CONSIDERACIONES SOBRE ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Dr. Juan Miguel Chala Tandrn.______________________________________________________________________________Consideraciones sobre atencin inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.______________________________________________________________________________

Doc. 1

TRABAJO PRESENTADO EN EVENTOS:Ttulo del recurso: Consideraciones sobre atencin inicial y cuidados perioperatorios en el paciente quemado.Autor o Creador: Dra. Liset Jimnez Fernndez. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Instituto Superior de Ciencias Mdicas. Santa Clara. Dr. Juan Miguel Chala Tandrn. Especialista de primer grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Celestino Hernndez Robau. Santa Clara. Dra. Arlette Linares Borges. Especialista de segundo grado en Farmacologa. Profesor auxiliar. Instituto Superior de Ciencias Mdicas. Santa Clara. Dr. Higinio Alemn Aguilar. Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Policlnico Capitn Roberto Fleites. Dra. Aracelis Oliva Ramos. Especialista de segundo grado en Ortopedia. Profesor Titular. Hospital Universitario Dr. Celestino Hernndez Robau. Santa Clara.Palabras claves: QUEMADURAS, SALUD, ATENSIN PRIMARIA, ANESTESIADescripcin del contenido del producto: Este trabajo se encuentra en el CD ROM I Feria de Tecnologas y Gestin del Conocimiento. CIGET IDICT Villa Clara, celebrada en Santa Clara 14 al 17 de mayo del 2004 en EXPOCENTRO, recinto ferial de la ciudad, bajo el lema Conocimiento, Innovacin y Calidad al servicio de la competitividad empresarial. El mismo fue presentado en la Comisin 1. Sociedad del Conocimiento.

Tipo de Material o recurso: CD ROM

Idioma: EspaolIdentificador: ISBN:959-234-042-0Informacin de contacto:

Resumen. Las quemaduras en la poblacin en general constituyen un serio problema, estas lesiones pueden dejar severas secuelas invalidantes, funcionales y estticas que causarn desajustes psquicos, sociales y laborales serios durante toda la vida. El plan de estudio de pregrado y postgrado contempla el tratamiento de estas lesiones. Generalmente los libros que abordan estas temticas son comprados en el exterior representando un costo para el MINSAP en moneda libremente convertible y en ellos estos temas son pobremente tratados. En Villa Clara no se dispone una bibliografa nacional que solucione esta problemtica. En esta obra se aborda la etiologa, fisiopatologa, atencin inicial en la Atencin Primaria de Salud y los cuidados perioperatorios en nios y adultos. Se ofrece una solucin viable a la difcil situacin que enfrentamos actualmente respecto a la disponibilidad de bibliografa actualizada y permite enfrentar con xito la atencin de estos pacientes en cualquier lugar del mundo donde se desempee el personal cubano, adems, puede ser empleada en la confeccin de software educativos. El mayor nivel de conocimientos sobre el tema permite elevar el por ciento de pacientes recuperados de las quemaduras graves, mayor satisfaccin de pacientes y familiares y del personal que participa en el tratamiento de estos pacientes, acompaado de un empleo ms racional de los recursos disponibles. Actualmente se emplea en la docencia de pregrado y en diferentes cursos de postgrado de varias especialidades y en la asistencia mdica al nivel primario y secundario con excelentes resultados

Introduccin.La preocupacin e inters del hombre por conocer el tratamiento y prevencin de las heridas causadas por quemaduras nos remonta; a tiempos prehistricos, en donde descubri y entr en contacto con el "fuego", aprendiendo la forma de utilizarlo y controlarlo para satisfacer, algunas de sus necesidades. Tambin ha sido visto desde el punto de vista mitolgico, religioso o divino, recordando que Prometeo rob el fuego del Olimpo, entregndolo al hombre para su control; creando este a voluntad. Al mismo tiempo temeroso de la energa, tormentas elctricas y los grandes incendios a que ellas seguan, aprendi a respetarlo. As las quemaduras han acompaado a la humanidad desde sus primeros das de existencia. Teniendo como constancias muy antiguas en la descripcin del diagnostico y tratamiento, a los Papiros Egipcios.1Las quemaduras constituyen una de las formas ms costosas y complejas de atencin a los pacientes traumatizados y, de hecho, de todos los servicios de salud. Los ndices de personal a paciente en salas de quemado son los ms altos de todo el sistema de salud; a menudo, los pacientes quemados requieren medicamentos y equipos costosos, y generalmente procedimientos mltiples adems de estancias hospitalarias prolongadas.2,3 Aunque el costo promedio en nuestro medio vara de $ 23 000.00 a $ 34 000. 00 por la atencin a un paciente quemado en estado crtico, el costo absoluto es incalculable porque este tipo de lesin no solo afecta a la vctima, sino tambin a la familia, la comunidad y a la fuerza de trabajo en la que ocurri el fuego, sino tambin a una amplia gama de profesionales de diferentes servicios de salud que despus atienden a estos pacientes.1,2Habitualmente se define a las quemaduras como lesiones provocadas en los tegumentos por la accin del calor. Tal vez es ms correcto hablar de "alteraciones trmicas en los tejidos", ya que el fro, custicos qumicos, las radiaciones, la electricidad e incluso la accin irritante de algunos seres vivos (peces, insectos) tambin las pueden provocar.1Las quemaduras entonces son lesiones producidas en un tejido vivo, por la accin de diversos agentes, fsicos, qumicos o eventualmente biolgicos, que provocan alteraciones que varan desde el simple cambio de coloracin, hasta la destruccin de las estructuras afectadas.1-6El cuidado integral de pacientes quemados es el resultado de un trabajo en equipo donde el mdico general y el anestesilogo juegan un papel clave. Comienza en el cuidado prehospitalario, resucitacin cardiopulmonar, control de la va area y contina con el manejo intraoperatorio y de cuidado intensivo.2Con respecto al lugar de accidente; el hogar es el ms frecuente con un 67% en promedio, seguido de la va pblica e industria. En relacin con el sexo y edad, encontramos que el hombre se quema con mayor frecuencia que la mujer, siendo en la edad ms productiva de su vida, con un promedio del 68% al 32% respectivamente.1,2,7Las quemaduras graves de piel se asocian a severos cambios hemodinmicos, pulmonares y metablicos. Muchos de estos cambios slo se corrigen hasta que las heridas han sido desbridadas e injertadas. El manejo moderno de las quemaduras se basa en la escisin e injerto temprano de las lesiones.8 Por la misma razn los pacientes con quemaduras mayores son sometidos a mltiples intervenciones en un corto perodo de tiempo. Las anestesias repetidas para estos procedimientos son una continuacin del cuidado crtico que estos pacientes reciben en unidades especializadas. Se necesita un excelente conocimiento de su fisiopatologa y una extensa preparacin preopeatoria para prevenir y / o tratar complicaciones como sepsis, cambios hemodinmicos agudos, infeccin secundaria a catteres y lneas venosas, anemia aguda, coagulopatas, hipovolemia, hipotermia y trastornos de lquidos y electrolitos.2,4,5

Etiologa.Los agentes productores de quemaduras son muy variados. En el Cuadro 1 se observa un resumen de los agentes etiolgicos:1,3

Clasificacin.Para abordar la clasificacin de las quemaduras, es necesario recordar las principales caractersticas del rgano ms grande de la economa corporal. La piel, que es un rgano binario compuesto por dos capas embriolgicamente distintas; la epidermis y la dermis, encontrndose en estrecha relacin con el tejido adiposo llamado hipodermis. Existe variabilidad biolgica entre ellas, dada por diferentes factores que son la raza, sexo, edad, sitio anatmico y factores ambientales.8La piel es un rgano termo regulador, de proteccin, secrecin etc. que tiene un espesor promedio de 2 mm, una superficie de 1.8 m2 y representa un 6 % del peso corporal total. La epidermis es avascular y la capa ms superficial de la piel, compuesta por 5 estratos, yendo de la profundidad a la superficie encontramos:8,9a) Estrato basal o germinativo. b) Estrato espinoso o de Malpighi. c) Estrato granuloso. d) Estrato lucido. e) Estrato corneo.

Cuadro 1. Etiologa de las quemaduras.

Agentes FsicosTrmicos Slidos

Lquidos

Gases

Vapores

Llama o fuego directo

Elctricos Electricidad industrial

Electricidad mdica

Electricidad atmosfrica

Radiantes Sol

Radium

Rayos X

Energa Atmica

Agentes QumicosCusticos Acidos

Alcalis

Agentes BiolgicosSeres Vivos Insectos

Medusas

Peces elctricos

Batracios

Presenta numerosas clulas denominadas "queratinocitos", que ayudan a los sistemas neuroendocrinos e inmunolgico entre otros. Cuenta adems, con los melanocitos que dan el color de la piel.8La dermis, es la fraccin ms grande de la piel, destinada a darle elasticidad y proteccin a los rganos internos, cuenta con dos capas que son:8a) Dermis reticular (profunda o interna).b) Dermis papilar (superficial o externa). Estas capas poseen fibras de colgena del tipoI y III, rodeando los vasos sanguneos; existe tejido fibro-elastico denso, linfticos, nervios, glndulas sudorparas, folculos pilosos etc.8,9 Hipodermis: o tambin llamado tejido celular subcutneo esta compuesto de clulas adiposas.8,9

Quemadura de primer grado: Solo afecta la capa epitelial de la piel (figura 1). Estas quemaduras son bastante dolorosas y producen eritema pero no reaccin cicatrizal. Generalmente tienen autorresolucin en un lapso de tres das.1-5

Figura 1. Quemadura de primer grado.

Quemadura de segundo grado: Afecta la capa epitelial y en grado variable la dermis (figura 2). 1-5 De segundo grado superficial: slo se afecta el tercio superior de la dermis. Clnicamente se caracteriza por dolor y formacin de ampollas. Hay reepiteilizacin porque los apndices drmicos no sufren dao. La magnitud del dolor y la reaccin cicatrizal depende de la profundidad de la lesin drmica. De segundo grado profunda: afectan la epidermis con afeccin drmica profunda. El paciente tiene dolor, pero no tan intenso como en las quemaduras superficiales, hay presencia de edema. Estas lesiones pueden evolucionar a quemaduras de tercer grado. Requiere injerto. Hay presencia de una cicatriz densa.

Figura 2. Quemadura de segundo grado

Quemadura de tercer grado: Afecta todo el espesor cutneo e inevitablemente da lugar a reaccin cicatrizal (figura 3). No hay dolor debido a la destruccin de terminales nerviosas. Requiere excisin e injerto.1-5 Quemadura de cuarto grado: se extienden a las estructuras situadas debajo de la piel, como msculo, aponeurosis y tendones. El dolor depende de la extensin de la lesin. Requiere injerto, colocacin de colgajos y en ocasiones, amputacin.2

Figura 3. Quemadura de tercer grado.

Otras formas de clasificacin son las siguientes:A Por el grado de gravedad:8 Quemadura grave:- Hasta 25% de superficie corporal total (SCT) de grados 2 o 3 grado, en edades de 0 a 14 aos. - Hasta 35% de SCT de 2do y 3er grado, en adultos. - Quemaduras pequeas con: lesiones por inhalacin, lesiones significativas preexistentes, enfermedades previas significativas, quemaduras profundas que afecten a cara, ojos, perin, mano y pie. Quemadura moderada: Entre 15 y 25 % de SCT de 2 grado, en edades hasta los 14 aos. Entre 20 y 31 % de SCT de 2 y 3 grado, en adultos. Quemadura pequea por alto voltaje. Quemaduras trmicas o qumicas limitadas al ojo. Quemadura leve: Hasta 15 % de SCT de 2 grado, superficial hasta los 14 aos. Hasta 10 % de SCT de 2do grado, profundo y hasta 20% de SCT de 2 grado superficial en adultos.

