espondilitis anquilosante expo para casos buena

5/16/2018 Espondilitis Anquilosante Expo Para Casos Buena - slidepdf.com

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ESPONDILITIS

ANQUILOSANTE



ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

CONCEPTO

Es una enfermedad inflamatoria

sistémica que afecta la columna vertebral, el esqueleto axial y lasgrandes articulaciones proximales delcuerpo en individuos genéticamente

predispuestos.



Generalidades Enfermedad reumática inflamatoria crónica, que afecta

predominantemente al esqueleto axial, causando una restricciónprogresiva de los movimientos (calcificación de ligamentosespinales).

-Se caracterizan por ser "seronegativas", sin presenciade factor reumatoideo, distinguiéndose así de la artritis

reumatoide.

-Suelen localizarse en la entesis o zona donde se insertan en elhueso, la cápsula articular, ligamentos o tendones, afectando a lacolumna vertebral y a las articulaciones periféricas

-Suelen aparecer fenómenos de fibrosis y osificaciónconformación de hueso nuevo y así ocasionando lo que se conoce con elnombre de anquilosis.



ETIOPATOGENIA

Factores genéticos:- HLA-B27(+): supone una probabilidad de 1 a 2% depadecerla; probabilidad aumenta hasta el 10-20% siHLA-B27(+) y fam. 1grado que padece EA.

Factores ambientales:- Traumatismos.- Infecciones urinarias.

- Enterobacterias: Klebsiella pneumoniae.- Anormalidades en flora bacteriana gastrointestinal.



Sinónimos

Artropatía seronegativa Espondilitis reumatoide

Espondilitis

Espondiloartropatía Enf. De Marie-Strumpell

Enf. De Bechterew

Pelviespondilitis osificante



EPIDEMIOLOGÍA - Es predominante en raza blanca, prevalencia: 0.5 a 1.0% raza

caucásica.

- Incidencia 1:1 hombres y mujeres

- Aparece en la 2da y 3ra década de la vida, pero también aparecenprocesos que se inician en la adolescencia ( a los 10 años)

- Las mujeres presentan enfermedad mas leve y atípica que puede noser diagnosticada por muchos años.

- Este tipo de espondilitis se caracteriza por la mayor frecuencia deafectación de las articulaciones periféricas, sobre todo rodillas y caderas con presencia de importante entesitis



MUJERES Y LA E.A.

Tienden a sufrir mas en las articulaciones periféricas.

Presentan proceso mas leve y atípica que puede no serdiagnosticada en muchos años.

Tratamiento es idéntico para ambos sexos. Embarazo

No constituye ningún problema si se tiene espondilitis.

En caso que afecte a la cadera, se podría requerir cesárea.

Es aconsejable dejar de tomar antiinflamatorios 12 primerassemanas y las 4 últimas y aumentar ejercicio.



ANATOMÍA PATOLÓGICA

- Enfermedad progresiva que cursa con brotesinflamatorios seguidos de periodos de remisión.

- Evolución hacia la fibrosis y la osificación

- La entesitis es la lesión más característica

- Destrucción de la concavidad anterior del cuerpo

vertebral, con osificación de los ligamentos longitudinalesanterior y posterior



.

-Lesiones AP articulares:

. Axiales precoces: discitis sacroileitis

. Axiales tardías: sindesmofitos.

-Lesiones AP extrarticulares:

.Entesopáticas: entesofito.Oculares: edema, aumento vascular, infiltracion.Linfoplasmocitario.

.Cardiovasculares: aortitis y valvulitis aórtica.

.Pulmón: nódulos en lóbulos supriores con cavitaciones

.Piel: lesiones maculares eritematoescamosas.

.Mucosas: lesión ulcerativa oral, genital o intestinal.



CLINICA Manifestaciones articulares:

Dorsolumbalgia, que se exacerba al reposo y calma

con ejercicio; acompañado de rigidez. Disminución de expansión torácica. Oligo, mono o poliartritis periférica, preferente

cintura escapular y pelviana.

Manifestaciones extrarticulares:- Uveítis anterior unilateral Aguda no granulomatosa.

- Fibrosis pulmonar de aparición tardía bilateral, c/tendencia cavitacion- Insuficiencia valvular aórtica y trastornos de

conducción miocárdica.- Afección neurológica manifestada por paraplejías y

cuadriplejias.

- Nefropatía, complicación mas severa: amiloidosisrenal IRC- Enteropatía.- Osteoporosis.



4 ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD

Estadio prodrómico:

Dolor dorsolumbar que lo despierta en madrugada.

Estadio inicial o temprano:- Dorsalgias y lumbalgias.

- Rigidez.

- Pérdida de peso y apetito.

- Artritis en las articulaciones periféricas.- Talalgias, tendinitis.

Estadio de manifiesta espondilitis o de estado:

Fase I: o de rigidez no fijada.

