excelente - renal

FUNÇÃO RENALFUNÇÃO RENALProf. Dr. Jair P. de Melo Junior

Dr. Edgar Yan Quiroz

CO2 (+ H2O)Ácido lácticoCetoacidose

Ácidos grasosAminoácidos

Dieta

HCO3- no líquido extracelular

Proteínas, Hemoglobina, Fosfatos nas célulasFosfatos e amônia na urina

Entrada de H+

Saída de H+

Equilibrio Ácido / base: Panorama generalEquilibrio Ácido / base: Panorama general

Ven

tilac

ión


• Alcalose: plasma pH

• Hiperexcitabilidade

• SNC e coração

Equilíbrio Ácido / base: Panorama generalEquilíbrio Ácido / base: Panorama general

• Acidose: plasma pH

• Dano proteico

• Depresão SNC


Equilibrio ácido / baseEquilibrio ácido / base

0.000000040 mEq/L

H+

40 mEq/LIngreso Egreso60 mEq/día 60 mEq/día


EQUILIBRIO ÁCIDO BASE

Sangue arterial

pH

Compensação renal

Compensação respiratória

Compensação renal

Compensação respiratória

Metabólica Metabólica RespiratóriaRespiratória

AlcaloseAcidose


H+ HCO3- HCO3

- HCO3-HCO3

- HCO3-H+H+H+H+Perda de HCO3

-:

H+ HCO3- HCO3

- HCO3-HCO3

- HCO3-H+H+H+H+Ganha de H+: H+H+ H+

pH =


Equilibrio ácido / base: RegulaçãoEquilibrio ácido / base: Regulação

1. Sistemas tampão o buffer (químico): milésimas de segundo

2. Sistema respiratório: minutos

3. Sistema renal: horas - dias


Regulação QuímicaRegulação Química

Hb

Hb

NaPONaHHPONaHHCOCOHOHCO

NH

NH

424233222

3

4

H


Disminución O2 y pH↑[CO2] en sangre y LCR

QUIMIORRECEPTORESESTIMULADOS

RESPUESTAREFLEJA

Centros Respiratorios Estimulados

Centros Cardioaceleradores Estimulados

Centros Cardioinhibidores Estimulados

Centros Vasomotores Estimulados

Vasoconstricción

↑ del Gasto Cardiaco y Presión Arterial

↑ Frecuencia Respiratoria

HOMEOSTASIS RESTAURADA

Incremento O2 y pH

↓ [CO2] en sangre y LCR

Niveles normales de O2, pH, [CO2] en

sangre y LCR

Regulacção RespiratóriaRegulacção Respiratória


• Balanço entre a eliminação de ácidos e reabsorção de bases

Regulação RenalRegulação Renal

Na presência de Acidose

[↑ H+] = ↓pH plasmático

Na presência de Alcalose [↓ H+] = ↑ pH plasmático

Elimina [↑ H+] pela urina

Reabsorve HCO3-

Reabsorve [↑ H+] para o sangue

Elimina HCO3- pela urina


ARTERIAL (a) VENOSO(v)

pH 7.4 (7.35 - 7.45) 7.30 - 7.40

pCO2 40 mmHg (35-45 mmHg) 46 mmHg.

HCO3 24 mEq/L (22-26 mEq/L) 22-26mEq/L.

pO2 80-100 mmHg 40 mmHg.

SAO2 >95% 70-76%

ANÁLISES DE GASES ARTERIAIS

Parâmetros normais


RESPOSTAS COMPENSATÓRIASRESPOSTAS COMPENSATÓRIAS


ACIDOSE RESPIRATÓRIA


Hb

Hb

NaPONaHHPONaHHCOCOHOHCO

NH

NH

424233222

3

4

Regulação Química: Exemplo de acidose respiratória

Principal fonte de H+ é o CO2

H+

HIPOVENTILAÇÃO


CO2

Célula tubular distal do coletor

Líquidointersticial

Capilar

peritubular

Cápsula

de Bowman

Arteriola eferenteArteriola aferente

CO2

CO2

Luz tubular

Regulação Renal

K+

K+


Luz do túbulocoletor

Célula intercalada tipo A


K+ filtrado

CO2H2O +

H2CO3

AC

H+ HCO3-

+

Cl-

HCO3-

+H2CO3

CO2H2O+

K+

H+

K+ reabsorvido ↑ [K+]

