EL OJO en AR y LES

Dra M. Ines Menendez PadrónSección Uveítis

HIBA

Objetivos

Describir los cuadros oftalmológicos más importantes en la Artritis reumatoide y el Lupus eritematoso sistémico

Nombrar los estudios útiles para el diagnóstico de ojo seco

Identificar el manejo y la importancia del seguimiento con los estudios correspondientes en aquellos pacientes con medicación sistémica potencialmente tóxicas para el ojo

LUPUS ERITEMATOSO

SISTEMICO

ARTRITIS REUMATOIDE

SINDROME SOGREN

ESCLERITIS

VASCULITIS RETINAL

QUP (queratitisUlcerativa periférica)

NOR (neuritisóptica retrobulbar)

Manifestaciones oculares en AR

Escleritis y epiescleritis

Queratoconjuntivitis sicca (Sogrensecundario)

Queratitis ulcerativa periférica (PUK)

Manifestaciones oculares LES

Escleritis

Síndrome Sogren secundario

Lesiones vasculares de retina (vasculitis)

Lesiones neuroftalmológicas (neuritis óptica)

Escleritis

Anteriores40%

Posteriores1-5%

Escleritis : Clasificación

NoNecrotizante

Necrotizante

Nodular

Difusa

Con inflamación

SinInflamación

*

* Escleromalacia perforans (1%)

Conclusión

AR y LES

Ex oftalmológico completo

Agudeza visualBiomicroscopíaPresión ocularFondo de ojos

*RFG y/o *OCT

*CVC

Test ojo seco

RFG = retinofluoresceinografíaOCT =tomografía de coherencia ópticaCVC = campo visual computado

Schirmer I/IIrosa Bengala lisamina verde

laboratoriobiopsia

Reumatólogo

EL OJO en AR y LES

Dra. MarDra. Maríía Ina Inéés Mens Menééndez Padrndez PadróónnSecciSeccióón Uven Uveíítis tis Servicio de OftalmologServicio de Oftalmologííaa

ObjetivosDescribir los cuadros oftalmológicos más importantes en la Artritis reumatoide y el Lupus eritematoso sistémico

Nombrar los estudios útiles para el diagnóstico de ojo seco

Identificar el manejo y la importancia del seguimiento con los estudios correspondientes en aquellos pacientes con medicación sistémica potencialmente tóxicas para el ojo

LUPUS ERITEMATOSO

SISTEMICO

ARTRITIS REUMATOIDE

SINDROME SJOGREN

ESCLERITIS

VASCULITIS RETINAL

QUP (queratitisulcerativa periférica)

NOR (neuritisóptica retrobulbar)

Escleritis y epiescleritisAnatomía escleral3 capasEpiescleraEstromaLámina fusca

Características

Sitio de inserción de los músculos rectosPuede romperse ante trauma directoPUEDE COMPROMETERSE EN ENFERMEDADES AUTOINMUNES

EscleritisDefinición

Es una vasculitis inmunológica con inflamación de tipo granulomatosa y que conduce a ladestrucción de la esclera

Puede asociarse a Uveítis anterior (esclerouveítis)

EpidemiologíaBilateral > 50%

Inicio: unilateral

Sexo femenino

Edad 40 -60 años

Asociada a Artritis reumatoidea

EpiescleritisInflamación autolimitada, generalmente

benigna de los tejidos epiesclerales

Etiología : idiopática

Asociación a enfermedad sistémica (30%)

Más frecuente en mujeres de mediana edad ( 20-40 años)

Buen pronóstico visual

Epiescleritis

Basic and Clinical Science Course, section 8.The foundation of American Academy ofOpthtalmology.2005-2006.

Difusa

Nodular

Clínica: signos y síntomasInyección conjuntival leve Dolor leve a moderado.Color salmón

Sección uveítis HIBA

Epiescleritis

Pre- fenilefrina

Post- fenilefrina

Manejo inicialDolor leve - moderado: lubricantes tópicosDolor intenso:

- AINES tópicos o vía oral (ibuprofeno /indometacina)- Corticoides tópicos ( fluorometolona-loteprednol) - Vasoconstrictores tópicos

Seguimiento: no respuesta al tratamiento inicial:1-síndrome de enmascaramiento ( lesión conjuntival

maligna)2- enfermedad sistémica subyacente (pedir estudios

complementarios)

Escleritis : características

Sección Uveítis HIBA

Escleritis

Escleritis

Anteriores40%

Posteriores1-5%

Escleritis : Clasificación

NoNecrotizante

Necrotizante

Nodular

Difusa

Con Inflamación (10%)

SinInflamación

*

* Escleromalacia perforans (1%)

Escleritis y PatogénesisDepósito de inmunocomplejos

Respuesta a antígenos esclerales (colágeno tipo II) y de vasos esclerales mediada por Linfocitos T

