ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIAUniversidad Autnoma de GuadalajaraDra. Alicia Hernandez Pereyra

ObjetivoEl alumno identificara al termino de la conferencia, las principales caractersticas de la enfermedad plvica inflamatoria, factores de riesgo, agente etiolgico, diagnostico y tratamiento.

EPI DenominacionesAdnexitisEndometritisMetritisOoforitisParametritisAbsceso plvicoCelulitis plvicaAHPEnfermedad Plvica Inflamatoria Peritonitis plvica Perimetritis Salpingitis Salpingooforitis Absceso tubo-ovrico Complejo tubo-ovrico

EPI DefinicinOMS. Enfermedad inflamatoria de los rganos plvicos femeninosCDC. (1982). Sndrome clnico asociado con invasin de microorganismos va ascendente (no relacionados al embarazo o ciruga) de la vagina o crvix al endometrio, trompa de Falopio y/o estructuras contiguas

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Condicin inflamatoria que afecta los rganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo plvico adyacente y cavidad plvica

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Enfermedad Plvica Inflamatoria50% Embarazo Ectpico

30% Infertilidad25 aosDolor plvico

EPI Epidemiologa- EDAD. 15-25> 35 aos- SEXO. Negras > blancas- 85% ocurre en mujeres sexualmente activas y se presenta posterior a menst. - 15% ocurre posterior a un procedimiento invasivo

SU PRIMER SIGNO ES LA CERVICITIS AGUDA. LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD DA LUGAR A ENDOMETRITIS, SALPINGITIS Y FORMACION DE ABSCESOS.

EPI EpidemiologaEstado socioeconmico bajoEstado civilUso de drogasPracticas sexualesTabaquismoDuchas vaginalesMenstruacinAnticonceptivos: hormonales orales, DIU

EPI Epidemiologa

EPI previa : riesgo 2.3 veces EPI secundaria1er episodio : 11%2do episodio : 23%3er episodio : 54%EPI Epidemiologa

ETIOLOGIAEnfermedad Plvica Inflamatoria

CLAMIDIA N. GONORREAE TRICHOMONA CHLAMYDIA GARDNERELLA OTROSEnfermedad Plvica Inflamatoria

CLAMIDIA TRACHOMATIS

Parsito intracelular obligado relacionado con BG-Poseen RNA y DNAPared celular rgida, carece de Ac. MurmicoPosee ribosomas, los virus noLiberan CO2 a partir de glucosaSe inhiben con la tetraciclina y eritromicina0.3 m de dimetroCuerpos de inclusin 0.5-1 m ricos en glucgenoGram: negativoAg: lipopolisacridos termoestables: A, B, Ba, C-K, L1,L2 y L3

Enfermedad Plvica Inflamatoria

INCLUSIONES DE CLAMIDIAEnfermedad Plvica Inflamatoria

CLAMIDIA TRACHOMATISPeriodo de incubacin: 3-10 dasSu replicacin puede ser inhibida por antibacterianos de la sntesis de pared celular como la penicilina y las Cefalosporinas. Lo ideal son los inhibidores dela sntesis de protenas como las Tetraciclinas y la EritromicinaDX: anticuerpos fluorescentes, Giemsa en etapas tempranas. Inclusiones, serologa, etc..

Enfermedad Plvica Inflamatoria

NEISSERIA GONORRHOEAEDiplococo G-, inmvil0.8 mmcapa de polisacridosCrece en Thayer Martin (48h)AerobiosisFermenta carbohidratos (solo glucgeno) y produce cido pero no gasOxidasa +Ag: pili, POR, UPA. RPM, LPS, LIPH8, etc.

Enfermedad Plvica Inflamatoria

GONORREICASLINFATICA: Postparto, post LUI, DIU, celulitis parametrica, retroperitoneoCONTIGUIDAD: endometrial, endosalpinx peritoneal: EPI no puerperal, ascenso bacterica patologicasHEMATOGENA: TBDISEMINACIONEnfermedad Plvica Inflamatoria

PATOGENESISInstrumentacin uterina (DIU).Cambios hormonales durante el sangrado menstrual Perdida de la barrera mecnica que ayuda al ascenso de bacterias.Menstruacin retrgrada.Virulencia del microorganismoCenter of Desease Control Enfermedad Plvica Inflamatoria

PATOGENESIS

FISIOPATOLOGIA

Enfermedad Plvica InflamatoriaEXPOSICIONNO INFECCIONINFECCIONSISTEMICA O ENF. INVASIVAE. SINTOMATICARESOLUCIONE. ASINTOMATICARESOLUCIONCRONICA O SECUELASADVERSASExposicin