B Tambin por su grado de gravedad.3,4Quemaduras mayores- Quemadura >25% SCT.- Nio < 10 aos con quemaduras > 20% SCT- Ms de 10% de SCT con quemaduras de tercer grado.- Cualquier lesin por inhalacin de humo.- Quemaduras con corriente de alto voltaje.- Quemaduras complicadas (trauma mayor, enfermedades asociadas, lesiones inhalatorias)- Quemaduras que involucran cara, ojos, manos, pies y perineo que resultan en daos funcional o cosmtico (figura 4).

Quemaduras menores Quemadura < 15% de SCT. Nio < 10 aos con < 10 % SCT quemado Quemadura de tercer grado < 2% SCT.

Tambin podemos tener en cuenta, en cuanto al sentido prctico de la misma, la regla de la palma de la mano (del paciente) muy til en quemaduras irregulares (figura 5) y que equivale al 1% de la superficie corporal (del paciente) en nios y adultos.1-5,8

Figura 4. Quemaduras que provocan dao funcional o cosmtico.

Figura 5. Regla de la palma de la mano. Factores de riesgoEn el entorno habitual, domstico, profesional o natural, podemos observar mltiples factores de riesgo. Entre los domsticos, por citar algunos, encontramos los calefactores de agua caliente regulados demasiado alto, el descuido con cigarrillos encendidos, el fuego para cocinar, radiadores o estufas, enchufes en mal estado, cableado elctrico inadecuado o defectuoso. Los factores de riesgo ms frecuentes en el mbito laboral suelen ser por exposicin a sustancias qumicas, electricidad o radiacin; y los naturales abarcan principalmente al sol y a los rayos.1-3

Factores que contribuyen a la mortalidad.La mortalidad de estos enfermos se encuentra influida fundamentalmente por la extensin de la quemadura, la edad del paciente, la severidad de las enfermedades asociadas del mismo, y la presencia o ausencia de lesin por inhalacin.1-4,8,10-12 En resumen, los factores de riesgo que incrementan la mortalidad por quemaduras son:1. Ancianidad. Los ancianos tienen mayor incidencia de enfermedades asociadas, su piel est atrfica, con una dermis ms delgada que permite la afeccin de todo el espesor y el proceso de cicatrizacin tiene una tasa de ploliferacin epidrmica ms lenta.22. Quemaduras extensas.1-5,103. Presencia de lesiones por inhalacin.1-4,104. Comorbilidad.2,105. Obesidad mrbida.1-5,10,116. Abuso de alcohol o sustancias ilcitas.1-37. Quemadura junto a una lesin concurrente por traumatismo.1-4,10-12La tasa de mortalidad aumenta 20 % en presencia de lesiones por inhalacin, 40 % en presencia de neumona, y 60 % en presencia de ambas.2

Fisiopatologa del paciente quemado.

Una quemadura puede afectar cada uno de los principales sistemas orgnicos; la lesin cutnea inicial desencadena una reaccin local, celular, humoral y sistmica. En consecuencia, los pacientes quemados estn en mayor riesgo de infeccin, reaccin inflamatoria sistmica, sndrome de dificultad respiratoria del adulto, y disfuncin de mltiples rganos.2,3,10,11 Como el equipo de anestesiologa atiende pacientes quemados durante algunas de las etapas ms crticas del tratamiento de las quemaduras, resulta fundamental conocer la fisiopatologa que afecta los principales rganos para propiciar un cuidado perioperatorio seguro y ptimo.2,10-12

Alteraciones respiratorias: El sistema respiratorio est sujeto a varios tipos de lesin. Se encuentra lesin por toxinas. Tambin puede sufrir afeccin respiratoria debido a la constriccin de la pared del trax por una quemadura torcica circunferencial profunda. Adems puede haber edema de vas respiratorias superior debido a los efectos sistmicos de la quemadura y a la reanimacin con lquidos.2-4,10,11

Lesin Respiratoria en Pacientes Quemados10,11

Obstruccin de la va area superior. Lesin inhalatoria subgltica. Inhalacin de humo. Lesin trmica. Envenenamiento por monxido de carbono (tabla 2). Envenenamiento por productos txicos. Quemaduras circunferenciales del trax.

Lesin por inhalacin: los que sufrieron lesin en un espacio cerrado presentan lesin por inhalacin. Esta se debe al efecto combinado de envenenamiento por monxido de carbono, dao trmico directo y efectos qumicos. A todos los pacientes que presenten mnimas dificultades de las vas respiratorias se les debe interrogar acerca de la naturaleza de la quemadura.2,3,10,11 El fuego o explosin en espacios cerrados, estancia prolongada en el rea de fuego, y una rfaga de calor en la cara o cerca de ella son factores que producen lesiones por inhalacin.2,3,10 Los indicadores que predicen lesin por inhalacin son:2,11A. 0 a 12 horas despus de la lesin. Presencia de quemaduras faciales, holln en la va respiratoria, y vibrisas carbonizadas. Hallazgos anormales en la nasofaringoscopa y broncoscopa, como eritema y edema, y material carbonizado en las vas respiratorias. Circuitos anormales de flujo-volumen. Concentraciones de CO > 15 %. Radiografa de trax puede ser normal. El anlisis de los gases sanguneos puede ser normal.B. 12 a 24 horas de la lesin. Enfermedad pulmonar progresiva. Aparicin de anomalas radiogrficas. Deterioro de los valores gasomtricos con posible acidosis metablica, aumento de cortocircuito y aumento del gradiente alveolo/arterial.- Lesin por monxido de carbono (CO): Es un gas incoloro, inodoro y no irritante que es un producto de combustin incompleta, cuyas concentraciones en espacio cerrado varan entre 0,1 y 3 % y se presenta lesin grave por CO con la inhalacin de concentraciones de incluso 0.1 %. Tiene una afinidad por la Hb 200 veces mayor que la del O2, compite eficazmente con este gas para unirse con la Hb, lo que desva a la izquierda y altera la morfologa de la curva de disociacin de la Hb. La distribucin de O2 a los tejidos se ve gravemente afectada.3,8El envenenamiento por CO no se detecta fcilmente. La oximetra de pulso es intil, ya que los monitores no diferencian con precisin entre oxihemoglobina y carboxihemoglobina.8 El anlisis de los gases sanguneos puede dar resultados imprecisos en lo que respecta a la presin alveolar de oxgeno; proporciona informacin valiosa referente a la concentracin real de monxido de carbono que, si es mayor de 15% sugiere fuertemente la presencia de inhalacin de humo.2,8,10Saturaciones de HbCO2 mayores del 15% son txicas y si son mayores del 60 % pueden ser letales, con la administracin de O2 al 21% disminuye la vida media de CO de 4h mientras que con O2 el 100 % se logra en 30 a 60 minutos. El tratamiento con oxgeno hiperbrico puede hacerlo en menos de 25 minutos.2,3,4,8,10,11- La temperatura del aire en un fuego en un espacio cerrado puede alcanzar ms de 500 grados Celsius 60 cm por encima del piso. Por la combinacin de una eficiente disipacin de calor en las vas respiratorias altas y al cierre reflejo de la laringe, por lo comn del aire supercalentado produce lesin trmica solo en las estructuras de las vas respiratorias que estn por encima de la carina.8,11 La lesin trmica puede provocar inflamacin masiva de la lengua, epiglotis y pliegues ariepiglticos con alta posibilidad de obstruccin mecnica de la va respiratoria.2,3,8,10,11

Tabla 2. Envenenamiento con monxido de carbono y cianuro2

Monxido de carbonoCianuro

Caractersticas

Se forma como producto de la combustin.Derivado secundario de la combustin de sintticos, como poliuretano.Produce envenenamiento anxico intracelular con impedimento ltimo de la fosforilacin oxidativa.

Se une en forma preferencial con la Hb 200 % ms que el O2.

Est afectado el transporte de O2 a los tejidos por la desviacin de la curva de disociacin de la Hb.

Signos y sntomas0 15 %: ninguno.

Depresin respiratoria convulsiones, acidosis metablica persistente.

15 20 %: cefalea, confusin.

20 40 %: nusea, fatiga, desorientacin.

40 60 %: alucinaciones, actitud convativa, inestabilidad cardiovascular.

> 60 %: muerte

Tratamiento

O2 al 100 %.O2 hiperbrico.Apoyo hemodinmico.Se requiere intubacin y ventilacin mecnica.Ventilacin mecnica con O2 al 100 %.Anticonvulsivos.Sostn hemodinmico.Tiosulfato 12.5 mg EV en adultos; 1.65 mg/Kg en nios.Nitrato de sodio 300 mg en adultos; 0.33 mg/Kg en nios.

La combustin de muchos tipos de materiales produce sustancias que son txicas para el aparato respiratorio. Plsticos o caucho producen al arder dixido de azufre, dixido de nitrgeno, amoniaco y cloro, que forman cidos y lcalis fuertes cuando se combinan con el agua de las mucosas. Podran transportarse sustancias liposolubles (como fsgeno y cloruro de hidrgeno) a la porcin baja de vas respiratorias en partculas de carbn que se adhieran a la mucosa. Los adhesivos de muebles laminados y paneles de paredes liberaran gas cianuro, que se absorbe con rapidez. La lana o el algodn al arder producen aldehdos que pueden causar edema pulmonar. Cuando la lesin por inhalacin se asocia a quemaduras de la piel el dao pulmonar es ms severo. Toxinas y micro-mbolos de las quemaduras aumentan el dao capilar y el riesgo de coagulacin intravascular diseminada (CID). Pacientes con lesin inhalatoria requieren ms lquidos de resucitacin exponindolos a mayor riesgo de edema tisular y pulmonar iatrognicos.3 - Quemaduras circunferenciales del trax: Una quemadura circunferencial del trax o hemiabdomen superior producira afeccin respiratoria an si no se acompaa de lesin por inhalacin. La escara no es elstica y produce disminucin de la distensibilidad de la pared del trax. Por debajo de la escara se produce edema y se crea un efecto de torniquete alrededor del trax, lo que produce hipoventilacin. La disminucin resultante en la CFR e incremento en los volmenes de cierre producen atelectasias y problemas respiratorios. El tratamiento es escarotomas torcicas.3,4

Alteraciones cardiovasculares y hematolgicas.Estas varan de acuerdo a la fase en que se encuentre el paciente quemado (tabla 3).La respuesta inicial durante la fase temprana es una disminucin del gasto cardaco (GC) con decremento del flujo hacia los principales rganos y tejidos de hasta un 50% en un paciente con quemaduras graves y se debe a varias razones.3,13,14 El dao del endotelio microvascular provoca una gran desviacin de lquido del espacio intravascular al intersticial, que contribuye a la hipotensin.2,3 Esta permeabilidad se torna generalizada cuando SCT quemada > 30 %. La destruccin de la membrana permite una tremenda prdida transvascular de lquidos, electrolitos y protenas plasmticas. Estos cambios se desarrollan fundamentalmente en las primeras 12 horas y disminuyen en 24 horas.1,3,10,11,13,14Al principio hay vasodilatacin, en un intento por disipar la energa del calor, y luego en reaccin a la liberacin de mediadores inflamatorios circulantes como histamina, prostaglandinas, prostaciclinas y endotoxinas. En pacientes con lesiones masivas, la produccin y reaccin de esos agentes y de otros, algunos producidos por la extremidad de la inmunidad mediada por clulas, puede ser abrumadora.3,10,11,14 En la segunda fase el gasto cardiaco aumenta debido a un estado hipermetablico al incremento del flujo sanguneo hacia la quemadura lo cual est en funcin del tamao de la quemadura. La parte mayor del GC se dirige hacia el tejido de granulacin hipervascular, sin embargo, aumenta el flujo sanguneo (FS) a todos los rganos principales. El 50% tiene hipertensin arterial (HTA) intermitente o sostenido, quizs mediado por renina, hormona antidiurtica (ADH) o catecolaminas.3,10,13- La masa de eritrocitos disminuye 8% al da por atrapamiento y destruccin de clulas, lo que da lugar a anemia hemoltica.3- Trombocitopenia por mayor agrupacin plaquetaria y atrapamiento pulmonar. En 10 a 14 das se produce trombocitosis que durara varios meses.2,3-5,8,10,11,13,14- En los primeros 3-5 das puede presentarse coagulopata por consumo de bajo grado y un aumento de productos de degradacin de fibrina.3,8,10,13- En la fase temprana hay disminucin de los factores V, VIII y fibringeno, mientras que en la fase tarda estos y el factor VII estarn aumentados por varios meses.3,14

