enfermedad inflamatoria pelvica lista

7/27/2019 Enfermedad Inflamatoria Pelvica Lista

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ENFERMEDAD INFLAMATORIA

PELVICA

Jessica Barrera QuasthNayda Garca DelgadoCheryl Jimenez Perez

Ricardo Rodriguez FajardoHelda Velasquez Romero


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La (EPI) es la infeccin

del endometrio, de las

trompas de Falopio,

ovarios y/o de lasestructuras plvicas

adyacentes.

causada por MO de

transmisin sexual y porotras bacterias que

ascienden de la vagina.Figura 1.Ilustracin de las estructuras anat-micasque comprenden los rganos reproductoresfemeninos


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EPI es una de las principales causas de:

Infertilidad

Dolor plvico crnico

Puede conducir a complicaciones potencialmentemortales (embarazo extrauterino, la rotura de unabsceso tubo-ovrico).


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EPIDEMIOLOGA

Anualmente se presentan 3-9 casos de EPI aguda

por 1.000 mujeres entre los 15 y los 44

Aos.

12-18 casos por 1.000 mujeres de 15- 24 aos.

En EE.UU la tasa de hospitalizacin por EPI es

del 5,3%, muy semejante a la encontrada en el

Instituto Matero Infantil de Bogot en 1989.


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Factores de Riesgo

Las mujeres jvenes, generalmente en la 2da o 3ra

dcada.

La alta prevalencia de (ITS).

Falla en el uso de mtodos anticonceptivos.

La tendencia a la ectopia cervical que favorece el

desarrollo de infeccin por chlamydia y gonococo.


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La alta prevalencia de (ITS) Antecedente de EPI de etiologa gonoccica es un factor

de riesgo para episodios subsecuentes de EPI nogonoccica.

Mujeres solteras y sexualmente promiscuas.

Mltiples compaeros sexuales tienen un riesgo 4,5 vecesmayor que las Monogmicas.

Tener ms de un compaero sexual en los 30 das previosa la infeccin, ms que el nmero total de compaeros quehubiese podido tener.


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Mtodos anticonceptivosMtodos de barrera, bloquean la exposicin a los

organismos de transmisin sexual y al semen,

parecen disminuir el riesgo relativo de

hospitalizacin por EPI, al reducir el riesgo de ITS.

Anticonceptivos orales reduce la tasa de ataque,

por reduccin del volumen y duracin del sangrado

menstrual, por alteraciones del moco cervical y de

factores inmunolgicos.


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Mtodos anticonceptivosDIU incrementa el riesgo de desarrollar EPI en losprimeros 4 meses de la insercin.

GENERA efecto de cuerpo extrao,

Rompe la integridad del moco cervical y delendometrio.

Disminuye las defensas por la presencia de

minerales y por afectar los polimorfo nucleares.

Las duchas vaginales incrementan el riesgo deEPI en 73%.


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EtiologaEn el pasado se crea que el origen de la EPI era lagonorrea.

Sin embargo, tcnicas microbiolgicas han aclaradola compleja naturaleza microbiolgica de la EPI.

Diversos MO, incluidas bacterias aerobias yanaerobias encontradas en la flora fecal, en el cuellouterino y la vagina, han sido implicados cuando menos

en la mitad de los casos.

Hoy se sabe que las causas ms comunes de la EPIson dos enfermedades de transmisin sexual, laclamidia y la gonorrea.


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EtiologaNeisseria gonorrhoeae. Chlamydia trachomatis en 50%de mujeres con EPI aguda.

Polimicrobiana*Aerobios (Estreptococo del grupo B, E coli, gardenellavaginalis, Mycoplasma hominis.).

*Anaerobios (peptoestreptococos, Bacteroides).*Pneumococo, mobiluncus, prevotella, enterobacterias.

Acceso bacteriano: diseminacin de rgano adyacente(apendicitis, diverticulitos).

Diseminacin hematgena de focos distantes.


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FACTORES FACILITADORES DE ASCENSO

DE LA INFECCION

La ectopia origina una gran area cubierta por epiteliocolumnar y escamoso suceptible a infeccion porChlamydia.