↑ [H +]

Função da célula intercalada tipo A na ACIDOSE

Sangue

Regulação Renal

CO2

HCO3-

↑

A principal fonte de H+ é o CO2

Há uma necessidade de eliminar o exceso

de CO2 e de H+


CO2

Célula tubular distal do coletor


Capilar

peritubular

Cápsula

de Bowman

NH3

Arteriola eferenteArteriola aferente

CO2

CO2

Luz tubular

Regulação Renal

Na2HPO4

NH3 Na2HPO4


Interpretação Ácido BaseInterpretação Ácido BasePaciente jovem, sob o uso de drogas: Resultado Gasométrico

pH = 7.24

pCO2 = 60 mm Hg

HCO3 = 26 mEq/L

1. Acidemia ou alcalemia?

2. Se é acidemia:

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Acidose metabólica HCO3-

Acidose respiratória pCO2

pH = 7,24

HCO3- = 26 mEq/L

pCO2 = 60 mm Hg

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensação

Alteração primária

Compensação:


Interpretação Ácido Base: Compensação da Acidose RespiratóriaInterpretação Ácido Base: Compensação da Acidose Respiratória

pH = 7.24

pCO2 = 60 mm Hg

HCO3 = 26 mEq/L

60 mm Hg - 40 mm Hg= 20 mmg

2 mEq/L HCO3-

HCO3 esperado: 24 + 2 = 26 mEq/L

ACIDOSE RESPIRATÓRIA AGUDA com compensação

Por cada O valor da pCO2 de referencia é 40 mmHg

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensação

Alteração primária

Compensação:


ALCALOSERESPIRATÓRIA


É o que ocorre na Hiperventilação

Regulação Plasmática

H+


Regulação Renal: Alcalose

Célula intercalada tipo B


K+ filtrado

CO2H2O +

H2CO3

AC

H+HCO3-

+

Cl-

H+

K+

↓ [H +]

Função da célula intercalada tipo B na ALCALOSE

Sangue

Produto do metabolism celular

H+

H+

H+

HCO3-

K+K+

Neste caso a concentração de H+ no sangue está baixa

Hávíamos dito que uma das principais fontes de H+ é o CO2

Entretanto, existem outras fontes CO2 que podem gerar H+.

Neste caso será a célula intercalada tipo B que producirá H+ através do metabolismo celular

Luz do túbulocoletor

NH3 Na2HPO4


Paciente mulher, muito pálida. Refere cansaço à aproximadamente 6 meses em suas atividades cotidianas. Os resultados gasométricos foram:

1. Acidemia ou alcalemia?

2. Se é alcalose:


Alcalose metabólica

Alcalose respiratória

pH = 7,48

HCO3- = 16 mm Hg

pCO2 = 20 mEq/L

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensação

Início

Compensação:

pH sangue =

HCO3- sangue =

pCO2 sangue =

Hb = 5,8 gr/dl (12 - 15)Gasometria: pH = 7,48 pCO2 = 20 mm Hg HCO3

- = 16 mEq/L pO2 = 96 mm Hg saturación = 95 %

HCO3

-

pCO2

Interpretação Ácido BaseInterpretação Ácido Base


AGUDA pCO2

ALTERAÇÃO PRIMÁRIATRASTORNO ÁCIDOBASE

RESPOSTA COMPENSADORA

ALCALOSE RESPIRATÓRIA

CRÔNICA (> 72 horas)pCO2

HCO3-

HCO3-

Por cada 10 mmHg Diminue 1 - 2 mEq/L

Diminue 4 mEq/LPor cada 10 mmHg

pH = 7.48

pCO2 = 20 mm Hg

HCO3 = 16 mEq/L

40 mm Hg - 20 mm Hg= 20 mmg

8 mEq/L HCO3-

HCO3- esperado: 24 - 8 = 16 mEq/L

ALCALOSE RESPIRATÓRIA CRÔNICA com compensação

Por cada

Interpretação Ácido Base: Compensação da Alcalose RespiratóriaInterpretação Ácido Base: Compensação da Alcalose Respiratória

