evaluaciones de audicion

7/27/2019 Evaluaciones de Audicion

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Revista MdicaClnica las Condes

Vol.14, N1. Enero 2003

MTODO DE EVALUACIN AUDITIVA

Dr. Marcos Goycoolea V., Josefina Ernst V., Viviana Orellana P., Pamela Torres U.Departamento de Otorrinolaringologa, Clnica Las Condes y Audia

Evaluacin de la Audicin

La evaluacin auditiva se realiza a travs de una serie de exmenes que nos permitendeterminar el grado de prdida auditiva y la localizacin del problema. Esta evaluacines hoy por hoy tan compleja e importante en otologa, que ha dado origen a unadisciplina cientfica llamada audiologa.

Una minuciosa historia y examen clnico (incluyendo el uso de diapasones) sonesenciales, y contribuyen a tener una buena idea de la situacin antes de hacer lasmediciones a describir. Estas se hacen utilizando instrumentos electrnicos.

Evaluaciones1. Audiometra clsica de tonos puros.

2. Evaluaciones especiales:A. Audiometra de alta frecuencia.B. Pruebas supraliminares.C. Audiometra de juego y de reforzamiento visual.

3. Logoaudiometra (audiometra verbal).

4. Audiometra a campo libre.A. De juego y reforzamiento visual.B. Con y sin audfonos.

5. Audiometra de potenciales evocados auditivos.

6. Audiometra de emisiones otoacsticas.

7. Inmitancia acstica - timpanometra.

1. Audiometra clsica de tonos puros (1,2)

Este es el examen fundamental para la medicin de audicin.

Se busca determinar el umbral (el estmulo de menor intensidad que es capaz depercibir el odo) para cada una de las frecuencias.

Los tonos puros generados electrnicamente por un audimetro, se envan a travs defonos (conduccin area) o de vibradores seos (conduccin sea). El examen se haceen una cmara silente. Los umbrales para distintas frecuencias se miden en decibeles(medida de intensidad). Las frecuencias que se usan en audiometra convencional paraconduccin area son: 250 - 500 - 1000 - 2000 - 3000 - 4000 - 6000 - 8000 Hertz (ciclospor segundo). Las frecuencias que se usan en audiometra convencional para

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http://www.clinicalascondes.org/ver_medico.cgi?cod=970694688http://www.clc.cl/otorrinolaringologia.htmlhttp://www.clinicalascondes.org/ver_medico.cgi?cod=970694688http://www.clc.cl/otorrinolaringologia.html


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conduccin sea son: 250 - 1000 - 2000 - 4000 Hertz. El informe escrito se llamaaudiograma. Hay distintas formas de audiogramas, siendo el ms comn el descrito enla Figura 1. Las frecuencias (Hertz Hz) se colocan de izquierda a derecha. La intensidad(Decibeles dB) de arriba abajo. El odo izquierdo se marca de color azul (y con cruces) yel derecho con color rojo (y con crculos). La conduccin area se escribe con lneacontinua y la sea con lnea punteada. Los smbolos usados deben estar descritos en elaudiograma.

Figura 1. Audiograma Standard

En caso que se requiera enmascarar; los umbrales derechos son tringulos rojos y losumbrales izquierdos son cubos azules para la va area. Los umbrales seosenmascarados son corchetes azules o rojos segn el lado, y tambin se unen con lneapunteada. Es habitual que el grfico del audiograma lleve impresa una zonasombreada llamada "banano del lenguaje". Esta zona corresponde a la zona til enfrecuencia e intensidad de audicin del lenguaje (espectro conversacionalaproximadamente a dos metros de distancia).

Los audimetros estn calibrados en relacin a un standard de referencia, el cual

tambin debe estar descrito (Ej. ANSI 1969). El 0 del audimetro es un promedio y noun cero matemtico. La audicin normal es entre -5 y 20 dB.

Por qu el 0 del audimetro es un promedio y la audicin normal va de -5 a20 dB?

Esto se debe a las unidades de intensidad o decibeles. Los decibeles son en realidadnmeros logartmicos. Si se usaran medidas de intensidad propiamente tales: "dinaspor centmetro cuadrado", el grfico de la audiometra sera gigantesco; por ello se



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usan unidades logartmicas, es decir decibeles. Como no hay entonces un ceromatemtico, lo que se hizo fue evaluar la audicin a un gran nmero de personasnormales. El promedio de audicin de estas personas fue el cero. De all la fluctuacinde -5 a 20 decibeles. Esto lo hizo la institucin ANSI (American National Speech andHearing Institute) en 1969, y de acuerdo a este standard se calibran los audimetros(de all ANSI 1969). La mayora de los audimetros estn calibrados de acuerdo a ANSI1969.

