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Evolución o revolución en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: ¿cambio en tratamientos de primera línea?https://www.medscape.org/roundtable/hfref-therapies
Dr. Martin R. Cowie, MSc, FRC, FRCP (Ed): Hola. Soy Martin Cowie, del Imperial College, en Londres. Bienvenidos a este programa, titulado "Evolución o revolución en la ICFEr: ¿deberíamos cambiar los tratamientos de primera línea?". Es para mí un placer presentarles a nuestros expertos:
Aldo Maggioni, del Centro de Investigaciones de la Asociación Italiana de Cardiólogos Hospitalarios, de Florencia (Italia). Bienvenido, Aldo. Domingo Pascual Figal, de Murcia (España). Bienvenido, Domingo. Y Johann Bauersachs, de Hannover (Alemania). Bienvenido.
Evolución o revolución en la ICFEr
¿Deberíamos cambiar los tratamientos de primera línea?
ModeradorDr. Martin R. Cowie, MSc, FRC, FRCP (Ed)Profesor de CardiologíaImperial College LondonHospital Royal BromptonLondres (Reino Unido)
Instructores
Dr. Domingo A. Pascual Figal, PhDJefe del Servicio de CardiologíaProfesor de MedicinaHospital Universitario Virgen de la ArrixacaUniversidad de MurciaMurcia (España)
Dr. Johann BauersachsProfesorDirector del Departamento de Cardiología y Angiología Centro de Medicina Interna Facultad de Medicina de Hannover Hannover (Alemania)
Dr. Aldo P. MaggioniProfesorDirector del Centro de Investigaciones de la Asociación Italiana de Cardiólogos Hospitalarios (ANMCO)Florencia (Italia)
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Somos conscientes de que la insuficiencia cardiaca (IC) afecta a una gran proporción de nuestra población; del 1 % al 2 % de los adultos en la mayoría de los países. Esa carga continuará aumentando en el tiempo, a medida que la población envejezca. Hoy hablaremos sobre la selección, el inicio y el mantenimiento de los tratamientos factuales para pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), de modo que nuestros pacientes obtengan los mejores resultados y desenlaces.
Analizaremos los datos más recientes. Analizaremos las actualizaciones de las pautas y las mejores prácticas para la ICFEr. Quiero conocer su experiencia práctica por lo que respecta al tratamiento de primera línea. Aldo, ¿por qué no nos cuentas un poco lo que está sucediendo con la ICFEr?
a. Bloom, M. W. et al.: Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17058.
Introducción
• La IC afecta aproximadamente al 1-3 % de la población adulta de todo el mundo[a].
– Se espera que la carga de morbilidad de la IC continúe al alza en todo el mundo.
• Por lo tanto, es de vital importancia la selección, el inicio y el mantenimiento del tratamiento adecuado para la IC, a fin de mejorar los resultados de los pacientes.
Perspectiva general del programa
• En este programa, analizaremos lo siguiente:– Nuevos datos, actualizaciones de las pautas y mejores
prácticas de tratamiento de pacientes con ICFEr, con énfasis en la selección del tratamiento de primera línea.
Dr. Aldo P. Maggioni: Gracias, Martin. Son tres los sistemas neurohormonales que afectan en mayor medida a los síntomas y la progresión de la IC. Cuando se activan, dos de ellos pueden tener un efecto negativo, mientras que el sistema restante puede tener un efecto positivo. El sistema nervioso simpático, cuando se activa, puede generar cierta vasoconstricción, lo que aumenta la contractilidad y la frecuencia cardiaca; este es un efecto negativo para los pacientes con ICFEr. La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) también genera vasoconstricción, retención de sodio y aumento de la fibrosis y la hipertrofia. Al inhibirlos con medicamentos específicos, estos dos sistemas pueden tener un efecto favorable. El otro sistema que resulta favorable para los pacientes con IC es el sistema del péptido natriurético. Cuando se activa este sistema, se produce vasodilatación y natriuresis y disminuye la tensión arterial (TA), la fibrosis y la hipertrofia. Por lo tanto, los medicamentos que mejoran la actividad de este sistema pueden ser muy útiles para los pacientes con IC.
Dr. Cowie: Muchas gracias. Siempre es bueno recordarlo. Domingo, sabemos cómo actúa la fisiología. Se realizan muchos ensayos al respecto. ¿Puedes resumir brevemente en qué hemos estado trabajando?
Volpe, M. et al.: Clinical Science. 2016;130:57-77.
Principales efectos fisiológicos e inhibitorios
SNS SRAASPN
Vasoconstricción- Actividad del SRAA- Vasopresina- Frecuencia cardiaca- Contractilidad
VasoconstricciónRetención de sodio- TA- Aldosterona- Fibrosis- Hipertrofia
Vasodilatación- Natriuresis- TA- Fibrosis- Hipertrofia- Renina/aldosterona
Síntomas y progresión de la IC
Dr. Domingo A. Pascual Figal, PhD: Gracias, Martin. Llevamos años demostrando los efectos nocivos del sistema simpático y del SRAA. Los ensayos clínicos han demostrado los efectos positivos de la inhibición de estos sistemas para nuestros pacientes. La mayor parte de los ensayos clínicos han demostrado que aumenta la supervivencia y se ralentiza la progresión de la IC. Ahora sabemos más sobre la inhibición de estos sistemas nocivos y conocemos mejor la importancia del sistema del péptido natriurético. Cuando se combinan el SRAA y el sistema del péptido natriurético, se observa un aumento de la supervivencia y una progresión más lenta de la IC. Ahora disponemos de una nueva clase de medicamento que combina los beneficios del SRAA y del sistema del péptido natriurético: los inhibidores duales de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (INRA). Sientan las bases del tratamiento de los pacientes con ICFEr cuatro clases de medicamentos: los betabloqueantes (BB), los INRA, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA).
Dr. Cowie: Más tarde analizaremos algunos de los datos relativos a esta nueva clase de medicamentos. En la actualidad, contamos con una enorme cantidad de datos, procedentes de ensayos con cientos de miles de pacientes. Johann, ¿cómo resumimos estos datos? ¿Qué dicen las pautas más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) con respecto al tratamiento de la ICFEr? ¿Cómo se han combinado todos estos datos?
