadas que toman insulina, la AMG se recomienda tres o más veces al día. Para estas poblaciones, las pruebas significativamente más frecuentes pueden ser necesarias para alcanzar las metas de A1C de forma segura sin hipoglucemia. La frecuencia óptima y el momento de la AMG para los pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento no insulinodependiente está claro.

Tabla 8-Componentes de la evaluación integral de la diabetes

La historia clínica La edad y las características de aparición de la diabetes (por ejemplo, cetoacidosis

diabética, la búsqueda de laboratorio asintomáticas) Los hábitos de consumo, hábitos de actividad física, estado nutricional, y la historia de

peso, crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes La diabetes historia de la educación Revisión de los regímenes de tratamiento previo y respuesta al tratamiento (los

registros de A1C)El tratamiento actual de la diabetes, incluyendo los medicamentos, plan de alimentación, patrones de actividad física, y los resultados de la monitorización de la glucosa y el uso de los datos del paciente

CAD frecuencia, gravedad y la causa episodios de hipoglucemia

o Sensibilización hipoglucemiao Cualquier hipoglucemia severa: la frecuencia y la causa

Historia de las complicaciones relacionadas con la diabeteso Microvascular: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensorial, incluyendo la

historia de las lesiones de los pies; autonómica, como la disfunción sexual y gastroparesia)

o macrovasculares: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, la PADo Otros: * problemas psicosociales, enfermedades dentales *

El examen físico La altura, peso, índice de masa corporal Determinación de la presión arterial, incluyendo medidas ortostática cuando esté

indicado fondo de ojo examen * palpación tiroidea La piel de examen (de la acantosis nigricans y sitios de inyección de insulina) Completa de los pies examen:

o Inspeccióno a palpación o del dorsal del pie y de pulsos tibialeso la presencia o ausencia de reflejos rotuliano y de Aquileso Determinación de la propiocepción, la vibración, y la sensación de monofilamento

Evaluacion de laboratorio A1C, si los resultados no están disponibles dentro de los últimos 2-3 meses Si no se realiza / disponibles dentro del año pasado:

o El ayuno o el perfil de lípidos, incluyendo el total, LDL y el colesterol HDL y los triglicéridos

o Pruebas de función hepáticao Prueba o de la excreción de albúmina en la orina con albúmina lugar orina /

creatininao Creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular calculada

TSH o en la diabetes tipo 1, la dislipidemia, o mujeres mayores de 50 años de edad

Referencias Anual dilatado examen de la vista Planificación familiar para mujeres en edad reproductiva La dietista registrada para MNT DSME Examen dental

profesionales de la salud mental, si es necesario

* Consulte las referencias apropiadas para estas categorías.

Una meta-análisis de autocontrol de glucemia en pacientes no tratados con insulina en la diabetes tipo 2 llegó a la conclusión de que algunas régimen de autocontrol de glucemia se asoció con una reducción de HbA1c de 0,4%. Sin embargo, muchos de los estudios en este análisis también incluyó la educación del paciente con la dieta y el ejercicio de asesoramiento y, en algunos casos, la intervención farmacológica, lo que hace difícil evaluar la contribución de la AMG solo a un mejor control (39). Varios estudios recientes han puesto en duda la utilidad clínica y costo-efectividad de la AMG de rutina en pacientes no tratados con insulina (40-42). Debido a que la exactitud de la AMG es el instrumento y el usuario dependiente (43), es importante para evaluar la técnica de cada paciente de seguimiento, tanto inicialmente y posteriormente a intervalos regulares. Además, el uso óptimo de AGS requiere una interpretación adecuada de los datos. Los pacientes deben aprender a utilizar los datos para ajustar la ingesta de alimentos, el ejercicio o la terapia farmacológica para lograr objetivos específicos de la glucemia, y estas habilidades deben ser reevaluados periódicamente.

CGMthrough la medición de la glucosa intersticial (que se correlaciona bien con PG) está disponible. Estos sensores requieren calibración con la AMG, y el segundo todavía se recomiendan para la toma de decisiones aguda del tratamiento. CGM dispositivos también tienen alarmas para excursiones hipo e hiperglucemia. Estudios pequeños en pacientes seleccionados con diabetes tipo 1 han sugerido que el uso CGM reduce el timespent rangos de hipo e hiperglucemia y modestamente puede mejorar el control glucémico. Un mayor estudio de 26 semanas, aleatorio de 322 pacientes diabéticos tipo 1 mostraron que los adultos mayores de 25 años y más uso de la terapia intensiva de insulina y CGM experimentaron una reducción del 0,5% en A1C (de aprox. 7,6 a 7,1%) en comparación con la terapia intensiva de insulina habitual con AGS (44).

El uso de sensores en los niños, adolescentes y adultos a la edad de 24 años no dieron lugar a la reducción significativa de A1C, y no hubo diferencia significativa en la hipoglucemia en cualquier grupo. Es importante destacar que el mayor predictor de disminución de A1C en este estudio para todos los agegroups fue la frecuencia de uso del sensor, que fue menor en los grupos más jóvenes. En un pequeño ensayo controlado aleatorio de 129 adultos y niños con iniciales de A1C <7,0%, la combinación de los resultados de A1C y la hipoglucemia favoreció al grupo con CGM, lo que sugiere que CGM es también beneficioso para los individuos con diabetes tipo 1 que ya han alcanzado un excelente control de A1C < 7,0% (45). Aunque CGM es una tecnología en evolución, los datos emergentes sugieren que puede ofrecer beneficios en los pacientes adecuadamente seleccionados que están motivados para usar la mayor parte del tiempo. CGM puede ser particularmente útil en pacientes con hipoglucemia asintomática y / o frecuentes episodios de hipoglucemia, y los estudios en este campo están en curso.

b. A1C

Recomendaciones Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en pacientes que

están cumpliendo con los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). (E)

Realice la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no están cumpliendo con los objetivos glucémicos. (E)

El uso de las pruebas en el punto de atención de A1C permite tomar decisiones oportunas sobre los cambios que la terapia, cuando sea necesario. (E)

Debido a A1C se cree que reflejan la glucemia promedio durante varios meses (43) y tiene un gran valor predictivo de complicaciones de la diabetes (11, 46), la prueba de A1C se debe realizar de forma rutinaria en todos los pacientes con diabetes, en la evaluación inicial y después como parte de la atención continuada. Medición aproximadamente cada tres meses se determina si los objetivos glucémico de los pacientes se han alcanzado y mantenido. Para cualquier paciente, la frecuencia de las pruebas de A1C debe depender de la situación clínica, el régimen de tratamiento utilizado, y el juicio del clínico. Algunos pacientes con glucemia estable y dentro de la meta puede hacer bien con la prueba sólo dos veces al año, mientras que los pacientes inestables o altamente manejados intensivamente (por ejemplo, las mujeres embarazadas las mujeres diabéticas tipo 1) puede ser analizada con mayor frecuencia que cada 3 meses. La disponibilidad de los resultados de A1C en el momento que el paciente se ve (pruebas en el lugar de atención) ha informado de que en el resultado de la intensificación de la terapia y la mejora del control glucémico (47,48).

La prueba A1C es sujeto a ciertas limitaciones. Condiciones que afectan el volumen de negocios de eritrocitos (hemólisis, pérdida de sangre) y variantes de la hemoglobina debe ser considerada, sobre todo cuando el resultado de A1C no se correlaciona con la situación clínica del paciente (43).Además, A1C no proporciona una medida de la variabilidad de la glucemia o hipoglucemia. Para los pacientes propensos a la variabilidad de la glucemia (especialmente en pacientes diabéticos tipo 1 o tipo 2 en pacientes diabéticos con deficiencia severa de insulina), el control glucémico es el mejor juzgados por la combinación de los resultados de las pruebas de autocontrol de glucemia y la HbA1c. El A1C puede también servir como un control de la exactitud de metro del paciente (o el paciente reportado resultados AGS) y la adecuación de la programación probar AGS. El cuadro 9 presenta la correlación entre los niveles de HbA1c y niveles medios de PG sobre la base de datos de la comunidad internacional A1CDerived promedio de glucosa (ADAG) ensayo mediante frecuentes AMG y CGM en 507 adultos (83% caucásicos) con diabetes tipo 1, tipo 2, y no la diabetes (49 ). ADA y la Asociación Americana de Químicos clínicos han determinado que la correlación (r 0,92) es lo suficientemente fuerte como para justificar la presentación de informes tanto un resultado de A1C y la glucosa media estimada (eAG) se producen cuando las órdenes de un médico la prueba de A1C. En las versiones anteriores de las Normas de Atención Médica de la Diabetes, la tabla que describe la correlación entre nivel de A1C y la glucosa media fue derivada de datos relativamente escasa (un perfil de siete puntos más de 1 día a la lectura de A1C) en el tipo caucásico principalmente una

participantes en el DCCT (50). Los clínicos deben tener en cuenta que los números en la tabla son diferentes, ya que se basan on_2, 800 lecturas por A1C en el juicio ADAG.

En el juicio ADAG, no hubo diferencias significativas entre los grupos raciales y étnicos en las líneas de regresión entre el nivel de A1C y la glucosa media, aunque hubo una tendencia hacia una diferencia entre los africanos y africanas participantes americanos y caucásicos que podría haber sido más significativa tuvo africanos / los afro-americanos han estudiado. Un estudio reciente que compara los datos de A1C CGM en 48 niños diabéticos tipo 1 que se encuentran una correlación altamente significativa entre la HbA1c y la media de glucosa en la sangre, aunque la correlación (r 0,7) fue significativamente menor que en el juicio ADAG (51). Si existen diferencias significativas en cómo A1C se refiere a la glucosa media en niños o en pacientes afroamericanos es un área en estudio. Por el momento, la cuestión no ha dado lugar a diferentes recomendaciones sobre la prueba de A1C o diferentes interpretaciones del significado clínico de determinados niveles de A1C en estas poblaciones.Para los pacientes en los que A1C/eAG y la glucosa sanguínea medida aparecen discrepancias, los médicos deben considerar las posibilidades de hemoglobinopatía o alterado el volumen de negocios de glóbulos rojos y las opciones de los más frecuentes y / o momento diferente de la AMG o el uso de CGM. Otras medidas de la glucemia crónicas como la fructosamina están disponibles, pero su vinculación con promedio de glucosa y su importancia pronostica son notas claras como es el caso de A1C.

2. Glucémico goles en los adultos

La reducción de A1C por debajo o alrededor del 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y neuropáticas de tipo 1 y diabetes tipo 2. Por lo tanto, para la prevención de la enfermedad microvascular, el objetivo de A1C para adultos no gestantes, en general, es inferior a 7%. (A)

En el tipo 1 y diabetes tipo 2, los ensayos controlados aleatorios de control intensivo de la glucemia en comparación con estándares no han mostrado una reducción significativa en los resultados de la ECV en la parte de los ensayos aleatorios. A largo plazo de seguimiento del DCCT y el UK Cohortes prospectivo de los estudios de diabetes (UKPDS) sugiere que el tratamiento con las metas de A1C por debajo o alrededor del 7% en los años poco después del diagnóstico de la diabetes se asocia con la reducción a largo plazo en el riesgo de enfermedad macrovascular. Hasta que la evidencia disponible, el objetivo general de <7% parece razonable para muchos adultos para la reducción del riesgo macrovascular. (B)

Los análisis de subgrupos de los ensayos clínicos, como el DCCT y el UKPDS, y las pruebas para la reducción de la proteinuria en la Acción contra la Diabetes y la Enfermedad Vascular: Preterax y Diamicron actualización de liberación controlada

Evaluación (AVANCE) ensayo sugieren un beneficio pequeño pero gradual en los resultados de A1C microvasculares con valores más cercanos a la normalidad. Por lo tanto, para determinados pacientes, los proveedores razonablemente podría sugerir incluso más baja metas de A1C que la meta

general de <7%, si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Estos pacientes podrían ser los que tienen corta duración de la diabetes, la esperanza de vida larga, y sin enfermedad cardiovascular significativa. (B)

Por el contrario, las metas de A1C menos estrictas que el objetivo general de <7% puede ser apropiado para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, la esperanza de vida limitada, avanzadas condiciones comórbidas complicaciones microvasculares o macrovasculares, y extensas y las personas con diabetes de larga duración en los que la objetivo general es difícil de lograr a pesar de la diabetes educación para el autocuidado, el control de glucosa en su caso, y las dosis efectivas de múltiples agentes reductores de la glucosa incluyendo la insulina. (C)

Tabla 9-Correlación de A1C con un promedio dela glucosa

La media de glucosa en plasma A1C (%) mg/dl mmol/l 6 126 7.0 7 154 8.6 8 183 10.2 9 212 11.8 10 240 13.4 11 269 14.9 12 298 16.5

Estas estimaciones se basan en ADAG de datos de aprox. 2700 mediciones de glucosa de más de 3 meses por medidas de A1C en 507 adultos con diabetes tipo 1, tipo 2 y diabetes no. La correlación entre el nivel de A1C y la glucosa promedio fue de 0,92 (49). Una calculadora para convertir los resultados de A1C en la glucosa media estimada (eAG), ya sea en mg / dl o mmol/l, se encuentra disponible en http://professional.diabetes.org/eAG.

El control glucémico es fundamental para el control de la diabetes. El DCCT, un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado de control glucémico intensivo versus estándar en pacientes con un tipo relativamente recientemente diagnosticados con diabetes, demostró definitivamente que el control glucémico se asocia con tasas significativamente más bajo de complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía), así como las complicaciones neuropáticas (53). Seguimiento de las cohortes DCCT en la epidemiología de las intervenciones Diabetes y Complicaciones (EDIC) estudio ha demostrado la persistencia de este efecto en los sujetos previamente tratados intensamente, a pesar de que su control glucémico ha sido equivalente a la de los anteriores temas brazo estándar durante el seguimiento (54,55).

En la diabetes tipo 2, el estudio de Kumamoto (56) y el UKPDS (57,58) demostraron una reducción significativa de las complicaciones microvasculares y neuropáticas con terapia intensiva. Al igual que los hallazgos del DCCT-EDIC, a largo plazo de seguimiento de la cohorte de estudio UKPDS ha demostrado recientemente un "efecto legado" de principios de control intensivo de la glucemia en las tasas de largo plazo de las complicaciones microvasculares, incluso con pérdida de la separación entre la glucémico intensivo y cohortes estándar después de la final del ensayo controlado aleatorio (59). La más reciente de Asuntos de Veteranos de

Diabetes Trial (VADT) en el tipo 2 diabetes también mostraron una reducción significativa de la albuminuria con intensivos (alcanzado la mediana de A1C del 6,9%) en comparación con el estándar de control de la glucemia, pero no hay diferencia en la retinopatía y la neuropatía (60,61).

En cada uno de estos grandes ensayos aleatorios clínicos prospectivos, los regímenes de tratamiento que reduce A1C promedio al 7% (1% por encima del límite superior normal) se asociaron con menor número de marcadores de complicaciones microvasculares a largo plazo, sin embargo, el control intensivo se encontró para aumentar la riesgo de hipoglucemia severa y llevó a la ganancia de peso (46, 60,62).Los análisis epidemiológicos del DCCT y el UKPDS (46, 53) demuestran una relación curvilínea entre A1C y las complicaciones microvasculares. Estos análisis sugieren que, en un nivel de población, el mayor número de complicaciones será evitado mediante la adopción de los pacientes de control muy pobre para el control justo o bueno. Estos análisis también sugieren que la mayor disminución de A1C 7-6% se asocia con una mayor reducción en el riesgo de complicaciones microvasculares, aunque la reducción absoluta del riesgo a ser mucho más pequeño.

El estudio ADVANCE de control intensivo de la glucemia en comparación con estándar en la diabetes tipo 2 encontró una reducción estadísticamente significativa de la albuminuria con un objetivo de A1C de <6,5% (media de A1C alcanzado 6,3%) en comparación con la terapia estándar de lograr una HbA1c media de 7.0% (63). Teniendo en cuenta el riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia (sobre todo en los withtype una diabetes, pero también en el tipo de los últimos dos ensayos de la diabetes se describe a continuación), los resultados sobre la mortalidad en la Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) ensayo se describe a continuación y relativamente el requiere un esfuerzo mucho mayor para alcanzar casi normoglucemia, los riesgos de objetivos más bajos pueden ser mayores que los beneficios potenciales de las complicaciones microvasculares en un nivel de población.

Sin embargo, los pacientes seleccionados individuales, especialmente aquellos con comorbilidad poco y la esperanza de vida larga (que pueden aprovechar los beneficios de la glucemia bajar aún más por debajo del 7%), a los pacientes y sentencia, adoptar los objetivos glucémicos lo más cerca posible de lo normal, siempre y cuando la hipoglucemia significativa no se convierta en una barrera. Considerando que muchos estudios epidemiológicos y meta-análisis (64,65) han demostrado claramente una relación directa entre el nivel de A1C y las enfermedades cardiovasculares, el potencial del control glucémico intensivo para reducir la enfermedad cardiovascular ha sido tan claramente definidos. En el DCCT, se observó una tendencia hacia un menor riesgo de eventos cardiovasculares con el control intensivo (reducción del riesgo del 41%, IC 95% 10-68%), pero el número de eventos fue pequeño. Sin embargo, nueve años después de la DCCT seguimiento de la cohorte ha demostrado que los participantes previamente asignados al azar al brazo intensivo tuvieron una reducción del 42% (P 0,02) en los resultados de la ECV y una reducción del 57% (P 0,02) en el riesgo de no fatal infarto de miocardio (IAM), ictus o muerte cardiovascular en comparación con los participantes previamente en el grupo estándar (66).

Tabla 10 Comparación de los tres ensayos de control intensivo de la glucemia y los resultados de la ECV

Características de participantes ACUERDO ADELANTADO VADT

NLa media de edad (años)Duración de diabetes (años)Historia de las enf. CVD (%)Línea de base media de A1C (%)En la insulina basal (%)Protocolo de característicasMetas de A1C (%) (I vs S) *

10,2516210358.135

<6.0 vs. 7.0–7.9

11,140668327.21.5

≤6.5 vs. "basado en las directrices locales"

1,7916011.5409.452

<6.0 (Si la acción>6.5) vs.separación prevista de 1.5

Protocolo para el control glucémico (l vs S) *

Múltiples drogas en ambos brazos

Diversos fármacos añadido a gliclizide vs múltiples medicamentos sin gliclizide

Múltiples drogas en ambos brazos

Gestión del riesgo de otros factores incorporado la presión arterial y las pruebas de lípidos

Embebido de la presión arterial juicio

Protocolo para la intensiva tratamiento en ambos brazos

El estudio de las característicasAlcanzado la mediana de A1C (%) (S I vs)

6.4 vs 7.5 6.3 vs 7.0 6.9 vs 8.5

En la insulina al final del estudio (%) (I vs. S)*

77 vs. 55* 40 vs. 24 89 vs. 0.74

Cambios en el peso (kg)Intensivo del brazo de control glucémicoNorma brazo de control glucémicoLa hipoglucemia severa (IM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, enfermedad cardiovascularmuerte) (%)Intensive glycemic control armStandard glycemic control arm

+ 3.5+ 0.4

16.25.1

- 0.1- 1.0

2.71.5

+ 7.8+ 3.4

21.29.9

los resultados Definición de resultado primario

IM no fatal, no fatal ACV, muerte por ECV

Microvasculares más macrovasculares(IM no fatal, ACV no fatal, enf. CVD muerte)

IM no fatal, ACV no fatal, ECV muerte, hospitalización para el corazón fracaso, revascularización

De recursos humanos para el resultado primario (IC del 95%)

0.90 (0.78–1.04) 0.9 (0.82–0.98); macrovascular 0.94 (0.84–1.06)

0.88 (0.74–1.05)

De recursos humanos para los resultados de mortalidad

1.22 (1.01–1.46) 0.93 (0.83–1.06) 1.07 (0.81–1.42)

El beneficio del control glucémico intensivo en este tipo de una cohorte de diabéticos se ha demostrado recientemente a persistir hasta por 30 años (67). El estudio UKPDS de diabetes tipo 2 se observó una reducción del 16% en las complicaciones cardiovasculares (combinado de muerte o IM no fatal y súbita) en el brazo de control glucémico intensivo, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,052), y no había ningún indicio de beneficio a otros resultados cardiovasculares como el ictus. En un análisis epidemiológico de la cohorte de estudio, una asociación continua, se observó por ejemplo que por cada punto porcentual más bajo promedio en el estudio de A1C (por ejemplo, 8.7%), hubo una reducción estadísticamente significativa del 18% en eventos cardiovasculares, de nuevo sin umbral glucémico. Un informe reciente de 10 años de seguimiento de la cohorte de estudio UKPDS describen, por los participantes inicialmente asignados al azar a un control glucémico intensivo en comparación con los asignados al control glucémico convencional, reducciones a largo plazo en MI (15% con sulfonilurea o insulina como tratamiento farmacológico inicial , el 33% con metformina como tratamiento farmacológico inicial, tanto estadísticamente significativo) y en todas las causas de mortalidad (13 y 27%, respectivamente, ambos estadísticamente significativo) (59).

Debido a la incertidumbre actual con respecto a si el control intensivo de la glucemia puede reducir el riesgo incrementado de eventos cardiovasculares en personas con diabetes tipo 2, varios grandes ensayos a largo plazo se pusieron en marcha en la última década para comparar los efectos del control intensivo de la glucemia en comparación con estándar en los resultados de la ECV en relativamente participantes de alto riesgo con el tipo 2 diabetes establecida. En 2008, los resultados de tres ensayos de gran tamaño (ACCORD, ADVANCE y VADT) sugirieron una reducción significativa en los resultados de ECV con el control intensivo de la glucemia en estas poblaciones. Detalles ofthese tres estudios se muestran en el Cuadro 10, y sus resultados y consecuencias se analizan más ampliamente en un comunicado reciente posición ADA (52).

El estudio ACCORD aleatorios 10.251 participantes con la historia de un evento cardiovascular o significativo de riesgo de ECV a una estrategia de control intensivo de la glucemia (objetivo de A1C <6,0%) o estándar de control glucémico (A1C objetivo de 7,0 -7,9%). Los investigadores utilizaron varios medicamentos de la glucemia en ambos brazos. Desde una línea de base media HbA1c de 8,1%, el brazo intensivo alcanzó un A1C media del 6,4% en un plazo de 12 meses de la asignación al azar, mientras que el grupo alcanzó un nivel de A1C media del 7,5%. Otros factores de riesgo se trata de manera agresiva y por igual en ambos grupos. El grupo de control intensivo de la glucemia tenía más uso de la insulina en combinación con múltiples agentes orales, aumento significativamente más peso y más episodios de hipoglucemia severa que el grupo estándar.

A principios de 2008, el brazo de acuerdo al control glucémico se suspendió por recomendación del consejo de administración del estudio de seguimiento de datos de seguridad debido a la constatación de un aumento en la tasa de mortalidad en el grupo intensivo en comparación con el brazo estándar (1,41 vs 1,14% / año, razón de riesgo 1,22, IC 95% 1.01-1.46), con un incremento similar en las muertes

cardiovasculares. El resultado primario del acuerdo (IAM, ictus o muerte cardiovascular) fue menor en el grupo de control intensivo de la glucemia debido a una reducción en IM no mortal, aunque este hallazgo no fue estadísticamente significativo cuando el estudio fue terminado (68). Cabe destacar que los análisis de subgrupo preespecificados mostraron que los participantes sin enfermedad cardiovascular previa evento y los que había una línea de base de A1C <8% tuvieron una reducción estadísticamente significativa en el resultado primario ECV, aunque la mortalidad global no se ha reducido en estos grupos.

La causa del exceso de muertes en el grupo intensivo del acuerdo ha sido difícil de identificar (y se analiza con cierto detalle en un comunicado la posición de la ADA 2009 [52]). Sin embargo, el análisis exploratorio de los resultados de mortalidad de acuerdo (la evaluación de variables como el aumento de peso, el uso de una droga específica o combinación de drogas, y la hipoglucemia) habrían sido incapaces de identificar una clara explicación para el exceso de mortalidad en el grupo intensivo. En la 69 ª Sesiones Científicas de la American Diabetes Association, los investigadores de acuerdo presentaron análisis adicionales que no muestran aumento de la mortalidad en los participantes que alcanzaron los niveles de A1C <7% o en los que bajaron su nivel de A1C rápidamente después de la inscripción del juicio. De hecho, lo contrario se observó que las personas con mayor riesgo de mortalidad fueron los participantes en el grupo intensivo con los más altos niveles de A1C.El estudio ADVANCE al azar a los participantes a una estrategia de control intensivo de la glucemia (con tratamiento primario es la gliclizide sulfonilurea y medicamentos adicionales como sea necesario para lograr un objetivo A1C de ≤ 6,5%) o terapia estándar (en el que podría ser cualquier medicamento, pero gliclizide utilizados y el objetivo glucémico fue de acuerdo a "las directrices locales"). AVANCE participantes fueron ligeramente mayores que los de ACCORD y VADT y tenía el mismo riesgo cardiovascular alto. Sin embargo, tuvieron una duración media de la diabetes que fue de 2 años menos, más bajos de A1C de partida (mediana 7,2%), y casi sin uso de la insulina en la inscripción. La mediana de los niveles de A1C alcanzados en los brazos intensivos y estándar fueron 6.3 y 7.0%, respectivamente, y la separación máxima entre los brazos tomó varios años para lograr. El uso de otras drogas que el impacto favorable de riesgo de ECV (aspirina, estatinas e inhibidores de la enzima de la angiotensina) fue menor en el estudio ADVANCE que en ACCORD o VADT. El resultado primario del estudio ADVANCE fue una combinación de eventos microvasculares (nefropatía y retinopatía) y los principales eventos adversos cardiovasculares (IAM, ictus y muerte cardiovascular). El control intensivo de la glucemia reduce significativamente el punto final primario, aunque esto se debió a una reducción significativa en los resultados microvasculares, sobre todo el desarrollo de macroalbuminuria, con una reducción significativa en el resultado macrovasculares. No hubo diferencias en la mortalidad total o cardiovascular entre la intensidad en comparación con las armas el control glucémico estándar (63). VADT al azar a los participantes con diabetes tipo 2 no controlados con insulina o agentes máxima dosis oral (entrada media de A1C del 9,4%) a una estrategia de control intensivo de la glucemia (objetivo de A1C <6,0%) o el control glucémico estándar, con una separación prevista de A1C de menos 1.5 %. algoritmos de tratamiento de los medicamentos fueron utilizados para alcanzar los objetivos glucémicos especificados, con el objetivo de la utilización de medicamentos similares en ambos grupos. La mediana de los

niveles de A1C de 6,9 y el 8,4% se obtuvo en los brazos intensivos y estándar, respectivamente, en el 1er año del estudio. Otros factores de riesgo de ECV se trata de manera agresiva y por igual en ambos grupos.

