caso clinico estenosis hipertrofica del piloro
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Asesor: Dra. Ileana Eguigurems;
Neonatóloga.
Presentado por: MR3 Melvin H. Ramírez
CASO CLÍNICO
Datos Generales
Nombre: I J L U
Edad: 18 dias
Sexo: masculino
Procedencia: Comayagua
Fecha de ingreso: 16/6/14
Hora de ingreso: 17:30hrs
Historia Clínica
SP : Vómitos
HEA: Paciente con historia que el día 9/6/14 (11
días de vida) inicia con vómitos de contenido
alimentario (lácteo) aproximadamente 2-3 veces
al día, que posteriormente aumento # 4 episodios
al día, madre refiere que lo alimentaba con LM y
Enfamil.
Se presento el día sábado a clínica privada con
pediatra quien le cambia la formula a enfamil
confort.
Actualmente alimentado con LME.
HEA
El niño continuó con vómitos por lo que 2 días
después acude nuevamente a consulta con
pediatría al IHSS de Comayagua de donde es
referido a este centro.
ANTECEDENTES PRENATALES
Datos maternos:
Madre de 21 años de edad primigesta tipo y
Rh O⁺ VIH(-) VDRL : NR
APP : Negativos
Antecedentes infecciosos: a los 36 SG con
vaginosis recibió Tratamiento con óvulos por
7dias y desconoce el nombre.
Acudió a control prenatal sin complicaciones.
Datos de RN:
Nace el 29/5/14 en IHSS de Comayagua
Via vaginal lloro al nacer dado de alta con la
madre.
EXAMEN FISICO
Apariencia general / RN masculino activo reactivo rosado. Se recibe en esta emergencia el 16/6/14 a las 17:oohrs activo reactivo fontanela normotensa, pupilas isocóricas reactivas a la luz mucosas hidratadas rosadas buen color y llenado capilar inmediato sin dificultad respiratoria
SV: Fc: 148x Fr: 48x T: 37.1°c Peso: 3,400g
Antropometría : Talla: 53cm Pc: 34cm Pt : 34 cm PA: 33cm.
Neurológico: Pupilas isocoricas reactivas a la luz
activo reactivo fontanela normotensa.
Examen Físico
Cabeza: normocéfalo, no hematomas.
Ojos: simétricos con secreción en ojo
izquierdo
Nariz: central no rinorrea
Boca: simétrica mucosa hidratadas
Cuello: simétrico con reflejo tónico cervical
presente
Tórax: simétrico sin dificultad respiratoria.
Examen Físico
Pulmones: Ventilados murmullo vesicular, no
ruido patológico.
Gastrointestinal : No distensión abdominal
abdomen blando depresible, no masas no
visceromegalias
Genitourinario Pene normal testículos
descendidos
Extremidades simétricas
Piel : rosado no tinte ictérico.
CASO CLÍNICO
Se presenta a radiólogo para realizar USG
abdominal pero refiere que se realice en am.
Se presenta caso a ME de guardia e indica
ingreso.
ORDENES DE INGRESO
16/6/14 17:30 Hrs
__ Ingreso a observación de pediatría
__ N X B
__ En incubadora abierta
__ semifowller + rossier
__ Exámenes: Hemograma, PCR
USG en am.
__ Liq Iv a 100ml /kg/dia (Mezcla completa de líquidos)
__Presentar a radiólogo en am
__Vigilancia hemodinámica
16/6/14 19:00 hrs
Evaluado por ME de guardia, en ese momento
px sin alteraciones, con exámenes de
laboratorio normal
Solicitar USG en am.
EXAMENES
Hemogra
ma
GB N Linf Hto Hb Plaqueta
S
16/6/14 16,400 71 % 25% 36.8 12.8 22,000
17/6/14 16,200 5,900 10.200 39.9 13.6 555,000
Gasometría:
PH: 7.44
PCO2: 26.7
PO2: 24.5
HCO3: 18.3
Química:
K+: 4.01
Na+: 158.2
Ca+: 0.56
Cl-: 115.2
Gluc: 69mg/dl
ABORDAJE
DIAGNÓSTICO DEL
RECIÉN NACIDO
VOMITADOR
Definiciones
Son diferentes
procesos
fisiopatológicos.
