ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

CONCEPTO

Es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta la columna vertebral, el esqueleto axial y las grandes articulaciones proximales del cuerpo en individuos genéticamente predispuestos.

Generalidades Enfermedad reumática inflamatoria crónica, que afecta

predominantemente al esqueleto axial, causando una restricción progresiva de los movimientos (calcificación de ligamentos espinales).

-Se caracterizan por ser "seronegativas", sin presencia

de factor reumatoideo, distinguiéndose así de la artritis reumatoide.

-Suelen localizarse en la entesis o zona donde se insertan en el

hueso, la cápsula articular, ligamentos o tendones, afectando a la columna vertebral y a las articulaciones periféricas

-Suelen aparecer fenómenos de fibrosis y osificacióncon

formación de hueso nuevo y así ocasionando lo que se conoce con el nombre de anquilosis.

ETIOPATOGENIA

Factores genéticos:

- HLA-B27(+): supone una probabilidad de 1 a 2% de padecerla; probabilidad aumenta hasta el 10-20% si HLA-B27(+) y fam. 1grado que padece EA.

Factores ambientales: - Traumatismos.

- Infecciones urinarias.

- Enterobacterias: Klebsiella pneumoniae.

- Anormalidades en flora bacteriana gastrointestinal.

Sinónimos

Artropatía seronegativa

Espondilitis reumatoide

Espondilitis

Espondiloartropatía

Enf. De Marie-Strumpell

Enf. De Bechterew

Pelviespondilitis osificante

EPIDEMIOLOGÍA

- Es predominante en raza blanca, prevalencia: 0.5 a 1.0% raza caucásica.

- Incidencia 1:1 hombres y mujeres - Aparece en la 2da y 3ra década de la vida, pero también aparecen

procesos que se inician en la adolescencia ( a los 10 años) - Las mujeres presentan enfermedad mas leve y atípica que puede no

ser diagnosticada por muchos años. - Este tipo de espondilitis se caracteriza por la mayor frecuencia de

afectación de las articulaciones periféricas, sobre todo rodillas y caderas con presencia de importante entesitis

MUJERES Y LA E.A.

Tienden a sufrir mas en las articulaciones periféricas.

Presentan proceso mas leve y atípica que puede no ser diagnosticada en muchos años.

Tratamiento es idéntico para ambos sexos.

Embarazo

No constituye ningún problema si se tiene espondilitis.

En caso que afecte a la cadera, se podría requerir cesárea.

Es aconsejable dejar de tomar antiinflamatorios 12 primeras semanas y las 4 últimas y aumentar ejercicio.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

- Enfermedad progresiva que cursa con brotes

inflamatorios seguidos de periodos de remisión.

- Evolución hacia la fibrosis y la osificación

- La entesitis es la lesión más característica

- Destrucción de la concavidad anterior del cuerpo vertebral, con osificación de los ligamentos longitudinales anterior y posterior

.

-Lesiones AP articulares:

.Axiales precoces: discitis sacroileitis

.Axiales tardías: sindesmofitos.

-Lesiones AP extrarticulares: .Entesopáticas: entesofito

.Oculares: edema, aumento vascular, infiltracion. Linfoplasmocitario.

.Cardiovasculares: aortitis y valvulitis aórtica.

.Pulmón: nódulos en lóbulos supriores con cavitaciones

.Piel: lesiones maculares eritematoescamosas.

.Mucosas: lesión ulcerativa oral, genital o intestinal.

CLINICA Manifestaciones articulares:

Dorsolumbalgia, que se exacerba al reposo y calma con ejercicio; acompañado de rigidez.

Disminución de expansión torácica. Oligo, mono o poliartritis periférica, preferente

cintura escapular y pelviana. Manifestaciones extrarticulares:

- Uveítis anterior unilateral Aguda no granulomatosa. - Fibrosis pulmonar de aparición tardía bilateral, c/

tendencia cavitacion - Insuficiencia valvular aórtica y trastornos de

conducción miocárdica. - Afección neurológica manifestada por paraplejías y

cuadriplejias. - Nefropatía, complicación mas severa: amiloidosis

renal IRC - Enteropatía. - Osteoporosis.

4 ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD

Estadio prodrómico:

Dolor dorsolumbar que lo despierta en madrugada.

Estadio inicial o temprano:

- Dorsalgias y lumbalgias.

- Rigidez.

- Pérdida de peso y apetito.

- Artritis en las articulaciones periféricas.

- Talalgias, tendinitis.

Estadio de manifiesta espondilitis o de estado:

Fase I: o de rigidez no fijada.

Fase II: rigidez ósea irreversible de un segmento de la columna vertebral.

Fase III: rigidez osificada avanzada.