Alteraciones del sistema renal.En la fase inicial aguda se produce una disminucin del FS renal que puede precipitar necrosis tubular aguda y fallo renal. La oliguria es la manifestacin ms frecuente como resultado de la administracin inadecuada de lquidos. La mioglobinuria o hemoglobinuria se aprecian con mayor frecuencia en pacientes con quemaduras elctricas o > 80 % SCT.2,3,155 10 das despus de una reanimacin adecuada comenzar la diuresis y el gasto urinario exceder el ingreso. Los pacientes con quemaduras >10 % SCT tendrn disfuncin tubular.3,8,10,11,15 En esta etapa puede ocurrir insuficiencia renal relacionada con septicemia e insuficiencia mltiple de rganos.3,10,11,15

Tabla 3. Fases de una quemadura mayor3,4

Fase IEmergencia / resucitacin 0 a 48 horas.

Fase IIAguda o hipermetablica 48 horas hasta 3 semanas.

Fase IIIRehabilitacin. Heridas cerradas hasta cicatrices maduras.

Alteraciones del sistema heptico.En la fase temprana se produce depresin de la funcin heptica por hipotermia, hipotensin y dao hepatocelular por inhalacin o absorcin de toxinas qumicas, lo cual se aprecia por elevacin de las enzimas hepticas y el nivel de bilirrubina.2,3,10 En la fase tarda se produce un incremento de la funcin heptica debido a hipermetabolismo, induccin enzimtica e incremento del GC. Puede producirse un incremento en los niveles de enzimas hepticas y bilirrubina (especialmente con sepsis). El aumento del FS heptico da lugar a mayor acceso de frmacos al hgado.3,8,10,11 Se altera la fijacin de frmacos a protenas y la farmacocintica es impredecible.2

Alteraciones metablicas y nutricionales.Pacientes con quemaduras graves presentan una notoria respuesta hipermetablica que no cede hasta que las heridas estn cubiertas por completo, esta respuesta produce mayor actividad catablica y prdidas de nitrgeno de las observadas con otros trastornos catablicos. El consumo de O2 y los gastos calricos son 1.5 a 2 veces lo normal.3,8,10,11 Hay presencia de altas concentraciones de adrenalina y noradrenalina por perodos prolongados. Tambin se encuentran problemas con otras funciones contrarreguladoras como glucagn, glucocorticoides, STH y hormona tiroidea.3,10Las manifestaciones de hipermetabolismo incluyen fiebre persistente, taquicardia, emaciacin corporal, mayor consumo de O2 y mayor produccin de CO2.3,8,10 El grado de hipermetabolismo se relaciona con el tamao de la quemadura.2,3,10 La catabolia de protenas, ureagnesis, liplisis, gluconeognesis acelerada, protelisis de msculo estriado, altas concentraciones de cidos grasos libres, movilizacin de glucgeno, resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa son todos indicadores del estado hipermetablico.11 Es frecuente que haya hipocalcemia durante la fase aguda que se puede hacer clnicamente notoria si se dan con rapidez grandes cantidades de citrato durante la transfusin de glbulos o plasma fresco congelado.2, 8,10,11En un principio esta respuesta hipermetablica es protectora, ms adelante, esta respuesta puede producir extrema catabolia que alterara la cicatrizacin de las heridas y la reaccin inmunitaria.3,8,10 La institucin precoz de alimentos ricos en caloras, fundamentalmente por va enteral es una prioridad importante luego de la estabilizacin inicial del enfermo.2 La alimentacin enteral tambin reduce la incidencia de lceras por estrs.2,10,11

Alteraciones gastrointestinales.leo paraltico (usualmente resuelve dentro de 24 h) y aumento de la incidencia de lcera gstrica de estrs (especialmente en pacientes con sepsis).2,3,10

Alteraciones neurolgicas.Encefalopata de causa hipxica o neurotxica; convulsiones por irritabilidad al sistema nervioso central (SNC); aumento de la presin intracraneal (PIC); psicosis de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se produce la llamada reaccin de estrs conducida por el hipotlamo durante la fase hipermetablica y que se caracteriza por aumento de catecolaminas, glucagn, glucocorticoides, hormona antidiurtica, renina y angiotensina debido aun aumento del gasto metablico en reposo.3,8,10,11

Alteraciones endocrinas.Liberacin masiva de hormonas de estrs (ACTH, renina, angiotensina, cortisol, ADH); incremento de los niveles de calcitonina y nivel normal de PTH provocan disminucin del calcio ionizado; reduccin paradjica de T3, T4 y niveles de TSH; hiperglicemia.3,10 Alteraciones inmunolgicas. A pesar de todos los esfuerzos empleados en la lucha contra la infeccin, sta sigue siendo la primera causa de muerte pasados los primeros das post-quemadura. Generalmente se produce depresin del nmero y funcin de clulas T, acompaada de depresin de la actividad quimiottica y bactericida de los neutrfilos.3Las causas se resumen en: 3 Alteracin de las barreras mecnicas, tanto la piel, como las mucosas (respiratoria e intestinal). Prdida de protenas, incluyendo aquellas necesarias para la funcin inmunolgica, tanto por alteracin de la barrera endotelial, como por dficit de sntesis. Alteracin de los sistemas de defensa humoral y celular.

Atencin inicial del paciente quemado.

Principios bsicos de resucitacin inicial.2-4,7,8,161.- Alto ndice de sospecha de compromiso de la VA en casos de inhalacin de humo.2.- Mantenimiento de la estabilidad hemodinmica y el balance de lquidos y electrlitos.3.- Conocer medidas de prevencin y tratamiento de las complicaciones. 4.- Retirar al paciente del medio agresivo.5.- Control cuidadoso de la temperatura.6.- Examen y eliminacin definitiva de tejido no viable antes de proceder a un desbridamiento extenso. En muchos casos es similar a la del politraumatizado.16 En esta situacin resulta crucial una valoracin precisa y rpida para mantener las cifras de morbimortalidad lo ms baja posible.3,4 La valoracin del paciente con quemadura aguda debe centrase estas reas: vas respiratorias, estado de lquidos y volumen y lesiones relacionadas.11,16 Detener dao mayor:3,4a. Retirar al sujeto del lugar.b. Extinguir o eliminar ropa inflamada. c. Lavado con agua templada, si las condiciones lo permiten durante al menos 30 minutos.d. En quemaduras qumicas. Lavado copioso con agua. No emplear neutralizantes qumicos Irrigacin ocular prolongada. Remover ropa contaminada. e. El lavado con agua helada que serva de alivio al dolor ya no se recomienda.

Atencin de vas respiratorias.A los individuos que presentan mnima dificultad de las vas respiratorias, se les debe preguntar respecto a la naturaleza de la quemadura. Los factores que producen lesiones por inhalacin son fuego o explosin en un espacio cerrado, estancia prolongada en el rea de fuego, y una rfaga de calor en la cara o cerca de ella.2-4,10,11,13Es probable que el paciente que sufre quemaduras por fuego en un espacio cerrado tenga quemaduras por inhalacin.- Cualquier enfermo con quemaduras en porcin superior del cuerpo o de la cara, vibrisas chamuscadas o tizne en la boca o la nariz debe considerarse sospechoso de padecer lesin por inhalacin hasta no demostrar lo contrario; 2-4,10,11,16 estos factores estn presentes en ms del 90 % de las personas con quemaduras en las vas respiratorias.2 La dificultad respiratoria y la disfona ayudan a confirmar la lesin de las vas respiratorias (50 % de los pacientes con quemaduras de las vas respiratorias presentan estos hallazgos), mientras que el estridor y los jadeos se aprecian slo en el 20 % de ellos.2,3,16 La nasofaringoscopia puede proporcionar informacin por la visualizacin de bucofaringe, epiglotis y cuerdas vocales fundamentalmente en presencia de edema supragltico y obliteracin de pliegues ariepiglticos y eminencias aritenoideas debido a edema.3,4,10,11,16 Tambin puede usarse broncoscopia fibrptica y curvas de flujo-volumen para confirmar una lesin por inhalacin.2 A menudo se usan dos pruebas adicionales medicin de gases arteriales (ABG) y radiografa de trax pero dan resultados menos confiables en lo que se refiere a la valoracin de las vas respiratorias.2-4,10,16 - El edema bucofacial y la inflamacin producen con rapidez obstruccin de la va area. El edema no slo impide un intercambio adecuado, tambin hace irreconocible las estructuras y anatoma de la va area.2,3,10,11,16 En este caso est contraindicado el uso de relajantes para la intubacin. La intubacin asistida por dispositivos fibrpticos puede ser difcil por la presencia de secreciones y edema que distorsiona la VA. La intubacin con el paciente despierto es lo ms seguro.3,4,10,11,17-21En algunos sitios con personal entrenado los pacientes con probable lesin inflamatoria pero sin sntomas se observan y se siguen con nasofaringoscopias peridicas. Si se detecta edema y lesin en las mucosas se practica broncoscopia y se entuba nasalmente para as poder continuar las broncoscopias de seguimiento.3,4,16 Cuando la mucosa est intacta y slo se aprecian restos carbonceos se recomienda tratamiento conservador: oxgeno hmedo, terapia fsica pulmonar y broncodilatadores.2-4,10,16 Si no se tiene el personal apropiado se recomienda intubacin profilctica, oxgeno hmedo, terapia de drenaje y succin endobronquial frecuente.3,4,16En el tratamiento de la lesin por inhalacin debe mantenerse la capacidad funcional residual (CFR) por encima del volumen del cierre para prevenir atelectasia y mayor cortocircuito;2,3,16,22 tal vez se requiera presin positiva al final de la espiracin (PEEP) para mantener oxigenacin adecuada y prevenir o tratar atelectasias.2-4,10,16,22 Son objetivos aceptables lograr al menos 15 % de cortocircuito o una relacin PaO2 / FiO2 > 300.2,3,22 Es probable que las lesiones por inhalacin se acompaen de broncoespasmo que mejora con broncodilatadores.3,4,8,10,16 La mucosa y los cilios de la VA pueden haber sufrido lesin grave lo que da lugar a bronconeumona necrosante varios das despus de la lesin.2,8,22 Indicaciones para intubacin inmediata.2 Inestabilidad cardiovascular. Insuficiencia respiratoria, obstruccin de las vas respiratorias, apnea. Depresin del sistema nervioso central. Quemaduras masivas (> 60 % SCT, hipovolemia, afeccin cardiovascular y respiratoria). Quemaduras de cabeza y cuello. Existe aun controversia sobre la realizacin de la traqueostoma en estos pacientes debido al riesgo de sepsis y aparicin de secuelas tardas en las vas areas superiores.2-4,8,16,22 Sin embargo hay dos circunstancias que justifican la traqueostoma temprana.2,3 Cuando no puede asegurarse la va area con las vas de intubacin convencionales (laringoscopa directa o broncoscopia fibrptica). Extubacin traqueal inadvertida cuando el edema en la va respiratoria es mximo, por lo que resulta casi imposible la ventilacin por mascarilla y los mtodos comunes de reintubacin.

