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Pediatría Atención Primaria

ISSN: 1139-7632

[email protected]

Asociación Española de Pediatría de

Atención Primaria

España

Cervera Bravo, Á.; Cela de Julián, E.

Anemia falciforme. Manejo en Atención Primaria

Pediatría Atención Primaria, vol. IX, núm. 36, octubre-diciembre, 2007, pp. 101-120

Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=366638698009

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen IX. Número 36. Octubre/diciembre 2007

Revisiones

ResumenLa anemia falciforme es una hemoglobinopatía estructural de origen genético, caracteriza-

da por la presencia de hemoglobina S, que, debido a la presión inmigratoria, es cada vez másfrecuente en nuestro medio. La hemoglobina anormal es inestable, tiende a polimerizarse yocluir la microcirculación, produciendo manifestaciones multisistémicas tanto agudas comocrónicas, y aumenta la susceptibilidad a infecciones. Se comentan la genética, la fisiopatología,el diagnóstico clínico y de laboratorio, el cribado neonatal, el manejo adecuado de los principa-les problemas agudos –ya que algunos pueden desarrollar rápidamente complicaciones queafectan a la vida del paciente–, pautas de seguimiento, programa de inmunizaciones y trata-miento. Dada la complejidad de la enfermedad es necesario plantear un manejo multidiscipli-nar y coordinado entre la Atención Primaria y la Especializada que incluya la realización decontroles periódicos completos, así como la educación del paciente y de su familia, ya que todoello disminuye la morbilidad y la mortalidad y mejora la calidad de vida de estos pacientes.

Palabras clave: Anemia falciforme, Atención Primaria, Niños.

AbstractSickle cell disease is a genetic structural haemoglobinopathy characterized by the presen-

ce of haemoglobin S that is becoming more prevalent in our environment because of the pre-sent immigrating pressure. The abnormal haemoglobin is unstable, tends to polymerize occlu-ding the microcirculation what produces acute and chronic multisystem manifestations andincreases the susceptibility of infections. Genetic aspects, physiopathology, clinical and labo-ratory diagnosis, neonatal screening, appropriate care of the main acute manifestations as life-threatening complications that may develop rapidly, a follow-up plan, immunizations and tre-atment are discussed. Due to the complexity of the disease a multidisciplinary care isnecessary coordinating primary care with specialized clinical management that includes perio-dic comprehensive evaluations and patient and family education as this decreases morbidityand mortality and improves quality of life for these patients.

Key words: Sickle cell disease, Primary Care, Children.

Anemia falciforme. Manejo en Atención PrimariaÁ. Cervera Bravoa, E. Cela de Juliánb

aDoctora en Medicina. Servicio de Pediatría. Hospital de Móstoles. Servicio Madrileño de Salud (Área 8). Móstoles, Madrid.

bDoctora en Medicina. Sección de Oncohematología Pediátrica. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Servicio Madrileño de Salud (Área 1). Madrid.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2007;9:649-68Áurea Cervera Bravo, [email protected]

Declaración de posibles conflictos de intereses: Los autores declaran que han recibido una Beca FISS (ref. PI040471) para el proyecto de investigación que lleva el título: “Efectividad del diagnóstico precoz de drepanocitosis y comparación con el Registro Nacional” (investigador principal E.C.J.) actualmente en curso.

IntroducciónLa drepanocitosis o anemia falciforme

es una enfermedad que hace unos añosnos parecía rara en nuestro medio; mu-chos pensamos al estudiarla que proba-blemente no la veríamos nunca. Sin em-bargo, el tremendo aumento de lainmigración en nuestro país en la últimadécada ha hecho que esté comenzandoa ser un problema cada vez más fre-cuente1, con un impacto creciente en lacarga asistencial y sanitaria. Por otro la-do, se trata de una enfermedad comple-ja, que afecta a múltiples órganos. Inci-de en un colectivo de personas en sumayoría de un entorno cultural muy di-ferente al nuestro, por lo que a veces esmuy difícil la comunicación y la educa-ción sanitaria; ello puede repercutir ne-gativamente en la salud de los niñosafectados. Por ello, es importante elmanejo multidisciplinar2,3, donde cobragran importancia el papel del pediatrade Atención Primaria, al que la familiaaccede más fácilmente y que puede co-ordinar mejor el apoyo familiar en cola-boración con los trabajadores sociales.Es fundamental que la información quereciba la familia sea la misma, indepen-dientemente de quién la proporcione,porque aumentará la confianza en elsistema sanitario. Se debe insistir en lanecesidad de los controles y la vigilancia

periódicos, educando a la vez a la fami-lia sobre la enfermedad. Esto ha conse-guido, incluso en un medio sanitario de-ficitario como el africano, mejorar lasalud y la supervivencia4. De igual for-ma, es muy necesaria la coordinaciónentre la Atención Primaria y la Especiali-zada para poder ofrecer a estos niños,dentro de lo que se pueda, la mejor cali-dad de vida posible, sin descuidar laatención rápida y eficaz para los proble-mas de tratamiento urgente.

