farmacologia - antiarrítmicos

ANTIARRTMICOS

Dr. Wilson Becerra LlempnFarmacologa USMP - 2013

Objetivos Conocer el sistema de conduccin elctrico del

corazn Conocer los mecanismos de produccin de las

arritmias Conocer los principales tipos de drogas

antiarrtmicas, su farmacocintica, farmacodinamia,RAMs y principales indicaciones

Conocer los tratamientos no farmacolgicos de lasarritmias.

Sistema de Conduccin Cardaco

Potencial de Accin Cardaco

Potencial de Accin Cardaco

-90

Na+

Ca++

K+

Na+

Ca++

K+

K+ K+-65

mV

mseg

Mecanismos arritmognicos

Trantornos en la generacinde

impulsos

Alteraciones del automatismoArritmias rpidas

Arritmias lentas

Arritmias gatilladas

(postpotenciales)

Temprano Fase 2

y 3

Tardo Fase 4

Transtormos de conduccin

Reentrada

Bloqueos

Causas de Arritmias Anormalidades en Conduccin

Prdida de direccin normal

Normal Reentrada

Arritmias ms comunes Arritmias Atriales

Bradi/Taquicardia sinusal Flutter Fibrilacin

Arritmias Nodo AV Bloqueos

Taquicardias Supraventriculares Fenmeno de Reentrada Taquicardia SV Aguda

Taquicardias Ventriculares Taquicardia Ventricular Aguda Fibrilacin Ventricular

Drogas Antiarrtmicas Modifican automaticidad:

Variacin en Pendiente de Despolarizacin Variacin en Umbral de Despolarizacin

Modifican conduccin: Variacin en Velocidad de Conduccin Variacin en Periodos Refractarios

Clasificacin (Vaughan-Williams)Clase Subclase Efecto

aI b Bloqueo canales de Na+

c

II Bloqueo receptor

III Bloqueo Canales de K+

IV Bloqueo Canales de Ca++

Otros Variado

ClasificacinGRUPO PROPIEDADES ELECTROFISIOLGICAS DROGAS

I Inhiben la corriente rpida de sodio

Ia Enlentecimiento de fase 0 del PAQuinidina

Procainamida

Disopiramida

Ib Mnimo enlentecimiento de la fase 0Lidocana

Fenitona

Tocainida

Ic Enlentecimiento de fase 0 del PAFlecainida

Lorcaidina

Propafenona

II Bloquenates B adrenrgicos

Propanolol

Atenolol

Acebutolol

Esmolol

IIIEnlentecimiento de la fase 3

Corrientes de K+ repolarizantes

Amiodarona

Sotalol

Bretilio

Dofetilida

Ibutilida

IV Inhibicin de la corriente lenta de Ca++en el nodo A-V

Verapamilo

Diltiazen

IV (bis) Abre canales de K+ (hiperpolarizacin) Adenosina

ClasificacinCLASE EFECTOS ELECTROFISIOLOGICOS MEDICAMENTOS

Ia Bloqueo canales de Na, disminucion Vmax, prolonga y

disminuye amplitud de PA, disminuye despolarizacion

diastolica. Cinetica intermedia < 5 seg.

Procainamida,

quinidina,

disopiramida

Ib Bloqueo canales Na acorta duracion PA, no reduce Vmax.

Cinetica rapida < 500 msg.

Lidocaina, mexiletina,

fenitoina, tocainida

Ic Bloqueo canales Na, disminucion de Vmax, conduccion

lenta con minima prolongacion de refractoriedad.

Cinetica lenta 10 a 20 segundos.

Flecainida,

propafenona,

morcizina.

II Bloqueo de receptores adrenergicos. Propanolol, atenolol, metoprolol, timolol,

esmolol.

III Bloqueo canales de K, prolongan repolarizacion. Amiodarona, sotalol,

bretilio, azimilida,

dofelitide, ibutilide

IV Bloqueo canales lentos de Ca. Verapamilo,

diltiazem, nifedipino.