(V.N.: 24 mmHg )

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensação

Início

Compensação:


ACIDOSIS METABÓLICA


H+ HCO3- HCO3

- HCO3-HCO3

- HCO3-H+H+H+H+

Regulação Química: Acidose metabólica

pH =

Perda de HCO3-:

H+ HCO3- HCO3

- HCO3-HCO3

- HCO3-H+H+H+H+Ganho de H+: H+H+ H+

Nesta situação há de haver uma regulação respiratória


Regulação respiratória: Acidose metabólicaRegulação respiratória: Acidose metabólica

Quimiorreceptorcentral

Quimiorreceptorperiférico

↑ PCO2 no LCR ↑ PCO2 Arterial

↑ CO2 no LCR ↑ H+ ↑ HCO3- ↑ CO2 ↑ H+ no plasma ↑ HCO3

-

↑ Plasma PO2

↓ Plasma PCO2

+ +

Retroalimentação negativa

-

-Estímulo

Receptor

Resposta sistémica

-

De maneira COMPENSATÓRIA

-


Luz do túbulo coletor Célula intercalada tipo A


K+ filtrado

CO2H2O +

H2CO3

AC

H+ HCO3-

+

Cl-

HCO3-

H2CO3

H2O+

K+

H+

K+ es

reabsorvido ↑ [K+]

↑ [H +]

Função da célula intercalada tipo A na ACIDOSE

Sangue

HCO3-

Regulaçào Renal: Acidificação da urina

NH3 Na2HPO4

NH4 NaH2PO4 Na+

↑CO2CO2

Acidez TitulávelElimina 10 – 40 mEq / día.

Elimina 30 – 40 mEq / día.


• Hipercalemia diminui a secreção renal H+ ACIDOSE

REGULAÇÃO DA EXCREÇÃO RENAL H+

• Hipocalemia aumenta secreção renal de H+ Alcalose.

O excesso é eliminado pela urina

Exceso de potasio

plasmático

Atuam sobre as Células Principais do túbulo distal e túbulo coletor

Se inhiben


AGA: pH = 7,29 (7,36 - 7,44) pCO2 = 30 mm Hg (36 - 44)

HCO3- = 14 mEq/L (22 - 26)

pO2 = 99 mm Hg. (> 75)

Saturación O2 = 97 % (> 96)

1. ¿Acidemia o alcalemia?

2. Si es acidemia:


Acidosis metabólica HCO3-

Acidosis respiratoria pCO2

pH = 7,29

HCO3- = 14 mEq/L

pCO2 = 30 mm Hg

Paciente varón de 16 años, refiere que hace 48 horas presenta diarrea líquida, algo mal olientes, sin moco ni sangre y no acompañado de pujo ni tenesmo. El primer día fueron 13 deposiciones, ayer 18 y hoy van 3, con tendencia decreciente.Apetito disminuido, solo ha estado ingiriendo calditos. Sed aumentada, sueño interrumpido por las deposiciones, orina normal.

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensación

InicioCompensación:

Ejemplo de Trastorno Ácido Base

pH sangre =

HCO3- sangre =

pCO2 sangre =


pCO2 (esperado) ~ [1,5 (HCO3-) + 8] ± 2

[1,5 (14) + 8] ± 2 [21+8] ± 2

Compensación:

pCO2 = 30 mm Hg Compensación adecuada.Acidosis metabólica simple

Alcalosis Respiratoria Acidosis Respiratoria27 - 31 mm Hg<

<


AGA: pH = 7,29 (7,36 - 7,44) pCO2 = 30 mm Hg (36 - 44)

HCO3- = 14 mEq/L (22 - 26)

pO2 = 99 mm Hg. (> 75)

Saturación O2 = 97 % (> 96)

pH sangre =

HCO3- sangre =

pCO2 sangre =

Compensación

Inicio

Si el valor calculado de la respuesta compensatoria es mayor o menor al encontrado en el paciente. Si es así, hay Trastorno Acido Base Mixto.


