ANTICONCEPCION HORMONAL

DRA. NORMA VELAZQUEZ RAMIREZ

CURSO DE ACTUALIZACION EN GINECOLOGICA Y OBSTETRICIA

Como consecuencia de el uso de métodos que regulan la fertilidad

en las parejas.

Se ha estimado que la población mundial declinará a niveles de

reemplazo para el 2050.

A pesar de la variedad de métodos anticonceptivos aun existen

embarazos no planeados.

Mas de 120 millones de mujeres que no desean embarazo no usan

métodos anticonceptivos.

PORQUE LAS MUJERES NO USAN

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

FALTA DE ACCESO A LOS MISMOS

FALTA DE RECURSOS ECONÓMICOS

EFECTOS SECUNDARIOS ADVERSOS

FALTA DE APEGO A LOS MÉTODOS

TEMORES Y MITOS

ANTECEDENTES

60´s Enovid-10 (Serle) 9.85 mg

noretinodrel y 150mg de mestranol.

Como consecuencia efectos

secundarios graves (tromboembolismo,

EVC, infartos)

Actualmente dosis de

etinil estradiol 35,30,20

y 15 mcg.

SEGUROS

EFECTIVOS

CONVENIENTES

SANGRADOS

MENSTRUALES

REGULARES

OMS (CARACTERÍSTICAS DESEABLES DE

LOS ANTICONCEPTIVOS)

PORCENTAJE DE TEV Y DOSIS DE ESTRÓGENOS

10

8

6

4

2

0

DOSIS ESTROGENOS

Am.J.Obstet Gynecol.2004;190:S5-22

TE

V / 1

0. 0

00

MU

JE

RE

S A

ÑO

S

10.0

7.0

4.2

50 mcg > 50 mcg < 50 mcg

DERIVADOS DE TESTOSTERONA

19 NOR TESTOSTERONA

2ª generacion

Levonorgestrel

Norgestimato

(NGM)

Norelgestromin

NGMN

Dienogest

1ª generacion

Noretisterona

(NET)

Acetato

de Noretisterona

( NETA)

Linestrenol

Diacetato de

etinodiol

3ª generacion

Gestodeno

Desogestrel ( DG)

Prodroga de

3- Ketodesogestrel

= etonogestrel

DERIVADOS DE PROGESTERONA

17 Acetaxi progesterona

1ª generacion

Acetato de Clomadinona

( CMA )

Acetato de

Ciproterona

( CPA )

Acetato de

Medroxiprogesterona

( MPA)

Acetato de

Nomegestrol

( NOMA )

DERIVADOS DE

ESPIRONOLACTONA

4ª generacion

Drospirenona

Progestinas

PROGESTINAS SINTETICAS EMPLEADAS EN ANTICONCEPTIVOS

HORMONALES ORALES

CARACTERISTICAS DE LOS

HORMONALES

HORMONALES COMBINADOS

-ESTROGENO

ETINIL ESTRADIOL (ORAL)

VALERATO DE ESTRADIOL

(PARENTERAL)

- PROGESTINA

- PROGESTERONA

- TESTOSTERONA

- ESPIRONOLACTONA

ANTICONCEPCION HORMONAL

ORAL COMBINADA

Progestinas Etinil Estradiol

X

X

X

+

LNG

GSD

DRSP

ORALES

30µg 20µg 15µg

CPA X 35µg

DNG V. E2 E2 Píldora

X

X

X

X

MECANISMO DE ACCION

INHIBICION DE LA

OVULACION

INHIBICION DEL

DESARROLLO FOLICULAR

EFECTIVIDAD

USO CORRECTO

0.03%

USO TIPICO

8 %

CRITERIOS MEDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA LA

PRESCRIPCION DE METODOS ANTICONCEPTIVOS

Para ver esta pelí cula, debedisponer de Q uickTime™ y de

un descompresor TIFF (sin comprimir).

NOM- 2004 OMS 2009

CRITERIOS MEDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA LA

PRESCRIPCION DE METODOS ANTICONCEPTIVOS DE LA

OMS- NOM CATEGORIA

1.- No hay restricción para el uso del método anticonceptivo

2.- Las ventajas del uso del método generalmente superan los

riesgos teóricos o probados.

3.- Los riesgos teóricos o probados generalmente superan

las ventajas del uso del método

4.- Riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método

anticonceptivo.

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA OMS

CONDICION PROGESTINA

ORAL

DMPA

NE

IMPLANTES

(ENG)

Menarca < 18 años 1 2 1

18- 45 años

1

1

1

Albertazzi P. Contraception 2006; 73: 577-583.