Dr. Johann Bauersachs: Las pautas de la ESC de 2016 combinan los datos de los últimos 30 años. A partir de los datos de todos los ensayos clínicos, las pautas recomiendan que los pacientes con ICFEr se traten con un inhibidor de la ECA o un ARA y un BB. Estos medicamentos deben administrarse de acuerdo con la dosis máxima tolerada según los datos. Si el paciente sigue presentando síntomas y tiene una fracción de eyección (FE) inferior a 35, se incorpora un antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM), ya sea la espironolactona o la eplerenona. Si el paciente sigue presentando síntomas y la FE es inferior a 35, de acuerdo con el ensayo PARADIGM-HF, es recomendable incorporar un INRA. Se modifica el tratamiento y se pasa de un inhibidor de la ECA o un ARA a un INRA. También debe tenerse en cuenta si existe una indicación para la ivabradina, el inhibidor del nódulo sinusal, cuando existe ritmo sinusal y una frecuencia cardiaca superior a 70 latidos por minuto. Además, debe verificarse si el paciente puede recibir el tratamiento de resincronización cardiaca (TRC), sobre todo cuando tiene un bloqueo de rama reducido y un QRS superior a 130 milisegundos. Por otro lado, debe tenerse en cuenta si existe alguna indicación para colocar un desfibrilador-cardioversor implantable (DCI). De acuerdo con la pauta, debe colocarse un DCI a todos los pacientes con una FE inferior a 35.
Raj, L. et al.: Postgrad Med J. 2016;92:726-734.
Resultados de los principales ECA
SRAAIECA/ARA•CONSENSUS; SOLVD; Val-HeFT; VALIENT
ARM•RALES; EMPHASIS-HF
INRA (valsartán)•PARADIGM-HF
SNSBB•MERIT-HF; COPERNICUS; estudio Carvedilol HF;
•CIBIS I y II
SPNINRA (sacubitrilo)•PARADIGM-HF
• Estos medicamentos se han convertido en la base del tratamiento actual de la ICFEr.
Ponikowski, P. et al.: Eur Heart J. 2016;37:2129-2200.
Pautas de 2016 de la ESC para la IC Pautas de 2016 de la ESC para el diagnóstico
y el tratamiento de la IC aguda y crónica
Diur
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a al
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sínt
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y
signo
s de
cong
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n
Paciente con ICFEr sintomática
Tratamiento con inhibidores de la ECA y BB
Presenta síntomas y tiene una FEVI ≤35 %
Incorporar ARM(ajustar la dosis a la dosis máxima tolerada según los datos)
Presenta síntomas y tiene una FEVI ≤35 %
Consulte las pautas publicadas para conocer las recomendaciones terapéuticas adicionales
Si la
FEV
I es ≤
35%
a p
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DCI
Sí
Sí
Sí
Dr. Cowie: Excelente resumen. La figura anterior contiene el árbol lógico que podemos seguir. Muchos expertos consideran que está bastante claro. Aldo, ¿se sigue este árbol lógico en la práctica clínica habitual?
Dr. Maggioni: En realidad, no. Contamos con los datos de un par de ensayos de evaluación de la puesta en marcha en la práctica del árbol lógico de las pautas de la ESC. Uno de estos es el ensayo QUALIFY, en el que se incluyó a más de 6000 pacientes a quienes se evaluó mediante una escala específica: el grado de cumplimiento terapéutico. Esta escala tuvo en cuenta tanto los medicamentos que indicó Johann como las pautas posológicas utilizadas en la práctica. Se consideró que solo 1 de cada 4 pacientes cumplía bien el tratamiento; un 50 % presentaba un cumplimiento moderado y el cuarto restante presentaba un cumplimiento deficiente. Este fue el primer dato de interés procedente de este ensayo.
Komajda, M. et al.: Eur J Heart Fail. 2017;19:1414-1423.
Escala de cumplimiento terapéutico global al inicio del ensayo: IECA/ARA, BB, ARM e ivabradina
Registro QUALIFYN = 6669 pacientes con ICFEr
*Recomendación de clase I; †recomendación de clase II.Ponikowski, P. et al.: Eur Heart J. 2016;37:2129-2200.
Pautas de 2016 de la ESC para la IC (cont.)
• Algunas de las recomendaciones terapéuticas adicionales son las siguientes:
– Usar INRA como sustituto del IECA (o ARA) si el paciente tolera el IECA/ARA.*– Evaluar la necesidad de TRC si el paciente está en ritmo sinusal y la duración
del QRS es ≥130 ms.*,†
– Usar ivabradina si el paciente está en ritmo sinusal y tiene una frecuencia cardiaca ≥70 latidos/min.†
• Si un paciente presenta síntomas de resistencia, a pesar del tratamiento adicional:
– Contemplar la posibilidad de usar la digoxina o la hidralazina y el dinitrato de isosorbida, un DAVI o un trasplante de corazón.
• Si no presenta síntomas de resistencia, no se requieren medidas adicionales; contemplar la posibilidad de reducir la dosis del diurético.
Este ensayo también indicó que un cumplimiento terapéutico deficiente guarda relación con malos resultados del criterio de valoración combinado habitual de muerte de origen cardiovascular (CV) u hospitalización.
Otro ensayo se centró en las pautas posológicas. Fue bastante desalentador ver que solo el 22 % de los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA usaba la pauta posológica adecuada de acuerdo con las pautas. Solo el 12 % de los pacientes tratados con un BB usaban la pauta posológica correcta. La administración de dosis inferiores al 50 % de la dosis recomendada del inhibidor de la ECA o del ARA y el BB guarda relación con resultados deficientes. La conclusión es que las pautas de práctica clínica no se utilizan correctamente. Un cumplimiento terapéutico deficiente da lugar a resultados deficientes. Es bastante desalentador.
Dr. Cowie: Voy a hacerte una pregunta muy breve: ¿te sorprende? Hemos trabajado mucho en la formación sobre el uso de los medicamentos, pero este trabajo no está dando frutos. En consecuencia, los pacientes no presentan buenos resultados. ¿Te sorprende?
Komajda, M. et al.: Eur J Heart Fail. 2017;19:1414-1423.
Escalas de cumplimiento terapéutico y resultados del paciente: registro QUALIFY
Muerte de origen CV u hospitalización
Muerte por todas las causas
Desenlace clínico del aumento de la dosis del IECA y el BB entre los pacientes con IC
Ouwerkerk, W. et al.: Eur Heart J. 2017;38:1883-1890.
BIOSTAT CHF• N = 2516 pacientes con ICFEr.• Solo el 22 % alcanzó la dosis
terapéutica recomendada de IECA/ARA y el 12 % de BB.
• Alcanzar <50 % de la dosis recomendada de IECA/ARA y BB se asoció con un mayorriesgo de muerte o HIC.
