13-enfermedad inflamatoria pelvica

8/18/2019 13-Enfermedad Inflamatoria Pelvica

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ConceptoLa enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es la infecciónaguda del tracto genital superior, generalmente ascen-dente, a partir del cervix. Puede afectar únicamente alútero, provocando una endometritis, pero esto es lo menosfrecuente. Afecta más frecuentemente a órganos vecinosocasionando:

• Salpingitis.

• Ooforitis.

• Absceso tuboovárico.• Peritonitis pélvica.

Importancia de la EIP

La importancia de la EIP se debe a que es una causa fre-cuente de consulta en mujeres de menos de 45 años cuyossíntomas y signos inespecíficos, en muchas ocasiones, nosobligarán a iniciar tratamiento empírico porque, el retraso enrecibir tratamiento va a causar importantes secuelas como:

• Infertilidad.• Embarazo ectópico.

• Dolor pélvico crónico.

Epidemiología

• Más de 1 millón de mujeres por año son tratadaspor salpingitis aguda (SA).

• La incidencia es máxima en adolescentes y meno-

res de 25 años.• Causa del 5 al 20% de hospitalizaciones en los ser-

vicios de ginecología en USA.

• La SA es responsable del 20% aproximadamentede los casos de infertilidad.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo son los siguientes:

• Edad: ocurre con mayor frecuencia entre los 15 y los 25 años. Ya es más inf recuente en mujeres mayores de 35 años.

• Método anticonceptivo NO barrera.• Promiscuidad y estado de salud de las parejas: hay

que tener en cuenta que la mitad de las uretritis porgonococo o chlamydia son asintomáticas.

• Anticonceptivos orales.

• Ectopia cervical.

• Episodio antiguo de EIP.

• Relaciones sexuales durante la menstruación.

• Vaginosis bacteriana.

• DIU.

• Ducha vaginal.

Métodos anticonceptivos

Protegen frente a la EIP los métodos barrera, los esper-micidas y la ligadura tubárica.

El papel de los anticonceptivos orales no está claro.Su acción sobre el moco cervical es protectora, perolos estrógenos y la progesterona facilitan el creci-miento, sobrevida y ascenso de la infección porchlamydia.

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Capítulo 13

ENFERMEDADINFLAMATORIA PÉLVICARomán A, Martínez-Pérez O


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DIU

Hay gran controversia respecto a la relación del DIU y la EIP y su manejo una vez establecida.

El riesgo de provocarla está limitado a las 3 primeras se-manas post inserción.

La presencia permanente del DIU no parece predispo-ner a la mujer a padecer una EIP.

Según las categorías de la OMS para elegir métodoscontraceptivos (tabla 1) la inserción del DIU durante unepisodio de EIP es una categoría 4, es decir, está con-traindicado. Tampoco debe insertarse durante los tresmeses posteriores.

Según la CEU (Clinical Effectiveness Unit) del Reino

Unido, tras buscar otras alternativas, se puede emplearel DIU si han pasado tres meses y se ha probado que yano existen síntomas ni signos.

EIP pasada con embarazo posterior es una categoría 1.

EIP pasada sin embarazo posterior o EIP tratada hacemás de tres meses, es una categoría 2.

Según A.P Mohllajee et al en una revisión de 365 artí-culos sobre ETS, el riesgo de sufrir una EIP al insertarun DIU es mayor en aquellas mujeres con ETS que enaquellas que no la tienen. Sin embargo, el riesgo absoluto

de EIP en mujeres con ETS a las que se inserta el DIUes bajo.

Sobre esta cuestión la CEU recomienda que se debe eva-luar el riesgo de una mujer de padecer una ETS, y aaquellas con riesgo elevado, realizar como mínimo untest de despistaje para Chlamydia. Considerar además laadministración de antibiótico si se va a insertar el DIUantes de tener el resultado de la prueba.