Valoracin del estado de lquidos y volumen Establecer pautas de infusin segn el peso del paciente y el rea de superficie corporal quemada (figura 6). Sonda vesical y medir diuresis horaria3,4,8,10,16,22, (confiable en ausencia de diuresis osmtica). El clculo de los lquidos y la velocidad de infusin se basan en el tiempo transcurrido desde la quemadura.2,3,8,16 Estimado de requerimientos de fludos (frmula de Parkland). Volumen en 24 horas (ml): 4 ml x % SCT quemada de 2do y 3er grados. La mitad se administra en primeras 8 horas y el resto en las 16 horas posteriores. En nios 30 kg de peso 1 ao soluciones glucosadas hasta lograr diuresis 1 ml/kg/h.2,3,12,16El paciente con quemadura aguda grave presenta rpida deplecin de volumen por inicio del edema y prdida de lquidos a travs de las quemaduras. Es importante la reanimacin temprana con lquidos.3,4,8,10,16,22. Debe juzgarse si el reemplazo de volumen es adecuado con base en signos clnicos que incluyen gasto urinario, tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), oxigenacin, estado psquico y equilibrio cido - bsico (EAB).2-4,8,10,11,22-28Deben evitarse los lquidos que contengan glucosa ya que el paciente tendr hiperglicemia secundaria a la respuesta de estrs desencadenada por la quemadura.2-5,8,10,11-13,16,22 La mayora evita los coloides durante las primeras 24 h ya que con la prdida de la integridad capilar producida por esa lesin, se pierden las propiedades intravasculares para tener lquidos de soluciones con protenas y se promovera la formacin de edema.2-4,10,16 Los coloides se administran en etapas ms avanzadas para conservar adecuadas concentraciones de albmina.2-4,8,10,16,22

Figura 6. Clculo de la regla de los 9 para el paciente adulto.

Indicadores de una adecuada resucitacin de fluidos:3,4,16a) Balance cido-bsico normal. b) Relativa estabilidad hemodinmica (no necesita terapia presora excesiva).c) Adecuado estado del sensorio (no confiable con sedacin, sepsis y encefalopata).d) Gasto urinario horario (mnimo 0.5 1 ml / Kg. / h).

Identificar pacientes que deben ser trasladados a una unidad de quemados.16a) Edad: En menores de 1 ao o mayores de 50 aos que afecten ms del 10 % de la SCT.(2do y 3er grado) Compromiso mayor del 20 % SCT en otros grupos de edad (2do y 3er grado) Quemaduras de 3er grado que afecten ms del 5 % en cualquier grupo de edad. b) Localizacin: (2do y 3er grado) Cara, ajos, odos, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores.c) Condicin de la vctima. Lesin por inhalacin. Otras lesiones graves, fracturas Quemaduras menores en pacientes con enfermedades preexistentes. Nios en hospitales sin personal calificado ni equipos. Necesidad de tratamiento especial social emocional rehabilitacin por perodos prolongados (sospecha de nio maltratado abandonado).d) Etiologa: Quemaduras elctricas. Quemaduras qumicas Quemaduras circunferenciales. - Extremidades (mantener circulacin perifrica). 3,16,32a) Quitar anillos y pulserasb) Evaluar estado de la circulacin perifrica: cianosis, retardo del llenado capilar, signos neurolgicos progresivos (parestesias dolor profundo, valorar perifricos con medidor doppler ultrasnico)c) Escaratoma previa consulta con ciruga.- Torax: Si dificultan movimientos respiratorios, escaratoma bilateral en lnea axilar anterior.

Tabla 4. Algunas frmulas empleadas para la reposicin de volumen.

Frmulas con coloides y cristaloides.29

ElectrolitosColoideSegundas 24 h.

Evans

BrookeSlater

BETSalino al 0,9% 1 ml/kg/%SCQDextrosa al 5% en agua 2000ml

Ringer Lactato 1,5ml/kg/% SCQDx5% en agua 2000ml

Ringer Lactato 2 L/24 hRinger Lactato 220cc/m2SCQ /h1 ml/kg/%SCQ

0,5 ml/kgPFC 75ml/kg/24 hSeroalbmina10% 0-8 h7,5% 8-16 h5% 16-24 h50% coloide y 50% cristaloide del primer da

coloide 0,3-0,5 ml /kg /% SCQSeroalbmina2,5% 24-40 h0% >40 h

Frmulas con cristaloides.30

ParklandBrooke modificadaRinger Lactato4 ml/kg/ % SCQ (1/2 en 8 h y 1/4 en cada una de las siguientes 8 h)Ringer Lactato2 ml/kg/%SCQColoide 0,3-0,5 ml/kg/% SCQ

Frmulas salinas hipertnicas.31

MonafoWarden (Hipertnica modificada)

Volumen para mantener diuresis a 30 ml/hFluidos con 250 meq Na/l-Ringer Lactato + 50 meq NaHCO3 (180 meq Na/l) durante 8 h para diuresis 30-50 ml/h-Continuar con Ringer Lactato simple para idntica diuresis.1/3 - 1/2 de las necesidades del primer da

Frmula con dextrano.14

Demling-Dextrano 40 en salino: 2 ml/kg/h (durante 8 h)-Ringer Lactato: para diureis de 30 ml/h-PFC: 0,5 ml/kg/h (durante 18 h, pasadas las primeras 8 h).

-Fasciotoma indicada en:16,32 - Trauma esqueltico asociado. - Lesin por aplastamiento - Quemadura elctrica de alta tensin. - Compromiso de tejidos por debajo de la fascia.

Otras medidas: Sonda nasogstrica con succin ante compromiso de ms del 20 % SC, nuseas, vmitos y distensin abdominal, traslado.3,16,17 Los narcticos, analgsicos y sedantes tienen uso limitado, de ser necesario utilizar dosis bajas.10,11,33-35 Cuidado de la quemadura : Cubrir las quemaduras de 2do grado con sbanas limpias.3 - No romper ampollas, no utilizar agentes antispticos.3-5,8,16 Eliminar cualquier agente aplicado con anterioridad al uso de tpicos antibacterianos adecuados.3,4 Las compresas fras pueden conducir a hipotermia.3,16,36-39 Nunca aplicar agua fra a un paciente con quemaduras extensas.36-39 Antibiticos especficos para infecciones coexistentes, raramente indicadas al inicio.2,3-5,8,10,11,13,14 Hoja de balance de lquidos desde el ingreso a UCIE hasta su traslado a unidad de quemados.2-4,8,10,12,13 Obtener estudios basales de laboratorio y radiolgicos.2-5,8,10-14,40- Sangre: Biometra hemtica completa. Hemoclasificacin y pruebas cruzadas. Carboxihemoglobina. Qumica sangunea. Electrolitos. Pruebas de embarazo en toda mujer en edad frtil. Gases arteriales. Radiologa: Trax despus de IET y CVC.

Criterios de seleccin del paciente quemado para tratamiento ambulatorio.Los factores a considerar en la decisin de tratar a un paciente ambulatoriamente, lgicamente, acompaados de una buena dosis de sentido comn, son los siguientes: edad del paciente, extensin de la quemadura, profundidad de la misma, enfermedades previas, lesiones asociadas y situacin social.2-4,8,41 Edad: Los pacientes menores de 5 aos y los mayores de 60 tienen un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad tras sufrir una quemadura, por lo cual no son idneos para su atencin ambulatoria.2,3,16,22 Extensin: A mayor extensin de quemadura, peor pronstico. Debern ser ingresados todos aquellos pacientes que requieran fluidos intravenosos, lo cual comprende a aquellos adultos con SCQ > 20% y a los nios con SCQ > 10%, as como a aquellos que, por la causa que fuere, estuvieran previamente deshidratados.2,3,5,13 Profundidad: La profundidad de la quemadura tiene menor importancia a la hora de determinar la necesidad de cuidado hospitalario. Una excepcin son aquellas quemaduras cuya profundidad haga prever de entrada que requerirn intervencin quirrgica.3,5,12 Enfermedades previas: La existencia de enfermedades previas ensombrecen la evolucin de la quemadura. Algunas de ellas hacen que los pacientes sean candidatos a ser hospitalizados, como por ejemplo la insuficiencia renal, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), diabetes mellitus, secuelas de alcoholismo, uso de esteroides y obesidad mrbida.2-5,8,10,11,13,16 Lesiones asociadas y etiologa: Especialmente en las quemaduras elctricas o en accidentes de trfico, el paciente puede haber sufrido alguna lesin grave asociada que empeore el pronstico de la quemadura. Las quemaduras qumicas y las elctricas pueden tener consecuencias graves como, por ejemplo, alteraciones del ritmo cardaco en las elctricas o hipocalcemia severa en las producidas por cido fluorhdrico.2,3,42-47 Localizacin de la quemadura: Los pacientes ambulatorios deben tener quemaduras en sitios que por su localizacin y funcin no limiten la independencia del paciente (manos, pies, cara, perin y articulaciones), ni que requieran actuaciones especiales, como las quemaduras circunferenciales, que pueden precisar escarotoma.2,3,5,13,42,44Situacin social: Los pacientes externos deben presentar unas condiciones sociales que permitan el cuidado e higiene correctos de la lesin, as como disponibilidad para acudir al hospital a fin de realizar las curas locales y revisiones necesarias.2 Agentes tpicos.Hay tres agentes antimicrobianos tpicos de eficacia contrastada (sulfadiacina argntica, nitrato de plata y acetato de mafenida),3-5,12,16 cada uno de ellos tenga sus propias ventajas y desventajas. El ms utilizado es la sulfadiacina argntica, si bien debe evitarse su uso en el caso de pacientes alrgicos a las sulfamidas o cuando se haya desarrollado resistencia bacteriana a su accin (un problema creciente en los hospitales). El de segunda eleccin, en dichos casos, es el acetato de mafenida.3,5,41Adems de los tres agentes nombrados, existen otras posibilidades de tratamiento tpico antimicrobiano, como los siguientes:3,41,48 Clorhexidina: aunque en determinadas formulaciones (con nitrato de plata, como difosfonilato) Tiene un espectro de accin similar a la sulfadiacina y presenta el inconveniente de provocar dolor al aplicarla. Povidona yodada: a pesar de presentar una excelente eficacia desinfectante al ser aplicada sobre piel sana, en la piel quemada han aparecido problemas secundarios a su absorcin sistmica (toxicidad renal, tiroidea, sobre los fibroblastos). Nitrato de cerio asociado a sulfadiacina argntica: presenta una actividad antimicrobiana clnica similar a la sulfadiacina (superior in vitro) pero con menos complicaciones secundarias (alteraciones electrolticas, metahemoglobinemia). Antibiticos tpicos: (gentamicina, polimixina, mupirocina, nitrofurantona) su uso se limita a los casos de infeccin por grmenes concretos.En cualquier caso, y cualquiera que sea el agente utilizado, debe aplicarse con prontitud, antes de que ocurra una invasin bacteriana de la quemadura.