• Los pacientes que no alcanzaron la dosis recomendada por síntomas, efectos secundarios y disfunción orgánica extracardiaca presentaron la tasa de mortalidad más alta(con IECA/ARA: CRI 1,72; IC del 95 %: 1,43; 2,01). 100 200 300 400 500 600 700
0
5
10
15
20
25
Mor
talid
ad p
orce
ntua
l acu
mul
ada
Tiempo de supervivencia (d)
IECA/ARA
0 % (n = 305)1-49 % (n = 686)50-99 % (n = 639)≥100 % (n = 470)
Dr. Pascual Figal: Habida cuenta de lo que ocurre en el servicio de insuficiencia cardiaca avanzada de mi hospital, no me sorprende. Yo trato habitualmente con médicos de cabecera y con especialistas de otros hospitales que no cuentan con instalaciones tan buenas. Todos estamos de acuerdo en que tenemos que seguir trabajando para poner en marcha programas de abordaje que integren todos los niveles de atención de los pacientes con IC.
Dr. Cowie: Así es. Debemos simplificar la cuestión y ayudar a las personas a hacerlo correctamente. Johann, ¿te sorprenden todos estos datos?
Dr. Bauersachs: No mucho. En mi opinión, debemos contemplar la posibilidad de aumentar la dosis, si esta es tolerable. Muchos de nuestros pacientes son ancianos y tienen una actividad renal reducida e incluso hipertensión arterial. No podemos aplicar esta pauta posológica a todos los pacientes, pero al menos tenemos que intentarlo. A muchos de los pacientes tratados de forma ambulatoria en Alemania ni siquiera se les ha intentado aumentar la pauta posológica. Debemos trabajar en eso.
Dr. Maggioni: Estoy completamente de acuerdo. Si no logramos ajustar la pauta posológica, la estrategia no funcionará. Debemos implementar las pautas posológicas recomendadas, que son las que se utilizaron en los ensayos clínicos. Las poblaciones de los ensayos clínicos son seleccionadas. En algunos casos, las poblaciones pasan por una fase de preinclusión en la que se evalúa la tolerabilidad al medicamento antes de la aleatorización. En la práctica clínica, los pacientes tienen más enfermedades concomitantes. Las cifras son precisas, pero es necesario analizar por qué no es posible utilizar las dosis máximas.
Dr. Cowie: Centrémonos un poco más en los datos más recientes. Los medicamentos que se han incorporado más recientemente son los INRA. Johann, dinos por qué crees que se han incorporado estos medicamentos en el árbol lógico del que hemos hablado. ¿Qué datos los respaldan?
a. Ponikowski, P. et al.: Eur Heart J. 2016;37:2129-2200.
Obstáculos frente al aumento de la dosis de los medicamentos para la IC
• En última instancia, los resultados de los pacientes mejoran cuando se alcanza la dosis recomendada del medicamento[a].
Falta de voluntad por parte
del paciente o del médico.
Falta de recursos (tiempo, personal
o citas en el consultorio).
El paciente no se siente bien; enfermedades concomitantes.
Politerapia. EA de los medicamentos.
Dr. Bauersachs: Los datos procedentes del ensayo PARADIGM-HF. Este comparó el sacubitrilo/valsartán en politerapia con el tratamiento habitual de ese momento: 10 mg de enalapril dos veces al día. El diseño del ensayo PARADIGM-HF abarcaba una fase de preinclusión, como ha indicado Aldo. En la fase de preinclusión, se aleatorizó a los pacientes a usar el enalapril o el sacubitrilo/valsartán, en dosis de hasta 200 miligramos dos veces al día. A los pacientes que toleraron la dosis, se les aleatorizó a usar 10 mg de enalapril dos veces al día o 200 mg de sacubitrilo/valsartán dos veces al día.
Hubo una gran diferencia por lo que respecta al criterio de valoración principal. Los pacientes que usaron el sacubitrilo/valsartán presentaron una reducción del 20 % del criterio de valoración principal: muerte de origen CV y primera hospitalización por la IC; esto tuvo una gran trascendencia estadística.
*Criterio de valoración principal.McMurray, J.J.V. et al.: N Eng J Med. 2014;371:993-1004.
Beneficios de los INRA frente a la ICFEr: resultados del ensayo PARADIGM-HFCriterio compuesto de muerte de origen CV o primera hospitalización por empeoramiento de la IC*
McMurray, J.J.V. et al.: Eur J Heart Fail. 2013;15:1062-1073.
Diseño del ensayo PARADIGM-HF
Criterios de selección: ≥18 años; clase funcional II-IV de la NYHA; FEVI ≤35 %; BNP o NT-proBNP en plasma elevados; tratamiento con una dosis estable de IECA/ARA;
tratamiento con una dosis estable de BB salvo que esté contraindicado o no se tolere.
Enalapril10 mg d.v.d.
LCZ696100 mgd.v.d.
LCZ696200 mgd.v.d.
200 mg de LCZ696 d.v.d.
10 mg de enalapril d.v.d.
Selección
VisitaTiempo 1 sem. 2 sem. 1-2 sem. 2-4 sem. 0 2 sem. 4 sem. 8 sem. 4 meses 8 meses
Hasta el final delensayo: visitascada 4 meses
Preinclusión de enalapril
Visita 2A5 mg de enalapril d.v.d.
(opcional)1-2 semanas
Preinclusión de LCZ696l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Los demás criterios de valoración —hospitalización por IC, muerte de origen CV y muerte por todas las causas— se redujeron significativamente entre los pacientes que usaron el sacubitrilo/valsartán. El INRA —en este caso, el sacubitrilo/valsartán— resultó ser de utilidad para numerosos pacientes.
Se observaron pocos efectos secundarios considerables. Entre los pacientes que usaron el INRA, se observó una mayor incidencia de hipotensión arterial, pero un menor aumento del potasio sérico. También fue menor el aumento de la creatinina sérica. La tolerabilidad fue aceptable.
Dr. Cowie: Fue una buena idea denominar al ensayo PARADIGM-HF, pues sus resultados comenzaron a cambiar el paradigma. Se puso fin al ensayo visto el beneficio abrumador de todos los subgrupos. ¿Te sorprendió esto?
¿No? Tienes toda la razón al demostrar plena confianza. Descubrir un nuevo tratamiento para la IC comparable con los inhibidores de la ECA fue un gran adelanto. No obstante, el ensayo PARADIGM-HF ha dado lugar a muchos otros datos. Johann, ¿puedes hablarnos de los datos más mecanicistas de los que dispongamos desde entonces?
McMurray, J.J.V. et al.: N Eng J Med. 2014;371:993-1004.
