el proceso salud enfermedad subrayado sintesis

7/28/2019 El Proceso Salud Enfermedad Subrayado Sintesis

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FACULTAD DE MEDICINAREA SALUD Y SOCIEDAD

SALUD Y SOCIEDAD II

EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD: HACIA UNA CLNICA Y UNA EPIDEMIOLOGA NOPOSITIVISTAS1

Reflexiones crticas histricas - epistemolgicas en torno a las conceptualizacionesmodernas de la realidad de la salud y del enfermar humano: propuesta modelopara una investigacin futura

Emilio Quevedo2

Tomado de: Emilio Quevedo. El proceso salud-enfermedad: hacia una clnica y unaepidemiologa no positivistas. Seminario permanente Salud y administracin.

Facultad de Estudios Interdisciplinarios.Pontificia Universidad Javeriana 1990.

Reproducido con fines docentes

INTRODUCCIN

Con Thomas Sydenham, en el siglo XVII, se inicia en medicina la ruptura definitiva con la estructuraconceptual y metodolgica que sobre la enfermedad se haba elaborado desde los marcos de referencia

caractersticos del paradigma (3) gnoseolgico de la Antigedad Clsica y que haba dominado en el

pensamiento mdico durante veintids siglos aproximadamente. A partir de ese momento comienza en

medicina la adopcin del paradigma gnoseolgico moderno (de Bacon, Locke, Galileo y Descartes) con

las obvias consecuencias para la conceptuacin del fenmeno de enfermar.

Y aunque los mdicos modernos no han entendido siempre de manera igual la realidad misma del

proceso morboso," existe cierta unidad metodolgica y conceptual en todos ellos, derivada de esta

1 Ponencia presentada en el seminario permanente Salud y administracin. Facultad de Estudios Interdisciplinarios,Postgrado en Administracin en Salud, Universidad Javeriana, Bogot. 19 de junio de 1990

2 Mdico, Colegio Mayor del Rosario, Pediatra Universidad de Antioquia Medelln. Coordinador del Seminario de Filosofa eHistoria de las Ciencias y de las Profesiones de Salud, Escuela Colombiana de Medicina; Presidente de la Seccin deHistoria de la Medicina de la Sociedad Latinoamericana de Historia de las Ciencias y la Tecnologa, Bogot, Colombia.

3 El concepto de "paradigma" fue introducido por Thomas S. Kuhn, en 1962, como categora terico-metodolgica de anlisisen la Historia de las Ciencias. Aunque la utilizacin de dicha nocin no dejo de presentar problema tericos y prcticos, enausencia de una categora mejor hasta el momento, seguiremos a Pedro Lan Entralgo en la utilizacin que de ella hace parael anlisis del decurso histrico de los sabores mdicos. Partimos de la utilizacin del trmino que hace Lan Entralgo porquecreemos con Juan Cesar Garca. que la contribucin del neokantismo en el anlisis de los climas Intelectuales de ciertaspocas histricas puede ser recuperada s se la articula con las bases sociales que generan las Ideas evaluativasdominantes de un perodo de determinado histrico (Garca, Juan Cesar, "Medicina y Sociedad: Las corrientes depensamiento en el Campo de la salud'. Educacin Mdica y Salud, Vol 17, N 4, 1983:368). Entendemos as por paradigma,

el modelo o patrn intelectual que regula toda una etapa en el desarrollo de una ciencia determinada, y respecto del cualtodo lo que durante ese etapa se hace en esa ciencia perece ser "obligado" o "normal".

2

posicin gnoseolgica que nos permite hablar de un Paradigma Moderno de la representacin de la

salud y la enfermedad y de la prctica mdica.

En este trabajo no proponemos hacer un anlisis crtico de los conceptos contemporneos que sobre

la salud y la enfermedad han manejado las ciencias y la prctica mdica y de sus relaciones histrico-

epistemolgicas con las estructuras metodolgicas y conceptuales adoptadas por la medicina desde los

comienzos de la modernidad. En nuestra opinin, dichas estructuras metodolgico-conceptuales

continan perviviendo en el trasfondo de las concepciones actuales y se constituyen en los obstculos

epistemolgicos (4) por excelencia que impiden la superacin del biologismo y el funcionalismo, para la

elaboracin de una teora del proceso salud-enfermedad como verdadera realidad social.

Digmoslo, de una vez para plantear el debate: a las ciencias de la salud les hace falta construir

una teora de "lo social" que, desde una teora del conocimiento no positivista, permita, por una parte,

reelaborar la conceptualizacin del proceso-salud enfermedad y, por otra, como consecuencia,

redisear su capacidad operativa para identificar, evaluar y manejar los problemas relacionados con, laenfermedad y la salud de las comunidades. El primer paso que hay que dar para esta reelaboracin es

la superacin de los obstculos epistemolgicos conformados por el positivismo del paradigma

gnoseolgico moderno hacia la concrecin de una teora del conocimiento de la salud y la enfermedad y

el segundo es abrir el camino hacia la construccin de esta teora de lo social.

Intentaremos aqu, desde un trabajo de corte internalista, dar ese primer paso para dejar enunciado

el camino hacia el segundo, ya que este ltimo slo es posible alcanzarlo por medio de un arduo

proceso de Investigacin futura en el terreno de las ciencias sociales (Historia, Sociologa, Antropologa,

Psicoanlisis y Psicologa Social, Lingstica y Semitica, Epidemiologa Social, etc.) y estarnos

proponiendo, con este trabajo, esa investigacin. Entendemos y estamos de acuerdo con Juan Cesar

Garca y otros ms en que las conceptualizaciones que el hombre elabora sobre la realidad son el

resultado de un proceso de produccin que hay que comprender como haciendo parte del proceso de

produccin general y que, por tanto, estn enmarcadas en el contexto de reproduccin socio-cultural de

las cuales son productos

.

4 Segn Gaston Bachelard, obstculos epistemolgicos son entorpecimientos y confusiones que aparecen ntimamente, poruna especie de necesidad funcional, en el acto mismo de conocer, fenmenos estos que se constituyen en causas deestancamiento, inercia y hasta de retroceso para el proceso de conocimiento, es decir obstculos epistemolgicos. Vase,Gaston Bacherland, La formacin del espritu cientfico.


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Dividiremos el trabajo en tres partes: en la primera, intentaremos definir, por medio del anlisis

histrico - epistemolgico, el proceso de surgimiento de los conceptos modernos de enfermedad y de

los diversos obstculos epistemolgicos que los acompaan; en la segunda, intentaremos mostrar las

diferentes vas por las cuales se ha iniciado la ruptura de estos conceptos en la actualidad y, en la

tercera, intentaremos abrir posibilidades para una superacin futura de este conflicto en la constitucin

de una Epidemiologa y una clnica no positivistas.

1. EL PROCESO DE CONSTITUCIN DE LOS CONCEPTOS ACTUALES DE SALUD YENFERMEDAD

1.1. El Concepto de Salud y Enfermedad en el Paradigma Gnoscolgico Antiguo

En la Grecia de los Presocrticos, durante el siglo VI antes de Cristo, se conforma una teora naturalista

(physiolgica) del cuerpo humano y de la enfermedad que, al enfrentarse a las representaciones

mgicas, permite la elaboracin, por primera vez, de una medicina tcnica (tkhn iatrik). La

enfermedad es entendida como "una alteracin morbosa del buen orden de la naturaleza (physis) y se

establece con claridad y precisin una clasificacin racional de sus distintos modos, segn su causa y

segn el lugar del organismo en que tal desorden se localice" Esta teora slo es posible despus del

surgimiento de la Polis griega. "la naturaleza, concebida como formada por elementos en equilibrio

(agua, aire, fuego y tierra) recuerda la estructura de la Polis. En efecto, las clases sociales que la

componen han de estar equilibradas para que sea posible mantener y reproducir la forma social y

poltica"

Versin Hipocrtica del Paradigma Antiguo

Esta teora presocrtica de la enfermedad ser la base de la Medicina Hipocrtica. Para Hipcrates, el

cuerpo humano est compuesto de cuatro humores, resultado de la mezcla de los cuatro elementos.

Estos cuatro humores, "sangre, pituita, bilis amarilla y bilis negra: son los elementos constitutivos de la

naturaleza humana, y ellos (son) la causa de las enfermedades y de la salud. (El hombre) goza de

buena salud cuando los elementos estn debidamente equilibrados en lo que respecta a su mezcla,

fuerza, cantidad y cuando su proporcin est ajustada. Por el contrario, se siente dolor cuando alguno

de los elementos se halla en exceso o en defecto, o bien Cuando alguno de ellos se separa y no esta

en proporcionada mezcla con respecto a los dems." Todo esto se producir por accin de una causa

comn: cuando la physis del hombre no triunfa sobre la physis general." Es decir, cuando hay

desequilibrio entre la naturaleza general y la naturaleza humana. Esta "violencia" entre las physis

general y particular, enfermedad, es el resultado de la accin conjunta de las causas externas

(alimentacin, accin del medio, clima, temperatura, estaciones, venenos y miasmas) y las causas

internas o dispositivos (condicin tpica e individual de la physis del paciente).

Esta teora potencia el enfrentamiento a las concepciones mgicas dominantes hasta ese momento. El

texto hipocrtico sobre la epilepsia o enfermedad sagrada es muy disiente en ese sentido: "A propsito


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de la llamada enfermedad sagrada, ... me parece que no es en modo alguno ms divina ni ms sagrada

que las dems enfermedades sino que tiene causa natural ... los primeros en considerar sagrada esta

enfermedad fueron hombres del tipo de los magos, purificadores, charlatanes y embusteros ... estos

hombres, amparndose en lo divino, utilizndolo como pretexto de su incapacidad...y para no ser

tachados de ignorantes, consideraron sagrada esta afeccin."

El punto de partida gnoseolgico para la elaboracin de esta concepcin de la salud y la enfermedad

fue la consideracin de que conocer una cosa es descubrir su naturaleza (aquello que la hace ser lo que

es, es decir su physis). Dicha naturaleza est siempre oculta, no es visible. Pero entonces, cmo se

puede llegar desde lo que se ve (t phainmena) hasta lo que no se ve, a lo oculto (t dla)?. Se parte

de la idea de que la vista (opsis) es el sentido ms idneo para el conocimiento del mundo pues "Lo que

nos es manifiesto nos hace ver -esto es, conocer- aquello que nos est oculto", "Lo que se ve abre la

visin de lo invisible". Despus de la observacin, nos elevamos por medio de la razn (kat lgon)

hasta el descubrimiento de lo oculto.