Beksinska ME. Contraception 2007; 75:438-443

EVIDENCIA

Estudios muestran que las mujeres que

utilizan acetato de medroxiprogesterona

(DMPA) pierden masa ósea pero recuperan

su densidad mineral ósea después de

suspender el hormonal.

Albertazzi P. Contraception 2006; 73: 577-583.

Beksinska ME. Contraception 2007; 75:438-443

AOC AHC ASP

2 1 2

CONSUMO DE TABACO

OMS

FFPRHC

ACOG

EDAD < 35 AÑOS

EDAD > 35 AÑOS < 15 CIG / DIA > 15 CIG / DIA

EDAD >35 AÑOS

3 1 3

4 1 4

3 4

CONSUMO DE TABACO

EVIDENCIA LAS MUJERES FUMADORAS QUE USAN AOC TIENEN UN RIESGO AUMENTADO AL TRIPLE DE INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IAM) Y AL DOBLE DE ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL (ACV) Y DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)

FUMAR ES UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE PARA ESTAS CONDICIONES.

EXISTE CONTROVERSIA SOBRE AUMENTO DEL RIESGO DE IAM Y AVC EN MUJERES NO FUMADORAS QUE USAN AOC

AOC AHC ASP

1

2

CEFALEAS

OMS

FFPRHC

ACOG

NO MIGRAÑA MODERADA - SEVERA

MIGRAÑA SIN AURA

EDAD < 35 AÑOS

EDAD > 35 AÑOS

CON AURA CUALQUIER EDAD

EDAD < 35 AÑOS SIN AURA

3 3

4 4

1

2

1

2

2

2

2

CEFALEAS

LAS MIGRAÑAS SON LA MAYORIA SIN AURA.

EL AURA TÍPICA SE PRESENTA DE 5 A 60 MIN. ANTES DE LA CEFALEA Y ES VISUAL: FOSFENOS Y ESCOTOMAS UNILATERALES. THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF HEADECHE DISORDERS, 2ND EDITION. CEPHALALGIA. 2004;24 (SUPPL 1):1-150

EVIDENCIA ENTRE LAS MUJERES CON MIGRAÑA LAS QUE PRESENTAN AURA TIENEN UN RIESGO MAYOR DE AVC QUE AQUELLAS SIN AURA.

ENTRE LAS MUJERES CON MIGRAÑA AQUELLAS QUE USAN AOC TIENEN UN INCREMENTO DE 2 A 4 VECES DE AVC QUE AQUELLAS QUE NO USAN AOC

EL RIESGO DE TROMBOSIS CEREBRAL SE ESTIMA EN 8 POR 100,000 MUJERES DE 20 AÑOS A 80 POR 100,000 EN MUJERES DE 40 AÑOS

COMENTARIO LA MAYOR PARTE DE LAS CEFALEAS NO SON

MIGRAÑAS.

AOC AHC ASP

1

OBESIDAD

OMS

FFPRHC

ACOG

> 30 KG / M2 IMC

3

3

4

2 2

30 – 34 KG / M2 IMC

35 – 39 KG / M2 IMC

> 40 KG / M2 IMC

2

> 30 KG / M2 IMC 1

OBESIDAD

EVIDENCIA LA OBESIDAD ES FACTOR DE RIESGO

INDEPENDIENTE PARA TEV

LAS MUJERES OBESAS QUE USARON AOC PRESENTARON UN

RIESGO AUMENTADO DE 3 A 10 VECES DE TEV COMPARADO CON

LAS NO USUARIAS

EL RIESGO DE FALLA DE LOS AOC ESTÁ AUMENTADO EN LAS

MUJERES OBESAS

HIPERTENSION ARTERIAL

AOC AHC ASP

OMS

FFPRHC

ACOG

3 3

4 4

1

2

1

HIST / SIN PODER EVALUAR TA

HA CONTROLADA

SISTOLICA 140 – 159 DIASTOLICA 90 - 99

HA CONTROLADA < 35 AÑOS

1

3 3 2

SISTOLICA > 160 DIASTOLICA > 100

3 3 1

HIPERTENSION ARTERIAL

EVIDENCIA EN MUJERES SANAS QUE TOMARON AOC TUVIERON UN

INCREMENTO DE 8 Y 6 mm DE HG EN LA TA SISTOLICA Y DIASTOLICA

RESPECTIVAMENTE

MUJERES A LAS QUE NO SE LES REGISTRÓ LA TA ANTES DEL USO DE LOS

AOC TUVIERON UN RIESGO AUMENTADO DE IAM Y AVC

MUJERES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL USUARIAS DE AOC TUVIERON UN

AUMENTO EN EL RIESGO DE IAM, AVC, COMPARADAS CON LAS NO

USUARIAS.