Genética y epidemiologíaLa drepanocitosis es la forma más fre-

cuente de hemoglobinopatía estructural.Es una enfermedad autosómica recesivacaracterizada por la presencia de hemo-globina S (Hb S) en el hematíe. La Hb S esel producto de la sustitución de un ácidoglutámico por valina en la cadena de β-globina. Los heterocigotos, con rasgodrepanocítico (Hb AS), son portadoresasintomáticos. Los enfermos pueden serhomocigotos o dobles heterocigotos,cuando el gen anormal de la Hb S se unea otro gen anormal que afecta a la cade-na de β-globina. Entre éstos, las formasmás frecuentes son la Hb SC, o la Hb S-β-talasemia, bien S-β-talasemia+, cuando seproduce cierta cantidad de Hb A (la he-moglobina normal del adulto) en el genafecto de β-talasemia; o bien S-β-talase-

Cervera Bravo Á, y cols. Anemia falciforme. Manejo en Atención Primaria

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mia0, cuando no se produce nada de HbA, por lo que sólo existe Hb S dentro delhematíe. Las formas más graves de enfer-medad son la Hb SS y S-β-talasemia0,mientras que la Hb SC y la S-β-talasemia+

cursan de forma más leve5,6.La mutación surgió en al menos cinco

momentos diferentes (cuatro en Áfricay uno en Asia) –los llamados haploti-pos– hace unos 4.000 años y se mantu-vo gracias a la especial protección queconfiere frente a la malaria5. Eso explicala diferente frecuencia en la presenciade portadores: de un 8% en la pobla-ción afroamericana hasta un 30-40%en algunos países subsaharianos, dondela malaria sigue siendo una causa im-portante de mortalidad1,5. La enferme-dad es pues característica, pero no ex-clusiva, de la raza negra. Existen núcleosmediterráneos con el gen de Hb S (Gre-cia, Italia, Turquía y norte de África)además de Arabia Saudí y la India1,6.

Fisiopatología5,7

La Hb S se caracteriza por polimerizarsecon la desoxigenación; eso altera su solu-bilidad distorsionando al hematíe, que sehace rígido, adoptando la forma de unahoz (falciformación), lo que impide su cir-culación por la red microvascular (vasoo-clusión) y favorece su destrucción (anemiahemolítica). La Hb S es, además, una he-

moglobina inestable; el depósito de la he-moglobina desnaturalizada sobre la mem-brana del hematíe la daña, afectando a lasbombas de iones, y esto a su vez favorecela deshidratación celular, aumentando laadherencia del hematíe al endotelio y laviscosidad sanguínea. El daño endotelialactiva la coagulación sanguínea y favore-ce la hiperplasia intimal, contribuyendo ala vasooclusión. Además, debido al dañoendotelial y a la isquemia originada se li-beran mediadores inflamatorios que inte-raccionan con los leucocitos y los macró-fagos, y que modulan toda la respuestalocal y podrían explicar en parte la enormevariabilidad clínica en la expresión de laenfermedad. En el bazo, el exceso de he-matíes dañados sobrepasa su capacidadde filtro, impidiendo su función inmunoló-gica (asplenia funcional) y posteriormentese produce una fibrosis progresiva (auto-esplenectomía), por lo que se incrementala susceptibilidad a infecciones por gérme-nes capsulados. Por tanto, la vasooclusióne isquemia tisular (productoras de disfun-ción orgánica aguda y crónica), la anemiahemolítica y la susceptibilidad a infeccio-nes son los tres problemas que condicio-nan la clínica de la enfermedad.

DiagnósticoLos niños con anemia falciforme suelen

estar asintomáticos al nacer, pues a esa


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edad la mayor parte de la hemoglobinaes fetal (Hb F), y se hacen sintomáticos apartir de los 4-6 meses, cuando comien-zan a disminuir los niveles de Hb F2. Laprimera manifestación clínica de la enfer-medad suele ser la llamada “dactilitis”,que es una tumefacción dolorosa de lasmanos y/o de los pies producida por va-sooclusión de los huesos subyacentes (fi-gura 1). Otras manifestaciones clínicasde inicio pueden ser las infecciones inva-soras por neumococo, el secuestro esplé-nico, la anemia descubierta en infeccio-nes comunes o en el llamado síndrometorácico agudo. La presentación clínicaen niños mayores incluye la anemia, los

dolores recurrentes musculoesqueléticoso abdominales, las crisis aplásicas, el sín-drome torácico agudo, la esplenomegaliay la colelitiasis3,8.

Al realizar el estudio analítico, se en-cuentran datos de anemia hemolítica. Elfrotis suele presentar anomalías en lamorfología del hematíe con presencia decélulas “densas” (pequeñas y deshidrata-das) y drepanocitos o hematíes en hoz,aunque en los primeros 6 meses puedenno verse por los niveles altos de Hb F. Latabla I muestra los datos analíticos de ca-da uno de los genotipos. No hay que olvi-dar el estudio de todos los miembros de lafamilia para un correcto consejo genético.


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Figura 1. Osteomielitis por Salmonella con absceso secundario desarrollado sobre la base de una dactilitis en una lactante con drepanocitosis homocigota.

Cribado neonatal. Experiencia de la Comunidad de Madrid

Varios países en Europa y América delNorte han incluido la detección de he-moglobinopatías estructurales en losprogramas de cribado neonatal en los úl-timos años9-11, teniendo en cuenta quelas complicaciones clínicas de los pacien-tes con enfermedad falciforme son fre-cuentes, sobre todo en los tres primerosaños de vida12. Diversos estudios que co-munican casos de enfermedades infec-ciosas graves como sepsis, neumonías omeningitis, secuestros esplénicos o crisisde dolor infradiagnosticadas por desco-nocimiento de la patología de base13, hi-cieron concluir que era conveniente unadetección precoz. Las publicaciones que

demuestran los beneficios de una prontaidentificación de los niños con enferme-dad falciforme frente a un diagnósticotardío cuando ya ha aparecido una com-plicación son muy escasas14-6, y no existeningún ensayo clínico al respecto. Sinembargo, un ensayo aleatorizado dobleciego controlado con placebo demostróuna dramática disminución en la inciden-cia de bacteriemia por S. pneumoniae enniños menores de tres años con anemiafalciforme tratados con profilaxis con pe-nicilina17.