Para los hipocrticos esto significa que es posible combinar metdicamente la recta visin de lo que en

el enfermo puede verse con una razonable figuracin imaginativa (lase especulativa) de lo que en l

podra verse y no se ve (la physis de la enfermedad, es decir, el desequilibrio humoral).

Versiones Galnica y Medieval del Paradigma Antiguo

Estas ideas sern la base de la concepcin de la enfermedad y, por tanto, del actuar mdico en las

versiones galnica, arbiga y medieval del paradigma antiguo. Galeno hace una relectura de Hipcrates

desde la sistematizacin de la gnoseologa griega que elaboran Aristteles y los Estoicos, la cual se

prolongar, con las variaciones y adiciones del caso, a las medicinas rabe y escolstica. El

conocimiento ser tambin para Aristteles, como para los presocrticos, la comprensin de lo que

hace a una cosa ser lo que es, es decir de los principios primeros de las cosas, entendidos estos como

las causas primeras: "... podemos sealar cuatro causas: la primera es la esencia, la forma propia de

cada cosa, por que lo que hace que una cosa sea ella est todo entero en la nocin de lo que ella es..."

A grandes rasgos, siguiendo esta lnea, para Galeno, los rabes y los medievales, la naturaleza de la

enfermedad, su esencia, consistir en ser desequilibrante, alteracin que aparta al organismo individual

de la ordenacin regular de su propia naturaleza,19 y que podr ser conocida por medio de la

especulacin racional, a partir de los datos de la observacin.

Si bien durante el Renacimiento y el Barroco se dan algunos intentos de romper con las concepciones

galnicas y escolstico-arabizadas de la enfermedad y de la prctica mdica, como es el caso de los

Paracelsistas, los latrofsicos, los latroqumicos y los Vitalistas, esta ruptura se da ms en los contenidos

que en la estructura misma del paradigma gnoseolgico que los sustenta y, por eso, consideramos que

continan formando parte del Paradigma Antiguo.

1.2. El Concepto de Salud y enfermedad en el Paradigma Gnoseolgico Moderno


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Con el surgimiento de la sociedad y la ideologa burguesa, a partir del renacimiento, se estructurar el

paradigma gnoseolgico moderno. El conocimiento ya no ser entendido como actitud contemplativa

sino como capacidad transformadora. "Saber es poder", dir Francis Bacon: "la ciencia del hombre es la

medida de su potencia, porqu ignorar la causa es no poder producir el efecto...El hombre servidor e

intrprete de la naturaleza, ni obra ni comprende ms que en proporcin de sus descubrimientos

experimentales y racionales sobre las leyes de esta naturaleza; fuera de ah, nada sabe ni nada

puede...lo que en la especulacin lleva el hombre de causa convirtase en regla en la prctica.

La induccin baconiana parte de los datos recogidos por la observacin sensorial y, apoyada en ellos,

aspira a inferir las formas de la naturalezas. Experiencia y razn, obviamente, pero experiencia es lo

que los ojos ven, y razn, no-actitud contemplativa y especulativa, sino actividad mental con la cual es

posible combinar y ordenar aquello que los ojos ven. Esta posicin ser reforzada, sistematizado y

extremada por el empirismo de John Locke, quien afirma que la mente es cual tabula rasa y que los

conocimientos penetran por los sentidos: "Inicialmente, los sentidos dan entrada a las ideas particularesy llenan un receptculo hasta entonces vaco y la mente, familiarizndose poco a poco con alguna de

esas ideas, las aloja en la memoria y les da nombre. Ms adelante, la mente las abstrae y

paulatinamente aprende el uso de los nombre generales. De este modo, llega a surtirse la mente de

ideas y de lenguaje, materiales adecuados para ejercitar su facultad discursiva."

Versin Sydenhamiana del Paradigma Moderno

En el caso de la Medicina, la incapacidad y el desgaste de la medicina galnica ante el fenmeno de las

grandes pestes europeas ser el punto de partida para la ruptura definitiva con el paradigma antiguo.

Como ya dijimos, ser con Sydenham que esta ruptura se inicie en forma concreta. Este se apoya en

las obras de Francis Bacon y de John Locke, este ltimo tambin mdico y su amigo personal, para

desesencializar y desustancializar la enfermedad por la va del empirismo sistemtico, derrumbando

todo el andamiaje escolstico-galnico de la nosologa. Dos elementos importantes surgen de aqu: El

primero,

El empirismo clnico, que se apoya en la observacin clnica y prescinde de la esencia de la

enfermedad: "la perfeccin de nuestro arte consiste en tener: 1, una historia o descripcin de todas las

enfermedades tan grfica y natural como sea posible; 2, una prctica o mtodo curativo estable yacabado con relacin a aquellas ... Conviene, en primer lugar, reducir todas las enfermedades a

especies ciertas y determinadas, enteramente con el mismo cuidado con que vemos que lo hacen los

escritores de Botnica en sus Fitologas ... Conviene, asimismo, al escribir la historia de las

enfermedades prescindir por completo de cualquiera hiptesis physiolgica que pudiera preocupar la

inteligencia del escritor, solamente despus de lo cual se anotarn diligentsimamente los fenmenos

claros y naturales de las enfermedades, por pequeos que sean, imitando el fino proceder de los

pintores, que retratan en la imagen hasta los lunares y las manchas menos perceptibles ... Es preciso,


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en tercer lugar, que en la descripcin de cada enfermedad se expongan separadamente los fenmenos

peculiares y constantes y los accidentales y adventicios..."

El segundo, una nueva clasificacin de las enfermedades que, surgida de una relectura empirista de

la obra descriptiva de Hipcrates, va a dar un nuevo sentido al papel del ambiente y al comportamiento

del individuo, potenciando as un nuevo concepto de higiene. Esta clasificacin divide las enfermedades

en dos grandes grupos: por una parte, las enfermedades agudas, producidas algunas de ellas por

"una alteracin secreta e inexplicable de la atmsfera que inficiona el cuerpo humano"' (epidmicas) y

otras por especial alteracin de los individuos (intercurrentes); por otra parte, las enfermedades

crnicas, que dependen en gran medida del rgimen de vida que el enfermo quiso adoptar." Como

consecuencia surgir ms tarde la prctica de la higiene pblica, encargada del control de las primeras,

y la de la higiene privada, preocupada por el control de las segundas. Estos dos conceptos son

fundamentales y los discutiremos ms adelante.

Nos hemos detenido un poco en este momento del nacimiento del paradigma moderno mdico ya que

surgen aqu tres problemas, que en su momento son grandes adelantos en la medida en que permiten

superar la visin metafsica medieval de la enfermedad, pero cuya persistencia acrtica en el trasfondo

de las concepciones actuales, constituye tres importantes obstculos epistemolgicos en el inconsciente

intelectual de nuestros cientficos.

En primer lugar, el obstculo epistemolgico que Jean Piaget ha llamado el "Mito del Origen Sensorial

de los Conocimientos Cientficos": la confianza en la capacidad de la observacin como fuente

fundamental del conocimiento y en la razn como simple capacidad clasificatoria de los datos

observados. El Empirismo parte de la idea de que la verdad est en el exterior y nosotros simplemente

tenemos que "verla" con nuestros sentidos. La imagen o la idea que el sujeto se forma del objeto en su

mente es simplemente un reflejo de la realidad y cuando este reflejo corresponde exactamente con esa

realidad la imagen o la idea son verdaderas. En realidad, como bien lo plantea Piaget, las sensaciones y

las percepciones actan siempre como punto de partida en los estados elementales de formacin del

conocimiento pero nunca operan solas y lo que la accin del sujeto cognoscente aade resulta por lo

menos tan importante como ellas en la elaboracin del conocimiento. Indiscutiblemente el conocimiento

es un proceso en el cual sujeto y objeto actan y reaccionan continuamente uno sobre el otro, estn en

perpetua interaccin dialctica, proceso que es social e histrico. El conocimiento es pues un proceso

de produccin en el cual hay que distinguir entre el objeto real, el del mundo externo, y el objeto de

conocimiento, lo concretamente pensado, que es una construccin terica. Es decir una reconstruccin

de lo real desde el lenguaje y no un reflejo pasivo de la realidad. Es algo ms que la imagen sensorial,

es una reelaboracin de la realidad a partir de elementos que el sujeto tiene en su mente y que estn

mediados por la cultura y que es relativa al punto de vista y a los mtodos que se utilicen. Como ya

dijimos, en su momento esta posicin permiti enfrentar la especulacin escolstica, pero su

persistencia ha conducido a que sea hoy "un lugar comn en la mayora de los crculos cientficos el


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sostener que todo conocimiento procede de los sentidos y es resultado de una abstraccin a partir de

los datos sensoriales." El segundo obstculo epistemolgico, que pudiramos llamar el "Mito

Ecolgico", ser resultado de una persistencia y perpetuacin de elementos del paradigma antiguo a

travs de la revalidacin del papel del ambiente en la etiologa de la enfermedad, al releer desde el

empirismo la causa externa hipocrtica, la cual tena como fundamento dos aspectos bsicos: los

alimentos, tema desarrollado en el tratado hipocrtico Rgimen de las Enfermedades Agudas, y la

metereologa o influencia de la estacin, el clima, los vientos, las temperaturas, el ambiente, la

localizacin geogrfica, etc., aspecto desarrollado en Los Aires, los Lugares y las Aguas. Este ltimo

elemento fue el ms destacado por Sydenham y en su momento permiti una valiosa reclasificacin de

la enfermedad, pero su persistencia, a travs de todo el proceso histrico de la epidemiologa, como

patrn general para interpretar todo lo que est de la piel para afuera, impide en la actualidad la

diferenciacin clara entre lo ambiental y lo social como realidades de caractersticas distintas y cuyo

abordaje requiere mtodos distintos, conduciendo a una visin ecologista de la enfermedad. El tercer

obstculo epistemolgico, el "Mito del Estilo de Vida", ser tambin una prolongacin de la idea

hipocrtica del rgimen que iba ms all de los alimentos e inclua el rgimen de vida en general. Es la

redefinicin, desde el empirismo, del papel del comportamiento del individuo en la etiologa de la

enfermedad. Tambin esta idea aport a la reclasificacin de la enfermedad y a su manejo pero su

persistencia acrtica en la actualidad centra el problema en el comportamiento individual sin comprender

las relaciones de ste con la cultura como receptculo social general de dicho comportamiento. Baste

por ahora enunciar su origen, discutiremos estos tres obstculos epistemolgicos en profundidad

cuando hablemos de las concepciones actuales.