BLOQUEADORES DE CANALES DE Na CON CINETICA DE UNION INTERMEDIA - Agentes clase I a

Prolongan duracin del potencial de accin (PA)Disminuyen velocidad de conduccinProlongan refractoriedad atrial, ventricular, His y de purkinje.PROCAINAMIDA, QUINIDINA, DISOPIRAMIDA

Evers A, Mayer M. Anesthetic Pharmacology. Elsevier Ch 35. p. 621-641-

BLOQUEADORES DE CANALES DE Na CON CINETICA DE UNION RAPIDA - Agentes clase I b

Lidocana, tocainida, mexiletina y fenitoina.

Bloqueo rpido de canales de Na estado inactivado.

Lentifican transmisin y prolonga PA en fibras de Purkinje.

Efecto en refractoriedad del NS, auricula y NAV

No tienen efectos vagoliticos descritos.


BLOQUEADORES DE CANALES DE Na CON CINETICA DE UNION LENTA - Agentes clase I C

Flecainida, ecainida, propafenona y morcizina

Efectos en bloqueo de canales inactivos de potasio a nivel ventricular

Bloquean duracin PA y del periodo refractario.

Prolonga PR, QRS.

No efectos en la repolarizacion.


BLOQUEADORESDE RECEPTORES ADRENERGICOS - clase II

Efectos adrenrgicos y de estabilizacinde membranas.

Inhibidor competitivo de catecolaminas. Disminuye la fase 4 de despolarizacin en

cells marcapaso Accin canales de Ca tipo L

Goodman & Gilmans. The Pharmacological basis of therapeutics. 11 Ed.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE K - agentes clase IIIAzimilide, sotalol, dofelitide, ibutilide.

Incrementan duracin del PA

Prolongan QT

Sotalol principalmente canales inactivos de K. bloquea 1 y 2


AGENTES QUE BLQUEAN MULTIPLES CANALES Clase III

BRETILIO Y AMIODARONA Multiples receptores AMIODARONA: efectos proteicos, bloquea

canales inactivos de Na. Bloquea receptores y incrementando PA

Forma IV tiene efecto mas potente adrenrgicoy sobre canales de Ca.

Uso cronico prolonga PR, QRS y QT.


BLOQUEADORES DE CANALES DE Ca Agentes clase IV

Bloquean subunidad de canales tipo L. Acortamiento del PA Verapamilo y diltiazem deprimen el pico de la

despolarizacin diastlica de la fase cero. Disminuyen despolarizacin normal del nodo

sinusal y prolongan conduccin del nodo AV. Pueden presentarse cambios de la FC en

respuesta a descarga simptica porvasodilatacin.


Clase I Enlentecen la corriente de entrada de Na+,

reduciendo la tasa mxima de despolarizacin Aumentan el umbral de excitabilidad, haciendo

ms negativo al potencial de reposo. Enlentecen la velocidad de conduccin y

prolongan el perodo refractario eficaz (noocurre la nueva entrada)

Disminuye la despolarizacin diastlicaespontnea en las clulas del marcapaso(disminuye la actividad focal ectpica)

Ia velocidad de despolarizacin ( conduccin) duracin de P.A. duracin P.R. Efectivo Potencia moderada

-90

Na+ Na

+

-65

mV

mseg

Efectivo

QuinidinaIsmero de la quinina Efecto EKG: A grandes dosis prolonga los

intervalos P-R, QRS y Q-T Efectos autonmicos:

Bloqueo colinrgico (taquicardia paradjica)Bloqueo alfa adrenrgico (excepto

procainamida y disopiramida)

Farmacocintica

Buena absorcin oral VIM dolorosa VIV rpida: Hipotensin profunda y Shock Fijacin proteica (90%) Distribucin amplia (no al LCR) Metabolismo predominantemente heptico

Indicaciones Taquicardia supraventricular paroxstica Aleteo o fibrilacin auricular Extrasstoles ventriculares Prevencin de la fibrilacin ventricular

Efectos adversosMargen de seguridad estrecho (tasa deabandono de 30%) que exige vigilancia. Bloqueo Paro Taquiarrtmias ventriculares Asistolia Muerte sbita Hipotensin arterial Cinconismo

Diarrea, nuseas y vmitos Hipersensibilidad: fiebre, anafilaxia Depresin funcional musculoesqueltica

( se agrava en la miastenia) Inhibe al citocromo P450

Conclusin efectos teraputicos: Excitabilidad Conduccin Automaticidad Periodo refractario efectivoVasodilatacin

Ib velocidad repolarizacin:

P.A. P.R. Efectivo Potencia baja Velocidad accin rpida

til para taquicardias

-90

Na+ Na

+

-65

mV

msegEfectivo

Lidocaina y fenitoina Efectos EKG: efectos insignificantes.