Cambios hormonales que alteren el moco cervical duranteel ciclo menstrual normal permiten el transporte de MO enla mitad del ciclo.

La calidad del moco se altera en la fase progestacional; estese hace mas viscoso y dificil de penetrar.

MO asciende a cavidad uterina durante la menstruacion,colonizan el endometrio y luego comprometen trompas.


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INFECCION POR CHLAMYDIA

La lesion no siempre es causada por replicacionbacteriana, sino por alteracion de la inmunidadmediada por anticuerpos y complemento.

Sitio mas comun de infeccion por chlamydia

CUELLO, comprometiendo la integridad delepitelio cilindrico endocervical


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INFECCION POR N.GONORRHOEAE

Patogenia no establecida aun.

MO permanece localizado en endocervix durante elperiodo variable, desplazandose a la cavidad uterina enla parte media del ciclo menstrual.

Bacterias proliferan en la cavidad uterina durante la

menstruacion y su ascenso es facilitado por lamenstruacion retrograda.

Germenes alcanzan genitales internos pro transportepasivo fijados a la cola de los espermatozoides.


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Lesion mas importante se observa en trompas yes mediada por componentes de la superficie

del gonococo (lipopolisacaridos).

La trompa desarrolla exudado mucopurulento enla luz tubarcia que puede pasar facilmente a

cavidad peritoneal.

Etiologia de EPI POLIMICROBIANA


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Cuadro Clnico

El dolor abdominal es el sntoma ms constante; 95%.

Es inespecfico, tiende a localizarse o ms intenso en

los cuadrantes inferiores del abdomen.

Bilateral, de intensidad variable que con coito, la

exploracin clnica, los cambios de posicin y la

maniobra de Valsalva.

Chlamydia Cursa con salpingitis subclnica o

subaguda, con secuelas de adherencias e infertilidad.


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Examen ginecolgico dolor a la movilizacin delcrvix, en tero o anexos.

En 5-10% puede encontrarse dolor en el hipocondrioderecho sugiriendo perihepatitis o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis: adherencias inflamatorias de la cpsula

heptica al peritoneo parietal.

75% de las pacientes tienen leucorrea.

Puede encontrarse fiebre, nusea, vmito, distensinabdominal y disuria.


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El dx clnico es difcil en muchos casos por

poca sensibilidad y especificidad.

Laparoscopia patrn de oro.

Casos graves.

Tratamiento emprico.

Todos los c r iter ios mayo res y

1 o mas meno res.


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Criterios clnicospara el Dx de la EPI:

CRITERIOS MAYORESJustifican un tratamiento antibitico emprico.

Dolor abdominal plvico, sordo, continuo,

progresivo bilateral.

Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin.

Dolor anexial en la exploracin


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CRITERIOS MENORESAumentan la sensibilidad y especificidad del DX.

Temperatura > de 38 Co . 35%

Leucocitosis > 10.500

VSG elevada.

Protena C reactiva elevada.

Exudado anormal endocervical. 60%

Infeccin cervical documentada en Lab. porneisseria gonorrhoeae chlamydia trochomatis.

Disuria 20%.

Sangrado vaginal anormal 30%.


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AYUDAS DIAGNOSTICAS

LABORATORIO:Los exmenes de laboratorio que se

solicitan en forma inicial son:1. Hemograma con VSG.

2. Protena C reactiva.

3. Uroanlisis.


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Para buscar la etiolgica microbiolgica se

solicita frotis en fresco y Gram desecrecin cervicovaginal, cultivo para N.

gonorroheae y pruebas inmunolgicas

para deteccin de C. trachomatis.

Hay leucocitosis en menos de 40% de los

casos y su presencia no indica que lacausa sea necesariamente EPI; lo mismo

ocurre con la aceleracin de la VSG.


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La protena C reactiva se encuentraelevada en 96% de las pacientes, y larespuesta al tratamiento se correlacionacon su disminucin.