El resultado primario de VADT fue una combinación de eventos cardiovasculares. El resultado primario acumulado no fue significativamente menor en el brazo intensivo. Hubo más muertes por ECV en el brazo intensivo que en el grupo estándar, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (60).

Análisis de subgrupos post hoc sugirió que la duración de la diabetes interactuó con asignación al azar de tal manera que los participantes con la duración de la diabetes a menos de unos 12 años parece haber un beneficio cardiovascular del control intensivo de la glucemia mientras que aquellos con una mayor duración de la enfermedad antes de la entrada en el estudio tenían un neutral o incluso efectos negativos del control intensivo de la glucemia. Otros análisis exploratorio sugiere que la hipoglucemia grave en los últimos 90 días era un fuerte productor del resultado primario y de la mortalidad por ECV (69). Los tres de estos ensayos se llevaron a cabo en los participantes con diabetes ya establecida (duración media 11.8 años) y bien conocida enfermedad cardiovascular o factores de riesgo múltiples que sugiere la presencia de aterosclerosis establecida. Análisis de subconjunto de los tres ensayos sugirió un beneficio significativo del control intensivo de la glucemia en la enfermedad cardiovascular en los participantes con menor duración de la diabetes, A1C inferior al ingreso, y / o ausencia de enfermedad cardiovascular conocida. El estudio DCCT y el EDIC-a largo plazo de seguimiento de la cohorte de estudio UKPDS tanto sugieren que el control glucémico intensivo que inició poco después del diagnóstico de la diabetes en pacientes con un menor nivel de riesgo de ECV puede impartir protección a largo plazo de los eventos cardiovasculares. Como es el caso de las complicaciones microvasculares, puede ser que el control glucémico juega un papel más importante antes de la enfermedad macrovascular está bien desarrollada y un mínimo o ningún papel cuando se avanza. De acuerdo con este concepto, los datos de un estudio auxiliar de VADT demostrado que el control intensivo de la glucemia fueron muy eficaces en la reducción de eventos cardiovasculares en individuos con menos aterosclerosis al inicio del estudio (evaluado por el calcio coronario), pero no en personas con aterosclerosis de base más amplia (70).Los beneficios del control intensivo de la glucemia en las complicaciones microvasculares y neuropáticas están bien establecidos, tanto para diabetes tipo 1 y tipo 2. ADVANCE y VADT han añadido a la base de pruebas, demostrando una reducción significativa en el riesgo de aparición o empeoramiento de la albuminuria con un control glucémico intensivo. La falta de una reducción significativa en los eventos de ECV con el control intensivo de la glucemia en ACCORD, ADVANCE y VADT no debe llevar los médicos a abandonar el objetivo general de un nivel de A1C <7,0% de descuento y por lo tanto el beneficio de un buen control sobre las complicaciones microvasculares grave y debilitante.

La evidencia de un beneficio cardiovascular de control glucémico intensivo principalmente se basa en a largo plazo de seguimiento de cohortes de estudio se trata a tiempo en el curso de 2 tipo 1 y diabetes, así como el análisis de subconjuntos de ACCORD, ADVANCE y VADT. Un metaanálisis reciente a nivel de grupo de los tres ensayos sugiere que los reductores de glucosa tiene una modesta reducción (9%)

pero estadísticamente significativa en los principales resultados de la ECV, sobre todo IM no mortal, con un aumento significativo de la mortalidad. Un análisis de subgrupos predefinidos sugirió que la reducción de los principales resultados cardiovasculares ocurrieron en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida al inicio del estudio (RR 0,84 [IC 95% 0.74 a 0.94]) (71).

Por el contrario, los resultados de la mortalidad en ACCORD y análisis de subgrupos de VADT sugieren que los riesgos potenciales de control glucémico intensivo pueden ser mayores que sus beneficios en algunos pacientes, como los que tienen muy larga duración de la diabetes, conocida la historia de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada, y edad avanzada / fragilidad. Ciertamente, los proveedores deben estar atentos en la prevención de la hipoglucemia grave en pacientes con enfermedad avanzada y no agresivo intento de alcanzar los niveles de A1C, cerca de lo normal en pacientes en los que tal objetivo no puede ser razonablemente segura y fácilmente alcanzado. Objetivos glucémico recomendados para los adultos no gestantes se muestran en la Tabla 11. Las recomendaciones se basan en los valores de A1C, con la lista de niveles de glucosa en la sangre que parece estar relacionado con el logro de un nivel de A1C <7%. La cuestión de los objetivos de la AMG pre-contra postprandial es compleja (72). Elevados después de la provocación (2-h TTOG) los valores de glucosa se han asociado con un mayor riesgo cardiovascular independiente de la glucosa plasmática en ayunas en algunos estudios epidemiológicos. En pacientes diabéticos, algunas medidas de sustitución de la patología vascular, como la disfunción endotelial, se ven afectadas negativamente por la hiperglucemia posprandial (73).

Tabla 11 — Resumen de las recomendaciones de la glucemia en adultos no embarazadas con diabetes

A1C <7.0%*La glucosa plasmática capilar preprandial 70–130 mg/dl (3.9–7.2 mmol/l)Pico postprandial de la glucosa plasmática capilar † <180 mg/dl (<10.0 mmol/l)Los conceptos clave en el establecimiento de los objetivos glucémicos:

A1C es el objetivo principal para el control glucémico Las metas deben ser individualizado, basado en:

o duración de la diabeteso edad y la esperanza de vidao condiciones comórbidaso ECV o avanzado complicaciones microvasculareso hipoglucemia asintomáticao Las consideraciones de cada paciente

Más o menos estrictos objetivos de la glucemia puede ser apropiado para cada paciente

El ABC de glucosa puede ser objeto si las metas de A1C no se cumplen a pesar de alcanzar los objetivos de la glucosa antes de las comidas

* Se hace referencia a un rango de 4.0 a 6.0% no diabéticos con un ensayo basado en DCCT. † mediciones de glucosa postprandial debe hacerse 1-2 horas después del comienzo de la comida, por lo general los niveles máximos en pacientes con diabetes..

Es evidente que la hiperglucemia posprandial, como la hiperglucemia preprandial, contribuye a la elevación de los niveles de A1C, con su contribución relativa es más alta en los niveles de A1C que están más cerca del 7%. Sin embargo, los estudios de resultados han demostrado claramente A1C para ser el principal productor de complicaciones, y punto de referencia los ensayos de control glucémico, como el DCCT y el UKPDS se basaron mayoritariamente en la AMG pre-prandial.

Además, un ensayo controlado aleatorizado en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, no encontró beneficio cardiovascular de los regímenes de insulina orientación glucosa postprandial en comparación con los objetivos de glucosa antes de las comidas (74). Para las personas que tienen valores de glucosa antes de las comidas dentro de los valores objetivo de A1C por encima del objetivo, pero, una recomendación razonable para la prueba posprandial y objetivos es el monitoreo de glucosa en plasma postprandial (PPG) 1-2 h después del inicio de la comida y el tratamiento para reducir los valores de PPG < 180 mg/dl para ayudar a bajar de A1C.Como se señaló anteriormente, los objetivos del tratamiento menos estrictas pueden ser apropiados para los adultos con la esperanza de vida limitada o niños avanzados se proporcionan en VII.A.1.a. El control glucémico. La hipoglucemia severa o frecuente es una indicación absoluta para la modificación de los regímenes de tratamiento, incluyendo el establecimiento de metas más altas glucémico. En cuanto a los objetivos de control glucémico para las mujeres con DMG, las recomendaciones del Quinto Taller Internacional-Conferencia sobre la diabetes gestacional (75) son para orientar las concentraciones de glucosa capilar materna de:

Pre-prandial ≤ 95 mg / dl (5,3 mmol / l) y, o bien posprandial o 1-h ≤ 140 mg / dl (7,8 mmol/l) o posprandial o 2 h ≤ 120 mg / dl (6,7 mmol/l)

Para las mujeres con pre-existente de tipo 1 o diabetes tipo 2 que quedan embarazadas, una declaración de consenso reciente (76) recomienda los siguientes objetivos glucémico óptimo, si se puede lograr sin hipoglucemia excesiva:

preprandiales, la hora de acostarse, y 60 a 99 mg de glucosa en la noche a la mañana/dl (3,3-5,4 mmol/l)

pico de glucosa posprandial 100 -129 mg/dl (5,4 -7,1 mmol / l) A1C <6,0%

3. Enfoque para el tratamientoa. La terapia para la diabetes tipo 1. El DCCT mostró claramente que la terapia

intensiva de insulina (tres o más inyecciones diarias de insulina o infusión subcutánea continua de insulina [CSII] o la terapia de bomba de insulina) fue una parte clave de la glucemia y mejores resultados (53,66). En el momento del estudio, la terapia se llevó a cabo con la insulina humana de corta e intermedia. A pesar de mejores resultados microvasculares, la terapia intensiva con insulina se asoció con una alta tasa de hipoglucemia severa (62 episodios por 100 pacientes-año de tratamiento). Desde la época del DCCT, una serie de rapidacting y los análogos de insulina de acción prolongada se han desarrollado. Estos análogos se asocian con menor riesgo de hipoglucemias con la igualdad de la disminución de A1C en diabetes tipo 1 (77, 78).

La terapia recomendada para la diabetes tipo 1 consiste, pues, de los siguientes componentes: 1) el uso de múltiples inyecciones de dosis de insulina (3-4 inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o la terapia con ISCI, 2) la adecuación de la insulina prandial a la ingesta de carbohidratos, la sangre antes de las comidas la glucosa y la actividad prevista, y 3) para muchos pacientes (sobre todo si la hipoglucemia es un problema), el uso de análogos de insulina. Hay excelentes críticas disponibles que guía la iniciación y gestión de la terapia de insulina para lograr los objetivos deseados glucémico (3, 77 y 79).Debido a la mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en la diabetes tipo 1, la detección de disfunción tiroidea, la deficiencia de vitamina B12, o la enfermedad celíaca se debe considerar sobre la base de los signos y síntomas. evaluación periódica de la ausencia de síntomas se ha recomendado, pero la eficacia y la frecuencia óptima no están claros.

b. La terapia para la diabetes tipo 2. La ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) publicó una declaración de consenso sobre el enfoque de la gestión de la hiperglucemia en personas con diabetes tipo 2 (80) y una actualización posterior (81). Aspectos destacados de este enfoque incluyen: intervención en el momento del diagnóstico con metformina en combinación con los cambios de estilo de vida (MNT y ejercicio) y el aumento constante oportuna de la terapia con agentes adicionales (incluyendo el inicio temprano de la terapia de la insulina) como medio de alcanzar y mantener los niveles recomendados de control de la glucemia (es decir, de A1C <7% para la mayoría de los pacientes). El objetivo general es alcanzar y mantener el control glucémico y de cambiar las intervenciones terapéuticas cuando las metas no se están cumpliendo.

El algoritmo tiene en cuenta la evidencia de la disminución de A1C de las intervenciones individuales, sus efectos acumulativos, y sus gastos. Los medicamentos precisos utilizados y su secuencia exacta no puede ser tan importante como alcanzar y mantener objetivos glucémicos de forma segura. Los medicamentos no incluidos en el algoritmo de consenso, debido a la menor efectividad para bajar la glucosa, los limitados datos clínicos y / o gasto en relación, aún pueden ser opciones apropiadas para cada paciente para conseguir los objetivos glucémicos. Iniciación de la insulina en el momento del diagnóstico se recomienda para personas que presentan pérdida de peso u otros síntomas de hiperglucemia severa o signos.

d. Tratamiento médico nutriciónRecomendaciones generales

• Las personas que tienen pre-diabetes o diabetes deben recibir individualizada MNT lo necesario para alcanzar los objetivos del tratamiento, de preferencia proporcionados por un dietista registrado familiarizado con los componentes de SM la diabetes. (A)

• Debido a que puede dar lugar a ahorros de costes y mejora de los resultados (B), MNT deben ser cubiertos por el seguro y otros pagadores (E).

Balance de energía, el sobrepeso y la obesidad

• En los individuos con sobrepeso y obesidad la insulina resistente, pérdida de peso moderada se ha demostrado que reducir la resistencia a la insulina. Por lo tanto, la pérdida de peso se recomienda para todos los individuos con sobrepeso u obesos que tienen o están en riesgo de diabetes. (A)

• Por la pérdida de peso, o dietas restringidas en calorías y baja en carbohidratos o baja en grasa puede ser eficaz en el corto plazo (hasta 1 año). (A)

• Para los pacientes con dietas bajas en carbohidratos, controlar el perfil lipídico, la función renal, y la ingesta de proteínas (en aquellos con nefropatía) y ajustar la terapia hipoglucemiante, según sea necesario. (E)

• La actividad física y modificación de conducta son componentes importantes de los programas de pérdida de peso y son más útiles en el mantenimiento de la pérdida de peso. (B

La prevención primaria de la diabetes• Entre los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los

programas estructurados hincapié en los cambios de estilo de vida que incluyen la pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad física regular (150 min / semana) con las estrategias de la dieta como reducción de calorías y el consumo reducido de grasa en la dieta puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes y por lo tanto se recomienda. (A)

• Las personas en alto riesgo de diabetes tipo 2 deben ser alentados a alcanzar el Departamento de Agricultura de EE.UU. (USDA) la recomendación de fibra dietética (14 g de fibra por cada 1.000 kcal) y alimentos que contengan granos enteros (la mitad de la ingesta de cereales). (B)

La ingesta de grasa en la dieta en el manejo de la diabetes• ingesta de grasas saturadas debe ser <7% del total de calorías. (A)• Reducir la ingesta de grasas trans disminuye el colesterol LDL y aumenta el

colesterol HDL (A), por lo que la ingesta de grasas trans deben reducirse al mínimo (E). La ingesta de carbohidratos en la diabetes de Gestión

• El consumo de hidratos de carbono de seguimiento, ya sea por el conteo de carbohidratos, el intercambio o la estimación basada en la experiencia, sigue siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucémico. (A)

• Para las personas con diabetes, el uso del índice glucémico y la carga glucémica puede proporcionar un modesto beneficio adicional para el control glucémico en que se observa cuando los hidratos de carbono total se considera solo. (B)

Otras recomendaciones de nutrición• Los alcoholes de azúcar y edulcorantes no nutritivos son seguros cuando se

consume dentro de los niveles de ingesta diaria admisible establecida por la Food and Drug Administration (FDA). (A)

• Si los adultos con diabetes optar por el consumo de alcohol, la ingesta diaria debe ser limitada a una cantidad moderada (una bebida al día o menos para

las mujeres adultas y dos bebidas al día o menos para los hombres adultos). (E)

• La suplementación sistemática con antioxidantes como las vitaminas E y C y caroteno, no se recomienda debido a la falta de pruebas de la eficacia y la preocupación relacionada con la seguridad a largo plazo. (A)

• Beneficios de los suplementos de cromo en personas con diabetes o la obesidad no ha sido demostrado de manera concluyente y por lo tanto no puede ser recomendado. (C)

• Planificación de comidas individualizado debe incluir la optimización de la elección de alimentos para satisfacer las recomendaciones dietéticas (RDA) / ingestas dietéticas de referencia (DRI) para todos los micronutrientes. (E)

SM es un componente integral de prevención de la diabetes, la gestión, la educación y la autogestión. Además de su papel en la prevención y el control de la diabetes, la ADA reconoce la importancia de la nutrición como un componente esencial de un estilo de vida saludable. Una revisión completa de las pruebas relativas a la nutrición en la prevención y control de la diabetes y sus complicaciones y las recomendaciones adicionales relacionadas con la nutrición se pueden encontrar en la declaración de postura de la ADA, las recomendaciones nutricionales y de Intervenciones para la diabetes, publicada en 2006 y actualizado en 2008 (82). El logro de los objetivos relacionados con la nutrición requiere un esfuerzo de equipo coordinado que incluye la participación activa de las personas con pre-diabetes o diabetes. Debido a la complejidad de las cuestiones de nutrición, se recomienda que un dietista registrado que esté bien informado y capacitado en la aplicación de la terapia nutricional en el manejo de la diabetes y la educación sea el miembro del equipo que proporciona MNT. Los ensayos clínicos y estudios de resultados de MNT han reportado reducciones en A1C en 3-6 meses que van desde 0,25 hasta 2,9% con mayores reducciones observadas en la diabetes tipo 2 de más corta duración.

Los ensayos clínicos y estudios de resultados de MNT han reportado reducciones en A1C en 3-6 meses que van desde 0,25 hasta 2,9% con mayores reducciones observadas en la diabetes tipo 2 de más corta duración. Los ensayos clínicos y estudios de resultados de MNT han reportado reducciones en A1C en 3-6 meses que van desde 0,25 hasta 2,9% con mayores reducciones observadas en la diabetes tipo 2 de más corta duración. Múltiples estudios han demostrado mejoras sostenidas en HbA1c a los 12 meses y más cuando un dietista registrado previstas las visitas de seguimiento que van desde mensual a tres sesiones al año (83 - 90). Meta-análisis de estudios en el informe no diabéticos, los sujetos de vida libre que MNT reduce el colesterol LDL en un 15-25 mg / dl (91) o hasta en un 16% (92), mientras que los ensayos clínicos apoyan el papel de modificación de estilo de vida en el tratamiento de la hipertensión (92,93). Debido a los efectos de la obesidad sobre la resistencia a la insulina, pérdida de peso es un importante objetivo terapéutico para personas con sobrepeso u obesos con pre-diabetes o diabetes (94). Los estudios a corto plazo han demostrado que la pérdida moderada de peso (5% del peso corporal) en pacientes con diabetes tipo 2 se asocia con resistencia a la insulina disminuye, mejora de las medidas de la glucemia y los lípidos y la presión arterial reducida (95); estudios a largo plazo (≥ 52 semanas) mostraron efectos mixtos en A1C en adultos con diabetes tipo 2 (96 -99), y los resultados fueron confusos debido a la terapia

farmacológica pérdida de peso. Una revisión sistemática de 80 estudios de pérdida de peso de los años de duración ≥ 1 demostró que la pérdida moderada de peso logrado a través de dieta, dieta y ejercicio, y reemplazos de comida se puede lograr y mantener a largo plazo (4,8-8% pérdida de peso a los 12 meses [100]). La intervención multifactorial intensiva utilizada en el estilo de vida de la Fiscalía, que incluyeron la reducción de la ingesta de grasa y calorías, llevó a la pérdida de peso promedio de 7% a los 6 meses y el mantenimiento de la pérdida de peso del 5% a los 3 años, asociado a una reducción del 58% en la incidencia del tipo de 2 diabetes (11). Look AHEAD (Acción por la Salud en Diabetes) es un gran ensayo clínico diseñado para determinar si la pérdida de peso a largo plazo mejorar la glucemia y la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Resultados de un año de la intervención intensiva en el estilo de vida esta prueba muestran un promedio de pérdida de peso del 8,6%, reducción significativa de HbA1c y la reducción en varios factores de riesgo de ECV (101). Cuando esté terminado, el estudio Look AHEAD debe proporcionar información sobre los efectos de la pérdida de peso a largo plazo sobre los resultados clínicos importantes.

La distribución óptima de macronutrientes de la dieta de pérdida de peso no se ha establecido. Aunque las dietas bajas en grasas tradicionalmente han sido promovidos por la pérdida de peso, varios ensayos controlados aleatorios que los sujetos que se encuentran en las dietas bajas en carbohidratos (<130 g / día de hidratos de carbono) perdieron más peso a los 6 meses que los sujetos en las dietas bajas en grasa (102103) sin embargo, en un año, la diferencia en la pérdida de peso entre las dietas bajas en carbohidratos y baja en grasa no fue significativo y la pérdida de peso fue modesta, con ambas dietas. Otro estudio de mujeres con sobrepeso al azar a una de cuatro dietas mostraron significativamente más pérdida de peso a los 12 meses con la dieta Atkins, baja en hidratos de carbono que con las dietas altas en carbohidratos (104). Los cambios en triglicéridos y colesterol HDL fueron más favorables con las dietas bajas en carbohidratos. En un estudio, los sujetos con diabetes tipo 2, demostró una mayor disminución de A1C con una dieta baja en hidratos de carbono que con una dieta baja en grasa (103). Un reciente meta-análisis mostró que a los 6 meses, las dietas bajas en hidratos de carbono se asoció con mayores mejorías en las concentraciones de triglicéridos y HDL colesterol que las dietas bajas en grasa, sin embargo, el colesterol LDL fue significativamente mayor con las dietas bajas en hidratos de carbono (105). En un estudio de intervención dietética de 2 años, el Mediterráneo y las dietas bajas en hidratos de carbono se consideraron alternativas eficaces y seguras a una dieta baja en grasa para bajar de peso en los participantes moderadamente obesos (99).

La dosis diaria recomendada de hidratos de carbono digeribles es de 130 g / día y se basa en la prestación adecuada de glucosa como el combustible necesario para el sistema nervioso central sin depender de la producción de glucosa de las proteínas o las grasas ingeridas. Aunque las necesidades de combustible del cerebro pueden ser atendidas en dietas bajas en hidratos de carbono, efectos metabólicos a largo plazo de las dietas de carbohidratos de muy bajo no son claras, y las dietas como eliminar muchos alimentos que son fuentes importantes de energía, fibra, vitaminas y minerales que son importantes en palatabilidad de la dieta (106). Aunque numerosos estudios han intentado identificar la combinación óptima de

macronutrientes de planes de alimentación de las personas con diabetes, es poco probable que una tal combinación de macronutrientes existe. La mejor combinación de hidratos de carbono, proteínas y grasas parece variar dependiendo de las circunstancias individuales. Para aquellas personas que buscan orientación en cuanto a la distribución de macronutrientes en adultos sanos, DRI puede ser de ayuda (106). Debe ser claramente reconocido que, independientemente de la combinación de macronutrientes, la ingesta calórica total debe ser adecuada al objetivo de control de peso. Además, la individualización de la composición de macronutrientes dependerá del estado metabólico del paciente (por ejemplo, el perfil lipídico y la función renal) y / o preferencias alimentarias. dieta basada en vegetales (veganos o vegetarianos) que están bien planificadas y nutricionalmente adecuados También se ha demostrado para mejorar el control metabólico (107108).

El objetivo principal con respecto a la grasa de la dieta en personas con diabetes es limitar los ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans, y colesterol para reducir el riesgo de ECV. Saturadas y ácidos grasos trans son los determinantes principales de la dieta de colesterol en plasma de LDL. Hay una falta de pruebas sobre los efectos de los ácidos grasos específicos en las personas con diabetes, por lo tanto, las metas recomendadas son consistentes con los de individuos con enfermedad cardiovascular (92.109).

La FDA ha aprobado cinco edulcorantes no nutritivos para su uso en los EE.UU.: el acesulfame de potasio, aspartamo, neotame, sacarina y sucralosa. Antes de ser autorizados en el mercado, todos se sometieron a un riguroso escrutinio y se demostrado ser segura cuando se consume por el público, incluidas las personas con diabetes y las mujeres durante el embarazo. Reducción de edulcorantes sin calorías aprobados por la FDA incluyen alcoholes de azúcar (polioles) como eritritol, isomalt, lactitol, maltitol, manitol, tagatosa sorbitol, xilitol, y hidrolizados de almidón hidrogenado. El uso de alcoholes de azúcar parece ser seguro, sin embargo, pueden causar diarrea, especialmente en los niños. Stevia (Rebaudioside A) ha sido designada por la FDA como generalmente reconocido como seguro (GRAS). El reembolso de MNT MNT, cuando fue entregado por un dietista registrado de acuerdo con las guías de práctica la nutrición, el reembolso en el marco del programa de Medicare como la supervisión de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (www. cms.hhs.gov / terapia de nutrición médica).

E. Cirugía bariátricaRecomendaciones

• La cirugía bariátrica debe ser considerado para adultos y 2 IMC> 35 kg/m2 y el tipo de diabetes, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difíciles de controlar con el estilo de vida y tratamiento farmacológico. (B)

• Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos a cirugía bariátrica necesitan el apoyo de estilo de vida permanente y un seguimiento médico. (E)

• Aunque los estudios pequeños han mostrado un beneficio glucémico de la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 2 y el IMC de 30-35 kg / m 2, en la actualidad existe evidencia suficiente para recomendar la cirugía general en pacientes con IMC <35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigación. (E)

• Los beneficios a largo plazo, la rentabilidad y los riesgos de la cirugía bariátrica en personas con diabetes tipo 2 deben ser estudiados en bien diseñado, los ensayos controlados aleatorios con la terapia médica óptima y estilo de vida como en la comparación. (E)

La cirugía de reducción gástrica, ya sea la banda gástrica o procedimientos que implican eludir o transposición de las secciones del intestino delgado, cuando parte de un enfoque de equipo completo, puede ser un tratamiento para bajar de peso efectivo para la obesidad severa, y las directrices nacionales de apoyo a su consideración para las personas con diabetes tipo 2 diabetes que tienen IMC >35 kg /m2. La cirugía bariátrica ha demostrado para conducir a la normalización completa o casi completa de la glucemia en aprox. 55-95% de los pacientes con diabetes tipo 2, dependiendo del procedimiento quirúrgico. Un meta-análisis de estudios de la cirugía bariátrica informó que el 78% de las personas con diabetes tipo 2 se completa la "resolución" de la diabetes (normalización de los niveles de glucosa en la sangre en la falta de medicamentos) y que las tasas de resolución se mantuvieron en los estudios que se siga de seguimiento superior a 2 años (110). las tasas de resolución son más bajos con los procedimientos que sólo contraen el estómago y el más alto con los que las porciones de derivación del intestino delgado. Además, hay una sugerencia de que los procedimientos de bypass intestinal pueden tener efectos glucémico que son independientes de sus efectos sobre el peso.

