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EL OJO en AR y LES
Dra M. Ines Menendez PadrónSección Uveítis
HIBA
Objetivos
Describir los cuadros oftalmológicos más importantes en la Artritis reumatoide y el Lupus eritematoso sistémico
Nombrar los estudios útiles para el diagnóstico de ojo seco
Identificar el manejo y la importancia del seguimiento con los estudios correspondientes en aquellos pacientes con medicación sistémica potencialmente tóxicas para el ojo
LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
ARTRITIS REUMATOIDE
SINDROME SOGREN
ESCLERITIS
VASCULITIS RETINAL
QUP (queratitisUlcerativa periférica)
NOR (neuritisóptica retrobulbar)
Manifestaciones oculares en AR
Escleritis y epiescleritis
Queratoconjuntivitis sicca (Sogrensecundario)
Queratitis ulcerativa periférica (PUK)
Manifestaciones oculares LES
Escleritis
Síndrome Sogren secundario
Lesiones vasculares de retina (vasculitis)
Lesiones neuroftalmológicas (neuritis óptica)
Escleritis
Anteriores40%
Posteriores1-5%
Escleritis : Clasificación
NoNecrotizante
Necrotizante
Nodular
Difusa
Con inflamación
SinInflamación
*
* Escleromalacia perforans (1%)
Conclusión
AR y LES
Ex oftalmológico completo
Agudeza visualBiomicroscopíaPresión ocularFondo de ojos
*RFG y/o *OCT
*CVC
Test ojo seco
RFG = retinofluoresceinografíaOCT =tomografía de coherencia ópticaCVC = campo visual computado
Schirmer I/IIrosa Bengala lisamina verde
laboratoriobiopsia
Reumatólogo
EL OJO en AR y LES
Dra. MarDra. Maríía Ina Inéés Mens Menééndez Padrndez PadróónnSecciSeccióón Uven Uveíítis tis Servicio de OftalmologServicio de Oftalmologííaa
ObjetivosDescribir los cuadros oftalmológicos más importantes en la Artritis reumatoide y el Lupus eritematoso sistémico
Nombrar los estudios útiles para el diagnóstico de ojo seco
Identificar el manejo y la importancia del seguimiento con los estudios correspondientes en aquellos pacientes con medicación sistémica potencialmente tóxicas para el ojo
LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
ARTRITIS REUMATOIDE
SINDROME SJOGREN
ESCLERITIS
VASCULITIS RETINAL
QUP (queratitisulcerativa periférica)
NOR (neuritisóptica retrobulbar)
Escleritis y epiescleritisAnatomía escleral3 capasEpiescleraEstromaLámina fusca
Características
Sitio de inserción de los músculos rectosPuede romperse ante trauma directoPUEDE COMPROMETERSE EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES
EscleritisDefinición
Es una vasculitis inmunológica con inflamación de tipo granulomatosa y que conduce a ladestrucción de la esclera
Puede asociarse a Uveítis anterior (esclerouveítis)
EpidemiologíaBilateral > 50%
Inicio: unilateral
Sexo femenino
Edad 40 -60 años
Asociada a Artritis reumatoidea
EpiescleritisInflamación autolimitada, generalmente
benigna de los tejidos epiesclerales
Etiología : idiopática
Asociación a enfermedad sistémica (30%)
Más frecuente en mujeres de mediana edad ( 20-40 años)
Buen pronóstico visual
Epiescleritis
Basic and Clinical Science Course, section 8.The foundation of American Academy ofOpthtalmology.2005-2006.