Lesiones relacionadas.La quemadura puede coexistir con fractura de huesos grandes, lesiones craneoenceflicas cerradas, fractura de crneo y lesiones de bazo. Tambin puede haber lesin de corazn, hgado y rin. Los quemados podran haberse encontrado ebrios antes de la lesin y tener depresin inducida por el alcohol o drogas de los SNC, cardaco y respiratorio.2La valoracin del paciente puede verse afectada por la ausencia de informacin inmediata sobre problemas mdicos de importancia, consumo de medicamentos, alergias y trastornos crnicos.2,8,10,11

Farmacologa del paciente quemado.

Una quemadura que afecte de 10 a 15 % del cuerpo dar lugar a una secuencia de respuestas fisiolgicas sistmicas. Los trastornos fisiolgicos que alteraran el metabolismo de los frmacos incluyen cambios cardiovasculares, de la funcin heptica y renal, de los compartimientos lquidos y fluctuaciones de protenas plasmticas, por lo cual estos pacientes presentarn anomalas en la farmacocintica y farmacodinmica.2,10,11,49Hay otros factores que interactan para alterar la farmacocintica de un medicamento como la sepsis, administracin de productos que inducen o inhiben las vas metablicas, administracin de otros hepatotxicos, desnutricin y nutricin parenteral.2,10,11,48,49

Benzodiacepinas.La farmacocintica de las benzodiacepinas, no es igual para cada una de ellas, probablemente estas diferencias sean la base para la eleccin de una u otra, segn la condicin y estado del paciente quemado.10,48,50La va oral est limitada por el estado del paciente y por la posibilidad de realizar un control paramdico adecuado. Por todas estas razones, la va endovenosa de eleccin para administrar benzodiacepinas.10,11 Una vez que la droga administrada llega a la sangre, se une a protenas especficas del plasma, albmina, alfa 1 glicoproteina (AGP) y lipoproteinas.10,11,48,50La unin del diazepn con la albmina oscila entre el 96 y 99 %, el midazola aproximadamente el 97% y el lorazepan entre el 85 y 93%.10,48,50 El metabolismo de las benzodiacepinas no es igual para todas las drogas del grupo. El diazepan y el midazolan se metabolizan por oxidoreduccin con metabolitos activos, con el citocromo P-450, estando en la fase I del quemado alterado, con la consiguiente menor metabolizacin de droga.10,48,50El lorazepan se metaboliza por conjugacin con metabolitos inactivos, no teniendo mayor compromiso esta fase en el quemado.48,50El sistema heptico de la enzima P-450 estar deprimido por la quemadura por lo que frmacos como el diazepn y el clorodiacepxido, tendrn un efecto prolongado despus de dosis repetidas. La vida media del diazepn es el doble de lo normal, aunque se ha observado que la duracin del efecto es breve y las dosis repetidas provocan saturacin tisular.10,11,50 Sera preferible emplear lorazepn que no utiliza esa va metablica o midazolan que apresura la recuperacin neurolgica del paciente.2,10,50,51

Relajantes musculares:Las quemaduras producen desnervacin del tejido, lo que provoca que toda la membrana del msculo esqueltico, en oposicin a la placa motora terminal, desarrolle receptores de acetilcolina.2,8,10,11,13,48 Cuando se administra succinilcolina, un nmero exagerado de receptores de acetilcolina son despolarizados, lo que da lugar a una salida masiva de potasio de la clula hacia el lquido extracelular, con hiperpotasemia resultante.2,10,11 La administracin de dosis pequeas desfasciculantes de frmacos no despolarizantes no evita de manera confiable la reaccin hiperpotasmica exagerada.2,10,11,48,52 Clnicamente, el potasio se incrementa en el primer minuto, alcanza el mximo en cinco minutos, y comienza a declinar en los siguientes 10 a 15.2,3,8,10,11,48 La hipersensibilidad a la succinilcolina comienza 48 horas despus de la desnervacin, pero el perodo mas crtico en la gran mayora de los pacientes es a partir del 8vo da, y puede persistir hasta por dos aos. Por tanto, puede usarse con seguridad succinilcolina en las primeras 48 horas de lesin por quemadura, y es mejor evitarla despus. 2,10La reaccin a agentes no despolarizantes es de hiposensibilidad o resistencia, lo cual slo se observa en pacientes con ms del 40 % SCT quemada en los que los requerimientos pueden incrementarse de 2 a 2.5 veces.2,10,52 El atracurium se metaboliza por efecto Hoffman y esterasas plasmticas, no habiendo evidencia de alteraccin de estas vas de biotransformacin en el paciente quemado.10 El pancuronio se metaboliza en el hgado, siendo probable que las hepatopatias de los pacientes quemados alteren su metabolismo y aumenten la vida media de eliminacin. 2,10 El pancuronio y la d-tubocurarina se excretan por va renal, con mayor proporcin del primero. Es probable que la insuficiencia renal del quemado altere esta excrecin pudiendo aumentar el tiempo total de relajacin muscular.2,10,52

Analgsicos. El quemado necesita analgesia tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio.10,11,13,16,22,33,44El uso de opioides es beneficioso para disminuir la alta respuesta al estrs y al dolor del paciente quemado. La va de administracin es la endovenosa. Al administrarse la droga directamente al torrente circulatorio, depende del volumen de distribucin para llegar a su sitio de accin, volumen que se encuentra disminuido en el quemado agudo.2,10,11,33,44 En la fase aguda de las quemaduras o cuando los pacientes quemados no han recibido narcticos durante muchas horas, hay una mayor potencia de los opioides. Se requieren dosis mayores durante la fase hipermetablica y aparece con rapidez tolerancia a estos frmacos, probablemente debido a saturacin de las vas endgenas durante la reaccin al estrs. Es prudente ajustar las dosis segn el efecto.10,11,33,44La vida media de distribucin puede acortarse en el paciente quemado por aumento del flujo al grupo de tejidos muy irrigados, especialmente en el caso de la meperidina y fentanilo.2 La falta de excrecin renal puede prolongar la accin de la morfina y la meperidina, algo menos de la nalbufina y escasamente del fentanilo, alfentanilo y sufentanilo.11

Adrenrgicos: Estos pacientes tienen concentraciones de catecolaminas mayores que las observadas en otros tipos de estrs.2,10,11,17,53 Adems con frecuencia se inyecta adrenalina en las heridas para disminuir la hemorragia durante los procedimientos de extirpacin del injerto.2,10,53 Se ha apreciado concentraciones plasmticas de adrenalina de hasta 10 veces lo normal durante estos procedimientos, sin que se hayan notificado arritmias.53 Ketamina. Si bien la ketamina es una droga discutida en la prctica anestesiolgica, para pacientes quemados su uso es menos controvertido, utilizndosela como analgsico y anestsico nico o combinado con otros frmacos.10,11,54 Es un frmaco til, fundamentalmente en procedimientos menores, como cambios de apsitos, en especial cuando se realizan en la cama o en un lugar fuera del quirfano.2,10,11,54 Su administracin de puede realizarse por cualquier va. La va EV es la ms segura, teniendo un comienzo de accin mayor que el tiopental o el propofol, de 1 a 2 minutos.10,11,48,54,55Como hemos visto, tanto la rpida distribucin a los rganos muy irrigados como la importante redistribucin de esta droga, nos induce a ser cautos en el paciente descompensado hemodinamicamente.2,10,11,48,54 Debido a la mayor oferta de droga a cerebro y corazn, como tambin a una redistribucin eficiente, una concentracin de la misma durante mayor cantidad de tiempo, hace que se prolongue el tiempo de recuperacin.10,11,48,54 Los pacientes quemados choqueados pueden tener su respuesta simptica agotada, por el alto y constante estrs, no pudiendo la ketamina mediar sus efectos por va simptica. Si esto fuera as estara comportndose como un depresor miocrdico directo.2,10-12,48,54 La tolerancia es una posibilidad en la administracin repetida de ketamina, lo cual hace necesario aumentar la dosis, entre los das 5 y 25 posteriores a la quemadura.2,10,11,54 Agentes por inhalacin. Los agentes inhalatorios son muy utilizados como droga nica en la prctica anestesiolgica, sin embargo su uso ha sido discutido en el paciente quemado.10,11,48 No deben ser utilizadas por como frmaco nico en estos enfermos. Sin embargo su uso como complemento en la anestesia balanceada, es sumamente til.10,11 El isoflurano disminuye la presin arterial y produce depresin miocrdica al igual que el enfluorano, el halotano, o el sevofluorano, dependiendo de las dosis equipotentes medidas en valores de concentracin alveolar media (CAM) y no de concentracin inspirada. El sevoflurano, aparenta ser menos depresor cardiovascular o bien ser su reversin ms rpida y predecible.48 El quemado, por otro lado tiene un dficit relativo de Ca++, que podra explicar la mayor sensibilidad del msculo cardiaco.2,10-12Si el paciente quemado agudo intenta compensar su hipovolemia con un aumento de la frecuencia y de la resistencia perifrica, la utilizacin de lquidos voltiles, que bloquean estas respuestas, har crtica la situacin del enfermo. Sin embargo, si se utilizan concentraciones menores como complemento de una anestesia balanceada, estos efectos pueden minimizarse.10,11No consideramos aconsejable el uso reiterado de halotano en quemados por aumentar los riesgos de morbimortalidad, si bien es cierto que en muchos trabajos con amplia casustica se afirma que la repeticin de su uso no se acompaa de riesgo adicional.2,11 Con respecto al xido nitroso, si bien es uno de los complementos ms usados en la anestesia balanceada, la exposicin continua a esta droga puede traer aparejado trastornos de tipo hemtico, sobre todo en la serie roja, la cual debe ser tenida en cuenta debido a que es posible que disminuya la inmunidad al igual que el halotano.10,11,48Se considera que la administracin concomitante de lquidos voltiles como complemento de una anestesia general balanceada es adecuada en el paciente quemado, debiendo tener en cuenta que la administracin de cualquier agente inhalatorio empleado como droga nica puede no ser lo adecuado en estos enfermos.10 El xido nitroso, por otra parte, debe ser considerado en cada anestesia, evaluando el beneficio/riesgo.10,11 Control del dolor.Cual es el objetivo de la analgesia en el quemado?Obtener un paciente lcido, calmado y con dolor tolerable, que colabore con su tratamiento, utilizando la menor cantidad de droga posible.33,56,57 Note que dice dolor tolerable no sin dolor. Esto ltimo en un quemado es casi imposible de hacer sin anestesia general. Tener al paciente en coma y/o curarizado no es el objetivo.Como medimos si llegamos al objetivo?A - Gradacin en cuatro puntos:16,33,56,571) Paciente tranquilo con los ojos abiertos.2) Ojos cerrados que se abren a la voz.3) Ojos cerrados que se abren con el estmulo doloroso.4) No abre los ojos.Nuestros pacientes deben estar en 1 (a lo sumo en 2).B- Adems de esto se le pregunta al paciente si 0 es sin dolor y 10 es dolor intolerable en cuanto pondra su dolor?33Definiremos 2-6 como dolor tolerable y 7-10 como dolor intenso.Los narcticos son la base del tratamiento del dolor en el paciente quemado, pudiendo administrarse uno de accin prolongada como la metadona, el parche transdrmico de liberacin sostenida de fentanil puede ser de utilidad.8,10,11,33,57 Tambin puede emplearse el tramadol por va IV a dosis de 100 mg diluidos en 100 ml de SSF durante 20 minutos.10,48,58-,60,Podra requerirse alivio complementario para procedimientos dolorosos como cambio de apsitos o fisioterapia que puede proporcionarse mediante el empleo EV de ansiolticos, diprivan, ketamina, narcticos o una combinacin de ellos.10,33,51 La analgesia controlada por el paciente (PCA) tal vez sea beneficiosa en algunos casos.10,33 El apoyo psicosocial es de gran utilidad y puede llegar a disminuir los requerimientos de frmacos.33,51Mezclas inhaladas de N2O O2 tambin son tiles para procedimientos dolorosos breves, sobre todo en combinacin con analgsicos. El paciente presentar analgesia en 20 segundos y el efecto mximo se alcanza en uno a dos minutos. Esa mezcla puede autoadministrarse y tiene mnimos efectos cardiovasculares.33

Atencin anestsica del paciente con quemadura aguda.