Fase IV: latencia tardía

Estadio final: enfermo dependiente.

FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES

EA femenina: menor progresión hacia la anquilosis.

EA juvenil: antes de los 16 años.

EA de inicio tardío: a partir de los 50 años.

EA B27-: asociada a otras enfermedades.

EA secundaria o asociada: se desarrolla en el contexto de otra enfermedad.

RADIOLOGÍA

Pelvis y columna vertebral: - En fases iníciales muestra pinzamiento del

espacio articular sacroilíaco y esclerosis subcondral.

-Osificación del anillo fibroso “caña de bambú”.

-Osteoporosis por inactividad.

-Fracturas patológicas por compresión

- Sacroileitis bilateral.

- Erosiones y entesitis en columna vertebral.

- Vértebra cuadrada.

- Sindesmofitos.

- Artritis interapofisaria posterior.

- Osificación del ligamento ínter espinoso.

- Fracturas espontáneas y subluxaciones

-Articulaciones periféricas: - Artritis, osteoporosis, periostitis, anquilosis

Testimonio radiológico de sacroileitis:

I. Sospechoso.

II. Anormalidad min: áreas pequeñas y localizadas de erosión y esclerosis, sin alteración de la luz articular.

III. Normalidad mod:lesiones cx de sacroileitis de mod. a severas con una a varias erosiones, esclerosis, ensanchamiento, pinzamiento, o anquilosis parcial.

IV. Anormalidad grave: anquilosis total.

Diagnóstico Diferencial

Espondilolistesis

Artropatía facetaría

Osteoma osteoide (vertebral)

Neoplasia

Espondilosis

Lumbago mecanopostural

Tratamiento

Luego de revisada la clínica y criterios Dx:

1ro-Valoración clínica funcional: • Anamnesis

• Valoración por aparatos

• Breve historia social

• Valoración osteomuscular(goniometria, fza, tono, amplitud movimiento)

• Dolor 1 a 10

• Grado funcional 1-2-3-4

• AVD( valoracion estado funcional )

Valoración funcional en pacientes con EA: 1- Puede ponerse medias o calzado sin ayuda...imposible

2- Tiene dificultad para tomar un lápiz del piso sin ayuda...imposible

3- Puede alcanzar algo sin ayuda...imposible

4- Puede levantarse de una silla sin ayuda en los brazos...imposible

5- Consigue levantarse del piso sin ayuda

6- Puede estar de pie durante 10 min. sin molestias...imposible

7- Puede subir 12 -13 escalones sin usar pasamanos, sin ayuda y usando

alternativamente cada pie...imposible

8- Puede ver hacia su hombro sin girar su cuerpo fácil...imposible

9- Actividades que demandan desgaste físico (ejerc-deportes)...imposible

10- Como son sus actividades completas en casa y trabajo.

Fácil...imposible

2do - Evaluación especifica:

Balance estático: peso – talla

equilibrio de la pelvis

estado muscular y articular periférico

Balance dinámico:

- Dorso-lumbar >Distancia dedo – suelo

Índice de Schober

- Cervical >Distancia mentón – esternón

Mentón – acromion

Mastoideo – esternón

Occipucio - pared

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Evitar o disminuir el dolor.

Mantener la movilidad esquelética( cuello, columna vertebral y articulaciones periféricas).

Prevenir la aparición de deformidades .

Mantenimiento de la expansión torácica (capacidad respiratoria).

Concientización de la postura correcta. Reintegración del paciente a la vida cotidiana

Tratamiento de fisioterápia

Termoterapia superficial y profunda: microonda, onda corta.

Electroterapia: Ultrasonidos, Corrientes Interferenciales.

Ejercicios posturales y respiratorios.

.

Mecanoterapia,

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Para resolver la movilidad de las articulaciones periféricas.

En casos muy graves de anquilosis puede recurrirse a la cirugía axial.

Protetización de algunas articulaciones.

Recomendaciones

Evitar: La bipedestación prolongada

Esfuerzos innecesarios

Levantar demasiado peso

Malas posturas: aumento de cifosis dorsal

Caídas

Dejar de fumar: mejora de la capacidad respiratoria

PRONÓSTICO Evolución más o menos lenta con periodos de remisión. Tiende hacia la rigidez, la anquilosis y la deformidad.

En la mujer el desarrollo es más benigno

Actualmente los pacientes con EA tienen mejor pronóstico por el diagnóstico

y el tratamiento precoz. la aparición de anquilosis manifiesta se da en menos de la mitad de los

casos y casi todos mantenían una capacidad funcional aceptable. Se valoran especialmente los 10 primeros años de enfermedad para tener

en cuenta su progresión, pues es cuando la enfermedad presenta sus "credenciales" en cuanto a la afectación vertebral.

