Espironolactona:

Diurético ahorrador de potasio, relativamente débil cuando se compara con las tiazidas, aunque sus efectos son aditivos. La espironolactona también se ha utilizado para tratar el síndrome del ovario poliquístico y el hirsutismo, a parte de la ascitis en cirrosis hepática. Por sus efectos ahorradores de potasio, también se utiliza a veces en la hipokaliemia.

Mecanismo de acción:

Inhibe los efectos de la aldosterona sobre los túbulos renales distales. A diferencia del triamterene y de la amilorida, la espironolactona ejerce sus efectos sólo en presencia de la aldosterona, siendo sus efectos más pronunciados en casos de hiperaldosteronismo. El antagonismo a la aldosterona estimula la secreción de sodio, cloro y agua y reduce la secreción de potasio. La espironolactona no altera los mecanismos de transporte renal ni la actividad de la anhidrasa carbónica. La espironolactona tiene una modesta actividad antihipertensiva cuyo mecanismo se desconoce. Es posible que este efecto sea debido a la capacidad del fármaco para inhibir los efectos de la aldosterona en el músculo liso arteriolar, alterando el gradiente de sodio a través de la membrana celular.

Farmacocinética:

Aproximadamente el 70-90% de la dosis de espironolactona es absorbida por el tracto digestivo después de una administración oral. El alimento puede aumentar la absorción del fármaco. El comienzo de la diuresis es gradual, alcanzándose el máximo a los 3 días. Después de dosis múltiples el efecto se mantiene durante 2 o 3 días. La semivida plasmática de la espironolactona es de 1.2 a 3 horas después de una dosis única. La espironolactona es extensamente metabolizada en el hígado a metabolitos que también tienen propiedades diuréticas. El metabolito más importante, la canrenona, es tan activo o más que la propia espironolactona. Los metabolitos de la espironolactona pueden cruzar la placenta y la canrenona es excretada en la leche materna. Tanto la espironolactona como sus metabolitos se unen extensamente a las proteínas del plasma (> 90%). La semivida de eliminación de la canrenona es de 10 a 35 horas.

Contraindicaciones:

La espironolactona está contraindicada en los pacientes con hiperkaliemia (potasio sérico > 5.5 mEq/l) o bajo tratamiento con otros agentes ahorradores de potasio, o en pacientes que reciban suplementos de potasio. La hiperkaliemia ocasionada por la espironolactona puede producir arritmias fatales, y los pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus o ancianos son más propensos a este efecto. Todos ellos deberán ser adecuadamente controlados determinando con frecuencia, electrolitos y función renal (BUN y creatinina).

La seguridad de la espironolactona durante el embarazo no es conocida y el fármaco sólo se deberá administrar si el beneficio esperado supera el riesgo potencial. La espironolactona está clasificada dentro de la categoría D de riesgo durante el embarazo. Por regla general, los diuréticos están contraindicados en las mujeres con un edema ligero, si no existe ningún otro problema.

La canrenona, el metabolito más importante de la espironolactona se excreta en la leche materna, de forma que la espironolactona no se debe utilizar durante la lactancia.

Interacciones:

El uso simultáneo de la ciclosporina o del tacrolimus con los diuréticos ahorradores de potasio como la espironolactona aumenta el riesgo de hiperkaliemia. Por el mismo motivo, no se recomienda la administración concomitante de triamterene o amilorida con la espironolactona.

Los inhibidores de la ECA, los antagonistas del receptor de la angiotensina II, la heparina, los suplementos potásicos, las medicinas que contengan potasio (por ej, la penicilina G), los sustitutos de la sal, etc., pueden aumentar el riesgo del desarrollo de una hiperkaliemia en los sujetos tratados con amilorida o espironolactona, especialmente en casos de insuficiencia renal.

La espironolactona puede producir falsos aumentos en las pruebas para determinar niveles de digoxina. Asimismo puede producirse una reducción del aclaramiento renal y una reducción de los efectos inotrópicos positivos de este digitálico. Los pacientes tratados con espironolactona y digoxina deberán vigilados estrechamente para comprobar cualquier alteración que pueda producirse en los efectos de la digoxina.

