espondilitis anquilosante: la importancia de la rehabilitación

Complejo Hospitalario de JaénServicio de Rehabilitación

Jaén, a 27 de Enero de 2007

La espondilitis anquilosante pertenece al grupo de las llamadas espondiloartropatías inflamatorias

¿Cuáles son las características básicas de la espondilitis anquilosante?

•Enfermedad inflamatoria•Causa desconocida•Afecta a 15-20 personas por cada 10.000 habitantes•Por cada mujer afectada, existen tres hombres

La inflamación puede afectar a:

La inflamación puede afectar a:

•Articulaciones sacroiliacas

En el 90% de los casos,el primer síntoma es eldolor sacroiliaco o lumbar

24 h 8 h 12 h12 h

Descansonocturno

•Articulaciones sacroiliacasArticulaciones sacroiliacas•Columna vertebral

Dolor de tipo inflamatorio

y rigidez

La inflamación también

puede afectar a:

•Articulaciones sacroiliacasArticulaciones sacroiliacas•Columna vertebral

Posibles deformidades


puede afectar a:

http://spine-distro.50webs.com/main.html

•Articulaciones sacroiliacasArticulaciones sacroiliacas•Columna vertebralColumna vertebral•Articulaciones periféricas


puede afectar a:

http://www.scp.no/img/index_bilder/image.gif

•Articulaciones sacroiliacasArticulaciones sacroiliacas•Columna vertebralColumna vertebral•Articulaciones periféricasArticulaciones periféricas•Entesis


puede afectar a:

•Articulaciones sacroiliacasArticulaciones sacroiliacas•Columna vertebralColumna vertebral•Articulaciones periféricasArticulaciones periféricas•EntesisEntesis•Cámara anterior del ojo (uveítis)


puede afectar a:

http://images.google.es/imgres?imgurl=http://www.kellogg.umich.edu/theeyeshaveit/red-eye/images/anterior-uveitis.jpg&imgrefurl=http://www.kellogg.umich.edu/theeyeshaveit/red-eye/anterior-uveitis.html&h=238&w=360&sz=77&hl=es&start=11&tbnid=eIxTA_QCqwF3jM:&tbnh=80&tbnw=121&prev=/images%3Fq%3Duve%25C3%25ADtis%26svnum%3D10%26hl%3Des%26lr%3D

Otras posibles manifestaciones de la espondilitis anquilosante, poco frecuentes, son:

•Alteración de la conducción cardiacaAlteración de la conducción cardiaca

•Insuficiencia aórticaInsuficiencia aórtica

•Afecciones pulmonaresAfecciones pulmonares

•Rigidez de tórax con restricción de la ventilación Rigidez de tórax con restricción de la ventilación pulmonar (en general, bien tolerada)pulmonar (en general, bien tolerada)

Según estudios de la Sociedad Británica de Reumatología, en cuanto a calidad de vida, los fenómenos que más preocupan a los pacientes con espondilitis anquilosante son:

• Rigidez (90%)Rigidez (90%)

• Dolor (83%) Dolor (83%)

• Fatiga (62%) Fatiga (62%)

• Alteraciones del sueño (54%) Alteraciones del sueño (54%)

• Apariencia estética (51%) Apariencia estética (51%)

• Necesidad de cuidados en el futuro (50%) Necesidad de cuidados en el futuro (50%)

• Efectos adversos de la medicación (41%)Efectos adversos de la medicación (41%)

Dagfinrud H y cols: Health status of patients withankilosing spondylitis: a comparison with the generalpopulation. Ann Rheum Dis 2004;63:1605-1610

SF-36

Población general

Espondilitis anquilosante

Dagfinrud H y cols: Health status of patients withankilosing spondylitis: a comparison with the generalpopulation. Ann Rheum Dis 2004;63:1605-1610

SF-36

Población general


Con la edad, el impacto va siendo menor

Olazar MA et al. Inserción laboral en las espondilitis

anquilosantes. Rehabilitación (Madr)1991;25:235-8

Estudio de impactosocioeconómico

Población general

Espondilitis anquilosanteDesempleo




Población general


Bajas porenfermedad




Población general


Incapacidadlaboral (25%)

El manejo general de un paciente con espondilitis anquilosante precisa de dos apartados básicos:

•Información•Tratamiento propiamente dicho

•Información:

Genética Pronóstico Actividades físicas y de ocio Posibles complicaciones

•Información:

Genética

Pacientes con EA Población normal

90%

9%

AntígenoHLA-B27

•Información:

GenéticaGenética Pronóstico

Inicio a edad temprana Afectación precoz de las caderas Síndrome inflamatorio importante Mala respuesta a los antiinflamatorios Manifestaciones extraarticulares de importancia

Son elementos de posible mal pronóstico:

•Información:

GenéticaGenética PronósticoPronóstico Actividades físicas y de ocio

Excepto en formas muy graves (lo que es raro), no hay ninguna razón para limitar la actividad profesional o de ocio

Antes al contrario, una razonable actividad física ayuda a mantener la forma general

•Información:

GenéticaGenética PronósticoPronóstico Actividades físicas y de ocioActividades físicas y de ocio Posibles complicaciones

Cualquier alteración importante del estado de salud tal como el ahogo, la fatigabilidad, el dolor de extremidades inferiores, etc, debe hacer que el paciente consulte al médico

•Información:


El paciente debe conocer la posibilidad de que se afecte el ojo

Un ojo rojo, más o menos doloroso, requiere una consulta urgente al oftalmólogo

http://www.unmc.edu/eye/Media/iritis.jpg

•Información:


Finalmente, hay que conocer los posibles efectos secundarios de la medicación, en particular de los antiinflamatorios

•InformaciónInformación•Tratamiento propiamente dicho:

•Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)•Analgésicos comunes•Infiltraciones locales•Medicación de fondo

•Cirugía

•Rehabilitación


•Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

•Eficaces para el dolor y la rigidez•Considerar la hora de administración•En las remisiones, no son útiles


•Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)•Analgésicos comunes

Son mucho menos eficaces que los antiinflamatorios, pero pueden ayudar algo en el control del dolor

http://www.soulpattinson.com.au/ownbrand/analgesics/paracetamol.jpg


•Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)•Analgésicos comunesAnalgésicos comunes•Infiltraciones locales

Rara vez son útiles. Cabe plantearlas en casos con dolor muy localizado


•Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)•Analgésicos comunesAnalgésicos comunes•Infiltraciones localesInfiltraciones locales•Medicación de fondo: salazosulfapiridina, anti TNF,..

Exclusivo del ámbito del reumatólogo, se puede plantear en formas rebeldes a los tratamientos habituales, en especial con afectación periférica


•Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)•Analgésicos comunesAnalgésicos comunes•Infiltraciones localesInfiltraciones locales•Medicación de fondoMedicación de fondo

•Cirugía A veces, en articulaciones periféricas...



•Cirugía

...rara vez, en la columna (casos con dificultad para mirar por encima de la horizontal)



•Cirugía

Se realizarían osteotomías de enderezamiento en bloque

Antes y después de la cirugía



•CirugíaCirugía

•Rehabilitación

El plan de Rehabilitación dependerá de cómo sea la exploración del paciente

En general, evaluaremos 3 aspectos:

• Flexibilidad• Deformidad• Funcionalidad

¿Cómo evaluamos la flexibilidad?

http://wellness.ndsu.nodak.edu/fitness/classes/flexibility.gif

Test de Schöber

Mediciones centimétricasde la espalda

Distanciadedos-suelo

Distancia mentón-esternón

¿Y cómo medimosla deformidad?

Distancia C7-pared

Distancia L3-pared

Es interesante medir la funcionalidad, es decir, cómo afecta la enfermedad al desarrollo de las actividades diarias del paciente

Índice BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)

¿Qué dificultad tiene para...

Ninguna Imposible

...ponerse los calcetines (o medias)sin ayuda externa?



Ninguna Imposible

...coger algo del suelodoblando la cintura?



Ninguna Imposible

...coger sin ayuda un objetosituado en una estantería porencima de la cabeza?



Ninguna Imposible

...levantarse de una silla sinapoyar las manos ni usar ninguna otra ayuda?



Ninguna Imposible

...levantarse desde el sueloacostado de espalda sin ayuda?



Ninguna Imposible

...estar de pie sin apoyarse durante10 minutos sin molestias?



Ninguna Imposible

...subir 12-15 escalones sin agarrarse al pasamanos ni usar bastones (un pie en cada escalón)?