Aunque se han realizado estudios par-ciales sobre la incidencia de la enferme-dad en nuestro medio, la implantaciónde un programa sistemático de cribadono ha sido aprobada por las autoridades


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Genotipo

Hb SS

Hb SC

Hb Sβ0

Hb Sβ+

* No se puede medir en presencia de Hb C porque interfiere con ella y migra en la misma posición en la electroforesis.§ Valores del adulto. En niños el VCM normal es inferior, siendo normal > 70 fl a los 6-12 meses y llegando a 80 en la adolescencia.† Puede ser inferior si coexiste con alfa-talasemia, frecuente en los pacientes de origen subsahariano.‡ Puede ser > 3,5% si coexiste con alfa-talasemia.

Electroforesis

S

SC

S

SA

Hb (g/dL)

6-9

9-15

7-10

9-15

MCV§ Fl

80-100†

70-85

60-75

70-80

HbA2 (%)

< 3,5‡

*

> 4

> 3,5

Padres

Ambos Hb S

Uno con Hb C

Uno con β0-talasemia

Uno con β+-talasemia

Hemograma

Hemólisis y anemia a los 6-12 meses

Anemia leve o sinanemia a los 2 años

Hemólisis y anemia a los 6-12 meses

Anemia leve o sinanemia a los 2 años

Tabla I. Diagnóstico diferencial de los genotipos principales de la anemia falciforme

sanitarias hasta hace poco tiempo. LaComunidad de Madrid, a instancias desu Instituto de Salud Pública, fue la pri-mera comunidad autónoma del país eniniciar el desarrollo del cribado neonataluniversal de hemoglobinopatías en mayode 2003, incluyendo como poblacióndiana a todo recién nacido en cualquiercentro público o privado. La muestra desangre capilar en papel se obtiene de lamisma tarjeta de la prueba del talón utili-zada en el programa de detección precozde hipotiroidismo congénito e hiperplasiasuprarrenal congénita, recogida en lasmaternidades a partir de las 48 horas devida, antes del alta del niño. Esta muestrase traslada diariamente por mensajeríadesde todos los hospitales públicos y pri-vados hasta el laboratorio único respon-sable del procesamiento de todas las pri-meras muestras del talón en la región(laboratorio de cribado neonatal de en-fermedades endocrino-metabólicas delHospital Universitario Gregorio Mara-ñón).

El método usado para el análisis de va-riantes de hemoglobina es la cromatogra-fía líquida de alta resolución, capaz de de-tectar hemoglobina (Hb) F, A, S, C, D y E.Los niños con enfermedad falciforme ho-mocigotos para Hb S o heterocigotoscompuestos inician desde los 2 meses pro-filaxis con penicilina y vacunación según el

protocolo nacional de la Sociedad Españo-la de Hematología Pediátrica (SEHP)18 y seprograma la educación sanitaria. Todosellos reciben informes para sus pediatrasde cabecera y son citados en las consultasde seguimiento de esta patología de sushospitales de referencia y centros deAtención Primaria cercanos al domiciliorespectivo.

Los lactantes con rasgo falciforme(portadores heterocigotos de Hb S o C),o heterocigotos para Hb D o E, son in-formados de la naturaleza benigna deesta condición, aportándoles informa-ción escrita sobre las recomendacionesde la SEHP y asegurando el consejo ge-nético.

Según se ha publicado recientemente19,se analizaron los datos en el tercer año deimplantación del programa de cribadoneonatal. Se había analizado a 190.238recién nacidos y se encontraron 1.060 va-riantes de hemoglobina (5,59/1.000); 31de ellos padecían enfermedad grave (ho-mocigotos o dobles heterocigotos) y elresto eran portadores. Los padres porta-dores pertenecían a 44 países distintos.Considerando sólo el rasgo con Hb S pa-rental, las naciones más prevalentes deorigen fueron Nigeria (18%), RepúblicaDominicana (16%), Ecuador (9,5%), Es-paña (8%), Guinea Ecuatorial (6%), Co-lombia (5%) y Marruecos (4%). Aunque


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predominan los padres del área caribeñay el África subsahariana, también se handetectado árabes, indios y mediterráneos.Aunque se ha recomendado que el criba-do neonatal sea universal en áreas dondela población de minorías étnicas supere el15%20, es difícil estimar la proporción realde los inmigrantes con riesgo. Sólo enMadrid, los inmigrantes pueden suponercerca de 1 millón (más del 20% de los ha-bitantes), procedentes principalmente deAmérica del Sur y Centro, Europa del Estey África.