Seguiremos a grandes rasgos el proceso de las dos lneas inauguradas por Sydenham, el empirismo

clnico y la perspectiva epidemiolgica, para analizar las otras versiones del paradigma moderno.

Desarrollaremos, en primer lugar, la evolucin de la lnea clnica a travs de las versiones

anatomoclnica, fisiopatolgica y etiopatolgica, para luego retomar la segunda lnea cuando hablemos

de la epidemiologa.

Versin Anatomoclnica del Paradigma Moderno

La tradicin de empirismo anatomopatolgica, que se inici con la "observatio" 5 de los siglos XVI y

XVII,34 comenzar su integracin con la finca del empirismo clnico durante el siglo XVIII, con la obra

desarrollada por Hermann Boerhaave en Leyden.

La enseanza a la cabecera de] paciente y el estudio anatomopatalgico posterior sern la regla en la

Escuela de leyden.

Sin embargo, la integracin definitiva entre la anatoma y la orientacin clnica se producir en la obra

de Juan Bautista Morgagni. Su obra magna, De sedibus et causis rnorborum per anatomen indagatis, en

la cual revisa crticamente, por medio de la investigacin y la observacin sistemtica, los conocimientos


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existentes hasta ese momento acerca de las lesiones anatmicas y su relacin con la sintomatologa

clnica ofrece una plataforma nueva al saber patolgico. La lesin anatmica pasar a ser no la simple

descripcin del hallazgo anatomopatolgico casual, sino un elemento constitutivo de la especie morbosa

misma, la cual, por lo dems, sigue siendo una realidad puramente clnica.38 Su obra fue, por ello muy

importante como base objetiva del nuevo planteamiento que desarrollar la escuela anatomoclnica de

Pars.

La reforma hospitalaria de la Revolucin Francesa va a conducir, en las postrimrias del siglo XVIII, a

una nueva experiencia en el campo de la clnica. Reunir la forma general de una pedagoga mdica,

pero a diferencia de la clnica del XVII y comienzos del XVIII, que Michel Foucault ha llamado

"Protoclnica" no se trata del "encuentro de una experiencia ya formada y de una ignorancia por formar;

se trata, en ausencia de toda estructura anterior, de un dominio en el cual la verdad se ensea por si

misma y de la misma manera a la mirada del observador experimentado y a la del aprendiz todava

ingenuo; para el uno y para el otro, no hay sino un solo lenguaje: el hospital, en el cual la serie de los

enfermos examinados es para ella misma una escuela".

Ser en este terreno en el cual, por medio de un proceso que aqu no tenemos espacio para describir, al

iniciarse el siglo XIX se posibilite la formulacin del programa anatomoclnico de Xavier Bichat, que fue

desarrollado posteriormente por Jean Nicolas Corvisart, Gaspard Laurent Bayle y Ren Thophile

Hyacinthe Laennec y que consisti principalmente, teniendo como referencia la obra de Morgagni y sus

discpulos, en proponer la lesin anatmica como fundamento de la patologa y de la clnica, hecho que

Lan Entralgo ha llamado "el giro copernicano de la lesin anatomopatolgica": la especie morbosa

dejaba de ser una realidad clnica con una lesin adherida para convertirse en una realidad anatmica.

Es decir, especie lesional, centro del sistema solar de la enfermedad, en torno a la cual giraba el

conjunto de las manifestaciones clnicas, signos fsicos de la lesin, que ya no definan por si solas la

enfermedad si no estaban unidas al examen de las alteraciones que presentaban los rganos." Como

consecuencia se desarrollar toda una semiologa fsica (palpacin, auscultacin y percusin que,

siguiendo la propuesta de Laennec de convertir en transparente el cuerpo del paciente por medio de los

signos Tsicos, intentar descubrir las lesiones de los rganos sin tener que esperar a la autopsia

postmortem.

Un nuevo avance y un cuarto obstculo futuro: la anatoma ser ahora el punto de referencia parareclasificar la enfermedad. Para el empirismo clnico clasificatorio anterior, la enfermedad, realidad que

poda definirse por el lugar que ocupase un conjunto de sntomas tpicos en el cuadro de una

clasificacin, se haca aparente de forma circunstancial en el cuerpo del paciente el espacio de la

enfermedad, espacio plano de las dos dimensiones de la clasificacin, se corresponda

circunstancialmente con el espacio geomtrico del cuerpo, es decir la relacin entre los dos espacios

est determinada momentneamente por unas circunstancias concretas. "Hay por consiguiente, entre la

5 Historia clnica basada en la obsorvacin, Seguida generalmente de sin protocolo de autopsia y opuesta a los "consilla"medievales apoyados en la razn especulativa.


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enfermedad y el organismo, puntos de contacto bien establecidos, y de acuerdo con un principio

regional; pero se trata solamente de los sectores en los cuales la enfermedad secretamente transpone

sus cualidades especficas. El conjunto calificativo que caracteriza la enfermedad se deposita en un

rgano que sirve entonces de apoyo a los sntomas. la enfermedad y el cuerpo no se comunican sino

por el elemento no espacial de la cualidad. Esto conduce necesariamente a una semiologa

observadora de las cualidades: "para comprender la enfermedad, es preciso mirar all donde hay

sequedad, ardor, excitacin, all donde hay humedad, entorpecimiento, debilidad."

Pero ahora, para la mentalidad anatomoclnica, que implica la utilizacin de la anatoma y la

introduccin inconsciente de la visin newtoniana del mundo en la explicacin de la enfermedad, el

espacio del cuerpo y el de la enfermedad se correspondern trmino a trmino: "Una matematizacin

verdadera de la enfermedad implicara un espacio homogneo y comn a las figuras orgnicas y a la

disposicin nosolgica".

Esta actitud metodolgica que se consolida como gran avance, permitir superar la abstraccin nominalde la especie morbosa sydenhamiana para concretar la enfermedad en una realidad visible, palpable y

medible: la lesin. la observacin, recomendada por e! empirismo, sistematizado ahora por una

semiologa del signo fsico que prolonga y especializa los sentidos desde el sensualismo

condillacquiano, seguir siendo el punto de partida del conocimiento de la enfermedad. la razn, como

un segundo paso del proceso cognitivo, ya no servir simplemente para ordenar y ubicar en una

clasificacin nominal los sntomas y signos observados, se convertir en el instrumento que, por medio

del anlisis y la medicin estadstica de los signos fsicos, permitir la representacin anticipativa de la

existencia de la lesin y la definicin del momento del proceso en que ella se encuentra. la razn ya noespecula, es el medio que nos vincula con la realidad misma del mundo fsico, el mundo tridimensional

construido por la fsica de Newton. El fenmeno observado, el signo, es decir el efecto, es

correlacionado con su causa material, la lesin, hacia la cual este nos conduce. Nuestro primer

obstculo epistemolgico, el "Mito del Origen Sensorial de los Conocimientos", contina presente

subterrneamente, solo que ahora est mediado, definitivamente, por la causalidad fsica propuesta por

Bacon y formulada rnatemticamente por Galileo y Newton.

Esta nueva visin de la enfermedad, al persistir en el trasfondo de nuestras conceptualizaciones

actuales, se consolida como nuestro cuarto obstculo epistemolgico: la permanencia de una

clasificacin anatmica de la enfermedad, basada en las lesiones, la encasilla, obligndonos a

pensarla como realidad que existe slo desde el momento en que aparece la lesin y en que sta se

manifiesta por medio de los signos. la salud tendr que ser entendida, entonces, como la ausencia de

lesiones y, por tanto, la ausencia de signos.

Esta concepcin focaliza la existencia de la enfermedad al estrecho marco del cuerpo, convirtiendo al

paciente en un saco de rganos susceptibles de alteraciones estructurales, alteraciones que pueden ser

conocidas por la observacin. As, nuestro primer obstculo se amalgama con el cuarto para producir


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una unidad epistemolgica problemtica. Es lgico: la anatoma moderna, la que se inaugura con la

Humani Corporis Fabrica de Vesalio, la que ser la base del mtodo anatomoclnico, se constituy

sobre el concepto de estructura y sobre el mtodo de la observacin directa del cadver, por oposicin

al mtodo de la analoga utilizado por la anatoma aristotlicogalnica. la confianza en la observacin

como mtodo de conocimiento de la estructura y sus alteraciones ser la base de toda la medicina

organicista, que se inicia con la mentalidad anatomclnica y que se prolonga en las otras dos nuevas

versiones del paradigma moderno, la fisiopatolgica y la etiopatolgica, que discutiremos en seguida.

Versin Fisiopatolgica del Paradigma Moderno

Los avances de la fsica moderna, inaugurada por Galileo Galilei y desarrollada por lsaac Newton, van a

concretar una visin mecnica del mundo fsico y la formulacin del mtodo experimental como el

mtodo por excelencia para el conocimiento de las leyes de funcionamiento de dicho mundo. Dicho

mtodo propuesto por Galileo y sistematizado por Newton exige la observacin experimental de los

fenmenos y su formulacin en leyes matemticas universalmente vlidas segn las cuatro reglas para

Filosofar de Newton, enunciadas en su Sistema del Mundo, "no debemos para las cosas naturales

admitir ms causas que las verdaderas y suficientes para explicar sus fenmenos" (Primera Regla), por

consiguiente, debemos asignar tanto como sea posible a los mismos efectos las mismas causas

(Segunda Regla), "esto significa que las cualidades de los cuerpos que no admiten intensificaciones ni

reduccin, y que resultan pertenecer a todos los cuerpos dentro del campo de nuestros experimentos,

deben considerarse cualidades, universales de cualesquiera tipos de cuerpos" (Tercera, Regla)., Como

conclusin, "en filosofa experimental debemos recoger posiciones verdaderas o muy aproximadas

inferidas por, induccin general a partir de fenmenos, prescindiendo de cualesquiera hiptesis,

contrarias, hasta que se produzcan otros fenmenos capaces de hacer ms precisas esas

proposiciones o sujetas a excepciones" (Cuarta Regla).