Fase II: rigidez ósea irreversible de un segmento de la columna vertebral.

Fase III: rigidez osificada avanzada.

Fase IV: latencia tardía

Estadio final:enfermo dependiente.



FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES EA femenina: menor progresión hacia la anquilosis.

EA juvenil: antes de los 16 años.

EA de inicio tardío: a partir de los 50 años.

EA B27-: asociada a otras enfermedades.

EA secundaria o asociada: se desarrolla en el contexto deotra enfermedad.



RADIOLOGÍA

Pelvis y columna vertebral:

- En fases iníciales muestra pinzamiento delespacio articular sacroilíaco y esclerosissubcondral.

-Osificación del anillo fibroso “caña de bambú”. -Osteoporosis por inactividad. -Fracturas patológicas por compresión

- Sacroileitis bilateral.- Erosiones y entesitis en columna vertebral.- Vértebra cuadrada.- Sindesmofitos.- Artritis interapofisaria posterior.- Osificación del ligamento ínter espinoso.- Fracturas espontáneas y subluxaciones

- Articulaciones periféricas:

- Artritis, osteoporosis, periostitis, anquilosis



Testimonio radiológico desacroileitis:

I. Sospechoso.

II. Anormalidad min: áreas pequeñas y localizadas de erosión y esclerosis, sin alteración de la luz

articular.

III. Normalidad mod:lesiones cx desacroileitis de mod. a severas conuna a varias erosiones, esclerosis,ensanchamiento, pinzamiento, oanquilosis parcial.

IV. Anormalidad grave: anquilosistotal.



Diagnóstico Diferencial

Espondilolistesis

Artropatía facetaría

Osteoma osteoide (vertebral)

Neoplasia

Espondilosis

Lumbago mecanopostural



Tratamiento

Luego de revisada la clínica y criterios Dx: 1ro-Valoración clínica funcional:• Anamnesis

• Valoración por aparatos• Breve historia social

• Valoración osteomuscular(goniometria, fza, tono, amplitudmovimiento)

• Dolor 1 a 10

• Grado funcional 1-2-3-4• AVD( valoracion estado funcional )



Valoración funcional en pacientes con EA:

1- Puede ponerse medias o calzado sin ayuda...imposible2- Tiene dificultad para tomar un lápiz del piso sin ayuda...imposible

3- Puede alcanzar algo sin ayuda...imposible

4- Puede levantarse de una silla sin ayuda en los brazos...imposible

5- Consigue levantarse del piso sin ayuda

6- Puede estar de pie durante 10 min. sin molestias...imposible

7- Puede subir 12 -13 escalones sin usar pasamanos, sin ayuda y usando

alternativamente cada pie...imposible

8- Puede ver hacia su hombro sin girar su cuerpo fácil...imposible

9- Actividades que demandan desgaste físico (ejerc-deportes)...imposible10- Como son sus actividades completas en casa y trabajo.

Fácil...imposible



2do - Evaluación especifica:

Balance estático: peso – talla

equilibrio de la pelvis

estado muscular y articular periférico

Balance dinámico:

- Dorso-lumbar >Distancia dedo – suelo

Índice de Schober

- Cervical >Distancia mentón – esternón

Mentón – acromion

Mastoideo – esternón

Occipucio - pared



OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Evitar o disminuir el dolor. Mantener la movilidad esquelética( cuello,

columna vertebral y articulaciones periféricas).

Prevenir la aparición de deformidades .

Mantenimiento de la expansión torácica

(capacidad respiratoria). Concientización de la postura correcta.

Reintegración del paciente a la vida cotidiana



Tratamiento de fisioterápia

Termoterapia superficial y profunda: microonda, ondacorta.

Electroterapia: Ultrasonidos,Corrientes Interferenciales.

Ejercicios posturales y respiratorios.

.

Mecanoterapia,



TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Para resolver la movilidad de las articulacionesperiféricas.

En casos muy graves de anquilosis puederecurrirse a la cirugía axial.

Protetización de algunas articulaciones.



Recomendaciones

Evitar: La bipedestación prolongada

Esfuerzos innecesarios

Levantar demasiado peso

Malas posturas: aumento de cifosis dorsal Caídas

Dejar de fumar: mejora de la capacidad respiratoria



PRONÓSTICO Evolución más o menos lenta con periodos de remisión.

Tiende hacia la rigidez, la anquilosis y la deformidad.

En la mujer el desarrollo es más benigno

Actualmente los pacientes con EA tienen mejor pronóstico por el diagnóstico y el tratamiento precoz.

la aparición de anquilosis manifiesta se da en menos de la mitad de loscasos y casi todos mantenían una capacidad funcional aceptable.

Se valoran especialmente los 10 primeros años de enfermedad para teneren cuenta su progresión, pues es cuando la enfermedad presenta sus"credenciales" en cuanto a la afectación vertebral.