Qu se mide?

Se mide el umbral de audicin en todas las frecuencias. El umbral de audicin es laintensidad mnima que puede ser oda por el paciente (para conduccin area y sea).Se obtienen curvas de conduccin area (con fonos) y luego para conduccin sea (convibrador seo) en cada odo. Normalmente, la conduccin area y sea deben seriguales (en realidad uno escucha mejor por conduccin area, pero el audimetro est

regulado de tal modo que sean iguales) Figura 2.

En prdidas conductivas, los umbrales de conduccin area estn aumentados y los deconduccin sea estn normales. Figura 2. Esta diferencia se denomina gap" (espacio,diferencia) (Ej: 30 dB) y da el grado de prdida conductiva. Ejemplo: lquido en el odo(otitis serosa) da un pequeo gap en cambio una cadena osicular rota da un gapmayor.

En prdidas neurosensoriales los umbrales de ambas curvas (area y sea) estnaumentados y las curvas son iguales. Figura 2. Si un odo tiene una prdida severa deaudicin neurosensorial y se le pone un tono de 50 dB; 50 dB son lo suficientementeintensos como para ser llevados por conduccin sea (por los huesos del crneo) alodo opuesto, teniendo el paciente la sensacin que escucha. Esto dara un audiograma

falseado. Por lo tanto, se usa en estos casos sonido (en el odo opuesto al que se estexaminando) para "enmascarar" este efecto. Esta tcnica se llama enmascaramiento yest descrita en detalle en las referencias. Se menciona aqu como concepto quecuando exista una diferencia de audicin (neurosensorial o conductiva) entre ambosodos de 40 dB o ms debe usarse enmascaramiento.

En prdidas mixtas, los umbrales de ambas curvas estn aumentados, pero los deconduccin area estn ms altos. Figura 2.



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Figura 2. Audiogramas. 1. Audicin normal 2. Prdida auditiva conductiva 3. Prdida auditiva neu

Grados y porcentajes de prdida auditiva

Dos preguntas muy repetidas son: 1. Qu porcentaje de prdida auditiva tengo? 2. Esmi prdida severa o profunda?

El porcentaje de prdida auditiva se obtiene promediando respuestas a tonos puros deacuerdo a una frmula matemtica. Es usado para calcular porcentajes paracompensacin por daos adquiridos. La frmula no representa porcentaje real deaudicin propiamente tal.



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Las prdidas auditivas pueden ser calificadas de la siguiente manera:

-5 - 20 dB audicin normal20 - 40 dB hipoacusia leve

40 - 70 dB hipoacusia moderada

70 - 90 dB hipoacusia severa

90 y ms hipoacusia profunda

2. Evaluaciones especialesA. Audiometra de alta frecuencia

Para la audiometra clsica se usan frecuencias de hasta 8000 Hertz. En la de altafrecuencia se usan hasta 12000 16000 Hertz. Es til para deteccin precoz en

pacientes tratados con medicamentos ototxicos, sin embargo, para ello tambin sontiles las emisiones otoacsticas (a describir).

B. Pruebas supraliminares

Incluye una serie de pruebas en las cuales se usan estmulos sonoros superiores alumbral. Son pruebas que evalan reclutamiento, fatiga auditiva y adaptacin, y quesirven para determinar lesiones cocleares o retrococleares. Su descripcin detallada vams all del propsito de este captulo. Reclutamiento. Consiste en la distorsin de lasonoridad, en la cual al aumentar la intensidad de un sonido se produce un aumentodesproporcionado de la sonoridad. Se presenta en lesiones cocleares. Existen laspruebas de LDL, Fowier, y SISI, entre otras. Fatiga auditiva y adaptacin. Normalmenteel nervio debe transmitir el impulso sonoro mientras est presente, pero si el estmulo

es mantenido por un tiempo prolongado se produce una declinacin dejndose depercibir el estmulo. Esto se denomina adaptacin o deterioro. En lesionesretrococleares se produce un deterioro en un corto perodo de tiempo. Para ello existenlas pruebas del deterioro tonal de Carhart y de Stat, entre otros. Tambin existenpruebas que intentan medir el tinnitus determinando el tono que ms se le asemeja, laintensidad y la inhibicin residual (capacidad de enmascarar el tinnitus).