PARADIGM-HF: resumen de los resultados de inocuidad y tolerabilidad
02468
101214161820
Hipotensión arterialsintomática
Cs elevada (≥2,5 mg/dl)
K+ elevado (>5,5mmol/l)
Tos
Paci
ente
s (%
)
Sacubitrilo/valsartán Enalapril
P <0,001
P = 0,007
P = 0,15P <0,001
Beneficios de los INRA frente a la ICFEr: resultados del ensayo PARADIGM-HF (cont.)
McMurray, J.J.V. et al.: N Eng J Med. 2014;371:993-1004.
Muerte por todas las causas Muerte de origen CV
Dr. Bauersachs: Como de costumbre, tras la publicación del ensayo principal, se realizan numerosos subanálisis que evalúan subgrupos y otras cuestiones. Por ejemplo, la hemoglobina glucosilada (HbA1C) de los pacientes con diabetes se redujo en cierto grado gracias a los INRA, en comparación con el enalapril. Además, el tiempo transcurrido hasta el inicio de la administración de insulina fue mayor. Esto significa que tuvo que usar la insulina un menor número de pacientes gracias a los INRA. En mi opinión, todo esto es muy interesante. Podría ser uno de los beneficios de los INRA.
Además, ciertos datos demuestran que las arritmias ventriculares se redujeron más entre los pacientes que usaron un INRA que entre los que usaron un inhibidor de la ECA o un ARA. Esta es otra de las posibles ventajas de los INRA.
Efecto de los INRA frente a los IECA en las arritmias ventriculares de los pacientes con ICFEr
de Diego, C. et al.: Heart Rhythm. 2018;15:395-402.
Arritmias ventriculares y descargas adecuadas del DCI
TV y TVNS
Seferovic, J.P. et al.: Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:333-340.
Efecto de los INRA frente a los IECA en el control glucémico de los pacientes con IC y diabetes: análisis post-hoc del ensayo PARADIGM-HF
Cambio medio en la HbA1c
Tiempo transcurrido hasta comenzar con la insulina
Año 3Año 2Año 1AleatorizaciónVisita del ensayo
P = 0,0023 P = 0,0040
P = 0,0072
7,6
7,4
7,2
7,0
6,8
HbA1
c m
edia
(%)
Selección
EnalaprilSacubitrilo/valsartánP global = 0,0055
10 2 30
0,05
0,10
0,15
0,20
Incid
encia
acu
mul
ada
de
inici
o de
l tra
tam
ient
o co
n in
sulin
a
CRI = 0,71 (0,56-0,90); P = 0,0052
EnalaprilSacubitrilo/valsartán
Años
Los investigadores de un análisis muy reciente realizado en Corea demostraron que la insuficiencia mitral secundaria, que es un problema grave para muchos pacientes con dilatación ventricular e ICFEr, mejora con la politerapia de INRA —es decir, el sacubitrilo/valsartán— frente al valsartán en monoterapia.
Estos son algunos de los datos adicionales e interesantes que sientan las bases fisiopatológicas del efecto positivo de los INRA.
Dr. Cowie: Estos mecanismos son importantes para la comunidad médica. Queremos entender qué sucede cuando usamos estos medicamentos. Además, resultan de gran utilidad a la hora de respaldar los datos de los ensayos clínicos aleatorizados. ¿Has notado lo mismo entre tus pacientes?
Dr. Maggioni: Sí. En mi opinión, lo más importante es que el ensayo haya demostrado la reducción de las arritmias ventriculares. Me sorprendió el hecho de que, con el sacubitrilo/valsartán, fuera posible prevenir la muerte súbita en las primeras etapas. Las curvas de Kaplan-Meier divergen en sus primeras etapas. Si pensamos que este efecto favorable se debió a una mejora de la remodelación, probablemente el efecto debería producirse más adelante. ¿Por qué se produce un efecto inmediato y positivo en materia de muerte súbita?
Dr. Cowie: Es interesante, pero también muy relevante para el protocolo asistencial de la ESC. Si podemos remodelar el ventrículo, debemos cambiar el tratamiento. Uno de los principales comentarios de muchos cardiólogos fue que el PARADIGM-HF fue un ensayo ambulatorio, realizado en un entorno clínico. Por lo general, atendemos a los pacientes en el hospital y ahí es donde podemos ayudarles. ¿Podemos usar los medicamentos? ¿Deberíamos usarlos? Resultó de gran utilidad que algunos ensayos recopilaran datos al respecto. Domingo, ¿puedes hablarnos sobre el entorno más agudo en el que se hayan realizado estos ensayos?
Beneficios de los INRA
• Los datos más recientes proporcionan información mecanicista sobre los resultados del ensayoPARADIGM-HF.
Kang, D.H. et al.: Circulation. 2019;139:1354-1365.
Efecto de los INRA frente a los IECA en la insuficiencia mitral funcional
Cambio en la insuficiencia mitral
Dr. Pascual Figal: Tanto el PIONEER-HF como el TRANSITION son ensayos de vital importancia. Complementan los resultados del PARADIGM-HF. Los pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada aguda (ICDA) corren un riesgo muy elevado de sufrir un nuevo episodio CV adverso: una nueva hospitalización o la muerte. La evolución natural de la IC se ve afectada por la frecuencia de la hospitalización. Para nuestros pacientes, es importante que revirtamos esta evolución natural y tengamos la capacidad de revertir el peor pronóstico.
El PIONEER-HF fue un ensayo muy relevante. Fue un ensayo aleatorizado con doble enmascaramiento en el que se comparó la politerapia de sacubitrilo/valsartán frente al enalapril. Se hospitalizó a todos los pacientes. Se aleatorizó a los pacientes entre 24 horas y 10 días tras identificar el cuadro clínico inicial, durante la hospitalización. La mediana del tiempo transcurrido hasta la aleatorización fue de 68 horas tras el ingreso. La duración del ensayo fue de 8 semanas y el criterio de valoración principal fue la reducción de las concentraciones del fragmento aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP), un biomarcador importante en la fisiopatología de la IC.
a. Greene, S.J. et al.: Nat Rev Cardiol. 2015;12:220-229; b. Pascual-Figal, D. et al.: ESC Heart Fail. 2018;5:327-336; c. Gheorghiade, M. et al.: Am J Cardiol. 2005;96:11G-17G.
Fase de vulnerabilidad tras una HIC
• Los primeros meses tras la hospitalización por IC aguda[a].
• Período de alto riesgo de mortalidad y nueva hospitalización[b].
• La evolución natural de la IC se ve afectada por la frecuencia de HIC[c].
– Es importante poder revertir o prevenir potencialmente estos resultados negativos con un tratamiento óptimo.