Puede acortarse el intervalo Q-T Efectos autonmicos:

Fenitoina (SNC): Modula la actividad vagal eferente y reduce el tono de los nervios simpticos cardacos (particularmente cuando est aumentado en la intoxicacin digitlica)

FarmacocinticaLidocaina: No til VO por amplio metabolismo heptico y

notables efectos colaterales GI 70% de fijacin proteica Metabolismo heptico (precauciones por

disfuncin)Fenitoina: Absorcin oral y VIM lentas e incompletas Fijacin proteica del 90%

IndicacionesLidocaina: Arritmias ventriculares post IMA, Ciruga a

corazn abierto y por DigitalFenitoina Arritmias ventriculares Aleteo o fibrilacin auricular paroxstica y

arritmias supraventriculares por digital (alternativo a la lidocaina)

Efectos adversosLidocaina: Parestesias Sensacin de disociacin Somnolencia o agitacin dependientes de

la dosis pudiendo derivar en convulsiones o paro respiratorio

Fenitoina: Somnolencia, nistagmus, vrtigo, ataxia y

nuseas.

Ic Velocidad de despolarizacin: Conduccin

No alteracin P.A. ni P.R. Efectivo Clase I ms potentes Indice seguridad: estrecho

-90

Na+

Na+

-65

mV

msegEfectivo

Flecainida, encainida, propafenona

Efectos EKG: Incrementan el intervalo P-R, y el Complejo QRS

Farmacocintica Buena absorcin oral Marcado metabolismo heptico Flecainida y encainida pueden acumularse

en pacientes con insuficiencia renal. La propafenona aumenta intensamente su vida media en disfunciones hepticas severas.

Indicaciones

Taquiarritmias ventriculares, pero por su farmacocintica compleja, tendencia proarrtmica, y riesgo de muerte se reservan para falla de otros frmacos o su intolerancia

Efectos adversos

Arritmias en un 8 a 15 % Muerte sbita y paro cardaco: flecainida y

encainida Visin borrosa, diplopia, granulocitopenia,

y sindrome tipo Lupus: Propafenona

Clase II

Pueden tener efecto anestsico local poco importante

Deprimen la pendiente de despolarizacin diastlica espontnea (fase 4)

BetabloqueadoresPropanolol, acebutolol, esmolol. Efectos autonmicos

Propanolol: betabloqueador no selectivo, sinASI, estabilizador de membranas (anestesialocal) importante

Acebutolol y esmolol: Bloqueadores B1selectivos. Acebutolol tiene ASI yestabilizacin de membranas.

farmacocintica Propanolol y acebutolol: Buena absorcin oral

con amplio metabolismo de 1er. PasoEl Propanolol al disminuir el gasto cardaco,y el flujo sanguneo heptico,particularmente en Insuficiencia VentricularIzquierda dificulta su propia eliminacin.

Acebutolol y mayormente su metabolito(diacetolol) retardan su eliminacin eninsuficiencia cardaca.

Esmolol: Slo VIV, accin breve.

Indicaciones Arritmias supraventriculares: Propanolol en

fibrilacin o aleteo auricular o taquicardiasupraventricular paroxstica

Esmolol: Control rpido de la taquicardia ensituaciones de urgencia

Propanolol: Extrasstoles ventricularessintomticas en pacientes sin cardiopataestructural, especialmente condesencadenantes como el ejercicio o estrs.

El propanolol han demostrado reducir lamortalidad y el reinfarto durante un ao postIMA

Efectos adversos Hipotensin arterial o Insuficiencia

ventricular izquierda marcadas enpacientes con insuficiencia ventricular defondo, ya que dependen de la actividadsimptica.