La edad de inicio antes de los 16 años, el grado de limitación vertebral, larespuesta escasa a los antiinflamatorios, y el hecho de que se trate de unaespondilitis esporádica (no existen familiares afectos), suponen datos depeor pronóstico.



Caso clinico

Varón de 45 años diagnosticado de EA B27positiva de 15 años de evolución.La columna dorsal y lumbar están totalmente

limitadas con anquilosis de sacroilíacas y articulaciones interapofisarias dorsales y lumbares, calcificación discal y del ligamentointerespinoso.



Hace 5 meses sufre una caída con traumatismo vertebral, y aparición de dolor brusco en la unióndorsolumbar, que de forma progresiva asocia dolor enEEII con trastornos de la marcha que le impiden ladeambulación, disestesias en pies, impotenciasexual, incontinencia de esfínteres. En la exploración

clínica hay anestesia en silla de montar, abolición delreflejo cremastérico derecho, abolición de los reflejosrotulianos y aquíleos, el babinsky es negativo y existedebilidad de la flexión en muslos, piernas y mas

intenso en pies.



Se encuentra afebril, sin adenopatías ni visceromegalias.

Analíticamente: VSG: 7 mm 1ª hora; funciónhepatorenal,hemograma, VIH, serología de brucella,salmonella, cultivos para gérmenes piógenos y micobacterias son normales o negativos.Mantoux: 10 mm a las 24 horas. En la radiografía:segmento D12- L1 con destrucción discal,

osteolisis y esclerosis de las vértebras adyacentes.La TAC dorsolumbar en D12-L1 (Fig. 1): osteolisis vertebral, destrucción discal con “fenómeno de vacío intradiscal” y fractura del arco posterior.



La radiografía de tórax es normal. Se practicó gammagrafía con 99Tc MDPcon captación del isótopo en D12-L1. En la RM (Fig. 2) con secuencias SET1, T2 y T1 gadolinio:reabsorción importante del hueso esponjoso y subcondral en los platillos

D12 y L1. La lesión condiciona espondilolistesis con afectación epidural y efecto compresivo medular, provocado por el arco posterior y lasarticulaciones interapofisarias. Ante la posibilidad de una discitistuberculosa, se realizó punción del disco D12- L1 y se inició tratamientocon tuberculostáticos, que son suspendidos al establecer la sospecha depseudoartrosis. Una segunda gammagrafía con Galio 67 fue normal. Lapunción del disco D12- L1 era estéril, sin granulomas y todos los estudios bacteriológicos fueron negativos. El paciente en ese momento tienelesiones neurológicas irreversibles, precisa silla de ruedas y muletas paradesplazarse. Además persiste el dolor a la flexión en la unión dorsolumbar por lo que se

realiza intervención quirúrgica con fijación del segmento D12-L1.



Caso clínico

Varón de 47 años con antecedentes deetilismo y EA B27 positiva desde hace 20años. La columna vertebral está limitadatotalmente en los tres niveles: cervical, dorsal y lumbar con radiografía de anquilosissacroilíaca, sindesmofitosis y artritisinterapofisaria.



No tiene artritis periférica, psoriasis oenfermedad inflamatoria intestinal y utiliza

AINE de forma constante. A raíz de unacaída hace 2 años aparece bruscamente dolorcon fractura de arco posterior D11-D12 y

progresiva destrucción discovertebral.



Hace 6 meses nueva caída que incrementa el dolor vertebral einicia debilidad progresiva en EEII y alteración de los esfínteres.Sangre:

VSG: 20 mm, fosfatasa alcalina 261 UI/L (33-230), albúmina:45,9 g/dl (54,7-68,7), gammaglobulinas 20,8%, GOT 54 UI/L(5-40), leucocitos 4.400, hemoglobina 13,7 g/dl, VCM 121, HCM 49,6, plaquetas 93.000. Gammagrafía ósea con99MDP TC hay captación en D11-D12, L2. Radiografía dorsal y

lumbar con destrucción discal y osteolisis vertebral en elsegmento D11-D12.TAC: D11- D12 con línea de fractura sobre un arco posterioresclerótico.

RM con importante reabsorción discovertebral D11-D12,hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, y abombamiento delmuro posterior.



Existe hipertrofia del arco posterior secundaria a lafractura que unido al abombamiento del muroposterior, provoca compresión medular manifestadapor engrosamiento, pérdida de espaciossubaracnoideos y aumento de la señal del cordonmedular en T2. La medular intraesponjosa de L2

presenta edema hipointensoen T1 e hiperintenso en T2 correspondiente a unaplastamiento postraumático.El paciente utilizaba faja ortopédica y declinó la

intervención quirúrgica para descompresión medularen el segmento D11-D12.

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