Velázquez, E.J. et al.: Am Heart J. 2018;198:145-151.
PIONEER-HF: diseño del ensayo
• Aleatorización entre 24 horas y 10 días tras identificar el cuadro clínico inicial, durante la hospitalización.
• Duración del ensayo: 12 semanas– Tratamiento del ensayo aleatorizado con enmascaramiento durante
8 semanas– Sacubitrilo/valsartán sin enmascaramiento en las 4 semanas posteriores
A
Sacubitrilo/valsartán
Nivel de dosis1 o 2d.v.d.
Sacubitrilo/valsartán
Nivel de dosis2 o 3d.v.d.
Sacubitrilo/valsartán
Nivel de dosis2 o 3d.v.d.
Sacubitrilo/valsartán
Nivel de dosis3
d.v.d.
Sacubitrilo/valsartán
Sin enmascara-mientod.v.d.
Sacubitrilo/valsartán
Sin enmascara-mientod.v.d.
EnalaprilNivel de dosis
1 o 2d.v.d.
EnalaprilNivel de dosis
2 o 3d.v.d.
EnalaprilNivel de dosis
2 o 3d.v.d.
EnalaprilNivel de dosis
3d.v.d.
Sacubitrilo/valsartán
Sin enmascara-mientod.v.d.
Sacubitrilo/valsartán
Sin enmascara-mientod.v.d.
Selección
Día 10-día 1 Día 0Hospitalizado
Semana 1Ambulatorio
Semana 2 Semana 4 Semana 8 Semana 10 Semana 12
Aleatorización en 1:1 con doble enmascaramiento
La reducción del NT-proBNP fue considerable con el sacubitrilo/valsartán frente al enalapril. Se observó cierta reducción desde la primera semana. Esto también es importante porque, con el sacubitrilo/valsartán, se observó un efecto positivo desde las primeras etapas.
Por otro lado, se redujo considerablemente la concentración de otros marcadores, relevantes para el pronóstico o la fisiopatología, como la troponina T de alta sensibilidad, entre los pacientes que usaron el sacubitrilo/valsartán frente al enalapril. Además, se redujeron considerablemente otros criterios de valoración —como la muerte, la rehospitalización, la implantación de un DAVI, la inclusión en la lista de trasplantes— entre los pacientes que recibieron el sacubitrilo/valsartán frente al enalapril. El beneficio guarda relación principalmente con los efectos de la rehospitalización por IC.
Cambio porcentual: −46,7 % frente a −25,3 %; cociente de cambio con sacubitrilo/valsartán frente a enalapril: 0,71; IC del 95 %: 0,63; 0,81; P <0,001. Velázquez, E.J. et al.: N Engl J Med. 2019;380:539-548.
PIONEER-HF: cambio de la concentración del NT-proBNP en el tiempo (criterio de valoración principal)
Velázquez, E.J. et al.: N Engl J Med. 2019;380:539-548.
PIONEER-HF: resultados adicionales
Resultado
Sacubitrilo/valsartán(n = 440)
Enalapril(n = 441)
Sacubitrilo/valsartán frente a
enalapril
Resultados de los biomarcadores secundarios, %(IC del 95 %) CRI (IC del 95 %)
Cambio de la concentración de hs-TnT −36,6 (−40,8, −32)
−25,2 (−30,2, −19,9)
0,85 (0,77; 0,94)
Resultados clínicos exploratorios, N (%) CRI (IC del 95 %)
Combinación de episodios clínicos 249 (56,6) 264 (59,9) 0,93 (0,78; 1,10)
Muerte 10 (2,3) 15 (3,4) 0,66 (0,30; 1,48)
Nueva hospitalización por IC 35 (8,0) 61 (13,8) 0,56 (0,37; 0,84)
Implantación de DAVI 1 (0,2) 1 (0,2) 0,99 (0,06; 15,97)
Inclusión en la lista de espera de trasplantes de corazón 0 0 N. P.
Consulta ambulatoria no prevista que termina con el uso de diuréticos por vía intravenosa (i.v.) 2 (0,5) 2 (0,5) 1,00 (0,14; 7,07)
Uso de otro fármaco contra la IC 78 (17,7) 84 (19,0) 0,92 (0,67; 1,25)
Aumento de la dosis de diuréticos >50 % 218 (49,5) 222 (50,3) 0,98 (0,81; 1,18)
De acuerdo con un análisis adicional del ensayo PIONEER-HF, que se publicó recientemente en Circulation, el riesgo de rehospitalización por IC y el criterio de valoración combinado de muerte de origen CV o rehospitalización por IC se redujeron significativamente entre los pacientes que usaron el sacubitrilo/valsartán.
Dr. Cowie: Ese fue uno de los dos ensayos indicados. ¿Qué conclusiones sacas al respecto? Los datos son bastante tranquilizadores para los cardiólogos que trabajan en hospitales.
Dr. Bauersachs: Para nosotros, las rehospitalizaciones siguen siendo un problema importante. Aunque las cifras sean bajas, es fundamental que las curvas diverjan en las primeras etapas y que podamos evitar la rehospitalización en un 50 % durante los primeros 3 meses. Esto es vital.
Dr. Maggioni: Una consideración práctica: tenemos a un paciente hospitalizado por ICDA al que hemos tratado con un inhibidor de la ECA o un ARA; cuando le damos el alta, pensamos en recetarle algo más eficaz. Este es el momento perfecto para iniciar la administración del INRA; de lo contrario, existe el riesgo de perder la oportunidad de hacerlo de forma ambulatoria. Este ensayo demostró que la administración de INRA puede iniciarse con seguridad y sin toxicidades durante la hospitalización.
Dr. Cowie: Sí. La ausencia de toxicidades fue clave. Es posible iniciar la administración de INRA durante la hospitalización sin que se produzcan problemas graves. Esta cuestión preocupaba a algunos cardiólogos: ¿están los pacientes demasiado inestables como para tolerar el cambio? El estudio TRANSITION amplió los datos. ¿Puedes hablarnos brevemente sobre este?
Morrow, D.A. et al.: Circulation 2019;139:2285-2288.
PIONEER-HF: nueva hospitalización por IC o muerte de origen CV
Nueva hospitalización por ICCRI 0,61 (IC del 95 %: 0,40; 0,93)
P = 0,021
Muerte de origen CV y nueva hospitalización por IC CRI 0,58
(IC del 95 %: 0,39; 0,87)P = 0,007
a. Ziaeian, B.; Fonarow, G.C.: Prog Cardiovasc Dis. 2016;58:379-385.b. Velázquez, E.J. et al.: N Engl J Med. 2019;380:539-548.