COMENTARIO EN MUJERES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL DEBE

EVITARSE EL RIESGO ADICIONAL DE LA TROMBOSIS ARTERIAL ASOCIADO AL

USO DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS (AHC)

DIABETES MELLITUS

AOC AHC ASP

OMS

FFPRHC

ACOG

2 2

4

2

ANTECEDENTES DIABETES GESTACIONAL

SIN ENF. VASCULAR NID

NEFRO – RETINO – NEURO PATIAS

SIN ENF. VASCULAR < 35 AÑOS

1

1 1 1

OTRAS VASCULOPATIAS O DIABETES> 20 AÑOS

ID 2 2 2

3 3 2 4

4 3 3 2 4

DIABETES MELLITUS

EVIDENCIA LOS AOC ALTERAN EL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS

LOS AOC NO AFECTAN EL CONTROL DE LA DIABETES TIPO 1, NI ACELERAN

EL DESARROLLO DE ENFERMEDAD VASCULAR.

LOS AOC NO INCREMENTAN EL RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES TIPO 2

COMENTARIO AÚN CUANDO LA TOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS

PUEDE AFECTARSE CON EL USO DE LOS AHC, LA MAYOR PREOCUPACIÓN

CONSISTE EN LA ENFERMEDAD ARTERIAL DEBIDA A LA DIABETES Y EL

RIESGO ADICIONAL DE TROMBOSIS ARTERIAL POR CAUSA DE LOS AHC

PATOLOGIA TUMORAL DE MAMA

AOC AHC ASP

OMS

FFPRHC

2 2 2 MASAS NO DIAGNOSTICADAS

ENFERMEDAD BENIGNA

CA DE MAMA

SIN ACT. POR 5 AÑOS

1 1 1

ACTUAL

HISTORIA FAMILIAR DE CA 1 1 1

4

3 3

4

3

4

PATOLOGIA TUMORAL DE MAMA

EVIDENCIA ENTRE LAS MUJERES CON HISTORIA FAMILIAR DE CÁNCER DE

MAMA, NO HUBO AUMENTÓ DEL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA EN LAS

MUJERES QUE USARON AOC COMPARADAS CON LAS QUE NO USARON.

ENTRE LAS MUJERES CON MUTACIONES DEL BRCA 1 Y BRCA 2, LAS QUE

USARON AOC NO TUVIERON AUMENTO EN EL RIESGO DE CA DE MAMA

COMPARADAS CON LAS QUE NO USARON

COMENTARIO PARA LA ACOG EL USO DE LOS AOC EN LAS PORTADORAS

DE ESTAS MUTACIONES TENDRÍA EL BENEFICIO DE REDUCIR EL RIESGO DE

CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO.

PATOLOGIA TUMORAL DE CERVIX

AOC AHC ASP

OMS

FFPRHC

2 2 2

NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES CERVICALES ( NIC )

CÁNCER ( EN ESPERA DE Tx )

2 2 2

PATOLOGIA TUMORAL DE CERVIX

EVIDENCIA EN MUJERES QUE USAN AOC Y AMPD POR MÁS DE 5 AÑOS EL

RIESGO DE CÁNCER IN SITU E INVASOR DE CERVIX ESTÁ AUMENTADO

LANCET 2003;361:1159-67

EL INCREMENTO ES 4 VECES MAYOR PARA MUJERES VPH POSITIVAS QUE

USARON AOC LANCET 2002;399:1085-92

EN MUJERES CON LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE BAJO

GRADO EL USO DEL ANILLO VAGINAL NO EMPEORÓ LA LESIÓN. OBSTET

GYNECOL 2002;100:585-93

COMENTARIO EXISTE ALGUNA PREOCUPACIÓN DE QUE EL USO DE LOS

AHC PUDIERA AFECTAR EL PRONÓSTICO DE ESTAS CONDICIONES.

TROMBOENVOLISMO VENOSO

AOC AHC ASP

OMS

FEPRHC

4 4 2

TROMBOSIS VENOSA

PROFUNDA - EP

ANTECEDENTE

ACTUAL

HISTORIA TEV / EP

Cx MAYOR CON INMOV PROL.

SIN INMOV PROL.