Un reciente ensayo controlado aleatorizado se comparó la banda gástrica ajustable a la "mejor disponible" tratamiento médico y estilo de vida en pacientes con diabetes tipo 2 diagnosticada <2 años antes de la aleatorización y con IMC 30-40 kg/m2 (111). En este ensayo, el 73% de los pacientes tratados quirúrgicamente logrado "la remisión" de su diabetes, en comparación con el 13% de los pacientes tratados médicamente.

El último grupo perdió sólo el 1,7% del peso corporal, lo que sugiere que la terapia no era óptima. En general, el juicio había 60 sujetos, y sólo 13 tenían un IMC <35 kg/m 2, lo que hace difícil generalizar estos resultados a los pacientes diabéticos que son menos severamente obesos o con una mayor duración de la diabetes. La cirugía bariátrica es costosa en el corto plazo y tiene algunos riesgos. Las tasas de morbilidad y la mortalidad directamente relacionada con la cirugía se han reducido considerablemente en los últimos años, con tasas de mortalidad a 30 días ya un 0,28%, similares a los de la colecistectomía laparoscópica (112). Preocupaciones a largo plazo incluyen deficiencias de vitaminas y minerales, osteoporosis, y la hipoglucemia rara pero severa a menudo de la secreción de hiperinsulina.

Los estudios de cohorte para tratar de seguir sujetos sugieren que el procedimiento puede reducir las tasas de mortalidad a largo plazo (113), y es razonable postular que es posible que recuperar los costes a largo plazo. Sin embargo, los estudios de los mecanismos de mejora de la glucemia, los beneficios a largo plazo y los riesgos, y el costo-efectividad de la cirugía bariátrica en personas con diabetes tipo2 requerirá bien diseñado, ensayos clínicos con terapia médica óptima y estilo de vida de la diabetes y factores de riesgo cardiovascular como los comparadores.

F. autocontrol de la diabetes la educaciónRecomendaciones

• Las personas con diabetes deben recibir DSME de acuerdo a las normas nacionales cuando la diabetes se diagnostica y posteriormente según sea necesario. (B)

• A partir del auto-gestión y la calidad de vida son los principales resultados de DSME y deberán ser medidos y monitoreados como parte de la atención. (C)

• DSME debe abordar los problemas psicosociales, ya que el bienestar emocional se asocia con la diabetes resultados positivos. (C)

• Debido a DSME puede resultar en ahorros de costes y mejora de los resultados (B), DSME deberían ser reembolsados por terceros pagadores. (E)

DSME es un elemento esencial del cuidado de la diabetes (114 -120), y las normas nacionales de DSME (121) se basan en la evidencia de sus beneficios. La educación ayuda a las personas con diabetes iniciar la autogestión eficaz y hacer frente a la diabetes cuando se diagnostica por primera vez. Curso DSME y el apoyo también ayudan a las personas con diabetes mantengan la autogestión efectiva durante toda la vida de la diabetes como los que se enfrentan a nuevos desafíos y avances en el tratamiento como estén disponibles. DSME ayuda a los pacientes optimizar el control metabólico, prevenir y tratar las complicaciones, y maximizar la calidad de vida de una manera costo-efectiva (122). DSME es el proceso en curso de facilitar el conocimiento, la habilidad y la capacidad necesaria para autocuidado de la diabetes (121).

Este proceso incorpora las necesidades, objetivos y experiencias de la vida de la persona con diabetes. Los objetivos generales de DSME son para apoyar la toma de decisiones informada, conductas de autocuidado, resolución de problemas, y la colaboración activa con el equipo de salud y para mejorar los resultados clínicos, estado de salud y calidad de vida de una manera costo-efectiva (121). las mejores prácticas actuales de DSME es un enfoque por competencias que se centra en ayudar a las personas con diabetes hace con conocimiento de causa de autogestión. DSME ha cambiado de un enfoque didáctico centrado en el suministro de información, a un modelo de empoderamiento más teóricos, que se centra en ayudar a las personas con diabetes a tomar decisiones informadas de autogestión. Cuidado de la diabetes se ha desplazado hacia un enfoque que es más centrado en el paciente y coloca a la persona con diabetes en el centro del modelo de atención que trabajan en colaboración con profesionales de la salud. Centrada en el paciente la atención es respetuosa y sensible a las preferencias de cada paciente, necesidades y valores y garantiza que los valores guía de todos los pacientes la toma de decisiones (123).

1. La evidencia de los beneficios de DSME Múltiples estudios han encontrado que DSME se asocia con mejor conocimiento sobre diabetes y el comportamiento de auto-cuidado (115); mejores resultados clínicos como la reducción de A1C (116,117,119,120,124), menor peso propio reportados (115), mejor calidad de vida (118.125), y saludable afrontamiento (126), y reducción de costes (127). Mejores resultados se informaron de las intervenciones DSME que eran más largos e incluyó el seguimiento de apoyo

(115 128 -131), que eran culturalmente (132) y la edad adecuada (133.134) y adaptados a las necesidades y preferencias individuales (114), y que abordaron los problemas psicosociales (114115, 119135). Ambos enfoques individuales y de grupo se han encontrado eficaces (136-138). Hay una creciente evidencia para el papel de agentes de salud comunitarios y los compañeros (139) y líderes laicos (140) en la entrega de DSME y apoyo, además de que el equipo básico (141).La educación en diabetes se asocia con un mayor uso de los servicios primarios y preventivos y el bajo uso de los servicios de agudos, hospitalización (127). Los pacientes que participan en la educación de la diabetes son más propensos a seguir las mejores recomendaciones de tratamiento práctica, especialmente entre la población de Medicare, y tienen menores costos de Medicare y la demanda comercial (142).

2. Estándares Nacionales para DSME. Las Normas Nacionales para la DSME están diseñadas para definir una educación de calidad autogestión y la diabetes para ayudar a los educadores en diabetes en una variedad de configuraciones para proporcionar una educación basada en la evidencia (121). Las normas, revisado por última vez en 2007, se revisan y actualizan cada 5 años por un grupo de trabajo que representan las principales organizaciones involucradas en el ámbito de la educación sobre la diabetes y el cuidado.

3. El reembolso de DSME. DSME, cuando lo realiza un programa que cumpla con las normas ADA reconocimiento, el reembolso en el marco del programa de Medicare supervisado por los Centros para Medicare y Medicaid (www.cms.hhs.gov / Diabetes SelfManagement).

G. La actividad física

Recomendaciones• Las personas con diabetes deben ser advertidos de realizar al menos 150

min / semana de intensidad moderada actividad física aeróbica (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima). (A)

• En la ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deben ser fomentados para realizar entrenamiento de resistencia tres veces por semana. (A)

Reseñas de ADA técnica en el ejercicio en pacientes con diabetes, en proceso de actualización, han resumido el valor del ejercicio en el plan de manejo de la diabetes (143.144). El ejercicio regular ha demostrado mejorar el control de glucosa en sangre, reducir los factores de riesgo cardiovascular, contribuyen a la pérdida de peso y mejorar el bienestar. Además, el ejercicio regular puede prevenir la diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo (11-13). intervenciones estructuradas ejercicio de una duración mínima de 8 semanas se ha demostrado que A1C inferior en un promedio de 0,66% en personas con diabetes tipo 2, incluso con un cambio significativo en el IMC (145). Los niveles más altos de la intensidad del ejercicio se asocian con mayores mejoras en A1C y Fitness (146)

1. Frecuencia y tipo de ejercicio

Los EE.UU. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Directrices "Actividad Física para los americanos (147) sugieren que los adultos mayores de 18 años realizar 150 min / semana de intensidad moderada o 75 min / semana de vigorosa actividad física aeróbica o una combinación equivalente de los dos . Además, las directrices sugieren que los adultos también hacen actividades para fortalecer los músculos que intervienen todos los grupos principales de músculos dos o más días a la semana. Las directrices sugieren que los adultos mayores de 65 años, o aquellos con discapacidades, siga las guías para adultos si es posible o (si esto no es posible) sea lo más activo físicamente, ya que son capaces. Los estudios incluidos en el análisis reunido de los efectos de las intervenciones de ejercicios sobre el control glucémico (145) tenían un número medio de sesiones semanales de 3,4, con una media de 49 minutos por sesión.

La intervención de estilo de vida del DPP, que incluye 150 minutos por semana de ejercicio de intensidad moderada, tuvo un efecto beneficioso sobre la glucemia en pacientes con pre-diabetes. Por lo tanto, parece razonable recomendar que per so nas con diabetes tratar de seguir las pautas de actividad física para la población en general. el ejercicio de resistencia progresiva mejora la sensibilidad a la insulina en los hombres mayores con diabetes tipo 2 a la misma o incluso en mayor medida como el ejercicio aeróbico (148). Los ensayos clínicos han aportado pruebas sólidas para el valor de A1C para bajar de entrenamiento de resistencia en los adultos mayores con diabetes tipo 2 (149.150) y para un beneficio añadido del ejercicio combinado aeróbico y de resistencia en los adultos con diabetes tipo 2 (151).

2. Evaluación del paciente diabético antes de recomendar un programa de ejercicios

Las pautas previas han sugerido que antes de recomendar un programa de actividad física, el proveedor debe evaluar a los pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular en la enfermedad arterial coronaria (EAC). Como se discutió en VI.A.5. Coronaria de detección de enfermedades y el tratamiento, el área de detección pacientes diabéticos asintomáticos para CAD no está claro, y una reciente declaración de ADA consenso sobre esta cuestión llegó a la conclusión de que el cribado de rutina no es recomendada (152). Los proveedores deben seguir un criterio clínico en esta área. Ciertamente, los pacientes de alto riesgo deben ser animados a comenzar con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad y aumentar la intensidad y la duración lentamente. Los proveedores deben evaluar a los pacientes de condiciones que podrían contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponer a una lesión, como la hipertensión arterial no controlada, la neuropatía autonómica severa, neuropatía periférica grave o antecedentes de lesiones en los pies, y la retinopatía proliferativa inestable. La edad del paciente y el nivel previo de actividad física debe ser considerada.

3. El ejercicio de la presencia de control de la glucemia no óptimosa. La hiperglucemia. Cuando las personas con diabetes tipo 1 se ven privados

de la insulina de 12 a 48 h y cetosis, el ejercicio puede empeorar la hiperglucemia y la cetosis (153), por lo tanto, la actividad vigorosa se debe evitar en la presencia de cetosis. Sin embargo, no es necesario posponer el

ejercicio simplemente sobre la base de la hiperglucemia, siempre que el paciente se siente bien y en la orina y / o sangre cetonas son negativas.

b. Hipoglucemia. En las personas que toman insulina y / o secreciones de insulina, la actividad física puede causar hipoglucemia si la dosis del medicamento o el consumo de hidratos de carbono no se ve alterada. Para las personas en estas terapias, agregó hidratos de carbono deben ser ingeridos, si los niveles pre-ejercicio de glucosa se <100 mg/dl (5,6 mmol/l) (154,155). La hipoglucemia es rara en individuos diabéticos que no reciben tratamiento con secretagogos de insulina o la insulina, y no hay medidas de prevención de la hipoglucemia generalmente se recomienda en estos casos.

4. El ejercicio de la presencia de determinadas complicaciones a largo plazo de la diabetes

a. Retinopatía. En la presencia de retinopatía diabética proliferativa (PDR) o retinopatía severa diabética no proliferativa (RDNP), el ejercicio vigoroso aeróbico o de resistencia puede estar contraindicado por el riesgo de desencadenar una hemorragia vítrea o desprendimiento de retina (156).

b. La neuropatía periférica. Disminución de la sensación de dolor de los resultados de las extremidades en un mayor riesgo de ruptura de la piel y la infección y la destrucción de Charcot. Antes de las recomendaciones han aconsejado no ejercicio de levantamiento de peso para los pacientes con neuropatía periférica grave. Los estudios han demostrado que el caminar de intensidad moderada, puede no conducir a un mayor riesgo de úlceras en los pies o reulceration en las personas con neuropatía periférica (157). Todas las personas con neuropatía periférica deben usar calzado adecuado y examinar sus pies diariamente para la detección precoz de las lesiones. Cualquier persona con una lesión en un pie o una llaga abierta debe limitarse a actividades no soportar peso.

c. La neuropatía autónoma. La neuropatía autónoma puede aumentar el riesgo inducido por el ejercicio de los eventos adversos a través de lesiones o disminución de la respuesta cardiaca al ejercicio, hipotensión postural, termorregulación alterada, problemas de visión nocturna debido a la reacción papilar deteriorado, y la entrega impredecible hidratos de carbono de la gastroparesia que predisponen a la hipoglucemia (158). La neuropatía autónoma también está fuertemente asociado con las enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes (159.160). Las personas con neuropatía autonómica diabética deben ser sometidos a investigación cardiaca antes de comenzar la actividad física más intensa que la que están acostumbrados.

d. La albuminuria y la nefropatía. La actividad física aguda puede aumentar la excreción urinaria de proteínas. Sin embargo, no hay pruebas de que el ejercicio vigoroso aumenta la tasa de progresión de la enfermedad renal diabética y probablemente sin necesidad de ninguna restricción ejercicio específico para personas con enfermedad renal diabética (161).

H. evaluación psicosocial y la atención

Recomendaciones

• Evaluación de la situación psicológica y social debe ser incluido como una parte continua de la gestión médica de la diabetes. (E)

• El examen psicosocial y el seguimiento debe incluir, pero no limitado a, las actitudes sobre la enfermedad, las expectativas para el tratamiento médico y los resultados, el afecto / estado de ánimo general y la calidad relacionada con la diabetes de la vida, los recursos (financieros, sociales y emocionales), y la historia psiquiátrica. (E)

• Detectar problemas psicosociales como la depresión y la angustia relacionada con la diabetes, ansiedad, trastornos de la alimentación, y el deterioro cognitivo en la autogestión es pobre. (C)

Los problemas psicológicos y sociales pueden afectar la capacidad del individuo - familia (162 164) o el de llevar a cabo las tareas de cuidado de la diabetes y por lo tanto el estado comprometer la salud. Hay oportunidades para el clínico para evaluar el estado psicosocial de manera oportuna y eficiente para que la remisión de los servicios adecuados se pueda lograr. Oportunidades clave para la detección de la situación psicosocial se producen al momento del diagnóstico, durante las visitas regulares de gestión, durante las hospitalizaciones, el descubrimiento de las complicaciones, o cuando los problemas con el control de la glucosa, la calidad de vida, o la adhesión se identifican. Los pacientes son propensos a mostrar vulnerabilidad psicológica al momento del diagnóstico y cuando cambia su estado de salud, es decir, el fin del período de luna de miel, cuando la necesidad de tratamiento intensificado es evidente, y cuando las complicaciones se descubren (164). Problemas conocidos con los resultados de impacto y autogestión de la salud incluyen pero no están limitados a: las actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas para el tratamiento médico y los resultados, afectan / estado de ánimo, la calidad general y relacionadas con la diabetes de la vida, la angustia relacionada con la diabetes (165), recursos ( la historia financiera, social y emocional) (166), y psiquiátricas (167.168). Las herramientas de evaluación están disponibles para un número de estas áreas (135). Indicaciones para la remisión a un especialista en salud mental que esté familiarizado con el manejo de la diabetes pueden incluir incumplimiento grave del régimen terapéutico (por sí mismo oa otros) (168), la depresión con la posibilidad de auto-daño (169.170), debilitante ansiedad (solo o con la depresión), indicios de un trastorno de la alimentación, o el funcionamiento cognitivo que entorpece seriamente el juicio. Es preferible incorporar la evaluación y tratamiento psicológico en la atención de rutina en lugar de esperar para la identificación de un problema específico o el deterioro en el estado psicológico (135). Aunque el médico no se sienta capacitado para tratar los problemas psicológicos, con la relación profesional-paciente como una base para continuar el tratamiento puede aumentar la probabilidad de que el paciente acepte de referencia para otros servicios. Es importante establecer que parte el bienestar emocional es de control de la diabetes.

Yo. Cuando los objetivos del tratamiento no se cumplen. Por diversas razones, algunas personas con diabetes y sus proveedores de atención de salud no alcanzan los objetivos deseados del tratamiento (Tabla 11). Repensar el régimen de tratamiento puede requerir la evaluación de los obstáculos como los ingresos, educación para la salud, la angustia la diabetes, la depresión y las demandas

conflictivas, incluidas las relacionadas con las responsabilidades familiares y la dinámica. Otras estrategias pueden incluir DSME culturalmente apropiada y mejorada, la gestión de la cooperación con un equipo de la diabetes, la remisión a un trabajador social de asistencia médica con cobertura de seguro, o cambio en la terapia farmacológica. Iniciación o el aumento de la AMG, la utilización de CGM, el contacto frecuente con el paciente, o la derivación a un profesional de la salud mental o médico con experiencia especial en la diabetes puede ser útil. Proporcionar a los pacientes con un algoritmo de auto-valoración de las dosis de insulina según los resultados AMG puede ser útil para los pacientes tipo 2 que toman insulina (171).

I. enfermedades intercurrenteEl estrés de la enfermedad, el trauma, y / o cirugía con frecuencia agrava

el control glucémico y puede precipitar la cetoacidosis diabética (CAD) o el estado hiperosmolar no cetósico, las condiciones que amenazan la vida que requieren atención médica inmediata para prevenir complicaciones y la muerte (172).

Cualquier condición que conduce a un deterioro del control glucémico requiere un control más frecuente de la glucosa en sangre y (en pacientes propensos a la cetosis) cetonas en la orina o la sangre. Marcado hiperglucemia requiere un ajuste temporal del programa de tratamiento y, si se acompaña de cetosis, vómitos, o alteración del nivel de conciencia, la interacción inmediata con el equipo de cuidado de la diabetes. Los pacientes tratados con terapias no insulinodependiente o MNT solo temporalmente puede requerir insulina. Adecuada de líquidos y la ingesta calórica debe ser asegurada. Infección o deshidratación es más probable que requieren hospitalización de la persona con diabetes que la persona sin diabetes.

El paciente hospitalizado debe ser tratado por un médico con experiencia en el manejo de la diabetes. Para más información sobre la gestión de los pacientes con hiperglucemia en el hospital, ver VIII.A. Cuidado de la diabetes en el hospital. Para más información sobre la gestión de la cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar no cetónico, se refieren a la declaración de consenso de la ADA en las crisis de hiperglucemia (173).

J. Hipoglucemia

Recomendaciones• La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente

con hipoglucemia, aunque cualquier forma de hidratos de carbono que contiene la glucosa puede ser utilizada. Si AGS 15 minutos después del tratamiento muestra hipoglucemia continuación, el tratamiento debe repetirse. Una vez que la glucosa AMG vuelve a la normalidad, la persona debe consumir una comida o merienda para prevenir la repetición de la hipoglucemia. (E)

• El glucagón debe ser prescrito para todas las personas en situación de riesgo considerable de hipoglucemia severa, y los cuidadores o familiares de estas personas deben ser instruidos en su administración. administración de glucagón no se limita a profesionales de la salud. (E)

• Las personas con hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de hipoglucemia grave Se debe aconsejar a criar a sus objetivos de glucemia para

evitar la hipoglucemia más estricta por lo menos varias semanas para revertir parcialmente hipoglucemia asintomática y reducir el riesgo de futuros episodios. (B)

La hipoglucemia es el principal factor limitante en el manejo de la glucemia y la insulina tipo 1 tratados con diabetes tipo2 (174). El tratamiento de la hipoglucemia (PG <70 mg / dl) requiere la ingestión de glucosa o hidratos de carbono que contienen los alimentos. La respuesta glucémica aguda se correlaciona mejor con el contenido en glucosa que con el contenido de carbohidratos de los alimentos. A pesar de glucosa pura es el tratamiento preferido, cualquier forma de hidratos de carbono que contiene glucosa elevar la glucosa en la sangre. Grasa añadida puede retardar y luego prolongar la respuesta aguda de la glucemia (175). la actividad continua de insulina o secretagogos de la insulina puede conducir a la recurrencia de la hipoglucemia a menos que los alimentos más se ingiere después de la recuperación. La hipoglucemia severa (donde el individuo requiere la ayuda de otra persona y no pueden ser tratados con carbohidratos orales debido a la confusión o pérdida del conocimiento) deben ser tratados con ayuda de equipos de emergencia de glucagón, que requieren una receta médica. Los que están en contacto cercano con o que han cuidado de custodia de las personas con diabetes hipoglucemia propensa a (miembros de la familia, compañeros de habitación, el personal escolar, los proveedores de cuidado de niños, personal de la institución correccional, o compañeros de trabajo) deben ser instruidos en el uso de estos kits. Un individuo no necesita ser un profesional de la salud para administrar con seguridad glucagón. Se debe tener cuidado para garantizar que los kits de glucagón vigente están disponibles. Prevención de la hipoglucemia es un componente crítico de la gestión de la diabetes.

Enseñar a la gente con diabetes para equilibrar el uso de insulina, la ingesta de hidratos de carbono, y el ejercicio es una condición necesaria pero no siempre la estrategia suficiente. En la diabetes tipo 1 y diabetes tipo2 gravemente deficiente de insulina, el síndrome de la hipoglucemia asintomática, o insuficiencia autonómica hipoglucemia asociada, puede afectar seriamente el control estricto de la diabetes y la calidad de vida. El comunicado de deficiencia de hormona de la lucha contra el regulador y las respuestas autonómicas en este síndrome son factores de riesgo y son causados por la hipoglucemia. Un corolario de este "círculo vicioso" es que varias semanas de evitar la hipoglucemia se ha demostrado para mejorar la regulación y la lucha contra la conciencia, hasta cierto punto en muchos pacientes (174176177). Por lo tanto, los pacientes con uno o más episodios de hipoglucemia grave puede beneficiarse de la relajación al menos a corto plazo de los objetivos glucémicos.

K. Inmunización

Recomendaciones• Anualmente proporcionar una vacuna contra la influenza a todos los pacientes

diabéticos ≥ 6 meses de edad. (C)

• Administrar la vacuna polisacárida neumocócica a todos los pacientes diabéticos ≥ 2 años de edad.

Una revacunación de una sola vez se recomienda para las personas de 64 años de edad previamente inmunizados cuando eran menores de 65 años de edad si la vacuna se administró> hace 5 años. Otras indicaciones para la vacunación repetir incluyen el síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, y otros estados de inmunodepresión, como después del trasplante. (C) La influenza y la neumonía son las enfermedades comunes, prevenibles infecciosas asociadas con alta mortalidad y morbilidad en ancianos y en personas con enfermedades crónicas.

Aunque hay pocos estudios informar de la morbilidad y la mortalidad de la gripe y la neumonía neumocócica, específicamente en personas con diabetes, los estudios observacionales de los pacientes con una variedad de enfermedades crónicas, como la diabetes, demuestran que estas condiciones se asocian con un aumento en las hospitalizaciones por influenza y sus complicaciones. Las personas con diabetes pueden tener un mayor riesgo de la forma de infección neumocócica bacteriémica y se ha informado que tienen un alto riesgo de bacteriemia nosocomial, que tiene una tasa de mortalidad de hasta el 50% (178). Vacunas seguras y eficaces disponibles que pueden reducir el riesgo de complicaciones graves de estas enfermedades (179.180). En una serie de casos y controles, la vacuna ha demostrado reducir la hospitalización relacionada con la diabetes hasta en un 79% durante las epidemias de gripe (179). Hay pruebas suficientes para apoyar que las personas con diabetes tienen serológicas apropiadas y respuestas clínicas a estas vacunas. Los Centros para el Control y la Prevención de Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomienda vacunas contra influenza y neumococo para todos los individuos con diabetes (http://www.cdc.gov/vaccines/recs/). Para una discusión completa sobre la prevención de la influenza y la enfermedad neumocócica en personas con diabetes, consulte a la revisión técnica y la declaración de posición sobre este tema (178.181).

VI. PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA DIABETES COMPLICACIONES

b. Enfermedades cardiovascularesLa ECV es la principal causa de morbilidad y mortalidad para las personas con diabetes y el mayor contribuyente a los costos directos e indirectos de la diabetes. Las condiciones comunes que coexiste con la diabetes tipo 2 (por ejemplo, la hipertensión y dislipidemia) son claros factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares y la diabetes se confiere un riesgo independiente. Numerosos estudios han demostrado la eficacia del control de los factores individuales de riesgo cardiovascular en la prevención o disminución de ECV en personas con diabetes. Grandes beneficios se observan cuando múltiples factores de riesgo se abordan a nivel mundial (182.183). Riesgo de enfermedad cardiaca coronaria y enfermedad cardiovascular en general, se puede estimar mediante métodos multivariables factor de riesgo, y esta estrategia puede ser conveniente llevar a cabo en pacientes adultos antes de instituir la terapia preventiva.

1. Hipertensión / control de la presión arterialRecomendaciones

Detección y diagnósticoLa presión arterial se debe medir en cada visita de rutina de la diabetes. Los

pacientes que se encuentran a tener presión arterial sistólica ≥ 130 mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 80 mmHg deben tener la presión arterial confirmada en un día diferente. Repita la presión arterial sistólica <130 mmHg o presión diastólica ≥80 mmHg confirma un diagnóstico de la hipertensión. (C)

Objetivos• Los pacientes con diabetes deben ser tratados con una presión arterial sistólica

<130 mmHg. (C)• Los pacientes con diabetes deben ser tratados con una presión arterial

diastólica <80 mmHg. (B)

Tratamiento• Los pacientes con una presión arterial sistólica de 130-139 mmHg mmHg o una

presión arterial diastólica 80 a 89 se puede administrar la terapia de su estilo de vida para un máximo de 3 meses, y luego, si las metas no se logran, los pacientes deben ser tratados con la adición de farmacológicas agentes. (E)

• Los pacientes con hipertensión grave (presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg) al momento del diagnóstico o el seguimiento debe recibir terapia farmacológica, además de la terapia de estilo de vida. (A)

• Estilo de vida la terapia para la hipertensión consiste en la pérdida de peso si tiene sobrepeso, patrón de dieta DASH-estilo incluyendo la reducción de sodio y aumentar la ingesta de potasio, reducir el consumo de alcohol y aumento de la actividad física. (B)

• La terapia farmacológica para pacientes con diabetes y la hipertensión debe ser emparejado con un régimen que incluye un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina II (ARB). Si una clase no se tolera, el otro debe ser sustituido. Si es necesario para alcanzar los objetivos de presión arterial, un diurético de tiazida, debe añadirse a los que tienen una tasa de filtración glomerular estimado (FG) (ver más abajo) ≥ 30 ml.min/1.73 m2 y un diurético de asa para aquellos con una estimación de la TFG <30 ml.min/1.73 m2. (C)

• La terapia de drogas múltiples (dos o más agentes a dosis máxima) generalmente se requiere para alcanzar las metas de presión arterial. (B)

• Si los inhibidores de la ECA, ARA II o diuréticos se utilizan, la función renal y los niveles séricos de potasio deben ser estrechamente monitorizados. (E)

• En pacientes embarazadas con diabetes y la hipertensión crónica, la sangre metas objetivo de presión de 110-129/65-79 mmHg se sugiere en el interés de la salud materna a largo plazo y reducir al mínimo retraso del crecimiento fetal. inhibidores de la ECA y los ARA II están contraindicados durante el embarazo. (E)

La hipertensión es una comorbilidad común de la diabetes que afecta a la mayoría de los pacientes, con una prevalencia según el tipo de diabetes, la edad, la obesidad, y el origen étnico. La hipertensión es un importante factor de riesgo tanto

para enfermedades cardiovasculares y las complicaciones microvasculares. En la diabetes tipo 1, la hipertensión es a menudo el resultado de la nefropatía subyacente, mientras que en la diabetes tipo 2 por lo general coexiste con otros factores de riesgo cardiometabólico.