Difusa
Nodular
Clínica: signos y síntomasInyección conjuntival leve Dolor leve a moderado.Color salmón
Sección uveítis HIBA
Epiescleritis
Pre- fenilefrina
Post- fenilefrina
Manejo inicialDolor leve - moderado: lubricantes tópicosDolor intenso:
- AINES tópicos o vía oral (ibuprofeno /indometacina)- Corticoides tópicos ( fluorometolona-loteprednol) - Vasoconstrictores tópicos
Seguimiento: no respuesta al tratamiento inicial:1-síndrome de enmascaramiento ( lesión conjuntival
maligna)2- enfermedad sistémica subyacente (pedir estudios
complementarios)
Escleritis : características
Sección Uveítis HIBA
Escleritis
Escleritis
Anteriores40%
Posteriores1-5%
Escleritis : Clasificación
NoNecrotizante
Necrotizante
Nodular
Difusa
Con Inflamación (10%)
SinInflamación
*
* Escleromalacia perforans (1%)
Escleritis y PatogénesisDepósito de inmunocomplejos
Respuesta a antígenos esclerales (colágeno tipo II) y de vasos esclerales mediada por Linfocitos T
Moléculas de adhesión ICAM 1
Casos infecciosos esporádicos
Escleritis
Anteriores40%
Escleritis : Clasificación
NoNecrotizante Difusa
Watson PG, Hayreh SS: Scleritis and epiescleritis. Br J Ophthalmol 60:163-167,1976
Escleritis Anterior Difusa
Asociación a enfermedad
→Sistémica 45%
→Idiopática 55%
Sección Uveítis HIBA
Escleritis Anterior Difusa
Sección Uveítis HIBA
Escleritis
Anteriores40%
Escleritis : Clasificación
NoNecrotizante
Nodular
Difusa
Watson PG, Hayreh SS: Scleritis and epiescleritis. Br J Ophthalmol 60:163-167,1976
Escleritis Anterior Nodular
Sección Uveítis HIBA
Escleritis
Anteriores40%
Escleritis : Clasificación
NoNecrotizante
Necrotizante
Nodular
Difusa
Con inflamación
Watson PG, Hayreh SS: Scleritis and epiescleritis. Br J Ophthalmol 60:163-167,1976
Escleritis Necrotizante con InflamaciónEs la forma más destructiva y es un signo de vasculitis sistémica95% enf sistémica60% desarrollan complicaciones oculares y sistémicas40% pérdida visual> 30% fallece a 5 años
Escleritis necrotizante c/ inflamación
Sección Uveítis HIBA
Sección Uveítis HIBA
Escleritis
Anteriores40%
Escleritis : Clasificación
NoNecrotizante
Necrotizante
Nodular
Difusa
Con inflamación
SinInflamación
*
* Escleromalacia perforans (1%)
Escleritis Necrotizante sin Inflamación
Escleromalacia PerforansAdelgazamiento progresivo lento indoloroEnfermedad sistémica en el 67%Más frecuente mujeres y bilateralArtritis reumatoidea
Escleromalacia
Sección Uveítis HIBA
Escleritis y epiescleritis
Exámenes complementarios
Exámenes complementariosLaboratorio Descartar etiología infecciosa
Hemograma completo. Hepatograma y orina completo.Eritrosedimentación. Proteína C reactiva. Función renal (uremia y creatinina).Serología : VDRL y FTA absBorrellia Burdogfery: Ac IgM –IgGBartonella Henselae : Ac IgM IgGPPD (cualitativa y cuantitativa)
Rx tórax y articulaciones sacroilíacas
Otros exámenesFactor Reumatoideo
FAN
ANCA c y p
Complejos inmunes y complemento
ECA (enzima convertidora de angiotensina)
HLA B27
Exámenes complementarios
Biopsia conjuntival (S. de enmascaramiento)
Cultivo de secreciones (sospecha escleritisséptica)
Tratamiento médico1.AINES Vía oral ( Ibuprofeno/
naproxeno/indometacina)
2.Corticoides sistémicos- vía oral: Deltisona B (1mg/Kg/d).- vía endovenosa (pulsos) Metilprednisolona (1
g/1 a 2hs)- perioculares ( no necrotizante): triamcinolona subconjuntival o
subtenoniana *- intramusculares
Tratamiento3.InmunosupresoresAgente Alquilante- Ciclofosfamida = 50-100mg/d - Clorambucil : 0.1 a 0.2 mg/kg/d
Antimetabolitos- Metotrexate = 7,5 a 15mg/sem (oral o im)- Micofenolato Mofetil (Cellcept) = 2g/d- Azatioprina (Imuran) = 50-150mg/d
Tratamiento
Ac Monoclonales inhiben FNT alfa- Infliximab (Remicade): 3-10mg/kg sc -ev- Etanercept (Enbrel):25mg/2 veces x semana
Inmunomodulador - Ciclosporina A : 5mg/kg/d asociada a
prednisona 10-20mg/d
Tratamiento quirúrgico
Injerto escleral (perforación)
Transplante de córnea
Diagnósticos diferenciales (1)Enfermedades del tejido conectivo
Artritis ReumatoideaLupus eritematoso sistémico
Poliarteritis nodosa
Policondritis recidivante
Diagnósticos diferenciales (1)Enfermedades vasculíticas : menos
frecuentes
Enfermedad de Wegener (vasculitisgranulomatosa)Enfermedad de Churg-StraussEnfermedad de Behcet ( vasculitis oclusiva)