MUTACIONES TROMBOGENICAS

CONOCIDAS

TROMBOSIS VENOSA

SUPERFICIAL

VENAS VARICOSAS

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL

4 4 3

2 2 1

4 4 2

1 2 1

4 4 2

1 1 1

2 2 1

TROMBOENVOLISMO VENOSO

EVIDENCIA TODOS LOS AOC AUMENTAN EL RIESGO DE

TROMBOEMBOLISMO VENOSO AL AUMENTAR LAS GLOBULINAS FACTORES

II, VII X DE LA COAGULACIÓN

ENTRE LAS MUJERES CON MUTACIONES TROMBOGÉNICAS, LAS

USUARIAS DE AOC TIENEN DE 2 A 20 VECES MÁS RIESGO DE TROMBOSIS

QUE LAS NO USUARIAS.

COMENTARIO ALGUNOS ASP PUEDEN AUMENTAR EL RIESGO DE

TROMBOSIS VENOSA, AUNQUE ESTE INCREMENTO ES MUCHO MENOR

QUE CON LOS AOC.

NO ES ADECUADO PRACTICAR TAMIZAJE TROMBOFÍLICO RUTINARIO

RIESGO DE TEV ASOCIADO CON EL USO O

NO USO DE AOC

MUJERES QUE NO USAN AOC Y NO

ESTAN EMB

USAN AOC QUE CONTIENEN

LEVONORGESTREL O NORETINDONA

USAN AOC QUE CONTIENEN

DESOGETREL O GESTODENO

MUJERES EMBARAZADAS

CIRCUNSTANCIA RIESGO DE TEV POR 100, 000 AÑOS MUJER

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

CUANDO INICIAR LAS

TABLETAS

INICIAR CON MENSTRUACION

- Primer día de la menstruación hasta el 5 día

EN CUALQUIER MOMENTO SIEMPRE Y CUANDO SE

ESTE RAZONABLEMENTE SEGURO DE NO EMBARAZO

1.- No actividad sexual desde el último periodo menstrual

2.- Estar en los primeros 7 días del periodo menstrual

3.- Está en los 7 días post aborto

BASES PARA LA SELECCIÓN DEL MÉTODO

1.- INTERROGAR SOBRE CONDICIONES MÉDICAS

PERSONALES, PASADAS Y PRESENTES

2.- ESPECIALMENTE SOBRE FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR (TABAQUISMO, HIPERTENSIÓN, DIABETES, OBESIDAD, TROMBOEMBOLISMO)

3.- USO DE MEDICAMENTOS Y ANTECEDENTES

FAMILIARES.

PRESENTACIONES

PROPIEDADES ANTIMINERALOCORTICOIDES Y

ANTIANDROGENICAS

SANGRADO INTERMENSTRUAL Y MANCHADO EN EL

25% AL MES Y DEL 5% A LOS 13 CICLOS

( YASMIN )

DROSPERINONA 3mg + EE2 30 mcg 21 DIAS

FDA 2001

ANTICONCEPTIVOS

ORALES COMBINADOS

CLORMADINONA 2mg

+

E E 2 30mcg x 21 DIAS

EFECTO ANTIANDROGENICO

( BELARA )

ANTICONCEPTIVOS

ORALES COMBINADOS

LNG 150mcg + EE2 30 mcg X 21 DIAS

MICROGYNON

ANTICONCEPTIVOS

ORALES COMBINADOS

PARCHES

ANTICONCEPTIVOS

DE 20cm2 FORMADO POR 3 CAPAS :

INTERNA Y EXTERNA PROTECTORAS DE

POLIESTER, LA MEDIA CONTIENE:

NORELGESTROMIN ( principio activo del norgestimato )

+

E E2

LIBERA 150mcg + 20mcg DIARIOS RESPECTIVAMENTE

FDA 2001

( EVRA )

USO CLINICO

UN PARCHE CADA SEMANA POR 3 SEMANAS Y UNA SEMANA

SIN PARCHE.