El cribado es universal en la Comuni-dad de Madrid por varias razones. Enprimer lugar, porque así es para lasotras enfermedades del programa, y esrentable y de mayor eficacia para eldiagnóstico precoz usar el mismo papelde filtro disponible previamente. Pero,además, el coste está justificado por laopinión de varios comités de expertosen la evaluación de laboratorios con unaalta carga de trabajo9,21. Los cribados se-lectivos dirigidos sólo a población deriesgo (no universales) no resultan másefectivos en cuanto al coste si las mues-tras son más de 25.000 al año. Además,la interracialidad entre los progenitoreses bastante común y no es fácil acotarun grupo de riesgo definido22,23, lo queinequívocamente llevaría a la pérdida decasos de pacientes afectos. Por último,

la consideración de la raza como pará-metro para la realización o no del análi-sis conllevaría dificultades éticas.

Un estudio piloto24 demostró que la ins-tauración del programa era factible y per-mitió crear los canales fluidos de coordi-nación entre el laboratorio y el grupo declínicos necesarios para lograr una aten-ción integrada a los niños. Se designó aun responsable de la primera informacióntelefónica a las familias, que se encargóde establecer la cita para la entrevista y laexploración del neonato. Esta primera vi-sita comprendió una información generalsobre la hemoglobina detectada, educa-ción sanitaria inicial, anamnesis, explora-ción física, toma de una muestra paraconfirmación del diagnóstico y análisis alos padres y hermanos, consejo genéticoy emisión de un informe. El resultado dela segunda muestra se comunicó telefóni-camente, aprovechando para reafirmar lainformación previamente dada y remi-tiendo a la familia al hospital del área sa-nitaria de su domicilio. Los pacientes ho-mocigotos se incluyeron en el protocolonacional para esta enfermedad18.

Además de conocer la incidencia pobla-cional de esta patología, el objetivo pri-mordial del cribado neonatal es disminuirla morbilidad y la mortalidad asociadas ala enfermedad de células falciformes. Laejecución del cribado de hemoglobinopa-


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tías en otras regiones de España ha sidosecundada en Extremadura, y su necesi-dad en el resto del territorio está por defi-nir, aunque se están haciendo grandesesfuerzos en este sentido. La eficaz coor-dinación entre laboratorios, clínicos, fami-lias y profesionales de Atención Primariarepresenta un reto enorme.

Entrevista y educación familiarLas primeras entrevistas comunicando

el diagnóstico son fundamentales paraconcienciar sobre la gravedad de la en-fermedad y la importancia de mantenerun seguimiento estrecho con controlesperiódicos, iniciando la profilaxis con pe-nicilina y un calendario de vacunacionescompleto que incluye los gérmenes cap-sulados (ver tabla II). Se deben dar nor-mas de salud y nutricionales4,27. La grave-dad de la anemia debida a la hemólisisproduce una sobrecarga del gasto car-díaco y un incremento de la hematopo-yesis, incrementando las necesidades ca-lóricas27. Para algunas familias africanasque conocen la enfermedad, el diagnós-tico puede causar un tremendo impacto,el niño va a morir joven, u originar senti-mientos de culpa o de estigmatización. Aéstos hay que tranquilizarlos comentan-do los importantes avances realizados yla mejoría de la supervivencia y calidadde vida de estos pacientes. En otras fami-

lias, el diagnóstico puede ser difícil deaceptar, especialmente si se realiza porcribado, ya que les cuesta admitir que subebé, que parece tan sano, tenga algoimportante. También les cuesta aceptarla transmisión genética cuando ellos noestán enfermos. Por ello, es necesario darlas explicaciones adecuadas para que seadhieran al tratamiento y no se pierda elseguimiento2. Estas explicaciones debenrepetirse durante los controles2,4; además,se les preguntará posteriormente paraver si han captado la información de for-ma adecuada y para que puedan expre-sar sus dudas. Hay que tener en cuentaque en la cultura africana no se entiendeel concepto de “prevención”, sino sólo eltratamiento de los problemas agudos,por lo que hay que insistir mucho sobrecómo el tratamiento y el seguimiento du-rante esos períodos aparentemente asin-tomáticos del niño mejorarán la frecuen-cia y la gravedad de los problemasagudos.

Además, hay que considerar los as-pectos sociales, pues a la situación deenfermedad grave se suman todos losproblemas de la inmigración, por lo queestá indicada la participación de los tra-bajadores sociales. Se debe indagar so-bre las condiciones de trabajo y de vi-vienda, la adaptación al país, losproblemas de comunicación, los medios


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Germen

Neumococo

MeningococoC

Haemophilusinfluenzae*(Hib)

Hepatitis B*

Gripe

Producto

VCN7 (Prevenar®)§

VNP23

VCMC (Meningitec®, Neisvac-C®)

VCHib (HibTITER®)a

(Act-HIB®)b

(Hiberix®)b

VHB

Virus fraccionadoso de subunidades

Virus enteros, fraccionados o de subunidades

Primovacunación

3 dosis/6-8 semanas intervalo



1 dosis/8-6 semanas despuésde última dosis de VCN7


1 dosis


2a-3a dosis/4-8 semanas intervalo

2a dosis/4-8 semanas intervalo

1 dosis

1 dosis

3 dosis (0-1-6 meses)

2 dosis (0,25 mL)/4 semanasintervalo

2 dosis (0,5 mL)/4 semanasintervalo

1 dosis (0,5 mL)

1 dosis (0,5 mL)

Dosis adicionales

1 dosis a los 12-16 m


No

1 dosis a los 3-5 añostras la primera dosisde VNP23


No


No o 1 dosis/15-18 m

No

No

No

1 anual

1 anual

1 anual

1 anual

Edad 1ª dosis

2-6 m

7-11 m

� 12 m

� 24 m

2-11 m

� 12 m

2-6 m

7-11 m

12-14 m

� 12 m

15-59 m

Recién nacido > 2.000 g

6 m-3 a

3-8 a

9-12 a

> 12 a

* Incluidas en los calendarios habituales de las diferentes comunidades autónomas de nuestro país. Generalmente se administrande forma combinada.