Moléculas de adhesión ICAM 1

Casos infecciosos esporádicos

Escleritis

Anteriores40%

Escleritis : Clasificación

NoNecrotizante Difusa

Watson PG, Hayreh SS: Scleritis and epiescleritis. Br J Ophthalmol 60:163-167,1976

Escleritis Anterior Difusa

Asociación a enfermedad

→Sistémica 45%

→Idiopática 55%

Sección Uveítis HIBA

Escleritis Anterior Difusa

Sección Uveítis HIBA

Escleritis

Anteriores40%

Escleritis : Clasificación

NoNecrotizante

Nodular

Difusa

Watson PG, Hayreh SS: Scleritis and epiescleritis. Br J Ophthalmol 60:163-167,1976

Escleritis Anterior Nodular

Sección Uveítis HIBA

Escleritis

Anteriores40%

Escleritis : Clasificación

NoNecrotizante

Necrotizante

Nodular

Difusa

Con inflamación

Watson PG, Hayreh SS: Scleritis and epiescleritis. Br J Ophthalmol 60:163-167,1976

Escleritis Necrotizante con InflamaciónEs la forma más destructiva y es un signo de vasculitis sistémica95% enf sistémica60% desarrollan complicaciones oculares y sistémicas40% pérdida visual> 30% fallece a 5 años

Escleritis necrotizante c/ inflamación

Sección Uveítis HIBA

Sección Uveítis HIBA

Escleritis

Anteriores40%

Escleritis : Clasificación

NoNecrotizante

Necrotizante

Nodular

Difusa

Con inflamación

SinInflamación

*

* Escleromalacia perforans (1%)

Escleritis Necrotizante sin Inflamación

Escleromalacia PerforansAdelgazamiento progresivo lento indoloroEnfermedad sistémica en el 67%Más frecuente mujeres y bilateralArtritis reumatoidea

Escleromalacia

Sección Uveítis HIBA

Escleritis y epiescleritis

Exámenes complementarios

Exámenes complementariosLaboratorio Descartar etiología infecciosa

Hemograma completo. Hepatograma y orina completo.Eritrosedimentación. Proteína C reactiva. Función renal (uremia y creatinina).Serología : VDRL y FTA absBorrellia Burdogfery: Ac IgM –IgGBartonella Henselae : Ac IgM IgGPPD (cualitativa y cuantitativa)

Rx tórax y articulaciones sacroilíacas

Otros exámenesFactor Reumatoideo

FAN

ANCA c y p

Complejos inmunes y complemento

ECA (enzima convertidora de angiotensina)

HLA B27

Exámenes complementarios

Biopsia conjuntival (S. de enmascaramiento)

Cultivo de secreciones (sospecha escleritisséptica)

Tratamiento médico1.AINES Vía oral ( Ibuprofeno/

naproxeno/indometacina)

2.Corticoides sistémicos- vía oral: Deltisona B (1mg/Kg/d).- vía endovenosa (pulsos) Metilprednisolona (1

g/1 a 2hs)- perioculares ( no necrotizante): triamcinolona subconjuntival o

subtenoniana *- intramusculares

Tratamiento3.InmunosupresoresAgente Alquilante- Ciclofosfamida = 50-100mg/d - Clorambucil : 0.1 a 0.2 mg/kg/d

Antimetabolitos- Metotrexate = 7,5 a 15mg/sem (oral o im)- Micofenolato Mofetil (Cellcept) = 2g/d- Azatioprina (Imuran) = 50-150mg/d

Tratamiento

Ac Monoclonales inhiben FNT alfa- Infliximab (Remicade): 3-10mg/kg sc -ev- Etanercept (Enbrel):25mg/2 veces x semana

Inmunomodulador - Ciclosporina A : 5mg/kg/d asociada a

prednisona 10-20mg/d

Tratamiento quirúrgico

Injerto escleral (perforación)

Transplante de córnea

Diagnósticos diferenciales (1)Enfermedades del tejido conectivo

Artritis ReumatoideaLupus eritematoso sistémico

Poliarteritis nodosa

Policondritis recidivante

Diagnósticos diferenciales (1)Enfermedades vasculíticas : menos

frecuentes

Enfermedad de Wegener (vasculitisgranulomatosa)Enfermedad de Churg-StraussEnfermedad de Behcet ( vasculitis oclusiva)

Otros diagnósticos (2)Enfermedades inflamatorias sistémicas

HLA B 27 +

Síndrome de Reiter ( conjuntivitis, artritis y uretritis)Espondilitis anquilosanteColitis ulcerosa y Enfermedad de Chron (EII)Artritis psoriásica

Otros diagnósticos (3)Infecciosas

Sífilis

Tuberculosis

Herpes Zóster

ESCLERITIS VS EPIESCLERITISEpiescleritis:

- Idiopáticas, benignas, autolimitadas- Buena respuesta al tratamiento inicial- No es necesario exámenes complementarios