Abordaje de pacientes hospitalizados por IC: reflexiones
• La rehospitalización es un problema importante en el tratamiento de los pacientes con IC[a].
– Los datos del PIONEER-HF demostraron una reducción de trascendencia clínica de las HCI con el uso de INRA[b].
• Los datos del PIONEER-HF respaldan el inicio del INRA durante la hospitalización[b].
– El uso de INRA es una buena opción para los pacientes hospitalizados por ICDA y que se han descompensado durante el tratamiento con IECA/ARA.
– En general, se toleran correctamente.
Dr. Pascual Figal: El TRANSITION fue otro de los ensayos complementarios del PIONEER-HF y el PARADIGM-HF. Como ocurrió en el PIONEER-HF, este no tuvo período de preinclusión. Se incluyó a pacientes de novo y a pacientes sin tratamiento previo con inhibidores de la ECA. El criterio de valoración principal de este ensayo fue la tolerabilidad. El TRANSITION fue un ensayo sin enmascaramiento en el que se compararon dos tratamientos: el inicio previo al alta frente al inicio posterior al alta de la politerapia de sacubitrilo/valsartán.
*Inicio ≥12 horas antes del alta y ≤7 días después de la aleatorización.†Ausencia de tratamiento previo con IECA/ARA o ausencia de tratamiento con IECA/ARA en las 4 semanas anteriores a la hospitalización por ICDA.Pascual-Figal, D. et al.: ESC Heart Fail. 2018;5:327-336.
TRANSITION: diseño del ensayo
Inicio posterior al alta
Hospitalización por ICDA (ICFEr)3 estratos:1. IECA + TMO2. ARA + TMO3. Sin
tratamiento previo con IECA/ARA†
Seleccióndel paciente estabilizado días −1 a −3
36 hde
reposo fármaco-lógico de
IECA
TMO
Tratamiento*50 mg de sac/val d.v.d. → 100 mg d.v.d. → 200 mg d.v.d.
o100 mg de sac/val d.v.d. → 200 mg d.v.d.
(a criterio del investigador)
36 hde reposo fármaco-lógico de
IECA
Tratamiento*50 mg de sac/val d.v.d. → 100 mg d.v.d. →
200 mg d.v.d.o
100 mg de sac/val d.v.d. → 200 mg d.v.d. (a criterio del investigador)
Segui-mientosac/val
Segui-mientosac/val
ADía 1
Inicio previo al alta*
10 semanas
10 semanas
16 semanas
16 semanas1-14 días
Alta hospitalaria
El criterio de valoración principal fue el uso de la dosis objetivo tras 10 semanas: casi la mitad de los pacientes de ambos grupos alcanzó la dosis objetivo. La tasa de abandono del ensayo fue muy baja: 7 % (antes del alta) y 4 % (después del alta) de cada grupo. La inocuidad y la tolerabilidad fueron buenas.
En este ensayo, se realizó, además, un análisis sobre factores pronósticos de tolerabilidad. El uso previo de un inhibidor de la ECA o de un ARA no fue un factor pronóstico. Se descubrió algo interesante de los pacientes con insuficiencia cardiaca de novo: fue más sencillo aumentar la dosis de estos pacientes.
Wachter, R. et al.: Eur J Heart Fail. 2019;21:998-1007.
TRANSITION: criterios de valoración principales y secundarios
Wachter, R. et al.: Eur J Heart Fail. 2019;21:998-1007.
TRANSITION: regresión multivariante para factores pronósticos del aumento de la dosis de los INRA
En ambos ensayos se evaluó la tolerabilidad y la inocuidad y se observó una reducción de los biomarcadores significativos y de los episodios clínicos.
Dr. Cowie: Se hicieron grandes esfuerzos clínicos. Contamos con los datos del ensayo PARADIGM-HF, pero los médicos necesitan aún más con respecto a algunas de las cuestiones que se abordaron en los dos ensayos, lo que demuestra que este es un enfoque razonable. De cualquier modo, me alegra ver que los datos evolucionan y que los médicos los ponen en práctica.
Dr. Bauersachs: Recuerdo cuando comenzamos a usar los inhibidores de la ECA. Los inhibidores de la ECA solían administrarse por primera vez en el hospital. Éramos muy reticentes a comenzar por un inhibidor de la ECA, pero ahora lo recetamos a todos los pacientes. Es importante que conozcamos estos datos sobre los INRA: los pacientes con ICDA pueden usarlos. Es importante que no haya efectos secundarios ni toxicidades graves.
Dr. Cowie: Desde la perspectiva del paciente, es bueno que los cardiólogos no sean entusiastas ni impulsivos. Es bueno que los cardiólogos quieran contar con todos los datos que sea posible y que quieran más cuando no los tengan. Es bueno que cambiemos nuestra práctica en función de los datos. Johann, las pautas de la ESC de 2016 para la IC, ¿se actualizarán en 2021?
Dr. Bauersachs: Sí, dentro de dos años.
Dr. Cowie: De todos modos, se ha publicado un documento de orientación provisional; una especie de un documento de consenso. ¿Puedes recordarnos lo que dice a la luz de los datos publicados más recientemente?
TRANSITION y PIONEER-HF: resumen
• Por lo que respecta a los pacientes hospitalizados por ICDA, la administración de medicamentos en el momento del alta hospitalaria o poco después de esta se ha asociado con una mejora de la supervivencia y una disminución de los índices de reingreso.
• Los datos obtenidos a través del PIONEER-HF y el TRANSITION respaldan la inocuidad y la eficacia del sacubitrilo/valsartán para los pacientes tras un episodio de ICDA.
• Puede ayudar a optimizar los resultados en la fase de vulnerabilidad.
Dr. Bauersachs: Sí. Como sabéis, formo parte de la Junta de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca. Como tal, he publicado, junto con otros expertos, una actualización de orientación clínica. No se trata de una pauta, sino de una orientación. Esta orientación incorpora los resultados del ensayo PIONEER-HF. Creemos que se puede administrar el tratamiento con sacubitrilo/valsartán, como sustituto de los inhibidores de la ECA o los ARA, a aquellos pacientes con antecedentes de hospitalización por insuficiencia cardiaca de reciente aparición o por ICDA. Creemos que esto reduciría el riesgo de aparición de eventos adversos y simplificaría el abordaje. Debemos ser conscientes de que no todos los pacientes con descompensación y alto riesgo tienen que usar un inhibidor de la ECA y cambiar posteriormente a un INRA. La mayor parte de los pacientes tiene el NT-pro-BNP muy elevado, por lo que creo que un INRA puede considerarse en primera línea. Esto es lo que hacemos en mi consultorio.