§ Incluida en el calendario de la Comunidad de Madrid.a, b Pauta de vacunación para Hib según se empleen las diferentes vacunas disponibles.a: años. m: meses. VCN7: vacuna conjugada antineumocócica heptavalente. VNP23: vacuna antineumocócica de polisacáridos 23-valente. VCMC: vacuna conjugada antimeningitis C. VCHib: vacuna conjugada anti-Haemophilus Influenzae b.VHB: vacuna antihepatitis B.

Tabla II. Programa de inmunizaciones específicas para niños no vacunados con anemia falciforme3,25,26

de desplazamiento (en caso de enfer-medad aguda del niño), la escolariza-ción, etc.

Recomendaciones a los padresEs importante que conozcan los fac-

tores precipitantes de la vasooclusión: laacidosis muscular o de líquidos corpora-les, la deshidratación, las bajas tempera-turas y las infecciones27.

Educación: normas de higiene: impor-tancia de considerarlo no como un en-fermo, sino intentando que lleve la vidalo más normal posible. Evitar la sobre-protección. Prestar atención a los otrosmiembros de la familia27.

Evitar los reptiles como animales do-mésticos para disminuir el riesgo de sal-monelosis8.

Viajes: se puede viajar en aviones nor-males presurizados. Los viajes en avio-nes no presurizados en alturas superio-res a los 4.500 m pueden desencadenarcrisis vasooclusivas. Evitar el frío, mo-verse regularmente y beber líquidos du-rante el viaje3.

Nutricionales: promover la lactanciamaterna. No se necesita ninguna dietaespecial, pero debe ser variada y com-pleta. Evitar bebidas con cafeína (café,cola) porque producen vasoconstric-ción. Es importante la ingesta de líqui-dos para evitar la deshidratación y dado

que tienen menor capacidad de concen-trar la orina.

Situaciones por las que deben consultarurgentemente con valoración hospitala-ria: fiebre mayor de 38,5 ºC, aumento deastenia y/o palidez (súbito desinterés porel medio externo, ver coloración de la-bios, lechos ungueales, palmas y plantas),dolor moderado o grave, síntomas respi-ratorios (dolor torácico, disnea), aumentoimportante del tamaño del bazo (se lesdebe enseñar a palparlo), distensión y do-lor abdominal, síntomas o signos neuro-lógicos aunque sean transitorios (debili-dad en un lado del cuerpo, cambiosbruscos en el habla, cefalea que no cedecon analgesia…), o priapismo de más detres horas de evolución. Insistir en la rela-ción fiebre-infección grave, pues aún hoysigue siendo ésta una causa de mortali-dad en la drepanocitosis durante la infan-cia2,3,8,27.

Prevención de complicaciones vasoo-clusivas: en general, la mayoría de losepisodios de dolor no tienen ningúnfactor precipitante, pero deben evitarselas situaciones que pueden favorecerlos,como el frío, por lo que deben prote-gerse, ir bien abrigados y evitar inmer-siones en agua fría. El ejercicio intensopuede desencadenarlos, especialmentesi no se está habituado27. Se debe ani-mar a realizar un ejercicio regular (pero


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no intenso), recordar la importancia debeber durante éste y parar al primer sig-no de fatiga27. Evitar subir a alturas su-periores a los 1.500-2.000 m. Es impor-tante que conozcan el empleo de losanalgésicos (paracetamol, ibuprofeno eincluso codeína en niños mayores) y lanecesidad de mantener la hidratacióncon la ingesta de líquidos abundantescuando aparece el dolor.

Es relevante reforzar la informaciónpor medio de folletos escritos8,28.

Educación en adolescentes3,27

Reforzar la autoestima: en esta épocason frecuentes la rebeldía, la depresióny el rechazo de los cuidados y trata-mientos. A ello se suman los problemasfísicos, como el retraso puberal, la icteri-cia, cicatrices, problemas dentales, etc.Es importante fomentar su independen-cia y autocuidado.

Mejorar el conocimiento de su enfer-medad e invitar a que expresen sus mie-dos y dudas.

Hábitos tóxicos: se debe incidir en laimportancia de evitar el tabaco, el alco-hol o las drogas, que pueden favorecerla vasooclusión.

Sexualidad: tienen retraso puberal im-portante, pero hay que comentarles quesólo es transitorio8. Consejo genético.Tratar el tema del priapismo en los va-

rones. Realizar planificación familiar yevitar los embarazos en las mujeres queestén en tratamiento con hidroxiurea(posibilidad de malformaciones fetales).

InmunizacionesEn las tablas II y III se detallan las inmu-

nizaciones específicas en los niños conanemia falciforme, que hay que sumar alas inmunizaciones habituales. Es impor-tante que en los niños que vayan a viajara sus países de origen se incluyan ade-más otras vacunas, dependiendo del lu-gar al que vayan, como la de la fiebreamarilla, fiebre tifoidea, hepatitis A y me-ningitis A + C (si se viaja al “cinturón dela meningitis” en la región centroafrica-na)2,25. Además, es muy importante reali-zar profilaxis frente a la malaria, puestoque en estos niños, aunque las parasita-ciones sean pequeñas por la presencia dehemoglobina S, sin embargo se acentúala hemólisis y se facilitan los episodios va-sooclusivos30.