En poblaciones de bajo riesgo para ETS los estudios handemostrado que la profilaxis con antibiótico no aportaningún beneficio, y no debe emplearse de rutina.

El VIH o el SIDA ya no es visto como una contraindi-cación para el uso del DIU (categoría 2) basado en es-tudios que indican que las tasas de infección pélvica y

otras complicaciones son aceptables y no guardan rela-ción con la condición de inmune. En el reino Unido enmujeres seropositivas se recomienda hacer test de scree-

ning para ETS previo a la inserción del DIU.

EIP Y DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL:

A menudo se ha sugerido que las portadoras de estetipo de DIU tienen menos riesgo de EIP porque laprogesterona hace que el moco cervical sea menos pe-netrable por los organismos. En una revisión sistemá-tica en el 2000, no se encontró ninguna evidencia deque el DIU-Levonorgestrel redujera la incidencia deEIP.

Etiología

Generalmente es una infección ascendente desde el cervix, (figura 1) a partir de:

• ETS: cervicitis.

• Infección polimicrobiana: vaginosis.

• Interacciones oportunistas de flora comensal sobreuna ETS.

Los dos gérmenes más importantes involucrados en la

EIP son la Neisseria Goenorrhoeae y la Chlamydia Tra-chomatis (tabla 2).

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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

Categoria 1 Uso no restringido

Categoría 2 Beneficios superan los riesgos

Categoría 3 Riesgos superan los beneficios

Categoría 4 No debe ser empleado

Tabla 1. Categorías de Organización mundial de la salud de Criterios

médicos para elegir métodos contraceptivos

Figura 1: Mecanismos propagacio n EIP.

Neisseria Goenorrhoeae Chlamydia Trachomatis

Bacterias Aerobias Bacterias Anaerobias

Gardnerel la vaginal is Peptoestreptococcus

Enterobacterias Gram neg. Bacteroides

Escherichia Colli Mycoplasma hominis

Proteus Mirabillis Ureaplasma urealyticum

Klebsiella Actinomyces israerli

Streptococcus Grupo B Mycobacterium tuberculosis

Tabla 2. Gérmenes aislados en EIP


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NEISSERIA:

Causa un tercio de los casos.

Aproximadamente el 15% de las mujeres que adquierengonorrea endocervical va a desarrollar EIP. Frecuente-mente es asintomática por lo que muy a menudo o nose trata o se retrasa el tratamiento.

CHLAMYDIA:

Es la enfermedad de transmisión sexual más común y muy frecuentemente, asintomática. Responsable también deun tercio de los casos de EIP. Como el gonococo, el 15%de las infecciones por Chlamydia causa EIP.

Otros gérmenes están involucrados, como los causantesde la vaginosis bacteriana, algunas especies de mico-plasma, y en otras muchas ocasiones, se debe a una in-fección polimicrobiana.

Patogenia

Son varios los mecanismos que favorecen la aparición dela enfermedad:

• Lesión del canal endocervical alterándose la mejorbarrera del tracto genital superior contra la infec-ción por la flora vaginal

• Pérdida del mecanismo de depuración de las célu-las epiteliales ciliadas tubáricas y uterinas

• Factores facilitadores del ascenso de la infección:

– Ectopia cervical

– Cambios del moco cervical durante el ciclo– Ascenso de microorganismos a la cavidad ute-

rina durante la menstruación

La infección afecta a la trompa y provoca una salpingitis.Ésta, no curada o mal tratada, forma pus y ocasiona un ab-ceso tubárico, que obstruye la trompa y hace que se pliegue.Si afecta al ovario ocasiona un abceso tuboovárico (figura2 y 3). Se destruye la mucosa ovárica y si finalmente se eli-minan los gérmenes, el líquido residual forma un hidro-

salpinx (figura 4).

Clínica

Los síntomas que encontramos habitualmente son

• Dolor abdominal bajo (síntoma más frec): 95%.• Dispareunia.• Aumento del flujo vaginal o cervical: 74%.• Sangrado anormal (intermenstrual, postcoital):

45%.

