Estenosis hipertrófica del píloro.

González Álvarez Luis Enrique.

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINAHOPITAL GENRAL DE ZONA 1RO

OCTUBREPEDIATRIA.

Historia. -Patrick Blair 1717 (primeros casos de la literatura).

- La enfermedad se acepto hasta 1888 cuando Harold Hirschsprung presenta dos casos.

-1898 Lobker realiza la primera gastroyeyunectomía.

- 1900s Nicoll, Fredet, Weber y Ramstedt (Piloroplastía extra-mucosa con cierre del músculo).

-1912 Ramstedt sin cierre muscular (por sangrado). -Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.

Epidemiologia. - afecta a 1-3 : 1,000 RNV. - mas común en caucásicos y raro en asiáticos (1.8: 1,000 RNV en latinos).

- mas común en hombres (H5:1M). - se genera en el 20% los hombres y 10% de mujeres con madre padeció EHCP.

- se genera en el 5% de los hombres y 2.5% de mujeres si el padre padeció EHCP.

- tiene mayor incidencia en niños de grupo B y O. - se genera en mayor incidencia en el primogénito.

Malformaciones asociadas (7%).- Fistula

traqueoesofagica.- Agenesis del frenillo

inferior.- Malrotacion intestinal.- Uropatia obstructiva.

-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.

Etiología. - Causa desconocida. - se asocia a trastornos de hiperacidez, alteraciones de motilidad , inflamatorios.

-es posible que se asocia a: gastroenteritis eosinofílica. Síndrome de Apert. Síndrome de Zellweger. Trisomía 18. - asociado a la ingesta de eritromicina (1 y 2ª semana) (por la madre en embarazo o lactancia). - implicados diversos neuropéptidos.

- PG.- Hipergastrinemia

.- NO sintasa

-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.

Manifestaciones clínicas. - se presentan síntomas de la 2 – 4ª semana. - vomito en proyectil -de manera creciente. - aumento de fuerza y frecuencia. - material acido no biliar. -después de alimentación. - letargia. - desnutrición. - deshidratación. - llanto de hambre e irritabilidad. - alcalosis metabólica hipocloremica.

-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.

Exploración física. - ondas peristálticas en CSI. - deshidratación y desnutrición. - oliva pilórica (masa de 2cm dura y móvil), (se evidencia después del vomito).

-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.

Diagnostico. Clínica. - vomito en proyectil progresivo en niño, primogénito y en 2da semana de vida.

- onda peristáltica gástrica. - oliva pilórica (debe ser correctamente explorada, paciencia y persistencia).

- gasto no biliar en la sonda.

Dx diferencial.- ERGE.- Alimentación

excesiva.- Aumento de

PIC.

“La palpación de la oliva pilórica hace el diagnostico”.

-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.

Laboratorio. Gasometria. - alcalosis metabólica hipocloremica. -hipokalemia.Aumento del BUN.Aumento de bilirrubina indirecta.Aciduria paradójica.

-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.

Imagen.-Radiografía. Gastromegalia. Ausencia de gas en intestino.- USG (95% de sensibilidad).

Grosor del musculo pilorico >3mm.Longitud del canal pilorico >15mm.Diametro pilorico >10 mm.

- Estudio baritado (cuado estudio USG no fue concluyente).

Signo de la cuerda.Bulbo duodenal en forma de hongo.Signo del hombro. -Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª

edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.

“Si las medidas están en limite se debe repetir el estudio a las 24- 48hr”.-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª

edicion, Elsevier, 2016.

“esta técnica debe quedar en desuso ya que se expone al paciente a radiación y a riesgo de

broncoaspiración”. -Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.

Tratamiento. - NO ES UNA URGENCIA QUIRURGICA. -La corrección acido base es la prioridad. - La compensación de la alcalosis metabólica es la hipoventilación lo cual hace propenso al paciente de desarrollar periodos de apnea en el transoperatorio y posoperatorio inducidos por la anestesia.

-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.

Preoperatorio. Fluido terapia. - solución salina en bolo de 10- 20ml/kg. - solución salina .45% con solución glucosada al 5% con potasio de 4- 5 mEq/kg a un ritmo de 150 –175ml/kg/dia (normaliza el estado en 24 h).

- evaluar buen gasto urinario (>1ml/kg/h) (evidencia de buena rehidratación).“El tratamiento quirúrgico debe esperar hasta que

se corrijan los niveles de K, Cl y HCO3”. -Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.

Quirúrgico. Piloromiotomia de Ramsted.

- Se debe realizar cuando se tenga un HCO3 < 30 mEq/L y un Cl >98 mEq/L.

- Puede requerir varios dias.

-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.

Complicaciones <1% en manos expertas. - infección de la herida quirúrgica. - dehiscencia. - vómitos postquirúrgicos.

-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.

Traumamioplastia pilórica de Castañon. - pinzamiento de musculo pilorico hipertrófico con pinza de Babcock en el borde avascular y antimesenterico.

-1er pinzamiento abarca ¾ partes de la circunferencia.

- 2do pinzamiento es superior y abarca ¼ parte de la circunferencia.Ventajas.- Menor tiempo quirurgico.- Mas estética.

- Jorge Castanon Morales; Eduardo Rodriguez Cervantes; Gerardo Velazquez Gallardo, Traumamioplastia pilorica: estudio de 94 casos. Boletín médico del Hospital Infantil de México, Vol. 51, no. 9 (sept. 1994) p.590-2