SeguimientoEl paciente debe ser evaluado de for-

ma periódica durante toda su vida paraseguir el curso de la enfermedad, docu-mentar los hallazgos clínicos y analíti-cos, monitorizar el crecimiento y desa-rrollo, optimizar la nutrición, educar einformar, y proporcionar el tratamiento


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más adecuado. Durante los primeros 2años, el paciente debería ser visto cada2-4 meses, coincidiendo preferiblemen-te con la administración de las vacunas.Después, puede ser seguido cada 6-12meses, siempre que su situación clínicano precise una evaluación más frecuen-te3,8,26. Es importante tener en cuenta eldesarrollo neurológico y el rendimientoescolar, puesto que hasta un 15-20%de pacientes puede tener infartos silen-tes que, aunque no dan clínica aparente

de disfunción neurológica aguda comoel accidente cerebrovascular agudo(ACVA), sin embargo, afectan a la ca-pacidad intelectual31 y se asocian con unmayor riesgo de infartos cerebrales32.

Exploración físicaLos pacientes suelen presentar icteri-

cia conjuntival, que se acentúa en losepisodios infecciosos o vasooclusivospor la acentuación de la hemólisis. Esimportante ver la coloración de las mu-


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Edad

12-23 meses

� 24 meses

� 5 años

Dosis previas

Primovacunación incompleta con VCN7

4 dosis de VCN7

1-3 dosis de VCN7 (antes de los 24 meses de edad)

1 dosis de VNP23

2 dosis de VNP23

1 dosis de VNP23

Recomendaciones

2 dosis de VCN7/8-6 semanas de intervalo

1 dosis de VNP23, 6-8 semanas tras VCN7; 2.ª dosis de VNP23, 3-5 años después de 1.ª dosis de VNP23

1 dosis de VCN7; 1.ª dosis de VNP23/6-8 semanas tras VCN7; 2.ª dosis de VNP23 a los 3-5 años de la 1.ª

2 dosis de VCN7/6-8 semanas de intervalo, 1.ª dosis > 8 semanas después de VNP23; 2.ª dosis de VNP23, 6-8 semanas después de última dosis de VCN7*

1 dosis de VCN7 > 8 semanas de la últimaVNP23

1 dosis de VCN7; 2.ª dosis de VNP23, 6-8 semanas después de VCN7*

* Aunque en la fuente original se recomienda la segunda dosis de VPN23 a los 3-5 años de la primera, existe la duda de que la pri-mera dosis de VNP23 antes de la VCN7 pueda no ser inmunógena en estos enfermos, por lo que sería preferible administrarla alas 6-8 semanas de la de la VCN729.

Tabla III. Recomendaciones para la inmunización neumocócica en niños con anemia falciformeparcialmente vacunados3,26

cosas y de las palmas, plantas y lechoungueal para poder detectar una acen-tuación de la anemia2. Cuando la colo-ración no es sonrosada sino blanqueci-na, los niveles suelen estar por debajode 7 g/dL de Hb, y más bajos de 5 g/dLsi ni siquiera los pliegues de las manosestán coloreados. Pueden tener cam-bios esqueléticos con sobredesarrollo delos maxilares, lo que produce maloclu-sión dental debido a la expansión me-dular; se aconseja el seguimiento por unodontólogo3,26.

Es frecuente encontrar un abdomenabultado, hernias umbilicales en los pa-cientes de raza negra y hepatomegaliaque no tiene significado patológico3. Laesplenomegalia no es infrecuente en pa-cientes con S-β-talasemia+ o Hb SC26. Enhomocigotos de menos de 2-4 años tam-bién se puede encontrar esplenomegaliay es importante enseñar a los padres apalpar el bazo para detectar un posiblesecuestro esplénico; con la edad, el bazose acaba fibrosando e infartando, produ-ciéndose una “autoesplenectomía”. Esfrecuente, sin embargo, encontrar esple-nomegalias llamativas en los pacientesque vienen de África (aunque sean ho-mocigotos) por la contribución de la ma-laria.

Se pueden escuchar soplos sistólicosfuncionales por la anemia3. Es importante

la toma de la tensión arterial. Estos pa-cientes tienen tensiones arteriales másbajas que los individuos sanos, pero lastensiones más altas (en el rango alto de lanormalidad para individuos sanos) se aso-cian con mayor riesgo de infartos cere-brales33. Otro factor que puede contribuira un riesgo mayor de ACVA isquémico esla obstrucción importante de las vías aé-reas (adenoides, amígdalas), especial-mente si producen apneas del sueño2,34.Por último, hay que tener en cuenta queen estos pacientes la pubertad está muyretrasada, lo que puede acomplejar a losadolescentes. Es importante asegurarlesque la talla y el desarrollo finales no se ve-rán afectados8,26.

Complicaciones agudas y su tratamiento

La mayoría de las complicaciones agu-das deben ser evaluadas en algún lugardonde se pueda realizar analítica de san-gre urgente, se puedan administrar anti-bióticos parenterales y trasfundir concen-trado de hematíes (CH)8. Por tanto, lamayor parte de los problemas agudosatendidos en Atención Primaria deberánser referidos a Atención Especializada. Alos padres se les da una hoja informativaelaborada en el protocolo nacional18 conlos problemas que pueden presentar yque precisan de una atención urgente.