Tabla 12 Reducción del riesgo de 10 años de los principales criterios de valoración cardiovasculares (muerte por cardiopatía coronaria / IM no fatal) en grandes ensayos con estatinas, o sub-estudios de grandes ensayos clínicos, en los sujetos diabéticos (N-16032)

Estudio (ref.) Prevención de CVD

Dosis de estatina y el comparador

Reducción de riesgo

Reducción del riesgo relativo

Reducción del riesgo absoluto

Reducción del colesterol LDL (%)

4S-DM (211)ASPEN 2° (216)HPS-DM (212)CARE-DM (213)TNT-DM (214)HPS-DM (212)CARDS (234)ASPEN 1° (216)ASCOT-DM (215)

2°2°2°2°2°1°1°1°1°

Simvastatin 20–40 mg vs. PlaceboAtorvastatin 10 mg vs. placeboSimvastatin 40 mg vs. PlaceboPravastatin 40 mg vs. placeboAtorvastatin 80 mg vs. 10 mgSimvastatin 40 mg vs. PlaceboAtorvastatin 10 mg vs. placeboAtorvastatin 10 mg vs. PlaceboAtorvastatin 10 mg vs. placebo

85.7 to 43.2%39.5 to 24.5%43.8 to 36.3%40.8 to 35.4%26.3 to 21.6%17.5 to 11.5%11.5 to 7.5%9.8 to 7.9%11.1 to 10.2%

50%34%17%13%18%34%35%19%8%

42.5%12.7%7.5%5.4%4.7%6.0%4.0%1.9%0.9%

186 to 119 mg/dl (36%)112 to 79 mg/dl (29%)123 to 84 mg/dl (31%)136 to 99 mg/dl (27%)99 to 77 mg/dl (22%)124 to 86 mg/dl (31%)118 to 71 mg/dl (40%)114 to 80 mg/dl (30%)125 to 82 mg/dl (34%)

a. Detección y diagnóstico. La medición de la presión arterial en la oficina debe ser realizada por una persona capacitada y deben seguir los lineamientos establecidos para los individuos no diabéticos: la medición en la posición sentada, con los pies en el suelo y el brazo apoyado a nivel del corazón, después de 5 minutos de descanso. El tamaño del brazalete debe ser apropiado para la circunferencia del brazo superior. Los valores elevados se debe confirmar en un día diferente. Debido a los riesgos evidentes sinérgico de la hipertensión y la diabetes, el punto de corte para el diagnóstico de un diagnóstico de la hipertensión es menor en personas con diabetes (presión arterial ≥ 130/80 mmHg) que en aquellos sin diabetes (presión arterial ≥ 140/90 mmHg) (184 ). la presión arterial en casa de autocontrol y de 24 horas la monitorización ambulatoria de la presión arterial puede proporcionar evidencia adicional de "bata blanca" y la hipertensión enmascarada y otras discrepancias entre la oficina y "verdadera" presión arterial, y los estudios en las poblaciones de diabéticos muestran que las mediciones de origen podrá corresponder mejor con el riesgo de enfermedades cardiovasculares que las mediciones de oficina (185.186). Sin embargo, la preponderancia de la evidencia clara de los

beneficios del tratamiento de la hipertensión en personas con diabetes se basa en mediciones de la oficina.

b. Objetivos del tratamiento. Los ensayos clínicos aleatorizado han demostrado el beneficio (reducción de la enfermedad coronaria eventos [CHD], accidente cerebrovascular y nefropatía) de reducir la presión arterial a <140 mm Hg sistólica y <80 mm Hg diastólica en individuos con diabetes (184,187-189). Los análisis epidemiológicos muestran que la presión arterial> 115/75 mmHg se asocia con un aumento de las tasas de eventos cardiovasculares y la mortalidad en individuos con diabetes (184190191). Por lo tanto, un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg es razonable si se puede lograr con seguridad. El actual ensayo ACCORD está diseñado para determinar si la presión arterial con la presión arterial sistólica <120 mmHg proporciona una mayor protección cardiovascular que un nivel de presión arterial sistólica <140 mmHg en los pacientes con diabetes tipo 2 (192).

c. Estrategias de tratamiento. Aunque no existen estudios bien controlados de la dieta y el ejercicio en el tratamiento de la hipertensión en personas con diabetes, los Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión (DASH) estudian en individuos no diabéticos ha demostrado efectos antihipertensivos similares a los de la monoterapia farmacológica. La terapia de estilo de vida consiste en reducir la ingesta de sodio (a menos de 1.500 mg / día) y el exceso de peso, aumento del consumo de frutas, verduras (8-10 raciones / día), y productos lácteos bajos en grasa (2-3 raciones / día); evitar el consumo excesivo de alcohol (no más de dos porciones por día en los hombres y no más de una porción por día en mujeres) y el aumento de los niveles de actividad (184.193). Estas estrategias no farmacológicas también pueden influir positivamente en el control de la glucemia y los lípidos. Sus efectos sobre los eventos cardiovasculares no han sido establecidas. Una prueba inicial de la terapia no farmacológica puede ser razonable en los individuos diabéticos con hipertensión leve (sistólica de 130 mmHg o diastólica -139 80 - 89 mmHg). Si la presión arterial es ≥140 mm Hg sistólica y / o diastólica ≥90 mmHg en el momento del diagnóstico, el tratamiento farmacológico debe iniciarse junto con el tratamiento no farmacológico (184).

La reducción de la presión arterial con regímenes basados en una variedad de fármacos antihipertensivos, incluyendo los inhibidores de la ECA, ARA-II, bloqueadores , los diuréticos y los bloqueadores de los canales de calcio, ha demostrado ser eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares. Varios estudios sugieren que los inhibidores de la ECA puede ser superior a las dihidropiridinas antagonistas del calcio en la reducción de eventos cardiovasculares (194-196). Sin embargo, una variedad de otros estudios no han mostrado ninguna ventaja específica a los IECA como tratamiento inicial de la hipertensión en la población hipertensa general, sino más bien una ventaja sobre los resultados cardiovasculares de la terapia inicial con diuréticos tiazídicos a dosis bajas (184 197 198).

En las personas con diabetes, los inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA) puede tener ventajas únicas para la terapia inicial o temprana de la hipertensión. En un ensayo nonhypertension de los individuos de alto riesgo,

incluyendo un gran subgrupo con diabetes, un inhibidor de la ECA reduce resultados ECV (199). En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), incluyendo los subgrupos diabéticos, los ARA II han demostrado reducir los principales resultados de la ECV (200 -203), y en pacientes tipo 2 con nefropatía significativa, los ARA II fueron superiores a los bloqueadores de los canales de calcio para la reducción de la insuficiencia cardíaca ( 204 -206). A pesar de la evidencia para ventajas de los inhibidores del SRA en los resultados de la ECV en la diabetes sigue siendo en conflicto (187.207), los riesgos cardiovasculares de alta asociada con la diabetes y la alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares no diagnosticados, aún puede favorecer recomendaciones para su uso como terapia de primera línea de la hipertensión en las personas con diabetes (184). Recientemente, el brazo de la presión arterial del estudio ADVANCE demostró que la administración rutinaria de una combinación fija de perindopril el inhibidor de la ECA y el diurético indapamida redujo significativamente los resultados combinados microvasculares y macrovasculares, así como enfermedades cardiovasculares y la mortalidad total. La mejora de los resultados también podría haber sido debido a la disminución de presión arterial en el brazo de perindopril-indapamida (208). Además, el cabo (para evitar los eventos cardiovasculares en la terapia combinada en pacientes que viven con hipertensión sistólica) ensayo mostró una disminución de la morbilidad y mortalidad en los BENAZAPRIL recibir y amlodipino frente BENAZAPRIL e hidroclorotiazida. Los beneficios convincentes de los inhibidores de RAS en pacientes diabéticos con microalbuminuria o insuficiencia renal ofrecer justificación adicional para el uso de estos agentes (ver más abajo, VI.B. detección y el tratamiento de la nefropatía). Una advertencia importante es que la mayoría de los pacientes con hipertensión requieren la poliquimioterapia para alcanzar los objetivos del tratamiento, especialmente en pacientes diabéticos cuyos objetivos son más bajos.

Muchos pacientes requieren tres o más medicamentos para alcanzar los objetivos de destino (184). Si la presión arterial es refractario a las dosis óptimas de al menos tres agentes antihipertensivos de clasificaciones diferentes, una de las cuales debe ser un diurético, los médicos deberían considerar una evaluación de las formas secundarias de hipertensión. Durante el embarazo en mujeres diabéticas con hipertensión crónica, el objetivo objetivos de presión arterial sistólica de 110-129 mmHg y diastólica de 65-79 mmHg son razonables, ya que contribuyen a la salud materna a largo plazo. Baja los niveles de presión arterial puede estar asociada con retraso del crecimiento fetal. Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y los ARA II está contraindicado, ya que puede causar daño fetal. Los fármacos antihipertensivos sabe que son eficaces y seguros en el embarazo incluyen metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina, y prazosina. El uso crónico de diuréticos durante el embarazo se ha asociado con un volumen restringido plasma materno, lo que puede reducir la perfusión útero-placentaria (209).

2. Dislipidemia / lípidos gestión

RecomendacionesDetección

• En la mayoría de los pacientes adultos, el perfil lipídico en ayunas medida por lo menos anualmente. En los adultos con los valores de lípidos de bajo riesgo

(colesterol LDL <100 mg/dl, colesterol HDL> 50 mg/dl, y triglicéridos <150 mg/dl), evaluaciones de lípidos se puede repetir cada 2 años. (E)

Recomendaciones de tratamiento y las metas• Modificaciones en el estilo de vida centrado en la reducción de grasa saturada,

grasa trans y colesterol, aumento de los ácidos grasos n-3, fibra viscosa, y estanoles / esteroles vegetales, pérdida de peso (si procede), y aumento de la actividad física se debe recomendar a mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes. (A)

• El tratamiento con estatinas debe añadirse a la terapia de estilo de vida, independientemente de los niveles de lípidos basales, los pacientes diabéticos:

o Con ECV manifiesta. (A)

o Sin ECV que son mayores de 40 años y tiene uno o más factores de

riesgo de ECV. (A)• Para los pacientes de bajo riesgo que se describe anteriormente (por ejemplo,

sin ECV abierta y bajo la edad de 40 años), la terapia con estatinas se debe considerar además de la terapia estilo de vida si se mantiene el colesterol LDL> 100 mg/dl o en aquellos con múltiples de riesgo de ECV factores. (E)

• En los individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el objetivo principal es un colesterol LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l). (A)

• En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, una meta más baja de colesterol LDL de <70 mg/dl (1,8 mmol/l), con una alta dosis de una estatina, es una opción. (B)

• Si los pacientes tratados con el fármaco no alcanzan los objetivos por encima de la terapia con estatinas máxima tolerada, una reducción del colesterol LDL de aprox. 30-40% del valor inicial es una meta terapéutica alternativa. (A)

• Los niveles de triglicéridos <150 mg/dl (1,7 mmol/l) y HDL> 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombres y> 50 mg/dl (1,3 mmol/l) en las mujeres, son deseables. Sin embargo, la terapia con estatinas el colesterol LDL de orientación sigue siendo la estrategia preferida. (C)

• Si las metas no se alcanzan las dosis máximas toleradas de estatinas, el tratamiento combinado con estatinas y otros agentes hipolipemiantes quizá considerarse para alcanzar las metas de lípidos, pero no ha sido evaluada en estudios de resultados, ya sea para los resultados de ECV o de seguridad. (E)

• El tratamiento con estatinas está contraindicado en el embarazo. (E)

Tabla 13 Resumen de las recomendaciones para la presión arterial la glucemia, y control de los lípidos para los adultos con diabetes

A1C <7.0%*Presion arterial <130/80 mmHg Lipidos LDL colesterol <100 mg/dl (<2.6

mmol/l)†

* Se hace referencia a un rango de 4.0 a 6.0% no diabéticos con un ensayo basado en DCCT. † En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, una meta más baja de colesterol LDL de <70 mg/dl (1,8 mmol / l), con una alta dosis de una estatina, es una opción.

a. La evidencia de los beneficios de la terapia hipolipemiante.

Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una mayor prevalencia de las dislipemias, contribuyendo a su alto riesgo de ECV. Durante la última década o más, varios ensayos clínicos han demostrado efectos significativos de la farmacológica (principalmente estatinas) en los resultados de la terapia de las enfermedades cardiovasculares en sujetos con enfermedad coronaria y para la prevención primaria de ECV (210). Los análisis de subgrupos de diabéticos de los ensayos más grandes (211 a 215) y los ensayos específicamente en sujetos con diabetes (216.217) mostraron significativas de prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares con y sin mortalidad por enfermedad coronaria en la población diabética. Como se muestra en el Cuadro 12, y similar a los hallazgos en sujetos no diabéticos, la reducción en los resultados "duros" enfermedades cardiovasculares (muerte por cardiopatía coronaria y de IM no mortal) puede ser más evidente en los sujetos diabéticos con línea de base de alto riesgo de ECV (enfermedad cardiovascular conocida y / o muy alto de LDL los niveles de colesterol), pero en general los beneficios del tratamiento con estatinas en personas con diabetes con riesgo moderado o alto de enfermedad cardiovascular son convincentes.

Los niveles bajos de colesterol HDL, a menudo asociada con niveles elevados de triglicéridos, son el patrón de mayor prevalencia de la dislipemia en pacientes con diabetes tipo 2. Sin embargo, la base de pruebas de drogas que se dirigen a estas fracciones de lípidos es mucho menos robusto que el de la terapia con estatinas (217). El ácido nicotínico se ha demostrado que reduce los resultados de la ECV (218), aunque el estudio fue realizado en una cohorte de diabéticos. Gemfibrozilo se ha demostrado que reducir las tasas de eventos cardiovasculares en sujetos sin diabetes (219.220) y en un subgrupo de diabéticos de un ensayo más grande (219). Sin embargo, en un gran ensayo específico para los pacientes diabéticos, fenofibrato no lograron reducir en general los resultados cardiovasculares (221).

b. Dislipidemia tratamiento y los niveles objetivo de lípidos.Para la mayoría de los pacientes con diabetes, la primera prioridad de la

terapia de la dislipidemia (hipertrigliceridemia menos grave es el problema inmediato) es para reducir el colesterol LDL a la meta objetivo de> 100 mg / dl (2,60 mmol/l) (222). intervención del estilo de vida, incluyendo MNT, mayor actividad física, pérdida de peso y dejar de fumar, puede permitir a algunos pacientes a alcanzar los objetivos de los lípidos. La intervención nutricional debe ser adaptado de acuerdo a la edad de cada paciente, tipo de diabetes, el tratamiento farmacológico, los niveles de lípidos, y otras condiciones médicas y centrarse en la reducción de grasa saturada, colesterol y trans ingesta de grasas no saturadas y el aumento de los ácidos grasos n-3, fibra viscosa (como la avena, las legumbres, cítricos), y las plantas estanoles / esteroles.

El control glucémico puede también beneficioso modificar los niveles plasmáticos de lípidos, especialmente en pacientes con triglicéridos muy altos y mal control glucémico. En las personas con enfermedad cardiovascular clínica o que son mayores de 40 años y tiene factores de riesgo cardiovascular, el tratamiento farmacológico debe ser añadido a la terapia de estilo de vida, independientemente de los niveles de lípidos basales. Las estatinas son los fármacos de elección para reducir el colesterol LDL. En los pacientes que no sean los descritos anteriormente, el tratamiento con estatinas se debe considerar si existe una inadecuada respuesta de

colesterol LDL a las modificaciones de estilo de vida y control de la glucosa mejora o si el paciente tiene un mayor riesgo cardiovascular (por ejemplo, factores, múltiples de riesgo cardiovascular o diabetes de larga duración). Muy pocas pruebas de ensayos clínicos existe para pacientes diabéticos tipo 2 en la edad de 40 años y para pacientes diabéticos tipo 1 de cualquier edad. En el Heart Protection Study (límite inferior de 40 años de edad), el subgrupo de 600 pacientes con diabetes tipo 1 tenían una reducción proporcionalmente similar en el riesgo como pacientes con diabetes tipo 2, aunque no fue estadísticamente significativa (212). Aunque los datos no son definitivos, se debe considerar a los objetivos de disminución de lípidos para pacientes diabéticos tipo 1 similares a las de pacientes diabéticos tipo 2, especialmente si otros factores de riesgo cardiovascular están presentes.

c. Alternativa objetivos de colesterol LDL.Prácticamente todos los estudios clínicos de las estatinas y los resultados

de la ECV han probado dosis específicas de las estatinas frente a placebo, otras dosis de estatinas, o las otras estatinas, en lugar de procurar para determinados objetivos de colesterol LDL (223). Como se puede observar en el Cuadro 10, los ensayos controlados con placebo en general, lograron reducciones de colesterol LDL de 30 a 40% desde el inicio. Por lo tanto, el colesterol LDL, reducción de esta magnitud es un resultado aceptable para los pacientes que no pueden alcanzar las metas de colesterol LDL, debido a elevaciones de base grave en el colesterol LDL y / o intolerancia a la dosis máxima de estatinas, o cualquier otro. Además, para aquellos con el valor inicial de colesterol LDL mínimamente> 100 mg / dl, la prescripción de la terapia con estatinas para reducir el colesterol LDL a aprox. 30-40% del valor inicial es probablemente más eficaz que la prescripción sólo lo suficiente para obtener el colesterol LDL ligeramente _100 mg / dl. Recientes estudios clínicos en pacientes de alto riesgo, como aquellos con síndrome coronario agudo o eventos cardiovasculares previos (224 -226), han demostrado que una terapia más agresiva con dosis altas de estatinas para lograr un colesterol LDL de <70 mg / dl llevó a una reducción significativa de los eventos más. Por lo tanto, una reducción del colesterol LDL a un objetivo de <70 mg / dl es una opción en los pacientes diabéticos de muy alto riesgo con enfermedad cardiovascular manifiesta (227).

En cada paciente, reduciendo el colesterol LDL con estatinas es muy variable, y esta variable respuesta es poco conocida (228). Reducción de eventos cardiovasculares con estatinas se relaciona muy estrechamente con la reducción de colesterol LDL (229). Cuando las dosis máximas toleradas de estatinas no de manera significativa a reducir el colesterol LDL (<30% de reducción desde el inicio los pacientes), el principal objetivo de la terapia de combinación debe ser lograr la reducción adicional de colesterol LDL. La niacina, fenofibrato, ezetimibe, y secuestradores de ácidos biliares todo el colesterol LDL oferta adicional de descenso. La evidencia de que la terapia de combinación proporciona un incremento significativo en la reducción de riesgo de ECV en la terapia de estatina sola sigue siendo difícil de alcanzar.

d. El tratamiento de las fracciones de lipoproteínas de otros objetivos.Hipertrigliceridemia severa pueden requerir tratamiento inmediato de esta

anomalía con la terapia farmacológica estilo de vida y por lo general (derivados del ácido fíbrico o niacina) para reducir el riesgo de pancreatitis aguda. En ausencia de

hipertrigliceridemia severa, la terapia de orientación de colesterol HDL o triglicéridos tiene un atractivo intuitivo, pero carece de la evidencia científica de la terapia con estatinas (186). Si el colesterol HDL <40 mg / dl y el colesterol LDL es 100 a 129 mg / dl puede ser orniacin, gemfibrozilo utiliza, sobre todo si el paciente es intolerante a las estatinas. La niacina es el medicamento más eficaz para elevar el colesterol HDL. Se puede aumentar significativamente la glucosa en sangre en altas dosis, pero los estudios recientes demuestran que en dosis moderadas (750 - 2.000 mg / día), mejoras significativas en el colesterol LDL, colesterol HDL y los niveles de triglicéridos se acompañan de cambios modestos en la glucosa que se suelen susceptibles de ajuste de diabetestherapy (230.231).

La terapia de combinación con una estatina y un fibrato o una estatina y niacina quizá eficaz para el tratamiento de las tres fracciones de lípidos, pero esta combinación se asocia con un mayor riesgo para los niveles de transaminasas anormales, miositis o rabdomiólisis.

El riesgo de rabdomiólisis es mayor con dosis más altas de estatinas y con insuficiencia renal y parece ser menor cuando las estatinas se combinan con fenofibrato de gemfibrozilo (232). Varios estudios en curso pueden aportar pruebas muy necesario para los efectos de la terapia de combinación en los resultados cardiovasculares. En 2008, un panel de consenso convocado por la ADA y la American College of Cardiology (ACC) recomienda una mayor atención sobre el colesterol no-HDL y apo lipoproteína B (Apo B) en los pacientes que son propensos a tener pequeñas partículas de LDL, como las personas con la diabetes (233). El panel de consenso sugiere que los pacientes tratados con estatinas en los que el objetivo de colesterol LDL sería <70 mg / dl (colesterol no-HDL <100 mg / dl), la apo B debe ser medido y tratado para _80 mg / dl. Para los pacientes con estatinas con un objetivo de colesterol LDL de <100 mg / dl (colesterol no-HDL <130 mg / dl), la apo B se medirá y se trata de <90 mg / dl. Para un resumen de las recomendaciones de la glucemia presión arterial, y control de los lípidos para los adultos con diabetes, véase el cuadro 13.

3. Agentes antiplaquetarios

Recomendaciones Considere la terapia de aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de

prevención primaria en pacientes con tipo 2 diabetes tipo 1 o en el aumento del riesgo cardiovascular (riesgo a 10 años> 10%). Esto incluye la mayoría de los hombres de 50 años de edad o mujeres de 60 años de edad que tienen al menos un factor de riesgo importante (antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, dislipemias, o albuminuria). (C)

No hay pruebas suficientes para recomendar la aspirina para la prevención primaria en los individuos de menor riesgo, como los hombres menores de 50 años de edad o mujeres menores de 60 años de edad sin otros factores de riesgo. Para los pacientes en estos grupos de edad con múltiples factores de riesgo, el juicio clínico es necesario. (C)

Utilizar la terapia de aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en pacientes con diabetes con un historial de enfermedades cardiovasculares. (A)

Para los pacientes con ECV y la alergia documentada a la aspirina, clopidogrel (75 mg / día) se debe utilizar. (B)

La terapia de combinación con AAS (75 - 162 mg / día) y clopidogrel (75 mg / día) es razonable para un máximo de un año tras un síndrome coronario agudo. (B)

ADA y la American Heart Association (AHA) han, en el pasado, conjuntamente recomienda que la terapia con dosis bajas de aspirina se utiliza como una estrategia de prevención primaria en personas con diabetes corren el riesgo cardiovascular, incluidos los que tienen más de 40 años de edad o los con factores de riesgo adicionales (historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemias, o albuminuria) (235). Estas recomendaciones se derivan de varios ensayos mayores que incluyó un pequeño número de pacientes con diabetes.

La aspirina ha demostrado ser eficaz en la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo con infarto de miocardio o ictus previo (prevención secundaria). Su beneficio neto en la prevención primaria en pacientes sin eventos cardiovasculares previos es más polémico, tanto para los pacientes con y sin antecedentes de diabetes (236). Los EE.UU. Preventive Services Task Force ha actualizado recientemente su base de pruebas y recomendaciones sobre el uso de aspirina para prevención primaria antes (237.238). El Grupo de Acción recomienda el uso de aspirina fomentar en los hombres y mujeres de 45 a 79 55 a 79 años de edad y no fomentar el uso de aspirina en adultos jóvenes y no se distinguen por la presencia o ausencia de diabetes.

Dos recientes ensayos controlados aleatorios de aspirina específicamente en pacientes con diabetes no mostraron una reducción significativa en los puntos finales ECV, suscita dudas adicionales sobre la eficacia de la aspirina para la prevención primaria en personas con diabetes (239.240). En 2009, la ADA AHA y el ACC convocaron a un grupo de expertos para revisar y sintetizar la evidencia disponible y utilizar esta información para crear una recomendación actualizada. Su informe, incluidos los análisis, además de los descritos a continuación, se publicará a principios de 2010.

El TCA (anti-trombóticos autores de los ensayos ') colaboradores publicado recientemente un meta de pacientes individuales a nivel de análisis de los seis grandes estudios de la aspirina para la prevención primaria en la población general (236). Estos ensayos colectivamente matriculados más de 95.000 participantes, entre ellos casi 4.000 con diabetes. En general, encontraron que la aspirina redujo el riesgo de eventos vasculares en un 12% (RR 0,88 [IC 95% 0.82 a 0,94]). La mayor reducción fue de IM no fatal (0,77 [0,67-0,89]). La aspirina tuvo poco efecto en muerte por enfermedad coronaria (0.95 [0.78 a 1,15]) o total de accidente cerebrovascular (0,95 [0,85-1,06]). El efecto neto sobre el recorrido total refleja una reducción relativa del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (aprox. 14%) y un aumento del riesgo relativo de accidente cerebrovascular hemorrágico (32%).