Dr. Cowie: Esa es una cuestión muy relevante. Me gustaría que cada uno de ustedes diera su opinión al respecto. Avanzar por el árbol lógico que proponen las pautas de la ESC de 2016 no es fácil: debemos fallar en varias ocasiones antes de poder recurrir a un tratamiento moderno basado en datos, el compuesto por INRA. El nuevo documento de orientación indica que podemos usar directamente la mejor opción, incluso si no hemos probado con un inhibidor de la ECA. Aldo, sin entrar en la cuestión de los reembolsos de los seguros médicos, ¿cuál es tu opinión sobre todo esto?
Dr. Maggioni: En Italia, no está permitido usar el INRA en primera línea ni tampoco justo después o durante el alta en caso de hospitalización por IC.
Dr. Bauersachs: Esto no pasa solo en Italia. Creo que debemos hablar con las autoridades sanitarias e insistir en que, si evitamos la mitad de las rehospitalizaciones, ahorraríamos mucho más de lo que gastaríamos en INRA.
Dr. Cowie: Dejemos de lado a las autoridades sanitarias y centrémonos de momento en los datos clínicos, ¿qué haces en tu consultorio? ¿Qué crees que es lo mejor?
Seferovic, P.M. et al.: Eur J Heart Fail. 26 de mayo de 2019 [Pub. electrónica previa a la impresa].
Nuevas consideraciones para el abordaje de los pacientes con ICFEr
Pacientes hospitalizados
por IC (de reciente aparición o ICDA)
IECA/ARA INRA
Seferovic, P.M. et al.: Eur J Heart Fail. 2019. [Pub. electrónica previa a la impresa].
Actualización de 2019 de las pautas de la ESC
• Se recomienda el sacubitrilo/valsartán como sustituto de los IECA para reducir aún más el riesgo de HIC y muerte en pacientes ambulatorios con ICFEr que siguen presentando síntomas pese a usar un tratamiento óptimo con IECA, BB y ARM.
• Se puede contemplar la posibilidad de iniciar la administración del sacubitrilo/valsartán en lugar del IECA o ARA entre los pacientes hospitalizados con IC de reciente aparición o IC descompensada para reducir el riesgo a corto plazo de aparición de EA y simplificar el abordaje.
Dr. Maggioni: En la práctica, creo que el momento más adecuado para que el paciente comience a usar el INRA es cuando este ya ha usado un inhibidor de la ECA, pero sigue descompensado y está hospitalizado. En mi opinión, debemos cambiar el inhibidor de la ECA por el INRA en el momento del alta. La alternativa es usarlo en primera línea. La situación genera incluso vergüenza: tenemos a un paciente con diagnóstico de IC al que debemos explicar que, de acuerdo con las normas de reembolso, debemos tratarlo durante 4-6 meses con un inhibidor de la ECA y que, si sigue bien, entonces podremos darle un medicamento más eficaz. Es muy extraño. Los pacientes piensan lo mismo.
Dr. Cowie: Domingo, ¿cuál es tu experiencia?
Dr. Pascual Figal: Hace cinco años, conocimos los resultados del ensayo PARADIGM-HF. Ahora contamos con muchísimos datos. En mi opinión, todos esos datos indican que los INRA son superiores a los inhibidores de la ECA para los pacientes hospitalizados y los pacientes ambulatorios, tanto a corto como a largo plazo. El beneficio de los INRA en el ámbito ambulatorio es evidente. Por lo tanto, creo que estamos listos para que el tratamiento con INRA ocupe la primera línea.
Dr. Cowie: Estoy totalmente de acuerdo. Se supone que debemos tomar la decisión junto con los pacientes. Cuando les presentamos los datos, nos miran como si estuviéramos locos. ¿Por qué quieren darme algo que no es lo mejor? Es algo muy extraño. Esperemos que eso cambie. Me alegra saber que la ESC ha hecho hincapié en esta cuestión en la actualización de consenso. Pasemos a un nivel más práctico. Por lo que respecta al inicio de la administración del INRA durante la hospitalización, ¿qué consejos querrías transmitir al espectador que aún no ha pasado por todo esto? ¿Qué debe hacer sin lugar a duda? ¿Cuáles son las claves para que esto sea lo más sencillo posible?
¿Cuál es el mejor tratamiento?Decisión compartida
Médico¿Qué dicen los datos?
Paciente¿Cuáles son mis
necesidades/inquie-tudes particulares?
a. Ponikowski, P. et al.: Eur Heart J. 2016;37:2129-2200.b. Seferovic, P.M. et al.: Eur J Heart Fail. 2019. [Pub. electrónica previa a la impresa].
Abordaje de pacientes hospitalizados por IC: opiniones de los expertos
Pacientes hospitalizados con ICDA
• Transición al INRA desde el IECA/ARA antes del alta hospitalaria‒ Respaldada por los datos
de los ensayos clínicos y las pautas clínicas[a].
• Seguir las recomendaciones adicionales de acuerdo con las pautas[a].
Pacientes con IC de reciente diagnóstico
• Contemplar la posibilidad de administrar INRA en lugar de IECA/ARA y BB.‒ Respaldada por los datos
de los ensayos clínicos y la actualización de la práctica clínica[b].
• Seguir las recomendaciones adicionales de acuerdo con las pautas[a].
Dr. Bauersachs: Para empezar, los pacientes deben estar hemodinámicamente estables. No podemos comenzar a administrar el medicamento de inmediato en el servicio de urgencias si el paciente presenta una descompensación aguda. También están los pacientes hipotensos; si la TA está por debajo de 100 mmHg o 95 mmHg, tampoco podemos comenzar a administrar el INRA. Si el paciente presenta una tasa de filtración glomerular (TFG) sumamente reducida, inferior a 30, no se aconseja usar directamente el INRA. Sin embargo, si tenemos a un paciente a quien hemos debido hospitalizar por ICDA y este mejora transcurridos dos días y presenta una TA normal y una actividad renal ligeramente reducida, a este paciente sí podríamos administrarle el sacubitrilo/valsartán.
Dr. Cowie: Si el paciente está tomando un inhibidor de la ECA, debemos suspender la administración durante dos días antes de comenzar a administrar el INRA. La situación cambia con los ARA, pues puede hacerse un cambio directo. ¿Alguna otra cuestión que quieras destacar?