Valoracin preoperatoria.Se presta especial atencin a problemas especficos del paciente quemado como estado respiratorio y de volumen. Es necesario corregir los trastornos metablicos.2,10-12,61 La exploracin fsica se enfoca hacia caractersticas como VA (bucofaringe, cuello, laringe), distensibilidad de la pared torcica, acceso vascular, datos de afeccin cardiovascular y estado basal de conciencia.2,10,11,61-65Complentarios: Hb, hematocrito (HTO), urea, creatinina, coagulograma, ionograma, glicemia, gasometra, protenas totales, Rx de trax.3,10-13,61-65Debe darse confianza de que se mantendr la comodidad del paciente durante la ciruga y despus de ella para reducir la ansiedad de ste.51

Premedicacin:a) Anticolinrgicos: son tiles cuando se administran como antisialogogos, especialmente cuando se usar Ketamina.10,11,54,62,63b) Bloqueadores H2: por va oral requieren 90 minutos para actuar y no tienen efecto cuando previamente hay acidez o contenido gstrico.10,11,48c) Metoclopramida: oral requiere 30 60 minutos para actuar, EV 1-3 minutos puede facilitar el vaciamiento gstrico.8,10,11,48,59d) Anticidos: desprovistos de partculas como el citrato y bicarbonato de sodio dados 30 minutos antes de la induccin pueden aumentar el PH gstrico.10,11,63.e) Pueden utilizarse narcticos.2,10,11,51f) Pueden emplearse los ansiolticos teniendo en cuenta el estado de las funciones respiratoria y cardiovascular del paciente.10,51

Induccin y mantenimiento de la anestesia.El traslado hacia el quirfano debe ser expedito pero no apresurado ya que el movimiento puede ser doloroso, es necesario evitar la prdida de calor.2 Como mnimo deben vigilarse los ruidos cardacos, el color y la perfusin, si el paciente se encuentra intubado y ventilado se conservan los ajustes del ventilador durante el transporte.2,10,11 La induccin anestsica cuando el paciente est en la camilla eliminar la molestia generada al moverlo a la mesa del quirfano.2 Monitorizacin.Deben colocarse monitores al paciente antes de la induccin, el manguito de TA puede colocarse sobre quemaduras o apsitos,10,11,66 los contactos del EKG pueden requerir grapas o agujas, o de manera ms sencilla mediante la aplicacin de ungento de antibiticos como sulfadiazina debajo de los electrodos para incrementar la conductancia elctrica.10,66 No debe haber manchas de nitrato de plata en los dedos que puedan interferir con las mediciones del oxmetro de pulso, el mismo puede en la lengua, oreja, mejilla y labio.2,10,67 Tambin se monitoriza la concentracin de relajantes con estimulador de nervio perifrico.10 La presencia de la lnea arterial en el gran quemado disminuye el dilema de la incapacidad para monitoreo de la presin arterial y permite obtener muestras para saturacin y tensin de oxgeno arteriales si la oximetra de pulso resulta problemtica.2 Si se anticipan dificultades con la VA y la intubacin, debe mantenerse la respiracin espontnea hasta asegurar la va area.17-20 Si hay quemaduras faciales sera til una mascarilla de plstico transparente con cojinete inflable suave. Cuando se prev intubacin prolongada, quizs sea preferible intubacin nasal para brindar al paciente comodidad, estabilidad e higiene bucal.2,10,113 a 5 das despus de la quemadura el paciente presenta un estado hipermetablico con mayor demanda de O2 y produccin de CO2, el gasto cardiaco y ventilacin minuto pueden alcanzar el doble de lo normal,1-5,8,10,11,13,14,17,68 la incapacidad transoperatoria para identificar y compensar esto, con incremento de la ventilacin producir hipercapnia transoperatoria.10,22 Puede presentarse insuficiencia respiratoria por falta de distensibilidad de la pared torcica y los pulmones cuando se usa un tubo endotraqueal (TET) pequeo y hay diferencias en la relacin ventilacin/perfusin.22,68Cualquier PEEP aplicada durante el preoperatorio debe mantenerse durante el transoperatorio (TO).2-4,8,10-12,16,69Es indispensable el monitoreo del CO2 al final de la espiracin, sin embargo debe esperarse una mayor diferencia entre PaO2 y CO2 al final de la espiracin debido a cortocircuito intrapulmonar, aumento del espacio muerto fisiolgico, atelectasias y neumona. Debe hacerse gasometras TO frecuentes.2,10El agente de induccin se selecciona en relacin con la estabilidad hemodinmica del enfermo.El mantenimiento de la anestesia puede hacerse con tcnica de N2O y narcticos,10,11 ketamina,2,10,11,54,70,71 diprivan10,11,70,71-75 o un anestsico voltil, preferentemente sevofluorane o desfluorane.10,76 Los pacientes muy enfermos requieren menos anestsicos pero necesitan dosis de relajantes musculares mayores que lo normal.2Si se da ketamina para procedimientos prolongados puede originar emergencia y recuperacin prolongados;2,10-12,48 esta es un depresor directo del miocardio cuyos efectos se ven normalmente enmascarados por estimulacin del SN simptico. El paciente quemado puede tener ya una estimulacin mxima del SN simptico y por tanto no podr contrarrestar los efectos depresores y sobreviene hipotensin.2,20,11,48,54La gran prdida de calor por evaporacin en la piel no protegida y lesionada, junto con la incapacidad de la microcirculacin para autorregular los cambios de temperatura ambiental, contribuyen a la hipotermia en quemados.3,8,10,37-39 Esto sucede, por lo comn, durante el transporte al quirfano y desde l, y tambin durante la preparacin quirrgica para excisin, cuando se retiran los vendajes, lo que permite que se pierda el calor, a travs de otro mecanismo, la radiacin.37-39Es importante mantener en el quirfano caliente al paciente quemado.2,3,10-12,16,37-39 Cada calora que se pierde hacia el entorno es prdida para la cicatrizacin de la herida. La combinacin de quirfano fro, grandes reas de piel expuestas con alteracin de las caractersticas para retener calor, grandes volmenes de lquidos y procedimientos prolongados contribuye a la prdida de calor.3,10,11,38 Otras medidas de utilidad incluyen radiadores, soluciones calentadas para preparacin asptica, frazadas calientes, cubiertas para el paciente, gases inspirados calientes, nariz artificial, lquidos EV y sangre calientes.8,10 La temperatura ms adecuada para un paciente quemado es de unos 38 C.2 Los escalofros pueden contribuir a la prdida del injerto.38,39El equipo que atiende traumatizados debe realizar todos los intentos para limitar la prdida de calor y conservar un entorno ambiental entre 28 y 33 C.2La alimentacin enteral solo se suspende 1 a 2 h antes de la ciruga y se reanuda cuando el paciente regresa a su unidad y est totalmente despierto, ya que una nutricin adecuada ayuda a disminuir la degradacin de protenas.2,3,10,11,77Generalmente el descenso de la temperatura corporal y el consumo de O2 producidos por los anestsicos generales disminuyen los requerimientos de glucosa. Adecuados niveles de anestesia, buen control del dolor y un ambiente caliente reducen el estrs y los requerimientos de caloras. Un cierre temprano y completo de la herida ayuda a reducir la catabolia.2,10A menudo los enfermos en la fase hipermetablica presentan un alto consumo de oxgeno y produccin de dixido de carbono, fenmenos que requieren un gran volumen minuto. Los pacientes con quemaduras extensas pueden tener volmenes minuto de ms de 20 L/min.2,8,10,22 Los mayores de 30 L/min, exceden la capacidad de las mquinas de anestesia estndar.2 Adems, deben tomarse medidas para altos flujo de oxgeno y presin positiva al final de la espiracin, que por lo comn se instituye para conservar la permeabilidad de las vas respiratorias y la oxigenacin.2,10,22 En el quirfano se necesitan ventiladores capaces de administrar altos volmenes por minuto y cifras de PEEP.2,10

Aspectos a lograr en el manejo anestsico del paciente quemadoFactores asociados a complicaciones

TA normal FC < 120 x Electrolitos normales Temperatura ambiental 37.5 - 38.5 grados Pcap 14 10 mmHg Diuresis 20.5 ml x Kg. x h HTO de 30% PVC 8-14 cm H2O Tiempo quirrgico de 2 a 3 h.

Temperatura central 15 % de la volemia.

En los pacientes que presentan afeccin ocular relacionada con lesiones por inhalacin debe emplearse lubricantes para evitar abrasin corneal.2,10

Prdida y transfusin de sangre.En pocos procedimientos de hemorragia es tan grande como en la excisin de una quemadura grande. La hemorragia puede ser difcil de cuantificar, sobre todo si es rpida.2,10,11,16,53,78 Como clculo por cada % de rea de superficie corporal extirpada tangencialmente se pierde el 2% del volumen sanguneo.78 Otros plantean prdidas de 1-4 ml de sangre por cada cm cuadrado de excisin de piel.53 Durante la extirpacin de quemaduras faciales las prdidas pueden ser mayores. Se requiere la determinacin transoperatoria de hematocrito.2,10-12,53,78Puede usarse la frmula general de 100 a 200 ml de sangre perdida/l % de tejido extirpado, sin embargo, tal regla no considera el volumen sanguneo circulante.2,10Una frmula ms especfica usa la razn de prdida respecto al rea:2Porcentaje por extirpar x prdida de rea x volumen sanguneo calculado (ml) __________________________________________________________________________100- Por lo comn, la razn de prdida respecto al rea es de 4 a 8.- Se usa un mayor porcentaje en nios y en reas muy vascularizadas.- Se usa menor proporcin slo para desbridamiento o reas menos vascularizadas.Durante perodos de rpida prdida de sangre es fundamental realizar titulaciones seriadas de HTO, ionograma, gasometra, glucosa y calcio ionizado. 2,10,11,16,53,78Una estrategia para disminuir la prdida de sangre es la inyeccin subcutnea de solucin de Pitkin (Ringer lactato 1 litro + 2 mg de epinefrina) por medio de una bomba de rodillo bajo la herida.2,10,11,53 Debe transfundiese sangre para conservar HTO en los lmites de 25 a 30 %. Los hemoderivados deben calentarse antes de la transfusin.2,10,11La transfusin rpida de sangre o plasma fresa congelado (PFC) exacerbara hipocalcemia preexistente debido a la unin de calcio con citrato, lo cual debe sospecharse ante hipotensin inexplicable durante la transfusin. Se ha demostrado que el halotano potencia la depresin del miocardio producida por hipocalcemia.2Las complicaciones producidas por la prdida de sangre podran reducirse al limitar la duracin del procedimiento a menos de 2 h, el rea extirpada a menos del 15 % del SCT y la prdida de sangre a menos del 50% de la volemia del paciente.10 Otras Consideraciones.Los medicamentos locales podran tener efectos sistmicos en el paciente quemado:8,10,11,16,48,79a) Nitrato de plata: promueve la absorcin de grandes volmenes de agua libre de los apsitos y prdida de sodio, potasio y otros electrolitos. El nitrato es convertido a nitrito por los grmenes presentes en la herida el cual produce metahemoglobinemia.b) Sulfamylon: es un potente inhibidor de la anhidrasa carbnica y puede causar acidosis metablica por prdidas urinarias del lcali.c) Sulfadiacina de plata: produce concentraciones sanguneas de sulfamidas conjugadas lo bastante altas para causar leucopenia.