Bloqueo AV o asistolia dado que inhibenla conduccin del nodo AV

Efectos por retiro brusco Broncoespasmo

Clase III

Prolongan el Potencial de Accinrelacionado a la prolongacin del perodorefractario eficaz

Bretilio, amiodarona, esmolol

Efectos EKG: Amiodarona y esmololaumentan el intervalo P-Q y disminuyen lafrecuencia cardacaLos tres aumentan el intervalo Q-TLa amiodarona aumenta el complejo QRS

Efectos autonmicos: Amiodarona tiene algo de actividad

bloqueadora alfa y beta adrenrgica. Sotalol es betabloqueador.El bretilio, bloquea a las neuronas

adrenrgicas.

Clase III

Clase III: Farmacocintica Amiodarona: Absorcin escasa y lenta con

gran fijacin tisular, y metabolismoheptico lento, presentando efectoacumulativos

Sotalol: Buena absorcin oral Bretilio: Mala absorcin oral. Uso

parenteral

Clase III: Indicaciones Amiodarona: Fibrilacin ventricular

recurrente y taquicardia ventricularsostenida

Bretilio: Slo para arritmias ventricularesseveras y que no responden a los de 1a.eleccin

Sotalol: arritmias ventriculares malignas

Clase III: Efectos adversos Amiodarona: Efectos indeseables notables:

Toxicidad pulmonar sintomtica con casos letales(10%).

Hepatotoxicidad frecuente. Fototosensibilidad. Microdepsitos corneales sintomticos. Alteracin de la funcin tiroidea (hipo o hiper). Neuropata.

Bretilio: Hipotensin, nusea, bradicardia, diarrea y erupcin

cutnea.

Sotalol: Propios de los betabloqueadores La amiodarona, inhibe el metabolismo de

diversos frmacos como losanticoagulantes orales, digoxina,quinidina, procainamida, fenitoina,encainida, etc.

Clase III: Efectos adversos

Clase IV Bloquean selectivamente la corriente lenta del

calcio hacia el interior celular El Verapamilo:

Disminuye la amplitud del potencial deaccin en las regiones nodales superior y AVmedia

Prolonga la recuperacin de la excitabilidaddependientes del tiempo y del perodorefractario eficaz de las fibras nodales AV.

Estos efectos bloquean la conduccin deimpulsos prematuros en el ndulo AV

Verapamilo, dialtiazen

Efectos EKG: Aumentan el intervalo P-R, y reducen la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilacin auricular

Clase IV: Farmacocintica

Tienen buena absorcin oral, pero amplio metabolismo de 1er. Paso

Elevada fijacin proteica

Clase IV: Indicaciones

Verapamil: Gran utilidad en episodios de taquicardia supraventricular paroxstica debida a reentrada nodal AV, convirtindola en un ritmo sinusal normal

El dilitazen tiene indicaciones similares

Clase IV: Efectos adversos

Trastornos GI.: estreimiento y molestias epigstricas, ms comunes con el verapamilo.

Efectos cardiotxicos como hipotensin, bradicardia o bloqueos, particularmente en ancianos.

OTROS AGENTES ANTIARRITMICOS

Adenosina: es un nucleosido endgeno, con accin en los canales de calcio, que se afecta por la estimulacin de catecolaminas.

Aumenta la salida de potasio en el nodo NS, Aurcula y NAV.

Efecto cronotropico y dromotropico. Aumenta influjo de Ca, activa protenas G y

disminuye concentraciones de AMPc.


OTROS AGENTES ANTIARRITMICOS

Digoxina: Glucsido cardiaco, bloquea bomba Na-K-ATPasa

Inotropico positivo - dromotrpico negativo, cronotropico negativo

Aumenta la concentracin de Ca intracelular Aumenta el tono vagal


CONCLUSIONES

Muchas arritmias no requieren tratamiento La mayora de antiarrtmicos pueden ser

peligrosos. La cardioversin es a menudo ms fcil y

segura Alternativa: Marcapasos.

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