ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO

A PROPOSITO DE UN CASO

JAVIER BORDETASBEATRIZ BUREU CALLEJA

URGENCIASVarón de 18 díasRechazo de tomas y vómitos

parciales postprandiales al forzar la ingesta.48h de evolución3-4 deposiciones al día

ANTECEDENTES PERSONALESMadre de 25 años, embarazo controlado.Ecografías acordes para la edad gestacional.Parto vaginal cefálico eutócico. EG 41 semanas con peso y talla en p50-75.APGAR: 9/9. Reanimación superficial. Al nacimiento se detecta Malformación

anorrectal (fístula perineal en asa de cubo) que es intervenida (anoplasia posterior) con éxito

EXPLORACIÓN FÍSICABEG, NCAP: normalAbdomen: hipertimpanismo, no impresiona

de distensión abdominalORL: normal

VOMITOSAnamnesis: ¿Tiene sed? ¿Cuánto ha orinado? ¿Está

decaido?... (edad, características vómito, valoración de alimentación, antecedentes de TCE, viajes, vacunas, stmas acompañantes,etc)

Exploración física (estado general, valoración antropométrica y nutricional, coloración piel, valorar deshidratación, stmas neurológicos, abdomen)

Valorar si hay signos de alarma (afectación estado general, aparición neonato, fracaso tolerancia oral, vómitos en escopetazo, con sangre…)

VOMITOSMenores de 3 semanas

Situaciones fisiológicasErrores en la alimentación: cantidad o concentración elevadasInfecciones: gastroenteritis, infección urinaria, de vías respiratorias, meningitis, sepsisAnomalías obstructivas gastrointestinales congénitas, reflujo gastroesofágico, estenosis hipertrófica de píloroAlergia/intolerancia a proteínas vacunas. - Errores innatos del metabolismo.Enfermedades neurológicas (hematomas, hidrocefalia)Enfermedades renales: uropatía obstructiva, insuficiencia renal

PRUEBAS COMPLEMENTARIASAnte el antecedente

de malformación anorrectal se le realiza un Rx de abdomen…

DX radiológico: dilatación gástrica leve-moderada

EVOLUCIÓNDurante su estancia en urgencias se colocasonda rectal para la expulsión de gases y se

inicia tolerancia sin éxito debido al rechazo de las tomas

OTRAS PRUEBAS SOLICITADASEcografía abdominal: Piloro justo en el

limite entre EHP y normalidad. Posible inicio EHP

Gasometría: pH 7,42; Bicarbonato 19 mEq/L, pCO2 36 mmHg.

ESTENOSISHIPERTRÓFICA

DE PÍLORO

EPIDEMIOLOGÍA3 de cada 1000 nacidos vivosVarones (4:1)Asociación familiar Raza blanca

¿¿Primogénitos??

ETIOLOGÍAPoco claraInervación anormal del músculo liso pilóricoDESPUÉS del nacimiento

FACTORES DE RIESGO:Tabaquismo maternoEritromicina ( motilidad gástrica)

ETIOPATOGENIAEngrosamiento de la porción antropilórica

por HIPERTROFIA de las CAPAS MUSCULARES del PÍLORO.

OBSTRUCCIÓN parcial/total del paso del contenido gástrico al duodeno

PRESENTACIÓN CLÍNICAComienzo 3ª-6ª semana de vida (20 días)Vómitos postprandiales, proyectivos, NO biliososHambre e irritabilidad continuaSíntomas tardíos:

Pérdida de pesoIctericia ( de la conjugación hepática)Alt. Hidroelectrolíticas:

Alcalosis metabólica hipoclorémica (pérdida H+ Cl-)Hipopotasemia compensatoria (intercambio con H+)

EXPLORACIÓN FÍSICA

Grados variables de deshidratación (signo del pliegue)

OLIVA PILÓRICA: se palpa en algunos casos una pequeña masa redondeada en el cuadrante superior derecho del abdomen (con mayor facilidad si la musculatura está relajada)

Ondas peristálticas gástricas aumentadas

DIAGNÓSTICOEco abdominal: de elección. Píloro

hipertrofiado de >3mm grosor y >15mm longitud. *con valores en el límite se debe repetir ecografía en 24-48h

Rx abdomen: normal o distensión abdominal con escaso gas distal

Rx bario: si eco no concluyente. Signo de la cuerdaNo diferencia entre EHP y espasmo pilórico

Analítica de sangre: alt. hidroelectrolíticas

SIGNO DE LA CUERDA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALVólvulo intestinal (gran deterioro del estado

general)Hernia incarceradaInvaginación intestinalERGE (‘vomitador feliz’)Infecciones GI, urinariasMalas técnicas de alimentaciónAtresia de píloro (al nacimiento, imagen burbuja

única)Atresia duodenal (vómitos biliosos al nacimiento,

imagen de doble burbuja)

TRATAMIENTOPREOPERATORIO:

Corrección de las alt. Hidroelectrolítcas con fluidoterapia IV.

QUIRÚRGICO:Pilorotomía extramucosa de Ramsted