Vómito
Regurgitación
Factores Fisiológicos en
Neonatos
Inmadurez
Escasa capacidad gástrica
Frecuentes errores dietéticos
Alimentación líquida
Postura horizontal
Aerofagia fisiológica
M. Franch planteamiento diagnóstico del niño vomitador Bol Pediatr 1992; 33: 111 -
118
Abordaje Diagnóstico
Primeras 24 horas:
Deglución de liquido amniótico o sangre del canal del parto
Mucofagia
Atresia Esofágica
Atresia duodenal, Malrotación y vólvulo
Errores congénitos del metabolismo
Abordaje Diagnóstico
Primera Semana:Alimentación inadecuada/sobrealimentación
Tapón meconial
Hirschprung
Enterocolitis Necrosante
Peritonitis
Obstrucciones intestinales bajas
Sepsis, infecciones del tracto urinario (ITU)
Abordaje Diagnóstico
Segunda a cuarta semana
Más frecuentes:
Reflujo Gastroesofágico
Alergia (a proteínas de leche de vaca)
Menos frecuentes:
Estenosis hipertrófica de píloro (EHP),
Íleo paralítico
Sepsis neonatal
Abordaje Diagnóstico
Abordaje Diagnóstico
Blancos o Glerosos
M. Franch planteamiento diagnóstico del niño vomitador Bol Pediatr 1992; 33: 111 -
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Abordaje Diagnóstico
Rojos o Hematínicos
Deglución durante el parto
Grietas en el Pezon
materno
Prueba de hidróxido sódico
al 1%
(APT)
Enfermedad Hemorrágica
del Recién nacido M. Franch planteamiento diagnóstico del niño vomitador Bol Pediatr 1992; 33: 111 -
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Abordaje Diagnóstico
Biliosos o
Amarillentos
Atresia duodenal.
Éstasis duodenal
(prematuros).
M. Franch planteamiento diagnóstico del niño vomitador Bol Pediatr 1992; 33: 111 -
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Abordaje Diagnóstico
Verdosos o Fecaloideos
Atresia de ileón
Atresia yeyunal
Malrotación Intestinal
Vólvulo
Duplicación intestinal
Hirschsprung
Ilio Meconial
Bridas Congenitas
Hernia incarcerada
ECNM. Franch planteamiento diagnóstico del niño vomitador Bol Pediatr 1992; 33: 111 -
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Abordaje Diagnóstico
El vómito matutino sugiere ERGE
El vómito que empeora con la ingesta sugiere
patología superior
El vómito proyectivo sugiere obstrucción.
La presencia de ictericia va favor de una
hepatitis o patología biliar.
M. Franch planteamiento diagnóstico del niño vomitador Bol Pediatr 1992; 33: 111 -
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Estudios complementarios
Laboratoriales:
Hemograma,
Electrólitos, HCO3, urea, creatinina , glicemia.
TGO, TGP
Amonio Sérico
Radiológicos:
Ecografía abdominal,
Rx simple de abdomen de pie y acostado
SEGD
Enema de bario
TAC
IRMM. Franch planteamiento diagnóstico del niño vomitador Bol Pediatr 1992; 33: 111 -
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CASO CLÍNICO
Se aprecia el píloro con aumento del
diámetro longitudinal mide 20mm y sus
paredes miden hasta 4.7mm, sin apreciar
peristalsis durante se realiza el estudio
Conclusión:
Hallazgos sugestivos de Estenosis
hipertrófica del piloro,resto USG normal.
USG Abdominal
17/6/14 6:30 am
Evaluado por cirujano con indicación de
colocación de SOG abierta y realizar USG
abdominal por radiólogo en am.
Realizándole USG que reporta Estenosis
hipertrófica del píloro, nuevo hemograma con
plaquetas normales hidratado, indica preparar
para quirófano.
ESTENOSIS
HIPERTRÓFICA DEL
PÍLORO
ESTENOSIS HIPERTRÓFICA
DEL PÍLORO
DEFINICION:
Hipertrofia e hiperplasia de
la musculatura del
píloro, provocando la
estenosis del canal
pilórico
Robert Wyllie, MD; Jeffrey S. Hyams, MD. Pediatric Gastrointestnal and liver
desease. Elsevier 2011.