Filtração

Túbulo Proximal: Reabsorção de BicarbonatoTúbulo Proximal: Reabsorção de Bicarbonato

Luz tubular

Célula tubular proximal


Na+

H-H-

Na+HCO3-

H-

H2CO3-

CO2H2O +

CO2

H2O

+

HCO3- Na+

HCO3-

H- HCO3-

+

HCO3-

Na+ Na+

HCO3-

Reabsorvido

Capilar

peritubular

Glutamina

AC

α KG HCO3-

Na+

HCO3-NH4

Na+Na+

NH4

H2CO3

Cápsula de

Bowman

90 % do HCO3- é reabsorbido no túbulo proximal

ACIDOSE TUBULAR

RENAL II

(TÚBULO PROXIMAL)


TRASTORNOS ACIDOBASE MIXTOS

ANION GAP o HIATO IONICO: Es un parámetro acidobásico que se emplea en los pacientes con

acidosis metabólica con el fin de averiguar si el problema consiste en:

• Acumulación de hidrogeniones (H+) (p.e. acidosis láctica)

• Pérdida de HCO3- (p.e. diarreas)

Es la diferencia entre los cationes sérico ( Na+) y aniones como Cl- y HCO3

-.

• Anion Gap = Na+ - ( Cl- + HCO3- )

Permite valorar el incremento de aniones no medidos como proteínas, sulfatos, aniones orgánicos ( lactato, cetoácidos )

• Valor normal: 10 ± 4 mEq/ L 12 – 20 mEq/L (si incluye al K+ )


ANION GAP

Anión Gap normal ( < 20 mEq/L)

Pérdida de HCO3 por diarrea u orina (insuficiencia renal incipiente)

Na+

(140)Cl -

(105)

HCO3-

(25)

Na+

HCO3-

Cuando ocurre perdida de

HCO3-, esta pérdida queda

CONTRARRESTADA por

una GANANCIA de Cl-

para mantener la

neutralidad de las cargas

eléctricas Cl -

ANION GAP

Como el aumento

de [Cl-] es

proporcional a la

disminución de

HCO3-, el Anión Gap

no varía

Aniones no medidos

(proteínas, SO4, PO4,

aniones inorgánicos)

Anion Gap = 10

ANION GAP

El valor 10 mEq/L aquí obtenido va a variar porque los valores como el Na+, HCO3- y Cl- no son constantes sino que se expresan en rangos como por ejemplo: Na+ = 135 – 145 mEq/L


En caso de HCO3¯ < 10 mEq/L utilizar 0,7 en vez de 0,6.

Anión Gap Normal: Cálculo del Déficit de Bicarbonato

DEFICIT DE HCO3¯ = 0,6 x PESO (kg) x (HCO3n – HCO3m)

• HCO3¯ n (Bicarbonato normal) = 24 mEq/L.

• HCO3¯ m (Bicarbonato medido) = AGA.


ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP NORMAL:

• Número de ampollas de Bicarbonato de Sodio al 8,4% requeridas según déficit de bicarbonato:• N° amp. HCO3¯ = DEFICIT

BICARBONATO

20

• Pasar la mitad de ampollas en infusión para 30 minutos.

• Pasar la mitad restante de ampollas en 4-6 horas.

• Por cada ampolla de Bicarbonato de Sodio al 8,4% usar como diluyente 125 ml Dextrosa al 5%.