Manejo anestsico del paciente quemado sometido a reconstruccin.Las cicatrices en cuello y cara son especialmente problemticas porque suelen restringir la movilidad cervical y la abertura de la boca. En estos pacientes el cuidado de la va area no difiere del que requiere cualquier sujeto con una area difcil. Son de gran importancia la identificacin y la preparacin.10,11La respuesta a frmacos puede permanecer alterada mucho despus de la lesin inicial. La succinilcolina carece de lugar en el equipo de anestesilogo que atiende a estos pacientes.2,8,10-12,16 Los requerimientos de narcticos y ketamina pueden permanecer altos por perodos largos.2,10,11,33 El quemado persiste como un reto anestsico mucho despus de haber sufrido el cuadro agudo.

VALORACIN DE OTROS TIPOS DE QUEMADURAS.A Quemaduras elctricas.Las lesiones elctricas son resultado de los efectos directos de la corriente y de la conversin de la energa trmica conforme la corriente atraviesa los tejidos corporales.2,42-46,80 Con frecuencia son ms serias de lo que aparentan en superficie, conllevan a menudo afeccin multisistmica y pueden producir morbilidad y mortalidad importantes.42-46 Cada ao causan unas 7 vctimas mortales por cada milln de habitantes y comprenden del 3 al 5% de los ingresos en centros para quemados.46 Existen tres tipos de lesiones por electricidad a saber:45,46 Quemaduras de contacto: De entrada y de salida, observada con frecuencia en nios que muerden un cable elctrico. Quemaduras por arco voltaico: Cuando adems del efecto elctrico hay lesin trmica al incendiarse la ropa de la vctima. Quemaduras trmicas: Cuando la corriente elctrica por el calor generado, destruye a su paso los tejidos internos. Fisiopatologa.A - Factores relacionados con lo gravedad de la lesin.42,43,45,46 Potencia (voltaje), intensidad (amperaje descargado), y tipo de corriente (alterna: tetaniza al paciente; continua: despide al paciente). Resistencia de los tejidos. Duracin del contacto (instantneo o prolongado) y circunstancias en torno a la lesin, rea de superficie de contacto afectada y trayectoria de la corriente: horizontal (de mano a mano), vertical (de mano a pie o de cabeza a dedos del pie) o a horcajadas (de pie a pie). Grado de afeccin multisistmica.B- Lesiones celulares: cambios en la permeabilidad de la membrana celular y rotura celular en las clulas del msculo estriado, del sistema nervioso y de otras clulas por el calor y la electroporacin (proceso por el que la corriente elctrica crea defectos en la membrana celular).42,45C- Daos hsticos: por lesin electrotrmica de conduccin y por traumatismo trmico no conductivo.45,46- Conforme la corriente elctrica fluye desde los puntos de contacto, los tejidos con menor resistencia elctrica (nervios, vasos y msculos) sufren la mayor densidad de corriente y calor destructivo.- La amplitud de la destruccin de tejido subyacente no se correlaciona con el dao observado en la piel.Los efectos netos de estos procesos: afeccin neurovascular, isquemia, necrosis local detejidos, junto con el dao electrotrmico al tejido muscular y la liberacin correspondiente de los pigmentos (mioglobina y hemoglobina), dan por resultado un patrn de lesin que semeja ms una lesin compresiva que una quemadura trmica.42,45,46 Las lesiones cutneas no conductivas pueden ser resultado de la exposicin a arcos de corriente elctrica y son similares a las quemaduras trmicas convencionales.46 Manifestaciones clnicas.1- Cardiovasculares. Muerte sbita por:42,43,45,46,80- Fibrilacin ventricular (corriente alterna). - Asistolia (corriente continua). Arritmias: presentes en el 30% de las veces (taquicardia sinusal y extrasstoles ventriculares son las ms frecuentes), la mayor parte inmediatamente despus del choque elctrico, aunque algunas se presentan hasta 24 horas despus del accidente.42,43,45,46 Anomalas del segmento ST-T.45 Dao miocrdico: dolor precordial, infarto de miocardio (sobre todo subepicrdico).42,43,45 Trastorno cardaco funcional, hipocinesia global ventricular, disfuncin ventricular. 42,43,45,46 Hipotensin, por depleccin de volumen o hipertensin por descarga de catecolaminas endgenas. 42,43,45,46 Trombosis vascular; hemlisis intravascular; rotura tarda de vaso, sndrome compartimental.42,452- Pulmonares. Paro respiratorio secundario a:42,45,46- Inhibicin del centro respiratorio bulbar (corriente que pasa por el cerebro). Parlisis de la musculatura de la pared torcica y del diafragma. Edema pulmonar. Neumona por aspiracin, contusin pulmonar.3- Neurolgicas.43,45,46 Alteraciones del SNC: alteracin del grado de conciencia, convulsiones, amnesia, cefalea, cuadripleja, parapleja, debilidad motora focal, afasia, tinnitus, sordera, trastornos visuales, disfuncin de la mdula espinal (diferida o retardada). Neuropatas perifricas. Secuelas neuropsiquitricas (trastorno cognoscitivo, insomnio, labilidad emocional).4- Cutneas.3,42,43,45,46,80 Quemaduras cutneas elctricas (rea central carbonizada, rodeada de una zona media firme adyacente con apariencia de color blanco-grisceo, y una regin ms exterior de tejido daado rojo, ms brillante y tumefacto) con heridas de entrada y de salida. Quemaduras trmicas secundarias (ignicin de las ropas, calentamiento de objetos de metal). Quemaduras por arco (sin contacto elctrico): son como las quemaduras trmicas.5- Renal y Metablica.45,46Insuficiencia renal aguda (secundaria al depsito del pigmento hem e hipovolemia), mioglobinuria, acidosis metablica lctica, hipocaliemia. hipocalcemia, hiperglicemia.6- Gastrointestinal: Ileo paraltico (electroleo), perforacin intestinal, hemorragia esofgica, hemorragia gastrointestinal, necrosis heptica y/o pancretica, lceras por estrs.45,46 7- Muscular: mionecrosis, sndrome compartimental, miositis, fibrosis muscular.42,43,45,468- Esquelticas: en un 5-15 % de los pacientes que sufren choque elctrico se producen fracturas vertebrales, de huesos largos, escapulares bilaterales (contracciones musculares tetnicas). Luxaciones de hombro, necrosis aspticas, quemaduras peristicas. Osteomielitis.42,469- Infecciosas42,43,45,46 Infecciones locales en los tejidos superficiales quemados o en zonas con tejidos necrticos profundos ocultos, celulitis. Infecciones sistmicas (septicemia, neumonas, etc). 10- Quemaduras bucales: hemorragia retardada de arteria labial, cicatrizacin y deformidad facial, desarrollo retardado del habla, crecimiento hipoplsico mandibular; desarrollo alterado de la denticin.4611- Oftalmolgicas: quemadura de la crnea, formacin retardada de cataratas, hemorragia o trombosis intraocular; uvetis, desprendimiento de retina, fractura orbitaria.8012- Auditivas: prdida de la audicin, tinnitus, perforacin de la membrana timpnica.4313- Fetales: aborto espontneo, muerte fetal, oligohidramnios, retardo del crecimiento intrauterino.42,45 Diagnstico.1- Historia clnica completa:45,46 Magnitud del voltaje, tipo de corriente, tiempo de contacto, probable trayectoria. Sntomas que sugieren complicaciones multisistmicas. Condiciones en la que ocurrieron las lesiones elctricas. Factores desencadenantes: intoxicacin, intencin suicida, violencia. Preguntar por la presencia de afecciones mdicas subyacentes.2- Examen fsico completo para valorar el dao hstico evidente e identificar posibles complicaciones:2,45,46 Valoracin de la va respiratoria y de la respiracin. Valoracin del estado hemodinmico con ECG y monitorizacin cardaca continua. Examen neurolgico y vascular minucioso. Bsqueda de signos de quemaduras cutneas y de traumatismos secundarios.3- Estudios de laboratorio:8,45,46 Hemograma y estudio de la coagulacin, grupo sanguneo y pruebas cruzadas, en caso de lesiones graves que puedan requerir intervenciones quirrgicas. Bioqumica sangunea: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, magnesio, protenas totales, amilasa, mioglobina, valores de CPK (fraccin MB). Estudio de la funcin heptica. Gasometra arterial. Analtica de orina: mioglobinuria.4- Radiografas de la regin cervical y descartar posibles fracturas.10,45,46 Tratamiento.1- Medidas de soporte vital bsico y avanzado Reanimacin cardiopulmonar (RCP) en el lugar del accidente.- La RCP debe ser enrgica, ya que suelen ser vctimas jvenes y sin enfermedades cardiopulmonares previas, en los que est indicado el triage inverso (son los primeros a tratar en caso de paro cardiorrespiraorio).43,45,46 Esta reanimacin debe ser prolongada puesto que la midriasis, durante la RCP carece de valor diagnstico y pronstico.80 Adems puede darse el caso de que los msculos respiratorios estn en situacin de parlisis, por la electricidad recibida, durante ms tiempo que el miocardio, pudiendo haber recuperacin de la funcin cardiaca y persistir la parada respiratoria de origen perifrico por parlisis muscular. Algunos pacientes se recuperan a las 4-6 horas de haber empezado la reanimacin por lo que se debe insistir en esta medida.43,45 Garantizar la seguridad del personal de rescate, desconectar fuente elctrica y utilizar material aislante para separar a la vctima.43,45,46,81 Asegurar la permeabilidad de la va area, con proteccin y/o inmovilizacin espinal.43,45,46,81 Apoyar la respiracin y asegurar una oxigenacin adecuada. 43,45,46,81 Estabilizar la circulacin: canalizacin de va venosa para: Administracin intravenosa rpida de lquidos (solucin salina fisiolgica y/o Ringer lactato): bolo inicial de 10-20 ml/Kg en paciente hipovolmico y administracin posterior de lquidos para conseguir una diuresis de 1 ml/Kg/h. Los requerimientos de lquidos son casi dos veces mayores que en quemaduras trmicas, debido a la lesin de tejidos blandos.43,45 Administracin de frmacos segn protocolo de soporte vital avanzado.82 Monitorizar al paciente. Retirar prendas quemadas, calzados y cinturones para evitar aumentar las lesiones trmicas. 43,45,46,81 Evacuar al paciente hacia un centro mdico dotado de UCI o mejor un centro de quemados.2- Medidas posteriores de estabilizacin:43,45 Mioglobinuria: alcalinizacin urinaria, para aumentar la solubilidad de la mioglobina, aadiendo bicarbonato de sodio a los lquidos intravenosos (44 -50 miliequivalentes de bicarbonato por cada litro de solucin salina). Se debe conseguir una diuresis horaria de 100-125 ml/h. Incrementar el flujo urinario con manitol a dosis inicial de 25 g por va intravenosa. Dosis posteriores de 12,5 g/h va EV hasta que la orina est limpia del pigmento hem. Pueden ser necesarias dosis renales de dopamina para tratar la mioglobinuria. Cuando hay quemaduras trmicas adems de la lesin elctrica, no se debe administrar manitol. Profilaxis antitetnica.2,42,43,45,463- Tratamiento definitivo de las quemaduras: intervenciones de ciruga plstica y funcional. Indicaciones de valoracin hospitalaria43 Exposicin a corriente de alta tensin, mayor de 1000 V. Sospecha de flujo de corriente conductiva, en especial la que comprende la corriente a travs del pecho (mayor riesgo de arritmias), el tronco o la cabeza. Sntomas sugestivos de afeccin sistmica: aparato cardiovascular (dolor en el pecho, palpitaciones), respiratorio (disnea), gastrointestinal (dolor abdominal, vmito), o neurolgico (cefalea, prdida de conciencia, confusin, debilidad, parestesias). Lesin elctrica que afecta una extremidad o un dedo, con probable afeccin neuromuscular. Quemaduras electrotrmicas con signos o sospecha de afeccin de tejidos subcutneos. Datos anormales en el ECG (arritmias demostradas o sospechadas). Datos anormales en la exploracin fsica y/o en los estudios de laboratorio o en el anlisis de orina. Antecedentes de enfermedad cardaca, enfermedad renal u otros problemas mdicos subyacentes. Lesiones elctricas asociadas con probable violencia, abuso o intento de suicidio. Lesiones asociadas que requieren ingreso hospitalario. Ante cualquier duda por parte del personal sanitario.