• Síntomas urinarios: 35%.• Vómitos: 14%.

El dolor abdominal bajo es el síntoma principal. Es un dolorde tipo sordo, tenue, bilateral, que habitualmente tiene másde dos semanas de duración. Es característico también queaparezca durante o poco después de la menstruación. Puedeocurrir que el dolor con las relaciones o con la movilizaciónuterina en la exploración sea el único síntoma.

Durante la exploración encontramos:

• Dolor a la movilización del cuello y/o dolor anexial

en la exploración bimanual: 99%.• Cervicitis y flujo endocervical purulento en el exa-

men con espéculo: 74%.

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ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

Figura 2: evolucio n hallazgos ecograficos.

Figura 3: Abceso tubarico activo.

SEPTO INCOMPLETO

OBSTRUCCIÓN

DILATACIÓN

PLEGADO


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• Fiebre (>38º): menos del 47%.

• Masa pélvica: Absceso tuboovárico.

• Peritonitis.

No podemos olvidarnos dos formas atípicas de manifes-

tarse, como son la EIP subclínica (sólo se diagnostica alencontrar neutrófilos en el tejido endometrial) y la peri-hepatitis o síndrome de Fitz-Hugh Curtis, producidapor inflamación de la cápsula hepática.

Diagnóstico

Hay conceptos nuevos que tenemos que tener en cuenta.

La EIP es una entidad muy amplia, que puede compren-der desde la presencia de únicamente endometritis a lasepsis intraabdominal.

Hay varios “goldstandars” empleados para establecer eldiagnóstico porque ninguno de ellos es suficientementeadecuado en solitario.

Ninguno de los criterios diagnósticos o test para confir-mar la EIP tienen suficiente especificidad y sensibilidad.

Los criterios más específicos son:

• Biopsia endometrial con evidencia histopatológicade endometritis

• Ecografía Transvaginal o Resonancia MagnéticaNuclear que demuestren líquido en las trompascon o sin líquido libre peritoneal o masas tuboo- váricas (figuras 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11).

• Laparoscopia que demuestre patología o adheren-cias (figura 12).

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Figura 4: Hidrosalpinx.

Figura 5: Episalpinx.

Figura 7: Abceso tuboovárico 2.Figura 6: Abceso tuboovárico 2.


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Retrasar el diagnóstico supone empezar tarde el trata-miento, con mayor posibilidad de aparición de secuelas,por lo que en muchas ocasiones debemos empezar conla administración de antibiótico de forma empírica.

El Center for Disease Control (CDC) recomienda comen-zar tratamiento antibiótico en mujeres con dolor abdo-minal y uno de los siguientes síntomas o signos.

• Dolor a la movilización durante el tacto bimanual.

• Fiebre (>38º).

• Leucocitosis y/o desviación izquierda.• Flujo anormal vaginal o cervical.

• Presencia de abundantes leucocitos en las secrecio-nes vaginales.

• VSG y/o PCR elevadas.

• Infección endocervical por Chlamydia o Neisseria.

Debemos completar el estudio con otras pruebas:

• Hemocultivo (baja rentabilidad).

• Test de gestación.

– Descartar embarazo ectópico.

– EIP en gestantes es criterio de ingreso.

• Diagnóstico de otras ETS.

– Sífilis, Virus Inmunodeficiencia Humana, VirusHepatitis B, Trichomonas.

• Estudio de Infección Tracto Urinaria.

– Sedimento.– Cultivo.

Diagnóstico diferencial

• Gastrointestinales.

- Apendicitis, colecistitis, estreñimiento, gastro-enteritis aguda.

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Figura 9: Pseudotabiquehidosalpinx.Figura 8: Abceso tuboovárico.

Figura 11: Mucosa tubarica resros rueda dentada.Figura 10: Hidrosalpinx Septo incompleto.