EPIDEMIOLOGÍA
Entre las 2 y 8 semanas de edad.
4-5 veces en varones que en mujeres.
2 a 5 casos por 1000 nacidos vivos.
los hijos de madres que padecieron el problema tienen un
riesgo 10 veces mayor de sufrirlo.
1 causa de Cirugía en menores de 6 meses.
Robert Wyllie, MD; Jeffrey S. Hyams, MD. Pediatric Gastrointestnal and liver
desease. Elsevier 2011.
Factores de riesgo
Factores hereditarios poligénicos, con predominio en
Raza blanca
Primogénitos
Sexo masculino
Gemelos
Hijos de madre que padecieron el problema.
Eritromicina en las primeras 2 semanas de vida
Macrólidos a través de la leche materna
TabaquismoRobert Wyllie, MD; Jeffrey S. Hyams, MD. Pediatric Gastrointestnal and liver
desease. Elsevier 2011.
PATOGENIA
No se conoce la causa exacta, varias teorías:
Descoordinación entre el peristaltismo gástrico y la relajación
pilórica.
En muestras de las capas musculares se encontrado
alteraciones en:
Terminaciones nerviosas, neurofilamentos, marcadores
para células de soporte nervioso; células intersticiales de
Cajal, disminución en la actividad de la sintetasa de óxido
nítrico.
Robert Wyllie, MD; Jeffrey S. Hyams, MD. Pediatric Gastrointestnal and liver
desease. Elsevier 2011.
PATOGENIA
Otros autores han encontrado en la expresión de los
factores de crecimiento similares a insulina (insulin-like
growth factors) y factores de crecimiento derivados de
las plaquetas.
Reducción en la densidad de fibras nerviosas
relacionadas con las aminas activas del músculo liso,
tales como el péptido intestinal vasoactivo, la
somastostatina, neuropéptido, la sustancia P.
Factores ligados al cromosoma X.
Robert Wyllie, MD; Jeffrey S. Hyams, MD. Pediatric Gastrointestnal and liver
desease. Elsevier 2011.
HISTORIA CLINICA
Vómitos postprandiales:
Progresivos ( hasta en proyectil)
Abundantes
De retención
Nunca biliosos
Distensión epigástrica.
Estreñimiento.
Pérdida de peso/Deshidratación.
Fallo de medro
Robert Wyllie, MD; Jeffrey S. Hyams, MD. Pediatric Gastrointestnal and liver
desease. Elsevier 2011.
Examen Físico
Despierto, con ojos exaltados y ligeramente ictérico, que presenta un grado variable de desnutrición y deshidratación.
Podemos palpar el píloro engrosado en el 35% de los casos (“oliva pilórica”)
R. Arensman, et. al. Pediatric Surgery 2nd ed. (Landes, 2009)
LABORATORIO: se puede
encontrar
Alcalosis metabólica ( hallazgo + característico), hipocloremia y hipokalemia.
Hemograma-normal (hemoconcentracion).
Elevación de la creatinina.
La densidad urinaria también puede estar elevada.
Bilirrubina indirecta aumentada. R. Arensman, et. al. Pediatric Surgery 2nd ed. (Landes, 2009)
RX DE ABDOMEN
“Muestra distensión de la cámara gástrica con
poco o escaso aire distal”
R. Arensman, et. al. Pediatric Surgery 2nd ed. (Landes, 2009)
SERIE GASTRODUODENAL
1era, sin medio de contraste (bario). Mostrara cámara
aérea del estomago grande.
2da, Post ingesta inmediata del medio de contraste. En
esta se verá triple nivel (signo de la bandera). De
arriba hacia abajo: aire, moco, bario.
3era , alas 4 horas post ingesta del bario: retardo en la
evacuación del medio de contraste.
R. Arensman, et. al. Pediatric Surgery 2nd ed. (Landes, 2009)
SERIE GASTRODUODENAL
La serie gastroduodenal
muestra un estrechamiento
del canal pilórico con una o
varias imágenes de «cuerda»;
es el medio de contraste que
dibuja los pliegues
hipertrofiados de la mucosa
pilórica; se describe también
un efecto de masa que se
proyecta hacia el antro
gástrico (signo del hombro).