DIAGNOSTICOEnfermedad Plvica Inflamatoria

CUADRO CLINICOSintomas:Dolor abdominal bajo, variable, continuo, intermitentebilateralDolor CSD (Sx Fitz-Hugh-Curts)En apendicitis el dolor es previo a 48 h (prom 21 h) y en EPI es de ms de 3 sem previasOtros: flujo transvaginal, STV, nausea, vmito, diarrea, disuria, poliuria

Enfermedad Plvica Inflamatoria

CUADRO CLINICOSignosMasa anexialFiebre (>38C)DIU

Enfermedad Plvica Inflamatoria

LABORATORIODescartar embarazoPCR sensibilidad 74-93% Valores >6mg/lVSG (> 15 mm/h) sensibilidad 75-81%LeucocitosisIgG srica Ac C. Trachomatis.IgA srica Ac C. Trachomatis *Enfermedad Plvica Inflamatoria

DIAGNOSTICOHISTORIA CLINICAEXPLORACION FISICALABORATORIOESPECULOSCOPIACULDOCENTESISUSGRMLAPAROSCOPIA

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Enfermedad Plvica Inflamatoria Dolor parte baja del abdomen y pelvis, al inicio o cese de la menstruacion con flujo transvaginal Hipersensibilidad uterina Fiebre mayor de 38C Leucocitosis (mayor del 10,000/mcL

BASES PARA EL DIAGNOSTICOMasa inflamatoria (examen o ultrasonografa)Diplococos intracelulares G- en secreciones vaginales.Material purulento (leucocitos) de la cavidad peritoneal (culdocentesis o laparoscopa).Enfermedad Plvica Inflamatoria

ESPECULOSCOPIAEnfermedad Plvica InflamatoriaMaterial purulento que fluye a travs del orificio cervical

EVALUACION DIFERENCIAL DEL LIQUIDO OBTENIDO POR CULDOCENTESIS

Sangre

Embarazo ectpico roto,

Quistes del cuerpo lteo

Menstruacin retrgrada

Rotura de bazo o del hgado

Salpingitis aguda

Hemorragia gastrointestinal

Pus

Absceso tubo-ovrico roto

Apndice o vscera rotos

Rotura de un absceso diverticular

Absceso uterino con mioma

Turbio

Peritonitis plvica (como la que se observa con la salpingitis gonococica aguda).

Quiste torcido de los anexos

Otras causas de peritonitis: apendicitis, pancreatitis, etc.

DIAGNOSTICO DE EPI LAPAROSCOPA

Confirma hasta el 65% de las EPI con los siguientes criterios:Material purulento proveniente del ostium tubo-ovrico o piosalpinxMaterial frescoAdhesiones perianexialesExudado en la superficie tubo-ovrica

CRITERIOS LAPAROSCOPICOS PARA VALORAR SEVERIDAD DE LA SALPINGITISLEVE. Trompas libres y mviles y con ostium permeableMODERADA. Trompas no movibles libremente, permeabilidad del ostium inciertoSEVERO. Pelvoperitonitis y/o formacin de absceso

DIAGNOSTICO DE EPIBIOPSIA ENDOMETRIAL

5 o mas PMN x 400 x campo de superficie del epitelio endometrial + 1 o ms clulas plasmticas x 126 x campo de estroma endometrial correlacionado con salpingitis aguda y una infeccin del tracto genital inferior sensibilidad de 78% para EPI50 leucocitos por 400 x campo en el estroma inflamatorio endometrial

SALPINGITIS AGUDA (FASE PRECOZ)SALPINGITIS AGUDA (FASE AVANZADA)PIOSALPINX DE GRAN TAMAOEnfermedad Plvica Inflamatoria

PERITONITIS PELVICAABSCESO EN FONDO DE SACO DE DOUGLASEnfermedad Plvica Inflamatoria

DIAGNOSTICOEnfermedad Plvica InflamatoriaSALPINGES

RMLiquido RM CORTE SAGITAL OVARIO CON POLIQUISTOSISEnfermedad Plvica InflamatoriaTROMPA UTERINAMujer 35 aos con salpingitis bilateralDIAGNOSTICO

Enfermedad Plvica InflamatoriaMujer 48 aos con torsin tubricaUS PELVICORMDIAGNOSTICORM

PIOSALPINX

Enfermedad Plvica InflamatoriaPATOLOGIA

TUBERCULOSIS PERITONEALEnfermedad Plvica Inflamatoria

DIAGNOSTICO DIFERENCIALApendicitis agudaEmbarazo ectpico Rotura de quiste del cuerpo lteo con hemorragiaDiverticulitisAborto spticoTorsin anexialDegeneracin leiomiomaEndometriosisInfeccin de vas urinariasEnteritis regionalColitis ulcerativaEnfermedad Plvica Inflamatoria