Hubo algunas pruebas de una diferencia en efecto de la aspirina por sexo. La aspirina reduce CHD eventos en los hombres (0,77 [0,67 a 0.89]), pero no en las mujeres (0,95 [0,77-1,17]). Por el contrario, la aspirina no tuvo efecto sobre el ictus en los hombres (1.01 [0.74 -1.39]), pero menor de accidentes cerebrovasculares en las mujeres (0,77 [0,59 a 0,99]). Estas diferencias de potencial en vigor por sexo fueron de significación estadística, se vieron fuertemente afectados por los resultados de un

ensayo, y no puede considerarse definitiva. En particular, las diferencias de sexo en los efectos de la aspirina no se han observado en estudios de prevención secundaria (236).

En los seis ensayos examinados por los colaboradores de ATT, el efecto de la aspirina sobre los principales eventos vasculares fue similar en pacientes con y sin diabetes (0,88 [0,67-1,15] y 0,87 [0,79-0,96], respectivamente). La IC fue mayor en las personas con diabetes debido a su menor número.

Basándose en las pruebas disponibles en la actualidad, la aspirina parece tener un efecto modesto sobre eventos vasculares isquémicos con la disminución absoluta en los eventos en función de la base de riesgo de ECV. Los principales efectos adversos parecen ser un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal. El exceso de riesgo puede ser tan alta como 1.5 por 1.000 por año en los entornos del mundo real. En los adultos con más de un riesgo de ECV% por año, el número de eventos cardiovasculares impedido será similar o mayor que el número de episodios de sangrado inducido, a pesar de estas complicaciones no tienen los mismos efectos sobre la salud a largo plazo (241).

Dosis diaria promedio utilizado en la mayoría de los ensayos clínicos con pacientes con diabetes varió desde 50 hasta 650 mg, pero eran en su mayoría en el rango de 100-325 mg / día.

Hay poca evidencia para apoyar cualquier dosis específica, pero utilizando la dosis más baja posible, puede ayudar a reducir los efectos secundarios (242). Aunque las plaquetas de pacientes con diabetes tienen alteración de la función, no está claro lo que, en su caso, el impacto que tiene en la búsqueda de la dosis necesaria de ácido acetilsalicílico para efectos de protección cardiovascular en el paciente con diabetes. Muchas vías alternas para la activación de plaquetas existen que son independientes de tromboxano A2 y por lo tanto no es sensible a los efectos de la aspirina (243).

Por lo tanto, mientras que "resistencia a la aspirina" parece mayor en los pacientes diabéticos cuando se mide por una variedad de ex vivo e in vitro (aggrenometry plaquetas, la medición de tromboxano B2), estas observaciones no son suficientes para recomendar empíricamente en este momento que las dosis más altas de aspirina utilizar en el paciente diabético (244 -246).El uso de aspirina para la prevención secundaria sigue teniendo una fuerte base de evidencia y es la recomendada. Hasta que se disponga de más pruebas, a dosis bajas (75-162 mg / día) el uso de aspirina para la prevención primaria es razonable para los adultos con diabetes y sin antecedentes de enfermedad vascular que se encuentran en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (riesgo a 10 años de eventos cardiovasculares> 10%) y que no están en mayor riesgo de sangrado. En general, esto incluye la mayoría de los hombres mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años de edad que también tienen uno o más de los factores de riesgo principales: tabaco, hipertensión, dislipemia, antecedentes familiares de ECV prematura, y albuminuria.

La aspirina no debe ser recomendado para los de bajo riesgo de ECV (mujeres menores de 60 años y hombres menores de 50 años sin factores de riesgo cardiovascular, riesgo cardiovascular a 10 años <5%), como el beneficio de baja se compensa con la incidencia de hemorragia significativa. El juicio clínico debe ser utilizado para los de riesgo intermedio (los pacientes más jóvenes con una o factores de riesgo o más pacientes sin factores de riesgo, los de 10 - años de riesgo de ECV 5-

10%) hasta que la investigación aún está disponible. El uso de la aspirina en pacientes menores de 21 años está contraindicado debido al riesgo asociado de síndrome de Reye.

Clopidogrel ha demostrado reducir los eventos cardiovasculares en personas diabéticas (247). Se recomienda como terapia auxiliar en el 1er año tras un síndrome coronario agudo o como terapia alternativa en pacientes intolerantes a la aspirina.

4. Para dejar de fumar

Recomendaciones Asesorar a todos los pacientes que no fumen. (A) Incluir fumar dejar de asesoramiento y otras formas de tratamiento como un

componente de rutina de cuidado de la diabetes. (B)Cuestiones de fumar y la diabetes son revisadas en detalle en la revisión

técnica de la ADA (248) y declaración de la posición (249) sobre este tema. Un gran cuerpo de evidencia en estudios epidemiológicos, de casos y controles, y estudios de cohortes proporciona documentación convincente de la relación causal entre el tabaquismo y los riesgos de salud. El tabaquismo contribuye a uno de cada cinco muertes en los EE.UU. y es la causa modificable más importante de muerte prematura. Gran parte del trabajo antes de documentar el impacto del tabaquismo sobre la salud no discutir por separado los resultados en subgrupos de personas con diabetes, lo que sugiere que los riesgos identificados sean al menos equivalentes a los encontrados en la población general.

Otros estudios de personas con diabetes se encuentran constantemente un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y muertes prematuras entre los fumadores. Fumar también está relacionado con el desarrollo prematuro de las complicaciones microvasculares de la diabetes y puede tener un papel en el desarrollo de diabetes tipo 2.Algunos de los grandes ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la eficacia y coste-efectividad del consejo para dejar de fumar en el cambio de conducta de fumar y reducir el consumo de tabaco. La evaluación de rutina y exhaustivo del consumo de tabaco es importante como medio de prevención del tabaquismo o alentar el abandono. Consideraciones especiales deben incluir la evaluación del nivel de dependencia a la nicotina, que se asocia con dificultad para dejar de fumar y las recaídas (250.251).

5. Detección de enfermedad coronaria y el tratamiento

RecomendacionesDetección

En pacientes asintomáticos, evaluar los factores de riesgo para estratificar a los pacientes por el riesgo a 10 años, y tratar los factores de riesgo en consecuencia. (B)

Tratamiento

En pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, inhibidor de la ECA (C), aspirina (A), y la terapia con estatinas (A) (si no está contraindicado) debe ser utilizado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.

En pacientes con un infarto de miocardio previo, -bloqueantes se debe continuar por lo menos 2 años después del evento. (B)

El uso a largo plazo de la -bloqueantes en la ausencia de la hipertensión es razonable si se tolera bien, pero faltan datos. (E)

Evitar tiazolidinedionas (TZD) el tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática. (C)

La metformina se puede utilizar en pacientes con ICC estable si la función renal es normal. Debe evitarse en pacientes inestables o hospitalizados con ICC. (C

La detección de CAD se revisa en una declaración de consenso actualizado recientemente (93). Para identificar la presencia de EAC en pacientes diabéticos sin síntomas claros o sugestivos, un enfoque de factores de riesgo basado en la evaluación inicial de diagnóstico y posterior seguimiento tiene un atractivo intuitivo. Sin embargo, estudios recientes concluyeron que el uso de este enfoque no logra identificar qué pacientes tienen isquemia silente en las pruebas de detección (159.252). Los candidatos para pruebas cardiacas son aquellos con1) los síntomas cardiacos típicos o atípicos y 2) un electrocardiograma en reposo anormal (ECG). El cribado de pacientes asintomáticos es controvertido, sobre todo porque la terapia médica intensiva, en pacientes diabéticos con alto riesgo de enfermedades cardiovasculares, tiene una base cada vez más pruebas para proporcionar resultados iguales a la revascularización invasiva, incluso en pacientes diabéticos (253254). También hay evidencia preliminar reciente que la isquemia miocárdica silente puede revertir con el tiempo, sumándose a la controversia sobre las estrategias agresivas de detección (255).

Por último, un reciente estudio observacional aleatorizado demostró ningún beneficio clínico para detección de rutina de pacientes asintomáticos con diabetes tipo 2 y ECG normal (256). A pesar de la proyección de imagen de perfusión miocárdica anormal en más de uno de cada cinco pacientes, los resultados cardíacos eran esencialmente iguales (y muy bajo) en el cribado y los pacientes no controlados. Por consiguiente, la eficacia global, especialmente la relación coste-eficacia, de tal estrategia de cribado indiscriminado es que se trate. En todos los pacientes con diabetes, factores de riesgo cardiovascular debe evaluarse por lo menos una vez al año. Estos factores de riesgo incluyen la dislipidemia, hipertensión, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, y la presencia de macroalbuminuria microorganismos. factores de riesgo anormal debe ser tratada como se describe en otro lugar en estas directrices.

 Los pacientes con increasedCHDrisk deben recibir aspirina y una estatina y un inhibidor ACE o ARB si la terapia de hipertensos, a menos que existan contraindicaciones para una clase de drogas en particular. Si bien existe un claro beneficio para el inhibidor de la ECA y ARB terapia en pacientes con nefropatía o hipertensión, los beneficios en pacientes con enfermedades cardiovasculares en la ausencia de estas condiciones es menos clara, especialmente cuando el colesterol LDL es controlado de forma concomitante (257.258).

b. Nefropatía de detección y Tratamiento

Recomendaciones generales Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía, optimizar el

control de la glucosa. (A) Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía, optimizar el

control de la presión arterial. (A)

Detección Realizar una prueba anual para evaluar la excreción urinaria de albúmina en

pacientes diabéticos tipo 1 con la duración de la diabetes de 5 años y en todos los pacientes diabéticos tipo 2, a partir de diagnóstico. (E)

Medir la creatinina sérica por lo menos una vez al año en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de excreción de albúmina en la orina. La creatinina sérica debe ser utilizado para estimar la TFG y la etapa del nivel de la enfermedad renal crónica (ERC), si está presente. (E)

Tratamiento En el tratamiento de los pacientes no embarazadas con micro o

macroalbuminuria, o inhibidores de la ECA o los ARA II debe ser utilizado. (A) Si bien no existen comparaciones adecuadas tohead cabeza de los inhibidores

de la ECA y los ARA II, existe un apoyo de ensayos clínicos para cada una de las siguientes afirmaciones:

En pacientes con diabetes tipo 1, la hipertensión, y cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A)

En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión y microalbuminuria, los IECA y los ARA II han demostrado retrasar la progresión a macroalbuminuria. (A)

En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión, macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinina sérica> 1,5 mg / dl), los ARA II han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A)

Si una clase no se tolera, el otro debe ser sustituido. (E) Reducción de la ingesta de proteínas y 0,8 -1,0 peso corporal g.kg-1. día-1 en

individuos con diabetes y las primeras etapas de la ERC y de 0,8 g. kg de peso corporal-1.día-1 en las últimas etapas de la ERC puede mejorar las medidas de la función renal (tasa de excreción de albúmina en la orina y el FG) y se recomienda. (B)

Cuando los inhibidores de la ECA, ARA II o diuréticos se utilizan, controlar los niveles de creatinina sérica y potasio para el desarrollo de la enfermedad renal aguda y la hiperpotasemia. (E)

el seguimiento continuo de la excreción de albúmina en la orina para evaluar tanto la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad se recomienda. (E)

Considerar la derivación a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incertidumbre sobre la etiología de la enfermedad renal (sedimento urinario activo, la ausencia de retinopatía, o rápida disminución de la TFG), las cuestiones de difícil manejo, o enfermedad renal avanzada. (B

Tabla 14 Definiciones de anormalidades en la excreción de albúmina

Categoria Muestra recogida (g/mg creatinine)

Normal <30Microalbuminuria 30–299Macroalbuminuria (clinical) ≥ 300

La nefropatía diabética ocurre en un 20-40% de los pacientes con diabetes y es la causa principal de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Albuminuria persistente en el rango de 30-299 mg/24 h (microalbuminuria) ha demostrado ser la etapa más temprana de la nefropatía diabética en la diabetes tipo 1 y un marcador para el desarrollo de la nefropatía en la diabetes tipo2. La microalbuminuria es un marcador bien establecido de mayor riesgo de ECV (259.260). Los pacientes con microalbuminuria que progresan a macroalbuminuria (≥ 300 mg/24 h) es probable que el progreso a enfermedad renal terminal (261.262). Sin embargo, una serie de intervenciones se ha demostrado que volver a producir el riesgo y disminuir la progresión de la enfermedad renal.

El control intensivo diabetes con el objetivo de lograr nearnormoglycemia se ha demostrado en grandes estudios prospectivos aleatorizados para retrasar la aparición de microalbuminuria y la progresión de la micro y macroalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 1 (263264) y tipo 2 (57,58) la diabetes. El estudio UKPDS proporciona una fuerte evidencia de que el control de la presión arterial puede reducir el desarrollo de la nefropatía (187).

Además, los grandes estudios prospectivos aleatorizado en pacientes con diabetes tipo 1 han demostrado que el logro de niveles más bajos de presión arterial sistólica (<140 mmHg) que resulta del tratamiento con inhibidores de la ECA proporciona una ventaja selectiva sobre otras clases de fármacos antihipertensivos en retrasar la progresión de micro - a macroalbuminuria y puede ralentizar el descenso de la TFG en los pacientes con macroalbuminuria (205206265). En la diabetes tipo 2 con hipertensión y normoalbuminuria, la inhibición del SRA se ha demostrado que retrasa la aparición de microalbuminuria (266). Además, los inhibidores de la ECA han demostrado reducir los principales resultados de la ECV (es decir, los accidentes cerebrovasculares MI, y la muerte) en pacientes con diabetes (199), lo que más apoya el uso de estos fármacos en pacientes con microalbuminuria, un factor de riesgo de ECV. ARA II no impiden que la microalbuminuria en pacientes normotensos con 2 tipo 1 o diabetes tipo (267 268), sin embargo, los ARA II han demostrado reducir la tasa de progresión de micro a macroalbuminuria, así como enfermedad renal terminal en pacientes con diabetes tipo 2 (269 -271). Alguna evidencia sugiere que los ARA II tienen una magnitud más pequeña de aumento de potasio en comparación con los inhibidores de la ECA en pacientes con nefropatía (272.273). Es importante señalar que tanto los IECA y los ARA II reducen la pérdida de la función renal en pacientes con nefropatía diabética, más allá de cualquier efecto atribuible a una reducción en la presión arterial sistémica. Las combinaciones de fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, un inhibidor de la ECA más un ARB, un antagonista mineralocorticoide, o un inhibidor de la renina directa) han demostrado

proporcionar un descenso adicional de la albuminuria (274-277). Sin embargo, los efectos a largo plazo de tales combinaciones en los resultados renales o cardiovasculares aún no han sido evaluados en ensayos clínicos.

Otros fármacos, como los diuréticos, los bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores , se debe utilizar como terapia adicional a la presión arterial más baja en pacientes ya tratados con inhibidores de la ECA o los ARA II (204) o como terapia alternativa en los raros individuales no pueden tolerar Inhibidores de la ECA o los ARA II. Los estudios en pacientes con distintos grados de nefropatía han demostrado que la restricción de proteínas ayuda a retardar la progresión de la albuminuria, la disminución de la TFG, y la aparición de enfermedad renal terminal (278 -281). La restricción proteica se debe considerar especialmente en pacientes con nefropatía parece estar progresando a pesar de la glucosa óptima y controlar la presión arterial y el uso de inhibidores de la ECA o los ARA II (281).

Evaluación del estado de la albuminuria y la función renalDetección de la microalbuminuria se puede realizar mediante la medición

de la relación albúmina / creatinina en una colección de punto al azar (método preferido), 24-h o temporizadas son más gravosas y añadir poco a la predicción o la exactitud (282283). Medición de una muestra de orina para la albúmina sólo, ya sea por inmunoensayo o utilizando una tira reactiva específica para microalbúmina, sin que ello implique medir la creatinina en orina, es un poco menos caro, pero susceptible a las determinaciones y falsos negativos-positivos como resultado de la variación en la concentración de la orina debido a la hidratación y otros factores. Anomalías de la excreción de albúmina se definen en el Cuadro 14. Debido a la variabilidad en la excreción urinaria de albúmina, dos de las tres muestras recogidas en un 3 - al período de 6 meses deben ser anormales antes de considerar que un paciente ha cruzado uno de estos umbrales de diagnóstico. El ejercicio dentro de las 24 h, infección, fiebre, insuficiencia cardíaca congestiva, marcada hiperglucemia, la hipertensión y marcados pueden elevar la excreción urinaria de albúmina sobre los valores de referencia. Información sobre la presencia de la excreción de albúmina en la orina anormal además del nivel de la TFG se puede utilizar para ERC. La Fundación Nacional del Riñón de clasificación (Tabla 15) se basa principalmente en los niveles de tasa de filtración glomerular y por lo tanto difiere de otros sistemas, puesta en escena en la que se basa principalmente en la excreción urinaria de albúmina (284). Los estudios han encontrado disminución de la TFG en ausencia de aumento de la excreción de albúmina en la orina un porcentaje considerable de adultos con diabetes (285.286). La evidencia epidemiológica sugiere que una fracción importante de las personas con enfermedad renal crónica en el contexto de la diabetes tiene poco o nada de la albuminuria detectable (285). Creatinina sérica, por tanto, se medirá por lo menos una vez al año en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de excreción de albúmina en la orina.

La creatinina sérica debe ser utilizado para estimar el FG y el nivel de la etapa de ERC, si está presente. Estimada de filtración glomerular (TFG) es comúnmente co-reportados por los laboratorios o se puede estimar mediante fórmulas tales como la modificación de la dieta en enfermedad renal (MDRD) ecuación de estudio (287). Los informes recientes han indicado que la MDRD es más precisa para el diagnóstico y la estratificación de la ERC en pacientes con diabetes que la fórmula

de Cockcroft-Gault (288). FG calculadoras están disponibles en http:// www.nkdep.nih.gov.

El papel de la continuación de la evaluación anual cuantitativa de la excreción de albúmina tras el diagnóstico de microalbuminuria y la institución del inhibidor ACE o ARB y la terapia de control de la presión arterial no está claro.

La vigilancia permanente se puede evaluar tanto la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad. Algunos sugieren que la reducción de la albuminuria anormal (> 30 mg / g) para el rango normal o casi normal puede mejorar el pronóstico renal y cardiovascular, pero este enfoque no se ha evaluado en ensayos clínicos. Las complicaciones de la enfermedad renal se correlaciona con el nivel de la función renal. Cuando la TFG es menor de 60 ml.min/1.73m2, la detección de la anemia, la desnutrición y la enfermedad metabólica ósea se indica. Principios de la vacunación contra la hepatitis B está indicada en pacientes propensos a desarrollar enfermedad renal en estado final.

Considere la posibilidad de derivación a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incertidumbre sobre la etiología de la enfermedad renal (sedimento urinario activo, la ausencia de retinopatía, o rápida disminución de la TFG), las cuestiones de difícil manejo, o enfermedad renal avanzada. El umbral de referencia puede variar dependiendo de la frecuencia con que un proveedor se encuentra con pacientes diabéticos con enfermedad renal significativa. Consulta con un nefrólogo cuando se desarrolla la etapa 4 ERC se ha encontrado para reducir costes, mejorar la calidad de la atención y mantener a la gente fuera de la diálisis ya (289.290). Sin embargo, los especialistas no renales no debe retrasar la educación de sus pacientes acerca de la naturaleza progresiva de la enfermedad renal diabética, los beneficios de la conservación renal de un tratamiento agresivo de la presión arterial, glucosa en la sangre, y la hiperlipidemia, y la posible necesidad de terapia de reemplazo renal.

Tabla 15 Etapas de la ERC

Etapa Descripción GFR (ml/min per 1.73 m2 de superficie corporal)

1 * El daño del riñón con FG normal o aumentado ≥ 902 * El daño del riñón, con leve disminución de la TFG 60–893 Moderada disminución del FG 30–594 Gravemente disminuido FG 15–295 Insuficiencia renal <15 o dialisis

* El daño renal se define como anomalías en la patológica, orina, sangre o pruebas de imagen. Adaptado de ref.283.

b. Retinopatía de detección y Tratamiento

Recomendaciones generales Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía, el control

glucémico óptimo. (A) Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía, optimizar el

control de la presión arterial. (A)

Detección Adultos y niños de 10 años o mayores con diabetes tipo 1 deben tener un

examen de la vista inicial de dilatada y amplia por un oftalmólogo o un optómetra dentro de los 5 años después de la aparición de la diabetes. (B)

Los pacientes con diabetes tipo 2 deben hacerse un examen ocular inicial dilatada y amplia por un oftalmólogo u optometrista poco después de que el diagnóstico de las diabetes. (B)

Los exámenes posteriores para el tipo 1 y tipo 2 en pacientes diabéticos se debe repetir anualmente por un oftalmólogo u optometrista. Menos exámenes frecuentes (cada 2-3 años) se puede considerar después de una o más exámenes de la vista normal. Los exámenes se requiere con más frecuencia si la retinopatía está progresando. (B)

Fondo de fotografías de alta calidad puede detectar la mayoría de la retinopatía diabética clínicamente significativo. Interpretación de las imágenes debe ser realizada por un proveedor de cuidado de los ojos entrenados. Mientras que la fotografía la retina puede servir como instrumento de cribado de la retinopatía, no es un sustituto para un examen completo de la vista, que se debe realizar por lo menos inicialmente, y periódicamente según lo recomendado por un profesional de la visión. (E)

Las mujeres con diabetes preexistente que está planeando un embarazo o que han quedado embarazadas deben hacerse un examen completo de la vista, y recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. examen de los ojos debe ocurrir en el primer trimestre con un estrecho seguimiento durante todo el embarazo y después del parto 1 año. (B)

Tratamiento Inmediatamente se refieren los pacientes con cualquier nivel de edema

ofmacular, RDNP severa o RDP alguna a un oftalmólogo que tenga conocimientos y experiencia en el manejo y tratamiento de la retinopatía diabética. (A)

La terapia de fotocoagulación con láser está indicado para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con RDP de alto riesgo, el edema macular clínicamente significativo, y en algunos casos de RDNP severa. (A)

La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia de aspirina para la cardioprotección, ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)

La retinopatía diabética es una complicación vascular muy específica de tipo 1 y la diabetes tipo2, con una prevalencia muy relacionado con la duración de la diabetes. La retinopatía diabética es la causa más frecuente de casos nuevos de ceguera entre los adultos de 20 a 74 años. El glaucoma, cataratas y otros trastornos del ojo se producen antes y con mayor frecuencia en personas con diabetes.Además de la duración de la diabetes, otros factores que aumentan el riesgo de, o están asociadas con la retinopatía incluyen hiperglucemia crónica (291), la presencia de nefropatía (292), e hipertensión (293). El control intensivo diabetes con el objetivo de lograr la normoglucemia cerca se ha demostrado en grandes estudios prospectivos

aleatorizados para prevenir y / o retrasar la aparición y progresión de la retinopatía diabética (53, 57, 58).La reducción de la presión arterial se ha demostrado que disminuye la progresión de la retinopatía (187). Varias series de casos y un estudio prospectivo controlado sugieren que el embarazo en pacientes diabéticos tipo 1 pueden agravar la retinopatía (294.295), la cirugía de fotocoagulación con láser puede reducir al mínimo este riesgo (295).Una de las principales motivaciones para el cribado de la retinopatía diabética es la eficacia establecida de la cirugía de fotocoagulación con láser en la prevención de pérdida de la visión. Dos grandes ensayos, el Estudio de la retinopatía diabética (DRS) y el tratamiento precoz de la retinopatía diabética de estudios (ETDRS), proporcionar el apoyo más fuerte de los beneficios terapéuticos de la cirugía de fotocoagulación.

El DRS (296) mostró que la cirugía panfotocoagulación redujo el riesgo de pérdida grave de visión de República Democrática del 15,9% en los ojos no tratados hasta el 6,4% en los ojos tratados. El beneficio fue mayor entre los pacientes cuya línea de base evaluación puso de manifiesto las características de alto riesgo (principalmente neovascularización disco o hemorragia vítrea). Dados los riesgos de pérdida moderada de la agudeza visual y la contracción del campo visual de la cirugía láser panretiniana, este tipo de tratamiento se recomienda principalmente para los ojos con RDP se acerca o que tengan características de alto riesgo. El ETDRS (297), establecida en beneficio de la cirugía de fotocoagulación con láser focal en ojos con edema macular, particularmente aquellos con edema macular clínicamente significativo, con la reducción de la duplicación del ángulo visual (por ejemplo, 20 / 50 -20 / 100) de 20% en los ojos sin tratar al 8% en los ojos tratados. El ETDRS también verificó los beneficios de panfotocoagulación de RDP de alto riesgo, pero no para RDNP leve o moderada. En pacientes mayores de inicio con RDNP severa o RDP menos-que-de alto riesgo, el riesgo de pérdida grave de visión o vitrectomía se redujo 50% en la cirugía temprana fotocoagulación con láser en estas etapas.

La cirugía con láser fotocoagulación en ambos ensayos fue beneficiosa para reducir el riesgo de pérdida de visión, pero en general no es beneficiosa en la reversión de la agudeza ya disminuida. Este efecto preventivo y el hecho de que los pacientes con RDP y edema macular pueden ser asintomáticos proporcionan un fuerte apoyo para un programa de cribado para detectar la retinopatía diabética. Como la retinopatía está calculado a tardar por lo menos 5 años en desarrollarse después de la aparición de hiperglucemia (298), los pacientes con diabetes tipo 1 deben tener un examen de la vista inicial de dilatada y amplía el plazo de 5 años después de la aparición de la diabetes. Los pacientes con diabetes tipo 2 que por lo general han tenido años de diabetes no diagnosticada (299) y que tienen un riesgo significativo de la retinopatía diabética prevalente en el momento del diagnóstico de diabetes deben hacerse un examen de la vista inicial de dilatada y amplia poco después del diagnóstico. Los exámenes deben ser realizados por un oftalmólogo u optometrista que está bien informado y con experiencia en el diagnóstico de la presencia de retinopatía diabética y es consciente de su gestión. exámenes posteriores para el tipo 1 y tipo 2 diabetes patientsare repite generalmente cada año.

Menos exámenes frecuentes (cada 2-3 años) puede ser rentable después de uno o más exámenes de la vista normal (300 -302), mientras que los exámenes se requiere con más frecuencia si la retinopatía está progresando. Los exámenes también se puede hacer con fotografías de la retina (con o sin dilatación de la pupila) leído por

expertos con experiencia. En persona los exámenes siguen siendo necesarios cuando las fotos son inaceptables y para el seguimiento de las anomalías detectadas. Las fotos no son un sustituto para un examen completo de la vista, que se debe realizar por lo menos inicialmente, y periódicamente según lo recomendado por un profesional de la visión.