En ese contexto terico-metodolgico, dos elementos bsicos van a servir de apoyo para la constitucin

de la fisiologa como ciencia moderna: en primer lugar, la elaboracin, desde la fsica y la qumica, del

concepto de funcin, como realidad diferente e independiente de la estructura, y su consolidacin como

objeto de estudio de dicha ciencia; en segundo lugar la utilizacin del mtodo experimental para

desarrollar el estudio. Veamos un poco ms en detalle el proceso:

La adopcin de los principio! terico-metodolgicos galileanos por parte de la filosofa cartesiano

condujo al desarrollo del mecanicismo fisiolgico que ser el punto de partida terico de la

reconformacin, en los siglos XVII y XVIII, de la fisiologa europea56 que se haba iniciado con Jean

Fernel a comienzos del siglo XVI. Esta asimilacin metafrica del organismo animal a una mquina,

aceptacin de que la fisiologa no es otra cosa que la anatoma en movimiento, implicar una doble

conviccin: todos los rganos tienen una finalidad instrumental y dicha finalidad o funcin se puede

deducir del solo examen de su estructura.


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Sin embargo, al final del siglo XVIII, Haller va a acreditar la creencia en la existencia de propiedades

fisiolgicas no relacionadas en forma evidente con las estructuras anatmicas manifiestas los

descubrimientos de Lavoisier concernientes a la respiracin y las fuentes de calor animal vendrn a

aportar una esplendoroso confirmacin a esta nueva orientacin fisiolgica: la funcin respiratoria se

pudo explicar sin que fuese invocada la estructura anatmica del pulmn o del corazn. Con los trabajos

de Claude Bernard sobre la funcin glicognica del hgado, en el siglo XIX, quedar definitivamente

claro que la deduccin anatmica ser insuficiente para la fisiologa.-"' Se requera del anlisis fsico-

qumico. El concepto de funcin, como realidad independiente de la estructura, haba nacidos

Por otra parte, la elaboracin de la filosofa Positivista, por Augusto Comte, ser una de las

consecuencias filosficas ms importantes de la influencia de Newton y del desarrollo del mtodo

experimentar en Europa, por la va del pensamiento ilustrado y el movimiento de la Enciclopedia. El

propio Comte lo plantea as: " Hay sin duda demasiada analoga entre mi filosofa positiva y lo que los

sabios ingleses entienden, sobre todo desde Newton, por filosofa natural" Indiscutiblemente la analoga

con las Reglas para Filosofar de Newton es notoria, definiendo muy claramente las diferencias con el

empirismo vulgar: "el espritu humano circunscribe sus esfuerzos al dominio de la verdadera

observacin, nica base posible de los conocimientos accesibles en verdad'," sin embargo, "una vez

reconocida la subordinacin de la imaginacin a la observacin como primera condicin fundamental de

todo sano trabajo cientfico, cierta viciosa tendencia (se refiere al empirismo) ha conducido con

frecuencia a exagerar mucho este gran principio lgico, haciendo degenerar la ciencia real en una

especie de estril acumulacin de hechos incoherentes, que no ofrece otro mrito que el de la exactitud

parcial", por tanto, "el carcter fundamental de la filosofa positiva consiste en captar todos los

fenmenos como sujetos a leyes naturales invariables, cuyo descubrimiento preciso y reduccin al

menor nmero posible son la meta de todos nuestros esfuerzos ... no tenemos en modo alguno la

pretensin de exponer las causas generadores de ni, fenmenos, ... queremos, por el contrario,

examinar con exactitud las circunstancias que los han producido, y enlazar las unas con las otras

mediante relaciones normales de sucesin y similitud."

Dos lneas importantes se van a dar en fisiologa para la adopcin del concepto de funcin y del mtodo

experimental, va la filosofa positivista: la fisiopatologa alemana y la fisiopatologa francesa. En la

segunda mitad del siglo XIX, en Francia la investigacin experimental va a ser confiada a unas pocas

instituciones como el Collge de France y al Musum d'Hstoire Naturelle y separndola de la actividad

clnica. En Alemania, en cambio, se desarrolla ampliamente la patologa cientfico-natural superndose

los sistemas mdicos que en ese pas haban florecido durante la poca romntica, sobre la base de la

Nuturphilosophie de Schelling y Goethe. All se di continuidad al programa iniciado por la escuela

anatomoclnica de Pars. los avances de la fsica y la qumica, producto de la Revolucin Industrial,

fueron incorporados a la medicina permitiendo la superacin de la postura terica de los

anatomoclnicos que haba llevado a reducir la patologa a una mera elaboracin de observaciones


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clnicas y lesionases completamente desconectadas de la investigacin experimental desarrollada por

estas ciencias bsicas.

La aplicacin de los nuevos principios de la fisiologa al anlisis de la enfermedad va a dar como

resultado el nacimiento de la fisiopatologa y de la mentalidad fisiopatolgica, que va a elaborar la

concepcin de que la enfermedad es un proceso. Aun que esta idea no es nueva, pues exista desde

los hipocrticos, la novedad consiste, segn Lain Entralgo, en tres aspectos: en primer lugar, el proceso

afecta ahora a la realidad energtico-material que los fsicos y los qumicos han enseado a conocer y

se muestra en medidas de tipo experimental; en segundo lugar, el clnico sabe que las regularidades

procesales por l descubiertas en la enfermedad realizan de algn modo las grandes leyes fsicas y los

grandes mecanismos de accin de la naturaleza leyes mecnicas, termodinmicas, qumicas, elctricas,

etc.- e intenta descubrir la estructura de tal realizacin; y, en tercer lugar, el curso de la enfermedad es

tcita o expresamente referido al proceso energtico-material general de el cosmos, concebido ste

tambin como proceso. En este sentido, el sntoma, que para el anatomoclnico era un signo equvoco,

ser revitalizado por los fisiopatlogos como la expresin de secuencias procesales del proceso

morboso."'

El parentesco terico-metodolgico con el Positivismo es difano: en relacin con los fenmenos

biolgicos, Comte afirma a identidad real de los fenmenos patolgicos y de los respectivos Fenmenos

fisiolgicos." Siguiendo esta lnea terica, Claude Bernard, quien puede ser considerado como el

iniciador de la patologa experimenta moderna," expone en sus Leons de Pathologie Experimentale

(1872) su tesis fundamental, segn la cual "el estudio de la patologa y el de la fisiologa son

inseparables y no es necesario ir a buscar la explicacin de las enfermedades en fuerzas o leyes de la

naturaleza diferentes a las que rigen los fenmenos vitales ordinarios." "La visin organicista de la

enfermedad continuar reinando pero ms ampliada ahora: el proceso de la enfermedad se inicia antes

de que se produzca la lesin, es decir cuando se inicia la alteracin funciona, la cual es previa a la

lesional y coincide con la aparicin de los sntomas. Por tanto, la salud ser entendida como la ausencia

de sntomas: para decirlo con la metfora de Rene Leriche, "la salud es la vida en el silencio de los

rganos".

Versin Etiopatolgica del Paradigrna Moderno

El da 30 de abril de 1878, dos meses despus de la muerte de Claude Bernard, Louis Pasteur, que no

era mdico sino qumico, presenta una comunicacin de 23 pginas en la Academia de Medicina de

Pars sobre La Teora de los Grmenes y sus aplicaciones en Medicina y Ciruga." la teora microbiana

del Origen de las enfermedades apoyada sobre los trabajos de Koch, Pasteur y otros ms, abrir una

nueva poca en la conceptualizacin de la enfermedad. Va a recuperar la vieja discusin hipocrtico-

galnica sobre las causas, que haba sido abandonada por el influjo del empirismo y del positivismo en

la patologa y va a impulsar la investigacin en este sentido." Tambin colaborar a este proceso el


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desarrollo de la Toxicologa, la cual mostrar que las causas morbosas externas pueden ser no slo

rnicrobiolgicas sino tambin qumicas y tsicas.

Aproximacin eclctica y biologista a la enfermedad, cima del Paradigma Moderno

A pesar de que las tres mentalidades -anatomoclnica, fisiopatolgica y etiopatolgica- se enfrentaron

unas a otras durante el siglo XIX, a comienzos del siglo XX se fueron integrando sus ideas en una

versin eclctica de la enfermedad en la cual lesiones, alteraciones funcionales y etiologas externas e

internas podan coexistir. Segn Lan Entralgo, por los primeros altos anteriores a la Primera Guerra

Mundial, 'pocos mdicos cultos dejaban de pensar que en lo tocante al conocimiento cientfico de la

enfermedad la medicina haba alcanzado una situacin en cierto sentido metahistrica: el progreso de

ese conocimiento continuara, por supuesto, indefinidamente; pero su novedad no consistira sino en

perfeccionar con ms finas tcnicas lo que por la triple va de constitucin como ciencia -la anatoma

patolgica, la fisiopatologa y las varias disciplinas resultantes de la investigacin etiopatolgica:

toxicologa, microbiologa, inmunologa-, ya haba sido conquistado." Cabe anotar que la mayora de los

mdicos clnicos, al menos en lo tocante a nuestro pas, siguen pensando igual; se aferran con un

optimismo total y ciego a la versin eclctica biolgica del paradigma moderno. Pero ste no es un

problema voluntarista. Es una consecuencia de la forma como funcionan, en su inconsciente intelectual,

los que hemos llamado y enumerado como obstculos epistemolgicos inherentes a la estructura

terico-metodolgica misma que sustenta dicho paradigma. Enseguida discutiremos este problema.

