artritis psoriásica coruña 2011

30 A CORUÑA Septiembre 2011

Curso para residentesEspondiloartritisS.E.R.

¿Qué criterios existen de diagnóstico y de clasificación en artritis psoriásica?

¿Cuáles son sus diferencias y cuál es su uso en la práctica clínica?

Alejandro Muñoz Jiménez. R4 Reumatología.

H. U. Virgen de Valme (Sevilla).

Coruña, 30 de Septiembre del 2011



1. ¿Qué criterios existen de diagnóstico y de clasificación en artritis psoriásica?

2. ¿Cuáles son sus diferencias y cuál es su uso en la práctica clínica?



ARTRITIS PSORIÁSICA

Introducción

Criterios Clasif/Dco




Introducción


Alibert. 1882. Asociación artritis/psoriasis. Wright[1]. 1956. Entidad clínica diferente de otras enfermedad reumatológicas. Una de las enfermedades más heterogénea de nuestra práctica clínica habitual. DEFINICIÓN (Gladman. 1986): artritis que se asocia a psoriasis, y en la mayoría de los casos son seronegativos a FR.[2] American Rheumatism Association (ARA). Grupo de las

espondiloartropatías.[3] 1. Wright V. Psoriasis and arthritis. Ann Rheum Dis. 1956 Dec;15(4):348-56. 2. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML, Thorne JC, Schachter RK. Psoriatic arthritis (PSA)--an analysis of 220 patients.

Q J Med. 1987 Feb;62(238):127-41. 3. Gladman DD. Psoriatic arthritis. Dermatol Ther. 2004;17(5):350-63.




Introducción


No es lo mismo… CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN:

Deben ser muy específicos para asegurar una población homogénea. Útiles para evaluar y comparar la prevalencia o la incidencia de una enfermedad en diversas poblaciones. No son aplicables para realizar su diagnóstico en la práctica clínica habitual.[1]

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: Requieren una alta sensibilidad para estar seguros de que incluimos a todos los pacientes con una determinada enfermedad.[2]

1. Felson DT, Anderson JJ. Methodological and statistical approaches to criteria development in rheumatic diseases. Baillieres Clin Rheumatol. 1995 May;9(2):253-66.

2. Reina D. Clasificación de la artritis psoriásica. Semin Fund Esp Reumatol. 2009;10(2):64-68.



CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN/DIAGNÓSTICO. ARTRITIS PSORIÁSICA

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




1973. Definieron la AP como una artritis inflamatoria en pacientes con psoriasis (cutánea/ungüeal) y en ausencia de FR.[1] 5 patrones clínicos. No permanentes en el tiempo.

Artritis de las articulaciones IFD. Artritis destructiva o mutilante. Poliartritis simétrica. Oligoartritis asimétrica. Espondiloartropatía.

LOS CRITERIOS MÁS USADOS HASTA EL MOMENTO. Son poco aplicables:

Patrones muy diferenciados. Varias manifestaciones a la vez. Cambios en el tiempo.

1. Wright V. Psoriasis and arthritis. Ann Rheum Dis. 1956 Dec;15(4):348-56.

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




Intentaron simplificar al máximo la clasificación de una enfermedad tan compleja como la Aps. No consideraban formas clínicas como la entesitis o la dactilitis. Evolucionaron hacia 3 sencillas formas clínicas:

Oligoarticular. Polliarticular. Espondilítica.

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




EN LOS AÑOS POSTERIORES NUMEROSOS AUTORES PROPUSIERON MODIFICACIONES A ESTOS CRITERIOS:

Helliwell P, Marchesoni A, Peters M, Barrer M, Wright V. A re-evaluation of the osteoarticular manifestations of psoriasis. BR J Rheumatol. 1991;30:339-45. Veale D, FitzGerald O. Psoriatic arthritis. ¨DIP o no DIP? This is the cuestion.¨ Br J Rheumatol. 1992;31:430-1. Torre Alonso JC, et al. Psoriatic arthritis: a clinical, immunological and radiological study of 180 patients. BR J Rheumatol. 1991;30:245-50.

Artritis de las articlaciones IFD. Artritis destructiva o mutilante. Poliartritis simétrica. Oligoartritis asimétrica. Espondiloartropatía.

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




EN LOS AÑOS POSTERIORES NUMEROSOS AUTORES PROPUSIERON MODIFICACIONES A ESTOS CRITERIOS:

Jones SM, Armas JB, Cohen MG, Lovell CR, Evison G, McHugh NJ. Psoriatic arthritis: outcome of disease subsets and relationship of joint disease to nail and skin disease. Br J Rheumatol 1994;33:332-7.

oligoarticulares → poliarticulares. Marsal S, Armadans-Gil L, Martínez M, Gallardo D, ribera A. Clinical, radiographic and HLA associations as marckers for different patterns of psoriatic arthritis. Rheumatology. 1999;38:332-7.

Forma periférica. Forma axial (cuando hay sacroilitis, haya o no artritis periférica).

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




1979

CRITERIOS OBLIGATORIOS Clínica de psoriasis (piel o uñas). Dolor e inflamación en tejidos blandos y/o limitación del movimiento en una articulación observada por un médico de al menos 6 semanas de duración

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




CRITERIOS COMPLEMENTARIOS

Dolor e inflamación en tejidos blandos y/o limitación del movimiento en una o varias articulaciones observado por un médico. Artritis inflamatoria en articulación interfalángica distal. Exclusión específica: nódulos de Herdeben y Bouchard. Dactilitis en manos y pies. Artritis asimétrica en manos y pies. Ausencia de nódulos subcutáneos. Factor reumatoide negativo en suero. Líquido sinovial inflamatorio con valores normales o aumentados de C3 o C4 y con ausencia de infección y cristales de urato monosódico y pirofosfato. Biopsia sinovial con hipertrofia, infiltrado de células predominantemente mononucleares y ausencia de tumor o granuloma. Radiografías periféricas con artritis erosiva de las pequeñas articulaciones y una relativa falta de la osteoporosis. Exclusión: osteoartritis erosiva. Radiografías axiales con cualquiera de los siguientes hallazgos: sacroilitis, sindesmofitos, osificación paravertebral.