VENTAJAS

TRANSPORTE DEL FÁRMACO DIRECTO

APLICACIÓN SEMANAL

SISTEMA DE LIBERACION CONTROLADA

FACIL APLICACIÓN

DISCRETO

PARCHES ANTICONCEPTIVOS

CONTROL DEL CICLO:

SANGRADO INTERMENSTRUAL Y

MANCHADO EN 18% EN EL 1er

CICLO ==> 5% EN EL 13er CICLO

PARCHES

ANTICONCEPTIVOS

EVENTOS ADVERSOS

CEFALEA

NAUSEA

MASTALGIA

DISMENORREA

22%

20%

19%

13%

EN 20% DE LAS MUJERES SE PRESENTARON REACCIONES

EN EL SITIO DE APLICACION Y FUERON LA PRIMERA CAUSA

DE ABANDONO

PARCHES

ANTICONCEPTIVOS

ADHESION DE PARCHE

REMOSION 4. 6 %

PARCIAL 2.8 %

TOTAL 1.68%

PARCHES

ANTICONCEPTIVOS

POTTS ET AL OBSTET AND GYNECOL 2005 ; 105 : 953 - 61

PARCHES

ANTICONCEPTIVOS

APEGO AL

TRATAMIENTO

EST. COMPARATIVO

EST. COMPARATIVO

EST. NO COMPARATIVO

BURKMAN R.T AM J. OBSTET. GYNEC 2004 ; 190. S49- 53

PARCHES

94 %

89 %

90 %

AOC

88 %

79 %

ANILLO ACETATO DE ETILEN VINILO CON

ETONOGESTREL Y EE2 QUE LIBERA 120 mcg Y 15

mcg AL DIA, RESPECTIVAMENTE.

USAR DIARIO DURANTE 3 SEMANAS Y RETIRARLO

POR 1 SEMANA

FDA 2001

( NUVARING )

ANILLOS VAGINALES

VENTAJAS

– ABSORCION VAGINAL RAPIDA

– SISTEMA LIBERADOR

– CONTROL POR LA MUJER

– RETIRO DURANTE LA RELACION SEXUAL

JOHANSSON AM J OBST GYNECOL 2004 ; 190 : S54 - 9

ANILLOS VAGINALES

EVENTOS ADVERSOS

CEFALEA

LEUCORREA

VAGINITIS

NAUSEA

MASTALGIA

M. VAGINAL

6.6 %

5.3%

5%

2.8 %

1.9%

2.4 %

J CONTRACEPTION AND REPROD HEALT CARE 2002; 7 : S1

ROUMEN . 2001 ; 16 ( 3 ) : 469-75

ANILLOS VAGINALES

CAUSAS DE ABANDONO DE METODO

– EFECTOS ADVERSOS

– SENSACION DE CUERPO EXTRAÑO

– PROBLEMAS COITO

– EXPULSION

ANILLOS VAGINALES

4 0 % Etinil Vinil Acetato

6 0 % 1 0 0 % Etinil Vinil Acetato

2 m m

4 0 m m

Membrana de liberación controlada (0.06 mm)

Corazón:

Membrana:

Corazón

Etonogestrel

IMPLANTES

SUBDERMICOS

MECANISMOS DE ACCION

INHIBICION DE LA OVULACION

AUMENTO DE LA VISCOSIDAD DEL MOCO

CERVICAL

IMPLANTES

SUBDERMICOS

(Urbancsek J. Contraception 1998;58:109S-15S)

Peso Corporal Estudio comparativo 2 años

(n=60)

Método Cambio en peso corporal

Implanon® + 2,6%

Norplant® + 2,9%

DIU con cobre + 2,4%

IMPLANTES

SUBDERMICOS

ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES

MESIGYNA ( Enantato de Noretisterona 50mg / Valerato

de estradiol 5mg)

CYCLOFEMINA (Acetato de medroxiprogesterona 25 mg /

Valerato de estradiol 5 mg)

PATECTOR (Acetofénido de dihiroxiprogesterona

150mg/ enantato de estadiol 10 mg)

PERLUTAL ( Algestona 150 mg/ enantato estradiol 10 mg

HORMONALES DE PROGESTINA

DESOGESTREL 0.075 MG

Efectividad 0.5- 3%

CICLOS IRREGULARES

(Cerazette)

HORMONALES DE PROGESTINAS

ENANTATO DE NORETISTERONA 200 mg

Aplicación bimestral

(Noristerat)

ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA 150 mg

Aplicación trimestral

(Megestron- Deproprovera)

EFECTIVIDAD 0.3- 1%

DIPLOMADO EN REGULACION DE LA

FERTILIDAD HUMANA

INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA ISIDRO ESPINOSA DE LOS REYES

DIRIGIDO: MEDICOS GENERALES, FAMILIARES,

GINECOOBSTETRAS

INFORMES: 5520 99 00 EXT 327

Marzo- Mayo y Septiembre-Noviembre

E-mail: prog.academicos@inper.mx

norma.ve.ramirez@hotmail.com