Dr. Pascual Figal: El paciente debe estar hemodinámicamente estable durante 24-48 horas. A continuación, el paciente tiene dos posibilidades: seguir mejorando o estar bien. La administración del sacubitrilo/valsartán puede iniciarse mientras que el paciente está mejorando, como ocurrió con los pacientes del PIONEER-HF, y una vez que el paciente está bien, justo antes del alta, como ocurrió con los pacientes del TRANSITION. Es importante controlar la TA. En el PIONEER-HF, la tasa de episodios de hipotensión fue similar para los pacientes tratados con el enalapril y los tratados con sacubitrilo/valsartán. Por lo tanto, el abordaje de un paciente es similar al que se implementaba cuando se comenzaba con un inhibidor de la ECA.
Dr. Cowie: No es nada nuevo, ¿verdad? Es lo que hacemos cada día: TA, actividad renal y volemia, entre otras variables. Usen este medicamento. No es física cuántica.
Dr. Maggioni: Es fundamental llevar cierto control de la hipotensión. El sacubitrilo/valsartán es un muy buen antihipertensivo. En los ensayos, se observó una tasa de hipotensión relativamente baja con respecto al fármaco comparativo. En los ensayos, tenemos más opciones de control de la TA. Sé que, en la práctica clínica, no es tan fácil volver a ver al paciente unos días después de que se haya iniciado la administración del sacubitrilo/valsartán, pero creo que es muy importante llevar este tipo de control.
Ficha técnica de sacubitrilo/valsartán.
Inicio de los INRA: consideraciones prácticas
• Los pacientes deben estar hemodinámicamente estables.– No deben comenzar a administrarse durante un episodio
de ICDA.• Se debe controlar atentamente la TA y la actividad renal.
– El tratamiento no debe iniciarse a menos que la TAS sea ≥100 mmHg.
– La experiencia clínica es escasa entre los pacientes con insuficiencia renal grave (FGe <30 ml/min/1,73 m2).
• Debe suspenderse la administración del IECA durante al menos 36 horas antes de comenzar el INRA.
– Si se cambia desde un ARA, se puede suspender el ARA y comenzar el INRA de inmediato.
Dr. Cowie: Una pauta no es un protocolo. Las pautas existen para guiarnos en la práctica clínica. Veo que estás sonriendo. Esa es la cuestión. Algunos creen que las pautas son obligatorias y que deben seguirlas a rajatabla, pero esperamos que los cardiólogos sean inteligentes, reflexivos y tengan criterio.
Dr. Bauersachs: Sí. Las pautas no se han elaborado para un solo paciente. Para los médicos, el arte de tratar consiste en orientar al paciente, pues cada paciente es diferente. Debemos ver si el paciente tolera el tratamiento y si está dispuesto a tomar el medicamento. Debemos tomar una decisión difícil. Si el paciente no está dispuesto a tomar ciertos medicamentos, quizá tengamos que pensar en algo más; de igual modo, debemos tratar de convencerlo. Con los pacientes ancianos, por ejemplo, debemos proceder sumamente despacio. Empezamos despacio y avanzamos despacio. Esto es muy importante para las poblaciones de edad avanzada.
Dr. Cowie: Esto resume muy bien nuestro análisis. Los siguientes son algunos de los elementos clave del análisis. Debemos conocer los datos más recientes. Cuando dispongamos de datos nuevos, como los del PARADIGM-HF, tendremos que actualizar la práctica. Las pautas deben reflejar esta cuestión. Aún quedan cuestiones por responder, como si podemos comenzar a administrar el tratamiento a un paciente hospitalizado. Ahora contamos con los datos de algunos ensayos, como el PIONEER-HF y el TRANSITION, que son muy tranquilizadores para los cardiólogos. Podemos comenzar a administrar el INRA antes de que el paciente se vaya del hospital. Las pautas se actualizan constantemente. Tenemos una idea mucho más clara sobre los beneficios del sacubitrilo/valsartán por lo que respecta a la remodelación del corazón y al riesgo de arritmias. Por otro lado, contamos con datos de inocuidad y tolerabilidad. Las pautas y los documentos de orientación se actualizarán a medida que dispongamos de más datos. Es un muy buen momento para ser cardiólogo especialista en IC.
Inicio de los INRA: consideraciones prácticas (cont.)
• Individualizar el tratamiento para cada paciente con IC.– ¿Qué indican los datos?– ¿Cuáles son las necesidades y circunstancias de este
paciente en concreto?
Resumen del programa
• Es importante que los médicos conozcan los datos más recientes.– Cuando haya nuevos datos disponibles, la práctica clínica debe
actualizarse. ▪ Las pautas se publican regularmente, pero en general solo cada 4-5 años
y pueden no incluir los datos más recientes de los ensayos clínicos.• La ESC ha publicado recientemente una nueva actualización de
la práctica clínica sobre el tratamiento de pacientes con ICFEr para reflejar los datos más recientes de los ensayos clínicos.
– Los INRA son medicamentos consolidados para el tratamiento de pacientes con ICFEr crónica.
▪ Pueden considerarse un tratamiento de primera línea en lugar de los IECA/ARA para simplificar el abordaje.
– Los datos obtenidos a través del PIONEER-HF y el TRANSITION respaldan la inocuidad y la eficacia del sacubitrilo/valsartán para los pacientes tras un episodio de ICDA.
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Este documento ha sido editado por razones de estilo y claridad.
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Abreviaturas
A: aleatorización
ARA: antagonista de los receptores de la angiotensina
ARM: antagonista del receptor de mineralocorticoides
BB: betabloqueante
BNP: péptido natriurético tipo B
CRI: cociente de riesgos instantáneos
CV: cardiovascular
d.v.d.: dos veces al día
DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda
DCI: desfibrilador-cardioversor implantable
EA: evento adverso
ECA: ensayo controlado aleatorizado
ESC: Sociedad Europea de Cardiología
FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda
FGe: filtración glomerular estimada
HbA1c: hemoglobina glucosilada
HIC: hospitalización por insuficiencia cardiaca
hs-TnT: troponina T de alta sensibilidad
IC: insuficiencia cardiaca
IC: intervalo de confianza
ICDA: insuficiencia cardiaca descompensada aguda
ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina
INRA: inhibidor dual de la neprilisina y del receptor de la angiotensina
N. P.: no procede
NT-proBNP: fragmento aminoterminal del propéptido natriurético cerebral
NYHA: Asociación de Cardiología de Nueva York
RR: riesgo relativo
sac/val: sacubitrilo/valsartán
SNS: sistema nervioso simpático
SPN: sistema del péptido natriurético
SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona
TA: tensión arterial
TAS: tensión arterial sistólica
TMO: tratamiento médico óptimo
TRC: tratamiento de resincronización cardiaca
TV: taquicardia ventricular
TVNS: taquicardia ventricular no sostenida