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Los criterios para la hospitalización son los mismos queen otros grupos de edad.

No hay evidencia de que se beneficien del tratamientohospitalario.

• Gestantes:

En primer lugar lo que hay que hacer es excluir el em-barazo ectópico.

Tener en cuenta la toxicidad de los fármacos.

Suele ocurrir un fallo en la implantación (en gestacionesmuy tempranas, previo test positivo).

La EIP en una gestación intraútero es muy infrecuentepero cursa con elevada morbilidad materno-fetal.

Precisa ingreso y tto iv.

• Portadoras de DIU

No hay que retirar el DIU cuando diagnosticamos unepisodio de EIP. De hecho, en aquellas mujeres que norequieren hospitalización es contraproducente. Se retirasólo cuando los síntomas se han resuelto, o bien, si a las72 horas no ha habido mejoría, además de replantearnosel diagnóstico.

La tasa de fallo de tratamiento y recurrencia de EIP enmujeres que continúan usando DIU es desconocida.

También existe asociación entre el dispositivo intraute-rino y la actinomicosis pélvica, que puede presentarsecomo masas pélvicas, pérdida de peso y síndrome cons-titucional.

La sóla presencia de actinomyces en un cultivo vaginalno justifica su tratamiento, ya que puede formar parte dela flora vaginal normal. Lo que nos determina el trata-miento es la presencia o no de síntomas (fiebre, dolorabdominal o sangrado vaginal).

Los antibióticos empleados habitualmente en el trata-miento de la EIP tienen actividad frente al Actynomices.

• Mujeres infectadas por VIH

Deberíamos ofrecer realizar el test de VIH una vez diag-nosticada la EIP.

Presentan síntomas similares a las no infectadas, aunquees más probable la formación de abscesos tuboováricos. Tienen igual respuesta a los antibióticos, oral y parente-ral.

Los hallazgos microbiológicos son parecidos: Myco- plasma hominis, Candida albicans , Estreptococo y HPV.

Sólo requiere ingreso la enfermedad severa o cuandoexiste inmunodepresión.

Las pautas de tratamiento serán individualizadas por laposible interacción con los antirretrovirales.

TRATAMIENTO DE LA PAREJA

• En primer lugar, descartar y tratar una ETS, si tuvorelaciones 60 días antes al episodio de EIP.

• Tener en cuenta que las infecciones por Chlamydia y Neisseria frecuentemente son asintomáticas y

que una pareja sin tratar, es causa de reinfección dela paciente.

Iniciar tratamiento empírico a la pareja frente a estosgérmenes.

SEGUIMIENTO

Se debe demostrar mejoría a los 3 días de iniciado el tra-tamiento.

Si no es así ingresar a la paciente para comenzar trata-

miento parenteral.Revisar el diagnóstico, y realizar una laparoscopia diag-nóstica si es preciso.

Realizar una revisión al mes.

Complicaciones de la EIP

Son producidas fundamentalmente por las adherenciasque se forman tras el proceso inflamatorio.

• Infertilidad:Se debe al factor tubárico. Se produce la pérdida de la fun-ción ciliar y la obstrucción por adherencias. En ocasiones

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Cefoxitin 2 gr iv/6h

+

Doxiciclina 100 mgrs/12h/vo

Clindamicina 900 mgrs/iv/8h

+

Gentamicina 1.5 mgrs/kg/8h

Tabla 4. Pautas de tratamiento intravenoso

Ceftriaxona 250mgrs

+

Doxiciclina 100mgrs/ 12h/vo/14 días

+/-

Metronidazol 500mgrs/ 12h/vo/14 días

Cefoxitín 2 grMonodosis conProbenecid 1 gr

+Doxiciclina 100mgrs/12h/vo/14días

+/-

Metronidazol 500mgrs/12h/vo/14días

Cefotaxima 1 gr immonodosis

Tabla 3. Pautas de tratamiento oral


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tenemos mujeres con trompas no funcionantes, con adhe-rencias y que en sus antecedentes no consta la EIP. Estose debe a que las complicaciones surgen tanto en los epi-sodios sintomáticos como en los subclínicos (éstos son másfrecuentes en las mujeres que toman ACO).