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




Se añaden una serie de manifestaciones clínicas características de

la Aps y rasgos radiológicos y de estudios citológicos e histológicos de líquido sinovial y membrana sinovial

respectivamente.

DIFÍCILES DE APLICAR

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




INTERPRETACIÓN.

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




1984 Datos clínicos (psoriasis y artritis) y radiológicos, así como en la ausencia de FR. Divide la manifestación articular en periférica y axial (sacroileitis uni o bilateral). Incluye rasgos clínicos característicos de la Aps como la artritis de IFD, la dactilitis o las imágenes típicas de lápiz copa. Sensibilidad 0,972. Especificidad 0,960.

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




1987 Mantienen la estructura de los C. de Moll y Wright.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Ausencia de nódulos reumatoideos. Osteonecrosis de grado IV. A. Reactiva. A. Enteropáticas. Gota. LES.

5→7 criterios. Añade

Afectación distal con espondilitis. Oligoartritis con espondilitis. Poliartritis con espondilitis.

Elimina Artritis mutilante.

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




Grupo de Estudio Europeo para las Espondiloartropatías. 1991 Primeros que permiten clasificar la AP sin que haya necesariamente psoriasis cutánea. Sensibilidad y especificidad: 87%. No reconoce la entesitis ni la tenosinovitis como formas clínicas de Aps, por lo que también estos criterios tienen una baja sensibilidad. Fáciles de aplicar.

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




ALGORITMO DIAGNÓSTICO.

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




1999. La máxima aportación de estos nuevos criterios diagnósticos es el hecho de reconocer la entesitis como rasgo característico para el diagnóstico de la Aps. La dificultad radica en que se basan en estudios de RM, hecho casi imposible de trasladar a la práctica clínica diaria. Posteriormente, se valida tambíén la utilización de la radiografía simple para valorar la entesitis.

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie CASPAR

Bennett

GRAPPA




1999. Criterios diagnósticos basados en análisis estadísticos de los datos clínicos, analíticos, radiológicos y de histocompatibilidad recogidos de pacientes con Aps, EA y AR. Se requieren 11 puntos para establecer el diagnóstico de Aps. 8 rasgos característicos de la enfermedad, cada uno de ellos con una puntuación diferente. Sensibilidad de 95% y especificidad 98%. Tiene como aportación destacable que permite el diagnóstico de Aps en ausencia de psoriasis cutánea y artritis.

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie CASPAR

Bennett

GRAPPA




Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




Clasification Criteria for Psoriatic ARthritis (CASPAR). 2006. Estudio prospectivo, multicéntrico.

No en conceptos teóricos. Casos con Aps y controles con artritis inflamatorias (AR, EA, enfermedades de tejido conectivo y artritis indiferenciadas)

Permiten realizar estudios homogéneos. Sensibilidad 0,914 (similar a clasificaciones anteriores). Especificidad 0,987 (muy alta).

Minimiza el número de pacientes mal clasificados. Permite diagnosticar una AP con FR positivo, incluso sin psoriasis cutánea.

Sencillos y de fácil manejo. Incluye aspectos clínicos y radiológicos. Son útiles para clasificar pacientes con AP.

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




No sirve para valorar pacientes en fases iniciales. Media de duración: 12,5 años.

Un estudio posterior, analizó estos criterios en pacientes con Aps de menos de 2 años y medio de evolución, y obtuvo una sensibilidad del 99,1%.

La afectación espinal o entesítica son términos que deberán definirse mejor.

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




Grupo de Investigación en la Evaluación de la Psoriasis y la Artritis Psoriásica (GRAPPA). Criterios elaborados para el diagnóstico de la afectación axial de la Aps.

Moll y Wright

Vasey y Espinoza

Gladman

GEEE

McGonagle

Fournie

CASPAR

Bennett

GRAPPA




LAS COMPARACIONES SON ODIOSAS… No se pudo testar los criterios de Fournié debido a la ausencia de análisis de HLA en la mayoría de pacientes. Criterios de Vasey et al. (criterios que mejor se comportaban en términos de análisis).




LAS COMPARACIONES SON ODIOSAS… Criterios de McGonagle=Vasey et al. Bennet y GEEE ESPECIFICIDAD

↑ Vasey et al., Gladman y Moll. ↓ GEEE y McGonagle.




LAS COMPARACIONES SON ODIOSAS…

CASPAR: S (0,914)/ E (0,987). Vasey et al: S (0,972)/ E (0,960).



CONCLUSIONES

1. La clasificación de la AP en subgrupos se ha debatido en los últimos 30 años por infinidad de autores.

2. El motivo era mejorar los criterios de Moll y Wright, criterios que han sido tan criticados como utilizados.

3. Todavía hoy no existen criterios diagnósticos precisos para la AP (enfermedad muy heterogénea).

4. Necesitamos de herramientas que nos permitan diferenciar la AP del resto de reumatismos inflamatorios (práctica clínica/estudios clínicos).

5. La experiencia de cada uno ayuda a establecer el diagnóstico cuando no podemos apoyarnos en los criterios establecidos.

6. Recientemente ha sido muy útil la aparición de los criterios CASPAR debido a su elevada especificidad en la práctica clínica y su uso sencillo.

artritis psoriásica coruña 2011

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