Realizar cultivo de endometrio; cultivo dematerial peritoneal obtenido por

culdocentesis, laparoscopia o laparotomay estudio del compaero sexual.


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Otros estudios de laboratorio

Hemocultivo (muy baja rentabilidad en EIP).

Prueba de embarazo:

Descartar embarazo ectpico como causa de los

sntomas.

Pruebas para diagnstico de otras ITS:

Serologa lutica, VIH, VHB.

Estudio de ITU (sedimento y cultivo).


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PROCEDIMIENTOS ESPECIALES:

La culdocentesis puede ser una ayudadiagnostica importante.

El lquido peritoneal purulento nogarantiza el diagnstico de EPI, pues

cualquier inflamacin dentro del espacio

peritoneal (apendicitis, enfermedadinflamatoria del intestino) puede producir

lquido purulento.


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La laparoscopia es el patrn oro en eldiagnstico de la EPI.

El edema tubrico, el eritema y el exudadopurulento confirman el diagnstico, aunque elproceso inflamatorio puede ocasionalmente

haberse diseminado de otros focos primarios.

* Sin embargo, cuando la enfermedad es leve, y se encuentraprincipalmente en la luz de la trompa y no en la serosa, lalaparoscopia puede dar falsos negativos.

Gold Standard es la laparoscopia con biopsia defimbria y pruebas microbiolgicas.


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De acuerdo con los hallazgos laparoscpicos oquirrgicos se ha propuesto otra clasificacin de la

enfermedad:


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Muchas pacientes con EPI clnicamente obvia,pueden ser tratadas directamente.

La ecografa es especialmente til en los casosen los cuales la paciente es difcil de examinardebido a obesidad, dolor severo o falta decooperacin durante el examen plvico.

Los hallazgos ecogrficos se han relacionado

con la severidad del proceso inflamatorio enpacientes con EPI, pero esta tcnica es ms tilen la documentacin de la resolucin o aumentode las masas anexiales durante la terapiaantibitica.


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Tcnicas de imagenologa ms complejas(como la tomografa axial computadorizada o laresonancia nuclear magntica) raramente estn

indicadas en pacientes con infeccin plvica.

La biopsia endometrial tambin ha sido utilizadapara el diagnstico, con una sensibilidad de90%, pero con la desventaja de que losresultados se obtienen dos a tres das mastarde.


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CLASIFICACION

Estadio I : salpingitis aguda sin peritonitis.

Estadio II : salpingitis aguda conperitonitis.

Estadio III : salpingitis con formacin deabsceso tubo ovrico.

Estadio IV : rotura de absceso.


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EPI y Embarazo

Complica al embarazo.

El dx se confunde fcilmente debido a las mltiplescausas de dolor abdominal y otros sntomas que ocurrendurante el embarazo.

Despus de la semana 12 de gestacin, el sacogestacional intacto forma una barrera al ascenso de lasbacterias crvico-vaginales al tracto genital superior, ypor lo tanto es difcil que se presente EPI.


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Diseminacin linftica y vascular otros

mecanismos para el desarrollo de EPI engestaciones ya avanzadas.

La EPI y el absceso tubo-ovrico se puedenpresentar durante el embarazo y debenincluirse en el dx diferencial de dolorabdominal en estas pacientes, pues es

importante un tto pronto y adecuado paraprevenir la prdida fetal.


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Ante la sospecha de EPI se debe instaurartratamiento antimicrobiano emprico. Deberealizarse precozmente para prevenir lassecuelas que pueden producirse incluso encasos de infeccin leve.