C. Audiometra de juego y de reforzamiento visual

Esta tcnica se usa para nios entre los 6 meses y 2 aos. Se condiciona al nio a girarla cabeza al escuchar sonidos, reforzando la respuesta visualmente. Se escogegeneralmente un juguete iluminado como puede ser un animalito que se mueva y seilumine junto con la presentacin del sonido.

Audiometra de juego. Esta tcnica se usa en nios de 2 a 4 aos (cuando no se puedehacer una audiometra standard). Se le ensea al nio a colocar un objeto (como uncubo en una caja) cuando escucha un tono. A veces se requieren varias sesiones.



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3. Logoaudiometra (audiometra verbal)

Los tonos puros evalan umbrales (intensidad mnima a la cual se escucha) y daninformacin en cuanto al tipo y grado de prdida auditiva.

Logoaudiometra evala audicin y comprensin del lenguaje. Se hace con conduccinarea.

Tests: A. Umbral de recepcin de lenguaje.

B. Reconocimiento de palabra (discriminacin).

El propsito del test de umbral de recepcin de lenguaje es determinar el umbral alcual una persona identifica correctamente el 50% de una lista de palabras. Este test secorrelaciona con los tono puros de 500 1000 y 2000 Hertz y sirve para saber si el

paciente escucha la palabras. Una vez determinado que si las escucha, se hace el testde reconocimiento de palabras para ver si discrimina correctamente las palabras y lossonidos de los cuales sta se compone. Las listas de palabras son standard, conpalabras familiares para el paciente y que posean una buena diferenciacin fontica(Eg. Casa, vaso, perro, silla, etc), es decir, que sean fonticamente balanceadas yrepresenten lo mejor posible el espectro del lenguaje. El resultado se expresa enporcentaje de palabras reconocidas correctamente.

4. Audiometra a campo libre

Se hace una audiometra con tonos (o palabras) en una cmara silente, pero sin tonos.El sonido es escuchado por ambos odos. Este tipo de examen se utiliza en nios yadultos. Puede usarse en audiometra con reforzamiento visual y audiometra de juegoen nios que no aceptan el uso de tonos. Es tambin el examen determinante paramedir audicin con audfonos (medicin de la ganancia funcional del audfono o delimplante coclear).

5. Audiometra de potenciales evocados auditivos (2,3)

Cuando se da un estmulo sonoro al odo, las ondas atraviesan el odo externo y medioy llegan amplificadas al odo interno. Las clulas ciliadas estimuladas envan unestmulo elctrico a la corteza a travs de una serie de sinapsis en los ncleos deltronco cerebral. Usando electrodos externos y un sistema computacional, es posiblehacer un registro de estas ondas elctricas evocadas (potenciales elctricos) que vande la cclea a la corteza. Los registros de estos potenciales elctricos auditivos se

obtienen luego de un tiempo (latencia) de usado el estmulo sonoro.

Los ms precoces son la electrocoeleografa (ECG) con 1 a 5 milisegundos de latencia,y los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC) con 4 a 19milisegundos de latencia. Estos son los ms usados clnicamente.

Tambin existen los potenciales de latencias intermedias (zonas de proyeccin de lacorteza) de 8 a 50 100 milisegundos de latencia, y los tardos (corteza cerebral) de100 a 300 milisegundos. Los dos ltimos no se usan habitualmente en la clnica.



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Es importante mencionar que los potenciales evocados auditivos evalan la integridadde la va nerviosa y su sincrona. No se evala audicin (percepcin de audicin).Cuando el examen est normal se estima que la audicin es normal. Por otra parte, lospotenciales evocados no evalan la funcin cortical. Es por lo tanto posible que en uncaso de dao (eg. Epilepsia) bi temporal una persona no escuche y sus potencialesevocados sean normales.

A. Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral

Las respuestas evocadas auditivas ms usadas son las del "tronco cerebral", es decir,hasta el cuerpo geniculado medial.

Como describimos anteriormente; para hacer este examen, se colocan electrodos en elcrneo, los cuales registran actividad neuronal de la va auditiva cuando el sonido (enforma de clicks) se le aplica al paciente por conduccin area. Cada odo es examinadoindividualmente. Diez milisegundos despus de ser presentado el sonido, se obtieneuna respuesta que tiene la forma de seis ondas positivas, las cuales son registradas.Los componentes de estas ondas y su presunto origen son las siguientes: onda I.Nervio auditivo, onda II. Ncleo coclear, onda III. Complejo olivar superior, onda IV.Ncleo ventral del lemnisco lateral, onda V Colculo inferior, onda VI. Cuerpo geniculadomedial. Figura 3.