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FiebreDebido a la disfunción esplénica, los

pacientes con anemia falciforme tienenun alto riesgo de septicemia y meningi-tis por neumococo u otros gérmenescapsulados, y aunque esta complicaciónha disminuido mucho con las vacunas yel tratamiento profiláctico con penicili-na, todavía sigue siendo una causa im-portante de mortalidad infantil, sobretodo por debajo de los 3 años3. No sedebe dar antipiréticos ante el primer sig-no de fiebre para no ocultar una infec-ción grave3. Todos los pacientes contemperatura superior a 38,5 ºC debenser evaluados con urgencia, realizandohemograma con reticulocitos, hemocul-tivos, administrando antibióticos paren-terales de amplio espectro y descartan-do un síndrome torácico agudo (STA) uotras complicaciones infecciosas, comola osteomielitis3,8. Es difícil a veces dife-renciar un proceso infeccioso de una cri-sis vasooclusiva, ya que en ambos casospueden aparecer fiebre y dolor2.

DolorLos episodios no complicados de do-

lor pueden ser manejados en el domici-lio con analgésicos orales (paracetamol:60 mg/kg/día en 4-6 dosis; ibuprofeno:10 mg/kg/dosis tres veces al día; codeí-na: 1 mg/kg/dosis cuatro veces al día),

líquidos orales y compresas calientes. Siestas medidas no son suficientes, el pa-ciente debe ser evaluado para su trata-miento hospitalario, que muchas vecesprecisará de la administración de opiá-ceos parenterales2,3,8. Es importante te-ner en cuenta que las crisis de dolorpueden preceder a un STA y que, en ca-so de dolor torácico o síntomas respira-torios, el paciente debe acudir a urgen-cias. Se ha comprobado que el empleode inspirometría incentivada en los epi-sodios de dolor para potenciar el esfuer-zo inspiratorio disminuye la incidenciade infartos pulmonares35.

Síndrome torácico agudoSe denomina así a un cuadro agudo

pulmonar en el que aparece un nuevo in-filtrado en la radiografía de tórax y seacompaña o precede de síntomas respira-torios de vías bajas y/o hipoxemia8. Se lla-ma así porque puede estar producido porinfección (neumonía) o por infarto pul-monar. Ambos cuadros son difíciles de di-ferenciar y muchas veces coexisten (losinfartos pueden sobreinfectarse, y las in-fecciones producen hipoxemia y cambiosinflamatorios locales, por lo que, a su vez,se desencadenan falciformación y vasoo-clusión con isquemia a ese nivel). En losniños pequeños, la mayoría de los episo-dios de STA están desencadenados por


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infecciones y en los más mayores suelenser infartos –por trombosis local o embo-lia grasa– y evolucionan de forma másgrave36, apareciendo como una complica-ción de infecciones, cirugía, anestesia ge-neral, sobresedación o tras 2-3 días de unepisodio de vasooclusión7,37. Los pacientespueden deteriorarse rápidamente y pue-den producirse un fallo respiratorio ymuerte8. El asma puede inducir o favore-cer los episodios de STA3.

Secuestro esplénicoEs una complicación aguda caracteri-

zada por un aumento brusco del tama-ño del bazo con secuestro de sangre ensu interior y anemización (al menos 2g/dL por debajo de su situación basal) yen casos graves se puede provocar unshock hipovolémico y muerte8, siendoésta una causa importante de mortali-dad incluso en países desarrollados porsu instauración y progresión fulminan-tes. Es necesario reconocerlo rápida-mente para administrar una transfusiónsanguínea y preservar la vida. Tienden arecurrir, por lo que se recomienda la es-plenectomía tras un episodio muy graveo repetido3,6,8.

Crisis aplásicaSe produce una exacerbación de la

anemia basal del paciente con una mar-

cada reticulocitopenia, generalmente in-ferior al 1%. La mayoría de los casos sue-len estar producidos por una infecciónpor parvovirus B192,8. Este virus tiene untropismo especial para los precursores eri-troides, deteniendo su diferenciación, porlo que en estos pacientes con hiperplasiamedular de la serie roja se produce undescenso brusco de las cifras de hemo-globina, ya que la hemólisis no es com-pensada por la producción de hematíes, ygeneralmente precisan ser trasfundidos.Es un cuadro que se suele resolver transi-toriamente en unos 7-10 días. Es precisa-mente durante el proceso de aplasiacuando se produce la viremia y el indivi-duo es contagioso, por lo que debe seraislado de otros pacientes con anemia he-molítica y evitar el contacto con embara-zadas8. A los 7-15 días del proceso, coin-cidiendo con la aparición de anticuerpos,puede ocasionalmente surgir el exantemacaracterístico (megaloeritema), aunqueen esta fase el paciente ya no es conta-gioso y está recuperándose de su cuadrode aplasia de la serie roja.