- Escleritis:- Siempre pensar en una enfermedad sistémica

asociada- Examen exhaustivo- Exámenes complementarios siempre son útiles de

acuerdo a cada caso en particular.- Tratamiento siempre es sistémico

Características Epiescleritis EscleritisAnatomía Epiesclera Esclera

Edad 20-40 años 20-60 años

Sexo Femenino Femenino

Clínica /dolor moderado y transitorio

Muy doloroso(perforante)

Enfermedad sistémica subyacente

Ocasional Común

Complicaciones Raras Frecuentes

Tratamiento Puede no ser necesario

Siempre (sistémico)

Pronóstico Excelente Variable

LUPUS ERITEMATOSO

SISTEMICO

ARTRITIS REUMATOIDE

Escleritis y epiescleritis

Sindrome de Sjogren(queratoconj sicca)

Síndrome SjogrenSíntomas

1. sensación de cuerpo extraño

2. ardor

3. dolor

Signos ojo seco

Sección Uveítis HIBA

Sección Uveítis HIBA

Pruebas ojo seco

Sección Uveítis HIBA

Rosa Bengala

BUT ( break up time)

Sección Uveítis HIBA

Test de Shirmer

TratamientoLagrimas artificiales

Gel lubricante

Ciclosporina tópica(0.05%)

Puntum plug (oclusión PL)

LaboratorioHemograma completoERSUremia y creatininaHepatograma completoProteína c reactivaAc anti Ro y anti LaFANPerfil tiroideo

ARTRITIS REUMATOIDE

QUP (queratitisulcerativa periférica)

Escleritis yepiescleritis

Síndrome Sjogren

Queratitis Ulcerativa PeriféricaDefinición:

Inflamación destructiva progresiva de la córnea

-Compromete epitelio y estroma cornealyuxtalimbar.

-Asociado a epiescleritis y escleritis.-Asociado a AR y vasculitis sistémica

(G.Wegener)

Queratitis ulcerativa periférica

Sección Uveítis HIBA

Sección Uveítis HIBA

Queratitis ulcerativa periférica

Sección Uveítis HIBA

Sección Uveítis HIBA

Fisiopatología

Córnea Central Avascular

Córnea Periférica y paralimbar se nutre arcadas capilares (extensión 0.5mm córnea clara)

Microangiopatía: inflamación y liberación mediadores------ ulceración y necrosis corneal(Ez colagenasas)

TratamientoMédicoSiempre descartar infección

Corticoides Sistémicos + Inmunosupresores

CiclofosfamidaMetotrexato

Segunda elección : Azatioprina y ciclosporina (VO)

TratamientoQuirúrgico

Paliativo, temporal, inadecuado para prevenir recurrencias.

-Injerto corneal tectónico y flap conjuntival-Asociar a agentes citotóxicos.

Queratitis ulcerativa periféricaNos habla de actividad inflamatoria

Tratamiento inadecuado o no tratarlo amenaza la visión y vida del paciente

Unico tratamiento efectivo es la inmunosupresión !!

Manifestaciones oculares del LES

EscleritisY

epiescleritis

Vasculitisretinal Neuritis óptica

Sindrome deSjogren

Exudados y hemorragias retinales

Vasculitis retinal en rama helada

Neuritis óptica

Vasculitis retinal y hemorragias

Edema macularRFG

OCT

Toxicidad por cloroquinas

New Monitoring Guidelines for Hidroxicloroquine. William F Mieler MD, Michael F MarmorMD. 2010 Subespeciality Day. Retina. AAO

Control y seguimientoExamen oftalmológico completo

Previo : Campo visual computado (macular) si alterado: se pide SD-OCT y ERG mf

Dosis segura no mayor a 400mg/d ( hcq)

Mayor riesgo después de 5 años de medicación no interrumpida (control anual)

New Monitoring Guidelines for Hidroxicloroquine. William F Mieler MD, Michael F MarmorMD. Subespeciality Day. Retina. AAO 2010

Factores de riesgoEDAD > 60 años

DURACION del tratamiento

DOSIS > a 400mg/d

Disfunción renal o hepática

Enfermedad retinal o maculopatía pre-existente

New Monitoring Guidelines for Hidroxicloroquine. William F Mieler MD, Michael F MarmorMD. 2010 Subespeciality Day. Retina. AAO

ConclusiónAR y LES

Ex oftalmológico completo

Agudeza visualBiomicroscopíaPresión ocularFondo de ojos

*RFG y/o OCT*

*CVC

Test ojo seco

RFG = retinofluoresceinografíaOCT =tomogtafía de coherencia ópticaCVC = campo visual computada

Schirmer I/IIrosa Bengala lisamina verde

laboratoriobiopsia

Reumatólogo

MUCHASGRACIAS

marines.menendez@gmail.com