Figura 3. Potenciales evocados auditivos normales del tronco cerebral



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Este examen se utiliza clnicamente para:

1. Estimacin de umbrales. Es til en recin nacidos, nios, pacientes que no cooperan,prdidas funcionales, etc. Es de mencionar que este examen no detecta respuestasa bajas frecuencias y que una audiometra da ms y mejor informacin en todo elrango de frecuencias. Es importante recordar que este examen est basado en unanormal conduccin del sonido por el odo externo y medio. Es esencial por lo tantoevaluarlos antes de hacer el examen. Por ejemplo; una otitis serosa (lquido en elodo) dar una mayor latencia de ondas. Por ello, adems del examen clnico esnecesario hacer siempre una timpanometra previa. La sedacin (eg. Hidrato decloral) no afecta el resultado del examen.

2. Propsitos diagnsticos. Latencias absolutas, latencias interondas, tiempo enmilisegundos de produccin de las ondas, pueden ser sugerentes de enfermedad.Por ejemplo: Cuando la latencia de la onda V es 0.2 milisegundos mayor que en el

odo opuesto, se sospecha lesin retrococlear (Eg. Neurinoma del nervio acstico).

B. Electrococleografa

Este examen registra el potencial de sumacin generado por las clulas ciliadas y elpotencial de accin del nervio auditivo al colocar un electrodo sobre el promontorio (atravs del tmpano) o en el conducto auditivo externo. Es til para determinar umbralespara todas las bandas de frecuencia, y evala directamente la cclea y el nervioauditivo, pero es ms invasivo. Los parmetros que se usan habitualmente son laamplitud y la relacin de amplitud de ambos potenciales. Tambin permite

diagnosticar hdrops enfolinftico (aumento de lquidos del odo interno, eg.Enfermedad de Meniere's). En estos casos hay un aumento en el potencial de sumaciny en el cuociente de potenciales de sumacin y accin (Figura 4).



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Figura 4. Electrococleograma normal. Potencial de Sumacin (PS), Potencial de Accin(PA). 1 = Amplitud de PS, 2 = Amplitud de PA. 3 = Latencia.

C. Telemetra de respuesta neural

As como se pueden obtener potenciales evocados al aplicar estmulos sonoros con unafuente externa (potenciales evocados auditivos) o colocando un electrodo en elpromontorio o en el conducto auditivo externo (electrococleografa); tambin sepueden obtener potenciales evocados del nervio auditivo a travs de estimulacinelctrica con los electrodos de un implante coclear. Estos potenciales evocados sedenominan telemetra de respuesta neural. Se pueden hacer durante y despus de laoperacin. En el intraoperatorio confirman el funcionamiento del implante, la capacidaddel nervio auditivo de ser estimulado, y la indemnidad de las estructuras nerviosas quetransmiten los estmulos. En el postoperatorio ayudan adems a optimizar laprogramacin, en especial en nios de corta edad.

6. Audiometra de emisiones otoacsticas

Las clulas ciliadas externas del odo interno tienen actividad elctrica espontnea.Esta actividad puede ser detectada espontneamente y tambin como respuesta aestmulos sonoros. Este examen puede ser usado en screening de recin nacidos, paraconfirmar audicin normal en nios y adultos, y para monitorizar efectos demedicamentos ototxicos en el odo interno. Este examen ser descrito en detalle enun captulo especial.



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7. Inmitancia Acstica - Timpanometra (4,5)

La timpanometra es un mtodo para evaluar funcin de odo medio. Es importantemencionar que no mide audicin directamente. Un timpanograma normal puedecoexistir con una prdida auditiva neurosensorial severa, y un timpanograma anormalpuede coexistir con una audicin normal.

Conceptos Bsicos

Cuando se aplica sonido al conducto auditivo externo, ste llega al tmpano y estransferido al odo interno por la cadena de huesecillos. No toda esta energa setransmite, ya que hay resistencia mecnica. La oposicin o resistencia al paso deenerga se denomina impedancia acstica.

La energa que pasa se denomina admitancia acstica. El trmino inmitancia acsticaengloba la impedancia y la admitancia.

Los instrumentos usados evalan esta transferencia de energa, y al hacerlo, daninformacin de la funcin y el estado del odo medio.