Accidente cerebrovascularAlrededor de un 10% de niños sufren

un ACVA, en la mayoría de los casos detipo isquémico, por obstrucción de unaarteria cerebral, aunque también pue-den presentar hemorragias. Por eso, es


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importante una evaluación urgente decualquier síntoma neurológico, aunquesea transitorio, salvo que se trate de unleve dolor de cabeza7. Los síntomas depresentación comunes son la hemipare-sia, la afasia o disfasia, las convulsiones,la monoparesia, la cefalea intensa, laparálisis de pares craneales, el estupor yel coma2,8. Se recomienda realizar unaexanguinotransfusión parcial. El riesgode recurrencias de los infartos es muyalto, de hasta un 75%. Se ha visto queel tratamiento hipertransfusional inten-tando inhibir la eritropoyesis del propiopaciente para mantener el porcentajede hematíes con Hb S < 30% evita lasrecurrencias en un 90%38. Se ha demos-trado que el aumento de la velocidad deflujo de las arterias cerebrales por enci-ma de un nivel, medido por ecografíaDoppler transcraneal se asocia con unincremento del riesgo de padecer infar-tos. El empleo de programa transfusio-nal en estos pacientes puede prevenir laaparición de infartos, como ha demos-trado el llamado estudio STOP39.

Además, alrededor de un 15-20% delos niños puede tener infartos clínicamen-te silentes en zonas de la sustancia blancadonde la perfusión cerebral es menor, ob-jetivables por resonancia magnética nu-clear. Estos infartos provocan alteracionesde la capacidad intelectual detectables

por pruebas neuropsicométricas y dismi-nuyen el rendimiento escolar38. Por otrolado, se asocian con mayor riesgo de pa-decer infartos agudos. En la actualidad, seestá realizando un ensayo terapéuticoaleatorizado multicéntrico para ver si es-taría indicado el empleo del programatransfusional38.

PriapismoEs una erección prolongada y dolorosa

del pene. Puede aparecer en la infancia,aunque generalmente aparece en la ado-lescencia o edad pospuberal afectando al30-65% de los varones con Hb SS5,6. Estáproducido por el secuestro de sangre enel cuerpo cavernoso. Suele aparecer demadrugada y lo hace de dos maneras: 1)como episodios intermitentes que duranmenos de 2-4 horas pero que son recu-rrentes y pueden preceder a un episodiograve; 2) episodios graves de más de 2-4horas de duración y que pueden producirimpotencia8. Los episodios cortos intermi-tentes pueden resolverse con ingestiónde líquidos, ejercicio vigoroso, miccionesfrecuentes y un baño en agua caliente. Sino se resuelven en 2-3 horas, se debeacudir a urgencias para intentar hidrata-ción, analgesia y aspiración/irrigación delcuerpo cavernoso con un alfa-adrenérgi-co por un urólogo3,8. A veces, son precisasla cirugía o la exanguinotransfusión5,7.


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Tratamiento

BasalEn pacientes con Hb SS o Sβ0 se debe

realizar profilaxis con penicilina V (Peni-level®, Benoral®) a partir de los 2 mesesde vida: 125 mg/12 h hasta los 3 añosde edad y posteriormente 250 mg/12 h.El tratamiento se debe mantener al me-nos hasta los 5-6 años8. Por encima deesa edad es más controvertido, puesaparecen más resistencias y no está de-mostrada claramente su eficacia, peroen pacientes con antecedente de unainfección invasora por neumococo serecomienda mantenerlo hasta la edadadulta2 o de por vida. El empleo de laprofilaxis antibiótica en pacientes conHb SC o Sβ+ es más controvertido8.

Ácido fólico: se recomienda adminis-trarlo como en cualquier anemia hemolí-tica con eritropoyesis acentuada, aunqueno está claramente probada la necesidadde su empleo8,27. La dosis tampoco estáestablecida pero se recomienda un com-primido de 5 mg al menos 2-3 veces/se-mana2 o diario en fases de acentuaciónde la anemia por hiperhemólisis (infeccio-nes o crisis vasooclusivas).

Formas gravesAunque estos tratamientos se estable-

cen en Atención Especializada, el pedia-

tra de Atención Primaria debe conocersu justificación.

Hidroxiurea: se recomienda en pacien-tes con crisis dolorosas recurrentes oSTA. Su empleo en niños parece ser máseficaz que en adultos y es bastante segu-ro, incluso en menores de 2 años40,41. Lalimitación de este tratamiento en pedia-tría se debe a que desconocemos cuál esla tolerancia de la médula ósea con la ad-ministración de este citostático a largoplazo2, por lo que todavía se sigue consi-derando experimental y se emplea comotratamiento compasivo.

Tratamiento transfusional: como profi-laxis del ACVA isquémico, secuestro es-plénico recurrente (como alternativa a laesplenectomía), episodios vasooclusivosrecurrentes (STA, priapismo, crisis dolo-rosas) o en el fallo orgánico progresivo(hipertensión pulmonar, insuficiencia re-nal, insuficiencia cardíaca congestiva)42.Se puede realizar de dos formas: recam-bio sanguíneo por eritrocitaféresis (queevita la sobrecarga de hierro pero es máscaro y se acompaña de mayor exposicióna donantes) o transfusión simple (que seacompaña de sobrecarga de hierro y pre-cisa tratamiento quelante).

Transplante de células progenitorashematopoyéticas: en pacientes con en-fermedad grave que precisan ser tras-fundidos y tienen algún hermano HLA-


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idéntico. Los resultados actuales son deuna tasa de supervivencia de un 94% yde curación de un del 80-85%2,43. La ta-sa de curación es mayor (93%) si serealiza en niños más pequeños con faseprecoz de su enfermedad y buen estadode salud, como demuestra la experien-cia belga43.

AgradecimientosA Ángel Hernández Merino (Director

de la Revista Pediatría de Atención Pri-maria) y José Tomás Ramos (Jefe deServicio de Pediatría del Hospital deGetafe, Madrid) por la supervisión ycorrección del apartado de inmuniza-ciones.


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