Esta tecnología tiene un gran potencial en las áreas donde profesionales calificados de cuidado de los ojos no están disponibles y también puede mejorar la eficiencia y reducir los costes cuando la experiencia de los oftalmólogos se puede utilizar para exámenes más complejos y de tratamiento (303).

Los resultados de los exámenes de los ojos debe ser documentado y transmitido a la atención de la salud se refiere profesional. Para un examen detallado de las pruebas y análisis más detallado de la retinopatía diabética, consulte la declaración de revisión técnica ADA y la posición sobre este tema (304.305).

D. Neuropatía detección y el tratamiento (306)Recomendaciones

Todos los pacientes deben ser defendidos para la polineuropatía distal simétrica (DPN) al momento del diagnóstico y por lo menos una vez al año a partir de entonces con simples pruebas clínicas. (B)

Las pruebas electrofisiológicas rara vez es necesaria, excepto en situaciones en las características clínicas son atípicas. (E)

Detección de signos y síntomas de la neuropatía autonómica cardiovascular se debe instituir el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1. pruebas especiales rara vez se necesita y no puede afectar a la gestión o los resultados. (E)

Los medicamentos para el alivio de los síntomas específicos relacionados con la DPN y neuropatía autonómica se recomienda, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)

La neuropatía diabética es heterogénea, con diversas manifestaciones clínicas.

Pueden ser focales o difusas. Más común entre las neuropatías son DPN sensitivo motora crónica y neuropatía autonómica. A pesar de DPN es un diagnóstico de exclusión, investigaciones complejas para excluir otras condiciones rara vez son necesarios.El reconocimiento precoz y el manejo adecuado de la neuropatía en el paciente con diabetes es importante por varias razones: 1) neuropatías diabéticas pueden estar presentes en pacientes con diabetes y puede ser tratable, 2) una serie de opciones de tratamiento existen para la neuropatía diabética sintomática; 3) hasta el 50% de DPN puede ser asintomática, y los pacientes corren el riesgo de lesión insensible a sus pies, 4) la neuropatía autonómica puede manifestarse en todos los sistemas del cuerpo, y 5) la neuropatía autonómica cardiovascular causa una importante morbilidad y mortalidad. El tratamiento específico para el daño nervioso subyacente no está disponible actualmente, que no sea un mejor control glucémico, lo que puede ralentizar la progresión, pero no revertir la pérdida neuronal. Eficaces tratamientos sintomáticos están disponibles para algunas manifestaciones de DPN y neuropatía autonómica.

1. El diagnóstico de la neuropatíaa. Polineuropatía distal simétrica.

Los pacientes con diabetes deben ser examinados anualmente para DPN mediante pruebas tales como sensación de pinchazo, la percepción de vibraciones (con un tenedor de ajuste de 128 Hz), sensación de presión de monofilamento de 10 g en la cara plantar distal de los dedos gordos del pie y las articulaciones del metatarso, y la evaluación de reflejos en el tobillo. Las combinaciones de más de una prueba que> 87% de sensibilidad en la detección de DPN. Pérdida de la percepción de monofilamento de 10 g, y la percepción de vibración reducida predecir úlceras del pie (306).

b. La neuropatía diabética autonómica (307).Los síntomas y signos de disfunción autonómica deberían poder contar

con cuidado durante la historia y examen físico. Principales manifestaciones clínicas de la neuropatía autonómica diabética incluyen taquicardia de reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, estreñimiento, gastroparesia, disfunción eréctil, la disfunción sudomotor, alteración de la función neurovascular, "diabetes lábil", y la insuficiencia autonómica hipoglucemia. Neuropatía autonómica cardiovascular, un factor de riesgo de ECV (93), es la más estudiada y clínicamente importante forma de neuropatía autonómica diabética. La neuropatía autonómica cardiovascular puede ser indicado por descanso taquicardia (> 100 lpm), ortostasis (caída de la presión arterial sistólica> 20 mm Hg al ponerse de pie sin una respuesta de frecuencia cardíaca adecuada), u otros trastornos de la función del sistema nervioso autónomo de la piel, los alumnos, o los sistemas gastrointestinal y genitourinario. Neuropatías gastrointestinales (por ejemplo, enteropatía esofágico, gastroparesia, estreñimiento, diarrea, y la incontinencia fecal) son comunes, y cualquier sección del tracto gastrointestinal pueden ser afectados.

La gastroparesia se debe sospechar en pacientes con control de la glucosa irregular o con síntomas gastrointestinales superiores sin otra causa identificada. Evaluación de vaciado gástrico en fase sólida con la gammagrafía de doble isótopo se puede hacer si los síntomas son sugestivos, pero resultados de las pruebas a menudo se correlacionan mal con los síntomas. El estreñimiento es el síntoma más común de gastrointestinal inferior pero puede alternar con episodios de diarrea. La neuropatía diabética autonómica también se asocia con trastornos del tracto genitourinario. En los hombres, la neuropatía autonómica diabética puede causar disfunción eréctil y / o la eyaculación retrógrada. Evaluación de la disfunción de la vejiga se debe realizar para las personas con diabetes que tienen infecciones recurrentes del tracto urinario, la incontinencia pielonefritis, o una vejiga palpable.

Tabla 16: Tabla de medicamentos para tratar los síntomas DPN

Clase Ejemplos típicos dosis *

Fármacos tricíclicos Amitriptyline 10–75 mg la hora de acostarse Nortriptyline 25–75 mg la hora de acostarse Imipramine 25–75 mg la hora de acostarseAnticonvulsivantes Gabapentin 300–1,200 mg t.i.d. Carbamazepine 200–400 mg t.i.d. Pregabalin† 100 mg t.i.d.5-hidroxitriptamina y Duloxetine† 60–120 mg dosis diariasInhibidor de la absorción de la NoradrenalinaInhibidor de Sustancia P Crema de capsaicina 0.025–0.075% aplicada t.i.d.-q.i.d.

* La respuesta de la dosis puede variar, las dosis iniciales deben ser bajas y se titula arriba. † Tiene indicación por la FDA para el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa.

2. Tratamientos sintomáticosa. Polineuropatía distal simétrica.

El primer paso en el manejo de pacientes con DPN debe ser objetivo de control glucémico óptimo y estable. Aunque la evidencia ensayo controlado que falta, varios estudios observacionales sugieren que los síntomas neuropáticos no mejora sólo con la optimización del control, sino también con la prevención de las fluctuaciones extremas de glucosa en sangre. Los pacientes con dolor DPN pueden beneficiarse del tratamiento farmacológico de los síntomas: muchos agentes han confirmado la eficacia en ensayos controlados aleatorios publicados, con varios FDAapproved para la gestión de la dolorosa DPN. Véase el cuadro 16 para ejemplos de agentes para el tratamiento del dolor DPN.

b. Neuropatía diabética autonómica. GastroparesiaLos síntomas pueden mejorar con cambios en la dieta y los agentes procinéticos como la metoclopramida o la eritromicina. Los tratamientos para la disfunción eréctil pueden incluir los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, las prostaglandinas intracavernosa o intrauretral, dispositivos de vacío o prótesis de pene. Intervenciones para otras manifestaciones de la neuropatía autonómica se describen en la declaración de la ADA en la neuropatía (306). Al igual que con los tratamientos DPN, estas intervenciones no cambian la patología subyacente y la historia natural de la enfermedad, pero puede tener un impacto positivo en la calidad de vida del paciente.

E. Cuidado de los pies

Recomendaciones Para todos los pacientes con diabetes, lleve a cabo anualmente un examen

exhaustivo del pie para identificar factores de riesgo predictivos de úlceras y amputaciones. El examen de los pies debe incluir la inspección, la evaluación de los pulsos de los pies, y la prueba de la pérdida de la sensación de protección (LOPS) (monofilamento de 10 g más ensayo cualquiera de: las vibraciones usando un tenedor de ajuste de 128 Hz, sensación de pinchazo, los reflejos del tobillo, o la percepción de vibraciones umbral). (B)

Proveer educación general pies de cuidado personal a todos los pacientes con diabetes. (B)

Un enfoque multidisciplinario se recomienda para las personas con úlceras del pie y los pies de alto riesgo, especialmente aquellos con una historia previa de úlcera o amputación. (B)

Consulte los pacientes que fuman, tienen LOPS y anormalidades estructurales, o tiene antecedentes de complicaciones antes de las extremidades inferiores a los pies especialistas en cuidados para la atención permanente de prevención y vigilancia de toda la vida. (C)

Examen inicial para la enfermedad arterial periférica (PAD) debe incluir una historia de claudicación y una evaluación de los pulsos del pedal. Considere la posibilidad de obtener un índice tobillo-brazo (ITB), ya que muchos pacientes con enfermedad arterial periférica son asintomáticos. (C)

Remitir a los pacientes con claudicación significativa o positiva para la evaluación de ABI vasculares de la parte y el ejercicio en cuenta, medicamentos y opciones quirúrgicas. (C)

Amputación y ulceración del pie, las consecuencias de la neuropatía diabética y / o PAD, son las causas más comunes e importantes de morbilidad y discapacidad en personas con diabetes. El reconocimiento precoz y el manejo de factores de riesgo pueden prevenir o retrasar los resultados adversos.El riesgo de úlceras o amputaciones es mayor en las personas que tienen factores de riesgo:

Anterior amputación Pasado historia úlcera en el pie Neuropatía periférica Deformidad del pie Enfermedad vascular periférica Discapacidad Visual Nefropatía diabética (especialmente en pacientes en diálisis) Deficiente control de la glucemia Fumar cigarrillos

Muchos estudios han sido publicados propone una serie de pruebas que podrían ser útiles identificar a los pacientes en riesgo de ulceración del pie, creando confusión entre los profesionales como a las pruebas de cribado que deben adoptarse en la práctica clínica. Un grupo de trabajo ADA fue montado tanto en el 2008 para resumir de manera concisa la literatura reciente en esta área y recomendar lo que debe incluirse en el examen completo de los pies para pacientes adultos con diabetes. Sus recomendaciones se resumen a continuación, pero los médicos deben consultar el informe del grupo de trabajo (308) para más detalles y descripciones prácticas de cómo llevar a cabo los componentes del examen de pies integral.

Por lo menos anualmente, todos los adultos con diabetes deben someterse a un examen exhaustivo del pie para identificar las condiciones de alto riesgo. Los médicos deben preguntar sobre la historia previa de úlcera o amputación del pie, o neuropático periférico síntomas vasculares, problemas de visión, el consumo de tabaco, de pies y las prácticas de cuidado. Una inspección general de la integridad de la piel y deformidades músculo-esquelético se debe hacer en una habitación bien

iluminada. Evaluación vascular que incluyen la inspección y evaluación de los pulsos pedios.

El examen neurológico se recomienda está diseñado para identificar LOPS en lugar de la neuropatía temprana. El examen clínico para identificar LOPS es simple y no requiere de equipos costosos. Cinco ensayos clínicos simples (utilización de un monofilamento de 10 g, pruebas de vibración con un tenedor de ajuste de 128 Hz, las pruebas de sensibilidad pinchazo, la evaluación del reflejo del tobillo, y el umbral de percepción de pruebas de vibración con un biotesiómetro), cada uno con las pruebas de bien realizados clínico prospectivo estudios de cohortes, se consideran útiles en el diagnóstico de la LOPS en el pie diabético. El grupo de trabajo está de acuerdo en que cualquiera de las cinco pruebas que se enumeran podría ser utilizada por los clínicos para identificar LOPS, aunque idealmente dos de estos debe ser sometido a cabo durante el examen de detección, normalmente el monofilamento de 10 g, y una prueba de otras. Uno o más anomalías en las pruebas que sugieren LOPS, mientras que al menos dos pruebas normales (y ninguna prueba anormal) descartaría LOPS. La última prueba en la lista, la evaluación de las vibraciones mediante una biotesiómetro o instrumento similar, se utiliza ampliamente en los EE.UU., sin embargo, la identificación del paciente con LOPS se puede llevar fácilmente a cabo sin este o otro equipo costoso. La selección inicial de PAD debe incluir una historia de claudicación y una evaluación de los pulsos del pedal. Un diagnóstico de ABI se debe realizar en cualquier paciente con síntomas de la EAP. Debido a la alta prevalencia estimada de la PAD en los pacientes con diabetes y el hecho de que muchos pacientes con enfermedad arterial periférica son asintomáticos, una declaración de consenso de la ADA en la PAD (309) sugirió que la proyección de ABI se realiza en pacientes mayores de 50 años de edad y considerado en pacientes menores de 50 años de edad que tienen otros factores de riesgo de enfermedad arterial periférica (por ejemplo, el tabaquismo, la hipertensión hiperlipidemia, o la duración de la diabetes >10 años). Remitir a los pacientes con síntomas importantes o positivos ABI para la evaluación vascular más allá y considerar el ejercicio, medicamentos y opciones quirúrgicas (309).

Los pacientes con diabetes y afecciones de los pies de alto riesgo deben ser educados con respecto a sus factores de riesgo y de gestión adecuados. Los pacientes en riesgo deben comprender las implicaciones de la LOPS, la importancia de supervisar los pies sobre una base diaria, el cuidado apropiado del pie incluyendo las uñas y cuidado de la piel, y la selección de calzado adecuado. Los pacientes con LOPS deben ser educados sobre las formas de sustituir otras modalidades sensoriales (palpación de la mano, la inspección visual) para la vigilancia de los primeros problemas en los pies. Comprensión de los pacientes de estos temas y su capacidad física para llevar a cabo la vigilancia y cuidado apropiado de los pies deben ser evaluados.Los pacientes con dificultades visuales, las limitaciones materiales que impidan el movimiento, o los problemas cognitivos que afecten su capacidad para evaluar el estado del pie y de establecer respuestas adecuadas tendrá que otras personas, como miembros de la familia, para ayudar en su cuidado.

Las personas con neuropatía o evidencia de aumento de la presión plantar (por ejemplo, eritema, callo de calor, o la presión de medida) tal vez gestionarse adecuadamente con zapatos para caminar bien instalados o zapatos atléticos que amortiguan los pies y la presión redistribuir. Callos se puede desbridar con un bisturí por un especialista de los pies de atención u otro profesional con experiencia y formación en el cuidado de los pies. Las personas con deformidades óseas (por ejemplo, dedos en martillo, prominentes cabezas de los metatarsianos, o juanetes) puede necesitar zapatos extra anchos o profundidad. Las personas con extrema deformidades óseas (por ejemplo, el pie de Charcot) que no se pueden acomodar con el calzado terapéutico comercial puede necesitar zapatos de su medida.Las úlceras del pie y el cuidado de la herida puede requerir un cuidado por un especialista podólogo, ortopedia o cirujano vascular, o la rehabilitación con experiencia en el tratamiento de pacientes con diabetes. Para una discusión completa, véase la declaración de consenso de la ADA en la atención diabética herida de los pies (310).

VII. Cuidado de la Diabetes en Poblaciones específicas

A. Los niños y adolescentes1. La diabetes tipo 1

Tres cuartas partes de todos los casos de diabetes tipo 1 se diagnostica en personas menores de 18 años de edad. Dado que los niños no son simplemente "pequeños adultos", es apropiado considerar los aspectos únicos de la atención y el tratamiento de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Los niños con diabetes difieren de los adultos en muchos aspectos, incluyendo cambios en la sensibilidad a la insulina relacionada con la madurez sexual y el crecimiento físico, la capacidad para proporcionar el cuidado, la supervisión en la guardería y la escuela, y la vulnerabilidad neurológica única a la hipoglucemia y la cetoacidosis diabética. La atención a cuestiones tales como la dinámica familiar, las etapas de desarrollo, y las diferencias fisiológicas relacionadas con la madurez sexual son esenciales en el desarrollo y la aplicación de un régimen óptimo de la diabetes. Si bien las recomendaciones para los niños, niñas y adolescentes tienen menos probabilidades de estar basada en la evidencia de ensayos clínicos, debido a las restricciones actuales e históricos puestos en la realización de investigaciones en los niños, la opinión de expertos y una revisión de los datos experimentales disponibles y relevantes se resumen en la declaración de la ADA en el cuidado de niños y adolescentes con diabetes tipo 1 (311).

Idealmente, el cuidado de un niño o adolescente con diabetes tipo 1 deben ser proporcionados por un equipo multidisciplinario de especialistas capacitados en el cuidado de los niños con diabetes pediátrica. Por lo menos, la educación del niño y la familia deben ser proporcionadas por los proveedores de salud entrenados y con experiencia en diabetes infantil y sensible a los desafíos planteados por la diabetes en este grupo de edad. En el momento del diagnóstico inicial, es esencial que la educación de la diabetes se presten de manera oportuna, con la expectativa de que el equilibrio entre la supervisión de un adulto y el autocuidado deben ser definidas por y evolucionará en función, físico, psicológico y emocional madurez. SM debe proporcionar al momento del diagnóstico, y por lo menos una vez al año a partir de entonces, por una persona con experiencia en las necesidades nutricionales del niño en crecimiento y los problemas de comportamiento que tienen un impacto en las dietas

de los adolescentes, incluyendo el riesgo de trastornos alimentarios.

a. Control de la glucemiaRecomendaciones

Considere la edad de la hora de establecer objetivos de la glucemia en los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, con objetivos menos estrictos para los niños más pequeños. (E)

Si bien las normas actual para la gestión de la diabetes en cuenta la necesidad de mantener el control de glucosa lo más cercano a la normalidad con la mayor seguridad posible, una consideración especial se debe dar a los riesgos particulares de la hipoglucemia en niños pequeños. Objetivos de glucemia deben ser modificados para tener en cuenta el hecho de que <la mayoría de los niños de 6 o 7 años de edad tienen una forma de "hipoglucemias inadvertidas."

Sus mecanismos de contra regulación son inmaduros y que pueden carecer de la capacidad cognitiva para reconocer y responder a los síntomas de hipoglucemia, poniéndolos en mayor riesgo de hipoglucemia severa y sus secuelas. Además, ya diferencia del caso de los adultos, los niños pequeños menores de 5 años están en riesgo de deterioro cognitivo permanente después de episodios de hipoglucemia grave (312-314). Amplia evidencia indica que la normalización cerca de los niveles de glucosa en la sangre rara vez es posible en niños y adolescentes después de la luna de miel (remisión) período. El nivel de A1C alcanzados en la "intensa" cohorte de adolescentes del grupo DCCT fue> 1% más alto que el alcanzado por los sujetos DCCT adultos y por encima de las actuales recomendaciones de la ADA para pacientes en general. Sin embargo, la mayor frecuencia de uso de regímenes de bolo basal (incluidas las bombas de insulina) en los jóvenes desde la infancia hasta la adolescencia se ha asociado con más niños que llegan a ADA objetivos de glucosa en sangre (315,316) en los familias en las que ambos padres y el niño con diabetes se sienten motivados para realizar las tareas necesarias relacionadas con la diabetes.

b. Detección y tratamiento de las complicaciones crónicas en niños y adolescentes con diabetes tipo 1

i. NefropatíaRecomendaciones

El examen anual de la microalbuminuria, con una muestra aislada de orina al azar para el cociente microalbúmina / creatinina, debe iniciarse una vez que el niño tiene 10 años de edad y ha tenido diabetes durante 5 años. (E)

Confirmado, la persistencia de elevados niveles de microalbuminuria en dos muestras de orina adicionales deben ser tratados con un inhibidor de la ECA, valora a la normalización de la excreción de microalbuminuria si es posible. (E)

ii. La hipertensiónRecomendaciones

Tratamiento de la presión arterial normal-alta (presión arterial sistólica o diastólica constantemente por encima del percentil 90 para la edad, sexo y altura) debe incluir la intervención dietética y los ejercicios destinados a

controlar el peso y el aumento de la actividad física, en su caso. Si la presión arterial deseada no se alcanza con 3-6 meses de intervención el estilo de vida, tratamiento farmacológico debe iniciarse. (E)

Tratamiento farmacológico de la hipertensión (presión arterial sistólica o diastólica constantemente por encima del percentil 95 para la edad, sexo y altura o consistentemente> 130/80 mmHg, si el 95% supera ese valor) debe iniciarse tan pronto como se confirme el diagnóstico. (E)

inhibidores de la ECA debe considerarse para el tratamiento inicial de la hipertensión. (E)

El objetivo del tratamiento es una presión arterial persistentemente <130/80 o por debajo del percentil 90 para la edad, sexo y altura, lo que sea menor. (E)

La hipertensión en la niñez se define como un medio de presión sistólica o diastólica percentil 95 para la edad, el sexo y el percentil de altura medido al menos en tres días separados. "Alto a la normal" la presión arterial se define como una presión arterial media sistólica o diastólica ≥ 90a pero <al percentil 95 para la edad, sexo y percentil de altura medida en al menos 3 días separados. Los niveles normales de presión arterial para la edad, sexo y altura y los métodos adecuados para las determinaciones están disponibles en línea en www.nhlbi.nih.gov / health / prof / corazón / HBP / hbp_ped.pdf.

iii. Dislipidemia

RecomendacionesDetección

Si hay antecedentes familiares de hipercolesterolemia (colesterol total> 240 mg / dl) o un evento cardiovascular antes de los 55 años, antecedentes familiares o si se desconoce, a continuación, un perfil lipídico en ayunas se debe realizar en niños mayores de 2 años de edad antes después del diagnóstico (después del control de la glucosa se ha establecido). Si la historia familiar no es motivo de preocupación, a continuación, la proyección de lípidos primero se debe realizar en la pubertad (≥ 10 años). Todos los niños diagnosticados con diabetes en o después de la pubertad debe tener un perfil lipídico en ayunas se realiza poco después del diagnóstico (después del control de la glucosa se ha establecido). (E)

Para ambos grupos de edad, si los lípidos son anormales, se recomienda un seguimiento anual. Si los valores de colesterol LDL están dentro de los niveles de riesgo aceptados (<100 mg/dl [2,6 mmol/l]), un perfil de lípidos se debe repetir cada 5 años. (E)

Tratamiento La terapia inicial debe consistir en la optimización del control de la glucosa y el

tétanos materno y neonatal utilizando una dieta de la AHA Paso II dirigido a una disminución en la cantidad de grasa saturada en la dieta. (E)

Después de la edad de 10 años, la adición de una estatina es recomendada en pacientes que, después de los cambios de MNT y estilo de vida, tienen el colesterol LDL de >160 mg/dl (4.1 mmol/l) o colesterol LDL >130 mg/dl (3,4 mmol/l) y uno o más actores de riesgo cardiovascular. (E)

El objetivo del tratamiento es un valor de colesterol LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l). (E)

Tabla 17-glucosa en plasma sanguíneo y las metas de A1C para la diabetes tipo 1 por grupo de edad

Los valores por edad (años)La sangre de glucosa en plasma rango meta (mg / dl)

A1C Justificación

Antes de las comidas

La hora de dormir /noche a la mañana

Los niños pequeños y niños en edad preescolar (0-6) Edad escolar (6-12)

Los adolescentes y adultos jóvenes (13-19)

100–180

90–180

90–130

110–200

100–180

90–150

<8.5% (but 7.5%)

<8%

<7.5%

De alto riesgo y la vulnerabilidad a la hipoglucemia

Los riesgos de la hipoglucemia y el riesgo relativamente bajo de complicaciones antes de la pubertad

El riesgo de hipoglucemia graveDe desarrollo y problemas psicológicosUno de los objetivos más bajos (<7,0%) es razonable si se puede lograr sin hipoglucemia excesiva

Los conceptos clave en el establecimiento de los objetivos glucémicos: Las metas deben ser individualizados y menores metas pueden ser razonables basadas en la evaluación beneficio-riesgo. objetivos de glucosa en sangre deben ser mayores que las mencionadas anteriormente en los niños con hipoglucemia

frecuente o hipoglucemia asintomática. postprandial valores de glucosa en la sangre se debe medir cuando hay una discrepancia entre los valores de glucosa

preprandial sangre y los niveles de A1C y para ayudar a evaluar la glucemia en las relativas a los regímenes basal / bolo.

La alcanzada por los sujetos DCCT adultos y por encima de las actuales recomendaciones de la ADA para pacientes en general. Sin embargo, la mayor frecuencia de uso de regímenes de bolo basal (incluidas las bombas de insulina) en los jóvenes desde la infancia hasta la adolescencia se ha asociado con más niños que llegan a ADA objetivos de glucosa en sangre (315,316) en las familias en las que ambos padres y el niño con diabetes están motivados para realizar las tareas necesarias relacionadas con la diabetes.En la selección de los objetivos glucémicos, los beneficios en los resultados sanitarios a largo plazo de lograr un nivel de A1C menor deben sopesarse los riesgos particulares de la hipoglucemia y las dificultades para lograr nearnormoglycemia en niños y jóvenes. Objetivos de la glucemia y HbA1c específicas por edad se presentan en el Cuadro 17.

Las personas diagnosticadas con diabetes tipo 1 en la infancia tienen un riesgo elevado de subclínica temprano (317 a 319) y clínicas (320) ECV. Aunque los datos carecen de intervención, la AHA clasifica niños diabéticos tipo 1 en el nivel más alto de riesgo cardiovascular y se recomienda tanto el estilo de vida y el tratamiento farmacológico para las personas con niveles elevados de colesterol LDL (321.322).

La terapia inicial debe ser con una dieta Step II de la AHA, que limita las grasas saturadas al 7% del total de calorías y colesterol de la dieta restringe a 200 mg por día. Los datos de ensayos clínicos aleatorios en niños de tan sólo 7 meses de edad indican

que esta dieta es segura y no interfiere con el crecimiento y desarrollo normal (323.324).Para los niños mayores de 10 años con elevación persistente de colesterol LDL a pesar del tratamiento de estilo de vida, las estatinas deben ser consideradas. Ni la seguridad a largo plazo ni la eficacia variables cardiovasculares se ha establecido para los niños.