Los instrumentos tienen una oliva de goma que se coloca hermticamente sellada en elconducto auditivo externo. Figura 5. La oliva cubre tres tubos (aperturas): 1. Conecta auna bomba de aire que introduce cambios de presin (positivos y negativos) enrelacin a la presin atmosfrica. 2. Micrfono que permite dar tonos puros. 3.Micrfono que capta la energa reflejada y la enva al monitor del aparato para ser

medida. El resultado de presurizar el conducto, introducir energa acstica (tonospuros) y captar la energa reflejada, es un grfico llamado timpanograma.


Figura 5. Instrumento electroacstico de inmitancia


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El timpanograma es por lo tanto la representacin grfica de la inmitancia de la cadenade huesecillos y tmpano. Figura 6. Debido a ello su configuracin vara de acuerdo adistintas patologas que afectan al odo medio, lo que resulta de utilidad diagnostica.Figura 7. Las frecuencias que se usan habitualmente son de 226 y 660 Hz. Se puedenusar mltiples frecuencias (timpanometra de multifrecuencia), pero este mtodo no seusa de rutina. Existen tambin diversas evaluaciones.

Figura 6. Timpanograma

Reflejo acstico (Reflejo estapedial)

Este reflejo protege al odo de sonidos intensos. Al ocurrir ello, el msculo estapedio secontrae y torna ms rgida a la cadena y al tmpano. Estos cambios pueden serdetectados por el instrumento de inmitancia (usualmente mal llamado

impedancimetro). La va aferente es a travs del nervio auditivo, y la eferente atravs del nervio estapedial (rama del nervio facial). Aparece con intensidades de 70-80 dB y es consensuado (aparece en ambos odos). Puede ser estimulado y detectadoen el mismo lado (ipsilatetal) o estimulado en un odo y detectado en el otro(contralateral).

Uso prctico: Si hay una prdida conductiva de ms de 30 dB no hay reflejoscontralaterales an si la prdida es unilateral. Si la prdida es unilateral, se puedeobtener reflejo ipsilateral en el lado sano. Por otra parte, si hay reflejos ipsilaterales



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bilaterales pero no hay contralaterales, se sospecha una lesin a nivel del troncocerebral (eg. Placa de esclerosis mltiple). Tambin se puede evaluar decaimiento ylatencia para detectar lesiones retrococleares, as como tambin se puede usar paradiagnosticar compromiso del nervio facial (que inerva al msculo estapedio) y comouna forma indirecta de determinar prdidas auditivas (la va aferente del reflejo va porel nervio auditivo).

Reflejo eltrico estapedial

En operaciones de implante coclear se puede comprobar el funcionamiento delimplante y la capacidad de estimular el nervio auditivo, provocando un reflejoestapedial, estimulando elctricamente a travs de los diferentes electrodos. Esto sedenomina reflejo elctrico estapedial.

Prueba de funcin tubaria

Los cambios de presin que se pueden generar en el conducto auditivo externo, con elequipo de inmitancia, permiten evaluar la funcionalidad de la trompa de Eustaquio(funcin tubaria). En otras palabras, se somete a la trompa a cambios de presin y seevala su capacidad de responder a ellos. Esto se hace a travs de distintas pruebastanto en pacientes con tmpano indemne (eg. evaluacin de funcin en buzos, pilotos,etc.) como con tmpano perforado (eg. evaluacin previa a una operacin detimpanoplastia).

Evaluacin de audicin de acuerdo a la edad (2)

Estas son slo normas generales, dado que hay mucha variacin de nio a nio enactitud y cooperacin. Por lo tanto el examen variar de acuerdo a cada nio y susituacin.

Recin nacidos hasta 6 meses de edad: Emisiones otoacsticas y audiometra depotenciales evocados. (Estos exmenes se continan haciendo a toda edad).

6 meses a 2 aos: audiometra de reforzamiento visual. 2 a 4 aos: audiometra dejuego. 4 aos y ms: audiometra standard. Nota: Es importante tener siempre lacerteza de indemnidad del odo medio, por lo que en cualquiera de los exmenesanteriores que se haga es til hacer tambin una timpanometra.

Los conceptos principales son:

1. Exmenes lo suficientemente confiables como para decidir intervencin tempranapueden y deben hacerse en nios.

2. Los distintos exmenes dan diferente informacin, la cual debe ser integrada en unconjunto, para obtener un diagnstico adecuado.

3. El desarrollo de la produccin de sonidos y del lenguaje depende directamente delos primeros aos de vida. Es esencial que las prdidas auditivas sean detectadas



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tempranamente para poder hacer un diagnstico e intervencin eficientes.

Bibliografa

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