En general se usan pautas con asociacin deantimicrobianos para dar cobertura a gonococo

(Levofloxacino, Ceftriaxona), Chlamydia(Levofloxacino, Doxiciclina) y anaerobios(Clindamicina, Metronidazol, Cefoxitina,Levofloxacino)


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Otras medidas teraputicas Medidas generales: hidratacin, manejo

habitual de la fiebre y el dolor (antitrmicos yanalgsicos)

Retirada de DIU una vez iniciado el

tratamiento antibitico


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TRATAMIENTO AMBULATORIO

FORMAS LEVES:

Temperatura


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TRATAMIENTO AMBULATORIO

Rgimen A:

Ceftriazona 250 mg IM

(dosis unica )

mas :

Doxiciclina 100 mg c/12h

durante 14 das

Rgimen B:

Ofloxacino 400mg c/12h

V.O. durante 14 das.

mas :

Clindamicina 450 mg

c/6h via oral o

Metronidazol 500mg

c/12h via oral o

Vibramicina 100mg c/12h

via oral x 14 das


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TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Criterios de Hospitalizacin: Dx incierto que no excluye cuadros( apendicitis, emb

ectopico.)

Sospecha de absceso plvico, Fiebre >38C, >15.000leucocitos/ml

Pte embarazada Mujeres sin hijos, Prepber, adolescente

Pte VIH positiva o enf grave asociada.

Pte con DIU

Historia reciente de instrumentacin intrauterina. Signos peritoneales.

Pte incapaz de realizar tto ambulatorio.

Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento VO


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TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Rgimen A:

Cefoxitima 2 gr IV c/6h

x 3 diasmas

Doxiciclina 100mg

c/12h IV, u oral si la

funcin

gastrointestinal es

normal.

Rgimen B:Clindamicina 900mg

c/8h IV

mas

Gentamicina 2mg/kg

de peso c/8h dosis

inicial yposteriormente

1.5mg/kg de peso

c/8h


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Este rgimen debe continuarse por 48

horas despus de la paciente presentar

mejora clnica.

Luego se continua con clindamicina

450mg c/6 hrs VO o Doxiciclina 100mg c/12 hrs por 14 das.


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Manejo de las parejas sexuales

Deben ser estudiadas y tratadas si han mantenidorelaciones en los 2 meses previos a la aparicin de

sntomas de EPI

Se debe iniciar tratamiento del varn con

Cefriazona 250mg IM (dosis nica) o

clindamicina 300mg VO c/6h x 7 a 10 das Mas

Doxiciclina 100mg c/12h durante 14 das

Evitar el coito sin preservativo hasta que la paciente

y sus contactos hayan completado el tratamiento.


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Tratamiento del ATO Si es menor de 8 cm. puede ensayarse una pauta

parenteral que incluya Clindamicina o Metronidazol +Vigilancia y ecografas peridicas.

Si es mayor de 8 cm. o no hay mejora en 72 horas detratamiento parenteral, o ha aumentado de tamao,deber drenarse mediante laparoscopia, ciruga oculdocentesis si est en el fondo de saco de Douglas.

El drenaje percutneo o transvaginal guiado porECO/TAC es difcil.

La rotura del ATO exige la ciruga urgente y anexectomadel lado afecto.


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SEGUIMIENTO

Las pacientes tratadas ambulatoriamente deben

ser evaluadas cada 72 horas.

sin mejora clnica, debe ser hospitalizada para

tto parenteral.

Las hospitalizadas sin mejora clnica despus

de 3-5 das de tratamiento, nueva evaluacin

Estara indicada la realizacin de una

laparoscopia diagnstica y toma de cultivos deexudado peritoneal

En caso de existir un absceso tubo ovrico este

debe ser drenado. Realizar cultivos


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TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se debe considerar la exploracin quirrgica

en los siguientes casos:

abdomen agudo

peritonitisgeneralizada,

absceso tubo-ovrico roto

aumento del tamao del absceso sepsis que no mejora con la reanimacin.


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Cualquier lquido o material purulento

encontrado debe enviarse a tincin de

Gram y a cultivo para aerobios yanaerobios.

Si hay piosalpinx salpingectoma,

Cuando los abscesos son

bilaterales+Inf.recidivante+paridad

completahisterectomia+ salpingectomia

bilateral.


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COMPLICACIONES

La tasa de embarazos ectpicos se incrementa

de 6-10 veces en pacientes que han tenido EPI.

Infertilidad 20%Otras secuelas incluyen:

Dolor plvico crnico,

Dispareunia

Pio o hidrosalpinx

Abscesos tubo-ovricos,

adherencias plvicas

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