Sin embargo, estudios recientes han demostrado seguridad equivalente a corto plazo a la observada en adultos y la eficacia en la reducción de los niveles de LDL colesterol, mejora la función endotelial, y causando la regresión del engrosamiento de la carótida íntima (325-327). No estatinas está aprobado para su uso en la edad de 10 años, y el tratamiento con estatinas no deberían utilizarse en niños diabéticos tipo 1 antes de esta edad.

iv. RetinopatíaRecomendaciones

El examen oftalmológico primero se debe obtener una vez que el niño tiene 10 años de edad y ha tenido diabetes durante 3-5 años. (E)

Después del examen inicial, anual de seguimiento de rutina se recomienda generalmente. Menos exámenes frecuentes pueden ser aceptables en el consejo de un profesional de la visión. (E)

Aun cuando la retinopatía ocurre más comúnmente después de la aparición de la pubertad y después de 5-10 años de duración de la diabetes, se ha reportado en niños prepúberes y duración de la diabetes de tan sólo 1-2 años. Las referencias deben hacerse a los profesionales de cuidado de los ojos con experiencia en la retinopatía diabética, la comprensión del riesgo de la retinopatía en la población pediátrica, y la experiencia en el asesoramiento del paciente pediátrico y su familia sobre la importancia de la prevención temprana y la intervención.

c. Enfermedad celíacaRecomendaciones

Los niños con diabetes tipo 1 deben ser defendidos para la enfermedad celíaca mediante la medición de anticuerpos transglutaminasa tisular o antiendomisio, con la documentación de los niveles normales de IgA sérica, poco después del diagnóstico de la diabetes. (E)

La prueba debe repetirse si las fallas de crecimiento, la falta de aumento de peso, pérdida de peso, o síntomas ocurren gastroenterología. (E)

Se debe tener en cuenta nuevos controles periódicos de los individuos asintomáticos. (E)

Los niños con anticuerpos positivos deben ser referidos a un gastroenterólogo para su evaluación. (E)

Los niños con enfermedad celíaca confirmada debe tener consulta con un nutricionista y ser colocado en una dieta libre de gluten. (E)

La enfermedad celíaca es un trastorno inmune que se produce con mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 1 (16.1% de los individuos en comparación con 0,3 a 1% en la población general) (328,329). Los síntomas de la enfermedad

celíaca son diarrea, pérdida de peso o aumento de peso, retraso del crecimiento, dolor abdominal, fatiga crónica, la desnutrición debido a la mala absorción, otros problemas gastrointestinales, y la hipoglucemia inexplicable o errática concentraciones de glucosa en la sangre.

vi. Hipotiroidismo

Recomendaciones Los niños con diabetes tipo 1 deben ser examinados para la peroxidasa

tiroidea y anticuerpos antitiroglobulina el momento del diagnóstico. (E) hormona estimulante del tiroides (TSH), las concentraciones deben medirse

después de un control metabólico se ha establecido. Si es normal, que debe ser revisado de nuevo cada 1-2 años o si el paciente desarrolla síntomas de disfunción tiroidea, thyromegaly, o una tasa de crecimiento anormal. T4 libre debe medir si la TSH es anormal. (E)

La enfermedad tiroidea autoinmune es la enfermedad autoinmune más común asociado con la diabetes, que se producen en el 17-30% de los pacientes con diabetes tipo 1 (330). La presencia de autoanticuerpos tiroideos es predictivo de la disfunción tiroidea, en general, el hipotiroidismo y el hipertiroidismo con menor frecuencia (331). El hipotiroidismo subclínico puede estar asociada con un mayor riesgo de hipoglucemia sintomática (332) y con una disminución del crecimiento lineal (333). El hipertiroidismo altera el metabolismo de la glucosa, que podrían resultar en un deterioro del control metabólico.

c. La autogestión. No importa cómo el sonido del régimen médico, que sólo puede ser tan buena como la capacidad de la familia y / o individuales para su ejecución. La participación familiar en la diabetes sigue siendo un componente importante de la gestión óptima de la diabetes durante la infancia y la adolescencia. Los médicos que atienden a niños, niñas y adolescentes por lo tanto debe ser capaz de evaluar los factores de comportamiento, emocionales y psicosociales que interfieren con la aplicación y luego tienen que trabajar con el individuo y la familia para resolver los problemas que se producen y / o modificar los objetivos, según proceda.

d. La escuela y la guardería.Dado que una parte considerable del día de un niño que se gasta en la escuela, una estrecha comunicación con el personal de la escuela o guardería es fundamental para la gestión óptima de la diabetes, la seguridad y máxima oportunidades académicas. Ver VIII.B. Cuidado de la Diabetes en la Escuela y Guardería Marco, para continuar el debate.

2. La diabetes tipo 2La incidencia de diabetes tipo 2 en adolescentes está aumentando,

especialmente en las poblaciones de minorías étnicas (21). Distinción entre el tipo 1 y tipo2 diabetes en los niños puede ser difícil, ya que la prevalencia de sobrepeso en los niños sigue aumentando y desde autoantígenos y cetosis pueden estar presentes en un número considerable de pacientes con características de la diabetes tipo2

(incluyendo la obesidad y acantosis nigricans). Tal distinción en el momento del diagnóstico es fundamental porque los regímenes de tratamiento, los enfoques educativos, y el consejo dietético se diferencian notablemente entre los dos diagnósticos. la diabetes Tipo 2 tiene una incidencia significativa de las comorbilidades ya presentes en el momento del diagnóstico (334). Se recomienda que la medición de la presión arterial, perfil lipídico en ayunas, la evaluación de la microalbuminuria, y examen de los ojos dilatados se realizará en el momento del diagnóstico. A partir de entonces, las pautas de detección y recomendaciones de tratamiento para la hipertensión, dislipidemia, microalbuminuria y retinopatía en los jóvenes con diabetes tipo 2 son similares a aquellos para los jóvenes con diabetes tipo 1. Otros problemas que pueden necesitar que se abordarán son la enfermedad de ovario poliquístico y las comorbilidades asociadas a diferentes obesidades pediátricas, como la apnea del sueño, esteatosis hepática, complicaciones ortopédicas, y asuntos psicosociales concernientes. La declaración de consenso de la ADA en este tema (23) ofrece orientación sobre la prevención, detección y tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus comorbilidades en la gente joven.

c. previos a la concepción de atenciónRecomendaciones

Los niveles de A1C deben estar lo más cerca posible de lo normal <7%) en un paciente antes de la concepción se intenta. (B)

A partir de la pubertad, la orientación previa a la concepción debe ser incorporado en la visita de la diabetes clínica de rutina para todas las mujeres en edad fértil. (C)

Las mujeres con diabetes que piensan quedarse embarazadas debe ser evaluada y, si está indicado, tratamiento para la retinopatía diabética, nefropatía, neuropatía y enfermedad cardiovascular. (E)

Los medicamentos utilizados por las mujeres como deben ser evaluados antes de la concepción, porque los medicamentos comúnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no se recomienda durante el embarazo, incluyendo las estatinas, inhibidores de la ECA, ARA-II, y la mayoría de las terapias no insulinodependiente. (E)

Malformaciones congénitas mayores siguen siendo la causa principal de mortalidad y morbilidad grave en recién nacidos de madres con diabetes tipo 1 o diabetes tipo2. Los estudios de observación indican que el riesgo de malformaciones aumenta continuamente con el aumento de la glucemia materna durante las primeras 6-8 semanas de gestación, como se define en el primer trimestre las concentraciones de A1C. No existe un umbral para los valores de A1C por debajo del cual el riesgo desaparece por completo. Sin embargo, las tasas de malformaciones por encima de la tasa de fondo 02.01% de los embarazos no diabéticos parecen limitarse a los embarazos en los que las concentraciones en el primer trimestre de A1C se >1% por encima del rango normal para una mujer embarazada no diabética. El cuidado de preconcepción de la diabetes parece reducir el riesgo de malformaciones congénitas. Cinco estudios no aleatorios compararon las tasas de malformaciones graves en los bebés entre las mujeres que participaron en los programas de cuidado de la diabetes antes de la concepción y las mujeres que iniciaron tratamiento de la diabetes intensivos después de que ya estaban embarazadas.

 Los programas de atención antes de la concepción se multidisciplinario y diseñado para capacitar a los pacientes en tratamiento de la diabetes con dieta libre, el tratamiento intensivo con insulina, y AMG. Se establecieron objetivos para alcanzar concentraciones normales de glucosa en la sangre, y> 80% de los pacientes alcanzaron la concentración normal de A1C antes de quedar embarazadas (335-339). En los cinco estudios, la incidencia de malformaciones congénitas mayores en las mujeres que participaron en la atención previa a la concepción (rango 1,0-1,7% de los niños) fue mucho menor que la incidencia en mujeres que no participaron (rango 1.4-10.9% de los niños). Una limitación de estos estudios es que la participación en el cuidado de la preconcepción se auto seleccionado en lugar de al azar. Por lo tanto, es imposible tener la certeza de que las tasas de malformaciones menores resultaron totalmente del cuidado de la diabetes. Sin embargo, la evidencia apoya la idea de que las malformaciones se pueden reducir o prevenir con un manejo cuidadoso de la diabetes antes del embarazo.

Embarazos planeados facilitan enormemente la atención previa a la concepción diabetes. Por desgracia, casi dos tercios de los embarazos en mujeres con diabetes no son planificados, lo que lleva a un exceso persistente de malformaciones en recién nacidos de madres diabéticas. Para minimizar la aparición de estas malformaciones devastadora, la atención estándar para todas las mujeres con diabetes que tienen capacidad de gestación, a partir de la aparición de la pubertad o el momento del diagnóstico, debe incluir

1. La educación sobre el riesgo de malformaciones asociadas con embarazos no planificados y mal control metabólico, y 2. Uso de un método anticonceptivo eficaz en todo momento, a menos que el paciente tiene un buen control metabólico y está activamente tratando de concebir.

Las mujeres piensan quedarse embarazadas deben ser vistos con frecuencia por un equipo multidisciplinario con experiencia en el manejo de la diabetes antes y durante el embarazo. Los objetivos de la atención previa a la concepción son:

1) participación y la autonomía del paciente en el manejo de su diabetes.2) Lograr los resultados más bajos de A1C prueba posible sin hipoglucemia

excesiva,3) asegurar un método anticonceptivo eficaz hasta que la glucemia estable y

aceptable se logra identificar y 4) evaluar y tratar las complicaciones a largo plazo la diabetes como la

retinopatía, nefropatía, neuropatía, hipertensión y enfermedad coronaria (76).

Entre los medicamentos comúnmente utilizados en el tratamiento de pacientes con diabetes, un número puede ser relativa o absolutamente contraindicado durante el embarazo. Las estatinas son la categoría X (contraindicado en el embarazo) y se debe suspender antes de la concepción, al igual que inhibidores de la ECA (340). ARA II son de categoría C (de riesgo no se puede descartar) en el primer trimestre, pero la categoría D (pruebas positivas de riesgo) en el embarazo más adelante y, en general se debe suspender antes del embarazo. Entre los agentes antidiabéticos orales, metformina y acarbosa se clasifican en la categoría B (no hay evidencia de riesgo en humanos) y todos los demás en la categoría C. Posibles riesgos y beneficios de los agentes antidiabéticos orales en el período antes de la concepción debe ser sopesado

cuidadosamente, reconociendo que los datos se insuficiente para establecer la seguridad de estos fármacos en el embarazo. Para una mayor discusión de la atención previa a la concepción, consulte la correspondiente declaración de consenso de la ADA (76) y declaración de la posición (341) en la diabetes preexistente y el embarazo.

C. Los adultos mayoresRecomendaciones

Los adultos mayores que son funcionales, son cognitivamente intactos, y tienen la esperanza de vidas significativas deben recibir atención de la diabetes con los objetivos de desarrollo para los adultos más jóvenes. (E)

Los objetivos glucémico para los adultos mayores que no cumplan los criterios anteriores puede estar relajado con criterios individuales, pero la hiperglucemia que conducen a los síntomas o riesgo de graves complicaciones hiperglucemia se debe evitar en todos los pacientes. (E)

Otros factores de riesgo cardiovascular debe ser tratada en los adultos mayores con el examen de la estructura de generación de beneficios y el paciente. Tratamiento de la hipertensión está indicado en prácticamente todos los adultos mayores, y de los lípidos y la terapia de aspirina puede beneficiar a aquellos con la esperanza de vida al menos igual al período de tiempo de los ensayos de prevención primaria o secundaria. (E)

Detección de complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en los adultos mayores, pero se debe prestar especial atención a las complicaciones que llevan a la discapacidad funcional. (E)

La diabetes es un problema de salud importante para el envejecimiento de la población, por lo menos 20% de los pacientes de la edad de 65 años tiene diabetes, y este número se espera que crezca rápidamente en los próximos decenios. Las personas mayores con diabetes tienen mayores tasas de muerte prematura, incapacidad funcional y las enfermedades coexistentes, como hipertensión, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular que aquellos sin diabetes. Los adultos mayores con diabetes también corren un riesgo mayor que otros adultos mayores de diversos síndromes geriátricos comunes, tales como la polifarmacia, depresión, deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, las malas caídas, y el dolor persistente.

La American Geriatric Society de directrices para mejorar la atención de las personas mayores con diabetes (342) han influido en la discusión y recomendaciones siguientes. El cuidado de los adultos mayores con diabetes se complica por la heterogeneidad clínica y funcional. Algunas personas mayores desarrollado años antes y la diabetes puede tener complicaciones importantes, otros que son de nuevo diagnóstico pueden haber tenido años de diabetes no diagnosticada con complicaciones resultantes o puede tener pocas complicaciones de la enfermedad. Algunos adultos mayores con diabetes son frágiles y tienen otras condiciones crónicas subyacentes, comorbilidad relacionada con la diabetes, o el funcionamiento físico limitado o cognitivas. Otras personas mayores con diabetes tienen comorbilidad poco y están activos. La esperanza de vida son muy variables en esta población, pero a menudo más tiempo que los médicos se dan cuenta. Proveedores de cuidado de

adultos mayores con diabetes deben tener presente la heterogeneidad en cuenta al establecer y priorizar los objetivos del tratamiento.

Hay pocos estudios a largo plazo en los adultos mayores que demuestran los beneficios de la intensa presión de la glucemia sanguínea, y control de los lípidos. Los pacientes que se puede esperar a vivir lo suficiente para cosechar los beneficios de control de la diabetes a largo plazo, intensivo y que están activos, tienen una buena función cognitiva, y están dispuestos deben recibir la educación necesaria y las habilidades para hacerlo y ser tratados con el objetivos para los adultos más jóvenes con diabetes.

Para los pacientes con complicaciones de la diabetes avanzada, que limita la vida enfermedades comórbidas, o menoscabo sustancial cognitiva o funcional, es razonable establecer los objetivos glucémicos menos intensivos de destino. Estos pacientes tienen menos probabilidades de beneficiarse de la reducción del riesgo de complicaciones microvasculares y más probabilidades de sufrir efectos adversos graves de hipoglucemia. Sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada puede estar sujeto a las complicaciones agudas de la diabetes, incluyendo la deshidratación, mala cicatrización de heridas, y el coma hiperosmolar hiperglucémico. objetivos glucémico, como mínimo, deben evitar estas consecuencias. Aunque el control de la hiperglucemia puede ser importante en las personas mayores con diabetes, una mayor reducción de la morbilidad y la mortalidad puede resultar de control de otros factores de riesgo cardiovascular más que de control glucémico estricto solo. Hay una fuerte evidencia de los ensayos clínicos sobre el valor de tratar la hipertensión en los ancianos (343.344). Hay menos evidencia de disminución de lípidos y la terapia de la aspirina, aunque los beneficios de estas intervenciones para la prevención primaria y secundaria es probable que se apliquen a los adultos mayores, cuya esperanza de vida igual o superior a los plazos observados en los ensayos clínicos. Se requiere especial cuidado en la prescripción y monitorización de la terapia farmacológica en los adultos mayores. La metformina está contraindicada a menudo a causa de insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca significativa. TZD puede causar retención de líquidos, que pueden agravar o dar lugar a insuficiencia cardíaca. Están contraindicados en pacientes con ICC (New York Heart Association Clase III y IV), y si se utiliza en todos debe utilizarse con mucha precaución en pacientes con o en riesgo de grados más leves de la ICC. Sulfonilureas, otros secretagogos de insulina y la insulina puede causar hipoglucemia. El uso de insulina requiere que los pacientes o cuidadores tienen buenas habilidades visuales y motoras y la capacidad cognitiva. Drogas debe iniciarse con la dosis más baja y se valora poco a poco hasta que se alcanzan los objetivos o desarrollar efectos secundarios. La detección de complicaciones de la diabetes en los adultos mayores también deben ser individualizados. Se debe prestar especial atención a las complicaciones que pueden desarrollarse en períodos cortos de tiempo y / o que pueda afectar significativamente el estado funcional, como la visión y las complicaciones de las extremidades inferiores.

D. fibrosis quística-relacionadas con la diabetes

La diabetes relacionada con la fibrosis quística (CFRD) es la comorbilidad más común en personas con fibrosis quística, que se producen en aprox. 20% de los adolescentes y 40-50% de los adultos. El diagnóstico adicional de la diabetes en esta población se asocia con un peor estado nutricional, enfermedad inflamatoria pulmonar

más grave, y una mayor mortalidad por insuficiencia respiratoria. Por razones que no se comprenden bien, las mujeres con CFRD son particularmente vulnerables a exceso de morbilidad y mortalidad. La insuficiencia de insulina relacionado con la destrucción parcial de la fibrosis de los islotes es el defecto primario en CFRD. Genéticamente determinada función de las restantes células -y resistencia a la insulina asociada a la infección y la inflamación también puede desempeñar un papel. Alentar a los nuevos datos sugieren que la detección precoz y la terapia de insulina agresivos se han reducido las diferencias en la mortalidad entre los pacientes con fibrosis quística con y sin diabetes y han eliminado la diferencia entre los sexos en la mortalidad. Una conferencia de consenso sobre CFRD fue patrocinado en 2009 por la ADA, la Fundación de Fibrosis Quística, y la Lawson Wilkins la Sociedad de Endocrinología Pediátrica. Recomendaciones para el manejo clínico de CFRD se encuentra en el informe de consenso que se publicará en 2010.

VIII. Cuidado de la Diabetes en contextos específicos

Cuidado de la diabetes en el hospitalRecomendaciones

Todos los pacientes con diabetes admitida en el hospital debe tener su diabetes claramente identificados en el expediente médico. (E)

Todos los pacientes con diabetes deben tener un orden para el monitoreo de glucosa en sangre, con resultados a disposición de todos los miembros del equipo de salud. (E)

Las metas para los niveles de glucosa en la sangre o Los pacientes críticamente enfermos: La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a partir de un umbral de ≤ 180 mg/dl (10 mmol/l). Una vez que se inicia la terapia con insulina, la glucosa en un rango de 140 -180 mg/dl (7,8 -10 mmol/l) se recomienda para la mayoría de los pacientes críticos. (A) Estos pacientes requieren un protocolo de insulina por vía intravenosa que ha demostrado eficacia y seguridad en la consecución de los valores de glucosa deseado sin aumentar el riesgo de hipoglucemia severa. (E)

O los pacientes no críticos: No hay evidencia clara de objetivos específicos de glucosa en la sangre. Si

se trata con insulina, el objetivo de glucosa en sangre antes de las comidas por lo general debe ser <140 mg/dl (7,8 mmol/l) con la glucosa en sangre al azar <180 mg/dl (10,0 mmol/l), siempre que estos objetivos pueden lograrse de manera segura. Objetivos más estrictos pueden ser apropiados en pacientes estables con el anterior control glucémico estricto. Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados en pacientes con comorbilidades graves. (E)

insulina subcutánea programadas con los componentes de la base, nutricional, y la corrección es el método preferido para lograr y mantener control de la glucosa en pacientes noncritically enfermo. (C) Con la corrección de la dosis de insulina o "suplementario" para corregir la hiperglucemia antes de las comidas, además de la insulina prandial y basal programada se recomienda. (E)

El monitoreo de glucosa debe ser iniciado en cualquier paciente que no sabe que es diabético que recibe terapia asociada con alto riesgo de hiperglucemia, incluida la terapia con glucocorticoides a dosis altas, la iniciación de la nutrición enteral o parenteral, o de otros medicamentos como octreotida o medicamentos inmunosupresores. (B) Si la hiperglucemia es documentado y persistente, el tratamiento es necesario. Estos pacientes deben ser tratados con los objetivos de glucemia igual que los pacientes con diabetes conocida. (E)

Un plan para el tratamiento de la hipoglucemia que se establezcan para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital debe ser seguido. (E)

Todos los pacientes con diabetes admitido en el hospital debe tener un A1C obtenido si el resultado de las pruebas en los últimos 2-3 meses no está disponible. (E)

Los pacientes con hiperglucemia en el hospital que no tienen un diagnóstico de la diabetes deben tener planes apropiados para las pruebas de seguimiento y atención documentado el momento del alta. (E)

El tema de la diabetes en el hospital es examinado exhaustivamente en una revisión técnica de la ADA (345). Una reciente declaración actualizada consenso por la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y la ADA (346) forman la base para la discusión y las directrices en esta sección.

La literatura sobre los pacientes hospitalizados con hiperglucemia generalmente se describe tres categorías:

Historia clínica de la diabetes: la diabetes diagnosticada previamente y confirmado por el médico tratante del paciente.

No se reconoce la diabetes: la hiperglucemia (glucemia en ayunas ≥ 126 mg / dl de glucosa en la sangre o al azar ≥ 200 mg/dl) que ocurren durante la hospitalización y se confirmó como la diabetes después de la hospitalización por criterios estándar de diagnóstico, pero no reconocida como la diabetes por el médico tratante durante la hospitalización.

Hospital relacionados con la hiperglucemia: hiperglucemia (glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl de glucosa en la sangre o al azar ≥ 200 mg/dl) que ocurren durante la hospitalización que vuelve a la normalidad tras el alta hospitalaria.

El manejo de la hiperglucemia en el hospital ha sido considerado lógicamente secundaria en importancia a la condición de que se le solicite la admisión (345). Sin embargo, un cuerpo de literatura es ahora compatible con objetivo de control de la glucosa en el medio hospitalario para los posibles resultados clínicos mejorados. La hiperglucemia en el hospital puede resultar del estrés; descompensación de tipo 1, tipo 2, u otras formas de diabetes, y / o puede ser iatrogénica debida a la retención de medicamentos antidiabético o de la administración de agentes provocar hiperglucemia, como los glucocorticoides o vasopresores. Las personas con diabetes tienen más probabilidades de ser hospitalizados y tener mayor longitud de la estancia que aquellos sin diabetes. Un estudio reciente calcula que el 22% de todos los días de hospitalización fueron efectuados por las personas con diabetes y que la atención de

hospitalización representaron la mitad del total de 174 mil millones dólares gastos médicos de EE.UU. para esta enfermedad (347). Esto se debe, en parte, a la continua expansión de la epidemia mundial de diabetes tipo 2. Sólo en los EE.UU., hay aprox. 1.6 millones de casos nuevos de diabetes cada año con una prevalencia general de 23,6 millones de personas (7,8% de la población, con una cuarta parte de los casos quedan sin diagnosticar). Otros 57 millones de estadounidenses adultos tienen un alto riesgo de diabetes tipo 2 (348). Mientras que los costos de la hiperglucemia de estrés relacionados con la enfermedad no se conocen, es probable que sea significativo dado el mal pronóstico de estos pacientes (349 -352).

Hay evidencia sustancial de observación vincular la hiperglucemia en pacientes hospitalizados (con o sin diabetes) a los resultados pobres. Los estudios de cohortes, así como algunos primeros ensayos controlados aleatorios (ECA) sugieren que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia mejora de los resultados del hospital (345351352). Las intervenciones para normalizar la glucemia, sin embargo, han tenido resultados contradictorios. De hecho, estudios recientes en los pacientes críticos no han demostrado una mejora significativa de la mortalidad con el control intensivo de la glucemia (353.354) o incluso han mostrado un mayor riesgo de mortalidad (355). Por otra parte, estos ECA recientes han puesto de relieve el riesgo de hipoglucemia severa como resultado de estos esfuerzos (353-358). El estudio más grande hasta la fecha, NICESUGAR, un estudio multicéntrico, multinacional ECA, probaron el efecto de un riguroso control glucémico (objetivo de 81 a 108 mg / dl) en los resultados entre los 6.104 participantes en estado crítico, la mayoría de los cuales (aprox. 95%) ventilación mecánica requerida ( 355). la mortalidad de noventa días fue significativamente mayor en el uso intensivo contra el grupo convencional (objetivo 144-180 mg / dl) (78 muertes más, 27,5 vs 24,9%, P 0,02) en los pacientes quirúrgicos y médicos. La mortalidad por causas cardiovasculares fue más frecuente en el grupo intensivo (76 muertes más, 41,6 vs 35,8%, p 0,02). La hipoglucemia severa fue también más frecuente en el grupo de tratamiento intensivo (6,8 vs 0,5%, p <0,001). La razón exacta para el aumento de la mortalidad en el grupo control no se conoce bien. Los resultados de este estudio se encuentran en marcado contraste con un famoso estudio de 2001 de un solo centro que informó de una reducción del 42% respecto de la unidad de cuidados intensivos (UCI) la mortalidad en pacientes quirúrgicos críticamente enfermos tratados con una meta de glucosa en sangre de 80 -110 mg / dl . Es importante destacar que el grupo control en NICESUGAR había gestión de glucosa en sangre razonablemente buena, mantiene a un promedio de glucosa de 144 mg / dl, sólo 29 mg / dl por encima de los pacientes con manejo intensivo. Por consiguiente, los hallazgos del estudio no refutan la idea de que el control glucémico en la UCI es importante. Sin embargo, sí sugieren que no es necesario determinar qué valores de glucosa en sangre <140 mg / dl y un objetivo muy estrictas de <110 mg / dl en realidad puede ser peligroso.

En un reciente meta-análisis de 26 ensayos (N 13.567), que incluía los datos NICESUGAR, el riesgo relativo (RR) de muerte con tratamiento intensivo con insulina fue de 0,93 en comparación con la terapia convencional (95% CI 0,83-1,04) (358 ). Aproximadamente la mitad de estos ensayos informaron hipoglucemia, con un RR combinado de terapia intensiva de 6,0 (IC 95%: 4,5 a 8,0). La UCI específica influenciado los resultados, con los pacientes en las UCI quirúrgicas que aparecen en beneficio de la terapia intensiva de insulina (RR 0,63 [IC 95% 0,44-0,91]), mientras que

en otros entornos de atención crítica no lo hicieron (UCI médica: 1.0 [0.78 - 1,28]; "mixta" en la UCI: 0.99 [0.86 -1.12]). Se concluyó que la terapia en general, intensivo con insulina aumenta el riesgo de hipoglucemia, pero no aportó ningún beneficio sobre la mortalidad general en el paciente crítico, a pesar de un beneficio a los pacientes ingresados en la UCI quirúrgica se sugirió.