Hemos llegado al mximo de la concepcin biologista de la enfermedad y de la salud. Hemos avanzado

y seguramente seguiremos avanzando mucho ms en las posibilidades tecnolgicas del diagnstico y

de la teraputica con relacin a las enfermedades puramente orgnicas. Sin embargo, asistimos a un

estancamiento de la concepcin misma de la salud y de la enfermedad. Vamos hoy desde la semiologa

fsica clsica de la palpacin, la percusin y la auscultacin hasta la tomografa axial computarizada,

pasando por toda clase de laparotomas exploratorias, biopsias por congelacin, radiografas ms y ms

precisas, istopos radiactivos, diagnsticos por ultrasonido y resonancia nuclear magntica; pero, todo

esto para buscar lesiones anatmicas y estructurales de los rganos. Desde los simples anlisis

bioqumicos y registros grficos cada vez ms numerosos y sutiles hasta la cine-radiografa, pasando

por toda clase de pruebas funcionales; pero, 'todo esto para encontrar alteraciones funcionales. Desde

los frotis teidos con gram hasta las ms sutiles pruebas inmunofluorescencia, pasando por toda clase

de cultivos de colonias bacterianas, dosificacin de sustancias txicas en el cuerpo del paciente y toda

clase de pruebas inmunolgicas; pero, todo esto para identificar una etiologa externa txica o

microbiolgico. Todo este andamiaje semiolgico y teraputico para tener todas las posibilidades de

identificacin y solucin de un realmente reducido nmero de enfermedades que aquejan al hombre: las

de sus rganos, las que lo enferman como animal biolgico. Sin embargo, para el innumerable cmulo

de enfermedades que lo aquejan corno hombre que siente, que piensa, en una cultura y en una

sociedad apenas si comienzo a vislumbrarse una salida.


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Por qu si la enfermedad humana, corno todos los dems fenmenos que le ocurren al hombre, es

una realidad que le ocurre siempre en una sociedad y en una cultura determinadas, el mdico clnico se

aferra a la visin meramente biolgica y organicista de sta?

Dos elementos importantes vale la pena destacar de esta situacin relacionada con la conceptualizacin

eclctica y biologista de la enfermedad. El primero, la persistencia de nuestro primer obstculoepistemolgico, aunque ahora bastante matizado y por tanto cada vez mas difcil de hacer consciente y

de combatir debido al desarrollo metodolgico de la fsica, de su aplicacin a los fenmenos vitales y de

las posibilidades reales de produccin de resultados concretos que ste brinda a la medicina y al

enfrentamiento a la enfermedad corporal, pero no por ello menos peligroso desde el punto "de vista

epistemolgico." Indiscutiblemente, el mtodo experimental se ha conformado como el mtodo por

excelencia para estudiar el mundo fsico y, en la medida en que las realidades biolgicas ataen a

fenmenos fsico-qumicos, lo es tambin para el estudio del funcionamiento de los cuerpos vivos. Esto

hace que los mdicos se aferren a l como tabla de salvacin ante la imprecisin de los otros mtodos

actuales para el estudio de otras realidades del existir humano distintas de las puramente orgnico-

animales. Pero, el reduccionismo fsico de los fenmenos humanos mantiene la idea biologista de que

el hombre es un saco de rganos, aunque ahora estos aparezcan como dispuestos por sistemas

funcionales, y que la enfermedad es solamente una alteracin de la estructura y de la funcin, debido a

una causa externa o interna, las cuales - alteracin y causa- deben modificarse solamente con mtodos

mecnicos o qumicos. El "giro copernicano de la lesin", gran adelanto en su momento, enriquecido

con el "giro copernicano de la alteracin del proceso funciona", nos sigue manteniendo aferrados a una

clasificacin de la enfermedad centrada en la perspectiva estructural funcional. Nada que se salga de

estos marcos tiene sentido.

El segundo problema que surge del desarrollo de una concepcin orgnico-funcional del hombre sano y

enfermo es el de la confusin entre normalidad y salud, anormalidad y patologa." La idea positivista de

que existe una continuidad entre los fenmenos fisiolgicos y los patolgicos ha conducido a la nocin

de que la enfermedad es un problema de variacin cuantitativa de las funciones normales por exceso y

por defecto, por hiper o por hipo funcin, realidad que puede ser medida en el laboratorio y expresada

estadsticamente. Ya desde 1851 escriba Claude Bernard: "La salud y la enfermedad no son dos

modos que difieren esencialmente ... no hay que hacer de ellas principios distintos, entidades que sedisputan el organismo vivo y que lo utilizan como teatro de sus luchas. En la realidad, no hay entre esas

dos maneras de ser ms que diferencias de grado: la exageracin, la desproporcin, la discordancia de

los fenmenos normales constituyen el estado de enfermedad".

De esta forma, las salidas de la normalidad (trmino cuantitativo y estadstico comenzaron a ser

identificadas como patologa y, por analoga, el mantenerse dentro de un patrn de comportamiento

biolgico cercano a la norma de una mayora estadstica comenz a entenderse como salud. Valdra la

pena preguntar si no es normal tener fiebre cuando se sufre de amigdalitis y si lo anormal es no tenerla


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en ese caso? Se justificara preguntar si es patologa sentir excesivo calor en las tierras ecuatoriales

cuando se est acostumbrado a las temperaturas "normales" del norte del Canad? Se nos olvida que

la enfermedad tiene sus propias normas diferentes de las de la salud y que pueden existir

comportamientos anormales o no esperados para una enfermedad determinada. Se nos olvida tambin

que pueden existir comportamientos adaptativos que se salen de la norma a la cual el individuo est

acostumbrado sin que se pueda decir que el individuo est enfermo. la enfermedad y la salud son

trminos cualitativos que definen formas determinadas de vida, la normalidad y la anormalidad son

trminos estadsticos que definen slo patrones de comportamiento comunes a grupos determinados y

marcan a aquellos que se salen de esa norma, sin explicar las razones cualitativas de dicho

comportamiento alejado del patrn comn."

Por qu persisten estos dos obstculos epistemolgicos que impiden otras visiones de la enfermedad?.

El "Mito del Origen Sensorial de los Conocimientos Cientficos" persiste en su accin soterrada sobre la

cabeza de los mdicos. la idea de que el conocimiento viene de afuera y que lo importante es precisar

cada vez ms los mtodos para hacer ms rigurosa la observacin y no caer en la tentacin del

empirismo simple ha llevado a una confianza absoluta en el llamado "Mtodo Experimental". Esta

confianza, surgida de los buenos resultados de su uso en la fsica, enlaza las concepciones organicista

y cuantitativa de la enfermedad y permite elaboracin de un sistema terico coherente y cerrado. Este

sistema se complementa con la actitud mental positivista de rechazar toda especulacin o "constructo

terico" que no sea producto de la aplicacin de dicho mtodo. Como consecuencia, todo aquello que

no pueda ser explicado desde sus modelos, simplemente se considera que an no existen suficientes

conocimientos para explicarlo y que debe esperar un mayor desarrollo de los mtodos o de los

instrumentos hasta que pueda ser sometido a medicin y cuantificacin para poder expresar las leyes

generales que lo expliquen. Cualquiera otra explicacin fuera de este esquema se hace acreedora a la

burla pblica. Pero, pensar que realidades como la cultura, el lenguaje, el pensamiento, el

comportamiento, la sociedad, puedan ser explicados desde los mtodos y modelos de la fsica, la

qumica y la biologa, no suena a exageracin?

Versin Epidemiolgica del Paradigma Moderno

A pesar de que la idea del papel del ambiente en la produccin de la enfermedad ha sido destacada

desde las pocas de la medicina hipocrtica, especialmente en el texto Sobre los Aires, los Lugares y

las Aguas, y de que la idea de que la enfermedad puede ser causada por un contagium vivum se

elabor desde el siglo XVI en la obra De Contagione, 1546, de Girolamo Fracastoro, la epidemiologa

propiamente dicha slo podr elaborarse a partir de los planteamientos hechos por Sydenham.

Retornemos aqu, nuevamente, dos problemas que dejamos pendientes al hablar de la versin

sydenhamiana del paradigma moderno. La idea de clasificar las enfermedades en agudas y crnicas

segn fueran producidas por el ambiente o por el estilo de vida del paciente condujo a dos tipos de

prcticas preventivas histricamente importantes: la Higiene Pblica y la Higiene Privada. La primera


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implicaba el control de las condiciones ambientales que podan llegar a ser fuentes de miasmas y de

rarefaccin de la atmsfera. La segunda, implicaba la educacin personal y la urbanidad para asegurar

una vida dentro de los patrones correctos de la vida urbana, evitando los excesos que pudiesen

conducir a la enfermedad.

En esta versin, la estructura terico-metodolgica y los obstculos epistemolgicos del paradigma

moderno y del modelo biologista estarn claramente presentes. La enfermedad es una realidad de

modificacin estructural y funcional de los rganos, causada por agentes externos, que ahora se

intentan controlar. las condiciones ambientales no Intervienen sino corno elementos predisponentes

para que el agente entre en contacto con el futuro enfermo. la enfermedad s inicia cuando se inician

los sntomas y/o los signos y, por tanto, las alteraciones estructural-funcionales. Tanto las condiciones

ambientales como los microorganismos, los signos y los sntomas, los cambios en el cuerpo, etc.,

pueden ser observados y medidos, si las tcnicas son las adecuadas, sus comportamientos pueden ser

interpretados en anlisis estadsticos y cuantitativos y expresados finalmente en leyes universales. Es el

reinado del mtodo de la fsica y de la filosofa natural, en la versin de la filosofa positivista.

2. LA CRISIS DE LOS MODELOS BIOLGICOS ACTUALES SOBRE LA SALUD Y LA

ENFERMEDAD

El paradigma moderno y su modelo biologista de la salud y de la enfermedad no son slidos ni eternos.

Desde su consolidacin en el Siglo XIX este modelo comenz a sufrir fisuras y podra decirse que este

paradigma est en crisis.

2.1. La "fisura" sociolgica o Medicina Social.


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Durante la Revolucin de 1848, los mdicos alemanes liberales de izquierda que participaron en el

proceso comenzaron a plantear las relaciones entre la enfermedad y la sociedad, primera ruptura que

se autodenomin medicina social.

Esta relacin problemtica ya la habla planteado antes, en torno a 1781, el austraco Johann Peter

Frank: "El hambre y la enfermedad estn pintadas sobre la frente de toda la clase trabajadora.