Otros diagnósticos (2)Enfermedades inflamatorias sistémicas
HLA B 27 +
Síndrome de Reiter ( conjuntivitis, artritis y uretritis)Espondilitis anquilosanteColitis ulcerosa y Enfermedad de Chron (EII)Artritis psoriásica
Otros diagnósticos (3)Infecciosas
Sífilis
Tuberculosis
Herpes Zóster
ESCLERITIS VS EPIESCLERITISEpiescleritis:
- Idiopáticas, benignas, autolimitadas- Buena respuesta al tratamiento inicial- No es necesario exámenes complementarios
- Escleritis:- Siempre pensar en una enfermedad sistémica
asociada- Examen exhaustivo- Exámenes complementarios siempre son útiles de
acuerdo a cada caso en particular.- Tratamiento siempre es sistémico
Características Epiescleritis EscleritisAnatomía Epiesclera Esclera
Edad 20-40 años 20-60 años
Sexo Femenino Femenino
Clínica /dolor moderado y transitorio
Muy doloroso(perforante)
Enfermedad sistémica subyacente
Ocasional Común
Complicaciones Raras Frecuentes
Tratamiento Puede no ser necesario
Siempre (sistémico)
Pronóstico Excelente Variable
LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
ARTRITIS REUMATOIDE
Escleritis y epiescleritis
Sindrome de Sjogren(queratoconj sicca)
Síndrome SjogrenSíntomas
1. sensación de cuerpo extraño
2. ardor
3. dolor
Signos ojo seco
Sección Uveítis HIBA
Sección Uveítis HIBA
Pruebas ojo seco
Sección Uveítis HIBA
Rosa Bengala
BUT ( break up time)
Sección Uveítis HIBA
Test de Shirmer
TratamientoLagrimas artificiales
Gel lubricante
Ciclosporina tópica(0.05%)
Puntum plug (oclusión PL)
LaboratorioHemograma completoERSUremia y creatininaHepatograma completoProteína c reactivaAc anti Ro y anti LaFANPerfil tiroideo
ARTRITIS REUMATOIDE
QUP (queratitisulcerativa periférica)
Escleritis yepiescleritis
Síndrome Sjogren
Queratitis Ulcerativa PeriféricaDefinición:
Inflamación destructiva progresiva de la córnea
-Compromete epitelio y estroma cornealyuxtalimbar.
-Asociado a epiescleritis y escleritis.-Asociado a AR y vasculitis sistémica
(G.Wegener)
Queratitis ulcerativa periférica
Sección Uveítis HIBA
Sección Uveítis HIBA
Queratitis ulcerativa periférica
Sección Uveítis HIBA
Sección Uveítis HIBA
Fisiopatología
Córnea Central Avascular
Córnea Periférica y paralimbar se nutre arcadas capilares (extensión 0.5mm córnea clara)
Microangiopatía: inflamación y liberación mediadores------ ulceración y necrosis corneal(Ez colagenasas)
TratamientoMédicoSiempre descartar infección
Corticoides Sistémicos + Inmunosupresores
CiclofosfamidaMetotrexato
Segunda elección : Azatioprina y ciclosporina (VO)
TratamientoQuirúrgico
Paliativo, temporal, inadecuado para prevenir recurrencias.
-Injerto corneal tectónico y flap conjuntival-Asociar a agentes citotóxicos.
Queratitis ulcerativa periféricaNos habla de actividad inflamatoria
Tratamiento inadecuado o no tratarlo amenaza la visión y vida del paciente
Unico tratamiento efectivo es la inmunosupresión !!
Manifestaciones oculares del LES
EscleritisY
epiescleritis
Vasculitisretinal Neuritis óptica
Sindrome deSjogren
Exudados y hemorragias retinales
Vasculitis retinal en rama helada
Neuritis óptica
Vasculitis retinal y hemorragias
Edema macularRFG
OCT
Toxicidad por cloroquinas
New Monitoring Guidelines for Hidroxicloroquine. William F Mieler MD, Michael F MarmorMD. 2010 Subespeciality Day. Retina. AAO
Control y seguimientoExamen oftalmológico completo
Previo : Campo visual computado (macular) si alterado: se pide SD-OCT y ERG mf
Dosis segura no mayor a 400mg/d ( hcq)
Mayor riesgo después de 5 años de medicación no interrumpida (control anual)
New Monitoring Guidelines for Hidroxicloroquine. William F Mieler MD, Michael F MarmorMD. Subespeciality Day. Retina. AAO 2010
Factores de riesgoEDAD > 60 años
DURACION del tratamiento
DOSIS > a 400mg/d
Disfunción renal o hepática
Enfermedad retinal o maculopatía pre-existente
New Monitoring Guidelines for Hidroxicloroquine. William F Mieler MD, Michael F MarmorMD. 2010 Subespeciality Day. Retina. AAO
ConclusiónAR y LES
Ex oftalmológico completo
Agudeza visualBiomicroscopíaPresión ocularFondo de ojos
*RFG y/o OCT*
*CVC
Test ojo seco
RFG = retinofluoresceinografíaOCT =tomogtafía de coherencia ópticaCVC = campo visual computada
Schirmer I/IIrosa Bengala lisamina verde
laboratoriobiopsia
Reumatólogo
MUCHASGRACIAS