Es muy claro que la gestión de la hiperglucemia en el hospital presenta desafíos únicos que se derivan de las variaciones en el estado nutricional del paciente y el nivel de conciencia, las limitaciones prácticas de supervisión glucémico intermitente, y la importancia fundamental de la seguridad del paciente. En consecuencia, los objetivos razonables de glucosa en el medio hospitalario son ligeramente más alto que puede ser evaluada recomiendan en pacientes con diabetes en el ámbito ambulatorio. Las siguientes recomendaciones representan una síntesis de la evidencia en la última década y son menos estrictas que las recomendaciones anteriores de las normas de ADA de la Atención Médica en Diabetes. Para una mejor comprensión de estos datos, se remite al lector a la última declaración de consenso de la AACE y la ADA en la gestión hospitalaria de la hiperglucemia (346).

1. Glucémico objetivos en pacientes hospitalizados

a) Definición de alteraciones de la glucosa en el hospital.

La hiperglucemia se ha definido como cualquier glucosa en la sangre> 140 mg/dl (7,8 mmol/l). Niveles que son significativamente y persistentemente por encima de lo que puede requerir tratamiento en los pacientes hospitalizados. En los pacientes sin un diagnóstico previo de diabetes, la glucosa sanguínea elevada puede ser debido a "la hiperglucemia de estrés", una condición que puede ser establecido por una revisión de los registros anteriores o medición de un nivel de A1C. Los valores de A1C> 6,5% sugieren que la hospitalización diabetes precedido (359). La hipoglucemia se define como cualquier glucosa en sangre <70 mg/dl (3,9 mmol/l). Esta es la definición estándar en pacientes ambulatorios y se correlaciona con el umbral inicial para la liberación de hormonas contrarreguladoras (177). La hipoglucemia severa en pacientes hospitalizados ha sido definido por muchos como <40 mg/dl (2,2 mmol/l), aunque esto es más bajo que el aprox. 50 mg / dl (2,8 mmol/l) nivel en el que comienza el deterioro cognitivo en los individuos normales (177360361). Al igual que con la hiperglucemia, hipoglucemia entre los pacientes también se asocia con resultados adversos a corto y largo plazo. El reconocimiento temprano y el tratamiento de leve a moderada hipoglucemia (40 y 69 mg / dl [2,2 y 3,8 mmol / l]) puede prevenir el deterioro de un episodio más grave con secuelas posibles efectos adversos (361,362).

i. Los pacientes críticos. Con base en el peso de la evidencia disponible, para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos en la UCI, la infusión de insulina se debe utilizar para controlar la hiperglucemia, con un umbral a partir de ≤ 180 mg/dl (10,0 mmol/l). Una vez que la insulina por vía intravenosa se ha iniciado, el nivel de glucosa debe mantenerse entre 140 y 180 mg / dl (7,8 y 10,0 mmol/l). Mayores beneficios se pueden observar en el extremo inferior de este rango. A pesar de una fuerte evidencia de que falta, algo inferior objetivos

de glucosa pueden ser apropiados en pacientes seleccionados. Sin embargo, los objetivos de <110 mg/dl (6,1 mmol/l) no son recomendables. El uso de protocolos de perfusión de insulina con la seguridad y eficacia demostrada, lo que resulta en bajos índices de hipoglucemia, son altamente recomendables.

ii. Enfermos sin criterio. Sin datos prospectivos, ECA para informar a los objetivos específicos de la glucemia en pacientes con criterios malos, las recomendaciones se basan en la experiencia clínica y el juicio. Para la mayoría de enfermos criticos tratados con insulina, la glucosa antes de las comidas en general, los objetivos deben ser <140 mg/dl (7,8 mmol/l) con la glucosa en sangre aleatoria <180 mg / dl (10,0 mmol/l), siempre que estos objetivos pueden ser de forma segura alcanzado. Para evitar la hipoglucemia, se debe considerar para calcular de nuevo el régimen de insulina si los niveles de glucosa en sangre por debajo de 100 mg / dl (5,6 mmol / l). Modificación del régimen se requiere cuando los valores de glucosa en sangre son <70 mg/dl (3,9 mmol/l), a menos que el evento se explica fácilmente por otros factores (tales como una comida perdidas, etc.)

Algunos pacientes con antecedentes de éxito de un control estricto de la glucemia en los pacientes ambulatorios que son clínicamente estable se puede mantener con un rango de glucosa por debajo de los puntos de corte más arriba. Por el contrario, una gama más alta de glucosa puede ser aceptable en pacientes con enfermedades terminales o en pacientes con comorbilidades graves, así como en aquellos en los entornos de atención de pacientes en control de la glucosa es frecuente o supervisión de enfermería cerca no es factible. El juicio clínico, junto con la evaluación continua del estado clínico del paciente, incluyendo cambios en la trayectoria de las medidas de la glucosa, la gravedad de la enfermedad, el estado nutricional, o el uso concomitante de medicamentos que puedan afectar a los niveles de glucosa (por ejemplo, los esteroides, octreotida) debe ser incorporado en las decisiones del día a día respecto a la dosis de insulina (363).

2. Las opciones de tratamiento en el hospital

Los pacientes en el hospital, la terapia de insulina es el método preferido de control de la glucemia en la mayoría de situaciones clínicas (346). En la UCI, la infusión intravenosa es la vía preferida de administración de insulina. Fuera de las unidades de cuidados, la insulina subcutánea se utiliza con mayor frecuencia. Los agentes orales tienen un papel limitado en el ámbito hospitalario.

a. Las infusiones intravenosas de insulina. En el ámbito de la atención crítica, la infusión continua de insulina por vía intravenosa ha demostrado ser el método más eficaz para lograr objetivos específicos de la glucemia (346). Debido a la media muy corta vida de insulina circulante, la administración intravenosa permite un rápido ajuste de dosis para hacer frente a las alteraciones en el estado de los pacientes. la insulina por vía intravenosa está muy bien administrado a través de protocolos validados por escrito o computarizado que permita ajustes predefinidos para el tipo de infusión de insulina de acuerdo a las fluctuaciones de la glucemia y la dosis de insulina. Una extensa revisión de los méritos y las deficiencias de los protocolos publicados está más allá de la intención de esta declaración, y se

remite al lector a varios informes y las valoraciones (364 -366). La formación continuada del personal con la revisión periódica permanente de los datos del paciente son fundamentales para la implementación exitosa de cualquier protocolo de la insulina (364 -366). Los pacientes que reciben la infusión intravenosa de insulina por lo general requieren de transición a la insulina subcutánea cuando empiezan a comer las comidas regulares o se transfieren a la atención de menor intensidad. Por lo general, un porcentaje (normalmente 75 a 80%) del total de dosis diarias de infusión intravenosa es proporcionalmente dividido en componentes basal y prandial (véase más adelante). Es importante destacar que la insulina subcutánea se debe dar 04.01 h antes de la interrupción de la insulina por vía intravenosa para prevenir la hiperglucemia (367).

b. insulina subcutánea. subcutánea de insulina programada es el método preferido para lograr y mantener control de la glucosa en pacientes no ingresados en UCI con la diabetes o la hiperglucemia de estrés. Los componentes recomendados de hospitalización regímenes de insulina subcutánea incluyen una base, nutricionales y suplementarios (corrección) componente (345346368). Cada componente puede ser alcanzado por uno de los varios productos de insulina disponibles, dependiendo de la situación del hospital en particular. El lector se refiere a varias publicaciones recientes y comentarios que describen los preparados disponibles en la actualidad la insulina y los protocolos (366 -370). Un tema que merece especial atención es el uso excesivo persistente de lo que ha sido calificado como la insulina deslizamiento escala (SSI) para el manejo de la hiperglucemia. El término "insulina de corrección", lo que se refiere al uso de la insulina adicional de corto o de acción rápida con las dosis de insulina regular para el tratamiento de la glucosa en sangre por encima de los objetivos deseados, se prefiere (345). tratamiento prolongado con SSI como régimen único, es ineficaz en la mayoría de los pacientes (y potencialmente peligrosas en la diabetes tipo 1) (370 -375).

c. Insulino agente. Estos agentes son inadecuados en la mayoría de los pacientes hospitalizados debido a que son menos valorable que la insulina en la temperatura a corto y están destinados a ser utilizados en pacientes de comer en un horario de comidas regular. La continuación de estos agentes puede ser apropiado en algunos pacientes estables que se espera que consumen comidas a intervalos regulares. precaución específica es requerida con metformina, debido a la posibilidad de que una contraindicación puede desarrollar durante la hospitalización, tales como insuficiencia renal, situación hemodinámica inestable, o la necesidad de un estudio de imagen que requiere un medio de contraste radio de contraste (345.376). terapias inyectables no insulinodependiente como exenatida y pramlintida tienen unas limitaciones similares a las de los agentes orales en el ámbito hospitalario.

d. Situaciones clínicas específicas

i. Bombas de insulina. Los pacientes que utilizan la terapia con ISCI bomba en el ámbito ambulatorio pueden ser candidatos para el manejo de la diabetes uno mismo en el hospital, siempre que tengan la capacidad mental y física para hacerlo (346.368). Es importante que el personal de enfermería

documento de las tasas de dosis en bolo basal y de forma regular (al menos una vez al día). La disponibilidad de personal del hospital con experiencia en terapia con ISCI es esencial.

ii. La nutrición enteral. La hiperglucemia es un efecto secundario común de la terapia de pacientes hospitalizados nutrición enteral (377). Un reciente informe utilizando una combinación de insulina basal con insulina corrección alcanzó un valor medio de glucosa de 160 mg / dl (8,9 mmol/l). Resultados similares se obtuvieron en el grupo aleatorizado para recibir SSI solos, sin embargo, el 48% de los pacientes requirieron la adición de insulina de acción intermedia para conseguir los objetivos glucémicos (373).

iii. La nutrición parenteral. La sobrecarga de glucosa en la nutrición parenteral estándar con frecuencia da lugar a la hiperglucemia, que se asocia con una mayor incidencia de complicaciones y mortalidad en pacientes de la UCI en estado crítico (378). La terapia con insulina es muy recomendable, con glucosa objetivos definidos previamente por la enfermedad.

iv. La terapia con glucocorticoides. La hiperglucemia es una complicación frecuente del tratamiento con corticosteroides (363). Varios métodos han sido propuestos para el tratamiento de esta condición, pero hay protocolos no publicados o estudios que investigan la eficacia de estos enfoques. Un enfoque razonable es establecer control de la glucosa por lo menos durante 48 horas en todos los pacientes que recibieron terapia de dosis altas de glucocorticoides e iniciar la insulina, según proceda. En pacientes que ya están recibiendo tratamiento para la hiperglucemia, el ajuste inicial de dosis de insulina se recomienda. Es importante destacar que, durante cirios esteroides, la dosis de insulina debe ser ajustada de forma proactiva para evitar la hipoglucemia.

d. La hipoglucemia prevención. La hipoglucemia, especialmente en los pacientes tratados con insulina, son el principal factor limitante en la gestión de la glucemia, de 2 de tipo 1 y diabetes tipo (174). En el hospital, múltiples factores de riesgo de hipoglucemia están presentes, incluso entre los pacientes que no son "frágiles" ni sometida a estrictos controles. Los pacientes con o sin diabetes puede desarrollar hipoglucemia en el hospital en asociación con alteración del estado nutricional, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal o hepática, neoplasia, infección o sepsis (379379380). Otros eventos que conducen a desencadenar hipoglucemia iatrogénica incluyen la reducción repentina de la dosis de corticosteroides, alteraba la capacidad del paciente de síntomas auto-informe, la reducción de la ingesta, vómitos, estado NPO nueva programación inadecuada de insulina de acción rápida en relación con las comidas, la reducción de la velocidad de administración de dextrosa por vía intravenosa, y la interrupción inesperada de la alimentación enteral o nutrición parenteral. A pesar del carácter evitable de muchos episodios de hospitalización de la hipoglucemia, las instituciones son más propensos a tener protocolos de enfermería para el tratamiento de la hipoglucemia que para su prevención. El seguimiento de estos episodios y analizar sus causas son importantes las actividades de mejora de la calidad.

3. Proveedores de atención de la diabetes en el

Hospital de control de la diabetes para pacientes hospitalizados pueden ser efectivamente prestados por médicos de atención primaria, endocrinólogos, o hospitalizados. La participación de especialistas debidamente entrenados o equipos especiales pueden reducir la duración de la estancia, mejorar el control glucémico, y mejorar los resultados (381-384). En el cuidado de la diabetes, la implementación de sistemas estandarizados para la insulina regular y la corrección de dosis puede reducir la dependencia de gestión de escala móvil. Un enfoque de equipo es necesario para establecer vías de hospital. Para alcanzar los objetivos glucémicos asociadas a los resultados del hospital mejorado, los hospitales necesitan apoyo multidisciplinario para desarrollar protocolos para la terapia de insulina subcutánea que con eficacia y seguridad alcanzar los objetivos glucémicos (385).

4. La autogestión en el hospitalLa autogestión de la diabetes en el hospital puede ser apropiada para pacientes adultos competentes que tienen un nivel estable de la conciencia, que las necesidades diarias de insulina razonablemente estable, con éxito llevar a cabo auto-control de la diabetes en el país, tienen las habilidades físicas necesarias para éxito autoadministrarse la insulina y llevar a cabo la AMG, tienen una ingesta oral adecuada, y que son competentes en el conteo de carbohidratos, el uso de múltiples inyecciones diarias de insulina, o la terapia de bomba de insulina y la gestión sickday. El paciente y el médico, en consulta con el personal de enfermería, debe estar de acuerdo que la autogestión del paciente es adecuada en las condiciones de hospitalización. Para los pacientes la realización de la autogestión en el hospital, es imprescindible que las dosis basales, prandial, y la corrección de la insulina y los resultados del monitoreo de glucosa en la cabecera se registran como parte del hospital del paciente, historia clínica. Si bien muchas instituciones permiten a los pacientes en las bombas de insulina para continuar con estos dispositivos en el hospital, otros expresan su preocupación acerca del uso de un dispositivo desconocido para el personal, sobre todo en pacientes que no son capaces de manejar su terapia propia bomba. Si un paciente está demasiado enfermo para autogestionar inyecciones diarias múltiples o ISCI, dosis subcutánea entonces apropiada puede ser calculado sobre la base de su insulina basal y el bolo necesidades durante la internación, con ajustes por cambios en el estado nutricional o metabólico.

5. DSME en el hospitalEnseñanza autocontrol de la diabetes a los pacientes en los hospitales es una

tarea difícil. Los pacientes están enfermos, en virtud de un aumento del estrés relacionado con su hospitalización y diagnóstico, y en un ambiente no propicio para el aprendizaje. Lo ideal sería que las personas con diabetes se les debe enseñar en un momento y lugar propicio para el aprendizaje-como paciente externo en un programa reconocido de educación en diabetes. Para el paciente hospitalizado, la diabetes "habilidades de supervivencia" la educación es en general un enfoque viable. Los pacientes y / o miembros de la familia recibir información y capacitación suficientes para permitir que la atención a salvo en casa. Los recién diagnosticados con diabetes o que son nuevos a la insulina y / o monitoreo de glucosa en sangre deben ser instruidos antes del alta. Los pacientes hospitalizados debido a una crisis relacionada con la gestión de la diabetes o la mala atención en educación en el hogar necesidad de prevenir episodios posteriores de la hospitalización. Una evaluación de la

necesidad de una derivación médica a domicilio o la remisión a un programa ambulatorio de educación en diabetes debe ser parte de la planificación del alta para todos los pacientes.

6. Tétanos materno y neonatal en el hospital

Dietas Hospital siguen siendo ordenados por niveles de calorías basado en la "dieta de ADA." Sin embargo, desde 1994, la ADA no ha aprobado ningún plan de alimentación individual o porcentajes especificados de macronutrientes, y el término "dieta del ADA" ya no debe ser utilizado. Las recomendaciones actuales de nutrición aconsejan individualización basada en los objetivos del tratamiento, los parámetros fisiológicos, y el uso de medicamentos. Debido a la complejidad de las cuestiones de nutrición en el hospital, un dietista registrado, informados y capacitados en MNT, debe servir es responsable de integrar la información sobre la condición clínica del paciente, la alimentación y los hábitos de estilo de vida y para el establecimiento de los objetivos del tratamiento con el fin de determinar un plan realista para la terapia de la nutrición (386.387).

7. control de la glucosa de sangre junto a la cama

Monitorización de la glucosa de sangre junto a la cama con medidores de glucosa en el punto de atención se realiza antes de las comidas y la hora de acostarse en la mayoría de los hospitalizados están comiendo las comidas habituales. En los pacientes que están recibiendo nutrición enteral o parenteral continua, monitorización de la glucosa se realiza de manera óptima cada 4-6 h. En los pacientes que están recibiendo nutrición enteral o parenteral ciclos, el calendario de monitorización de la glucosa puede ser individualizada sino que debe ser lo suficientemente frecuentes como para detectar la hiperglucemia durante la alimentación y el riesgo de hipoglucemia cuando se interrumpe la alimentación (374376).

Prueba de glucosa en sangre con más frecuencia que van desde cada 30 minutos a cada 2 horas es necesario para los pacientes con infusiones de insulina por vía intravenosa. la gestión segura y racional de la glucemia se basa en la precisión de las mediciones de glucosa en la sangre utilizando medidores de punto de atención de la glucosa, que tiene varias limitaciones importantes. Aunque la FDA permite un error de 20% para los medidores de glucosa, las preguntas sobre la idoneidad de este criterio se han planteado (388). las medidas de glucosa difieren significativamente entre el plasma y sangre total, términos que se usan indistintamente y puede conducir a interpretaciones erróneas. Mayoría de los medidores de glucosa capilar disponible en el comercio introducir un factor de corrección de _1.12 para informar de un "plasma ajustado" valor (389). Discrepancias significativas entre las muestras de plasma capilar, venosa y arterial se han observado en pacientes con concentraciones de hemoglobina baja o alta, hipoperfusión, y la presencia de sustancias interferentes (389.390). Variabilidad analítica se ha descrito con varios metros en el punto de atención (391). Cualquier resultado de la glucosa que no se correlaciona con el estado del paciente debe ser confirmado por laboratorios convencionales de muestreo de PG. Si bien la medición de laboratorio de los PG tiene menos variabilidad y la interferencia, múltiples sangrías diarias no son prácticas. El uso de las líneas de mora como la

fuente de muestreo también plantea riesgos para la infección. Los estudios realizados utilizando sistemas continuos de monitoreo de glucosa intersticial en el ámbito de la atención crítica (392) que actualmente están limitados por la falta de confiabilidad en el rango de hipoglucemia, así como por el costo.

8. Planificación del alta

Es importante prever el régimen de antihiperglicémico después del alta en todos los pacientes con hiperglucemia diabetes o descubierto. El programa óptimo deberá tener en cuenta el tipo y la gravedad de la diabetes, los efectos de la enfermedad del paciente en los niveles de glucosa en la sangre, y las capacidades y los deseos del paciente. Transición suave a la atención ambulatoria debe garantizarse, sobre todo en los nuevos en la terapia de insulina o en los que el régimen de la diabetes ha sido objeto de modificaciones durante la hospitalización. Todos los pacientes en los que el diagnóstico de la diabetes es nuevo debe tener, como mínimo, "habilidades de supervivencia" de formación antes de la descarga. Se recomienda que las siguientes áreas se revisen y corregirán antes del alta hospitalaria:

nivel de comprensión en relación con el diagnóstico de la diabetes AGS y la explicación de los objetivos de glucosa en la sangre en casa definición, el reconocimiento, tratamiento y prevención de la hiperglucemia y la

hipoglucemia Identificación del proveedor de atención médica que se proporcionará atención

a la diabetes después del alta información sobre los patrones de alimentación constante cuándo y cómo tomar los medicamentos hipoglucemiantes, incluyendo la

administración de insulina (en caso de ir a casa de la insulina) La gestión de los días de enfermedad adecuada utilización y eliminación de agujas y jeringas

Educación sobre la diabetes más ampliada se pueden organizar en la comunidad. Un ambulatorio de visita de seguimiento con el proveedor de atención primaria, endocrinólogo o educador de diabetes dentro de 1 mes del alta se recomienda para todos los pacientes con hiperglucemia en el hospital. Una comunicación clara con los proveedores externos, ya sea directamente oa través de informes de alta hospitalaria facilita la transición segura a la atención ambulatoria. Proporcionar información sobre la causa o el plan para determinar la causa de la hiperglucemia, las complicaciones y comorbilidades relacionadas, y los tratamientos recomendados pueden los proveedores de ayudar a los pacientes asumen con cuidado continuo.

XI. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN LA DIABETES

La aplicación de las normas de atención para la diabetes ha sido óptimo en la mayoría de entornos clínicos. Un informe reciente (393) indicó que sólo el 57,1% de los adultos con diabetes diagnosticada alcanzado un nivel de A1C <7%, sólo el 45,5% tenía una presión arterial <130/80 mmHg, y acababa de 46,5% un colesterol total <200 mg / dl . Más doloroso fue que sólo el 12,2% de las personas con diabetes alcanzado los tres objetivos del tratamiento. Mientras que las numerosas intervenciones para

mejorar la adherencia a los estándares recomendados se han implementado, el desafío de proporcionar de manera uniforme la atención eficaz de la diabetes hasta el momento ha desafiado a una solución simple. Un contribuyente importante a la atención subóptima es un sistema de entrega que demasiado a menudo está fragmentada, carece de las capacidades de información clínica, a menudo duplica los servicios, y está mal diseñado para la prestación de la atención crónica. El modelo de atención crónica (CCM) incluye cinco elementos básicos para la prestación de una atención óptima de los pacientes con enfermedades crónicas: El diseño del sistema de entrega, el apoyo a la autogestión, el apoyo a la decisión, los sistemas de información clínica, y los recursos comunitarios y políticas. Redefinición de las funciones del personal de la clínica y la promoción de la autogestión por parte del paciente son fundamentales para la implementación exitosa del MCP (394).

Los equipos de colaboración, multidisciplinar son los más adecuados para proporcionar dichos servicios para las personas con condiciones crónicas como la diabetes y para potenciar el rendimiento de los pacientes del caso de autogestión. Las alteraciones en el reembolso que recompensen la prestación de una atención de calidad, tal como se define por la realización de medidas de calidad desarrollados por programas como la ADA / Comité Nacional de Garantía de Calidad de Proveedores Programa de Reconocimiento de la diabetes, también se requiere para lograr las metas de resultados. En los últimos años, numerosas organizaciones de atención de salud, que van desde los grandes sistemas de salud, tales como la Administración de Veteranos de EE.UU. a los pequeños consultorios privados, han puesto en práctica estrategias para mejorar la atención de la diabetes. Los programas exitosos han publicado los resultados muestran una mejoría en las medidas de proceso como la medición de HbA1c, lípidos y presión arterial. Efectos sobre la importancia de los resultados intermedios, tales como A1C media de la población, han sido más difíciles de demostrar (395 - 397), aunque existen ejemplos (398 - 402), a menudo a tomar más de un año para manifestar (394). Características de los programas de éxito en la literatura Incluir

Entrega de DSME: aumenta la adherencia a las normas de cuidado y educación de los pacientes en los objetivos de la glucemia y mejora el porcentaje de pacientes que alcanzan el objetivo de A1C (142403)

La adopción de guías de práctica, con la participación de profesionales de la salud en el proceso de desarrollo: Las directrices deben ser de fácil acceso en el punto de servicio, de preferencia como recordatorios informáticos en el punto de atención. Las directrices deben comenzar con un resumen de sus principales recomendaciones instruir profesionales de la salud qué hacer y cómo hacerlo.

El uso de listas de control que reflejan pautas: exitoso en mejorar el cumplimiento de las normas de la atención

Sistemas de cambios: como el suministro de recordatorios automáticos a los profesionales sanitarios y pacientes y la auditoría y la retroalimentación de datos de proceso y los resultados a los proveedores

Calidad de programas de mejora de la combinación de la mejora continua de la calidad o de otros ciclos de análisis e intervención con los datos de desempeño de los proveedores

Practica cambios tales como: disponibilidad de punto de prueba de A1C de atención, la programación de visitas previstas la diabetes, la agrupación de las visitas de la diabetes dedicada a momentos específicos dentro de un horario de atención primaria de la práctica, o visitas de grupos y / o visitas con varios profesionales de la salud en una sola día

Sistemas de seguimiento, ya sea con un registro médico electrónico o registro de pacientes: ayuda a aumentar la adherencia a los estándares de la atención de forma prospectiva identificar aquellos que requieren evaluaciones y / o modificaciones del tratamiento. Probablemente podría haber una mayor eficacia si se sugiere intervenciones terapéuticas específicas para ser considerado para un paciente determinado en un punto determinado en el tiempo (404).

Disponibilidad de caso o (preferiblemente) los servicios de gestión de la atención (405): Las enfermeras, farmacéuticos y otros profesionales de la salud no médicos el uso de algoritmos de trabajo detallado bajo la supervisión de los médicos han demostrado la mayor reducción de la HbA1c y la presión arterial (406.407).

La evidencia sugiere que estas iniciativas individuales son más efectivos cuando proporcionan como componentes de una intervención multifactorial. Cuando se comparan las prácticas, las que tratan más de los elementos del MCP demuestran niveles más bajos de A1C y las puntuaciones más bajas de riesgo cardiovascular (408). Las prácticas más exitosas tienen una prioridad institucional para la calidad de la atención, implicar a todo el personal en sus iniciativas, el rediseño de su sistema de suministro, activar y educar a sus pacientes, y el uso de herramientas electrónicas de registro de salud (409.410). NDEP mantiene un recurso en línea (www.betterdiabetescare.nih.gov) para ayudar a los profesionales de la salud diseñar e implementar más eficaces sistemas de prestación de atención a las personas con diabetes. Es evidente que la gestión óptima de la diabetes requiere un enfoque organizado, sistemático y la participación de un equipo coordinado de dedicados profesionales de la salud que trabajan en un entorno en el cuidado de calidad es una prioridad.