Anion Gap alto ( > 20 mEq/L )

Ganancia de ácidos fijos o aniones orgánicos ( lactato, cetoácidos)

ANION GAP

Na+

(140)Cl -

(105)

HCO3-(25)

ANION GAP

Na+

HCO3-

Cl -

ANION GAP

Cuando ocurre acumulación

de H+ en el LEC, el HCO3- se

combina con estos

hidrogeniones y forma acido

carbónico

En consecuencia

DISMINUYE la

concentración de HCO3-

(porque los hidrogeniones

están uniéndose

constantemente) y

aumenta el ANION GAP

Aniones no medidos

(PROTEÍNAS, SO4,

PO4, aniones

inorgánicos)

Anion Gap = Na+ - ( Cl- + HCO3- )140 - ( 105 + 25)10

El valor 10 mEq/L aquí obtenido va a variar porque los valores como el Na+, HCO3- y Cl- no son constantes sino que se expresan en rangos como por ejemplo: Na+ = 135 – 145 mEq/L

Por eso escogemos dicho rango


Na+

HCO3-

Cl -

ANION GAP

El anion gap disminuye pero la ACIDOSIS se transforma en

una acidosis metabólica con ANION GAP NORMAL (con

NORMOCLOREMIA )¿Por qué?

En una cetoacidosis

diabética el

tratamiento consiste

en

• Insulina• Líquidos

CETOACIDOSIS: ACIDOSIS METABÓLICA CON ANION GAP NORMAL

La cetoacidosis diabética es una ACIDOSIS METABÓLICA con Anion Gap ALTO

La gran carga de Cl- en los líquidos intravenosos

Ello se debe

Ocasionándose entonces

Que el HCO3- permanezca bajo, los aniones

disminuyan y el cloro aumente


En acidosis Anión Gap Alto:

Calcular:

Delta Agap / Delta HCO3-

(Anión Gap – 10 ) / 24 – HCO3-

(Pérdida de HCO3-)

ANION GAP ALTO + Evidencia Trastorno Ácido Base Asociado

1 – 2

Acidosis Metabólica

A Gap pura

< 1

Acidosis Metabólica

A Gap normal asociada

> 2

Alcalosis Metabólica asociada

Se emplea para ver si la Acidosis Metabólica con Anion Gap Alto, se encuentra o no asociado a otro trastorno ácido base (trastorno mixto)


El ANION GAP SE USA PARA ACIDOSIS METABÓLICA PERO SUS LIMITACIONES SON

Na+

HCO3-

Cl -

ANION GAP

Cuando aumenta el HCO3-

PRESUMIBLEMENTE este Bicarbonato

aumenta la POTENCIA de las cargas

negativas de las moléculas de ALBÚMINA

Esta aumento de las cargas

negativas aniónicas daría la FALSA

IMPRESIÓN que ha habido aumento

de los HIDROGENIONES y por lo

tanto aumento del anion Gap

Puede elevarse por alcalosis metabólica.

Aniones no medidos [PROTEÍNAS (albúmina), SO4, PO4, aniones inorgánicos]


Puede elevarse por alcalosis metabólica.

El ANION GAP SE USA PARA ACIDOSIS METABÓLICA PERO SUS LIMITACIONES SON

Disminuye con hipoalbuminemia:

↓ 1 g/dl por debajo de 4 g/dl, ↓ el Anion Gap en 3 mEq/ L.

Acidosis láctica puede acompañarse de Anion Gap normal

Na+

HCO3-

Cl -

ANION GAPAniones no medidos [PROTEÍNAS (albúmina),

SO4, PO4, aniones inorgánicos]


Paciente mujer de 55 años de edad con Hx de vómitos por 5 días. Se evidencia hipotensión postural y turgencia cutánea disminuida. Sgtes exámenes:

pH = 7.23 Na+ = 140 mEq/L

pCO2 = 22 mm Hg K+ = 3.4 mEq/L

HCO3 = 9 mEq / L Cl- = 77 mEq/ L

Resolver CASO CLÍNICO

• Quiere decir q el bicarbonato esta por encima del valor que comúnmente debe estar • Eso quiere decir que además de un incremento de hidrogeniones aumenta el bicarbonato, lo cual

es normal dicho aumento para contrarrestar el incremento de los ácidos• Si lo encuentras por encima de ese valor debes trabajar con el incremento de bicarbonato sobre

todo para poder corregirlo


Metanol es metabolizado en el hígado, en la mitocondria del hepatocito, por la alcoholdeshidrogenasa a formaldehído y subsecuentemente por la aldehído-deshidrogenasa a ácido fórmico