Rudolf Virchow, jefe del movimiento, en 1847, despus de estudiar la epidemia de fiebre recurrente que

devastaba los distritos industriales de Silesia, lleg a la conclusin que las causas de la epidemia eran

sociales y econmicas, tanto como fsicas. El tratamiento que propuso, por tanto, era la prosperidad

econmica, la educacin y la libertad. Estos planteamientos sern el punto de partida para la creacin

de un fuerte movimiento de reforma poltica que luch por la completa reorganizacin de los servicios de

la salud y que se congreg en torno a una tribuna de lucha, el nuevo peridico fundado por Virchow, Die

Medizinische Reform, que lleg a ser el rgano del movimiento.

Sin embargo, a pesar de su importancia terica y poltica, esta primera fisura, en su poca, no har

mella sobre el modelo biologista de la enfermedad predominante en el paradigma gnoseolgico

moderno, porque la revolucin de 1848 ser rpidamente sofocada y sus planteamientos mdicos sern

neutralizados fcilmente."


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2.2. La "fisura" Psicoanaltica

La segunda fisura del modelo biologista de la salud y la enfermedad se present a finales del siglo XIX

con los trabajos iniciales de Sigmund Freud. Este mdico neurlogo, formado en la escuela clnica de

Viena, en la ms pura tradicin anatomoclnica austraca, luego de estudiar en la Salpetriere de Pars

con Jean Mare Charcot va a publicar en 1893 un "Estudio Comparativo de las Parlisis Motrices

Orgnicas e Histricas" en el cual va a demostrar que las parlisis de tipo histrico no siguen la lgica

de la neurologa y que su sintomatologa no es coherente con los trayectos de las inervaciones de los

grupos musculares paralizados. Esto le va a permitir plantear uno de los conceptos ms importantes

para la patologa del siglo XX: en las parlisis histricas, como en las anestesias, es la concepcin

vulgar, popular de los rganos y del cuerpo en general la que entra en juego. Esta concepcin no se

funda en un conocimiento profundo de la anatoma nerviosa, sino en nuestras percepciones tctiles y,

sobre todo, visuales...La lesin de la parlisis histrica ser, pues, una alteracin de la concepcin o

idea (que tenemos de nuestro cuerpo). La lesin que explicara la parlisis de un rgano determinado

sera, pues, "la abolicin de la accesibilidad asociativo de la concepcin (del rgano).

Esta posicin implica una ruptura definitiva con la mentalidad anatomoclnica y un cambio de plano

hacia la explicacin en el terreno de la psicologa y del lenguaje. La lesin que explica a parlisis

histrica ya no ser una lesin de un rgano, como pretendi siempre encontrar Pinel, sin lograrlo,

desde los cnones anatomoclnicos, ni una "lesin funciona", como enseaba Charcot. No, Freud

encontraba que la lesin explicativa de la parlisis histrica era una lesin en el campo del lenguaje y de

los conceptos. Una lesin en el concepto mismo que el paciente tena de su propio cuerpo.

Esta perspectiva abra un nuevo campo de investigacin y anlisis no previsto antes para la patologa.

Era la posibilidad de interaccin entre la Psicologa -que hasta ese momento se haba desarrollado

como un campo de la filosofa preocupado por el estudio del alma y del pensamiento- y la Patologa,

para construir explicaciones de la enfermedad ms amplas de las que se lograban con la simple

perspectiva desde las ciencias de lo biolgico.

s, pues, la

6 Un anlisis ms profundo de este problema ser desarrollado en un trabajo que estamos preparando bajo el ttulo "Laruptura de Freud con el modelo anatomoclnico y la entrada de psicologa en la Medicina'


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r

- La ruptura con la psicologa de los filsofos y la entrada de la nueva psicologa a la medicina conduce

a la comprensin de la enfermedad psquica, es decir que la enfermedad no es una realidad solamente

ligada a la anatoma y a la fisiologa y que el hombre tiene una dimensin psquica, adems de la

biolgica, dimensin sta que es susceptible de enfermar y que tiene caractersticas propias y diferentes


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de las biolgicas y por tanto, requiere un manejo metodolgico diferente desde el punto de vista

semiolgico y teraputico. Esto conduce a un nuevo elemento:

- La ruptura con la confianza absoluta en la observacin, caracterstica del positivismo, conduce a la

modificacin del objeto formal del diagnstico y del concepto de signo y a la hermenutica como

instrumento semiolgico: Los dobletes nosolgicos signo fsico-lesin anatmica, secuencia procesal

desorden energtico-material y agente especfico-reaccin morbosa que constituyen respectivamente,

como se recordar, el objeto formal del diagnstico en las versiones anatomoclnica, fisiopatolgica y

etiopatolgica del paradigma moderno, sern repensados y ampliados en la ruptura psicoanaltico.

Estos dobletes estaban fundamentados en lo que antes llamamos el obstculo epistemolgico de la

confianza en la observacin, es decir, el "resuelto atenimiento clnico a la visin 'real' de algo que en si

mismo es visible, esto es, a lo que directa o indirectamente 'se ve' en el organismo del enfermo". Pero,

como el inconsciente no es 'visible', ya que es una instancia psquica y no anatmica ni fisiolgica,

Freud entiende el objeto formal del diagnstico, no como 'visin' (Sicht), sino como "interpretacin"

(Deutung). Toda conducta, normal o patolgica, es finalmente intencional, implica una intencin;

entender dicha intencin es el sentido del diagnstico freudiano para entender por qu y para qu se

produce; dicha realidad intencional no puede ser tiene que ser interpretada: la hermenutica pasa a ser

el nuevo mtodo de acercamiento a la comprensin de la dinmica de la enfermedad y el signo ya no es

simplemente realidad fsica, efecto de la causa anatmica o funcional,(idea de causalidad lineal

heredada de la fsica newtoniana), sino una realidad mucho ms amplia que engloba todo aquello que

pueda vehicular un sentido, es decir, ahora el signo es expresin, manifestacin y significante de toda

intencin o significado, incluyendo la expresin fsica. Esto conduce al tercer elemento aportado por la

ruptura freudiana:

Esta versin de la realidad de la salud y la enfermedad, en la actualidad, sirve de base a la prctica

psicoanaltico, siendo utilizada adems por algunos practicantes de la Psiquiatra y de la Psicologa, sin

embargo no se ha integrado an a la medicina clnica ni a la medicina social. Algunos de los seguidores

de Freud tuvieron la idea de entender y tratar, desde este modelo de salud-enfermedad, como

trastornos neumticos algunos de los cuadros clnicos que la medicina interna ha venido llamando


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"funcionales". En esta lnea se movi el, por Lan Entralgo llamado, "crculo mdico de Viena".

Siguiendo estos planteamientos; adems, trabajar el grupo de Heidelberg en la cual se destaca

especialmente la figura de Viktor von Weizscker quien ser el verdadero fundador de una medicina

antropolgica. Una medicina pensada para el hombre integral biopsquico, fundamentada en el anlisis

biogrfico del individuo, es decir en el anlisis del papel que juega la vida personal y social del enfermo

en la gnesis, la configuracin y el sentido de su enfermedad. Desafortunadamente, esta concepcin de

la medicina interna desaparecer durante la segunda guerra mundial debido a la persecucin hecha en

la persona de Wiezscker. los planteamientos sern retomados nuevamente por la corriente

Norteamericana llamada "Medicina Psicosomtica", pero su influencia no ser muy marcada en nuestra

medicina, en general. De todas formas hoy, la medicina general piensa en el Psicoanlisis como

instrumento de la Psiquiatra y sta es considerada como especialidad aparte dedicada al manejo de los

enfermos mentales. Este no es entendido como mtodo para comprender la dinmica psquica de todo

ser humano sano y enfermo y, cuando se hace, la interpretacin biolgica de la enfermedad aparece al

lado de la interpretacin psquica, pero no integradas en una sola.

.


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2.3. La "fisura" de la antropologa

Desde los primeros estadios de organizacin de una teora cientfica de la cultura en Europa, la

antropologa social, el problema de la salud y la supervivencia estuvieran ligados al concepto de cultura

(trmino con que Malinowski designa el conjunto de las instituciones de un grupo social), pues dicha

realidad es conceptualizada en la antropologa estructural- funcionalista desde una perspectiva

biolgica: "Debemos basar nuestra teora de la cultura en el hecho de que todos los seres humanos

pertenecen a una especie animal. El hombre en cuanto organismo debe existir bajo condiciones que no

slo aseguren la supervivencia, sino que permitan un metabolismo sano y normal". Segn esto, la

cultura es entonces un medio que permite al hombre satisfacer determinadas necesidades, entre ellas la

fundamental de la salud. La "respuesta cultural" a dicha necesidad sera la Higiene.

Ms all de esta primera correlacin, en los trabajos posteriores de antroplogos culturalistas que

trabajan tanto desde la perspectiva estructuralista como desde la fenomenolgica, el problema de las

formas especificas de representacin de la enfermedad que predominan en comunidades determinadasse va volviendo objeto de inters creciente. Un ejemplo claro de este inters es el trabajo de Claude

Lvi-Strauss sobre El Hechicero y su Magia, en el cual se plantea, recogiendo los trabajos de W. B.

Cannon sobre los mecanismos psicofisiolgicos de la muerte causada por el Voodoo, que desde la

organizacin cultural de un grupo determinado se pueden crear formas de enfermedad y de muerte que

slo tienen sentido en dicho contexto cultural. Vale la pena exponer todo el prrafo para mostrar este

sentido: "un, individuo, consciente de ser objeto de un maleficio est" ntimamente persuadido, por las

ms solemnes tradiciones de su grupo de que se encuentra condenado; parientes y amigos comparten

esta actitud.


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la

De esta manera, una buena parte de dichos antroplogos comienzan a considerar al conocimiento en

general, y al conocimiento cientfico en particular, corno experiencia subjetiva de una comunidad de

participantes en una cultura determinada. Como hecho positivo en el proceso de conceptualizacin de la

salud y la enfermedad, a partir de esta orientacin, en el campo de la Antropologa Mdica se ha

comenzado a hablar de la salud y la enfermedad corno realidades atravesadas por la cultura y se ha

planteado que dichos conceptos y representaciones slo pueden ser cabalmente entendidos cuando se

comprende el contexto de una cultura especfica.