Ninguna Imposible

...mirarse un hombro sin girar eltronco (tan sólo el cuello)?



Ninguna Imposible

...hacer esfuerzos tales comoejercicios de rehabilitación, deportes, jardinería, etc ?



Ninguna Imposible

...hacer actividades que precisande dedicación plena todo el día (en casa o en el trabajo)?

Con arreglo a los datos obtenidos en la exploración del paciente, plantearemos unos objetivos

Los objetivos fundamentales de la Rehabilitación en la espondilitis anquilosante son:

Los objetivos fundamentales de la Rehabilitación en la espondilitis anquilosante son:

•Conservar o mejorar: Movilidad Fuerza Forma física general

•Luchar contra las deformidades•Mejorar la calidad de vida

APRENDIZAJE

•Ejercicios individuales o

•Ejercicios en grupo

PRÁCTICADOMICILIARIA

Éste es el esquema general de la Rehabilitación en la espondilitis anquilosante

Vamos a considerardos tipos de ejercicio:

•De flexibilización•De fortalecimiento

•Posturas•Movilizaciones activas•Movilizaciones pasivas

Columna dorsal y lumbarColumna cervicalArticulaciones costovertebralesAlgunas articulaciones periféricas

Los ejercicios de flexibilización se aplican sobre las zonas rígidas o que tienen riesgo de estarlo

En cuanto a los ejercicios de fortalecimiento, podemos considerar dos opciones:

•Fortalecer los músculos que luchan contra la deformidad:

Músculos espinalesMúsculos espinales Extensores de la caderaExtensores de la cadera Extensores de la rodillaExtensores de la rodilla

•Mejorar el fondo físico general:

Ejercicios aeróbicosEjercicios aeróbicos

El agua puede facilitar los ejercicios

Antes de comenzar a realizar los ejercicios, es conveniente calentar unos minutos andando rápido y moviendo los brazos

http://www.nass.co.uk/text/exrs05.htm

EXPANSIONESCOSTALES

¿Es eficaz la rehabilitación en la espondilitis anquilosante?

Si nos atenemos a lo que dicen las publicaciones científicas, claramente SÍ

Kraag G et al, J Rheumatol, 1990

53 pacientes con EA

Ninguna intervención

Ejercicios domiciliarios 4 meses+

Programa educativo supervisado

26

27

Kraag G et al, J Rheumatol, 1990

53 pacientes con EA

Ninguna intervenciónNinguna intervención

Ejercicios domiciliarios 4 meses+

Programa educativo supervisado

26

27

• Mejoría en movilidad y capacidad funcional• Alto grado de satisfacción• Sin cambios en intensidad del dolor y calidad del sueño

Lim HJ et al, Rheumatol Int, 2005

50 pacientes con EA

Ninguna intervención

Ejercicios domiciliarios 30’ al día2 meses

Lim HJ et al, Rheumatol Int, 2005

50 pacientes con EA

Ninguna intervenciónNinguna intervención

Ejercicios domiciliarios 30’ al día2 meses

• Mejoría en movilidad y capacidad funcional• Menos dolor• Menos grado de depresión

Tras 2 meses:

¿Es eficaz la rehabilitación en la espondilitis anquilosante?

Parece claro que el ejercicio individual en casa es más beneficioso que no hacer nada para la movilidad y la función, aunque no está claro que mejore el dolor

Hidding A et al, Arthritis Care and Research, 1994

Una sesión semanal de fisioterapia en grupo añadida al tratamiento domiciliario es más eficaz que éste solo para la movilidad de la columna, la función y el bienestar global del paciente

Además, la fisioterapia en grupo puede ayudar a mejorar el estado psicológico

Analay Y et al, Clinical Rehabilitation, 2003

Y del uso del agua enla espondilitis anquilosante,¿qué se sabe?

¿Y las terapias alternativas?

Respecto de tratamientos tales como la acupuntura, los campos magnéticos, los corsés anticifosantes, etc, faltan estudios serios

CONCLUSIONES:•La rehabilitación puede reducir la rigidez y mejorar la calidad de vida.

•La parte fundamental debe hacerse en el domicilio previo adiestramiento.

•Las sesiones en grupo pueden mejorar los resultados.

•El entorno acuático es deseable.

espondilitis anquilosante: la importancia de la rehabilitación

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