La edad de inicio antes de los 16 años, el grado de limitación vertebral, la

respuesta escasa a los antiinflamatorios, y el hecho de que se trate de una espondilitis esporádica (no existen familiares afectos), suponen datos de peor pronóstico.

Caso clinico Varón de 45 años diagnosticado de EA B27 positiva de 15 años de evolución. La columna dorsal y lumbar están totalmente limitadas con anquilosis de sacroilíacas y articulaciones interapofisarias dorsales y lumbares, calcificación discal y del ligamento interespinoso.

Hace 5 meses sufre una caída con traumatismo vertebral, y aparición de dolor brusco en la unión dorsolumbar, que de forma progresiva asocia dolor en EEII con trastornos de la marcha que le impiden la deambulación, disestesias en pies, impotencia sexual, incontinencia de esfínteres. En la exploración clínica hay anestesia en silla de montar, abolición del reflejo cremastérico derecho, abolición de los reflejos

rotulianos y aquíleos, el babinsky es negativo y existe

debilidad de la flexión en muslos, piernas y mas

intenso en pies.

Se encuentra afebril, sin adenopatías ni visceromegalias. Analíticamente: VSG: 7 mm 1ª hora; función hepatorenal, hemograma, VIH, serología de brucella, salmonella, cultivos para gérmenes piógenos y micobacterias son normales o negativos. Mantoux: 10 mm a las 24 horas. En la radiografía: segmento D12- L1 con destrucción discal, osteolisis y esclerosis de las vértebras adyacentes. La TAC dorsolumbar en D12-L1 (Fig. 1): osteolisis vertebral, destrucción discal con “fenómeno de vacío intradiscal” y fractura del arco posterior.

La radiografía de tórax es normal. Se practicó gammagrafía con 99Tc MDP con captación del isótopo en D12-L1. En la RM (Fig. 2) con secuencias SE T1, T2 y T1 gadolinio: reabsorción importante del hueso esponjoso y subcondral en los platillos D12 y L1. La lesión condiciona espondilolistesis con afectación epidural y efecto compresivo medular, provocado por el arco posterior y las articulaciones interapofisarias. Ante la posibilidad de una discitis tuberculosa, se realizó punción del disco D12- L1 y se inició tratamiento con tuberculostáticos, que son suspendidos al establecer la sospecha de pseudoartrosis. Una segunda gammagrafía con Galio 67 fue normal. La punción del disco D12- L1 era estéril, sin granulomas y todos los estudios bacteriológicos fueron negativos. El paciente en ese momento tiene lesiones neurológicas irreversibles, precisa silla de ruedas y muletas para desplazarse. Además persiste el dolor a la flexión en la unión dorsolumbar por lo que se realiza intervención quirúrgica con fijación del segmento D12-L1.

Caso clínico

Varón de 47 años con antecedentes de etilismo y EA B27 positiva desde hace 20 años. La columna vertebral está limitada totalmente en los tres niveles: cervical, dorsal y lumbar con radiografía de anquilosis sacroilíaca, sindesmofitosis y artritis interapofisaria.

No tiene artritis periférica, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal y utiliza AINE de forma constante. A raíz de una caída hace 2 años aparece bruscamente dolor con fractura de arco posterior D11-D12 y progresiva destrucción discovertebral.

Hace 6 meses nueva caída que incrementa el dolor vertebral e inicia debilidad progresiva en EEII y alteración de los esfínteres. Sangre: VSG: 20 mm, fosfatasa alcalina 261 UI/L (33-230), albúmina: 45,9 g/dl (54,7-68,7), gammaglobulinas 20,8%, GOT 54 UI/L (5-40), leucocitos 4.400, hemoglobina 13,7 g/dl, VCM 121, HCM 49,6, plaquetas 93.000. Gammagrafía ósea con 99MDP TC hay captación en D11-D12, L2. Radiografía dorsal y lumbar con destrucción discal y osteolisis vertebral en el segmento D11-D12. TAC: D11- D12 con línea de fractura sobre un arco posterior esclerótico. RM con importante reabsorción discovertebral D11-D12, hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, y abombamiento del muro posterior.

Existe hipertrofia del arco posterior secundaria a la fractura que unido al abombamiento del muro posterior, provoca compresión medular manifestada por engrosamiento, pérdida de espacios subaracnoideos y aumento de la señal del cordon medular en T2. La medular intraesponjosa de L2 presenta edema hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 correspondiente a un aplastamiento postraumático. El paciente utilizaba faja ortopédica y declinó la intervención quirúrgica para descompresión medular en el segmento D11-D12.