El aclaramiento del litio puede ser reducido en pacientes tratados con espironolactona, pudiendo producirse una toxicidad por litio.

Los AINES, especialmente la indometacina, pueden reducir los efectos diuréticos y antihipertensivos de la espironolactona. La indometacina inhibe la síntesis de las prostaglandinas renales, lo que puede ocasionar una retención de líquidos y un aumento de la resistencia vascular periférica. La administración concomitante de AINES con diuréticos puede aumentar el riesgo de una insuficiencia renal debido a la reducción del flujo renal ocasionado por el antiinflamatorio.

La espironolactona ha sido asociada a un descenso de la respuesta anticoagulante a la warfarina. Se deberán monitorizar los INR en los pacientes que reciban ambas medicaciones.

RAMS:

La hiperkaliemia inducida por la espironolactona puede ocasionar arritmias fatales y es más probable en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus, o geriátricos. Los signos y síntomas de hiperkaliemia incluyen debilidad muscular, parestesia, fatiga, parálisis flácida de las extremidades, bradicardia sinusal, bradicardia, shock y alteraciones del ECG.

La espironolactona tiene una estructura química que recuerda los compuestos esteroídicos y puede causar efectos secundarios parecidos: en el hombre se han observado ginecomastia, disminución de la líbido e impotencia. En las mujeres, irregularidades menstruales, hemorragias postmenopaúsicas, reblandecimiento de los pechos o mastalgia, hirsutismo, y amenorrea. Estos efectos endocrinos pueden traducirse en infertilidad y suelen ser reversibles cuando se discontinua el tratamiento.

Los efectos gastrointestinales reportados durante el tratamiento con espironolactona incluyen anorexia, náusea/vómitos, diarrea, gastritis, dolor abdominal, hemorragias y ulceraciones gástricas

Los efectos sobre el sistema nervioso central observados en ocasiones incluyen cefaleas, mareos, confusión mental y ataxia.

Otros efectos adversos comunicados durante el tratamiento con espironolactona son azoemia, disfunción renal, fiebre, urticaria, rash maculopapular, eritema y agranulocitosis.

Glibenclamida:

Farmacocinética:

Efectos pancreáticos (secretagogos)

Estimula los receptores SUR - 1 de la célula β pancreática que inhibe los canales de K+ –ATPasa y produce la despolarización de la membrana con entrada de Ca+ dentro de la célula con la consiguiente liberación de insulina

Efectos extrapancreáticos

Reducen los niveles de insulina al reducir la depuración hepática de esta hormona

Farmacodinamia:

Se absorben por vía oral. Se distribuyen unidas a proteínas, la albúmina (90 -99%); las de primera mediante enlaces no iónicos (más débilmente) y las de segunda y de tercera generación con enlaces iónicos más fuertes. Los preparados de primera generación son 100 menos potentes que los de segunda generación.

Se metabolizan en el hígado y se excretan por la orina y en menor proporción por la bilis.

Posologia:

Iniciar el tratamiento con dosis mínima efectiva e incrementar progresivamente (cada 2 semanas) hasta alcanzar un control glucémico adecuado. Se administran 15 - 30 min antes de los alimentos

Uso:

Medicamentos (insulinotrópicos) de primera elección en tratamiento don DMT2 sin obesidad. En DMT2 con obesidad asociar a biguanidas o tiazolinedionas. Su eficacia depende del nivel de glucemia basal. Casi siempre se asocian a otro medicamento oral o insulina.

Hay dos tipos de fracasos:

Primarios: por disfunción grave de las cél. β pancreáticas. Y secundarios: pérdida de respuesta a las sulfonilureas.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a glibenclamida, sulfonilureas, derivados de sulfonamida (sulfamidas, tiazidas). Diabetes tipo I, cetoacidosis diabética, precoma y coma diabéticos, I.R./I.H. graves. Embarazo. Lactancia. Concomitancia con bosentán (elevación de enzimas hepáticas). Pacientes hiperglucémicos sometidos a intervenciones quirúrgicas o en los que aparezca infección severa o traumatismo grave.