ALCALOSIS METABÓLICA


Vómitos: Pérdidas electrolíticas

Depleción electrolítica

NaHCO3

H+ + OH-

PLASMALUZ GÁSTRICA

CO2

Na+ Cl-

K+

H2OHCl

K+

NaHCO3

Deshidratación

Alcalosis


H+ HCO3- HCO3

- HCO3-HCO3

- HCO3-H+H+H+H+Ganancia de HCO3

-:

H+ HCO3- HCO3

- HCO3-HCO3

- HCO3-H+H+H+H+Pérdida de H+:

Regulación Plasmática y Respiratoria

H+

HCO3-

Quimiorreceptorperiférico


Regulación Renal: Alcalosis

Célula intercalada tipo B


K+ filtrado

CO2H2O +

H2CO3-

AC

H+HCO3-

+

Cl-

H+

K+

↓ [H +]

Función de la célula intercalada tipo B en ALCALOSIS

Sangre

Producto del metabolismo celular

H+

H+

H+

HCO3-

K+K+

En este caso la concentración de H+ en sangre esta baja

Habíamos dicho que una de las principales fuente de H+ la constituye el CO2

Entonces hay que buscar otra fuente de CO2 que proporcione el H+. En este caso será la de célula intercalada tipo B que proporcionará ese H+ como consecuencia de su metabolismo celular

Luz del túbulocolector

NH3 Na2HPO4


Mujer de 34 años, hace 2 días en la tarde presentó cefalea frontal, por lo que ingirió 2 comprimidos de aspirina (500 mg c/u). El dolor disminuyó en algo, razón para que a las 4 horas volviera a tomar la misma dosis. Inmediatamente sintió ardor epigástrico y sensación nauseosa. A la hora empezó a presentar primero vómitos alimenticios y posteriormente líquidos, mucosos y con rasgos de sangre. El primer día vomitó 6 veces, ayer 3 y hoy unas 4 veces. Anoche presentó calambres en la pantorrilla. No tiene apetito, todo lo que ingiere lo vomita

AGA: pH = 7,50 HCO3

- = 38 mEq/L

pCO2 = 45 mmHg

pO2 = 83 mm Hg

Saturación = 94 %

1. ¿Acidemia o alcalemia?

2. Si es alcalosis:


Alcalosis metabólica

Alcalosis respiratoria

pH = 7,5

HCO3- = 38 mEq/L

pCO2 = 45 mmHg

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensación

InicioCompensación:


HCO3-

pCO2pH sangre =

HCO3- sangre =

pCO2 sangre =


Dx. ácido base = alcalosis metabólica (Corroborado por la historia clínica)

pCO2 (esperado) ~ [0,9 (HCO3-) + 9] ± 2

[0,9 (38) + 9] ± 2 [34,2 + 9] ± 2

41 - 45 mm Hg

HCO3-

pH ------------ pCO2

Compensación

Inicio

Compensación:

pCO2 = 45 mm Hg Compensación adecuada.Alcalosis metabólica simple

AGA: pH = 7,50 HCO3

- = 38 mEq/L

pCO2 = 45 mm Hg

pO2 = 83 mm Hg

Saturación = 94 %

Interpretación Ácido Base: Compensación de la Alcalosis MetabólicaInterpretación Ácido Base: Compensación de la Alcalosis Metabólica


H+

Hipokalemia

Hipopotasemia Alcalosis metabólica Hipopotasemia Alcalosis metabólica

Normalmente el K+ por ser el ión intracelular más abundante sale de la célula (gradiente de concentración)

Pero por acción de la bomba de Na+ - K+ ATPasa regresa a la célula en contra de ese gradiente

El K+ es el ión intracelular más abundante

Normalmente el Na+ es más abundante fuera de la célula que en el interior de ella y por ende debería de INGRESAR

Y el Na+ SALE del interior celular hacia el espacio extracelular (donde es más abundante)

excelente - renal

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