R. Arensman, et. al. Pediatric Surgery 2nd ed. (Landes, 2009)
ULTRASONIDO ABDOMINAL
Se logra evidenciar engrosamiento de la capa muscular
del píloro mayor de 4 mm, aumento en la longitud del
canal pilórico mayor de 15 mm y estrechamiento del
canal; se logra visualizar también hipertrofia de la
mucosa en grados variables.
El signo inequívoco de la estenosis del píloro es la
demostración de la hipertrofia de la capa muscular.
R. Arensman, et. al. Pediatric Surgery 2nd ed. (Landes, 2009)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El reflujo gastroesofágico.
vólvulo intestinal(asociado o no a una rotación
anómala).
hernias encarceladas con datos de obstrucción
intestinal.
Los trastornos metabólicos como las acidemias
orgánicas.
la hiperplasia suprarrenal congénita.
Las gastroenteritis virales.
R. Arensman, et. al. Pediatric Surgery 2nd ed. (Landes, 2009)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las causas obstructivas congénitas:
atresia intestinal.
estenosis intestinales.
duplicaciones o megacolon agangliónico.
Otras causas congénitas de obstrucción intestinal:
páncreas anular.
la atresia duodenal.
estenosis duodenal o la membrana antral.
R. Arensman, et. al. Pediatric Surgery 2nd ed. (Landes, 2009)
TRATAMIENTO INICIAL
El tratamiento actualmente es quirúrgico. Sin embargo
se deben corregir los trastornos hidroelectrolíticos
(alcalosis, hipocloremia, hipokalemia y deshidratación)
antes de que el paciente sea llevado al quirófano.
La estabilización puede demorar unas 24 a 48h. LA
CIRUGÍA NO ES URGENTE!!!!!
Se debe mantener una sonda nasogástrica a drenaje
que ayuda a descomprimir el estómago, previene la
aspiración posoperatoria y también la atonía gástrica.
R. Arensman, et. al. Pediatric Surgery 2nd ed. (Landes, 2009)
TRATAMIENTO INICIAL
Se pueden suministrar bolos de solución de cloruro de
sodio al 0,9 % (solución salina normal) a 20 mL/kg para
restituir volumen y electrolitos. Luego se puede dejar
una solución de mantenimiento, con dextrosa al 5 % y
cloruro de sodio al 0,45 % o al 0,9 %, según el centro
hospitalario, además se debe agregar cloruro de potasio
a razón de 20mEq/L, una vez asegurada la diuresis.
R. Arensman, et. al. Pediatric Surgery 2nd ed. (Landes, 2009)
POSTOPERATORIO
Se inicia la alimentación habitual del niño alas 6 horas,
una vez que el paciente se ha recuperado de la
anestesia, con leche materna o fórmula sin diluir al
volumen completo.
Una vez asegurada la vía oral, que generalmente ocurre
en 24 h, se puede dar el alta al paciente.
R. Arensman, et. al. Pediatric Surgery 2nd ed. (Landes, 2009)
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
La droga utilizada es el sulfato de atropina por vía
endovenosa, mientras se resuelven los vómitos, para
continuar luego por vía oral. La dosis recomendada es
de 0,01mg/(kg dosis) 6 veces al día, administrado unos
5 min antes de la alimentación.
Se inicia la alimentación a 10 mL/toma y se aumenta
progresivamente el volumen de la alimentación hasta
llegar al volumen de 150 mL/(kg día).
R. Arensman, et. al. Pediatric Surgery 2nd ed. (Landes, 2009)
COMPLICACIONES
Las complicaciones están relacionadas con los
trastornos electrolíticos y con la cirugía. Se citan
principalmente: apnea posoperatoria, hipoglucemia,
obstrucción posoperatoria (vómitos), perforación de la
mucosa (duodenal); el fallecimiento ocurre en menos
del 1 % de los casos.
R. Arensman, et. al. Pediatric Surgery 2nd ed. (Landes, 2009)
CASO CLÍNICO
09:50hrs
RN tolerando muy bien la vía oral no volvió a presentar vómitos.
Sin datos de bajo gasto cardiaco, sin dificultad respiratoria, herida quirúrgica limpia sin secreciones
Evaluado por cirujano indicando alta medica
Y cita en la CE de cirugía pediátrica en 5d
Se dan recomendaciones claras a los padres sobre el cuidado del RN
Gracias