Advertencias y precauciones:

Control regular de glucemia. Mantener estrictamente la dieta y regularidad en administración. Mayor riesgo de hipoglucemia en pacientes que no cooperan, ancianos, malnutrición o hiponutrición, horarios de comida irregulares, omisión de comidas, cambios en dieta, consumo de alcohol, desequilibrio entre ejercicio físico e ingesta de hidratos carbono, esfuerzo físico no habitual, I.H., I.R., hipotiroidismo, hipopituitarismo, insuf. adrenocorticotropa, fin de tto. Prolongado y/o a dosis altas con corticosteroides, vasculopatía grave (enf. coronaria grave, patología carotídea grave, enf. vascular difusa), sobredosis de glibenclamida. Situación de estrés puede requerir cambio temporal a insulina. Deficiencia de G6PDH, riesgo de anemia hemolítica. Seguridad y eficacia no evaluadas en niños y adolescentes, no se recomienda. Los síntomas de hipoglucemia son más leves/ausentes si ésta se produce gradualmente o en caso de neuropatía autónoma o tto. con betabloqueantes, clonidina, reserpina, guanetidina u otros simpaticolíticos. La hipoglucemia se controla con ingestión inmediata de carbohidratos. Monitorizar ante hipoglucemia recurrente. Hipoglucemia grave o prolongada requieren tto. inmediato/hospitalización. Riesgo de porfiria asociada a otras sulfonilureas.

Insuficiencia hepática: Contraindicado en I.H. grave. Precaución en I.H., mayor riesgo de hipoglucemia.

Insuficiencia renal: Contraindicado en I.R. grave. Precaución en I.R., mayor riesgo de hipoglucemia.

Interacciones: Pueden potenciar acción hipoglucemiante: insulina y otros antidiabéticos orales, antibióticos (claritromicina, cloranfenicol y sulfamidas, incluyendo trimetroprim-sulfametoxazol), antimicóticos (fluconazol, miconazol, ketoconazol), AINE y analgésicos (fenilbutazona, salicilatos), anticoagulantes cumarínicos, hipolipemiantes (clofibrato), determinados antidepresivos (IMAO, antidepresivos tricíclicos), IECA (captopril, enalapril), antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina).

Pueden reducir acción hipoglucemiante: rifampicina, diuréticos tiazídicos y beta-bloqueantes. Aumenta concentración de: ciclosporina, ajustar dosis.

Evitar asociación con: alcohol, pimozida.

Embarazo: Contraindicado. Cambiar a insulina.

Lactancia: Para prevenir una posible ingestión a través de la leche materna, no debe tomarse en periodo de lactancia, su administración está contraindicada. Si fuese necesario, la paciente cambiará a insulina o suspenderá la lactancia.

Como efectos peri y/o postnatales, se han descrito deformaciones de los huesos de las extremidades en las crías de rata tras la administración de dosis muy elevadas durante la lactancia.

Efectos sobre la capacidad de conducir

La capacidad de concentración y de reacción del paciente puede verse afectadas como consecuencia de una hipoglucemia o una hiperglucemia o a consecuencia de la reducción de la capacidad visual. Esto puede constituir un riesgo en situaciones donde estas capacidades sean de especial importancia (por ej. conducir un automóvil o manejo de maquinaria).

Reacciones adversas:

Molestias visuales transitorias (al inicio); hipersensibilidad; náuseas, vómitos, hiperacidez gástrica, dolor epigástrico, anorexia, estreñimiento, diarrea; prurito, eritema, dermatitis, erupciones exantematosas. Raras: anemia hemolítica y aplásica, leucopenia, linfocitosis, trombopenia, porfiria; ictericia colestásica, hepatisis; aumento de transaminasas.