INFORMACION EPI OTROS

NUEVOS PATRONES SEXUALES SI NOANTECEDENTE DE DIU SI NOINTRODUCCION RECIENTE DIU SI NOINICIO DEL DOLOR GRADUAL ESPONTANEODURACION DEL DOLOR < 3 SEM>3 SEMANASCARCTER DEL DOLOR CONSTANTEINTERMITENTELOCALIZACION DEL DOLOR BILATERAL UNILATERALEnfermedad Plvica Inflamatoria

INFORMACION EPI OTROS

ULTIMA MENSTRUACION ABUNDANTE LEVE O TARDIAOTB NOSIUSO DE ANTIC. ORALES NO SIPRUEBA DE EMBARAZO NEGATIVA POSITIVAVSG >15MM/H 6 MG/L

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN PACIENTES CON EPITodos los casos de enfermedad plvica inflamatoria aguda?Sospecha de absceso tubo-ovricoEmbarazoTemperatura >38CDiagnstico inciertoNusea y vmito persistente ante medicamentos oralesSignos de irritacin peritonealFalla a respuesta oral de antibiticos despus de 48 hAdolescentes

PRINCIPALES OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE EPI

1. RESOLVER EL PROCESO INFLAMATORIO2. FERTILIDAD3. EMBARAZO ECTOPICO4. DISMINUCION DEL DOLOR PELVICO

TRATAMIENTOCHLAMYDIA TRACHOMATIS Doxiciclina 100 mg VO x 7 dasAzitromicina 1 g VO DUNEISSERIA GONORRHHOEAECeftriaxona 125 mg IM DUCefixima 400 mg VO DUOfloxacina 400 mg VO DU

TRATAMIENTO. CDC MANEJO AMBULATORIO EPI (1993)Cefoxitina 2 g IM PLUS Probenecid 1 g VO DU -- Ceftriaxona 250 mg IM u otras cefalosporinas de 3ra. Generacin (ceftizoxima o cefoxtaxime) + -- Doxiciclina 100 mg VO c/12 h x 14 d -- Ofloxacina 400 mg VO c/12h x 14 d -- Tetraciclina 500 mg VO c/6 hClindamicina 450 mg VO c/6h metronidazol VO c/12h x 14 d

COMPLICACIONES

Enfermedad Plvica InflamatoriaPARAMETRITISCOMPLICACIONES

ADHERENCIAS PELVICASEnfermedad Plvica Inflamatoria

ABSCESO PELVICO(FONDO DE SACO)Complicacin rara de la inflamacin plvica recurrente o crnica.Posterior a aborto.Comn anaerobios: BacteroidesS y S: masa fondo de saco, defecacin dolorosa. Algunas veces asintomtica. Dx diferencial: absceso periapendicular, embarazo ectpico, neoplasia ovrica, endometriosis, carcinomatosis, diverticulitis con perforacin

GRAN QUISTE OVARICOABSCESOS TUBO-OVARICOSEnfermedad Plvica InflamatoriaABSCESO QUE AFECTA LA TOTALIDAD DEL OVARIO

EMBARAZO ECTOPICO

TRATAMIENTOPenicilina G 20-30 millones de U IV x 24 h + Cloranfenicol 4-6 g IV x 24 h

Penicilina G 20-30 millones de U o Ampicilina 8 g IV x 24 h+ Clindamicina 900 mg Iv c/8h + Gentamicina 5 mg/kg IV x 24 h

El Metronidazol puede sustituir a la Clindamicina a dosis de 15 mg/kg de carga y luego 7.5 mg/kg c/6 h

Cefoxitina 8-12 g IV x 24 h + Gentamicina o Tobramicina 5 mg/kg IV x 24 h

Cefotaxima 6-8 g x 24 h.

OBSTRUCCION DE LAS TROMPAS POR EPIOCLUSION COMPLETAFIMOSISPARAFIMOSISOCLUSION PARCIALAGLUTINACION SIMPLEEnfermedad Plvica Inflamatoria

COMPLICACIONES:FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME

CONCLUSIONESCondicin inflamatoria que afecta los rganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo plvico adyacente y cavidad plvicaAgentes etiolgicos: Clamidia y N. Gonorreae25 aosAsociados a complicaciones como embarazos ectpicos, dolor plvico e infertilidad y/o esterilidadAguda o Crnica

CONCLUSIONESExistes criterios para manejo de EPI ambulatorio o a nivel hospitalarioEl pronostico depender del diagnostico oportuno y el tratamiento administrado oportunamente para evitar complicaciones

BIBLIOGRAFIAOBSTETRICIA WILLIAMS PANAMERICANAGINECOLOGIA DE NOVAK INTERAMERICANACOMPENDIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA ED MANUAL MODERNODIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GINECOLOGIA DE BENSONFUNDAMENTOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL LA RAZA 2004NORMAS DE GINECOOBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA 2003NORMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DEPERINATOLOGIAAMERICAN JOURNAL OBSTETRICIANOSBTET GYNECOLCLINICAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICASGINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE MEXICO