Influye la gravedad, cuanto más severo es el episodio,más probabilidad de infertilidad.

Y en cuanto al germen implicado, peor en procesos de-bidos a Chlamydia.

• Embarazo ectópico:

Más probabilidad también cuanto más severa es la en-fermedad (90% de los casos si es severa).

• Dolor pélvico crónico:

Entre 1/3 y la mitad de los casos con EIP sintomática

lo desarrollan. Se debe a las adherencias y a que los ór-ganos afectados pierden la movilidad tras el proceso, y entonces aparece el dolor con los movimientos o con lasrelaciones.

Algunas de estas pacientes se benefician de la supresiónde la ovulación con ACO o tratamiento con antidepre-sivos tricíclicos (Imipramina 25 a 50 mgrs).

Abscesos tuboováricos

Están causados frecuentemente por un episodio previode EIP.

Pueden tener otras causas:

• Cirugía pélvica.

• Apendicitis.

• Diverticulitis.

Suelen ser mujeres entre 20 y 40 años (mayores que laEIP) y habitualmente es una infección polimicrobiana,con alta prevalencia de anaerobios.

Hay que sospecharlo en todo episodio de EIP.La clínica consiste en dolor, fiebre, leucocitosis y masaabdominal.

La ecografía transvaginal es la prueba de elección, aun-que en ocasiones puede ser necesario realizar una RMNo una laparoscopia, si las pruebas de imagen no son con-cluyentes.

Diagnóstico diferencial:

• Embarazo ectópico

• Neoplasia (sobre todo en mujeres postmenopáusicas).

• Torsión ovárica.

• Absceso apendicular o diverticular.

TRATAMIENTO

Precisa ingreso hospitalario para tratamiento iv y porqueexiste riesgo de rotura y sepsis con una mortalidad del25%.

Debemos emplear antibiótico de amplio espectro quecubra ANAEROBIOS.

Si no hay respuesta o el absceso es de gran tamaño serealizará drenaje (25% de los casos) bien vía transvaginalo laparoscópico.

ASPIRACIÓN TRANSVAGINAL ECOGUIADA

Es una alternativa a la cirugía aunque para algunos gru-pos es la pauta de elección.

Se realizará aspiración y administración de antibiótico

de amplio espectro.El mayor estudio retrospectivo realizado es el de Gje-lland et al (302 mujeres desde 1986 a 2003) y obtieneuna tasa de éxito del 93%.

Emplean tratamiento con Metronidazol+Doxiciclina y/o cefuroxima y drenan abscesos de entre 3 a 15 cm dediámetro.

Resultados

La tasa de éxito es del 93% (282 mujeres). En 1/3de los

casos se precisa más de una aspiración. Sólo en 20 mujeres (6.6%) se necesitó recurrir a la cirugía.

El tamaño o la multilocularidad no influyó en el éxitodel tratamiento y hay una buena tolerancia del procedi-miento.

Recomendaciones en cuanto a los abscesos:

• No hay un tratamiento estándar.

• Ingreso+Antibiótico iv Ampicilina 2gr/4h +Gentamicina+Metronidazol Ticarcilina clavulánico 3gr iv/4hPiperacilina tazobactam/ Imipenem.

• Vigilar una posible sepsis.

Conclusiones

La enfermedad inflamatoria pélvica es una causa fre-cuente de consulta, con síntomas y signos muchas veces inespecíficos, que nos obligará en ocasiones ainiciar tratamiento de forma empírica, porque el re-traso en el tratamiento o la ausencia de éste, puedeprovocar secuelas importantes que limitan y condicio-nan la vida de la mujer, como son la infertilidad y eldolor pélvico crónico.

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Lecturas recomendadas

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