2.4. La "fisura" epidemiolgica.

Los cambios sociales que comenzaron a producirse en Amrica durante la dcada de los sesenta a

consecuencia del impacto de la Revolucin Cubana, exigieron una reorganizacin de la poltica y la

economa interamericana que tuvo como consecuencia el comienzo de la utilizacin de las ciencias

sociales como instrumentos de anlisis para la formulacin de los Planes de Desarrolla para los pases

americanos en el marco de la poltica de la Alianza para el Progreso.


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En el campo de la salud, el concepto unicausal de la enfermedad, predominante en las versiones

etiopatolgica y epidemiolgica del paradigma moderno, ya discutidas atrs, no se adecuaba a las

necesidades de esta nueva orientacin internacional y, por tanto, se requiri una reconstruccin de los

conceptos de salud y enfermedad para que pudieran servir de apoyo terico para la reorganizacin de

los programas de salud, en el marco de dichos Planes de Desarrollo.

La salud se presenta ahora como un fenmeno estrechamente ligado a las condiciones generales de

vida de la poblacin, resistindose a ser abordada desde teoras gestadas en condiciones histricas y

sociales diferentes. Esto conduce a la bsqueda de una explicacin de la enfermedad desde una

perspectiva mucho ms amplia que permita la intervencin sobre los elementos sociales que pudiesen

estar comprometidos con su etiologa. La epidemiologa se ve abocada a modificar sus concepciones de

la enfermedad por la imposibilidad de abarcar, con el reducido enfoque unicausal, la compleja trama de

problemas, cuya relacin con el fenmeno de la salud y la enfermedad, fue intuyndose en el proceso

de desarrollo de las nuevas polticas. As, los lmites de la medicina unicausalista y curativa quedaron

reducidos a la prctica privada y al nivel hospitalario. Pero las nuevas polticas y su intervencin a nivel

social exigan un nuevo modelo acerca de la enfermedad y la salud.

Cuando se hace una reflexin retrospectiva, a escala internacional, sobre los fundamentos de la

planificacin en esta dcada, durante el Seminario Avanzado sobre Polticas y Estrategias en el

Proceso de Planificacin de la Salud en 1971, se afirma: "la solucin de los problemas de salud, dentro

de este contexto, debera consecuentemente basarse en una teora que explicara ecolgicamente su

gnesis y realizarse a travs de mtodos que se fundamentaran en esta teora.

Se elaboraron entonces las concepciones multicausales de la enfermedad, con una visin ms amplia

del concepto etiolgico. Su mximo exponente ser Brian MacMahon con su libro Epidemilogic Methods

publicado en 1960. En l se plantea que "..la etiologa de una enfermedad tiene una secuencia que

consta de dos partes: la primera, eventos causases que ocurren antes de cualquier respuesta corporal;

y la segunda, mecanismos intra corpreos (biolgicos) que conducen desde la respuesta inicial hasta

las manifestaciones caractersticas de la enfermedad. Con relacin a los eventos causases o

etiolgicos, son mltiples y de varios tipos (Biolgicos, hereditarios, sociales, culturales, etc.) y su

participacin en el origen de la enfermedad debe ser estudiado a partir de la identificacin de estos,

considerndolos como "factores" y encontrando asociaciones estadsticas entre ellos, para elaborar

cadenas de eventos asociados con el aparecimiento del trastorno.


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1935, para elaborar un mtodo epidemiolgico ms dinmico y amplo que sigue siendo hoy puntal de la

epidemiologa positivista.(7)

Esta concepcin parte de la idea de que la enfermedad es un desequilibrio el cual es el resultado de la

interaccin de 3 grupos de factores: los del agente, los del husped y los del medio ambiente. A este

triple origen se le ha llamado la triada ecolgica.

Los factores etiolgicos propiamente dichos, que son de tipo microorgnico (bacterianos, vitales,

parasitarios, etc.), alimenticio (excesos y deficiencias de sustancias nutritivas), qumico (txicos y

alergenos) y fsicos (radiaciones y efectos mecnicos); los factores del husped (su estructura gentica,

edad, sexo, raza, condicin fisiolgica, experiencia inmunolgica, enfermedad preexistente y su

comportamiento); y los del ambiente, que son los factores del entorno geolgico, climtico y geogrfico,

los del ambiente biolgico (poblaciones humanas, fauna y flora) y los socio-econmicos (que incluyen

ocupacin, vivienda, salario, vestido, desarrollo econmico, urbanizacin, desastres, etc.).

Por otra parte, segn estos autores, la historia natural de la enfermedad tiene dos perodos: un primer

perodo llamado preclnico o subclnico, que comienza con la exposicin del husped a la accin de este

conjunto de factores cuyo peso participatorio en dicho inicio puede ser medido estadsticamente. En

dicho perodo an no hay sntomas pues, aunque ya se dan cambios patolgicos en la estructura y/o en

la funcin de los rganos corporales, estos no son lo suficientemente grandes como para dar

manifestaciones clnicas; un segundo perodo denominado perodo clnico, en el cual se hacen

aparentes las alteraciones estructurales y funcionales por medio de la aparicin de los sntomas y

signos.

7 Segn Milton Torris, estos niveles de prevencin, conocidos ampliamente en Estados Unido, como "niveles de Leavell"fueron adaptados por este autor de las que Henry Sigerist damos las cuatro tareas de la Medicina; la promocin do la salud,la prevencin de la enfermedad, el restablecimiento de los enfermos y la rehabilitacin.


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pri

Todo esto hace pensar a los epidemiIogos que "la epidemiologa es una disciplina integradora,

eclctica, que para estudiar la enfermedad en poblaciones, aprovecha conceptos y mtodos de otras

disciplinas, tales como la estadstica, la sociologa y la biologa".

Toda esta conceptualizacin es importante porque con sus aportes pone en crisis el modelo clnico

biolgico de la enfermedad pues el anlisis epidemiolgico permite pensar que la enfermedad comienza

antes de que sta se manifieste clnicamente y, por tanto, las clasificaciones clnicas, anatomo-

patolgicas y fisiopatolgicas de la enfermedad, actualmente en boga, quedaran sin piso pues parten

del concepto de que la enfermedad se inicia cuando comienzan los sntomas y las alteraciones

estructurales y funcionales, hechos que permiten su clasificacin. Si el comienzo de la enfermedad se

produce antes de que parezcan las manifestaciones clnicas, las alteraciones anatmicas y funcionales

son consecuencia de la enfermedad y no la enfermedad misma. Por tanto, estaramos clasificando la

enfermedad por sus manifestaciones secundarias y terminales y no por su propia especificidad. Esta

discusin tiene sentido ya que la teraputica est dirigida a enfrentar esas manifestaciones y no a la

especificidad misma del proceso.

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Por estas razones, las cuatro categricas en las cuales se agrupan los factores relacionados con el

proceso salud enfermedad aparecen como realidades diferentes y separadas entre s y el nico tipo de

relaciones que se establece entre ellos consiste en la descripcin del conjunto de combinaciones de

interaccin entre los factores, medibles matemtica y estadsticamente, pero no en el anlisis de su

pertenencia a una estructura que explique por qu existen y por qu se pueden combinar. Debido a que

el anlisis parte de la conceptualizacin del hombre como ser biolgico y no como ser social, en el cual

lo biolgico est condicionado socialmente, lo social es considerado como factor y no como el

receptculo en el cual se produce la vida humana y todo lo que la afecte, Esto hace que el modelo

prctico que se deduce de este planteamiento terico se centre en el trabajo sobre la categora del

comportamiento, los llamados "estilos de vida", considerado como problema individual y desligado de la

cultura y la realidad social, y se piense que la gentica, los servicios de salud y el ambiente no son

susceptibles de modificacin en la misma intensidad en que lo es el comportamiento. En dos palabras,

lo que est faltando es precisamente una teora de lo social que permita comprender cmo es que todo

este conjunto de factores se relacionan entre s en la medida en que son el resultado de la vida social.

3. EL FUTURO. El PROCESO SALUD-ENFERMEDAD COMO PROCESO HISTRICO-SOCIAL.

Como respuesta a esta ausencia de una teora especfica de lo social, o mejor a la utilizacin

inconsciente de una teora naturalista, ecologista y funcionalista de la sociedad que no reconoce la

especificidad de lo social frente a la especificidad de lo ambiental natural debido a una inconsciencia del

paradigma gnoseolgico que las determina y que permite su utilizacin poltica para mantener ciertas

formas de organizacin social, han comenzado a perfilarse algunos intentos de crtica. Expondremos

primero, en esta tercera parte, dichos modelos crticos para luego intentar una propuesta de trabajo

futuro ms integradora.

3.1. Perspectivas Crticas actuales

Durante los aos transcurridos de la dcada de los 80 se ha venido dando un proceso de crtica a estas

concepciones de salud-enfermedad desarrolladas en los ltimos 30 aos, tanto en espacios acadmicos

como oficiales, tendientes a buscar una propuesta ms autntica y propia acerca del proceso salud-

enfermedad. Tal actitud crtica tiene sus races en dos corrientes de pensamiento alternativas a nivel

latinoamericano.

Ms all de Lalonde y Blum: una visin ms amplia y crtica de lo social desde la teora factorial.

Una de ellas, encabezada por Carol Buck, intenta desarrollar, a partir del modelo de Lalonde y Blum,

una teora del ambiente ms centrada en los componentes sociales que, segn ella, estn descuidados

en este modelo. Parte del planteamiento de que de los cuatro elementos del concepto de "Campo de la

Salud" de Lalonde, ste (el ambiente) es el ms importante. Si el medio ambiente es inadecuado,


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tambin sern inadecuados los elementos relativos a la biologa humana, el estilo de vida y la

organizacin de la atencin de salud".

Sin embargo, en este planteamiento el concepto de factor sigue predominando: "En nuestra sociedad es

posible reconocer una serie de factores que constituyen graves obstculos para la salud". Entre ellos

destaca:

a. Los ambientes peligrosos relacionados con la violencia y la contaminacin,

b. La falta de solucin de las necesidades bsicas y de comodidades, incluyendo la alimentacin

inadecuada, la mala calidad del transporte, la ausencia de recreacin, la forma como la urbanizacin

industrializada nos ha privado de la posibilidad de disfrutar la belleza y la ausencia de estmulos,

c.

d.

e.

Los trabajos estresantes, ingratos y despersonalizadores,

El aislamiento y la alienacin de la marginalidad,

La pobreza.