B - OTROS TIPOS DE LESIONES POR CALOR

Calambres83,84Colapso o Agotamiento84-86Golpe de calor87,88

- Por prdidas de sudor.- Duran minutos.- Son benignos.- Por deplesin de agua y sales.- Es la ms frecuente.- Se da en ancianos y en tratamientos con diurticos. Se caracteriza por: Sudoracin. Deshidratacin. Debilidad. Ansiedad. Sed. Cansancio. Cefalea. Vrtigo. Nauseas, vmitos. Diarreas. Calambres. - Fallo en la termorregulacin que lleva al fracaso multiorgnico.- Con temperatura > 30 oC y humedad > 60 %. Hipertermia (rectal > 40 oC). Alteracin de la conciencia. Anhidrosis (50 %). Taquicardia. Taquipnea. Hipotensin.- Clsico: en ancianos con enfermedades previas como diabetes, insuficiencia cardiaca. A las 48 horas del inicio de una ola de calor.- Activo: jvenes deportistas que producen mucho calor endgeno.

- Reposo en ambiente fresco.- Reposicin salina oral.- Si enfermedad de base ingreso previa perfusin de Ringer Lactato.- Reposo en ambiente fresco.- Reposicin salina oral.- Si enfermedad de base ingreso previa perfusin de Ringer Lactato.

C- Quemaduras qumicas.Se producen cuando la piel entra en contacto con sustancias qumicas, como cidos y lcalis fuertes u otros materiales corrosivos.44,47,77 La gravedad de la lesin producida por los productos qumicos depende de la duracin del contacto, de su concentracin, y de la cantidad de agente que entre en contacto con la superficie corporal.8,44 El manejo de estas lesiones se basa, fundamentalmente, en retirar el producto qumico del contacto con la piel de la vctima, tan rpidamente como sea posible.44 Las pautas de actuacin son:44 Iniciar cuanto antes el lavado generoso de la piel, con agua abundante o suero fisiolgico, pero no a presin. Deben retirarse todos los objetos en contacto directo con la piel: ropa, zapatos, relojes, pulseras, anillos y otras joyas. Hay que tener especial cuidado en no tocar la sustancia qumica al manejar al lesionado. Las quemaduras de los ojos deben lavarse al menos durante 20 minutos. Deben cubrirse las reas quemadas con apsitos estriles y hmedos. Algunas sustancias qumicas, como el fenol, no son solubles en agua, debiendo utilizarse aceite como elemento de limpieza. Deben investigarse los signos y sntomas que puedan expresar lesiones de rganos vitales, para iniciar las maniobras de soporte vital inmediatamente.

PARTICULARIDADES DEL NIO QUEMADO.

Las quemaduras en la poblacin infantil constituyen un serio problema. Aparte del riesgo de morir que tiene el nio quemado, que es mayor que el del adulto, estas lesiones pueden dejar severas secuelas invalidantes, funcionales y estticas que causarn desajustes psquicos, sociales y laborales serios durante toda la vida.12,89 Desde el punto de vista de salud pblica el tratamiento de estas lesiones consume una gran cantidad de recursos durante tiempos que suelen ser prolongados, como ocurre con la prevencin y manejo de las infecciones luego de la quemadura, as tambin en la preparacin de la zona injuriada para el injerto, y finalmente, en la ciruga reparadora de las secuelas retrctiles.12 Pero tal vez lo ms importante, es que se trata de un problema en el cual la prevencin juega un rol fundamental. 12,61,89,90-92Los pacientes peditricos quemados difieren de los adultos quemados en varias formas: anatoma de vas respiratorias, gasto metablico, composicin de la piel y en el ndice SCT (figura 7, tabla 5) respecto al peso corporal.12,57,90

Figura 7. Diferencias en el clculo de la regla de los 9 entre el nio y el adultoTabla 5. Clculo del rea de superficie corporal quemada en nios y adultos.

Parte anatmicaNio Adulto

Brazo9%9%

Cabeza y cuello18%9%

Tronco anterior18%18%

Tronco posterior18%18%

Pierna 14%18%

Las vas respiratorias de los pacientes peditricos son ms pequeas y se obstruyen con mnimo edema. Una lengua edematosa grande puede ocluir la totalidad de la laringe, que se sita en un punto ms alto del cuello.12,61,64,65,90 Adems, el gasto metablico es mayor en nios en comparacin con adultos; por tanto, sobreviene con ms rapidez hipoxia frente a la deplecin de oxgeno.2 Tambin es ms rpida la fatiga respiratoria en lactantes y en nios que en adultos, porque los msculos respiratorios de aqullos no estn bien desarrollados. En los nios debe asegurarse la va respiratoria al principio en un intento por evitar que se obstruya por completo.61,64,92Como sucede en ancianos, la capa drmica de la piel es ms delgada en nios.2,3-5 Puede haber lesiones ms graves por menor exposicin al calor. Adems, existen diferencias regionales de SCT entre nios y adultos, en que la regin de la cabeza y el cuello representa el 21 % de SCT en nios, en comparacin con 9% en adultos.12,61,64,65,90 Este fenmeno se traduce en mayor prdida de agua por evaporacin, mayores requerimientos de lquidos, y mayor tendencia a la hipotermia.61,64,65 Prevencin de las quemaduras.Si bien los progresos en el rescate y manejo de las quemaduras son estimulantes, el tratamiento ms efectivo es y seguir siendo la prevencin. Con respecto a esta ltima, la educacin pblica es una de las responsabilidades ineludibles de cualquier miembro del equipo de salud que maneje este tipo de lesiones. Es all donde debiera ser puesto el nfasis en la medicina familiar del futuro.3,89,90,92 Evaluacin inicial.I- DiagnsticoLos conceptos bsicos para el diagnstico de una quemadura infantil son cuatro:12 Profundidad Extensin Localizacin Edad Profundidad.La profundidad de la quemadura determina la evolucin clnica que seguir el proceso. Su determinacin no es fcil, sobretodo en las primeras horas.12,65,79,89,90 Extensin.La determinacin de la superficie corporal quemada debe ser determinada en el nio, con mucha exactitud, ya que expresa el pronstico vital de la lesin.12De la extensin depende en gran parte la posibilidad de choque del paciente. Si se sobrestima, se corre el riesgo de sobrehidratacin. Por otra parte, si se subestima, el nio se deshidratar. Todas las frmulas de reposicin de lquidos en el quemado estn basadas en la extensin.12,65,68En el adulto se usa la tabla "de los nueve" o de Pulasky-Tennison. Los segmentos corporales tienen valores iguales a 9 o mltiplos de esta cifra. As la cabeza y los miembros superiores representan cada uno 9%, la cara anterior al tronco, la cara posterior y cada miembro inferior 18%, los genitales 1%.2,12Esta regla no puede ser aplicada a los nios ya que la superficie de los segmentos corporales vara de acuerdo con su edad. As el RN tiene muy desarrollada la cabeza (18%) y reducidos los miembros inferiores (14%). Esta diferencia ir cambiando con el crecimiento (tabla 6).12,57,90

Tabla 6. Clculo de la SCT quemada en nios segn su edad

reaEdad en aos

Recin nacido151015

Cabeza181715119

Tronco3232322418

Miembro superior99999

Miembro inferior1516171818

Un mtodo til y prctico en los pequeos, consiste en aplicar la regla de la palma de la mano para medir la extensin de la superficie quemada. Para estos efectos se considera que la superficie de la palma equivale a un porcentaje igual al 1%.1-5,8 Localizacin.La localizacin de una quemadura ser responsable del pronstico. As una lesin profunda que afecte pliegues de flexin, generar retraccin y secuelas funcionales con toda probabilidad.Existen "zonas especiales" que son potenciales productoras de secuelas: todos los pliegues de flexin, cara, manos y pies. Como se podr ver, quemaduras profundas localizadas en zonas especficas podran no tener gravedad del punto de vista vital, pero s, desde el punto de vista funcional o esttico (quemaduras de cara o de mano).3,4 Edad."Los nios no son adultos pequeos". El nio tiene un desarrollo que no es vertical. Sus sistemas van creciendo cumpliendo etapas que no suelen ser coincidentes a las de un adulto menudo. De ah que presenten respuestas diferentes ante una misma agresin.- Diferencias adulto - nio:12,65,68,89,901. Labilidad hdrica. Los nios tienen muy pocas reservas de agua. El recambio diario de lquidos en un lactante representa la mitad de su lquido extracelular. El adulto solo moviliza la sptima parte en 24 horas. Por eso el nio cae fcilmente en choque hipovolmico. Al mismo tiempo es ms fcil su recuperacin.2. La piel infantil es ms fina, por lo que un mismo agente produce en el nio quemaduras ms profundas que en el adulto. El tejido subcutneo infantil es ms laxo y se edematiza con gran facilidad. 3. Los segmentos corporales tienen diferencias fundamentales, como ya se vio anteriormente. As la cabeza de un lactante menor representa un 18% de su superficie contra un 9% en el adulto. Esto es compensado con la disminucin de superficie de los miembros inferiores, en especial los muslos que es la zona dadora de injertos por excelencia, por tanto el nio tiene menos superficie disponible para injertos. 4. Existen diferencias tambin en la funcin renal y en los sistemas cardaco y respiratorio. Pronstico.El resultado de una quemadura es muy variable. Una lesin sin importancia vital puede ser muy grave como dao esttico o funcional.Existen entonces diversas gravedades:121. Gravedad Funcional. Depende de la localizacin y la profundidad. 2. Gravedad Esttica. Tambin dependiente de la localizacin y profundidad. 3. Gravedad Psquica. Es difcil evaluar el dao psquico que sufre el nio quemado. Las reacciones durante el tratamiento o las secuelas como consecuencia de este, son absolutamente personales. Todo esto en el contexto de una personalidad en formacin y muy a menudo con el agravante del sentimiento de culpa de los padres, con la tendencia a la sobreproteccin del nio luego del accidente. 4. Gravedad Vital. El mdico chileno M. Garcs ha formulado un cdigo de gravedad para determinar la gravedad vital.

IG =40 - edad del paciente en aos + % quemadura 1er grado% quemadura 2do grado% quemadura 3er grado

Interpretacin clnica del ndice de gravedad.

0 - 40Leve

41 - 70Moderado

71 - 100Grave

101 - 150Crtico

> 151 Extremo

MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURASI. Detener dao mayor:12,81,89,90 Extinguir o eliminar ropa inflamada. En quemaduras qumicas. 1. Lavado copioso con agua. 2. Irrigacin ocular prolongada. 3. Remover ropa contaminada. El lavado con a