De todas formas, aunque se enuncian importantes elementos sociales, estos siguen siendo parte del

ambiente y no se elabora una teora de lo social para comprender la especificidad de dichos elementos

sociales y sus diferencias con los ambientales. As mismo, persiste el enfoque de "lo social" como

elemento del ambiente y no como receptculo en donde se desarrolla toda la vida humana, incluyendo

el ambiente que el hombre ha organizado socialmente en su entorno, el cual ya prcticamente ha

dejado de ser naturaleza para convertirse en creacin humana.

3.2. Propuesta de investigacin para el futuro: hacia una Epidemiologa no positivista,

integradora desde lo histrico- social

En las condiciones actuales del conocimiento no es posible an hoy presentar una nueva versin

integral acabada de la epidemiologa como epidemiologa social y mucho menos utilizar una nueva

capacidad instrumental para el estudio del proceso salud-enfermedad en las comunidades; tampoco

podemos dar presencia a una actividad clnica nueva sustentada sobre una semiologa que permita

identificar en el individuo concreto los signos de la materializacin de la vida social y cultural de su

grupo en su propia historia biogrfica y por lo tanto en sus propios "estereotipos de adaptacin" o


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"modos de andar por la vida" segn Tambin,"' algunos de los cuales nosotros llamamos

arbitrariamente "enfermedades; pero si tenemos en la mano una serie de herramientas tericas y

metodolgicas, las cuales hemos venido exponiendo a lo largo de este trabajo, que nos permiten al

menos plantearnos un modelo de las lneas de investigacin que tenernos que desarrollar hacia el

futuro, investigacin sin la cual no podremos construir una epidemiologa social y una semiologa y una

clnica de nuevo tipo que permita entender la enfermedad individual corno expresin de un perfil social-

histrico y cultural del proceso salud-enfermedad y como tal lograr, ms all, un manejo integral de

stas.

El estado actual del problema

Resumiendo, hasta el presente la medicina ha obtenido logros conceptuales importantes que conforman

el acervo instrumental con que los mdicos podemos afrontar la comprensin del proceso salud-

enfermedad y que permiten la implementacin de posibilidades tecnolgicas reales para el manejo de

las enfermedades orgnicas.

Pero constatamos tambin que, a pesar de los nuevos elementos aportados por las diferentes

corrientes que se constituyen como puntos de fisura para el paradigma moderno, estos elementos no

logran penetrar definitivamente en la prctica de los profesionales de la salud, mantenindose la

persistencia de un conjunto de obstculos epistemolgicos que determinan sesgos filosficos

importantes en la representacin de la realidad del proceso salud-enfermedad y que obviamente

influyen sobre los modelos de accin que aplicamos para promover la salud y enfrentar la enfermedad.

Desde el paradigma antiguo hasta el paradigma moderno, inclusive, la salud ha sido concebida en

funcin del fenmeno opuesto: la enfermedad. Esto aparece como obvio ya que es la presencia del

malestar que producen algunas modificaciones del proceso vital la que permite hacer conciencia, desde

el sentido comn, del valor que tiene la vida sin sensaciones desagradables. Por tanto, esos procesos

que el hombre ha llamado enfermedad permiten pensar en la realidad de la salud como recuperacin de

la sensacin de bienestar que exista antes de que apareciera la molestia, Precisamente, porque la

enfermedad se ha identificado con un conjunto de sensaciones y percepciones (sntomas), la

conceptualizacin de sta se ha construido desde el sentido comn, basndose en la observacin de

los fenmenos y sus manifestaciones. Tal como hemos visto, slo a partir de la segunda mitad del siglo

XIX se inicia un proceso de estudio y de anlisis de los procesos, de las relaciones y leyes subyacentes

que los determinan. Sin embargo, dicho estudio se ha preocupado casi nicamente por los procesos

biolgicos de la enfermedad y escasamente por los aspectos psquicos, sociales y culturales de sta.

Tal concepcin ha conducido, especialmente en el ltimo siglo, a la consideracin de la salud y de la

enfermedad como "estados" fcilmente delimitables, momentneos y contrapuestos.

La inadecuacin de esta perspectiva de la salud y de la enfermedad con relacin a los desarrollos de las

ciencias actuales, tanto biolgicas (Gentica, Inmunologa, Fisiologa, Bioqumica, Biologa Molecular,

etc.) como humanas y sociales (Psicologa, Psicoanlisis, Psicologa Gentica, Economa Poltica,


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Demografa, Epidemiologa, Etnologa, Antropologa, Sociologa, Lingstica, Psicologa Social, etc.) nos

conduce a la bsqueda de nuevas conceptualizaciones que permitan una mayor comprensin de la

dinmica de este proceso.

Los nuevos conocimientos sobre la estructura biolgica y gentica de los seres vivos y de su

comportamiento adaptativo fisiolgico e inmunolgico con relacin a las agresiones del medio ambiente

ha llevado a pensar que, en el proceso de la vida, permanentemente se estn presentando variaciones

de los procesos biolgicos para la adaptacin al medio y que dichas variaciones no implican siempre la

sensacin de malestar. Por otra parte, mecanismos complejos que pueden conducir a la aparicin de

sntomas pueden estar presentes mucho tiempo antes de que estos aparezcan y solo en ciertas

condiciones especficas se manifiestan clnicamente. Por tanto, ni siquiera desde el punto de vista

biolgico, los lmites entre los dos 'estados' seran siempre tan precisos.

Por otra parte, la biologa, la inmunologa, la etologa y la psicologa gentica, han comenzado a aportar

elementos para definir el comportamiento humano y sus variaciones, llmense o no enfermedad, comoprocesos de adaptacin a las propuestas del medio.

Paralelamente, los estudios econmicos, demogrficos, histricos y sociolgicos han confirmado el

hecho de que el comportamiento de los procesos humanos de adaptacin, llamados enfermedades por

nosotros, ha cambiado a travs de la historia, habindose modificado y an desaparecido algunas de

las formas tpicas de enfermar, apareciendo tambin otras nuevas, debido a las transformaciones en la

organizacin social y en el comportamiento productivo y demogrfico de las comunidades. Es decir, que

el contexto social interacta con lo gentico y lo biolgico en el proceso de organizacin de las formas

mismas de presentacin y modificacin de los procesos vitales del individuo.

As mismo, como ya hemos visto, los estudios antropolgicos han mostrado que la respuesta de los

individuos ante un mismo proceso de cambio no es siempre la misma y que existen elementos

culturales que influyen en la percepcin de los sntomas y en el comportamiento frente a ellos. Es decir,

que las representaciones que cada individuo se hace de dichos procesos de adaptacin (biolgica y

psquica) y de sus manifestaciones, vara en relacin al entorno cultural en que el individuo est

inmerso. Es decir, que el contexto socio-cultural no slo determina las formas de existencia y

adaptacin del hombre sino tambin las formas de representacin que el hombre se hace de dichos

procesos. Por lo tanto, es preciso considerar que, aunque en el individuo y en la comunidad los

fenmenos debidos a los procesos de adaptacin sean reales y produzcan manifestaciones, la

enfermedad en s es una realidad conceptual que no existe sino dentro de un contexto social y cultural

amplio, en el cual adquiere determinadas formas y como tal se la explica y trata.

A partir de estos conocimientos, se ha comenzado a replantear la concepcin de la salud y la

enfermedad como "estados" y se propone interpretar estas como procesos, resultado de la interaccin

de mltiples determinaciones, todas ellas articuladas en ltima instancia al proceso social. Toda esta

discusin interesa, no por un sentido de erudicin, sino porque esta perspectiva, al apoyarse en los


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resultados de las diferentes ciencias, pretende tender hacia la bsqueda de una comprensin de los

fenmenos de la salud y de la enfermedad que supere las conceptualizaciones surgidas de la

percepcin y del sentido comn, tan antiguas como la sensacin de malestar, para implementar nuevas

formas de investigacin y de accin con relacin al proceso-salud enfermedad.

Esto significa que se requiere profundizar an muchsimo, por una parte, en el problema biolgico de losprocesos de la enfermedad (campo de las hoy llamadas ciencias bsicas) y sus manifestaciones

clnicas (campo de las hoy llamadas ciencias clnicas) pero, por otra, se requiere tambin impulsar un

gran proceso de investigacin en el campo de las ciencias humanas y de las ciencias sociales con

respecto al problema salud-enfermedad para comprender cmo es que en este proceso an lo biolgico

est condicionado socialmente.

L

.

9 Esto no significa que no consideremos Importante la discusin y esperamos, si tenemos tiempo algn da para desarrollar lapropuesta de Investigacin que aqu formulamos, profundizar en este punto y en las diferentes tendencias en torno a l,porque de esta discusin depende en buena parte la posicin que se tome con respecto al problema de la causalidad delproceso salud-enfermedad como realidad social.


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Desde el anlisis desarrollado hasta aqu, nos vemos obligados a deducir que la sociedad y la cultura, y

por tanto la historicidad, no son entonces simples factores estadsticos componentes del ambiente y que

actan como factores causases, son el receptculo en que se da la vida humana y que, al mismo

tiempo, la atraviesan permanentemente. Tenemos necesariamente que definir el proceso salud-

enfermedad como un proceso social.

Por otra parte, la existencia humana es Individual, y as ha sido considerada tradicionalmente, a tal

punto que se nos ha propuesto siempre que tanto el hombre como la sociedad pueden ser estudiados

aisladamente: el individuo reducido a su organismo y la sociedad petrificada en sus instituciones y

aparatos. Pero el individuo slo existe dentro de la red social pues no es posible como tal sino en las

relaciones con los dems, o sea dentro de un conjunto de normas y procesos de intercambio. Pero

estos procesos de intercambio y estas normas estn condicionadas fundamentalmente por la

supervivencia y, por tanto, por las formas de reproduccin material del grupo al cual pertenecemos

como individuos. Esto significa que la historia de nuestra individualidad es la materializacin en cadauno de nosotros, de la historia de las formas de vida, de la organizacin social y del saber acumulado

del grupo en que vivimos, dicho en trminos de la economa poltica, de los procesos de reproduccin

social. Entindase que de aqu en adelante cuando hablamos de re

el proceso salud enfermedad subrayado sintesis

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